Лекарственный электрофорез представляет собой сочетанное воздействие медикаментозного средства и электрического тока. Синонимом этого термина является ионофорез.
Ток проходит через ткани организма по направлению от одного электрода к другому. На пути его встречаются препятствия, которые имеют различную электропроводность. Так в глазном яблоке наименьшая электропроводность у кожного покрова век, а наибольшая – у внутриглазной жидкости. Чтобы преодолеть ткани с низкой проводимостью, требуется высокая энергия тока. В результате развиваются гальванические экзотермические реакции, изменяется кислотность среды, формируются активные метаболиты и ферменты. В результате улучшается микроциркуляция, а в области воздействия тока появляется ощущение жжения.
Одновременно с усиление крово- и лимфотока, увеличивается так называемая резорбционная способность тканей, повышается проницаемость гематоофтальмического барьера. В результате эффективная доза лекарственных средств уменьшается по сравнению с парентеральным способом введения.
Роговица глаза является отличной полупроницаемой мембраной, которая пропускает ионы вещества внутрь глазного яблока. Концентрация лекарства внутри глаза становится достаточно высокой, чтобы лечение привело к должному результату. Эффективность влияния на патологические очаги носит пролонгированный характер.
Эндоназальный электрофорез назначают пациентам с дистрофией и воспалением глазных структур, включая ячмень, халязион, флегмону. Также эта методика помогает при рубцовых изменениях век, кератите, эписклерите, макулодистрофических процессах, посттромботической ретинопатии, неврите и атрофических изменениях оптического нерва. С помощью электрофореза можно улучшить состояние глаза при помутнении вещества стекловидного тела, гемофтальме, спайках в передней камере глаза.
Эндоназальный электрофорез в офтальмологии имеет ряд противопоказаний:
- Тяжелая гипертония;
- Новообразования в организме;
- Заболевания крови и кроветворных органов;
- Склонность к эпилептическим припадкам;
- Острые инфекции, лихорадка;
- Обострение хронических инфекций;
- Декомпенсация соматических заболеваний;
- Наличие инородного тела из металла внутри глаза.
Электрофорез проводят с исопльзование аппаратов непрерывного постоянного тока (Поток, Элфор) или импульсного постоянного тока (Тонус-2, Амплипульс). Электроды выполнены из металла и имеют прокладку гидрофильной ткани, на которую наносят препарат.
При выполнении электрофореза можно применять различные методики:
- Электрофорез по Бургиньону. При этом электрод с лекарством помещают на кожу, а второй электрод – на кожу шеи. В результате лекарственное средство проникает в передние отделы глаза. Методика подходят для лечения заболеваний век и структур передней камеры.
- Ванночковый электрофорез. Методика используется чаще. При этом раствор лекарства наливают в специальную ванночку, в которую нужно погрузить открытый глаз. второй электрод помещают на заднюю поверхность шеи. Методика подходит для лечения воспаления и дистрофических изменений в переднем отрезке глаза.
- Эндоназальный электрофорез. Электроды с лекарством при этом помещают в носовые ходы. Второй электрод традиционно крепится на коже шеи сзади. При этом лекарство лучше проникает в задние структуры глазного яблока. Методику используют при лечении воспаления и дистрофии сетчатки, сосудистой оболочки глаза.
- Локальный электрофорез. Для этого требуется специальный точечный электрод. Также методика подходит для диагностического обследования роговицы и наблюдения за током внутриглазной жидкости у пациентов с глаукомой.
Продолжительность сеанса составляет 10-20 минут, а сила тока колеблется от 0,5 до 1 мА. Курс лечения включает в себя 10-15 процедур, которые назначают через день или ежедневно.
В качестве лекарственных средств при электрофорезе могут применяться сосудорасширяющие, ферменты, ангиопротекторы, нейропротекторы, вещества, изменяющие величину зрачкового отверстия (миотики, мидриатики). Препараты вводят с анода на катод.
Перед началом процедуры нужно установить устойчивость лекарства в электрическом поле, а также риск образования токсичных метаболитов. Это помогает рассчитать оптимальную концентрацию лекарства.
источник
Владельцы патента RU 2289376:
Изобретение относится к медицине, а именно — к офтальмологии, и может быть использовано при лечении врожденной миопии у детей. Проводят аппаратное лечение, включающее компьютерную плеоптику. Используют программы «Eye», «Крестики», «Паучки», макулотестер. Осуществляют лазеростимуляцию аппаратом «ЛОТ-01». Через 30 минут проводят электрофорез 0,25% раствора ретиналамина. Используют возрастающую силу тока от 0,5 до 1 мА в течение 3-15 минут. Способ обеспечивает восстановление биоэлектрической активности сетчатки. 4 табл.
Изобретение относится к медицине, конкретнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения врожденной близорукости (миопии) у детей.
Лечение врожденной миопии является одной из актуальных задач в офтальмологии, так как часто данное заболевание ведет к инвалидизации детей. В основе развития врожденной миопии (осложненной), лежит растяжение заднего отдела глаза — склерального аппарата, приводящее к нарушению трофики в сосудистой и сетчатой оболочках с последующей атрофией.
Известен способ лечения врожденной миопии с помощью чрескожной электростимуляции сетчатки и зрительного нерва (Патент РФ №2141293, кл. А 61 F 9/00, А 61 N 1/36, 1999). Недостатком данного способа является его недостаточная эффективность для лечения детей с врожденной миопией, имеющим низкую остроту зрения, что связано с патогенезом врожденной миопии.
Ближайшим к заявляемому способу — прототипом — является способ лечения врожденной миопии у детей, включающий эндоназальный электрофорез с 1,0%-ным раствором рибофлавина-мононуклеотида (витамин В2) с использованием в качестве источника постоянного тока аппарата «Поток-1» (Оковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии. М., 1999, с.52-57). Силу тока с 0,5 мА постепенно увеличивают до 2 мА в зависимости от чувствительности пациента до момента легкого жжения. Продолжительность процедуры составляет 10-20 мин ежедневно, курсом 10 дней. Курс лечения повторяют через 1-2 месяца.
Недостатками известного способа являются:
— недостаточное патогенетическое воздействие витаминного комплекса, учитывая тяжелый характер изменений в сетчатке;
— непродолжительность терапевтического эффекта и необходимость в повторных сеансах лечения через 1-2 месяца.
Технической задачей изобретения является повышение эффективности лечения.
Поставленная техническая задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
Детям с врожденной миопией предварительно проводят аппаратное лечение, включающее компьютерную плеоптику с использованием программ «Eye», «Крестики», «Паучки», макулотестер и лазеростимуляцию аппаратом «ЛОТ-01», а через 30 минут осуществляют электрофорез 0,25% раствора ретиналамина при возрастающей силе тока от 0,5 до 1 мА в течение 3-15 минут ежедневно, курсом 10 сеансов.
Компьютерные игровые программы «Eye», «Крестики», «Паучки» проводят в соответствии с Методическими рекомендациями №95/188/, утв. Минздравом России 07.02.96 г. (приказ №243).
Макулотестер (модель Mill-2) используют в соответствии с ТУ 64-1-3092-77.
Лазерстимуляцию осуществляют лазерным офтальмологическим терапевтическим модульным аппаратом «ЛОТ-01», разрешенным к применению в медицинской практике Приказом №311 Минздравмедпрома России от 15.09.96 г.
Преимуществом эндоназального электрофореза является тесная связь между обонятельным, зрительным и другими анализаторами, обеспечивающая терапевтически ценные, рефлекторные реакции со стороны органа зрения.
Ретиналамин (Ретилин) — представляет собой лиофилизированный стерильный порошок комплекса полипептидов с мол.массой от 1 до 10 тыс. Да, выделенных из сетчатки глаза крупного рогатого скота. После экзогенного введения ретиналамина происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, для которых введенный пептид является индуктором. Эффект пептидного каркаса приводит к пролонгированию эффекта цитомединов, который сохраняется даже после полного разрушения первоначального индуктора. Цитомедины влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, перекисное окисление липидов и другие защитные реакции организма.
Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является комплексное лечение врожденной миопии с использованием аппаратных методов и эндоназального электрофореза, при этом для эндоназального электрофореза используют 0,25%-ный раствор ретиналамина, что вкупе позволяет повысить стимулирующее действие на функции клеточных элементов сетчатой оболочки, способствовать улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов сетчатки, повысить функциональную активность сетчатки, сопровождающуюся увеличением остроты зрения.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Мальчик А., 4 года, поступил в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: «врожденная миопия обоих глаз».
OD: Врожденная миопия высокой степени, осевая форма, осложненная, хореоретинальная форма, со сложномиопическим астигматизмом. Амблиопия рефракционная, средней степени.
OS: Врожденная миопия высокой степени, осевая форма, осложненная хореоретинальная форма, со сложномиопическим астигматизмом. Амблиопия рефракционная, тяжелой степени.
В анамнезе ежегодное прохождение курсов консервативного лечения в условиях стационара, посещение специализированного глазного детского сада (только плеоптическое аппаратное лечение).
Пациенту провели лечение заявляемым способом.
Ежедневно I этапом проводили аппаратное лечение, включающее компьютерную плеоптику №10, макулотестер №10, лазерстимуляция №10 (аппарат «ЛОТ-01»). В качестве компьютерных программ использовали игровые программы «Eye», «Крестики», «Паучки».
II этапом, через 30 минут после плеоптического аппаратного лечения, осуществляли эндоназальный электрофорез с 0,25% ретиналамином. Для приготовления раствора, используемого для эндоназального электрофореза, предварительно 5 мг сухого лиофилизированного порошка ретиналамина разводили в 2,0 мл 0,5% раствора лидокаина. Пациента усаживали. После промывания носа водой две марлевые турунды длиной до 10 см, смоченные в растворе ретиналамина, вводили поглубже в ноздри. Концы турунд укладывали на клеенку, расположенную на верхней губе, покрывали влажной прокладкой 1×3 см с электродом и фиксировали. Второй электрод с прокладкой 8×12 см, смоченной в физиологическом растворе, располагали в области 1-3 шейных позвонков. Силу тока с 0,5 мА постепенно увеличивали до 1 мА в зависимости от чувствительности пациента до момента легкого жжения. Продолжительность процедуры составляла от 3 до 15 мин ежедневно, курсом 10 дней.
Результаты лечения представлены в таблице 1, из которой видно, что острота зрения после проведенного лечения повысилась на 0,15, а показатели ЭФИ из «положительных негативных с выраженными нарушениями функции наружных слоев сетчатки» перешли в разряд «субнормальных».
Для проведения клинической оценки эффективности лечения врожденной миопии у детей с использованием заявляемого способа сформировали четыре группы (две основные и две контрольные) детей в возрасте от 5 до 12 лет.
В 1-ю основную группу вошло 5 детей с врожденной миопией неосложненной формы (10 глаз), во 2-ю основную группу вошло 5 детей с врожденной миопией осложненной формы (10 глаз). Всем детям проводили консервативное плеоптическое лечение и эндоназальный электрофорез с 0,25% раствором ретиналамина в течение 10 дней (заявляемым способом, аналогично примеру 1).
В 1-ю контрольную группу вошли 5 детей (10 глаз) с врожденной миопией неосложненной формы (10 глаз), а во 2-ю — 5 детей (10 глаз) с врожденной миопией осложненной формы (10 глаз), которым проводили консервативное плеоптическое лечение и эндоназальный электрофорез с 1,0% раствором рибофламина-мононуклеотида (витамин В2) в течение 10 дней.
1. Измерение рефракции в физиологических условиях.
2. Измерение рефракции в условиях циклоплегии.
3. Измерение коррекции, дающей максимальную остроту зрения.
4. Исследование центрального поля зрения.
5. Исследование электрофизиологических показателей [порог лабильности зрительного нерва и критическая частота слияния миганий (КЧСМ)].
Результаты лечения представлены в таблицах 2-4.
В таблице 2 представлены данные остроты зрения у детей с врожденной миопией с максимальной коррекцией. Из таблицы 2 видно, что лечение заявляемым способом обеспечивает повышение остроты зрения на 0,1-0,15, при этом в контрольной группе острота зрения у детей по окончании курса лечения осталась неизменной, а в отсроченном периоде имела тенденцию к снижению.
В таблице 3 представлены данные по динамике границ полей зрения (суммарно по 8 меридианам). Из таблицы 3 видно, что в основной группе расширение границ поля зрения зафиксировано от 23 до 34 градусов. Показатели контрольной группы остались без изменений.
В таблице 4 представлены данные электрофизиологических исследований (ЭФИ) у детей. По данным ЭФИ зафиксировано увеличение лабильности зрительных нервов и улучшение показателя (КЧСМ) состояния макулярной области сетчатки, что подтверждает восстановление биоэлектрической активности сетчатки, обусловленное применением ретиналамина. В контрольной группе изменений не выявлено (таблица 4).
Таким образом, положительная динамика остроты зрения, границ поля зрения и ЭФИ свидетельствуют о стимулирующем влиянии ретиналамина на функциональную активность клеточных элементов сетчатки, улучшении функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов сетчатки.
Использование предлагаемого способа позволит по сравнению с известным:
— расширить спектр атравматичных лечебных мероприятий в раннем возрасте;
— повысить эффективность лечения за счет повышения остроты зрения, расширения границ полей зрения и восстановления биоэлектрической активности сетчатки;
— замедлить прогрессирование и продлить срок стабилизации заболевания.
Способ лечения врожденной миопии у детей, включающий проведение эндоназального электрофореза при возрастающей силе тока, ежедневно, курсом 10 сеансов, отличающийся тем, что предварительно проводят аппаратное лечение, включающее компьютерную плеоптику с использованием программ «Eye», «Крестики», «Паучки», макулотестер и лазеростимуляцию аппаратом «ЛОТ-01», а через 30 мин осуществляют электрофорез 0,25% раствора ретиналамина при возрастающей силе тока от 0,5 до 1 мА в течение 3-15 мин.
источник
Лекарственный электрофорез (ионофорез) является сочетанным методом местного физиотерапевтического воздействия. Он основан на физико-химических свойствах постоянного электрического тока и медикаментов, которые вводятся посредством электротока из водных растворов лекарственных средств (ЛС).
Терапевтический эффект лекарственного электрофореза объясняется воздействием, и используемого ЛС, и влиянием постоянного электрического тока. Проходя от одного электрода к парному через ткани, электроток встречает определенное сопротивление, величина которого обусловлена электропроводностью тканей. Наилучшей электропроводностью в глазном яблоке обладает внутриглазная жидкость, а эпидермис век — наихудшей. Чтобы преодолеть места, имеющие наименьшую электропроводность, должна быть затрачена значительная энергия тока. При этом увеличение энергии для преодоления сопротивления тканей вызывает в них гальванические реакции, что сопровождается образованием значительного количества тепла и перераспределением ионов, как в межклеточном, так и в клеточном веществе. Кроме того, происходит изменение кислотно-щелочного баланса среды, приводящее к образованию биоактивных веществ и ферментативной активности в обменных процессах. Благодаря этому, происходит быстрая активация локального кровообращения с ощущением жжения в месте соприкосновения электродов с тканями и небольшим покраснением самих тканей.
Реакция гальванизации вызывает усиление крово- и лимфообращения в тканях, повышает их резорбционную способность, стимулируется процессы обмена и трофики, активирует секреторную функцию желез, в значительной мере улучшает проницаемость гематоофтальмического барьера. Электрофорез способствует продлению действия ЛС в значительно меньшей дозе, чем обычно назначают для парентерального введения. Роговица – это идеальная полупроницаемая мембрана, сквозь которую ионы способны проникать внутрь глаза. Улучшенная гальванизацией проницаемость гематоофтальмического барьера дает возможность более полному проникновению внутрь глаза лекарственных средств, что значительно эффективнее, чем инъекционное их введение в ткани вокруг глазного яблока. Кроме того, после введения ЛС с помощью электрофореза происходит накапливание их в тканях, чем и объясняется пролонгированное медикаментозное воздействие на подвергающиеся терапии патологии.
Проведение процедур электрофореза показано при воспалительных и дистрофических заболевания глаз в острой и хронической форме. К ним относят:
- Ячмени, флегмоны и халазионы;
- Рубцы на веках;
- Кератиты, иридоциклиты, эписклериты;
- Процессы образования спаек в переднем отделе глаза;
- Кровоизлияния в глаз;
- Помутнения стекловидного тела;
- Хориоретиниты и хориоретинальные дегенерации (центральные и периферические);
- Макулодистрофии, невриты, атрофии зрительного нерва;
- Посттромботические ретинопатии.
Противопоказания к выполнению электрофореза в офтальмологи подразделяются на общие, которые касаются всех физиотерапевтических процедур (обозначены *), и частные, справедливые в данном случае конкретно для электрофореза:
- Онкологические новообразования (доброкачественные, злокачественные) *;
- Болезни крови или органов кроветворения (нарушения свертываемости крови, геморрагические состояния) *;
- Эпилепсия *;
- Инфекционные заболевания в остром периоде*;
- Лихорадочные состояния *;
- Инфекционные заболевания хронического течения в острой стадии (туберкулез, бруцеллез и пр.) *;
- Декомпенсированная форма заболеваний внутренних органом (сердца, легких и пр.) *;
- Гипертония III степени*;
- Металлические инородные тела внутри глаза.
Для процедур электрофореза в офтальмологии используются устройства типа «Поток-1», «Поток-2» или «Элфор», являющиеся генераторами непрерывного постоянного тока. Кроме того, применяются аппараты типа «Амплипульс» либо «Тонус-2», которые реализуют прерывистые постоянные или пульсирующие токи. Электродами в таких устройствах служат металлические (или другие проводящие ток) пластины, укомплектованные прокладками из ткани с гидрофильными свойствами. Размеры таких прокладок, превышают на 1,5 см размеры токопроводящих пластин, а их толщина составляет 1 см. Перед процедурой электрофореза, прокладки подвергаются стерилизации.
Сегодня существует несколько способов проведения лекарственного электрофореза, которые широко применяют в офтальмологии:
Электрофорез по Бургиньону. Такой способ введения растворов медикаментов эффективен при заболеваниях переднего отрезка глаза и век. В этом случае, прокладка одного электрода пропитывается определенным раствором ЛС и устанавливается на глаза с закрытыми веками. Место локализации второго электрода — задняя поверхность шеи.
Ванночковый электроферез. Применение этого способа оправдано при лечении воспалительных процессов переднего отрезка глаза и его дистрофий. Ведь он особенно эффективен в качестве воздействия на внутренние структуры глаза. В этом случае, растворы ЛС наливаются в специальную ванночку, куда и погружается электрод. Пациент во время процедуры наклоняет голову вперед и прикладывает ванночку к открытому глазу, с целью контакта поверхности глаза и раствора медикамента. Второй электрод, как и в первом случае, крепится к задней поверхности шеи.
Эндоназальный электрофорез. Способ применяется как наиболее эффективная доставка растворов лекарственных средств к структурам заднего отрезка глаза — сетчатой и сосудистой оболочкам при их воспалении или дегенерации. Он осуществляется с помощью электродов со специальными прокладками или ватными турундами, которые помещают в носовые ходы. Второй электрод крепится к задней поверхности шеи.
Локальный электрофорез. Этот способ целесообразен для диагностики и лечения патологий роговицы, а также для оценки оттока внутриглазной жидкости в случае глаукомы. Его проводят с использованием специального «точечного» электрода.
Лекарственные средства для введения с помощью электрофореза подбираются в соответствии с клинической картиной заболевания и его нозологической формой. Это могут быть: ферментные и сосудорасширяющие средства, нейро- и ангиопротекторы, мидриатики, миотики и др. Растворы лекарственных средств могут вводиться с анода либо катода, в зависимости от их полярности.
До введения ЛС посредством электрофореза, обязательно экспериментальным путем устанавливают устойчивость препаратов к электрическому полю и возможность образования токсичных метаболитов. Также определяют полярность растворов ЛС и рассчитывают их оптимальную концентрацию для введения. Поэтому, для электрофореза в офтальмологии применяют только медикаментозные средства из специального списка утвержденного в Минздраве РФ препаратов для физиотерапии, которые расположены там согласно их полярности с указанием оптимальной для введения концентрации.
Процедуры электрофореза всеми описанными методами продолжаются не более 10-20 минут, с использованием силы тока в 0,5-1,0 мА. Курс лечения, как правило, включает до 10-15 процедур, которые проводятся ежедневно либо через день.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Цель исследования: оценка эффективности и переносимости Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 1-го или 2-х последовательных курсов лечения с интервалом в 3 мес. В исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет с «сухой» или «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД), первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с компенсированным внутриглазным давлением (ВГД), диабетической ретинопатией и миопической болезнью.
Материал и методы: общее количество пациентов составило 4172 человека (64% женщин и 36% мужчин). Средний возраст пациентов – 59±17 лет. Для оценки эффективности и переносимости ретинопротекторной терапии были запланированы контрольные визиты через 1, 3, 4 и 6 мес. от начала терапии в случае назначения 2-х курсов Ретиналамина. При проведении 1-го курса лечения Ретиналамином пациенты обследовались через 1, 3 и 6 мес. от начала терапии. Эффективность оценивалась по изменению остроты зрения (ОЗ) и состоянию полей зрения (ПЗ) (расширению границ ПЗ суммарно, уменьшению количества скотом и изменению показателей MD, PSD).
Результаты: отмечалась тенденция к улучшению состояния зрительных функций в процессе наблюдения. Выраженная положительная динамика ОЗ с коррекцией, периметрических индексов, увеличение периферических границ ПЗ, уменьшение количества скотом наблюдались в сроки 1 и 3 мес. от начала терапии. В дальнейшем наблюдалась стабилизация большинства оцениваемых показателей.
Переносимость Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. была хорошей, нежелательные явления в ходе исследования выявлены не были.
Ключевые слова: Ретиналамин, нейропротекция, ВМД, глаукома, диабетическая ретинопатия, миопическая болезнь.
Для цитирования: Егоров Е.А. Опыт применения Ретиналамина при различных офтальмологических заболеваниях // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. №1. С. 35-38
Retinalamin for various ophthalmic disorders: clinical experience
Egorov E.A.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Aim. To assess the efficacy and tolerability of Retinalamin for the treatment of various ophthalmic disorders (one or two consecutive treatment courses with a 3-month interval).
Patients and methods. The study included 4172 patients (64% of women and 36% of men) aged 18 years and older (mean age 59 ± 17 years) with dry and wet macular degeneration, primary open-angle glaucoma with normal IOP, diabetic retinopathy, and myopic disease. The efficacy of Retinalmin was evaluated after 1, 3, 4, and 6 months (two treatment courses) or after 1, 3, and 6 months of the therapy (one treatment course) by the changes in visual acuity and visual fields (overall improvement, resolution of scotomas, improvement of MD and PSD).
Results. Visual functions tended to improve during the follow-up. Significant improvement of best-corrected visual acuity, peripheral visual fields, and perimetric indices as well as resolution of scotomas were observed after 1 and 3 months of the therapy. Later, most parameters remained stable.
Retinalamin for various ophthalmic disorders (two treatment courses with a 3-month interval) is well tolerated and has no significant adverse side effects/
Key words: Retinalamin, neuroprotection, AMD, glaucoma, diabetic retinopathy, myopic disease.
For citation: Egorov E.A. Retinalamin for various ophthalmic disorders: clinical experience // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 35–38.
Статья посвящена применению Ретиналамина в офтальмологии
Динамика ОЗ на фоне терапии представлена на рис. 1. Наблюдалась тенденция к повышению ОЗ, наиболее выраженная в большинстве случаев через 3 мес. терапии. Результаты исследования ПЗ были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого метода периметрии. Кинетическая периметрия использовалась в 37% наблюдений, ее применение было связано как с оснащением диагностических центров, так и с ограничениями для проведения стандартной автоматической периметрии (низкая ОЗ, сложность методики). Оценивали динамику периферических границ ПЗ по сумме 8 меридианов (Σ, в градусах) и количеству скотом (рис. 2, 3). Изменение результатов статической периметрии оценивали по изменению основных индексов
светочувствительности: MD – среднее снижение и PSD – отклонение паттерна (рис. 4, 5).
Все изменения результатов периметрии были статистически недостоверны (p>0,05). Наблюдалась тенденция к улучшению состояния зрительных функций в процессе наблюдения. Выраженная положительная динамика ОЗ с коррекцией, периметрических индексов, увеличение периферических границ ПЗ, уменьшение количества скотом наблюдались в сроки 1 и 3 мес. от начала терапии. В дальнейшем отмечалась стабилизация большинства оцениваемых показателей.
Различие в ответах по «Опроснику для пациента» в разные сроки наблюдения было недостоверным, однако отмечалось некоторое снижение значения общего балла на фоне терапии Ретиналамином, что свидетельствует о тенденции к улучшению качества жизни больных. Различие в ответах между нозологическими группами наиболее вероятно связано с особенностями клинической картины заболеваний.
Переносимость Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. была хорошей, НЯ в ходе исследования выявлены не были.
При назначении Ретиналамина у пациентов с ВМД, глаукомой, диабетической ретинопатией, миопической болезнью в виде 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. наблюдались положительная динамика средней ОЗ и тенденция к увеличению светочувствительности сетчатки (расширение границ ПЗ, уменьшение количества скотом и изменение показателей MD и PSD).
Ретиналамин может быть рекомендован в качестве универсального нейропротектора при различных офтальмологических заболеваниях, связанных с дегенеративными поражениями ткани сетчатки.
1 MD (mean deviation), среднее отклонение от возрастной нормы, показывает общую депрессию или наличие в ПЗ участков с нормальной светочувствительностью и дефектами.
2 PSD (pattern standard deviation), частное стандартное отклонение, представляет собой степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы.
Только для зарегистрированных пользователей
источник
Для коррекции близорукости используют очки и контактные линзы. Некоторые люди подходят к лечению иначе — они выбирают лазерную коррекцию зрения. В детском возрасте такие операции обычно не проводятся. Чаще всего назначается консервативное лечение. Окулисты обычно рекомендуют пройти курс физиотерапии с применением электрофореза.
Электрофорез — один из самых известных и популярных методов физиотерапии. С помощью этой процедуры в ткани организма вводятся лекарственные вещества. Происходит это посредством электрического тока низкого напряжения. Физиотерапевт наносит лекарственное вещество на прокладки электродов. После этого под силой электрического тока они попадают в организм. Этот способ лечения оказывает положительное воздействие на физиологические и патологические процессы.
В медицине электрофорез используется много лет. Этот физиотерапевтический метод отлично показал себя в терапии многих заболеваний. Процедура часто применяется в неврологии, травматологии, гинекологии и многих других отраслях медицины. Успешно освоили ее и офтальмологи. Физиотерапия глаз очень распространена при близорукости у детей. Прохождение ребенком полного курса электрофореза замедляет развитие миопии и не дает ей прогрессировать некоторое время.
В офтальмологии метод электрофореза успешно применяется. Это связано с тем, что роговица глаза прекрасно пропускает ток. Она представляет собой полупроницаемую мембрану, через которую ионы проходят в центр глазного яблока. Внутри глаза концентрация лекарственного вещества возрастает. Это повышает эффективность терапии. Электрофорез назначается для лечения детей при таких заболеваниях, как:
- дистрофия роговицы;
- рубцовые изменения век;
- халязион;
- флегмона;
- гордеолум;
- кератит;
- эписклерит.
Методика доказала свою эффективность при макулодистрофических процессах, когда поражается сетчатая оболочка глаза и происходит нарушение центрального зрения. Этот вид физиотерапевтических процедур окулисты назначают людям при ретинопатии, которая возникла на фоне тромбоза вен. При атрофических изменениях зрительного нерва электрофорез также эффективен. Применяется он и при менее серьезных патологиях органов зрения, в том числе при близорукости.
Физиотерапия при близорукости у детей может быть рекомендована не во всех случаях. Этот метод лечения имеет определенные противопоказания. К ним относятся:
- заболевания крови;
- острые инфекции;
- простудные заболевания;
- эпилепсия.
При лечении детской близорукости окулисты чаще используют аппаратную методику. Какая из них будет назначена ребенку, определит физиотерапевт. Многое зависит от степени близорукости, возраста малыша, наличия хронических болезней. Самым популярным методом лечения является проведение электрофореза с использованием рибофлавина — витамина В2.
Перед началом процедуры ребенка кладут на кушетку. Он обязательно должен находиться в лежачем положении. Предварительно ребенку промывают нос физраствором. Это необходимо для очищения носовых проходов. После этого врач выжидает 5-10 минут и вводит при помощи воздействия слабых токов в слизистую носа витамин.
Тампон заранее обильно смачивается в рибофлавине. После этого врач, используя пинцет, вводит ватный тампон в ноздри ребенка. Электроды присоединяются к тампонам. По ним проходит ток силой 1 миллиампер. Во время проникновения в кровоток рибофлавин достаточно быстро достигает структур глаза. Это повышает скорость биохимических процессов и стимулирует дыхание тканей.
Чтобы детская близорукость перестала прогрессировать, окулисты обычно назначают не менее 15 сеансов. Их длительность врач определяет в индивидуальном порядке. В большинстве случаев сеанс продолжается 15 минут. В некоторых ситуациях, например, при сильной близорукости, офтальмолог может порекомендовать продлить стандартную процедуру до 20 минут.
Распространенной физиотерапевтической процедурой является диадинамометрия. Иногда ее называют диадинамофорез. Этот метод лечения миопии заключается в воздействии на глаза низкочастотного импульсного тока. Он проходит через специальные электроды, которые имеют форму пластинок. Такой способ лечения врачи чаще назначают детям школьного возраста.
Под электроды физиотерапевт размещает гидрофильные прокладки. Пластины кладут ребенку на веки, после чего пускают ток. Для эффективности лечения силу тока рекомендуется постепенно увеличивать. Делать это можно до того момента, пока ребенок не начнет чувствовать вибрацию. По окончании процедуры проходит усталость глаз, улучшается кровообращение и обменные процессы в тканях зрительных органов.
Воздействие тока на глаза ребенка длится не более 10 минут. Обычно курс состоит из 10-15 процедур. В некоторых случаях ребенку могут быть назначены 20 сеансов, но такое бывает редко. Преимущества диадинамометрии заключаются в отсутствии болезненных ощущений и высокой эффективности. Результаты процедуры становятся заметны очень быстро.
Физиотерапия при близорукости у детей должна проводиться с перерывами. Обычно окулисты назначают аппаратное лечение курсами, повторять которые следует через 3-6 месяцев. Если проходить процедуру чаще, то она не даст нужного эффекта. Глаза могут привыкнуть к воздействию тока и лекарственного вещества. Последующие сеансы окажутся малоэффективными, и близорукость у детей будет продолжать прогрессировать.
Если электрофорез был назначен, то очень важно соблюдать правила гигиены. Окулисты советуют регулярно выполнять гимнастику для глаз. В некоторых случаях аппаратная терапия проводится параллельно с массажем шеи. Это стимулирует общее кровообращение и повышает остроту зрения. Физиотерапия у детей может сочетаться с использованием глазных капель и приемом витаминных комплексов.
Широко распространен в детской офтальмологии лекарственный электрофорез. Часто врачи используют «Тауфон», «Атропин», «Пилокарпин», «Пирензепин», никотиновую кислоту. Лекарственные вещества посредством тока проникают внутрь глазного яблока. Этого количества достаточно для того, чтобы препараты смогли вступить в контакт с патологическим очагом. В передней камере глаза лекарство задерживается дольше всего — минимум 2 часа.
Эффективным способом лечения детской близорукости является метод, который был предложен французским физиологом Жоржем Бургиньоном. Процедуру применяют не только при миопии, но и при поражении кожи век, глазного яблока, конъюнктивы. На закрытые веки помещают фильтровальную бумагу, которая смочена лекарством. Металлический электрод фиксируют сверху эластичным бинтом. Второй электрод размещают на шее. Во время прохождения процедуры ребенок находится в сидячем положении.
источник
Заболевания глаз встречаются очень часто как в детском, так и во взрослом возрасте. Терапия офтальмологических болезней основывается на комплексном лечении с использованием различных лекарственных средств. Помимо медикаментов, врач-офтальмолог может назначить физиотерапевтические методики, позволяющие ускорить выздоровление и снизить риски развития рецидивов заболевания. Одним из подобных методов, является электрофорез для глаз, разрешенный к использованию у пациентов любого возраста. Важно отметить, что при назначении физиотерапии лечащим врачом, необходимо обязательно учитывать все имеющиеся показания и противопоказания к проведению процедуры.
Биологический эффект электрофореза с медикаментозными препаратами связан с двумя факторами: непосредственным воздействием постоянного тока, а также с облегчением прохождения через оболочки организма лекарственных средств. Действие электрического тока, или реакция гальванизации, позволяет улучшить кровоток и ток лимфатической жидкости в тканях, повысить интенсивность обменных процессов и увеличить способность медикаментов проходить через гематоофтальмический барьер.
Применение электрофореза на глаза позволяет снизить необходимую для использования концентрацию медикаментозных средств, так как препараты доставляются прицельно в определенную область организма. Дополнительный терапевтический эффект физиопроцедуры заключается в том, что при ее применении медикаменты накапливаются в тканях глазницы, обеспечивая длительное воздействие.
Электрофорез в офтальмологии проводится со строгим соблюдением показаний и противопоказаний к использованию методики. Доктора рекомендуют делать физиотерапевтические процедуры при следующих состояниях:
- воспалительные заболевания глазного яблока и его структур вне острого периода, например, кератит, иридоциклит, ячмень и пр.;
- рубцовые изменения на коже век;
- спаечные процессы в передней камере глаза;
- кровоизлияние в структуры глаза;
- изменения в стекловидном теле;
- воспалительные и дегенеративные поражения сосудистой оболочки глаза и сетчатки;
- заболевания зрительного нерва.
Помимо показаний к проведению электрофореза, доктор обязательно должен исключить наличие у ребенка или взрослого противопоказаний:
- злокачественные или доброкачественные опухоли любой локализации;
- нарушения свертывающей системы крови;
- эпилептические припадки в анамнезе;
- острый период любых инфекционных болезней;
- декомпенсированные заболевания внутренних органов, например, инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность и др.;
- повышенная температура тела;
- наличие металлических тел внутри глазницы.
При выявлении противопоказаний от электрофореза следует отказаться, так как это может привести к развитию побочных эффектов после процедуры.
Электрофорез в офтальмологии используется в различных вариациях, что определяется возможностями лечебного учреждения и конкретными показаниями у пациента. Существует ряд аппаратов, которые позволяют создавать слабый постоянный ток: Поток-2, Элфор и пр. Для магнитофореза разработан аппарат Атос. Эффективное лечение предусматривает 10-15 сеансов, каждый из которых продолжается 15-20 минут. Используемая сила тока не должна превышать 1 мА.
Наибольшее распространение в медицине нашли следующие варианты процедуры:
- Метод Бургиньона, заключающийся в установке электродов с лекарственным средством на глаза с закрытыми веками. При этом катод помещают на шею пациента. Использовать электрофорез по Бургиньону рекомендуется при поражении передних отделов глазного яблока или век.
- Ванночковый метод также используют при поражении переднего отрезка глаза, в первую очередь, воспалительного характера. Медикаментозные препараты наливают в специальные ванночки, куда погружают электроды. Во время электрофореза, больной, наклоняет голову вперед и прикладывает свои открытые глаза к поверхности жидкости в ванночке. Это позволяет обеспечить непосредственный контакт глаза и раствора лекарственного средства. Катод также следует поместить на шею.
- При необходимости доставки препаратов к задним структурам глазного яблока (сетчатка и сосудистая оболочка) необходимо применять эндоназальный электрофорез. Для метода используют небольшие электроды, которые легко вводятся в полость носа, что обеспечивает введение препарата к задним структурам глаза. Электроды тщательно подбирают по размеру в зависимости от возраста человека, перед использованием их обматывают марлей, смоченной лекарственным средством.
- Локальный электрофорез может помогать в тех случаях, когда у пациента наблюдается поражение роговицы. Электрод при этом представляет собой небольшую иголку, которую вводят непосредственно в очаг патологического процесса.
Выбор конкретного способа электрофореза проводится лечащим врачом на основании поставленного диагноза, имеющихся показаний и противопоказаний, а также особенностей организма пациента.
Важным элементом использования электрофореза в офтальмологии является выбор медикаментозных средств. Это зависит от конкретного заболевания, имеющихся клинических симптомов, а также сопутствующих болезней. Важно отметить, что препараты могут наноситься как на катод, так и на анод, что определяется полярностью их молекул.
В медицинской практике для электрофореза широко используют различные группы медикаментов: ноотропы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, миотики, мидриатики и пр. Например, при выраженном спастическом состоянии цилиарной мышцы, хороший эффект дает электрофорез с Но-шпой для глаз. Если в камерах глаза имеются стриктуры, возникшие после воспалительных процессов, то большой эффективностью обладают ферментные средства.
Выбор концентрации препарата, а также параметров электрического тока, производит доктор, имеющий специальное образование. Ни в коем случае не стоит пытаться самостоятельно проводить физиотерапевтические методы, так как это может привести не только к развитию побочных эффектов от лекарств, но также к быстрому прогрессированию основного заболевания, вплоть до потери зрения.
Электрофорез в офтальмологии используют для лечения различного спектра заболеваний, начиная от воспалительных патологий век, и заканчивая миопией и дегенеративными изменениями в зрительном нерве. При этом существует четыре варианта физиолечения, каждый из которых отличается используемым оборудованием и условиями своего осуществления. Конкретный метод физиотерапии определяет лечащий врач, он подбирает определенный лекарственный препарат, его концентрацию, а также время проведения всей процедуры. При этом электрофорез может проводиться как в амбулаторных условиях, так и стационарно, в связи с отсутствием требований по подготовке пациента и низкими рисками развития негативных последствий.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин
Флоренцева Светлана Сергеевна
Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин
14.03.11-Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на базе СПб ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детского и взрослого населения.
Астахов Юрий Сергеевич — доктор медицинских наук профессор. Кирьянова Вера Васильевна — доктор медицинских наук профессор. Официальные оппоненты:
Сайдашева Эльвира Ирековиа — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской офтальмологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Суслова Галина Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор заведующей кафедрой реабилитологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
ФГБВОУ ВПО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.
Защита диссертации состоится «26_»_февраля_2015 г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8, тел.: 8 (812) 4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru в зале Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.
Автореферат разослан « У $_¿^У^ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Ткаченко Татьяна Борисовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — основная причина стойкой утраты центрального зрения в развитых странах, после катаракты и глаукомы у пациентов старше 50 лет (Resnikoff S., 2004). 30 миллионов человек в мире потеряли зрение от этого заболевания. Ожидается, что к 2020 году количество пациентов с данной патологией удвоится. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни, «старением» населения и улучшением методов диагностики заболевания (Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, 2009). По сведениям различных авторов (Holz F.G., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.C., 2012), ВМД в общей популяции встречается в возрасте 65-74 года в 15% случаев, 75-84 года — в 25% и 85 и более лет — в 30% случаев. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения, причем в 60% случаев поражаются оба глаза, что ведет к первичной инвалидности у 11% лиц трудоспособного возраста и у 28% пожилых пациентов (Балашевич Л.И., Измайлов A.C., 2011). Ежегодно в России ВМД диагностируется у 100 000 человек (Измайлов A.C., 2010). Распространенность ВМД среди лиц в возрасте 65-75 лет составляет 10%, старше 75 лет — 30% (Балашевич Л.И., Измайлов A.C., 2011). В 2011 году в Санкт-Петербурге, по данным М.И. Разумовского, 16,8% случаев первичной инвалидности при офтальмопатологии составили заболевания сетчатки.
Известно, что в последние годы наблюдается, с одной стороны, устойчивая тенденция к возрастанию частоты дистрофических поражений макулярной области инволюционного характера, что связано с увеличением продолжительности жизни и изменением возрастной структуры населения (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009), а с другой стороны — «омоложение» данного заболевания и появление признаков ВМД у лиц среднего возраста.
Особая значимость сухой формы ВМД объясняется центральной локализацией процесса и двусторонним характером поражения. По мнению ряда авторов, вероятность вовлечения второго глаза составляет 10-15% в год после поражения первого, и через 5-8 лет уже 70% больных страдают потерей центрального зрения обоих глаз (Holz F.G., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.C., 2012). В Российской Федерации ВМД является одной из основных причин необратимой слепоты, в частности сухая форма приводит к потере зрения в 10% случаев выявленной патологии сетчатки (Либман Е.С., 2006).
Распространенность, неуклонный рост заболеваемости среди лиц среднего возраста, тяжелый исход и инвалидизация трудоспособного населения, отсутствие эффективных методов лечения определяют социальную значимость ВМД.
Возрастная макулярная дегенерация — прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной области сетчатки, с последующим вовлечением фоторецепторов (Donald J., Gass M., 1977).
Медикаментозная терапия сухой формы ВМД должна быть патогенетически направленной. Принятые схемы лечения нацелены на профилактику замедленного формирования друз, отложений липофусцина, повышение плотности макулярного пигмента и тем самым на предупреждение развития патологических изменений в центральной зоне сетчатки. С 1986 года в офтальмологической практике стал широко применяться нейропептид Ретиналамин.
Ретиналамин (ретилин) — комплекс пептидов, выделенных из сетчатки глаза крупного рогатого скота. Препарат регулирует процессы метаболизма в сетчатке, стимулирует функции клеточных элементов сетчатой оболочки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при различной патологии сетчатки, усиливает активность ретинальных макрофагов, оказывает
нормализующее влияние на коагуляцию крови и обладает выраженным протекторным эффектом в отношении сосудистого эндотелия (Хавинсон В.Х. и др., 1988, 1997). Пептидные биорегуляторы, воздействуя на процессы межклеточной регуляции, способствуют восстановлению и сохранению регуляторных механизмов синтеза белка (Яковлев Г. М. и др., 1987, 1990).
Изученный механизм действия препарата на сетчатку определил показания к применению Ретиналамина в офтальмологии: центральные и периферические тапеторетинальные абиотрофии сетчатки; диабетическая ретинопатия; посттравматические и поствоспалительные центральные дистрофии сетчатки; послеоперационная реабилитация больных с отслойкой сетчатки; избыточная лазерная коагуляция сетчатки; профилактика ретромбозов сетчатки; глаукомной нейрооптикопатии. Применяемые схемы лечения Ретиналамином предусматривают инъекционный способ введения препарата. При этом отмечаются болезненность в месте инъекции, последующий дискомфорт и травматизация окружающих тканей. Поэтому наше внимание привлекли физиотерапевтические методики введения лекарственных средств, которые являются неивазивными и атравматичными.
Электрофорез лекарственных препаратов представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. Основная особенность метода лекарственного электрофореза состоит в том, что лекарственные вещества в организме действуют на фоне изменений, вызванных постоянным током. Именно благодаря этому отчетливое терапевтическое действие лекарственных средств, вводимых путем электрофореза, проявляется при концентрациях, которые при других путях их введения недейственны или малоэффективны. По данным литературы эндоназальный электрофорез Ретиналамина применяется офтальмологами для лечения врожденной миопии у детей (патент от 18.05.2006 г., МНТК «Микрохирургия глаза» С.Н. Фёдорова). Однако данных по определению электрофоретичности Ретиналамина. в литературе мы не нашли. Клиническому применению электрофореза лекарственных препаратов, особенно сложной структуры,
должны предшествовать тщательные физико-химические (определение полярности, электрофоретической подвижности лекарств, устойчивости их к постоянному току, выбор подходящего растворителя) и клинико-физиологические (контроль проникновения вещества через кожу или слизистые оболочки, его количественная оценка, терапевтическая эффективность и др.) исследования, которые мы и провели в своей работе.
Для определения эффективности применения препарата Ретиналамин при лечении сухой формы ВМД и степени его влияния на функции и структуру сетчатки необходимы объективные современные методы оценки функционального состояния зрительно-нервного аппарата. На сегодняшний день электрофизиологические и морфометрические методы исследований позволяют оценить изменения функций и структуры сетчатки в реальном времени (Mkelberg Р., 1995). Эти методы имеют несомненное преимущество- возможность получения объективной информации и ее хранения и передачи в цифровом формате (Hassenstein A., Meyer С. Н., 2009).
Сравнить лечебное действие Ретиналамина, введенного с помощью эндоназального электрофореза и посредством инъекций под конъюнктиву, у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2 AREDS) для повышения эффективности лечения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задач» исследования:
1. Определить форетичность (биодоступность) препарата Ретиналамин.
2. Разработать условия и методику эндоназального электрофореза Ретиналамина.
3. Сравнить эффективность Ретиналамина, введенного с помощью эндоназального электрофореза и путем субконъюнктивальных инъекций, по результатам электрофизиологических исследований.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения возрастной макулярной дегенерации сухой формы (стадии 1, 2 AREDS) Ретиналамином, введенным с помощью эндоназального электрофореза и инъекционно под
конъюнктиву, на основании данных электрофизиологических (макулярной и ритмической электроретинограмы) и морфометрических (оптической когерентной томографии) исследований.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
— проведено определение форетичности препарата Ретиналамин;
— обоснованы специальные условия проведения эндоназалышго электрофореза препарата Ретиналамин;
— впервые для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2 А11ЕОЗ) использован метод эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин;
— на клиническом материале произведена сравнительная оценка эффективности двух методов введения препарата Ретиналамин для лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией с помощью электрофизиологических методов (макулярной и ритмической электроретинограмы) и морфометрии (оптической когерентной томографии макулярной области).
1. Доказана электрофоретичность препарата Ретиналамин.
2. На основании выполненного исследования разработана методика и рекомендации по лечению возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АИШ^) эндоназальным электрофорезом препарата Ретиналамин.
3. Определен как наиболее эффективный и при этом неинвазивный метод лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АИШ^) эндоназальный электрофорез препарата Ретиналамин.
Положения, выносимые на защиту:
1. Целесообразность применения эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АКЕББ).
-82. Объективное исследование электрофоретичности препарата Ретиналамин.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (5-й Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России), 25-28 мая 2009 года, Санкт-Петербург;
2. Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 8-9 октября 2009 года, Москва;
3. XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (6-й Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 31 мая — 4 июня 2010 года, Санкт-Петербург;
4. Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 7-8 октября 2010 года, Москва;
5. Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 6-8 октября 2011 года, Москва;
6. II Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты — препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2010 год, третье место).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. По теме диссертационной работы изданы два методических руководства.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику СПб ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) для взрослого и детского населения (Моховая ул., 38). С 2011 г. используются в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 39», в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 3» ДПО 24, с 2013 г. — в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 54», в СПб ГБУЗ «Городская больница № 31».
Объем проведенных исследований
Всего в настоящей работе использованы результаты обследований 120 человек (239 глаз). Всего проведено 2400 инструментальных исследований.
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 56 таблиц, 48 рисунков, 3 диаграммы и 2 формулы. Список литературы включает 185 источников, в том числе 82 отечественных и 103 иностранных авторов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
Исследуемая группа пациентов с сухой формой ВМД (стадии 1,2 AREDS) получала обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения. Всего в настоящей работе использованы результаты обследования 120 пациентов. Все пациенты длительное время наблюдались в консультативно-диагностическом центре (от 3 мес до 5 лет). Для определения сравнительных результатов эффективности Ретиналамина, введенного с помощью эндоназалыюго электрофореза и путем субконъюнктивальных инъекций, проведено
проспсктивное рандомизированное слепое исследование. Рандомизация проведена методом конвертов.
В исследование включено 120 человек с установленным диагнозом ВМД, сухая форма. Все пациенты были разделены на 4 группы (таблица 1).
Таблица 1 — Распределение пациентов по видам лечения и возрасту
Группа, средний возраст Количество больных Вид лечебного воздействия
№ 1, 65,4±0,3 года 30 пациентов (60 глаз) Эндоназальный электрофорез Ретиналамина
№2, 67,3±0,3 года 30 пациентов (59 глаз) Субконъюнктивальные инъекции Ретиналамина
№3, 64,3±0,5 года 30 пациентов (60 глаз) Имитация ФТЛ
№4, 67,3±0,3 года 30 пациентов (60 глаз) Эндоназальная гальванизация
Всего, 67,3±0,1 года 120 пациентов (239 глаз)
В исследование были включены пациенты с установленным диагнозом сухой формы ВМД (стадии 1,2АЩЮ8), с наличием информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования явились: помутнения оптических сред глаза (поражение’ роговицы, катаракта с выраженной степенью помутнения в центральной части хрусталика), препятствующие проведению обследований, нарушения рефракции, препятствующие проведению ретинальной томографии (аметропии высокой степени); глазные заболевания: ВМД, влажная форма; глаукома, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия; некомпенсированные соматические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.), отказ пациента от участия в программе.
Всего нами обследовано 120 человек (239 глаз): 36 мужчин и 84 женщины, в возрасте от 46 до 67 лет, средний возраст составил 66,3±0,4 года. Распределение больных по полу представлено в таблице 2. Таблица 2 — Распределение пациентов по полу и группам
Группа Количество Пол пациентов
пациентов глаз женщины, % мужчины, %
Всего 120 239 78 (65%) 42 (35%)
Установленный диагноз возрастной макулодистрофии у обследуемых больных сомнения не вызывал. Все пациенты длительное время находились под наблюдением в консультативно-диагностическом центре. Форма возрастной макулодистрофии была сухой (стадии 1, 2 АЯЕБЗ).
В нашем исследовании использовались следующие диагностические методы.
Общепринятые офтальмологические методы исследования:
визометрия (проектор знаков Торсоп-АСР 7, Япония), авторефрактометрия (авторефрактометр Тотеу-ЯС 4000, Япония), стандартная автоматизированная периметрия (Периком, Россия), биомикро-офтальмоскопия глазного дна с асферической линзой 60 и 90 Э, измерение ВГД тонометром Маклакова.
Специальные методы диагностики
Для оценки функций центрального отдела сетчатки: макулярная электроретинография, ритмическая электроретинография на стимул 30 Гц (электроретинограф МБН, Россия).
Для оценки структуры центрального отдела сетчатки: оптическая когерентная томография макулярной области (Торсоп 3D Oct-lOOO, Япония).
Все исследования выполнялись на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения. Указанные методики применялись в 4 группах пациентов до начала лечения Ретиналамином, через 3 и 6 месяцев после начала лечения. Повторный курс терапии пациенты получали в течение 10 дней в условиях дневного стационара СПб ГБУЗ ДЦ № 7 через 6 месяцев. После окончания лечения исследования проводились снова. Выполнено 2400 исследований.
Статистическая обработка. Для описания количественных переменных использовались характеристики среднего ± ошибка среднего (в некоторых случаях среднего ± стандартное отклонение), для описания порядковых показателей медиана — интерквартильный размах (нижняя и верхняя квартили) — размах (минимум-максимум). Для исследования однородности данных по группам в начальной точке использовался однофакторный дисперсионный анализ (модель с фиксированными эффектами) с учетом множественных сравнений Дункана. В случае порядковой шкалы анализ дублировался при помощи множественных сравнений Ван дер Вардена. Для анализа повторных наблюдений (левый-правый глаз, динамика показателя в разные моменты времени) использовались метод дисперсионного анализа для зависимых выборок в виде планов с расщепленными блоками (ANOVA Repeated Measures) и общая линейная модель (частичный план) с ковариатой в виде данных в первой точке наблюдений.
Однородность дисперсий проверялась при помощи критериев Бартлетта и Левина. Согласие остатков с нормальным законом распределения проверялось при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Для анализа множественных сравнений использовались критерии Тьюки (Tukey HSD test) и непараметрический Дункана (Duncan’s test).
Для исследования зависимости между количественными переменными использовался коэффициент корреляции Пирсона, для порядковых —
коэффициент корреляции Сиирмеиа, значимость отклонения от нуля коэффициентов корреляции проверялась при помощи соответствующего критерия Стыодента. Значимость фактора времени для порядковых признаков проверялась при помощи критерия Фридмана. Расчеты выполнены при помощи статистических пакетов программ Statistica 7.0, PASW Statistics 18 R.
Характеристика методов лечения, применявшихся в ходе данных
Методика эндоназалыюго электрофореза Ретиналамина
Для приготовления раствора, используемого в методике эндоназалыюго электрофореза, предварительно 5 мг сухого лиофилизированного порошка «Ретиналамин» растворяли в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,25% раствор Ретиналамина), рН полученного лекарственного раствора доводили до 5,4-5,8, добавляя капельным путем 2-3 капли 0,1 нормальной соляной кислоты (НС1). Перед процедурой проводили промывание носа водой. Пациента укладывали на кушетку. Активный электрод положительной полярности (анод) присоединяли к терапевтическому разъему аппарата гальванизации Поток-1. Затем 2 марлевые турунды длиной до 10 см, смоченные в 0,25% растворе Ретиналамина, вводили в средние носовые ходы. Концы турунд укладывали на клеенку, расположенную на верхней губе, покрывали влажной прокладкой 1 хЗ см с электродом и фиксировали. Второй электрод — отрицательной полярности (катод), с марлевой прокладкой 8×12 см, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида, располагали на задней поверхности шеи в области I—III шейных позвонков.
Сила тока дозировалась по индивидуальным ощущениям пациента в диапазоне 0,5-1,0 мА (до возникновения у пациента ощущений приятного покалывания или жжения). Продолжительность процедуры составляла от 8 до 15 мин, увеличивая время по 2 мин через процедуру. Курс продолжался в течение 10 дней.
Методика эндоназалыюй гальванизации
Процедуры проводились по вышеописанной схеме, но марлевые турунды, которые вводили в средний носовой ход пациентов, смачивали 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Курс лечения продолжался в течение 10 дней.
Методика субконъюнктивальных инъекций Ретиналамина
Под местной анестезией 5 мг раствора Ретиналамина вводили субконъюнктивально по 0,5 мл в оба глаза № 10 ежедневно. Препарат растворяли в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (по инструкции).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Элсктрофоретичность Ретиналамина была установлена на кафедре восстановительной медицины и физиотерапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова под руководством профессора В.В. Кирьяновой. Известно, что вещества полипептидной природы обладают амфолитными свойствами, поэтому для обоснования лечебного метода электрофореза комплекса полипептидов Ретиналамин нами проведено исследование по определению его изоэлектрической точки, оптимальной полярности и оптимального значения pH растворителя, при котором достигается наибольшая эффективность электрофореза (максимальное количество перемещенного вещества) (Малахова М.Я., 1995).
Изучали электрофоретическую подвижность, а в контрольных пробах -диффузию препарата Ретиналамин в камерной установке для аналитического электрофореза при значениях pH растворителя 5,0; 5,4; 5,8; 6,2; 6,6; 7,0; 7,4; 7,8; 8,2; 8,6; 9,0. Концентрацию полипептидов . в пробах определяли микрореакцией О.Н. Lowry в модификации М.Я. Малаховой (Lowry О.Н., Rosenbrough N.J., Farr A.L., 1951).
Установлено, что изоэлектрическая точка препарата Ретиналамин соответствует рН 7,4, оптимальная полярность активного электрода положительная, наибольшая эффективность электрофореза имеет место при рН 5,4-5,8.
Данные клинических исследований
Динамика остроты зрения после курса лечения Ретиналамином представлена в таблице 3.
Таблица 3 — Динамика остроты зрения после курса терапии Ретиналамином
№ 1 (п=30) № 2 (п=59) № 3 (п=30) № 4 (п=30)
1. До лечения 0,7±0,12 0,7±0,13 0,72±0,09 0,73±0,11
2. Через 3 мес 0,89±0,18 0,86±0,15 0,72±0,17 0,73±0,12
3. Через 6 мес 0,82±0,25 0,75±0,31 0,71±0,13 0,72±0,22
4. Через 6 мес и 10 дней 0,89±0,28 0,85±0,29 0,71 ±0,18 0,72±0,31
Достоверность различий между группами, р р )/ нормализованные ранги (N0) Значимости эффектов в модели дисперсионного анализа для зависимых выборок
препарат ток взаимодействие препарата и тока время взаимодействие факторов времени с эффектами
препарат ток взаимодействие препарата и тока
а-Волна, амплитуда Ы) 0,0846 Зе-04 0,1917 0 0 0 8с-04
N0 0,3259 0,001 0,3154 0 0 2е-04 0
Ь-Волна, амплитуда 1Ш 0,0025 0,003 0,0941 0 0 0 0
N0 0,0072 7е-04 0,0933 0 0 0 0
Амплитуда РЭРГ 1Ш 0,1027 0 0,7074 0 0 0 0
а-Волна, латснгность яо 0,1648 0,0272 0,2657 0 0 0 0
ОКТ (по первым трем точкам) 1ГО 0,865 0,1503 0,671 0,2013 0,2013 0,1697 0,1697
N0 0,4803 0,1359 0,5031 0 0,1966 0,5126 0,4635
Подводя итоги нашей работы, можно говорить об изменениях в электрогенезе фоторецепторов макулярной области сетчатки на фоне лечения исследуемым препаратом и о стабилизации морфометрического показателя в течение всего времени наблюдения.
Таким образом, инструментальными методами доказано, что в группах больных, получавших Ретиналамин в виде субконъюнктивальных инъекций и с помощью эндоназального электрофореза, отмечался клинический эффект: повысилась функциональная активность наружных и внутренних слоев сетчатки в макулярной области: увеличилась амплитуда волн а и Ь, уменьшалась латентность а-волны, т. е. наблюдалось увеличение активности фоторецепторов и ганглиозных клеток сетчатки (см. таблицу 5). По
результатам анализа полученных данных можно отметить, что латентность волны b не менялась в течение всего периода исследования, что говорит о стабилизации патологического процесса, так как латентность является более устойчивым параметром МЭРГ при повторных исследованиях, и ее изменения при прогрессировании дегенеративных процессов весьма показательны (Шамшинова A.M., Зуева М.В., Цапенко И.В., 1999).
При физиотерапевтическом лечении был получен более выраженный клинический эффект, процедуры хорошо переносились всеми пациентами. По результатам изменений амплитуды а-волны до и после курсов лечения, выраженных в процентах, можно говорить об эффективности предложенных методик. Клинический эффект Ретиналамина, введенного электрофорезом, сохраняется 3 месяца. Повторное лечение Ретиналамином через 6 месяцев дает более выраженный клинический эффект в группе № 1 (рисунок) по сравнению с инъекционным введением препарата.
Рисунок — Клинический эффект эндоназального электрофореза Ретиналамина.
Через 3 месяца в обеих исследуемых группах клинический эффект от применения Ретиналамина составил 49,1% в группе № 1 и 43,1% в группе № 2 (по данным изменений а-волны МЭРГ). При повторном курсе лечения через 6 месяцев эффективность препарата увеличивалась до 49,8% в группе № 1 и до 46,2% в группе № 2, по сравнению с исходными данными этой группы (по данным амплитуды а-волны МЭРГ), что позволяет рекомендовать применять этот метод два раза в год.
1. Определена электрофоретичность препарата Ретиналамин: изо-электрическая точка соответствует рН 7,4 с анода, оптимальный рН составляет 5,4-5,8 — и впервые разработаны условия проведения эндоназального электрофореза Ретиналамина.
2. Впервые для лечения больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2 АЯЕОЗ) применен метод эндоназального электрофореза Ретиналамина и доказана его эффективность.
3. Клинический эффект эндоназального электрофореза Ретиналамина сохраняется 3 месяца, к 6 месяцам показатели снижаются (по данным анализа амплитуды а-волны).
4. Повторное лечение Ретиналамином через 6 месяцев дает более выраженный клинический эффект (по данным электрофизиологических исследований) в группе, получавшей лечение методом эндоназального электрофореза, чем в группе с инъекционным путем введения.
5. Метод может быть рекомендован для использования в клинической практике как в стационаре, так и в поликлиниках.
1. Метод эндоназального электрофореза Ретиналамина можно рекомендовать для лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации.
2. Метод может быть рекомендован для внедрения в практику не только в условиях стационара, но и в поликлинике.
3. Проводить эндоназальный электрофорез Ретиналамина у пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2АШЮ8) следует не реже, чем 1 раз в 6 месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
(жирным шрифтом отмечены издания, рекомендованные ВАК)
1. Морозова, Н.В. Эффективность лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Н.В.Морозова, Д.П. Новиков, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Т. 2, № 3. — С. 40-45.
2. Морозова, Н.В. Лечение сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин: методические рекомендации / Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева. — СПб., 2009. — 16 с.
3. Морозова, Н.В. Результаты лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), Москва, 8-9 октября 2009 г. / Под ред.
B.В. Нероева. — М„ 2009. — Т. 1. — С. 93-95.
4. Кирьянова, В.В. Применение эндоназального электрофореза Ретиналамина в комплексном лечении сухой формы возрастной макулярной дегенерации / В.В. Кирьянова, Н.В. Морозова, В.О. Соколов,
C.С. Флоренцева // Нелекарственная медицина. — 2010. — № 2. — С. 11-20.
5. Астахов, Ю.С. Оптимизация лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева. A.B. Ракицкий // Офтальмологические ведомости. -2010. — Т. 2, № 3. — С. 40-45.
6. Астахов, Ю.С. Опыт лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Сб. тр. III науч. конф. с междунар. участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике»13-14 декабря 2012. — СПб.: МНТК, 2012. -С. 82-84.
7. Астахов, Ю.С. Опыт лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Сб. тр. науч. конф. с междунар. участием «Новые технологии в офтальмологии». — Казань, 2013. -С. 34—36.
-238. Астахов, Ю.С. Опыт применения «Ретиналамина» в лечении глау-комной нейрооптикопатии и возрастной макулярной дегенерации / Ю.С. Астахов, Е.В. Бутин, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Офтальмологические ведомости. — 2013. — Т. 5, № 2. -С. 45-49.
9. Морозова, Н.В. Лечение ПОУГ 1-2 стадии методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин: методические рекомендации / Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева. — СПб., 2012. — 20 с.
БМ — биомикроскопия (глазного дна) ВГД — внутриглазное давление
ВМД — возрастная макулярная дегенерация (возрастная макулодистрофия) ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения МЭРГ — макулярная электроретинограмма
ОКТ — оптическая когерентная томография, оптический когерентный томограф
ПЭС — пигментный эпителий сетчатки
РЭРГ — ритмическая электроретинограмма
ФТЛ — физиотерапевтическое лечение
ЦПЗ — центральное поле зрения
ЭФИ — электрофизиологические исследования
Подписано к печати 12.01.2015. Формат 60×84 1/16. Бум.офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 4.
Отпечатано в ООО ИД «Петрополис» 197101 Санкт-Петербург ул. Б.Монетная, д. 16, офис 22
источник