Физиотерапия после операции на пальце

Под послеоперационным лечением раньше подразумевались те мероприятия, которые начинали применять после заживления раны. Послеоперационное лечение состояло исключительно в применении физических методов. Функциональное лечение в настоящее время является специальной наукой. Оно представляет собой единство всех правил лечения, управляемое идеей функционального приспособления. «Послеоперационное лечение, в устарелом смысле слова — лечение после настоящего лечения, в настоящее время уже не существует или во всяком случае не должно существовать», — пишет Гакенброк.

Функциональное мышление, то есть признание того, что ранняя функция может способствовать излечению поврежденной конечности, вытеснило из практики устарелое понятие о «послеоперационном» лечении. Поэтому в настоящее время правильно говорить о функциональном лечении.

Лечение является единой процедурой, цель которой достичь после повреждения более благоприятного состояния. Желаемый «restitutio ad integrum» па кисти достигается редко. Поэтому последствия повреждения преодолеваются путем привыкания к новым обстоятельствам. Однако для этого необходимо активное участие больного в функциональном лечении. Оно является самым существенным моментом функционального лечения.

Уже при первичной обработке повреждения следует думать о конечном функциональном результате вмешательства. Конечный функциональный результат обусловлен не только характером повреждения и операцией, но и совокупностью способов лечения (способ иммобилизации, продолжительность его и т. д.).

Единство оперативного лечения с послеоперационным успешно осуществлено в нашей стране в виде комплексного функционального лечения. У нас эта система лечения введена профессором Б. В. Петровским. Детальную характеристику этого способа лечения дает Дьёрдь Янош в своей книге «Современное лечение травм (Основы комплексного функционального лечения)».

Под комплексной терапией подразумевается научно обоснованная система применения различных общих и местных лечебных факторов с целью устранения функциональных нарушений организма. Комплексное лечение предполагает применение всех лечебных мероприятий, способствующих совершенному анатомическому и функциональному восстановлению организма. Комплексное лечение состоит из хирургического вмешательства, лечебной физкультуры, физиотерапии и трудотерапии.

По определению Яноша, в комплексном функциональном лечении больных предпочтение отдается тем мероприятиям, которые предупреждают или устраняют функциональные расстройства, следующие за повреждениями, и тем самым способствуют восстановлению функции поврежденного органа. Основы функционального лечения пострадавших были выработаны в России П. Ф. Лесгафтом во второй половине прошлого столетия. Выработкой принципов функционального лечения занимались врачи Харьковского медико-механического института во время первой мировой войны. Обоснование функциональной терапии в связи с переломами костей на западе принадлежит Л. Бёлеру.

Лечение и послеоперационное лечение должны составлять единую цепь, они не должны быть разделены даже во времени. Функциональное лечение и по времени должно быть в тесной связи с другими лечебными мероприятиями. Это относится и к срочным мероприятиям. Итак, лечение должно быть одновременно профилактическим и восстановительным. Несомненно, что послеоперационные мероприятия обычно являются консервативными, но патофизиологические реакции организма могут потребовать применения и активных мероприятий.

Следовательно, послеоперационное лечение может быть разделено на два этана: консервативное функциональное лечение и оперативное лечение. Функциональное лечение не может полностью предупредить сращение скользящих поверхностей мягких тканей, деформации после переломов или же развитие артрозов после повреждения суставных хрящей. Хирургические вмешательства в послеоперационном периоде имеют исключительно восстановительный характер. Цель этих вмешательств: с учетом имеющихся анатомических данных создать наиболее выгодное с точки зрения функции положение.

Такими вмешательствами являются, например: транспозиция сухожилий после паралича, операция тенодеза, артропластика, артроризы и т. д. Однако по ходу этих операций неизбежно наступление недостаточной регенерации, создание вынужденного положения конечности или ригидности сустава. Перечисленные изменения требуют также функционального лечения. Процесс регенерации может осуществляться только при наличии полного покоя, поэтому поврежденные, оперированные, пересаженные ткани сначала нуждаются в покое, что достигается путем иммобилизации. При лечении повреждений и заболеваний суставов и скользящих поверхностей в отношении движения и покоя имеется резкое противоречие.

а — упражнения на активные движения и на ловкость кисти, составляющие переход к трудотерапии. Вырезание различных фигур из бумаги требует от больного внимания, и при этом он незаметно включает в работу и больную руку. Таким образом устраняется психический момент, который долгое время может мешать активному пользованию рукой
б — больные охотно занимаются рисованием, даже имея малоподвижные и чувствительные суставы кисти. Такая тонкая работа улучшает координацию движений

В то время как основным условием регенерации тканей при восстановлении сухожилий является покой, для остальных тканей необходимы ранние движения и функциональное лечение, чтобы предупредить вторичные изменения в них.

К сожалению, избежать всех вторичных изменений практически невозможно. При повреждениях костей, суставов и сухожилий кисти продолжительная иммобилизация является необходимой, в то же время она может привести к определенным вторичным изменениям. Наиболее значительные вторичные изменения: неподвижность суставов, атрофия и расстройства координации движений.

Ригидность суставов предупреждается расслаблением и растяжением соответствующего отдела кисти; с целью растяжения сначала производятся активные двигательные упражнения. Мускулатура сокращаетсярефлекторно, ее действие происходит по принципу синергизма и антагонизма, то есть сокращение сгибателей сопровождается рефлекторным расслаблением антагонистических разгибателей. При пассивном движении рефлекторное расслабление отсутствует.

Если ткани не функционируют соответственно своей структуре, наступает их атрофия, ткани подвергаются обратному развитию и дегенерации. Активные упражнения способствуют улучшению кровообращения, и специфические тканевые раздражения, возникающие при активном движении, увеличивают работоспособность органа, а тем самым и его объем; при этом атрофия исчезает.

Если функция части кисти нарушена, то, как правило, чрезвычайно сложные движения всей кисти и руки в целом также нарушаются, наступают расстройства координации этих движений. Если часть кисти потеряна, то ее функцию выполняют другие отделы. Для усвоения новых, целесообразных комбинаций движений требуется длительное обучение при большом терпении больного.

Пассивные движения в таких случаях не дают эффекта. «Послеоперационное лечение» включает в себя не только применение функциональных и хирургических способов лечения, но и реабилитацию. Ввиду того, что современный врач должен лечить не болезнь, а больного как члена общества, лечение считается оконченным только в том случае, если больной может самостоятельно вернуться в жизнь как в социальном, так и в бытовом смысле. Однако иногда этого невозможно достичь даже и путем комплексного лечения.

Больным с тяжелыми повреждениями после оперативного и функционального лечения следует проводить трудотерапию, чтобы они снова могли привыкнуть к своей прежней работе или же освоить новую профессию. Если у больного имеются такие изменения, что он не может вернуться к своей профессии, его следует обучать целесообразной и подходящей ему деятельности, имеющей практическое значение. При этом необходимо учитывать состояние нервной системы больного и его настроенность. Следует подчеркнуть значение совместной работы лечащего врача и соответствующих организаций в интересах больного (институт определения трудоспособности).

Врач должен своевременно указать степень предполагаемой трудоспособности больного.

Активные движения и систематические упражнения могут привести к следующим изменениям в органе:
1. гипертрофия,
2. изменение строения, соответственно требованиям функции,
3. изменение кровоснабжения тканей путем капилляризации (Джокл),
4. улучшение координации движений.

Раздражения, обуславливающие обновление изнашиваемых в ходе функционирования органов и тканей, возникают благодаря самой функции. Следующие друг за другом движения передаются по всему организму путем специфических раздражений только благодаря активному движению (Дробил).

Сокращение мышц происходит в ответ на раздражение, приходящее к ним по двигательным нервам.
Натяжение, оказываемое мышцами на сухожилия, является для сухожилий основной функцией, при отсутствии которой они подвергаются дегенерации.

Сухожилия мышц оказывают тягу на кости. Кости претерпевают давление при нагрузке и при сгибании. Все это составляет обычную функцию костей.
Давление и движения в суставе поддерживают нормальное функциональное состояние хрящей суставов.

Суставные связки при движении сустава претерпевают натяжение.
Чувствительные нервы раздражаются чувствительными импульсами.

Активное движение непосредственно способствует улучшению кровоснабжения мышц, так как при этом сдавливаются вены и механически выжимается из них кровь. Рефлекторное действие также стимулирует кровоснабжение.

Активные упражнения могут быть начаты при наличии следующих условий: устранение шока, улучшение кровообращения, отсутствие сильных болей. Первый этап лечения, тем самым «послеоперационного» лечения начинается еще во время иммобилизации.

Уже в это время следует выполнять воображаемые упражнения: упражнять иммобилизованные мышцы путем воображаемых движений (Дробил). В дальнейшем очень важным является определение момента снятия иммобилизующей повязки и начала движения. Слишком рано начатые движения препятствуют регенерации и могут быть источником вредных импульсов, однако поздно начатые движения обуславливают наступление атрофии, сращений, неподвижности суставов. Поэтому не следует ждать до полного заживления ран.

Несоответствие выносливости тканей и функциональных требований субъективно выражается в появлении болей, а объективно — в наступлении состояния раздражения. Эти явления наступают тогда, когда регенерация поврежденных тканей еще не закончена, когда еще имеются скрытые повреждения, особенно в области иннервации симпатического нерва. В таких случаях следует следить за общим состоянием больного, за температурой и за СОЭ.

При начале упражнений следует обращать внимание на наличие субъективных ощущений — болей. Боли при движении должны сосредоточить внимание врача на соответствующей области, при этом необходимо провести объективное исследование ее (даже рентгенологическое). Послеоперационное лечение не должно вызывать болей, хотя индивидуальная чувствительность больных чрезвычайно изменчива. Выносливость тканей различна не только у разных людей, но и в различной фазе регенерации.

По сути дела, объективно судить можно только о количестве функциональной нагрузки, проводя различие между различными ее видами (движение без нагрузки, движение с нагрузкой, нагрузка путем усиления и удлинения продолжительности действия тяги, нагрузка путем увеличения числа и учащения ритма движений). Для того, чтобы врач мог создать необходимый для работы контакт с больным, он должен иметь соответствующие навыки, наблюдательную способность и, несомненно, психологические знания и чутье.

Итак, лечебной физкультурой должен руководить врач-специалист. Функциональное лечение должен вести сам врач, сначала ежедневно, позже два раза в неделю. Врачи, отпускающие больных домой с советом постоянно упражнять пальцы, не могут рассчитывать на получение хороших функциональных результатов. Эти советы для больных чаще всего остаются пустыми словами.

источник

Контрактура пальцев кисти (иное название контрактура Дюпюитрена) — медленно прогрессирующий процесс вследствие которого, снижается подвижность суставов, а связки кисти теряют свою эластичность. Впоследствии пальцы рук теряют подвижную функцию. Чаще контрактура поражает мизинец и безымянный палец. При осложнениях человек не имеет возможности выполнять свои повседневные действия. Лечебная гимнастика и ЛФК при контактуре кистей и пальцев руки поможет улучшить подвижность рук, в комплексе с другими способами лечения ускорит выздоровление.

Основными факторами проявления данного заболевания считаются:

тяжёлый физический труд (работа руками);
травмы;
суставные заболевания (артроз, артрит);
сахарный диабет;
инсульты;
психические заболевания;
болезни печени.

Обязательным является курс лечебной физкультуры, который направлен на улучшение кровоснабжения и налаживание способности работы мышц. При грамотном выполнении всех рекомендованных упражнений, дальнейшее развитие контрактуры может останавливаться.

На первых стадиях болезни образуются уплотнения, поэтому полезным будет массаж, грязевые, парафиновые ванны для рук, которые являются источниками минералов для суставов. Также парафиновые ванны оказывают прогревающий и размягчающий эффект на проблемные места. Это положительно влияет на притупление симптомов при контрактуре.

На ночь или после операционного вмешательства накладываются фиксаторы — лангеты (представляют собой современные повязки, пропитанные гипсом). Таким образом, фиксация помогает заживлению и притормаживает дальнейшее образование узлов в мышцах.

Описываемая лечебная физкультура представляет собой мягкие упражнения (медленное сгибание, разгибание пальцев) и массаж, который способствует растягиванию мышц и тканей. Массаж осуществляется поглаживающими и растирающими движения. Противопоказано нажимать на больные места, провоцируя боль.

Осуществлять его можно здоровой рукой, либо с помощью другого человека. Повторять процедуру 5- 6 раз в день, длительностью 15-20 минут.

Движения пальцами должны происходить до появления болей. Терпеть и делать сквозь боль нельзя. Это только ухудшит текущее состояние.

Активная гимнастика предполагает собой выполнение комплексных упражнений.

Исходное положение ладонями вниз:

«Растопыривание» пальцев с натяжением и возврат в расслабленное положение.
Сгибание и разгибание пальцев, делая кошачьи когти.
Повтор упражнения, но только большим пальцем. Остальные в спокойном положении, выполняют функцию упора.

Исходное положение – ладони вверх:

Согнуть руки в локтях, кисти параллельно взгляду. Делать «шалбан» в воздух.
Сжимать и разжимать кулак (большой палец сверху кулака).
Идентичное упражнение, только большой палец внутри кулака.
Сжать руку в кулак, большой палец сверху, и поочередно перемещать его по всем остальным сверху вниз и обратно, с натяжением.
Образовывать из пяти пальцев щепотку. Сжимать и разжимать. Выполнять с натяжением.

Упражнения, которые исполняются с напряжением мышц (с дополнительными усилиями):

сгибание и разгибание пальцев в межфаланговых суставах с фиксацией;
медленное сгибание и разгибание пальцев с фиксацией.

Фиксатором может выступать, как здоровая рука, так и другой человек, если обе руки поражены болезнью.

Все упражнения выполняются по 10 раз каждой рукой, не менее 1 раза в день — утром, вечером упражнение можно дополнять массажем.

Исходное положение – ладони вниз:

Собирать пальцы в кулак, медленно скользя по ровной поверхности (например, по столу) и возвращать в исходное положение.
Обхватить большой предмет пальцами, выполнять обхват и возврат в ровное положение. Амплитуда движения минимальная.
Отрывать пальцы от поверхности, где лежит ладонь, и возвращать в положение лёжа. Кисть не должна двигаться.
Выполнять катание небольшого предмета по поверхности.
Ударные движения по поверхности, кистевой сустав не отрывать от поверхности. Сравнимо с мелкими ударами по клавишам пианино.

Исходное положение ладонями вверх: сгибать и разгибать суставы повреждённых пальцев с фиксацией.

Все упражнения выполняются по 10 раз в день в несколько подходов, в зависимости от степени повреждений. При лечебной гимнастике можно использовать эспандер, применяя его несколько раз в день (твердость эспандера нужно подбирать, чтобы им было комфортно заниматься и чтобы он не был слишком мягким). Вышеперечисленные упражнения обоих комплексов активизируют обмен крови и возвращают прежнюю силу кистям и пальцам. Выполняются в положении сидя.

Предостережение! Тренировка должна проходить мягко с последующим усилением. Нельзя перегружать поврежденную руку, форсировать события и спешить. Нужно набраться терпения, выздоровление проходит постепенно.

Сроки возобновления активности суставов могут быть разными от нескольких недель до 1 года, в зависимости от степени повреждений.

Противопоказанием в обоих комплексах является опасность кровотечения при движениях, стойкий болевой синдром!

Стоит помнить, что большие нагрузки на руки провоцируют развитие заболевания. Конечность не должна быть напряжена на протяжении длительного периода времени. При этом комплексы ЛФК при контрактуре кисти и пальцев рук, та же физиотерапевтические процедуры необходимо выполнять стабильно 1 раз в день. Это даст лечебный эффект поможет избежать нежелательных последствий в виде дальнейшего развития болезни.

Кожу необходимо мазать кремами, как во время выполнения какого либо рода работ, так и в повседневной жизни, во избежание пересыхании кожи и возникновению рубцов.

Тело ежедневно поддается напряжению, не только конечности, но и все мышцы в целом, по этому важным фактором является умение правильно расслаблять конечности. Это могут быть массажные процедуры, прогулки на свежем воздухе, принятие ванн, водные процедуры.

Для того, что ускорить выздоровление либо и вовсе предотвратить контрактуру из рациона необходимо исключить алкоголь, никотин, а так же другие токсические вещества. Они вредят обменным процессам в организме и нормальной циркуляции крови.

Для укрепления мышечной ткани и суставов полезные будут продукты, содержащие белок и фосфор: мясо, рыба, яйцо, бобовые. Противовоспалительное действие на суставы и сухожилия оказывает витамин F, который содержится в следующих продуктах: сельдь, рыбий жир, орехи, семечки, чёрная смородина.

Не нужно ограничиваться упражнениями — лепка из глины, рукоделие, несложные занятия имеют такой же эффект, как и тренировка с помощью упражнений. Главное — чтобы рукам было комфортно. Разрабатывать кисти и пальцы нужно постепенно, ведь заболевание приходит не в один день, лечение также может занимать длительный период времени. Но если каждый день понемножку работать в определенном направлении, результат обязательно придет. Главное в лечении контрактуры — систематичность занятий, правильное питание, отсутствие вредных привычек и желание выздороветь.

С возрастом организм изнашивается и требует максимального внимания и заботы. Контрактура кисти и пальцев рук со временем может ограничивать выполнение элементарных необходимых для жизнеобеспечения действий. Своевременное реагирование, выполнение лечебной гимнастики, грамотное питание и уход за собственным организмом снизит риски и ускорит процесс выздоровления, вернув радость обычной комфортной жизни.

источник

Операция на суставах, как и любое хирургическое вмешательство — серьезное потрясение для человеческого организма. Требуется долгий период, прежде чем произойдет заживление раны и восстановится прежняя работа сустава. Для этого разрабатывается комплексная программа реабилитации, куда кроме физических упражнений, играющих безусловно главную роль в восстановлении функций опорно-двигательной системы, входит и физиотерапия. Какие же методы физиотерапии может рекомендовать хирург после операции на суставах?

Главные задачи физиотерапии:

Стимулировать мышечную деятельность, которая пребывает в угнетенном состоянии в послеоперационный период, сняв спазмы с напряженных мышц и приведя в тонус расслабленные атрофированные мышцы
Регенерировать поврежденные во время операции ткани, способствуя их быстрому заживлению
Ускорить микроциркуляцию и кровообращение в области сустава
Стимулировать обменные процессы
Способствовать уменьшению болевых симптомов

Опыт использования разных способов физиотерапии в качестве реабилитации после операции показал эффективность следующих методов:

Лазерная терапия
Электромиостимуляция
Электрофорез
Ударно-волновая терапия
УВЧ-терапия
Парафинолечение

Реабилитологи не зря выбирают этот метод как основной при реабилитации суставов:

Лазерная терапия включает внутренние механизмы саморегуляции, мобилизуя собственные силы организма и сокращая тем самым послеоперационный период восстановления. При этом ее вредное воздействие минимально.

При проведении сеансов лазеротерапии используются красное и инфракрасное излучение непрерывного или импульсного типа:

Красное используется для поверхностных областей
Инфракрасное — для более глубокого проникновения

Лазерная терапия позволяет:

Уменьшить воспалительный очаг и существенно уменьшить боль
Понизить риск возникновения контрактур
Стимулировать иммунитет и внутренний метаболизм
Затормозить дегенеративные процессы, восстанавливая структуры мягких тканей сустава

Лазерная терапия применяется не только при реабилитации после операции, но и для лечения:

Остеоартроза
Воспалительных заболеваний суставов и околосуставных тканей:
Артритов
Бурситов, тендинитов, миозитов
Травматических повреждений связок и суставов

Лазерная терапия может использоваться в комплексе с другими методами физиотерапии, например, в иглорефлексотерапии, воздействуя на точки акупунктуры.

Электромиостимуляция или нейромышечная электростимуляция — восстановление нервно-мышечной деятельности в больной области посредством воздействия на нее импульсов тока.

Метод основан на связи центральной и периферической нервных систем с мышцами:

Через датчики, установленные на коже, происходит стимуляция нервных окончаний, которые передают сигнал дальше к мышцам.
Таким образом электромиостимуляция позволяет добиться сокращения мышцы, аналогичного нормальной ее работе

Электромиостимуляция также успешно применяется и после инсульта, часто приводящего к мышечным параличам.

В отличие от лазерной терапии, электростимуляция имеет противопоказания:

Заболевания сердца, в частности, наличие кардиостимулятора
Эпилепсия
Болезни щитовидной железы
Беременность
Критические дни у женщин

Электрофорез — это, пожалуй, наиболее часто применяемый метод. Он используется и в реабилитации, и в лечебной терапии при разных болезнях позвоночника и суставов.

Суть электрофореза — ускоренная местная доставка лекарства под действием электрического тока.

Подробнее этот метод лечения рассмотрен нами в в статье Электрофорез с карипазимом.

В качестве лекарства может быть применено любое, назначенное врачом, и даже несколько препаратов сразу.

Местное целенаправленное введение лекарства уменьшает вредное воздействие препаратов на органы и позволяет действовать непосредственно на больной участок, что заметно ускоряет заживление и быстро купирует болевой синдром
Электрофорез обеспечивает пролонгированное действие лекарства, создавая его запасы в ткани, откуда оно постепенно расходуется

При реабилитации после операции на суставах часто применяют электрофорез с НПВС или гидрокортизоном и новокаином.

Если введение лекарства проводится под действием не электрического тока, а ультразвука, то это — фонофорез.

Суть его такая же, как и у электрофореза, только при фонофорезе можно добиться более глубокого проникновения лекарства — до 6 см, что позволяет:

Активировать клеточный метаболизм
Улучшить лимфодренаж
Уменьшить отечность, воспаление и боль

Ударно-волновая терапия широко применяется в реабилитации, благодаря высокой эффективности и отсутствию осложнений после данного типа физиотерапии.

Суть УВТ в проникновении звуковой волны, воздействующей на больную область сустава, на глубину до 7 см.

Ударно-волновая терапия применяется:

Для восстановления поврежденных мягких тканей
Снятия мышечного напряжения и уменьшения послеоперационных контрактур
Размягчения кальциевых отложений и фиброзных участков
Улучшения кровоснабжения
В качестве быстро действующего обезболивания

Такой спектр применения позволяет использовать УВТ для лечения целого ряда заболеваний суставов и их тканей:

Эпикондилит и бурсит
Болевой синдром в областях:
- паха, бедра, коленной чашечки, ладони и запястье
Воспаление ахиллова сухожилия
Пяточная шпора
Тендинит коленного сустава
Отложения солей
Спортивные травмы
Посттравматические отложения и др.

Ударно-волновая терапия противопоказана:

При нарушении свертываемости крови
Наличии злокачественных и доброкачественных опухолей
Инфекционных процессах
В области нахождения магистральных кровеносных сосудов
В период беременности

Метод древний, как мир, и простой — тепловое воздействие на ткани.

Используется способность парафина аккумулировать и долго сохранять тепло:

Для этого нагретый до примерно 70 °C и затем охлажденный до 55 °белый парафин кисточкой наносится в виде аппликации на больную поверхность, где вскоре застывает.

Парафинолечение выполняет следующие функции:

Устраняет боль и воспалительный процесс
Ускоряет ток крови и лимфы
Размягчает мышцы
Стимулирует внутренний обмен

Парафинолечение — очень распространенный консервативный метод, применяемый не только для лечения суставов, но и в терапии простудных заболеваний, косметологии и других областях.

Однако и здесь есть свои противопоказания. Так парафинолечение не рекомендуют:

При гипертонии 2-й и 3-й степени
Обострении воспалительных процессов
Высокой температуре
Склонности к кровотечениям
Гнойных кожных высыпаниях
Циррозе печени
Туберкулезе и других скрытых инфекциях
Эндокринных заболеваниях

Физиотерапию нужно сочетать с ежедневными физическими упражнениями, входящими в программу реабилитации, а также с массажем — и тогда восстановление сустава после операции произойдет намного быстрее.

Применение физиотерапии в качестве самостоятельного способа реабилитации невозможно, так основной метод послеоперационной реабилитации — это ЛФК.

Видео: Упражнения для реабилитации после эндопротезирования

источник

Контрактура Дюпюитрена – это деформация кисти, которая развивается с годами. Патологические изменения затрагивают ладонный апоневроз – листок соединительной ткани под кожей ладони. Узелки ткани, формирующиеся под кожей объединяются в плотный фиброзный тяж и могут утягивать один или несколько пальцев в постоянно согнутое положение.

NB! Контрактура пальцев (вынужденное положение с ограничением движения) не всегда вызвана ладонным фиброматозом. Ограничение движений может быть вызвано перенесенной травмой или неврологическими нарушениями.

Затронутые пальцы не разгибаются полностью, что осложняет повседневную работу кисти: трудно засунуть руку в карман, трудно или невозможно надеть перчатки, сложности при рукопожатии.

Контрактура Дюпюитрена обычно распространяется на безымянный палец или мизинец и чаще случается у пожилых мужчин. В арсенале врача есть некоторые средства, которые могут облегчить жизнь человека с контрактурой Дюпюитрена.

Заболевание прогрессирует медленно, обычно в течение нескольких лет. Контрактура Дюпюитрена начинается с появления уплотнений на ладони. Постепенно кожа сморщивается и появляются характерные втяжки. Можно прощупать плотно образование под кожей, которое может быть чувствительным при прикосновении, но редко бывает болезненным.

На более поздних стадиях контрактуры Дюпюитрена тяжи фиброзной ткани с ладони распространяются на пальцы. По мере прогрессирования эти тяжи могут загибать пальцы к ладони.

Чаще всего это случается с мизинцем или безымянным пальцем, также бывает подобное и со средним пальцем. Большой и указательный редко вовлекаются в патологический процесс.

Нередки случаи двустороннего поражения. Одна рука, как правило, задействована более значимо, чем другая.

Доктора на самом деле не знают, что вызывает контрактуру Дюпюитрена. Нет доказанной связи между травмами или особенностями работы (включая вибрационные нагрузки) и началом заболевания

Несмотря на то, что мы не знаем достоверной причины, есть некоторые факторы, ассоциированные с данной патологией:

Возраст. Контрактура Дюпюитрена чаще бывает после 50 лет.
Пол. Мужчины подвержены значимо больше, чем женщины. Тяжелые степени заболевания более характерны для мужчин.
Наследственность и генетика. Заболевание нередко передается по наследству. Контрактура Дюпюитрена характерна для жителей северной Европы.
Табак и алкоголь. Курения увеличивает риск развития контрактуры Дюпюитрена, возможно из-за повреждения капилляров и хронической ишемии ткани. Злоупотребление алкоголем также ухудшает прогноз.
Диабет. Есть сообщения об увеличении случаев контрактуры Дюпюитрена среди диабетиков.

Контрактура Дюпюитрена ухудшает функцию кисти. Поскольку большой и указательный пальцы задействованы редко, многие люди справляются с повседневными задачами довольно долго – тремя пальцами вполне можно писать и брать мелкие предметы. По мере прогрессирования становится невозможно полностью раскрыть ладонь и взять большие предметы (обхватить) или просунуть руку в узкие пространства (карманы). На поздних стадиях грязь может скапливаться в постоянных складках кожи и вызывать незаживающие язвы.

Конечно, можно показать свою руку участковому терапевту или хирургу в поликлинике. Он направит вас к специалисту по хирургии кисти.

Перед осмотром сформулируйте ответы на следующие вопросы:

Есть ли у родственников подобные проблемы?
Какое лечение вы уже пробовали? Как это помогло?
Какие лекарства вы применяете регулярно?

Как давно вы заметили первые симптомы?
Становится ли хуже со временем?
Есть ли боль в руке?

Насколько сильно контрактура мешает в повседневной жизни?

В большинстве случаев врачу достаточно осмотреть и потрогать руку. Специальный исследования требуются крайне редко.

Доктор сравнит обе ладони и проверит наличие кожных втяжек. Также он пропальпирует уплотнения под кожей.

Обычно проводится простой тест: пациента просят положить руку на стол. Если сделать это невозможно (она встает «домиком»), то у вас есть показания к хирургическому лечению.

Поскольку заболевание прогрессирует медленно, не вызывает боли и не всегда сильно мешает, лечение может и не требоваться. На начальных стадиях может быть достаточно наблюдения. Тест с укладыванием ладони на стол можно проводить с некоторой периодичностью в домашних условиях.

Лечение заключается в разрушении или удалении тяжей, которые стягивают пальцы. Это может быть выполнено несколькими способами. Выбор зависит от степени контрактуры, сопутствующих заболеваний, а также предпочтений пациента и хирурга. Как бы это радикально и безапелляционно не звучало, но на данный момент контрактура Дюпюитрена = операция.

Фиброзный тяж можно пересечь инъекционной иглой через проколы в коже и разогнуть палец. Контрактура обычно возвращается, тогда процедуру можно повторить.

Основным преимуществом игольчатой (или игольной) апоневротомии является отсутствие разреза, также операцию можно провести одновременно на двух руках.

Послеоперационное ведение простое и человек быстро возвращается к привычным нагрузкам. Основной недостаток – это более ранний рецидив и возможность повреждения нерва или сухожилья (что бывает крайне редко на самом деле).

Игольчатая апоневротомия также может использоваться для этапного лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена. На первом этапе фиброзный тяж разгибается с помощью проколов, как правило вывести его в прямое положение не получается, но удается перевести 4 стадию во вторую. Человеку сразу становится удобнее пользоваться рукой. А спустя 5-6 месяцев уже можно провести полноценную открытую апоневротомию и “доразогнуть палец”. Этот метод позволяет ускорить реабилитацию после операции и снизить риск осложнений, ведь за время между этапами кожа успевает растянуться, а суставы “вспоминают” о своем нормальном объеме движений.

Введение лекарств непосредственно в фиброзную ткань может ее размягчить или разрушить.

На момент написания статьи (май 2017 года) в России ситуация такая:

Препарат компании Pfizer Xiapex не зарегистрирован. В мире это единственная коллагеназа, сертифицированная для лечения контрактуры Дюпюитрена.

Коллализин не сертифицирован для лечения контрактуры Дюпюитрена, и я так и не научился достигать нужной концентрации.

Ферменкол находится на стадии сертификации инъекционной формы.

Кеналог (не фермент, а глюкокортикоид) сертифицирован для местных инъекций и отлично размягчает фиброматозные узлы.

Фиброзный тяж можно не только пересечь под кожей, но и полностью удалить. Основным преимуществом открытой операции является наиболее полный и долговременный эффект по сравнению с закрытыми методами.

Основным недостатком полноценной операции является более длительное восстановление. Швы снимаем через 2 недели и еще столько же или даже больше может понадобиться на восстановление функции.

В любом случае, какой бы способ лечения мы не выберем, у меня нет повода укладывать пациента в больницу. Любое лечение контрактуры Дюпюитрена может быть выполнено амбулаторно с использованием местной анестезии (если, конечно, нет аллергии на местные анестетики).

Сразу после ушивания кожи накладывается большая стерильная повязка, а рука укладывается на косынку. За первые сутки обычно выделяется немало крови, поэтому на руку я всегда наматываю толстую “варежку”. Первые 2-3 дня кисть надо держать повыше, стараться не опускать ниже уровня сердца. Как только пройдет действие анестезии (а это 3-4 часа после операции), следует принять обезболивающие препараты.

До снятия швов мы будем встречаться несколько раз, постепенно ваша “варежка” будет худеть, а рука будет болеть все меньше и меньше. Через 2 недели снимаются швы. Это не больно! Иногда бывает так, что повязка остается на руке и после снятия швов. При тяжелой степени контрактуры возможны краевые некрозы лоскутов, более длительное заживление поперечного доступа.

После заживления раны руку можно будет мыть и начинать ею пользоваться. Под рубцами кожа в начале твердая и малоподвижная. Размягчать ее надо массажем, кремом для рук, движениями и физиотерапевтическими процедурами.

NB! Занятия с кистевым терапевтом улучшают результаты лечения контрактуры Дюпюитрена.

Гипс и другие средства иммобилизации используются очень редко, только в особых случаях.

Полного восстановления подвижности кисти после открытой апоневротомии следует ожидать не ранее 2 месяцев.

Если, прочитав эту статью, вы заподозрили у себя контрактуру Дюпюитрена, но пойти к врачу пока еще не считаете нужным, то вот несколько советов:

При работе с инструментом обмотайте ручки смягчающей лентой или поролоном для труб.
Использует перчатки с толстым смягчающим слоем ткани на ладони.

Несмотря на ваши усилия заболевание может прогрессировать.

Массаж, мази, крема, физиотерапия и прикладывание условного «капустного листа» могут произвести впечатление улучшения на какое-то время, но на самом деле ни один консервативный способ лечения не имеет научного обоснования.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 15000 — 40000 рублей в зависимости от объема вмешательства

источник

Физиотерапия в программе комплексной физической реабилитации больных с травматическими повреждениями кисти

Физиотерапевтические мероприятия применялись со 2—3-го дня реабилитации. При значительных повреждениях мягких тканей кисти с лечебной целью назначалась терапия электромагнитным полем ультравысокой частоты в слабоинтенсивной дозировке. УВЧ терапия проводилась путем воздействия на определенные участки верхних конечностей больного переменным непрерывным импульсным электромагнитным полем ультравысокой частоты, преимущественно электрическим.

Воздушный зазор между кожей и конденсаторными пластинами при нерезко выраженном повреждении кисти составлял 1 см, при более глубоком — 2—3 см. При проведении первых процедур расположение пластин продольное (на плечевое сплетение и кисть), в последующем — поперечно на кисть. Используют мощность 30—70 Вт, время воздействия — 10—15 мин, всего на курс назначают 5—8 процедур (Ли Синь, Пархотик, Кузьменко и др., 1994).

Хороший обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий эффект можно получить с помощью электрофореза 2 % раствором новокаина (с анода). Расположение электродов продольное или поперечное. Плотность тока 0,05—0,08 мА-см-2, время воздействия — 15—20 мин, курс состоит из 10—12 процедур.

Выраженное обезболивающее и противоотечное действие оказывают импульсные токи низкой частоты. При отсутствии кровотечения, разрыва мышц, сухожилий, связок и перелома костей кисти они могут быть использованы с первых часов после поступления в клинику. Применяются диадинамические токи: последовательно двухтактный непрерывный, однотактный непрерывный, двухтактный непрерывный (2—3 мин каждый), сила тока — до ощущения выраженной неболезненной вибрации; синусоидальные модулированные токи: III и IV род работы по 3— 5 мин, частота 70—30 Гц, глубина модуляции 25—50 %, сила тока — до ощущения неболезненной вибрации, на курс 8—10 процедур; интерференционные токи с таким расположением электродов, чтобы электрический ток от них перекрещивался в области патологического очага; ритмическая частота 0—100 Гц, продолжительность воздействия 15 мин, на курс 3—б процедур. При наличии на коже кисти небольших повреждений предпочтительнее применять синусоидальные модулированные токи, которые не оказывают раздражающего действия.

В случае резко выраженного отека применяют методики воздействия двухтактным непрерывным током или синусоидальным модулированным током на шейные симпатические узлы: звездчатые и верхнешейные в чередовании через день. Используются локальные электроды, один из которых устанавливается над ключицей у места соединения ее с грудиной (проекция звездчатого узла), второй — кнаружи и выше первого на 3—4 см, или первый электрод помещается на точку, расположенную кзади от угла нижней челюсти, второй — на 2 см выше (проекция верхнешейного узла). В течение 3 мин пропускается двухтактный непрерывный ток либо синусоидальный модулированный ток (1-й род работы при частоте 100—150 Гц, глубине модуляции 25 %; сила тока — до ощущения неболезненной вибрации), курс лечения состоит из 2—6 процедур.

Обезболивающее и противовоспалительное действие импульсных токов может быть усилено применением электрофореза и синусоидальных модулированных токов, растворов анальгина, ацетилсалициловой кислоты, новокаина.

С 4—5-го дня после сдавления целесообразно применение ВЧ и СВЧ терапии, особенно при глубокой степени повреждения. Она улучшает гемодинамику и оказывает рассасывающее действие. Подобный эффект можно получить при использовании переменного магнитного поля низкой частоты.

При индуктотермии (ВЧ терапии) индуктор-кабель располагается на тыльной стороне кисти, используется тепловая доза, длительность воздействия 10— 15 мин. При воздействии электромагнитным полем сверхвысокой частоты используют тепловую дозу (40—60 Вт) при продолжительности воздействия 10— 15—20 мин ежедневно и общем количестве 10—12 процедур на курс.

При проведении магнитотерапии индукторы устанавливаются продольно (на плечевое сплетение и кисть) или поперечно (на кисть), индукция магнитного поля составляет от 17 до 35 мТл, время воздействия от 10 до 20 мин, курс лечения состоит из 10—20 ежедневных процедур.

При тяжелых повреждениях тканевых структур кисти помимо местных воздействий, усиливающих процессы репарации и регенерации тканей, применяются общие воздействия на целостный организм: воздушные ванны, гелиотерапия, ультрафиолетовое облучение тела, общий массаж, рефлексотерапия, прием калорийной пищи, богатой витаминами, солями, белками.

После регенерации поврежденных тканей физиотерапия должна быть направлена на восстановление утраченных функций кисти. Среди применяемых физиотерапевтических процедур предпочтение отдается тем из них, которые оказывают гидролизующее действие на гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфаты, вызывают деполимеризацию неколлагеновых белков, задерживают пролиферацию фибробластов, способствуя тем самым рассасыванию келоидных рубцов, и предупреждают образование новых спаечных процессов и контрактур суставов кисти (Боголюбов, 1998).

Методом электрофореза вводятся рассасывающие средства: гидрокортизон, преднизолон, лидаза, ронидаза, химотрипсин, тромболизин, препараты грязи (гумизоль, пелоидин и др.), йодистый калий, аминазин и др. Курс лечения состоит из 20—25 процедур.

Процедуры электрофореза сочетаются или чередуются с ультразвуковой терапией и фонофорезом протеолитических ферментов, гидрокортизона. Широко применяются тепло-, грязелечение, бальнеотерапия, электростимуляция, массаж. Курсы тепло-, грязетерапии подбираются индивидуально, длительность процедуры увеличивается постепенно. Применяют массаж верхней конечности и надплечья, а также воротниковой и шейной зоны. Курс лечения состоит из 10— 15 процедур, при выраженной мышечной атрофии — до 30 процедур.

Для ритмичного сокращения мышечных волокон применяется электромиостимуляция, которая ведет к улучшению функционального состояния и мобильности нервно-мышечного аппарата, стимулирует трофику тканей, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию. Процедуры электростимуляции применяют на все группы мышц, участвующих в движении поврежденных суставов. На курс лечения 15—20 ежедневных процедур.

Кроме того, в восстановительном периоде эффективно применение лазеротерапии. Лазерное облучение проводят вокруг сустава или по проекции суставной щели или на рубцы. Длительность воздействия на одно поле от 15—30 с до нескольких минут. Выходная мощность составляет 10—50 мВт*см2, на курс лечения назначают 6—8 процедур, проводимых через день. В конце восстановительного периода комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить в условиях санатория-профилактория (Пархотик, Кузьменко, Зунейбірі Нажиб, 1994; Ли Синь, 1997; Водяное и др., 1998; Ясногорский, 1998; Улащук, Лукомский, 1999; Гусева, 2002).

источник

К заболеваниям кисти, по поводу которых целесообразно проведение специализированного восстановительного лечения, относятся: тендовагиниты, лигаментиты, дегенеративно-дистрофические поражения костей запястья, контрактура Дюпюитрена.

Среди неспецифических тендовагинитов (воспалений синовиального влагалища сухожилия) в области кисти выделяют три формы [Матев И., Банков С.,1981]:
(1) острый серозный тендовагинит;
(2) крепитирующий тендовагинит;
(3) стенозирующий тендовагинит.
Острый серозный тендовагинит
встречается сравнительно редко. Причиной его развития могут быть инфекционные и аллергические агенты. Острый процесс чаще наблюдается на тыльной поверхности кисти, сухожилия сгибателей поражаются реже. Наступает остро в виде сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. При пальпации определяется флюктуация. При возникновении гнойного воспаления быстро развивается септическое состояние с высокой температурой, ознобом, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангиита.
Неосложненный серозный тендовагинит лечат консервативно. Проводят иммобилизацию кисти в функциональном положении ладонной гипсовой повязкой или статическим ортезом. Срок иммобилизации 7-8 дней. Хорошо действуют согревающие компрессы, противовоспалительные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, эл.поле УВЧ, УФО в субэритемных дозах). Сразу после прекращения острой боли начинают дозированную и постепенную мобилизацию пальцев. Чтобы достичь окончательного рассасывания экссудата, назначают электрофорез соответствуюших препаратов, ультразвук, аппликации теплого парафина.
Возникновение гнойных осложнений диктует необходимость активной антибиотикотерапии и адекватного оперативного пособия.
Крепитирующий тендовагинит возникает чаше всего остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы, связанной с напряжением кисти. Развитию заболевания способствует простудный фактор. По данным И.Матева и С.Банкова [1981], очень часто является следствием серозного тендовагинита. Заболевание характеризуется четырьмя основными симптомами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне. Появляется болезненная припухлость эластической консистенции, которая начинается над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за эти пределы не выходит. При движениях в лучезапястном суставе определяется крепитация — звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами.
Диагноз в острой стадии не вызывает затруднений. При затянувшемся течении нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендо-вагинитов, миозита, невропатии лучевого нерва, стенозирующего лигамен- тита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-дистрофических заболеваний лучезапястного сустава.

Лечебно-восстановительные мероприятия

1. Иммобилизация руки в течение
6-7 дней ладонной гипсовой лонгетой от дистальных фаланг до верхней трети предплечья с фиксацией кисти в функциональном положении.
2. В период иммобилизации — ДМВ или эл.поле УВЧ в слаботепловых дозировках в сочетании с магнито- терапией.
3. Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (например, метиндол, индометацин по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 7-10 дней.
4. После снятия повязки — фонофорез гидрокортизона, лазеротерапия, магнитотерапия. По исчезновении отека — парафиновые аппликации, массаж. При сохраняющемся болевом синдроме — новокаиновая блокада с дипроспаном (0,5мл) или кеналогом в область наибольшей болезненности.
Средняя продолжительность нетрудоспособности 10-20 дней. Для профилактики рецидива рекомендуют одевать на предплечье эластичный бандаж или бинтовать мышцы предплечья в течение нескольких недель.
Стенозирующий тендовагинит. Отечественные авторы эту патологию называют «стенозирующий лигаментиг» [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986]. До настоящего времени патогенез заболевания неясен. Большинство авторов считают, что патологический процесс сосредотачивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев. Как правило, страдают женщины в возрасте от 35 до 50 лет, но это заболевание наблюдается и у детей. Наиболее часто поражаются 1, III и IV пальцы, реже — Н-й и V.
Диагноз в острой стадии не представляет затруднений. Основной симптом — «щелканье», «соскакивание» пальца при разгибании. При затяжном течении лигаментита симптом «защелкивания» переходит в контрактуру.
Выделяют следующие стадии заболевания:
(1) начальная — характеризуется болью при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища и над пястно-фаланговым суставом и периодическими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно по утрам.
(2) «защелкивание» пальца — наступает часто и устраняется с трудом и болью, иногда только с помощью здоровой руки; на уровне ущемления четко прощупывается болезненное уплотнение.
(3) формируется стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки; боль после «защелкивания» остается надолго и распространяется по всей руке.

Лечебно-восстановительные мероприятия

В начальной стадии для успеха лечения весьма важно установить непосредственную причину заболевания. Стенозирующий лигаментит может развиваться на фоне патологии печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, других дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартроз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, эпикондилит, спондиллоартроз и др.). В таких случаях в лечении должны принимать участие не только хирург, но и терапевт, невропатолог и т. д.
Для профилактики дальнейшего развития заболевания при отсутствии противопоказаний назначаются курсы рассасывающей терапии (ультразвук или фонофорез, магнитотерапия, аппликации парафина) в сочетании с массажем шейно-воротниковой зоны.
Большая часть больных обращается к врачу во вторуюстадию заболевания. В эту стадию консервативное лечение считается менее эффективным в сравнении с оперативным. Однако, прежде чем предложить операцию, следует провести повторные курсы консервативного лечения в течение достаточно длительного времени.
Назначается интенсивная противо-воспалительная и рассасывающая терапия. В первые 6-8 дней назначаются ДМВ, магнитотерапия, вихревые ванны с температурой воды 36-38°С. В последующем — фонофорез димексида, хондроксида, гидрокортизона, лазеротерапия местно и на сегментарные зоны, парафиновые аппликации, массаж кисти и шейно-воротниковой зоны. Хороший эффект дает введение в область болезненного уплотнения 0,5 мл дипроспана или кеналога с 2,0-3,0 мл 0,5% раствора новокаина.
Физиотерапевтическое лечение сочетается с местным применением компрессов с ронидазой, втиранием мазей («Контракгубекс», «Хондроксид» и др.).
Средние сроки нетрудоспособности 14-21 день. Если лечение проводится без отрыва от работы, то необходимо временное трудоустройство пациента на весь период лечения.
Пациентам трудоспсобного возраста с третьей стадией стенозирующего лигаментита показано оперативное вмешательство — рассечение кольцевидной связки. В раннем послеоперационном периоде мероприятия направлены на ликвидацию отека и болевого синдрома (токи УВЧ, магнитотерапия). Швы снимаются через 8- 10 дней, после чего назначаются активно-пассивная гимнастика для суставов оперированного пальца, рассасывающая терапия (ультразвук, электрофорез с иодидом калия и др.), тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 18-21 день.
Стенозирующий лигаментит сухожилия сгибателя большого пальца (болезнь де Кервена)
Полиэтиодогическое заболевание, чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне инволютивных изменений. Начинается иногда остро, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (позади шиловидного отростка лучевой кости). Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и и противопоставление большого пальца мизинцу. При пальпации в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. Патогномоничным симптомом болезни де Кервена является локальная боль в точке над сухожилиями длинной отводящей МЫШЦЫ и короткого разгибателя большого пальца.
Лечебные мероприятия
Иммобилизация запястья ортезом в течение 7 дней. Новокаиновая блокада болезненной точки с дипроспаном или кеналогом. Обезболивающая и противовоспалительная физиотерапия. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Миотевдинит сгибателей пальцев и лучезапястного сустава
Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Характерна для людей, выполняющих умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо (машинистки, скрипачи, пианисты).
Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода её в сухожилие. Иногда в этом месте обнаруживается небольшой отек, напряженность мышечных пучков, болезненных при пальпации. Лечебные мероприятия
При наличии отека и напряжения мышц — иммобилизация шиной на 7- 8 дней. Из физиотерапевтических процедур применяют ДМВ, эл.поле УВЧ, магнитотерапию. Показаны также теплые ванночки, фонофорез гидрокортизона, электрофорез иодида калия, легкий массаж. Основным моментом в лечении рецидивирующего миотендинита считают изменение двигательного режима и положения рук при выполнении производственных манипуляций. Их следует выполнять при свободном положении лучезаястного сустава и без излишнего напряжения мышц.

Наблюдаются чаще всего в лучеза-пястном суставе и костях запястья.

Причиной является хроническая микротравматизация, связанная с профессиональными нагрузками, реже — единичная грубая травма. Изменения локализуются в сочленяющихся поверхностях сустава. При этой форме заболевания выделяют две стадии: (1 Изолированные кистевидные образования при сохранении целости суставных поверхностей; (2)прорыв кисты в сустав.
В первой стадии больные жалуются на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости рук», иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки.
Во второй стадии возникает острая боль в суставе, отек периартикулярных тканей, покраснение, ограничение функции кисти, общее недомогание.
Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофических поражений сустава принадлежит рентгенографии.
При лечении необходимы иммобилизация пораженного сегмента ладонным ортезом, обезболивающая и противовоспалительная физио- и медикаментозная терапия, рациональное трудоустройство пациента.

Возникновению асептического некроза ладьевидной кости, как правило, предшествует травма. Болезнь Кинбека не имеет явных этиологических факторов. От начала заболевания до момента, когда становится возможным рентгенологическое подтверждение патологии, проходит много времени, больные обычно обращаются к врачу лишь тогда, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.
В основе реабилитационных мероприятий лежит разгрузка руки на весь период лечения. Проводится иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой или ортезом от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. Продолжительность иммобилизации (не менее 3 недель) зависит от интенсивности болевого сивдрома, рентгенологичесой картины заболевания.
Физиотерапия направлена на снятие боли и купирование воспалительного процесса. С этой целью применяют переменное и постоянное магнитное поле, дециметровую терапию. При выраженном болевом синдроме в комплекс реабилитационных мероприятий включают иглорефлексотерапию, КВЧ-терапию, лазеропунктуру.
Для улучшения трофичеких процессов используют массаж сегментарных зон, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапию. Из медикаментов применяют перорально нестероидные противовоспалительные препараты (например, метиндол, индометацин, ибупрофен по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней), инъекции диклофенака или ортофена при выраженном болевом синдроме, местно мази (фастум-гель, индометациновая, бутадионовая, хондроксид и др).
После снятия повязки продолжается иммобилизация запястья облегченным бандажем или ортезом. Даже после стабилизации процесса рекомендуют бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет с проведением регулярных курсов реабилитационных мероприятий.
Если консервативное лечение неэффективно и болевой синдром сохраняется, показано оперативное вмешательство.

Контрактура Дюпюитрена — это сгибательная контрактура пальцев кисти, в основе которой лежит рубцовое перерождение ладонного апоневроза. Поскольку впервые анатомическую сущность этого заболевания определил в 1832 г. Г.Дюпюитрен (G.Dupuytren), сгибательная контрактура пальцев кисти по праву называется «дюпюитреновской».
В настоящее время контрактура Дюпюитрена считается одним из симптомов прогрессирующего дегенеративно-дистрофического заболевания, относящегося, по классификации ВОЗ (1974), к фиброматозам неясной этиологии. По мнению А.М.Волковой и Н.Л.Кузнецовой [1986], данная патология является не изолированным поражением ладонного апоневроза, а системным заболеванием, в основе которого лежит длительное нарушение периферического кровообращения, связанное с патологическими изменениями механизмов, регулирующих сосудистый тонус, и приводящее к дегенеративно-дистрофическому поражению соединительной ткани. И.Е.Микусев [1980; 1993] считает, что развитие патологического процесса в ладонном апоневрозе возможно при нарушении трофической функции вегетативной нервной системы. Более чем в 90% случаев болеют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Согласно классификации, разработанной А.М. Волковой и Н.Л. Кузнецовой [1986] и принятой в настоящее время отечественными клиницистами, по форме различают первичную, вторичную и смешанную контрактуру Дюпюитрена. Первичная форма, по данным этих авторов, встречается у 53% больных (обычно — в возрасте старше 50 лет), связана с первичной цереброваскулярной недостаточностью и характеризуется медленнопрогрессирующим развитием в течение 7-Ю и более лет. Вторичная форма наблюдается у 42% пациентов, связана с вторичным нарушением кровообращения в вертебробазиллярном бассейне, обусловленным остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Заболевание поражает лиц старше 40-45 лет, характеризуется относительно быстро прогрессирующим (в течение 3-5 лет) развитием. Смешанная форма встречается у молодых людей в возрасте от 30 лет, характеризуется стремительно быстрым развитием дегенеративно-дистрофического поражения соединительной ткани не только на кисти, но и других локализаций, сопровождается туннельными синдромами и синдромом Зудека. Послеоперационный период у таких больных чаще протекает неблагоприятно: образуются келлоидные рубцы, артрозо-артриты суставов кисти и пальцев, стойкие контрактуры, прогрессирует атрофия жировой клетчатки и собственных мышц кисти.
В зависимости от распространённости патологического процесса выделяют ладонную, пальцевую и ладонно- пальцевую контрактуру. По характеру течения заболевание может быть медленно- и быстропрогрессируюшим. Различают четыре степени выраженности патологических изменений: I степень — наличие только подкожных узлов; II — сгибательная контрактура до угла более 90°; III — сгибательная контрактура под углом равным 90°; IV — сгибательная контрактура под углом менее 90°. При этом заболевании могут наблюдаться сопутствующие поражения другой кисти, стопы (болезнь Ледерхозе), индурация полового члена и др.
С функциональной точки зрения контрактура Дюпюитрена является довольно тяжелым страданием, так как часто вызывает значительное нарушение работы такого сложного и активного органа, каким является кисть человека. При быстро прогрессирующем течении наблюдается выраженное ограничение функции кисти с потерей профессиональной трудоспособности, а при двустороннем поражении в ряде случаев наступает инвалидизация пациента [Hueston J.T.,1987], Особенно ощущают тяжесть этого страдания люди физического труда и лица, работа которых связана с точными мелкими движениями пальцев кисти.
Лечение заболевания симптоматическое и не гарантирует от рецидива. Консервативные методы терапии контрактуры Дюпюитрена мало эффективны и не приостанавливают процесса даже в начальных её стадиях [Брянцева Л.Н., 1963; Чернавский В.А.и соавт., 1971]. По мнению большинства авторов, в настоящее время приходится считать методом выбора оперативное лечение, однако безукоризненно выполненная операция еще не обеспечивает хороших функциональных результатов. Количество осложнений, рецидивов и первично неудовлетворительных функциональных исходов, особенно при запущенных степенях контрактуры пальцев, составляет до 20-25% Поэтому проблема поиска рациональных методов лечения, сохранения профессиональной трудоспособности больных с контрактурой Дюпюитрена остается актуальной и имеет важное социально-экономическое значение. Для полноценного восстановления функции кисти при этом заболевании необходимо комплексное лечение, включающее активную предоперационную подготовку, тщательно выполненное хирургическое вмешательство и адекватную послеоперационную терапию. Важная роль принадлежит вопросам организации и методике проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, поскольку зачастую после выписки из стационара больной либо вообще не получает рекомендованного оперировавшим хирургом амбулаторного восстановительного лечения, либо лечится самостоятельно, либо ему назначают противопоказанные мероприятия. Все это отрицательно сказывается на функциональных результатах. В программе реабилитации выделяют период предоперационной подготовки, иммобилизации, период «съемной лонгеты», постиммобилизационный период.

Оперативное лечение показано при быстропрогрессирующем течении заболевания, начиная со 2-3 стадии. Хирургическое вмешательство противопоказано в тех случаях, когда в основе заболевания лежит сирингомиелия либо спинная сухотка, имеются кожные заболевания в области кисти, паралич локтевого нерва [Брянцева Л.Н., 1963].
В тех случаях, когда имеется двусторонняя контрактура, вмешательство нужно производить на той из кистей, на которой можно ожидать лучший функциональный результат. Выбор метода операции зависит от многих факторов: степени контрактуры, возраста и общего состояния пациента, особенностей его профессии. В целом все методы операций делятся на 2 группы:
1. паллиативные — с рассечением или иссечением рубцовоизмененного участка ладонного апоневроза;
2. радикальные — с субтотальной резекцией ладонного апоневроза. Операции на кисти при контрактуре Дюпюитрена относятся к технически сложным и опасным с точки зрения возможного повреждения важных анатомических образований (артериальных дуг, пальцевых нервов и сосудов, синовиальных влагалищ и сухожилий, капсулы суставов пальцев), поэтому они должны проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и только хирургами, прошедшими подготовку в области хирургии кисти.

Кожа кисти при контрактуре Дюпюитрена не всегда бывает одинаковой. В одних случаях она довольно мягкая и подвижная, в других — плотная, жесткая, типа мозолистой, спаянная с апоневротическим тяжом. Операция при такой коже становится более трудной, кожные края при их разведении часто рвутся.
Цель предоперационных реабилитационных мероприятий: подготовка кожных покровов и профилактика возможных осложнений (синдром Зу- дека), особенно при двустороннем поражении кистей или повторной операции. Реабилитационные мероприятия проводятся, как правило, амбулаторно, хотя в ряде случаев могут выполняться и в стационарных условиях. Используют средства медикаментозной терапии, кинезотерапии, физиотерапии.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), аскорутин (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день).
Физиотерапия: вихревой массаж для пораженной кисти в течение 10 мин. 1-2 раза в день при температуре воды 37-40°С; магнитотерапия (переменное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 минут, № 6-8); лазеротерапия на сегментарные зоны (при повторной операции или двустороннем поражении) 1-2 полями по 5 минут, ежедневно, № 6-8.

Это период со 2-3 дня после операции по 12-14-й день (до снятия швов). На пораженную кисть накладывается тыльная гипсовая лонгета (дощечка) с фиксацией пальцев в разогнутом положении. Иммобилизация только оперированных пальцев считается недостаточной, так как при активных движениях неоперированных пальцев происходит содружественное сокращение мышц соседних пальцев, и полный покой оперированной кисти не обеспечивается.
Цель реабилитационных мероприятий — создание благоприятных условий для течения репаративных процессов: ликвидация болевого синдрома и отека, улучшение микроциркуляции, профилактика контрактур в суставах оперированной конечности и возможных нейротрофических нарушений.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), теоникол или ксантинола никотинат (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день), метилурацил (по 0,5 г 3 раза в сутки), витамины группы В в инъекциях в общепринятых дозировках.
Физиотерапия: магнитотерапия со 2-го дня после операции: местно низкочастотное синусоидальное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 мин.) и сегментарно (переменное магнитное поле индукцией 10-17 мТл, продолжительность воздействия 5-6 мин.), количество процедур — 10-12; эл. поле УВЧ с 4-го дня после операции (в атермических дозировках, мощностью 20-40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин., ежедневно, среднее число процедур — 6-8); электрофорез сосудистых препаратов и витаминов группы В на сегментарные зоны при нарушениях микроциркуляции или заинтересованности периферической нервной системы (сила тока — 8-12 мА, ежедневно, № 10); лазеротерапия местно и на сегментарные зоны (по 1- 2 поля в течение 5 мин., ежедневно, № 10); рефлексотерапия.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для здоровой руки (используется блок с грузом от 1,5 до 5 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 15-20 мин.); активная гимнастика для свободных от иммобилизации сегментов оперированной и контрлатеральной конечности (занятия по 10-15 мин. 2-3 раза в день); изометрическая гимнастика для мышц иммобилизованной кисти и предплечья.
Показан ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности, ежедневно.

Продолжительность периода — с 14- 16 дня до 26-28 дня после операции. Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика атрофии мышц, образования грубых послеоперационных рубцов.
Медикаментозная терапия: продолжается в прежнем объеме.
Физиотерапия: электрофорез или гальваноэлектрофорез рассасывающих препаратов на оперированную конечность продольно или поперечно (сила тока-8-12 мА, время воздействия 20 мин., ежедневно, № 10-12); ультразвук (чередовать с электрофорезом) или фонофорез рассасывающих веществ (импульсный режим, лабильная методика, мощность воздействия 0,2-0.4 Вт/см2, длительность процедуры 6-8 мин., ежедневно, № 10); лазеротерапия на область послеоперационной раны и сегментарные зоны (облучение каждого поля по 5 минут, ежедневно, № 6-8); амплипульстерапия (при начинающейся гипотрофии мышц) по сегментарной или сегментарно-местной методике, ежедневно, № 6, с повторением курса через 4-5 дней, всего 3 курса; рефлексотерапия.
Ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности; каждый день, № 6-8.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для свободных от иммобилизации суставов обеих верхних конечностей (лонгета не снимается, используется двойной блок без груза и блок с грузом для здоровой руки, занятия проводятся 1-2 раза в день по 10-15 мин.); индивидуальная активная гимнастика для всех сегментов обеих верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений — стенд для лучезапястного сустава, качалка, катушка, шар на дуге, ротационный стенд, губка, схваты, лесенка, кнопки, «беличье колесо» и др. (занятия проводятся без лонгеты 2-3 раза в день по 5-10 минут, для оперированной кисти применяются только активные движения с разгрузкой или без нагрузки); изометрическая гимнастика для кисти и предплечья ежедневно 5- 6 раз в день по 3-5 минут; пассивная гимнастика для суставов кисти в сочетании с массажем кисти и предплечья (по показаниям, в зависимости от состояния шва) ежедневно 1 раз в день по 15-20 минут.

Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика образования грубых рубцов, восстановление мышечной силы кисти, объема движений пораженных пальцев, координации движений. Среди средств восстановительного лечения основное место принадлежит физиотерапии и кинезотерапии.
Физиотерапия: магнитотерапия на поврежденную кисть (синусоидальное низкочастотное магнитное поле индукции 17-35 мТл, продолжительность сеанса 15-20 мин., ежедневно, № 8-10); дарсонвализация (по контактной методике, продолжительность воздействия 10 мин., интенсивность разряда определяется субъективными ощущениями пациента, ежедневно, № 6-8); электрофорез сосудистых или рассасывающих препаратов по продольной или поперечной методике, сила тока 8- 12 мА, 20 мин., ежедневно, № 8-12); фонофорез аналогичных по действию препаратов или ультразвук (в дозировках от 0,2 до 0,6 Вт/см2 в импульсном режиме по лабильной методике, время воздействия 6-10 мин, ежедневно, № 10-12); электростимуляция мышц сгибателей и разгибателей (по сегментарной и сегметарно-местной методике в течение 15-20 минут, курс лечения — до 20 процедур); аппликации парафина и озокерита, тепловые пакеты (назначаются только при отсутствии отека кисти! Температура 43- 45°С, продолжительность — 20 мин., ежедневно, от 6 до 15 процедур); лазеротерапия местно и сегментарно (ежедневно, № 10); баротерапия каждый день, № 10.
Выбор конкретных методик физиотерапии и сроки воздействия определяются характером развившихся функциональных нарушений.
Назначают также ручной массаж (при наличии отека — по отсасывающей методике, можно с последующим втиранием троксевазина) кисти и предплечья, ежедневно, № 10 -12; вихревой массаж (при наличии отека кисти и пальцев с температурой воды до 36°С, а при тугоподвижности в суставах оперированной кисти — с температурой воды 38-40°С в течение 10 мин; ежедневно, № 10-12. Используется и рефлексотерапия.
Кинезотерапия: групповая гимнастика; блоковая механотерапия (используются двойной блок без груза, блок с грузом для обеих верхних конечностей; оперированная конечность нагружается постепенно, начиная с 0,5 кг, груз увеличивается каждые 1-2 дня на 0,5 кг, но не более чем до 2,5-3 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 10-15 мин., при увеличении нагрузки руководствуются субъективными ощущениями больного); индивидуальная активная гимнастика 2-3 раза в день по 5-10 минут для всех сегментов верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений, в т. ч. с нагрузкой для больной руки; индивидуальная гимнастика с использованием аппаратов с ЭМГ-биологической обратной связью для ослабленных мышц кисти и предплечья (электроды для отведения сигнала накладываются на двигательные точки ослабленных мышц, далее проводится изометрическая тренировка в следующем режиме: 4-5 сек — напряжение, 4-6 сек — расслабление; продолжительность занятия — до 20-25 мин.); индивидуальная гимнастика в воде ежедневно, до 20 процедур; пассивная гимнастика в сочетании с массажем кисти и предплечья 1-2 раза в день по 15-20 минут; укладки, ортезирование.
Возможно применение медикаментов, улучшающих микроциркуляцию: актовегин (80 мг внутримышечно № 10, ежедневно), трентал (по 0.1 г 3 раза в день в течение 10 дней), компламин (2,0 подкожно № 10, ежедневно) и других.

Исходы оперативного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена I, II, III степени, как правило, благоприятные. Средние сроки временной нетрудоспособности после фасциоэктомии, по данным А.В.Чернышева с со- авт.[ 19891, составляют 52 дня. После окончания лечения с учетом профессии пациента возможно временное трудоустройство сроком до 30 дней. При выраженном нарушении функции оперированной кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена IV степени при наличии поражения симметричной руки, возможно направление на МСЭК для определения III группы инвалидности.

источник