Дмн Рудаков Сергей Сергеевич,
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Реабилитация детей с деформацией грудной клетки, проблемы подготовки пациентов к хирургической коррекции и оптимизации восстановительного лечения после операции занимают одно из ключевых моментов в лечении данной группы больных. Современные медицинские технологии создали реальные предпосылки для разработки и внедрения в клиническую практику комплекса реабилитационных мер, направленных на улучшение результатов лечения и сокращения его сроков у детей с врожденными и приобретенными деформациями грудной клетки.
Программу реабилитации мы строим на основе всестороннего исследования, включающего изучение анамнеза и жалоб пациента, проведение клинических и инструментальных методов диагностики. Анализ больных, находившихся под нашим наблюдением, показал, что консервативные методы лечения ни у одного ребенка не приводили к полной коррекции деформации. Полученные нами данные нашли подтверждение в отечественной и зарубежной литературе. Поэтому начальная реабилитация больных должна быть направлена только на подготовку ребенка к хирургическому вмешательству. В предоперационном периоде программа реабилитации включает в себя методики, способствующие улучшению функций внешнего дыхания, укреплению мышц грудной клетки и брюшного пресса, общеукрепляющие процедуры. Лечебный массаж решает задачи улучшения трофики мышечной ткани, ускорения кровотока в ней, повышения оксигенации мышц. Одновременно с этим мы стремимся к повышению тонуса и сократительной способности мышечных волокон. Для этого используем приемы глубокого поглаживания, разминания, растирания, поколачивания, штриховки и т.д. Особое внимание уделяем массажу больших грудных и межреберных мышц. Точечный массаж по ходу реберных дуг и в местах прикрепления диафрагмы (заводя пальцы под нижний край реберных дуг) способствует углублению дыхания ребенка. Так же для улучшения параметров внешнего дыхания применяем сегментарный массаж паравертебрально в области нижних шейных и верхних грудных позвонков и парастернально по межреберным промежуткам. У детей с воронкообразной деформацией дыхание слабое, поверхностное. Анализ исследования наших больных показал, что западение грудины и ребер значительно уменьшает функциональную емкость легких (на 30-60% от нормы, в зависимости от степени деформации) и экскурсию грудной клетки (на 25-37% от нормы) при дыхании. Поэтому обучение больного правильному дыханию является важной составляющей предоперационной подготовки.
Главной целью послеоперационной реабилитации детей с деформациями грудной клетки является скорейшее возвращение пациента к нормальной жизнедеятельности. Для достижения этой цели решаются следующие задачи: купирование болевого синдрома, ранняя активизация и вертикализация больного, восстановление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применение различных методов восстановительного лечения зависит от способа хирургической коррекции деформации грудной клетки, травматичности и обширности операции, наличия или отсутствия внутренних фиксирующих устройств. Разработанные нами методы лечения деформаций грудной клетки — стернохондродистракция металлической пластиной и перекрестная транспозиция реберных дуг — позволяют начинать массаж и занятия ЛФК с первых суток после операции, поскольку данные операции не включали резекцию реберных хрящей и, тем самым, не нарушали каркас грудной клетки. У больных, оперированных по методу металлостернохондропластики по В.А. Тимощенко, травматичность операции, выраженный болевой синдром и нарушение каркаса грудной клетки диктуют необходимость проведения с 1 по 3 сутки только дыхательной гимнастики с последующей, постепенно нарастающей по степени нагрузки, лечебной физкультурой и массажем.
Комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (1-10 сутки после операции) включает в себя дыхательную гимнастику, массаж и лечебную физкультуру. В этот период контроль осуществляется по следующим параметрам: жалобы больного, частота пульса и дыхания, анализ кислотно-щелочного состояния. При жалобах ребенка на усиление болевого синдрома и затруднение дыхания мы временно отказываемся от попыток вертикализации пациента и снижаем физическую нагрузку во время занятий лечебной физкультурой. Оценка эффективности комплекса восстановительных мероприятий проводится по восстановлению нормальной частоты и глубины дыхания, двигательной активности и срокам вертикализации больного. Выявлено, что у детей, получающих раннюю послеоперационную реабилитацию, нормальная частота дыхания восстанавливается на 2 сутки, а вертикализация возможна на 2-3 сутки после операции. В контрольной группе эти показатели составляют 3-4 и 4-6 сутки соответственно. С 5-7 суток после хирургического вмешательства подключаем комплекс занятий, направленных на выработку у детей правильной осанки и ходьбы. 87% детей с деформациями грудной клетки, оперированных в клинике, имели довольно типичный вид: астеническая конституция, голова и шея выдавались вперед, слабо развита мышечная система, бледные кожные покровы, отставание в весе и физическом развитии. Устранение этих изменений после операции позволяет улучшить косметические и функциональные результаты лечения.
Особое внимание уделяем купированию болевого синдрома. С этой целью мы провели оценку адекватности аналгезии препаратом «Кетонал» в послеоперационном периоде. Обезболивание кетоналом проводили пациентам в возрасте 14-16 лет в первые трое суток после операции, который назначали в дозе 50-100мг на одно введение. Показаниями к применению служил сильный и средней интенсивности болевой синдром. Выраженность болевого синдрома определяла кратность введения кетонала, но не более трёх раз за сутки. Послеоперационное обезболивание в другой группе пациентов (10 детей в возрасте 10-16 лет) осуществлялось промедолом (0,1-0,2мг/кг) или трамалом (1-2мг/кг) с показаниями идентичными первой группе. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по изменениям показателей системной гемодинамики, частоте дыхания и по субъективным ощущениям пациентов и, в свою очередь, адекватность аналгезии определяло отсутствие жалоб на боли в области операционных ран, нормализация артериального давления и частоты сердечных сокращений, уменьшение тахипное. Сравнивая качество и аналгетическую эффективность обезболивания традиционными наркотическими аналгетиками промедолом и трамалом с нестероидным ненаркотическим аналгетиком – кетоналом, а также степень выраженности их побочных эффектов выявили, что в группе детей, получавших в качестве послеоперационного обезболивания кетонал, эффективность аналгезии признана хорошей. Геморрагических нарушений, свойственных нестероидным противовоспалительным аналгетикам, отмечено не было. Отсутствовали также характерные для трамала диспепсические расстройства (тошнота и рвота) и промедола — седация, депрессия дыхания. Таким образом, кетонал, сочетая в себе достаточную аналгетическую активность и отсутствие недостатков свойственных промедолу и трамалу, обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание у детей, оперированных по поводу деформаций грудной клетки.
Реабилитация в отдаленном послеоперационном периоде так же направлена на выработку у детей правильной осанки и ходьбы. Контроль за динамикой восстановительного лечения осуществлялся по следующим показателям: становление осанки и ходьбы, увеличение силы мышц грудной клетки, нормализация функций внешнего дыхания. Активные занятия спортом и ношение тяжестей рекомендовали больным не ранее, чем через 1 год после операции.
Мы провели сравнение полученных данных исследования больных, получивших комплекс реабилитации с аналогичными показателями у детей из контрольной группы (таблица №1).
Зависимость течения послеоперационного периода от наличия или отсутствия применения комплекса реабилитации
источник
Уход за пациентами после операции на грудной клетке
Перед проведением плановых операций на грудной клетке (на легких или сердце) следует обучить пациента выполнению дыхательной гимнастики, осуществлять которую нужно будет в послеоперационном периоде, и убедить в необходимости отказа от курения при наличии этой вредной привычки. Если у больного отхаркивается мокрота, то нужно выделить ему плевательницу с крышкой и научить правилам ее обработки.
При легочных абсцессах и пневмониях пациента обучают проведению постурального дренажа, который осуществляется по 0,5 – 1 ч несколько раз в день. Постуральный дренаж обеспечивает отхождение мокроты. Для его проведения пациент занимает такое положение, при котором пораженная зона находится выше бифуркации трахеи (места ее разделения на 2 главных бронха), и выполняет дыхательные упражнения, чередуя их с откашливанием мокроты.
Для проведения постурального дренажа нижних долей легких пациенту рекомендуется лечь на наклонную поверхность таким образом, чтобы верхняя часть туловища была ниже горизонтальной плоскости на 30 – 45°. Можно просто свеситься с кровати. Находясь в этом положении, следует проводить диафрагмальное дыхание, периодически на выдохе сдавливать руками нижнюю часть грудной клетки.
Для проведения постурального дренажа средней доли легкого нужно принять положение сидя на низкой скамье или встать. Из этого положения совершают вращения руками, согнутыми в локтевых суставах. Для постурального дренирования верхних долей легких пациенту рекомендуется лечь на спину, при этом голова и верхняя часть туловища должны быть ниже уровня таза и ног. Подложите подушку сначала под правый бок, полежите некоторое время в таком положении, совершая дыхательные упражнения, затем переместите подушку под левый бок и все повторите. Находясь в дренажном положении, нужно сделать 4 – 5 глубоких дыхательных движений. Вдыхать воздух следует носом, а выдыхать сквозь сжатые зубы, затем нужно медленно глубоко вдохнуть и покашлять 3 – 4 раза. В каждом положении все повторить по 4 – 5 раз. Если выполнять постуральный дренаж больному затруднительно или усиливается одышка, появляется удушье, то процедуру прерывают.
В послеоперационном периоде медсестра обеспечивает общий и специальный уход и наблюдение за пациентом и дренажами. Для лечения хирургических заболеваний их используют довольно часто. Полые органы, полости тела, раны и полости, образованные в результате гнойного воспаления, дренируют для оттока гноя, серозного или геморрагического (кровянистого) отделяемого. Дренирование может быть пассивным – отделяемое, например из желчного пузыря, поступает в дренажную систему самотеком. И активным – с помощью аспираторов, создающих в дренажной системе отрицательное давление и способствующих оттоку отделяемого. Надо контролировать объем и характер выделяемой по дренажу жидкости, следить за тем, чтобы дренажная система не вышла из раны или не отсоединилась от аспиратора. При появлении в дренажной системе алой крови или значительного количества воздуха следует информировать об этом врача. Замену внешних частей дренажной системы производят 1 раз в сутки. Накопительные емкости закрепляют на кровати, не следует ставить их на пол. Для улучшения проходимости бронхов осуществляют ингаляции с разжижающими мокроту средствами.
Если происходило оперативное вмешательство на сердце с применением искусственного кровообращения, то длительное время пациенту будет проводиться искусственная вентиляция легких. В такой ситуации нужен аппаратный мониторинг за показателями жизненных функций организма: сердечным и дыхательным ритмами, артериальным давлением, температурой тела, сатурацией крови по кислороду.
При необходимости в соответствии с назначениями врача медсестра вводит пациенту антибактериальные, сердечные, обезболивающие пре параты, осуществляет инфузионную терапию, кислородотерапию.
Болевой синдром после операций на грудной клетке заставляет пациентов ограничивать дыхательные движения, результате снижается вентиляция в легких и развивается кислородная недостаточность.
Неполная подвижность в послеоперационном периоде, особенно у больных старших возрастных групп, приводит к застойным явлениям в легких, препятствует отхождению мокроты и может способствовать развитию застойной пневмонии. Для улучшения отхождениям мокроты и профилактики застойных явлений нужно помогать пациенту по возможности менять положение тела в постели – лежа на одном боку, на другом, полусидя, сидя.
Часто операции на грудной клетке очень травматичны для пациента, связаны с большой кровопотерей и повреждением множества кровеносных сосудов – все это благоприятствует развитию тромбоэмболических осложнений, кислородной недостаточности, пневмонии, плевритов. Для профилактики подобных осложнений лучше укладывать пациента на функциональную кровать с приподнятым изголовьем. Обработка и осмотр послеоперационного шва производятся ежедневно и по мере необходимости – хирургом при участии медсестры.
источник
Любая хирургическая операция — серьезное вмешательство в организм, и не следует рассчитывать, что после нее все будет «как раньше». Даже если хирург, проводивший операцию, настоящий гений медицины и все прошло успешно, для восстановления сил и функций организма необходима реабилитация.
«Зачем вообще нужна реабилитация после операции? Все заживет, и организм восстановится сам», — так, увы, в нашей стране думают многие. Но следует учитывать, что у ослабленного организма возможности к самовосстановлению снижены. Некоторые операции, в частности на суставах и позвоночнике, требуют обязательных восстановительных мероприятий, иначе есть риск, что человек так никогда и не вернется к привычному образу жизни. К тому же без реабилитации после операции велик риск развития осложнений, вызванных долгой неподвижностью. И не только физических — таких, как атрофия мышц и пролежни, а также пневмония, вызванная застойными явлениями — но и психологических. Человек, который еще недавно мог двигаться и сам себя обслуживать, оказывается прикованным к больничной койке. Это очень непростая ситуация, и задача реабилитации — вернуть человеку и хорошее самочувствие, и душевный комфорт.
Современная реабилитация предусматривает не только восстановление двигательных функций, но и снятие болевого синдрома.
Когда следует начинать послеоперационную реабилитацию? Ответ прост — чем раньше, тем лучше. На самом деле, эффективная реабилитация должна начинаться сразу после окончания операции и продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый результат.
Первый этап реабилитации после операции называют иммобилизационным. Он продолжается с момента завершения операции до снятия гипса или швов. Длительность этого периода зависит от того, какое именно оперативное вмешательство перенес человек, но обычно не превышает 10–14 дней. На этом этапе реабилитационные меры включают в себя дыхательную гимнастику для профилактики воспаления легких, подготовку пациента к занятиям лечебной физкультурой и сами упражнения. Как правило, они очень просты и поначалу представляют собой лишь слабые сокращения мышц, но по мере улучшения состояния занятия усложняются.
С 3–4 дня после операции показана физиотерапия — УВЧ-терапия, электростимуляция и другие методы.
Второй этап , постиммобилизационный, начинается после снятия гипса или швов и продолжается до 3 месяцев. Теперь большое внимание уделяется увеличению объема движений, укреплению мышц, уменьшению болевого синдрома. Основой реабилитационных мероприятий в этот период являются лечебная физкультура и физиотерапия.
Постиммобилизационный период разделяют на два этапа: стационарный и амбулаторный . Это связано с тем, что реабилитационные мероприятия необходимо продолжать и после выписки из стационара.
Стационарный этап предполагает интенсивные восстановительные меры, так как пациент должен покинуть больницу как можно раньше. На этом этапе в реабилитационный комплекс входит лечебная физкультура, занятия на специальных тренажерах, по возможности — упражнения в бассейне, а также самостоятельные занятия в палате. Важную роль играет и физиотерапия, особенно такие ее разновидности, как массаж, электрофорез, лечение ультразвуком (УВТ).
Амбулаторный этап также необходим, ведь без поддержания достигнутых результатов они быстро сойдут на нет. Обычно этот период продолжается от 3 месяцев до 3 лет. В амбулаторных условиях больные продолжают занятия лечебной физкультурой в санаториях и профилакториях, поликлинических кабинетах лечебной физкультуры, врачебно-физкультурных диспансерах, а также дома. Врачебный контроль состояния пациентов осуществляется дважды в год.
Как и все лежачие больные, пациенты после полостных операций должны выполнять дыхательные упражнения для профилактики пневмонии, особенно в тех случаях, если период вынужденной неподвижности затягивается. Лечебная физкультура после операции сначала проводится в положении лежа, и лишь после того, как швы начнут заживать, врач позволяет выполнять упражнения в положении сидя и стоя.
Также назначается физиотерапия, в частности, УВЧ-терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, диадинамотерапия и электрофорез.
После полостных операций пациентам показана специальная щадящая диета, особенно если операция производилась на ЖКТ. Больным следует носить поддерживающее белье и бандажи, это поможет мышцам быстро восстановить тонус.
Ранний послеоперационный период при хирургических манипуляциях на суставах включает в себя ЛФК и упражнения, снижающие риск осложнений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также стимуляцию периферического кровотока в конечностях и улучшение мобильности в прооперированном суставе.
После этого на первый план выходит укрепление мышц конечностей и восстановление нормального паттерна движения (а в случаях, когда это невозможно — выработка нового, учитывающего изменения в состоянии). На этом этапе, кроме физкультуры, используются методы механотерапии, занятия на тренажерах, массаж, рефлексотерапия.
После выписки из стационара необходимо поддерживать результат при помощи регулярных упражнений и проводить занятия по адаптации к обычной повседневной двигательной активности (эрготерапия).
Несмотря на всю серьезность операции, реабилитация при протезировании шейки бедра обычно проходит относительно быстро. На ранних этапах пациенту необходимо выполнять упражнения, которые укрепят мышцы вокруг нового сустава и восстановят его подвижность, а также не дадут образоваться тромбам. В реабилитацию после эндопротезирования шейки бедра входит также обучение новым двигательным навыкам — врач покажет, как правильно садиться, вставать и наклоняться, как выполнять обычные повседневные движения без риска травмировать бедро. Большое значение имеют занятия ЛФК в бассейне. Вода позволяет свободно двигаться и облегчает нагрузку на прооперированное бедро. Очень важно не прекращать курс реабилитации досрочно — в случае с операциями на бедре это особенно опасно. Нередко люди, почувствовав, что могут спокойно передвигаться без посторонней помощи, бросают занятия. Но неокрепшие мышцы быстро слабеют, а это повышает риск падения и травмы, после чего все придется начинать сначала.
Медицинская реабилитация — идея не новая. Еще в Древнем Египте целители использовали некоторые приемы трудовой терапии для ускорения выздоровления своих пациентов. Врачи античной Греции и Рима также использовали в лечении физкультуру и массаж. Основоположнику медицины Гиппократу принадлежит следующее изречение: «Врач должен быть опытным во многих вещах и, между прочим, в массаже».
Такие операции — настоящее чудо современной медицины. Но скорейшее выздоровление после такого вмешательства зависит не только от мастерства хирурга, но и от самого пациента и его ответственного отношения к своему здоровью. Да, операции на сердце не ограничивают подвижность так, как хирургические манипуляции на суставах или позвоночнике, но это не означает, что восстановительным лечением можно пренебречь. Без него пациенты нередко страдают депрессией, и у них ухудшается зрение из-за отека структур глаза. Статистика показывает, что каждый третий пациент, не прошедший курс реабилитации, скоро снова оказывается на операционном столе.
В программу реабилитации после операций на сердце обязательно входит диетотерапия. Больным показаны дозированные кардионагрузки под контролем врача и лечебная физкультура, занятия в бассейне (через полгода после операции), бальнеотерапия и циркулярный душ, массаж и аппаратная физиотерапия. Важная часть реабилитационной программы — психотерапия, как групповая, так и индивидуальная.
Возможно ли проведение реабилитации на дому? Специалисты полагают, что нет. Дома просто невозможно организовать все необходимые мероприятия. Конечно, простейшие упражнения пациент может выполнять и без присмотра врача, но как быть с физиотерапевтическими процедурами, занятиями на тренажерах, лечебными ваннами, массажем, психологической поддержкой и другими необходимыми мерами? К тому же дома и пациент, и его домашние часто забывают о необходимости систематической реабилитации. Поэтому восстановление следует проходить в специальном учреждении — санатории или реабилитационном центре.
Мы попросили дать комментарий для наших читателей представителя Центра реабилитации «Три сестры», и вот что он нам рассказал:
«Сегодня наиболее действенной считается европейская модель реабилитации, которая сочетает индивидуальный подход к пациентам с интенсивностью занятий. Согласно международным стандартам во время реабилитационного периода на занятия с пациентом отводится до 6 часов в день, и по большей части — один на один с инструктором, что и реализовано в нашем центре. Кроме того, в нашем центре мы используем принятый мировым врачебным сообществом комплексный показатель динамики восстановления, в который в числе прочего входят навыки самообслуживания, двигательные характеристики и когнитивные показатели… Лучшим мировым показателем считается коэффициент 1,5, у нас в центре на момент выписки он составляет 1,3.
Следует отметить, что вовлеченность родных и близких пациента очень важна для успеха восстановления. Понимая, что семья пациента несет большие моральные и финансовые нагрузки, мы ввели у себя систему «все включено». Все необходимые расходы по лечению и проживанию пациента оплачиваются по единому тарифу, который впоследствии не меняется, и лечение в нашем центре не влечет за собой внезапных дополнительных расходов. Таким образом, можно уверенно планировать бюджет на услуги медицинской реабилитации.
Обратите внимание на возможность прохождения реабилитационного курса в нашем центре после операций, проведенных за границей. Мы предоставляем мировой уровень обслуживания, а за счет отсутствия языкового барьера и пребывания среди соотечественников результативность реабилитации в «Трех сестрах» может быть гораздо выше».
источник
2.1.1.Заболевания легких, требующие хирургического вмешательства.Операции на легких выполняются чаще всего по поводу хронических нагноительных заболеваний легких, таких как бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого. Клиническая картина и выраженность функциональных нарушений определяется степенью интоксикации, распространенностью патологических изменений в легочной ткани, выраженностью рубцовых и спаечных образований, степенью нарушения функции внешнего дыхания, а также возрастом больного и длительностью процесса.
Для хронических заболеваний легких характерны симптомы гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой, субфебрильная температура, кровохарканье, боли в груди. Длительная гнойная интоксикация нарушает обменные процессы в тканях жизненно важных органов. Вследствие этого развиваются сначала функциональные, а затем и органические изменения, проявляющиеся дегенеративными процессами в сердечной мышце, вплоть до очагового некроза миокарда.
Хирургические вмешательства применяются также при деструктивном туберкулезе, доброкачественных и злокачественных опухолях легких и при травмах грудной клетки.
Операция на легких чаще всего заключается в удалении сегмента (сегментэктомии), доли (лобэктомии) или целого легкого (пульмонэктомии) в зависимости от объема вовлеченной в патологический процесс легочной ткани.
При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, удаляют несколько ребер.
Торакальные операции проводятся экстренно и по плану. При плановых операциях выделяют пред – и послеоперационные периоды. Послеоперационный период разделяется на ранний, поздний и отдаленный.
ЛФК занимает существенное место в подготовке больных к операции, а так же в восстановительном лечении в послеоперационном периоде.
2.1.2. Задачи и методика реабилитации в предоперационном периоде. Ввиду чрезвычайной травматичности оперативного вмешательства и тяжелого состояния, подготовка больных к операции проводится длительное время. ЛФК применяют исходя из клинической картины заболеваний легких, которая была описана выше.
Основными задачами лечебной физкультуры в предоперационном периоде являются:
1. Снижение гнойной интоксикации за счет стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления гнойной мокроты;
2. Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
3. Улучшение психо-эмоционального статуса больного;
4. Повышение резервных возможностей здорового легкого;
5.Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.
Противопоказанием к ЛФК являются: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39*С), не обусловленная скоплением мокроты.
С целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ применяют упражнения, способствующие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения составляют до 70 % всего числа упражнений в занятиях.. Необходимыми условиями отхождения мокроты при выполнении упражнений является удлиненный и форсированный выдох (с покашливанием), частая смена исходных положений (переход из положения лежа в положение сидя, повороты туловища), легкое поколачивание по спине, вибрация и массаж спины и груди больного.
После выполнения дренирующих упражнений больному следует принять положение постурального дренажа.
Положение тела больного для проведения постурального дренажа подбирается индивидуально с учетом локализации патологического процесса в легких. Так при локализации гнойного процесса в нижних долях обеих легких мокрота лучше выделяется при глубоком диафрагмальном дыхании, лежа на спине, на наклонной плоскости вниз головой под углом 30-40 градусов, или со свешивающимся туловищем и головой с кушетки. При локализации процесса в верхних долях мокрота лучше отходит при выполнении упражнений из исходного положения, лежа на больном боку с приподнятым головным концом кушетки, а также в положении сидя и стоя.
При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи до 8-10 раз в день: утром до завтрака в течение 20-25 минут, через 2 часа после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за 1 час перед сном. Когда у больного уменьшится количество мокроты, снизится и интоксикация, что проявится в улучшении самочувствия, аппетита, сна, тогда можно приступить к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы, увеличению силы дыхательной мускулатуры.
Увеличению подвижности диафрагмы, улучшению вентиляции нижних отделов легких способствует выполнение следующих дыхательных упражнений (Силуянова В.А., 1998):
И.п. — сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, согнутые в коленном суставе (выдох). В конце выдоха — покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и.п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.
И.п. — сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
Из того же и.п. после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками концы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений в положении лежа накладывают на живот отягощение в виде мешочка с песком (1,5 — 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.
Выполняются наклоны, повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки, статические и динамические дыхательные упражнения, При этом большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания.
Для активизации резервных возможностей здорового легкого рекомендуются следующие дыхательные упражнения:
1. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным.
2.И.п. — то же. На боковой поверхности грудной клетки мешочек с песком (1,5 -2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.
Осваиваются упражнения раннего послеоперационного периода: больной обучается диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Можно проводить эти упражнения с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0 – 1.5 кг, положенным на верхний квадрант живота.
Занятия проводят индивидуально или малыми группами в течение 25-30 минут 3 раза в день. В пределах отделения используется дозированная ходьба.
Перечень упражнений лечебной гимнастики при хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационном периоде (у больных без выраженной дыхательной и сердечной недостаточности).
Исходное положение: лежа на спине.
1. Кисти у плеч. Поднять локти в стороны, вверх – вдох, прижать руки к груди — удлиненный выдох через рот.5-6 раз.
2. Тренировка диафрагмального дыхания.5-6 раз.
3. Отвести прямую ногу в сторону – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Темп медленный. 5-6 раз в каждую сторону.
4. Развести прямые руки в стороны – вдох, согнуть ноги в коленях и прижать их руками к груди – выдох. 5-6 раз.
5. Имитация езды на велосипеде двумя ногами. 1 мин.
6. Поворот верхней части туловища на правый и левый бок .3-4 раза.
7. Поднимание прямых рук вверх – вдох, переход в положение сидя, доставая кистями стоп, — выдох. Откашляться, темп медленный, выдох удлинен.
8. Поднять таз вверх, опираясь на руки и стопы ног – вдох, опустить – выдох.
9. Пальцы сжаты в кулак. Круговые движения прямых рук вперед и назад. Повторить 6-8 раз вперед и назад.
10. Поднять вверх прямую руку и ногу – вдох, возвращение в и.п. – выдох.
11. Поднять прямую руку вверх – вдох, подтянуть к груди бедро – выдох.
12. Прогнуть спину, поднимая прямые руки, голову и туловище вверх – вдох, опустить руки и туловище – выдох. Повторить 5-6 раз.
13. Прогнуться в пояснице, поднимая вверх обе ноги и лбе руки – вдох, возвращение в и.п. – выдох, 5-6 раз.
14. Переход в положение упора на колени — вдох, опускание таза до пяток и возвращение в И.п.- выдох.4-6 раз, темп медленный, выдох удлиненный.
2.1.3. Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде..Послеоперационный период у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких, характеризуется значительными изменениями в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы и развитием послеоперационных осложнений, выраженность которых зависит от тяжести операции и степени компенсации дыхательных функций оставшимся объемом легочной ткани.
Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией тканей, так как при её вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.
Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания. Дыхание становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.
Наблюдаемые гемодинамические расстройства связаны со смещением средостения, с редукцией легочного сосудистого ложа, снижением венозного возврата из-за ограничения подвижности грудной клетки, ведущие к тканевой гипоксии.
Кроме того, оперативные вмешательства чаще всего проводят у лиц, длительно страдающих заболеванием легких, поражением бронхов (хронический бронхит), что и определяет неблагоприятный фон, связанный с патологическими изменениями в иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма.
Все вышеизложенные изменения в деятельности организма, наблюдаемые до и после оперативного вмешательства, а также действие наркоза и длительный постельный режим могут привести к развитию в послеоперационном периоде у больных ряда осложнений: пневмонии, ателектаза легких, плевральных спаек, тромбозов и эмболий, а также ухудшения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Указанные возможные осложнения определяют восстановительные мероприятия у больных при операциях на легких. Применяется адекватная медикаментозная терапия (антибиотики, обезболивающие средства, сердечно – сосудистые препараты, бронхолитические и отхаркивающие средства), сочетанные физико- фармакологические методики — гальванизация в сочетании с внутривенным, внутримышечным и интратрахеальным введением лекарств.
При отсутствии болевого синдрома или достаточном обезболивании проводят занятия лечебной физкультурой по периодам: ранний , поздний и отдаленный.
Р а н н и й п о с л е о п е р а ц и о н н н ы й п е р и о д .. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периодеявляются:
1. профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника);
2. активация резервных возможностей оставшейся доли легкого;
3. улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы;
4. профилактика межплевральных спаек;
5. профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.
Указанные выше задачи решаются путем улучшения вентиляции легких, дренирования бронхов, расправления оставшейся доли легкого.
В раннем послеоперационном периоде применяют строгий постельный; постельный (
1-3 сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.
Лечебную гимнастику назначают через 2-4 часа после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным методист фиксирует руками область послеоперационного рубца.
В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы — упражнения для дистальных отделов конечности.
В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-ой день добавляют активные движения рук в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, шарики. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания.
Со 2-3-его дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), имитировать ходьбу в постели.
В процессе занятий лечебной гимнастикой больной не должен испытывать сильных болей и утомления; необходим постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, АД, т.е. необходимо строго соблюдать принцип соответствия физической нагрузки функциональному состоянию больного.
Перечень упражнений лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде после операций на легких (на 1 -3 день после операции).
Исходное положение: лежа на спине.
1. Одна кисть на животе, другая на груди. Диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом через рот. 5-6 раз.
2. Руки над животом Поднимание обеих рук вверх – вдох, опуская – выдох. Темп медленный. 5-6 раз.
3. Переход в положение сидя с помощью методиста. Массаж груди. Поколачивание 5-6 раз.
4. И.п. – сидя в кровати. Диафрагмальное дыхание, откашливание мокроты, придерживая область раны рукой 5-6 раз..
5. Сгибание рук в локтевых суставах – вдох, выпрямляя — выдох.5-6 раз.
6. Переход в положение лежа на спине. Спокойное дыхание, отдых 1 минута.
7. И.п. — лежа на спине. Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах со скольжением стоп по постели – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Выполнять попеременно каждой ногой 5-6 раз.
8.Диафрагмальное дыхание с закрытыми глазами .5-6 раз.
При отсутствии осложнений на 4-5 день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6-7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5-10 минут до 20 минут. Занятия индивидуальные или малогрупповые.
Перечень упражнений лечебной гимнастики в послеоперационном периоде на 6-7 ой день после операции.
1. И.П. –лежа на спине. Поднимание рук вверх – вдох, опуская – выдох. 8-10 раз.
2. И.П. – то же. Опираясь на затылок, локти, ноги — поднимание таза вверх — вдох, опуская – выдох. 6-8 раз.
3. И.П. –тоже. Диафрагмальное дыхание 6-8 раз, выдох ртом продолжительный, покашливание.
4. Переход в положение сидя с опорой на кисти, спокойное дыхание.
5. Массаж грудной клетки с неоперированной стороны, спины и надплечий.
6. И.П. – сидя на постели, руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад, прогибаясь – вдох, возвращение в и.п. выдох. 6-8 раз.
7. И.п. сидя на постели. Держась за край кровати руками, наклоны головы в сторону и вращение головой.
8. Встать с кровати на выдохе и сесть на стул у кровати.
9. И.п.- сидя на стуле. Тыльное сгибание стоп и рук в локтевых суставах. Дыхание свободное.10-12 раз.
10. И.п. – то же. Поворот туловища в сторону с отведением локтей назад – вдох, возвращение в и.п. – выдох. По 6-8 раз в каждую сторону.
11. И.п. -то же.»Ходьба сидя « с движением рук в течение 30-40 секунд.
12. И.п. -то же. Встать, пересесть на кровать, лечь на правый бок, повернуться на спину( смена положения на выдохе).
13. И.п.- сидя на постели. Поднимание рук вверх — вдох, возвращение в и.п. – выдох. Откашливание мокроты. Повторить упражнение 6-8 раз.
14. И.п. лежа. Руки перед грудью. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад, дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.
15. Спокойное дыхание лежа. Повторить 5-6 раз.
П о з д н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д.Поздний послеоперационный периоднаступает через 9 — 12 дней и продолжается до выписки больного из стационара. Двигательный режим палатный и свободный.
Задачи ЛФК в этот период следующие:
1. улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
2. стимуляция трофических процессов;
3. восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;
4. укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;
5. адаптация к физическим нагрузкам.
Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, на грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с предметами. Физические упражнения можно выполнять стоя. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Нагрузка в ходе занятий равномерно распределяется на все основные мышечные группы. Включаются упражнения у гимнастической стенки ( приседания, наклоны и повороты туловища) и с предметами ( мячами разных размеров, палками, булавами). Больному можно передвигаться в пределах отделения, опускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 минут
В предвыписной период можно проводить групповые занятия, включая в них элементы игр (броски мяча, попадание в цель и др.), разнообразные дыхательные упражнения, коррегирующие упражнения, В этом периоде закрепляются механизмы полного дыхания, изучаются упражнения для самостоятельных занятий после выписки из стационара. Физическая нагрузка последовательно увеличивается до конца пребывания больного в стационаре.
О т д а л е н н ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д. Основными задачами ЛФК в отдаленном периоде являются: повышение функциональных возможностей различных систем организма и адаптация к трудовой деятельности.
После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения дома или в поликлинике по 2-3 раза в день, дополняя их прогулками. В занятиях лечебной гимнастикой увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой. Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон) Через 2 месяца можно плавать в бассейне, в открытом водоеме при температуре воздуха не ниже 23-24 градусов и воды 21-22 градуса.
Восстановление нарушенных функций после лобэктомии чаще всего наступает через 3-5 месяцев, после левосторонней пульмонэктомии через 4-6 месяцев, а после правосторонней – через 6-8 месяцев.
Поскольку значительное число лиц даже при проведении адекватных реабилитационных мероприятий в течение длительного времени или пожизненно инвалидизируются, большое значение приобретают трудотерапия и трудовая переквалификация. Поэтому как на санаторном, так и на поликлиническом этапе физическую реабилитацию проводят с учетом предстоящей трудовой деятельности.
Травмы грудной клетки бывают закрытые, открытые, проникающие.
З а к р ы т ы еповреждения возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможен множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадение легкого).
О т к р ы т ы е травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры, легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывают серьёзные нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Хирургическое лечение при легких травмах заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.
При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.
Методика лечебной физической культуры после оперативных вмешательств по поводу открытых травм грудной клетки с поражением легкого соответствует применяемой после плановых операций, описанных выше. Методические особенности занятий определяются характером оперативного вмешательства и послеоперационным течением.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8371 — 
| 8004 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости (стр. 5 из 5)
Задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде являются: улучшение жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); стимуляции процессов регенерации в области вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса); укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; профилактика нарушений осанки.
Палатный режим соблюдается в разные сроки, в зависимости от вида операции: 2 – 5-е сутки после аппендэктомии, 5 – 10-е сутки – после операции на желудке, 5 – 8-е сутки – после грыжесечения, 6 – 12-е сутки – после холецистэктомии и операций на кишечнике. В занятиях используются движения, адекватные для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для мышц туловища. Исходные положения лежа, сидя, стоя. Длительность занятий – 12 – 15 мин, 2 – 3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.
Свободный режим назначается на 6 – 12-е сутки в зависимости от состояния. Занятия проводятся в зале малогрупповым или групповым методом в течение 15 – 20 мин. Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов, конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами, у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивают область операционного рубца).
В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 – 4 недели после операции) задачами ЛГ являются тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и восстановлению трудоспособности больного. После выписки из стационара больной должен продолжать занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), дозированная ходьба, терренкур, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.
Массаж и физиотерапия при хирургических вмешательствах в предоперационный период проводится по методике, принятой при консервативном лечении того заболевания, по поводу которого планируется операция. Особое значение массаж имеет в послеоперационном периоде, помогая предупредить послеоперационные осложнения, в частности пневмонию у лиц пожилого возраста и ослабленных больных, стимулируя регенеративные процессы, и в комплексе с другими средствами реабилитации сокращает сроки выздоровления больных.
После лапоротомии (операции на брюшной полости) осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5 – S1, L5 – L1, D12 – D7. применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней повздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.
После торакальных операций осуществляется воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов L5 – L1, D12 – D1, C7 – C5: поверхностное поглаживание концами пальцев и ладонью, граблеобразное растирание опорной частью кисти, нежное штрихование, надавливание, вибрация малой амплитуды и в медленном темпе. Растирание концами пальцев области гребней повздошных костей, реберных дуг.
Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевидное поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавливание, сдвигание, стабильная вибрация. Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины. Массаж нижних и верхних конечностей: поглаживание, растирание суставов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхивание нижних конечностей.
Время процедуры массажа в раннем послеоперационном периоде 10 – 20 мин, ежедневно 1 – 2 раза, курс 6 – 8 процедур.
Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах (уплотнении ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в области послеоперационного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружающей кожи по 3 – 4 биодозы во время перевязок. При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровые волны (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота.
источник
Применение методов аппаратной физиотерапии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения направлено в основном на нормализацию центральных механизмов регуляции кровообращения с сопутствующим повышением потребления миокардом кислорода, сократительной способности миокарда и толерантности к физическим нагрузкам, а также на снижение общего периферического сопротивления сосудов и нормализацию вегетативных реакций.
Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов лечения (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).
Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I и II функционального класса физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, повышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методикам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарственный электрофорез.
У этой категории больных КВЧ-терапию добавляют к комплексу физиотерапевтических методик.
Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воздействия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область грудины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод располагают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно; на курс 10-20 процедур.
При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у больных гипертонической болезнью.
Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.
При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.
При Бемер-тepaпии назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсивность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.
При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гипертонической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.
У больных ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса назначают физиотерапию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучшения реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения степени органических адаптационных механизмов.
Применяют один из методов нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия), магнитотерапию, электрофорез в-адреноблокаторов и метаболических препаратов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).
Для уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления и усиления пропульсивной способности миокарда применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практически все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II стадии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ультрафонофорез апрессина.
При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или поясничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также, по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ишемии, уменьшает частоту нарушения ритма сердца.
У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), физические факторы начинают более широко применяться во второй фазе реабилитации — в раннем послебольничном восстановительном периоде (фаза реконвалесценции — 3-6 до 8-16 нед). Основной задачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокардиальных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних осложнений ИМ, хронической сердечной недостаточности, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.
Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:
— электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока — 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего, гемодинамического (близкого к эффектам в-адреноблокаторов, но без активации блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхообструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении обмена липидов и катехоламинов.
Вегетативная коррекция под влиянием электросна в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом периоде реабилитации;
— центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электросна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;
— лекарственный электрофорез проводится с использованием различных методик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно используют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин; на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирующие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обменные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин, натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.).
Иногда одновременно с разных полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера введения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.
— низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне СV-TIV вторая — на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.
Для достижения хорошего вегетативно-корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.
— лазерная терапия для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением (0,89 мкм).
Облучение осуществляется импульсным низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц (без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 — второе межреберье у места прикрепления ребра к грудине, точка 2 — четвертое межреберье по среднеключичной линии, точка 3 — шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжительности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.
Для реабилитации больных ИБС после хирургической коррекции (аортокоронарного шунтирования, симпатотония и др.) можно применять методы аппаратной физиотерапии уже через 8-10 дней после операции.
Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:
1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняющегося у части больных;
2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством;
3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,
4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда.
Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.
Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.
Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения гиперреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.
Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизацией тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненности, а индифферентный катод — у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для профилактики развития сердечной недостаточности.
Параметры СМТ: режим выпрямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с анода.
Преимуществом этого метода является возможность получить в-адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного отрицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики при исходно сниженных показателях сердечного выброса.
Эту методику предпочтительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неосложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).
Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния на вегетативную нервнуб систему для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологических нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляризации миокарда) реабилитации.
Этот метод аппаратной терапии применяют по паравертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТII. Два прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одежду) в соответствующей зоне, направление силовых линий — вертикальное разнонаправленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.
Низкочастотную магнитотерапию можно назначать больным, которым другие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных. Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий магнитного поля (крайне редко).
Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления регенерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических подходов.
Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупреждения развития хондрита и перихондрита.
Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная температура, улучшается крово- и лимфообращение.
Все это благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучшение микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного метода.
Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин; контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-20 процедур — по индивидуальным показаниям.
При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) возможно использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови или БЛОК по стандартной методике. Применяют также озонотерапию.
Выполняют внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.
Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова
источник