Физиотерапия при асептическом некрозе головки бедренной кости

Асептическим некрозом называется омертвение с последующим разрушением субхондрального участка костной ткани, то есть, расположенного сразу под суставным хрящом. Этот участок имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию, что и является причиной частого его поражения.

Наиболее часто поражается тазобедренный сустав, в частности – головка бедренной кости. Болеют чаще мужчины молодого и среднего возраста.

Заболевание практически всегда приводит к стойкой и тяжелой инвалидности. Именно поэтому важно своевременно его выявить и начать полноценное лечение.

Как видно из названия, в патологическом процессе не участвует инфекционный агент, в отличие от септического некроза кости.

Главной причиной формирования асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) является нарушение кровообращения в этой области. Такие нарушения могут возникать вследствие:

Травмы (ушиб, перелом и т. д.) тазобедренного сустава.
Применения стероидных гормонов, например, кортикостероидов в течение долгого времени.
Длительного и частого употребления алкоголя.
Действия ионизирующей радиации.
Наличия других заболеваний, например, серповидноклеточной анемии и др.

Также имеется теория наследственной предрасположенности к развитию такой патологии. В основе этой теории лежат врожденные нарушения метаболизма (обмена веществ) костной ткани, которые могут вызывать нарушения кровообращения в ней. Поэтому под действием некоторых провоцирующих факторов (например, переохлаждения, микротравмы и т. д.) асептический некроз тазобедренного сустава может развиваться и у детей.

Чаще всего поражаются оба тазобедренных сустава. Даже если изначально патологический процесс односторонний, то в почти 90% случаев на протяжении одного-двух лет поражается и второй сустав.

Основным проявлением АНГБК является боль. Сначала она беспокоит только при совершении движений в нем, например, ходьбе и распространяется на всю нижнюю конечность. Впоследствии боль локализуется в области тазобедренного сустава, часто может распространяться и на коленный.

Выраженность болевых ощущений нарастает в течение прогрессирования заболевания.

Патологические процессы, протекающие в суставе, со временем вызывают укорочение конечности. Внешне это проявляется хромотой и частым нарушением функции всей ноги. Вследствие ограничения всех движений в пораженной нижней конечности, возникает атрофия бедренных и ягодичных мышц. Они уменьшаются в размере, «высыхают».

К сожалению, ранние проявления АНГБК неспецифичны, что является причиной диагностических ошибок. Также больные могут игнорировать дискомфорт и даже боли в тазобедренном суставе. Это явно не способствует выявлению болезни на ранних стадиях.

Главными методами диагностики являются рентгенологический и магнитно-резонансная томография (МРТ). В ранних стадиях АНГБК особенно важно проводить МРТ, потому что на рентгенограммах не всегда можно выявить начальные патологические изменения.

По общепринятой классификации выделяют пять стадий рентгенологических изменений при асептическом некрозе головки бедренной кости. Тактика лечения разная на каждой из них. Дополнительно иногда используют радиоизотопное сканирование, ультрасонографию, измерение давления внутри кости и т. д.

В лечении асептического некроза головки бедренной кости очень важно раннее начало его. В этом случае намного больше шансов на успех терапии. Все методы лечения АНГБК подразделяются на консервативные и хирургические.

Такое лечение часто занимает несколько лет. Применяется комплексный подход к такой терапии, который состоит из нескольких составляющих. Их мы и рассмотрим ниже.

В основе консервативной терапии лежит механическое предотвращение развития деформации головки бедренной кости. Для снятия нагрузки на нее применяются такие методы:

Постельный режим.
Различные методики вытяжения – манжеточное, лейкопластырное и др.
Гипсовые повязки и шины.
Специальные ортопедические аппараты (Atlanta, SRH, MHE и др.).

Вид разгрузки, а также длительность иммобилизации (фиксации) сустава определяется врачом в прямой зависимости от степени поражения и прогресса в лечении. Такой вид лечения обычно составляет от нескольких месяцев до полутора лет. Обязательно сочетание разгрузки с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на тазобедренный сустав. Поэтому необходимо добиваться снижения массы в тела в таких случаях.

В начальных стадиях АНГБК назначаются лекарственные препараты, направленные на улучшение микроциркуляции в пораженном суставе. Этим достигается уменьшение ишемизации (обескровливания) в пораженных участках кости, а также уменьшение вязкости крови и наклонности к излишнему тромбообразованию.

С этой целью применяются различные сосудорасширяющие средства – нош-па, никотиновая кислота и др. Широкое применение нашли антиагреганты – дипиридамол и пентоксифиллин.

Обязательно назначение препаратов, корректирующих фосфорно-кальциевый обмен. С этой целью назначается, например, препараты этидроновой кислоты в комплексе с препаратами витамина D и кальция.

Для стимуляции процессов регенерации (восстановления) костной ткани применяются различные биогенные стимуляторы, например, стекловидное тело в комбинации с витаминами группы B. C целью улучшения состояния суставного хряща назначаются хондропротекторы.

Применяется практически у всех больных с АНГБК в сочетании с другими методами лечения.

Обычно применяется электрофорез с различными лекарственными средствами. Например, электрофорез с прокаином или лидокаином позволяет существенно уменьшить болевые ощущения. Воздействует на область пораженного тазобедренного сустава, нижний грудной и верхний поясничный отделы позвоночника.

Также назначается лечение УВЧ, магнито- и лазеротерапия, электромиостимуляция и т. д. Применяются процедуры массажа поясничной области и пораженной конечности.

По мере стихания патологических проявлений проводится лечение в специализированных бальнеологических и грязелечебных санаториях. Обязательно проведение упражнений лечебной физкультуры – ЛФК. На этом стоит остановиться подробнее.

ЛФК назначается с момента установления диагноза. Комплекс упражнений разрабатывается строго индивидуально для каждого больного с учетом степени поражения головки бедренной кости.

Занятия ЛФК проводятся ежедневно под руководством дипломированного инструктора. Конечной целью таких упражнений является восстановление нормального объема движений в пораженном тазобедренном суставе. А также – профилактика контрактур (тугоподвижности) в других суставах конечности.

По статистике проводится примерно у 5–15% больных АНГБК. Основное показание к операции – явная неэффективность консервативного лечения и прогрессирование заболевания с развитием осложнений.

Однако в настоящее время, учитывая многообразие методик оперативного лечения АНГБК, некоторые операции проводятся в комплексе с консервативной терапией и являются дополнением к нему.

На сегодняшний день известно несколько видов операций, которые применяются при асептическом некрозе головки бедренной кости. Выбор конкретного вида оперативного вмешательства определяет врач, учитывая все показания и противопоказания к такому лечению.

Иное название такой операции – тунеллизация. Применяется при выраженном болевом синдроме с целью снижения внутрикостного давления.

Принцип операции состоит в просверливании специальным инструментом одного или нескольких каналов в головке бедренной кости. Часто такая процедура сочетается с ведением в кость препаратов, улучшающих кровообращение.

Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости – достаточно технически сложная операция. Суть ее заключается в пересадке части малоберцовой кости больного вместе с сосудом. Этим достигается сразу два эффекта: укрепление пораженной костной ткани бедренной кости и улучшение ее кровоснабжения.

К сожалению, иногда в пересаженном сосуде появляются тромбы, что делает такую операцию неэффективной.

Существует много разновидностей этой операции при АНГБК. Наиболее часто применяется межвертельная остеотомия. При этом производится иссечение части бедренной кости на уровне ее вертелов. В новом положении кость фиксируется различными приспособлениями – винтами, пластинами и т. д.

После такой операции увеличивается площадь суставных поверхностей, а очаг некроза при этом смещается в менее нагружаемую зону сустава. Это позволяет создать условия для его регенерации (восстановления).

Суть операции заключается в создании новых суставных поверхностей в тазобедренном суставе. Принцип такой операции зависит от вида и площади произошедших патологических изменений.

Целью такого оперативного вмешательства является увеличение нормального объема движений в тазобедренном суставе, уменьшение хромоты и интенсивности болевых ощущений.

Наиболее часто выполняется у пациентов, которым по каким-нибудь причинам противопоказано эндопротезирование. Суть такой операции – создание искусственной неподвижности (сращения) сустава с целью устранения выраженного болевого синдрома.

После удаления пораженной некротическим процессом костной ткани в суставе, головку бедренной кости плотно сопоставляют с вертлужной впадиной и в таком положении закрепляют винтами, стержнями или другими приспособлениями.

Артродез применяется у небольшой части больных. Является «калечащей» операцией, так как впоследствии у таких больных развивается явный перекос таза и искривление поясничного отдела позвоночника вбок с соответствующими неврологическими симптомами.

Наиболее часто применяется в поздних стадиях АНГБК. Особенно показано при развитии его осложнений, например, остеоартроза. Является, пожалуй, самой распространенной операцией при этой патологии.

При проведении такого хирургического вмешательства выполняется замена (протезирование) головки бедренной кости. Протез изготавливается из материалов, полностью совместимыми с человеческими тканями – титана, циркония др.

После успешно проведенной операции восстанавливается объем нормальных движений в суставе и устраняется болевой синдром.

При своевременной диагностике и начатом лечении еще на ранних стадиях болезни возможно достичь заметного улучшения в состоянии больного. Причем чем моложе пациент, тем больше вероятность практически полного излечения.

Прогрессирование заболевания заметно ухудшает качество жизни больного и обычно приводит к инвалидности вследствие развития деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза). Такое осложнение характерно развитием контрактур (тугоподвижности) в суставе. А в комплексе с достаточно выраженным болевым синдромом оно заметно усложняет жизнь больному человеку.

Именно поэтому не стоит игнорировать даже малозначительный дискомфорт в суставах и незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

источник

Тазобедренный сустав – один из самых важных в опорно-двигательной системе. Удерживая вес всего тела, сустав выдерживает огромные перегрузки.

Он представлен шаровидной формой и позволяет использовать все оси движения: аддукцию и абдукцию (сагиттальная ось), сгибание и разгибание (фронтальная ось), пронацию и супинацию (вертикальная ось). Из-за своей подвижности сустав часто повреждается.

Одним из наиболее опасных повреждений является аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК). Он представляет собой следствие грубого нарушения локальной микроциркуляции с развитием ишемии и некротизацией компонентов костного мозга головки бедренной кости. ДДИ становятся следствием перенесенных операций на тазобедренном суставе, травм в анамнезе, перенесенного остеомиелита бедренной кости, развитием эпифизарной и/или спондилоэпифизарной дисплазии.

Перечислим несколько причин расстройства сосудистого русла, ведущих к некрозу:

повторные инфаркты на фоне тромбоза артерий;
длительная недостаточность артериального кровоснабжения сустава;
венозный стаз;
сочетанное нарушение артериально-венозной сети.

В качестве факторов, провоцирующих такую ситуацию, указываются: врожденная гипоплазия сосудов тазобедренного сустава, нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции, недостаточная васкуляризация головки бедра, связанная с анатомической и функциональной незрелостью сосудистой сети.

Кровоснабжение тазобедренного сустава

Нарушение питания костных компонентов тазобедренного сустава — распространения причина появления некротических изменений.

Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. Начало отмечается бессимптомностью или незначительными болями без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.

Прогрессирование болезни выражено приступообразными, тяжелыми болями. Такой симптом может свидетельствовать о наличии коллапса или перелома головки бедра, присущих завершающему этапу дегенеративных изменений. Они ведут к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, крепитации и нестабильности головки бедренной кости.

Клиническая симптоматика АНГБК схожа с классической картиной коксартроза:

боль в паху, которая проходит по переднебоковой поверхности бедра и иррадиирует в коленный сустав. Нагрузка эти ощущения только усиливает, с переходом боли в поясничную область. Они беспокоят человека всегда, даже ночами;
объем движений в пораженном суставе заметно ограничен. Таким людям нужна помощь в самообслуживании;
выраженная хромота со стороны больной ноги при ходьбе;
быстропрогрессирующая гипотрофия мышечного каркаса бедра пораженной стороны;
укорочение бедра.

Некроз правого тазобедренного сустава

Одной из основных причин развития АНГБК являются переломы головки или шейки бедренной кости. Наибольший риск несет трансэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента до 97,6%), субэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимальных отделов головки до 97,4%), субкапитальный перелом (нарушение кровоснабжения до 92%).

Выделяют несколько разновидностей переломов:

Тип 1: абдукционный, субкапитальный, неполный перелом без смещения. Происходит он вследствие действия отводящих натяжений. Шейка и диафиз бедра при переломе направлены в сторону головки. Костные фрагменты крепко вклинены, и линия поверхности перелома приближена к горизонтальной. Нарушение кровоснабжения минимальные (до 10,2%). Прогноз на выздоровление хороший.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

Тип 2: аддукционный, субкапитальный, полный перелом без смещения. Перелом расположен в вертикальной плоскости, проходит через шейку бедра. Трабекулы и нижний корковый слой разорваны, без смещения. Микроциркуляция нарушена на 23,6%. Прогноз благоприятный.

Тип 3: аддукционный перелом с неполным смещением костных структур. Он характерен варусной деформацией шейки бедра, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока. Дистальный костный фрагмент – в положении наружной ротации и отведения с углом, открытым кпереди. Имеется оскольчатый перелом задней поверхности шейки. Трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны. Нарушение васкуляризации достигает 42,8%. Риск развития асептического некроза.

Тип 4: аддукционный перелом с полным смещением. Головка лишается всех связей с синовиальной оболочкой капсулы, в результате чего фрагмент становится свободным. Нарушение кровоснабжения максимальное (54,4%). Риск образования асептического некроза повышенный.

Резюмируем: в случае потенциальной травмы тазобедренного сустава – необходимо обратиться в ближайший травмпункт и сделать рентгенограмму. Ранняя диагностика способна спасти сустав от разрушения и сохранить высокое качество жизни!

Ассоциация по изучению кровоснабжения костной ткани (Association Research Circulation Osseous) выделяет 4 стадии:

Изменения в суставе на рентгенограмме отсутствуют.
Демаркационный склероз головки бедренной кости без коллапса.
На рентгеновских снимках заметен коллапс: IIIA – коллапс 3 мм.
Дегенеративные изменения сустава.

Однако в России больше распространена классификация по пяти стадиям:

рентгенологические признаки отсутствуют. На гистологическом препарате видны признаки некроза губчатого вещества головки и структур костного мозга. Клинически выражается ноющей болью и скованностью в суставе, нарастающей мышечной слабостью.
множественные импрессионные переломы. На фоне некроза происходит множество микроскопических переломов. На рентгенограмме видно гомогенное затемнение бедренной кости, снижена ее высота, поверхности головки местами в виде уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Данные МРТ исследования определяют некротический дефект в головке.
образование секвестра. Суставная головка уплощена и имеет вид бесструктурных изолированных фрагментов с разной формой и размерами. Шейка кости укорачивается и утолщается, суставная щель расширяется еще больше.
репаративная. Восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости. На рентгене секвестроподобных зон не заметно, тень головки обрисовывается, но с закругленными кистовидными просветлениями.
вторичный деформирующий артроз. Начинает прослеживаться костная структура бедренной кости, в значительной степени измененная, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена.

Важно: коллапс головки бедренной кости происходит за невероятно короткий промежуток времени – 5 месяцев.

Применяют лазерную доплеровскую флоуметрию и микросенсорные преобразователи внутрикостного давления. Гистологическое исследование позволяет диагностировать болезнь, дифференцировать ее с другими патологиями и определять патогенетические пути развития процесса.

При прогрессировании заболевания структура кости подвергается изменению. В субхондриальной зоне и зоне некроза повышается активность остеокластов, а в зоне склероза наоборот растет активность остеобластов.

При АНГБК лабораторные показатели, такие как протромбиновое время, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), бывают в норме. Однако в сравнении пациентов при нетравматическом некрозе и здоровых добровольцев выявлены значимые отклонения концентрации факторов свертывания в плазме крови.

У людей с АНГБК снижен уровень грелина, повышен уровень фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), С-реактивного белка, что свидетельствует о вовлечении этих факторов в механизм патогенеза.

Использование определенных лабораторных показателей, как маркеров, для диагностики АНГБК, является перспективным методом.

Для каждой стадии по ARCO определена продолжительность течения каждого из них. Для I степени и II степени — до 6 месяцев, III – 3-6 месяцев и мгновенным переходом в IV стадию.

Раннее начало лечения, пока из симптомов выявляется только незначительный дискомфорт в околосуставной области с иррадиацией в область паха и коленный сустав – чрезвычайно важно.

Для пациентов, в анамнезе которых были травмы, интоксикации, находящиеся в группе риска (прием глюкокортикоидов, цитостатиков), использовать диагностический алгоритм АНГБК на ранних стадиях. Он включает ранние клинические проявления, информационный анализ кардиосигналов по системе «Скринфакс», МРТ/КТ, рентгенографию, лабораторные анализы маркеров метаболизма костной ткани, сцинтиграфию, рентгеновскую/ультразвуковую денситометрию.
При помощи безоперационного метода лечения добиться улучшения обменных процессов в очаге поражения, регенерации элементов бедренной кости и восстановить функцию самого сустава.

С учетом того, что АНГБК – мультифакторная патология, необходимо использовать комплексный подход в диагностике, лечении и реабилитации, направленные на восстановление:

оптимального функционирования всех систем и органов;
микроциркуляторгого русла и показателей гемокоагуляции;
нейрорегуляторных факторов;
иммунных реакций;
миодискоординатных процессов и биомеханики суставов.

Представляется наиболее эффективным для благоприятного прогноза. Самое главное условие успешного лечения – строгое соблюдение режима. Следует отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), избегать перегрузки и переохлаждения пораженного сустава.

Терапия направлена по нескольким направлениям: прием медикаментов, физиотерапия и ЛФК.

Препараты. При асептическом некрозе назначаются следующие группы лекарственных средств:

Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты). Они замедляют разрушение костной ткани, мешают сдавлению и деформации головки бедренной кости.
Препараты кальция и витамина D. В виде активных форм они облегчают образование костных структур и их минерализацию. Доза подбирается индивидуально.
Дополнительные источники минералов и фосфатов (оссеин-гидроксиапатит).
Так как при АНГБК изменяются факторы свертывания крови, обязательно назначаются антиагрегантные препараты (курантил, дипиридамол, ксантинол).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Наиболее часто назначают препараты – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и их аналоги.
Миорелаксанты для снятия мышечного напряжения вокруг сустава.
Поливитаминные комплексы, хондропротекторы.

Физиотерапия. Основная задача – простимулировать кровоток в тканях и запустить/ускорить регенераторные процессы.

а) гипербарическая оксигенация. Пациента помещают в барокамеру, где на него действует воздух, обогащенный кислородом, в условиях повышенного давления. Такая процедура улучшает кислородное питание поврежденного участка.
б) ударно-волновая терапия (УВТ). Представляет собой действие звуковой волны. Производится точечно, непременно на место повреждения. Она эффективно воздействует на патологические ткани, мешающие заживлению больных суставов (кристаллы кальция или спайки). УВТ улучшает кровоснабжение обрабатываемой области и тем усиливает репаративный эффект.
в) миостимуляция. Позволяет восстановить мышечный тонус при развивающейся гипотрофии, что часто встречается при АНГБК. Стимуляция снимает спазм окружающих сустав мышечных волокон и ускоряет локальный кровоток.

Лечебная физкультура

Начальный этап – разгрузка пораженного сустава. В этом случае пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять до года.

Если после терапии болевые ощущения уменьшились, и маркеры костного обмена нормализовались – через 2-3 месяца костыли отменяют. Но не стоит торопиться. Разгрузка сустава позволит снять боль и предупредить дальнейшее разрушение головки бедренной кости. Щадящий режим ускоряет заживление, оно проходит быстрее и легче.

С другой стороны, пациенту необходимо ЛФК. Специальный набор упражнений позволит уменьшить боль и отечность сустава, увеличить его подвижность. Физические упражнения разработают не только сустав, но и окружающие его мышцы, предупреждая развитие гипотрофии.

Пациентам с ожирением рекомендуется сочетать упражнения со специально подобранной диетой. Такое сочетание позволит добиться лучших результатов.

Особенно следует подчеркнуть важность лечебной физкультуры на этапе реабилитации. Она поможет не только разработать прооперированный/замененный сустав, но и не допустить его нестабильность.

Если сустав уже перешел в эти стадии, то процесс разрушения головки бедра уже начался. ЛФК и физиотерапия остаются в том же ключе, что и при начальных стадиях, а медикаментозная терапия претерпевает изменения. Это связано с выраженным болевым синдромом, который пациенты уже не в силах терпеть. Назначают более сильные обезболивающие (диклофенак, трамадол).

Лечебное воздействие дополняют внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота – важный компонент синовиальной жидкости. Подобные инъекции улучшают амортизацию конгруэнтных поверхностей, облегчают их скольжение относительно друг друга.

PRP-терапия (введение богатой тромбоцитами плазмы) активизирует процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление. Под действием тромбоцитов усиливается выработка коллагена (основной «строительный материал» хрящевой, соединительной и костной ткани). Происходит интеграция остеобластов, помогающих строить новую ткань, улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов.

Важно: несмотря на широту возможностей современной медицины, консервативной лечение эффективно только на ранних стадиях. При первых признаках разрушения головки сустав восстановлению не подлежит.

В этой ситуации будет приниматься решение о хирургическом вмешательстве. Основные сочетания групп оперативных методик [14]:

межвертельная корригирующая остеотомия;
моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
субхондральная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
реконструкция тазовых компонентов, а именно: остеотомия таза по Хиари, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией, надвертлужная ацетабулопластика, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

Ни одна операция не гарантирует полноценного выздоровления. Они уменьшают деструктивные процессы внутри сустава и снижают риск развития вторичного коксартроза.

Асептический некроз головки тазобедренного сустава – тяжелая патология, которая сама не разрешится. Если оставить ситуацию без должного внимания, заболевание может привести к инвалидизации. В одном случае может развиться вторичный коксартроз, требующий замены сустава на протез (эндопротезирование тазобедренного сустава). Во время операции удаляется головка тазобедренного сустава вместе с частью бедренной кости и на их место ставится протез.

Замена сустава позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз. Протез позволяет полностью восстановить утраченные функции.

Другим исходом заболевания может стать анкилоз – полная неподвижность в суставе. Происходит полная дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной или костной ткани.

АНГКБ сказывается на всех сферах жизни: здоровье, работоспособности, социализации. При длительном сроке заболевания на разных этапах консервативного лечения, пациенты были вынуждены сменить деятельность с повышенной физической активностью. Они выбирают профессии, не требующие длительного пребывания на «ногах», переездов и рядом с местом жительства.

Группа инвалидности таким людям определяется при проведении медико-социальной экспертизы в соответствии с Приложением к Приказу Минздрава РФ от 27.01.77 No 33 к Постановлению Минтруда и социального развития РФ от 27.01.1977 No 1: «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы».

Инвалидность присваивается на основании выраженности заболевания и снижении качества жизни. Изменение уровня инвалидности осуществлялось только в случае хирургического вмешательства.

Иными словами, наибольшей эффективностью в лечении асептического некроза обладает хирургическое вмешательство. Несмотря на внушительность консервативных методов лечения, доказанная эффективность сомнительна.

источник

Устройство для восстановления головки бедренной кости и лечения тазобедренного сустава при асептическом некрозе

Владельцы патента RU 2426564:

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и артрологии, и может быть использовано для безоперационного лечения асептического некроза головки бедренной. Способ включает проведение инъекций 2-4 мл Перфторана во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под ультразвуковым контролем. Инъекции проводят курсами по 2-5 раз в неделю. Длительность курса не менее двух недель. Способ в достаточно короткие сроки приводит к частичному или полному восстановлению структуры костной ткани, уменьшению размеров очагов некроза. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к безоперационным способам лечения асептического некроза головки тазобедренной кости и может использоваться в медицине, в частности в травматологии и артрологии.

Асептический некроз головки бедренной кости возникает вследствие нарушения кровотока в зоне эпифиза и некроза элементов костного мозга головки бедренной кости, что вызывает изменения в структуре кости. Заболевание обычно развивается на фоне применения кортикостероидов, травмы сустава, злоупотребления алкоголем, панкреатита, серповидноклеточной анемии, ионизирующей радиации и др. Среди различных форм дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава асептический некроз головки бедренной кости составляет 2-3%, но в связи с тем, что этим заболеванием страдают в основном люди наиболее трудоспособного возраста — 20-50 лет, оно занимает особое социальное место.

Наиболее часто при постановке диагноза «асептический некроз головки бедренной кости» больным проводят оперативное лечение. Известны различные способы оперативного лечения: межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия, биостимуляция шейки бедренной кости корковыми ауто- и аллотрансплантатам, тотальное эндопротезирование. Такой подход к лечению асептического некроза головки бедренной кости оправдан и обусловлен тем, что диагноз обычно ставится на поздней стадии некроза, когда происходит сминание зоны остеонекроза, сопровождающееся переломами субхондральной костной пластинки с отслойкой суставного хряща от зоны остеонекроза с локальным механическим его повреждением, дегенерацией и отслоением. Именно в такой ситуации у пациента возникают стойкие болевые ощущения, которые не снимаются действием анальгетиков и противовоспалительных препаратов. Оперативные способы лечения некроза головки тазобедренного сустава при всей их обоснованности имеют следующие недостатки:

— высокая травматичность и объем хирургического вмешательства;

— операции выполняются в поздние сроки болезни — на III стадии;

— большой процент инвалидизации.

Диагностика начальной стадии асептического некроза головки бедренной кости клинически чрезвычайно трудна. Боли в суставе непостоянны и имеют различную иррадиацию: в коленный сустав, в пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Из-за неясной картины клинико-рентгенологического исследования больным часто ставится неправильный диагноз: миозит, менисцит, артралгия и по этой причине проводится неадекватное лечение [В.Д.Макушин, В.А.Сафонов, И.М.Данилова, Ю.Л.Митина. К вопросу о ранней диагностике асептического некроза головки бедра у взрослых. Ж. Гений ортопедии, 2003, №1, с.125-129].

Точная ранняя диагностика АНГБК возможна, как правило, только с помощью магнитно-резонансной томографии [А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев. МРТ-диагностика остеонекроза. Ж. Медицинская визуализация, 2009, №4, с.13-19]. Ранняя обратимая стадия асептического некроза, лечение которой возможно безоперационным способом, характеризуется наличием очагов некроза определенной локализации в отсутствие деструкции кости, стадии «импрессионный перелом».

При амбулаторном лечении асептического некроза головки бедренной кости обычно используют комплексный подход, включающий:

— соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики;

— декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады;

— внутрисуставную инъекционную терапию;

— коррекцию ходьбы, в том числе с применением многоканальной электромиостимуляции;

— физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).

Однако, судя по данным клинических наблюдений, при консервативном подходе к лечению асептического некроза, выполнение необходимого комплекса медицинской реабилитации с учетом стадийности процесса и ортопедической ситуации, как правило, не приводит к полному восстановлению сустава. Наблюдаются лишь единичные случаи полного восстановления структуры кости без коллапса головки у больных с центральным некрозом головки бедренной кости.

Известны медикаментозные способы лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Например, известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса, по которому осуществляют забор крови из вены больного в объеме 300 мл с последующим ее разделением на эритроцитарную массу и плазму, при этом полученную эритроцитарную массу разводят 200 мл 0,9% физиологического раствора и вводят внутривенно больному, а плазму в объеме 100 мл помещают в термостат и инкубируют 20 мин при температуре 37°С, добавляют в нее 20 мг препарата «Вазапростан» и полученную смесь внутривенно капельно вводят больному в течение 1,5-2 часов один раз в день на протяжении 10 дней [патент РФ №2357736, МПК А61К 31/5575]. Способ позволяет повысить эффективность лечения данной патологии за счет связывания вазапростана с белками плазмы и более длительной его циркуляции в крови, что приводит к улучшению артериального кровотока, блокированию венозного стаза в зоне асептического некроза и ускорению регенерации головки бедра. Однако этот способ не обеспечивает полной регенерации тканей головки бедренной кости, подвергшихся некрозу.

Известен также способ лечения некроза головки бедренной кости, по которому вводят двухпросветный баллонный катетер в бедренную артерию ниже отхождения глубокой артерии бедра и осуществляют ежедневную временно-возрастающую эмболизацию бедренной артерии до образования гиперваскуляризации ткани, прежде всего пораженной головки бедренной кости, при этом во время эмболизации селективно вводят лекарственные средства — дипиридамол, улучшающие реологические свойства крови и усиливающие местную микроциркуляцию — простагландины-Е [патент РФ №2179833, МПК А61В 17/56]. Этот способ направлен на улучшение репаративной регенерации костной ткани.

Известен также способ лечения суставных осложнений ревматических заболеваний, в соответствии с которым в полость сустава и в пораженную кость в направлении зоны асептического некроза вводят раствор солкосерила или актовегина [патент РФ №2205609, МПК А61В 17/56].

Приведенный выше способ лечения суставных осложнений является ближайшим аналогом предлагаемого способа и принят за прототип изобретения.

К недостаткам прототипа относится его недостаточная эффективность для регенерации тканей головки бедренной кости, подвергшихся некрозу.

Изобретение решает задачу повышения эффективности регенерации тканей головки бедренной кости, подвергшихся некрозу вплоть до их полного восстановления.

Поставленная задача решается тем, что предлагается способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, включающий введение инъекций лечебного препарата, во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под УЗ контролем, причем лечебным препаратом является Перфторан, инъекции которого вводят курсами по 2-5 раз в неделю при длительности курса не менее двух недель.

Курсы введения инъекций могут повторяться.

Для повышения эффективности лечения применяют оксигенированный Перфторан.

Для повышения эффективности воздействия инъекции оксигенированного Перфторана осуществляют в места внутрисуставной щели, близлежащие к области поражения головки бедренной кости некрозом.

В основном каждая инъекция содержит 2-4 мл Перфторана.

Предлагаемый способ лечения асептического некроза головки бедренной кости осуществляют следующим образом.

Препарат Перфторан, состоящий из смеси перфторметилциклогексилпиперидина и перфтодекалина, эмульгированной проксанолом-268, является плазмозаменителем с газотранспортной функцией. Он может быть предварительно подвергнут оксигенации — насыщению кислородом, который он хорошо адсорбирует.

Введение препарата Перфторан осуществляют во внутрисуставную щель с помощью насадки для проведения пункций, снабженной обычной медицинской иглой диаметром G23 — G14.

Для обеспечения точности поступления препарата его введение осуществляют под УЗИ контролем, например, с помощью аппарата Хитачи 8500. Введение возможно из двух позиций:

1-я позиция. Препарат Перфторан вводят в щель тазобедренного сустава сбоку. При этом нога максимально согнута в коленном и тазобедренном суставе и прижата к животу, иглу направляют под углом 45°. Препарат Перфторан вводят под свободный край поперечной связки вертлужной впадины и, далее — под вертлужную губу, как можно ближе к области некроза.

2-я позиция. Препарат Перфторан вводят в щель тазобедренного сустава из прямого положения лежащего на спине больного через паховую область и направлением иглы под углом 30°. Препарат Перфторан вводят к заднему краю хрящевой поверхности полулунной впадины и расположенной под ней части хрящевой поверхности бедренной кости, как можно ближе к зоне некроза.

При введении Перфторана в суставную щель тазобедренного сустава предварительно обрабатывают антисептиком кожные покровы тазобедренного сустава, подлежащего внутрисуставной манипуляции и наносят на них стерильный гель для эхоскопии. Выбирают с помощью аппарата УЗИ оптимальную трассу проведения иглы в суставную щель, учитывая при этом положение сосудов и анатомическую структуру сустава. При этом используют как стандартный В — режим, так и режим доплеровского и энергетического картирования, обеспечиваемые аппаратом Хитачи 8500. Доплеровское картирование позволяет получать более четкое и разрешенное изображение, что, естественно, облегчает наблюдение за введением препарата.

Перфторан вводят внутрисуставно инъекциями по 2-4 мл курсом по 2-5 инъекций в неделю, как правило, в течение нескольких месяцев. При этом в тазобедренном суставе частично или полностью снимаются болевые ощущения. До и после проведения курса инъекций под УЗ контролем клиническую картину объективно оценивают томограммой тазобедренного сустава. При необходимости курсы повторяют.

Как уже упоминалось выше, препарат Перфторан (производитель ОАО «НП «Перфторан», Россия) — это плазмозамещающее средство на основе перфторуглеродных соединений. Низкая энергия межмолекулярных взаимодействий во фторуглеродных жидкостях обусловливает их способность растворять большие объемы газов, в том числе кислорода и диоксида углерода. Растворимость кислорода в цельной крови зависит от уровня гемоглобина, поэтому даже при низком напряжении кислорода отмечается высокий объемный процент кислорода в крови. Растворимость кислорода в плазме значительно ниже. Она носит линейный характер. Растворимость кислорода в эмульсии перфторуглеродов тоже носит линейный характер, но значительно превышает его растворимость в плазме. При этом молекулы газов не связываются с перфторуглеродами и свободно выделяются при снижении парциального давления.

Исследования показали, что при поступлении во внутрисуставную щель Перфторан осуществляет эффективный газообмен в ишемизированных тканях, удаляет накопившиеся токсические недоокисленные продукты, оказывает выраженный противовоспалительный и мембранностабилизирующий эффект, улучшает кровообращаение в суставе, в том числе в пораженной некрозом части кости.

В случае, когда для инъекций используется оксигенированный Перфторан, адсорбированный им кислород, легко десорбируется, улучшая таким образом микроциркуляцию в поврежденных тканях и процессы регенерации.

Установлено, что внутрисуставными инъекциями препарата Перфторан достигают:

— восстановления кровообращения в ишемизированном суставе,

— нормализации кровообращения в субхондральной ткани,

— стимуляции процессов регенерации в очагах некроза.

Таким образом, кровезаменитель с газотранспортной функцией Перфторан при введении его во внутрисуставную щель тазобедренного сустава способствует восстановлению кровообращения в некротизированном суставе и создает оптимальные условия для регенерации пораженных некрозом тканей.

Также проведение повторных курсов инъекций Перфторана, применение противовоспалительной терапии и курсов мануальной терапии методами постизометрической релаксации приводит к значительному улучшению функционирования пораженного сустава и улучшению регенеративных процессов, что в конечном итоге дает зарастание очагов некроза.

Пример 1. Больной М., 63 года, обратился для консультации с диагнозом коксартроз, боли радикулярного характера при ходьбе проявлялись в обоих тазобедренных суставах, боли в левом тазобедренном суставе стали постоянными, интенсивность их нарастала и усиливалась при повышенной нагрузке. При осмотре выявлено ограничение амплитуды движения в суставах, особенно ротационных и отведения, причем сильнее с левой стороны (приведение — 70°, отведение -110°). После тестирования, сбора анамнеза и магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностики был выставлен диагноз — двухсторонний деформирующий коксартроз I степени справа и III степени — слева.

По данным МРТ в передневерхнем квадранте головки левой бедренной кости определяется участок остеонекроза, характерные изменения структуры в виде негомогенного уплотнения с нечеткими границами, область некроза 30 мм, умеренный синовит. Зона резорбции вокруг участка некроза отсутствует, что свидетельствует о начальной стадии процесса.

После уточнения диагноза с согласия пациента проведен курс внутрисуставных инъекций оксигенированного Перфторана в сочетании с противовоспалительной терапией препаратом класса оксикамов — лорноксикамом. Оксигенированный Перфторан вводили с двух сторон внутрисуставно прямой навигацией под УЗ контролем (слева — ближе к области некроза), 4-5 инъекций в неделю в течение 2-х месяцев.

Клиническое тестирование после проведенного курса показало следующие результаты. Увеличение угла приведения — отведения на 10° от исходного, увеличение ротационного объема движения в суставах. На контрольных снимках МРТ явно видно уменьшение очага некроза головки левой бедренной кости и полностью отсутствует синовит, что свидетельствует об явно положительной динамике проведенного лечения. На контрольной томограмме выявлена зона некроза без четких ровных контуров диаметром 20 мм (по сравнению с 30 мм начального состояния).

Пример 2. Больная П., 52 года, диагноз — двухсторонний деформирующий коксартроз III степени с обеих сторон. Очаги субхондральной деструкции с обеих сторон с формированием множественных сливных кист в структуре головок бедренных костей размером до 20 мм.

Перфторан вводили с двух сторон внутрисуставно прямой навигацией под УЗ контролем, 4 инъекции в неделю в течение 2-х месяцев.

На контрольной томограмме выявлено уменьшение очагов некроза с обеих сторон до 13 мм.

Пример 3. Больная Б., 67 лет, диагноз двухсторонний деформирующий коксартроз II степени справа, III степени слева; по данным МРТ — очаги асептического некроза головки бедренной кости слева размером от 5 до 15 мм, боли в левом ТБС, в том числе в ночное время и при ходьбе, синовит слева. Проведен курс противовоспалительной терапии внутрисуставными инъекциями ксефокама по 5 инъекций (по 8 мг) через 2-3 дня с двух сторон. Далее с обеих сторон вводили под УЗ контролем Перфторан, 2-3 инъекции в неделю, в течение трех с половиной месяцев. На контрольной томограмме через месяц после проведенного лечения зафиксировано отсутствие синовита, уменьшение количества очагов некроза; выявлено 2 зоны некроза без четких ровных контуров диаметром 8 и 11 мм. Болевой синдром купирован. Для улучшения структуры кости назначен прием комплексного препарата Остеогенон, 2-4 таблетки два раза в день. Для проведения повторного курса пациентка в центр не обращалась.

Пример 4. Больной Ш., 53 г., диагноз — коксартроз левого тазобедренного сустава II-III степени, разгибательные контрактуры по Стандарту 2 степени, движения в тазобедренном суставе ограничены; степень выраженности болевого синдрома по шкале Лекена 10 баллов (сильная боль). Было проведено лечение: 15 инъекций лонгидазы, мануальная терапия и затем 5 инъекций препарата Синокром (2 мл, 1,6 млн Дальтон) в левый тазобедренный сустав. После вышеописанного курса лечения проведены курсы инъекций Перфторана в оба тазобедренных сустава. По магнитно-резонансной томографии отмечались множественные очаги некроза размером 5-10 мм в эпифезе левой бедренной кости и один некротический очаг справа. Перфторан вводили с обеих сторон 2-х месячными курсами с перерывом 1-2 месяца. Всего было проведено 5 двухмесячных курсов. Введение перфторана совмещали с сеансами мануальной терапии. На контрольной томограмме в 2009 г. очаги некроза не отмечаются.

Пример 5. Больная К., 51 год, диагноз — двухсторонний деформирующий коксартроз III степени с обеих сторон, очаги асептического некроза тазобедренного сустава с правой стороны размером в среднем 10 мм. В течение двух лет проводились курсы инъекций оксигенированным Перфтораном в правый тазобедренный сустав. На фоне противовоспалительной терапии проведено 8 курсов инъекций Перфторана длительностью по 2 недели по 2 инъекции в неделю с перерывами 2 месяца. После проведенного курса лечения окончательный диагноз по снимкам МРТ: артроз правого тазобедренного сустава III степени, артроз левого тазобедренного сустава II степени, данных за асептический некроз не получено.

Пример 6. Больная Д., 47 лет, диагноз — двухсторонний деформирующий коксартроз III справа, II степени — слева. В последнее время постоянные боли при ходьбе с правой стороны. По данным МРТ справа — очаги некроза в структуре головок бедренных костей размером 12-20 мм.

Перфторан вводили с двух сторон внутрисуставно прямой навигацией под УЗ контролем, 4-5 инъекций в неделю в течение 2.5 месяцев. Курс повторяли два раза.

На контрольной томограмме выявлено уменьшение очагов некроза справа до 5-8 мм. Намечено проведение дополнительных курсов перфторана.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что проведение курсов инъекционной терапии Перфтораном во внутрисуставную щель тазобедренного сустава, пораженного асептическим некрозом, может в достаточно короткие сроки привести к частичному или полному восстановлению структуры костной ткани, уменьшению размеров очагов некроза или полной регенерации кости.

1. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, включающий введение инъекций лечебного препарата, отличающийся тем, что инъекции вводят во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под УЗ контролем, а лечебным препаратом является Перфторан, при этом инъекции вводят курсами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что курсы введения инъекций Перфторана повторяют.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют оксигенированный Перфторан.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что инъекции Перфторана вводят в места внутрисуставной щели, близлежащие к области поражения головки бедренной кости некрозом.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что объем каждой инъекции Перфторана 2-4 мл.

источник

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лечения. I. Консервативное лечение. Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя:

Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики.
Медикаментозную терапию.
Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады.
Внутрисуставную инъекционную терапию.
Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции.
Электромиостимуляцию.
Физиотерапию (КВЧ-терапия, лазеротеряпия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Ряд авторов (P.Renault, G. Vignon, E. Lejeune et all, 1964) считают, что обязательным элементом лечения АНГБК является разгрузка пораженной конечности вытяжением, ходьба с опорой на палочку либо костыли, так как постоянное давление на верхненаружный квадрант головки бедренной кости способствует ускорению процессов некротизации. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной разгрузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания.

Ходьба на костылях более 2-3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводят к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести). Напротив, дозированная ходьба (15 — 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела. Медикаментозное лечение.

В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Первые сообщения об успешном применении этого препарата (эффективность – 84%) при АНГБК датированы 1988 г. (Голопатюк А.С., Шарафутдинов Э.Н.). За рубежом для этих целей в последние годы применяют вазоактивный препарат Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Naftilux). Аналогичный эффект может быть получен при применени препаратов Ксантинол никотинат, Трентал (Нейко Е.М.,1997).

Курс лечения 1 –3 мес. Регуляторы кальциевого обмена. Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс и др.) способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом (a D₃TEVA) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения 8 месяев. Хондропротекторы – препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (Румалон, Артепатон, Стекловидное тело, Мукартрин и другие) в сочетании с витаминами группы В (В₆,В₁₂) применяются курсами 1 – 2 раза в год. Курс внутрисуставных инъекций стекловидного тела и кислорода в тазобедренный сустав (N5) рекомендуется нами в 3 и 4 стадиях заболевания. Устранение болевого синдрома в начальных стадиях АНГБК является важной задачей при лечении больных, позволяющей устранить многие причинно-следственные механихмы заболевания.

Наиболее эффективным методом устранения боли является блокада пояснично-подвздошной мышцы, проведение которой в сочетании с другими лечебными воздействиями, позволяет устранить или уменьшить проявление болевого синдрома до минимума. Физиотерапия. Исходя из предпосылок об ишемическом происхождении АНГБК применяют методы, способствующие улучшению кровообращения в области тазобедренного сустава, усилению репаративных процессов, стимуляции обменных процессов.

К ним относятся различные физические процедуры (Н.И. Щитова, О.Н. Шипилова, 1967), УВЧ, диатермия (В.Т. Коломийцев, 1964; А.И. Сергеева, 1967), парафиновые и грязевые аппликации (А.Л. Капитанаки, 1964; В.А. Бондаренко, 1967; В.Д. Макушин, 1967), радоновые, сероводородные, морские ванны (И.В. Шумада, О.Л. Суслова, В.И. Стецула и др.) ионофорез кальцием (В.В. Волкова, О.А. Ковалевская, А.Ш. Шифрис, 1967; Е.А. Журавлева, 1967), ультразвук (В.К. Косачева, 1965). Широко применяются витаминолечение и биогенные стимуляторы (Л.А. Смирнова, Е.А. Вишневская, 1965; Т.Т. Жукова, 1966; Е.А. Журавлева, 1967). И.П. Медведовский (1978) отмечает, что применение переменного магнитного поля низкой частоты в начальных стадиях АНГБК, в ряде случаев, прерывает дальнейшее прогрессирование патологического процесса. J.H. Baixe (1982) применяет гипербарическую оксигенацию, А.С. Крюк, В.А. Мостовников, Н.С. Сердюченко и др. (1984) – лазеротерапию. Среди лечебных процедур при АНГБК важное место занимают лечебная гимнастика и массаж мышц конечности. Консервативное лечение показано больным с АНГБК в период ранних проявлений с медленно прогрессирующими формами заболевания (М.Н. Михайлова, НМ. Малова, 1982).

Однако, консервативное лечение дает временный эффект, не останавливая, а лишь задерживая на определенное время прогрессирование заболения (М.Н. Михайлова, НМ. Малова, 1982; И.В. Шумада, О.И. Рыбачук, В.И. Стецула и др., 1983; С. Delaynay Le Balo’h, F. Mazas, 1986).

II. Оперативное лечение. Даже длительное консервативное лечение больных с АНГБК неприводит к полному выздоровлению. Рано или поздно исход такоголечения — коксартроз. В последние годы, в связи с неэффективностью консервативных методов, в систему комплексного лечения АНГБК активно включаются различные оперативные методы лечения: туннелизация головки и шейки бедренной кости без введения и с введением свободного, либо на мышечной ножке штифта, различные виды остеотомии, артродез, артопластика с применением алло- и аутотрансплантатов и эндопротезирование тазобедренного сустава. Разработанные оперативные вмешательства при АНГБК можно условно разделить на паллиативные, радикальные и радикально-восстановительные методы. А.Паллиативные операции.

Оценивая существующие оперативные методы лечения АНГБК следует отметить, что операции типа туннелизации шейки и головки бедренной кости с введением алло- и аутоштифтов оказывают противоболевой эффект и стимулирующее влияние на кровообращение на ранних стадиях заболевания и являются по сути паллиативными вмешательствами.( рис. 2.2) Что касается поздних стадий АНГБК, то реваскуляризация сформировавшегося некротического очага с помощью мышечных трансплантатов практически невозможна. Здесь показаны другие, более радикальные методы лечения, обязательным элементом которых должна быть некрэктомия. Однако, R. Merle d’aubinge с соавторами (1965); B. Lendgrot (1974) P. Ficat, J. Arlet (1977), Н.М. Михайлова и М.Н. Малова (1982), И.В. Шумада, И.О. Рыбачук, В.И. Стуцела и др. (1983), Н.И. Кулиш, В.А. Филиппенко (1984) относятся к этому оперативному вмешательству критически, полагая, что костный трансплантат, не имеющий питающей ножки, не может способствовать реваскуляризации головки бедренной кости.

К тому же, он полностью пломбирует просверленный канал, препятствуя кровооттоку. Значительное место в группе оперативных вмешательств при АНГБК занимают различные виды остеотомий. Положительный результат остеотомии обусловлен не только гиперваскуляризацией проксимального конца бедренной кости, но и улучшением биомеханики тазобедренного сустава, так как выводит из-под нагрузки пораженный участок головки бедренной кости и ослабляет действие мышц. Известны различные виды остеотомии бедренной кости. Анализ большого опыта отечественных и зарубежных авторов показывает, что остеотомия является одним из эффективных методов лечения АНГБК.

Однако, остеотомия в одной плоскости не всегда позволяет вывести из-под нагрузки пораженный сегмент головки бедренной кости. Флексионная одноплоскостная остеотомия нередко приводит к усилению сгибательной контрактуры бедра. Двухплоскостные и ротационные остеотомии очень травматичны, и нередко, вызывают нарушения кровообращения, неврологические осложнения, ограничение функции коленного сустава (иногда наблюдается демонтаж фиксаторов). Кроме того, при остеотомии перестройка очага некроза головки бедренной кости происходит очень медленно, либо вовсе не наблюдается, т.е. не достигается главная цель: обратное развитие очага асептического некроза головки бедренной кости.

Поэтому, совершенно очевидно, что остеотомия бедренной кости при асептическом некрозе может быть успешной только на ранних стадиях заболевания при ограниченных участках некроза. При более обширных поражениях асептическим некрозом головки бедренной кости необходимы поиски более радикальных хирургических методов лечения. Б.Радикальные операции. Многие авторы в поздних стадиях АНГБК отдают предпочтение артродезу, либо эндопротезированию тазобедренного сустава. Однако, операция артродеза нарушает функцию контралатерального тазобедренного сустава и пояснично-крестового отдела позвоночника. Она противопоказана при отсутствии механизмов компенсации в другом тазобедренном суставе больного. Так как возрастной состав лиц, болеющих АНГБК, относительно молодой, артродез при данной патологии показан только при значительных односторонних анатомических и функциональных изменениях в тазобедренном суставе с целью снятия болей и создания опороспособной конечности у лиц тяжёлого труда.

Существуют различные методы артродезирования тазобедренного сустава: внутрисуставной, внесуставной, вне- и внутрисуставной с применением ауто- и аллотранснлантатов (В.Н. Гурьев, I984). В последние годы наиболее частое применение находят различные погружные и внеочаговые компрессирующие устройства, применением которых добиваются неподвижности в тазобедренном суставе. Следует отметить, что костный анкилоз в тазобедренном суставе при АНГБК достигается далеко не всегда. Среди причин несостоявшихся анкилозов при АНГБК называют ухудшение местного кровообращения, угнетение остеогенеза, неполное удаление некротического участка, обострение патологического процесса после операции. Приведенные данные свидетельствуют о том, что артродез тазобедренного сустава при АНГБК в настоящее время имеет строго ограниченные показания.

Использование различных вариантов ранее общепринятого оперативного лечения при патологии тазобедренного сустава не давало удовлетворяющих результатов (Корнилов Н.В., Машков В.М., 1996; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1991). Инвалидность со временем при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26% до 58%, после медиализирующей остеотомии – с 54% до 81%, после артродеза – с 20% до 75%, а после декомпрессионных операций – с 23% до 54% (Загородний Н.В., 1998). Поэтому поиски более эффективных оперативных вмешательств привели ортопедов к применению радикального метода лечения – эндопротезированию сустава. У истоков эндопротезирования тазобедренного сустава стояли: Willes (1936), Smith-Peterson (1938), Moore (1940), братья J.и R. Judet (1946), McKee (1951), Thompson (1952), Сиваш К.М. (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973). В последние годы ведется разработка новых концепций эндопротезирования, и модернизируються имеющиеся модели: Engh (1985), Galante J. (1987), Geesink R.G.T. (1988), Soballe K. (1993), Zweimuller K.

Отечественные производители проводят работу по внедрению современных материалов, технологий и принципов крепления имплантатов (Кикачеишвили Т.Т.,1996; Загородний Н.В., 1998). Разработки эндопротезов велись по различным направлениям построения элементов протеза, способов фиксации, использования различных материалов, разнообразных видов обработки поверхности имплантатов и разнообразных вариантов форм имплан татов, что позволяло ортопедам выбирать из широкого спектра моделей продукцию той или иной фирмы (Rothman R.H. et al., 1996; Iaffe W.L. et al., 1996; Scott D.F., 1996). Последнее двадцатипятилетие ознаменовано широким внедрением различных методов эндопротезирования тазобедренного сустава. При обширном одностороннем асептическом некрозе головки бедренной кости и здоровой вертлужной впадине применяется однополюсной эндопротез.

Однако, изучение отдаленных результатов показало не- состоятельность метода эндопротезирования одной только суставной поверхности, так как длительное раздражение инородным телом вызывает боли, разрушение хрящевого покрова вертлужной впадины, резорбцию костной ткани, потерю опорной и двигательной функций сустава. В поздних запущенных случаях АНГБК со значительными дегенеративно-дистрофическими поражениями обеих компонентов вертлужной впадины, сопровождающимися резкими болями, ограничением функции тазобедренных суставов и потерей трудоспособности производится тотальное эндопротезирование с замещением обоих компонентов тазобедренного сустава. Предложены многочисленные конструкции тотальных эндопротезов.

Наиболее приемлемыми являются эндопротезы как зарубежных (Sulzer, Biomet, Zimmer, Keramed, Aesculap, Howmedica, Beznoska), так и отечественных фирм (Медитем, Синко, ИСКО, ЭСИ). Применяются также эндопротезы с помощью костного цемента (Sulfix-60, Palacos, Cemex, Simplex, Bioosteo, Osteobond, CMW, Zimmer, Lima). Анализ результатов тотального эндопротезирозания показывает значительный удельный вес хороших исходов лечения, что говорит в пользу тотального эндопротезирования при тяжелых поражениях обоих тазобедренных суставов.

Вместе с тем, ряд авторов указывает на большое число осложнений при эндопротезировании больных с АНГБК, чем при других заболеваниях: износ и расшатывание эндопротеза, резорбция окружающей костной ткани, образование параартикулярных оссификатов, инфекционные осложнения, металлоз, осложнения, связанные с использованием костного цемента, вывихи эндопротеза и другие (Huo M.H. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; Sychterz C.Y. et al., 1996; Patterson B.M., 1991; Lawrence J.M., 1994; Lachiewicz P.E., 1994; Ballard W.T., 1995; Peters C.I., 1995; Ash S.A., 1996; McLaughlin J.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; Garbuz D., 1996; Weber K.L., 1996; Silverton C.D., 1996; Raut V.V., 1996; MacKenzie J.R., 1996; Paguano M.W., 1996; Bauer T.W. et al., 1996).

В связи с этим, проблемой остается длительность функционирования эндопротеза, возможность замены его деталей либо полностью, и, наконец, перспектива обеспечения опороспособности конечности в случае удаления эндопротеза. А.А. Корж, Н.И. Кулиш, В.А. Танькут, В.Т. Михайлив (1990) анализируя многолетний опыт ХНИИОТ им. М.И. Ситенко отмечают, что неудовлетворительные результаты артродеза при коксартрозе составляют 26 %, а при эндопротезировании тазобедренного сустава через 7 – 10 лет после операции в 12 – 14 % случаев наступают различные осложнения. Поэтому показания к артродезу и эндопротезированию значительно сужены.

В.Радикально-восстановительные операции. Недостаточная эффективность внесуставных операций как артродез и эндопротезирование тазобедренного сустава побудили исследователей к разработке альтернативных методов хирургического леченая АНГБК в частности, восстановительных операций с иссечением и костно-пластическим затенением очага некроза. Рядом авторов (Д.Г. Коваленко, 1969; В.М. Ленских, И.К. Надышкина, 1975; Н.А. Советова, 1975; В.Г. Коваленко, 1977; Э.Р. Маттис и В.В. Кузьменко, 1979; M.H. Meyers, 1985) успешно применяется аллопластика головки бедренной кости после резекции некротического участка.

Но некоторые исследователи (А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря, 1984; В.А. Филиппенко, 1984) указывают на отсутствие оптимальных условий для приживления аллотрансплантата при АНГБК с пониженной трофикой окружающих очаг некроза тканей. Действительно, при АНГБК, из-за нарушения трофики, нет оптимальных условий для приживления трансплантата. После гомопластики, со временем, развивается деформирующий артроз.

Однако, как показывают данные вышеприведенных авторов и наши наблюдения (С.В. Чабаненко, П.С. Ткач, 1962, 1985) резекция сегмента головки бедренной кости, включающего очаг некроза в пределах васкуляризированной зоны, тщательная адаптация аллотрансплантата и его туннелизация вместе с материнским ложем, надежная фиксация, раннее функциональное лечение с применением физиотерапевтических методов, направленных на стимуляцию репаративных процессов, дают возможность получить на длительный период времени хорошие и удовлетворительные исходы аллопластики при АНГБК. Jentahura (1965), R. Gaus, P.P. Jacob (1981) замещают дефект головки бедренной кости после удаления некротического очага аутоспонгиозой, а А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря (1986) кусочками губчатой кости и свободным кортикально-губчатым аутотрансплантатом из большого вертела бедренной кости, который выкраивают по форме и размерам, соответствующим дефекту головки.

Другие авторы исходя из патогенеза АНГБК и длительности процесса перестройки трансплантата при алло- и аутопластики головки бедренной кости свободными трансплантатами, производят субхондральную экскохлекацию некротических масс через отверстие головки бедренной кости с последующем замещением образовавшейся полости аутоспонгеозой и подведением аутотрансплантата на мышечной или сосудистой ножке. Однако эти оперативные вмешательства показаны при относительно небольших патологических изменениях в головке бедренной кости и сохранении целостности покровного сустава хряща головки. При распространении некротического процесса, когда суставной хрящ отслаивается, дегенерирует и фрагментируется в месте с субхондральной костной пластинкой, требуются более радикальные оперативные методы лечения.

В пользу реконструктивно-пластических оперативных вмешательств на тазобедренном суставе, при значительном сужении показаний к артродезу и эндопротезированию, убедительно говорит опыт лечения 753-х больных с тяжелой патологией сустава в Харьковским НИИ ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко (А.А. Корж, И.М. Кулиш, В.А.Танькут, B.Т. Михайлив, 1990). Обобщая исследования по аутопластике головки бедренной кости при асептическом некрозе трансплантатами на питающих ножках следует отметить сравнительно высокую эффективность этих оперативных вмешательств. Что касается методики операции, то она у всех авторов почти одинакова: путем фенестрации шейки бедра производится экскохлеация некротических участков, а образующиеся полости в головке бедренной кости заполняются аутоспонгиозой с подведением аутотрансплантата на питающей мышечной или сосудистой ножке.

Большинство авторов предлагает выполнение такого типа операций не только во второй, но и в третьей стадии АНГБК. В самом деле, аутопластическое замещение полости и реваскуляризация костным трансплантатом на питающей ножке головки бедренной кости после экскохлеации некротических масс через окно в шейке бедренной кости вполне оправдано во второй стадии АНГБК, так как в этом периоде забоевания патологические изменения в покровном суставном хряще незначительны, сохраняется его непрерывность и целостность субхондральной костной пластинки. Такая методика является щадящей, позволяет приостановить прогрессирование дегеративно-дистрофического процесса, восстановить костную структуру и кровообращение головки бедренной кости.

В третьей и четвертой стадиях АНГБК резко изменяются контуры головки бедренной кости, сминается участок остонекроза (В.И. Стецула, Н.Ф. Мороз, 1988), суставной хрящ отслаивается, дегенерирует и фрагментируется вместе с субхондральной костной пластинкой (Н.М. Михайлова, М.Н. Малова, 1982). Одновременно развиваются костно-хрящевые разрастания вокруг головки бедренной кости. Отсюда следует, что в 3-ей и 4-ой стадиях АНГБК эффективность оперативного вмешательства может быть достигнута только радикальным сегментарным иссечением патологически измененного участка с последующим костно-пластическим замещением образовавшегося дефекта головки бедренной кости.

Одним из вариантов подобного типа хирургического лечения АНГБК является способ пластического восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе костно-сумочным аутотрансплантатом на мышечной ножке из большого вертела одноименного бедра с замещением дефекта последнего аналогичным аллотрансплантатом (С.В. Чабаненко, 1985; С.В. Чабаненко, П.С. Ткач, 1990).

источник