Физиотерапия при онкологии щитовидной железы

Все опухоли можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые растут, «раздвигают» ткани, но не разрушают их, имеют капсулу, четкие границы, не метастазируют и не рецидивируют. Злокачественные в значительной степени определяются особенностями их клеток: автономностью и бесконтрольностью роста, анаплазией и атипизмом, способностью вторгаться в другие органы и прорастать в них, метастазированием.

По данным канцер-регистра, с 2008 г. в Беларуси ежегодно выявляется свыше 40 000 случаев злокачественных новообразований с впервые установленным диагнозом. Пациенты с опухолями злокачественной природы (за исключением базалиомы кожи) пожизненно состоят на диспансерном учете из-за риска рецидивирования и развития повторных (первично-множественных) новообразований. При такой болезни человек цепляется за любое лекарство или процедуру как за спасительную соломинку. Многие спрашивают: а можно ли при раке делать физиопроцедуры?

Российский ученый, доктор мед. наук Геннадий Пономаренко выделяет 4 основные группы онкобольных, в лечении которых используются лечебные физические факторы:
• когда физиопроцедуры непосредственно воздействуют на опухоль;
• после радикальных операций — удаления злокачественных и доброкачественных опухолей (применяются в программах комплексного послеоперационного и восстановительного лечения);
• пациенты, которым физические факторы назначаются по поводу сопутствующих заболеваний после удаления новообразований;
• при неудаленных доброкачественных опухолях, склонных к малигнизации (мастопатия, киста придатков матки, фибромиома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), когда физические факторы помогают лечить сопутствующие заболевания.

Для пациентов 1-й группы, наряду с онкодеструктивными (фотодинамическая терапия, высокоинтенсивные лазеро- и дециметровая терапия, ультразвуковая) и цитолическими методами (внутриорганный электрофорез цитостатиков), в комплексной терапии применяют воздействие, усиливающее работу препаратов химиотерапии.

Больным 2-й группы для профилактики осложнений назначают иммуносупрессивные (лекарственный электрофорез иммуносупрессантов) и химиомодифицирующие методы (низкочастотная магнитотерапия). После операции для профилактики лимфостаза применяют лимфодренирующие методы — пневматическую компрессию тканей конечностей, ЛФК, массаж. Далее для коррекции вегетативных расстройств используют вегетокорригирующие методы (электросонтерапия, транскраниальная электроанальгезия, гальванизация головного мозга, низкочастотная магнитотерапия). Пациентам с опухолями высокой степени малигнизации физиолечение назначают не после радикальной операции, а через более продолжительный интервал времени. У них удлиняют паузы между процедурами и курсами и снижают интенсивность действующих факторов. После тотального удаления доброкачественных опухолей противопоказания к физиопроцедурам только общие.
Сложнее с пациентами 3-й и 4-й групп. Они не всегда сообщают о наличии у них онкозаболевания, когда обращаются в различные медучреждения со своими сопутствующими хворями. Одни считают себя полностью выздоровевшими; другие не относят доброкачественные опухоли (мастопатия, киста придатков матки, фибромиома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.) к серьезным заболеваниям, третьи вообще скрывают свое онкологическое прошлое и просят дать им побольше всяких физиопроцедур.

Услышав о перенесенном ранее пациентом онкозаболевании, врачи нередко испытывают трудности. Как быть? Физиолечение в первую очередь не должно навредить.
После консультации онколога пациентам 3-й группы (при отсутствии роста тканей и метастазирования вне зоны удаленной опухоли) можно применять: УФО в определенных дозировках; ДДТ, СМТ по методикам обезболивания; электросон; электростимуляцию мышц; ультразвук; электрофорез лекарственных средств; ингаляции; ванны, души, гидрокинезотерапию (бассейн) индифферентной температуры; минеральные воды внутрь, в виде ингаляций, орошений, промываний; магнито-
терапию.

Больным 4-й группы противопоказаны воздействия в области локализации опухоли: тепловые процедуры, УФО, УЗ, высокочастотные факторы, массаж. Для других зон тела используют преимущественно низкоинтенсивные факторы или климатотерапию по щадящим режимам.

Светлана Трофимова, врач-реабилитолог РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова; Георгий Марушко, врач-реабилитолог 10-й ГКБ Минска.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из тироидной ткани. Развивающийся в щитовидной железе рак делят на высокодифференцированный (папиллярный и фолликулярный) и анапластический, происходящий из эпителия фолликулов. С – клеточный (медуллярный) рак, исходящий из парафолликулярных клеток, по степени злокачественности занимает промежуточное положение [1] (УД-А).

Название протокола: Рак щитовидной железы.

Код протокола:

Код МКБ-10:
C 73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые;

Пользователи протоколов: хирурги, эндокринологи, онкологи, радиологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы [1].
Эпителиальные опухоли;
А. Доброкачественные:
· Фолликулярная аденома;
· Другие.
Б. Злокачественные:
· Фолликулярная карцинома;
· Папиллярная карцинома;
· Медуллярная (С-клеточная) карцинома;
· Недифференцированная (анапластическая) карцинома;
· Другие.
Неэпителиальные опухоли;
Злокачественная лимфома;
Другие опухоли;
Вторичные опухоли;
Неклассифицируемые опухоли;
Опухолеподобные поражения.

Клиническая классификация:
В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМ-классификации злокачественных опухолей (6-е изд. 2002 г.).
Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза [2] (УД-А).
TNM-классификация:
T-первичная опухоль:
Тх-недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0-первичная опухоль не определяется;
Т1-опухоль до (£) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1а-опухоль до не более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1b-опухоль более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т2-опухоль более 2см., но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
T3-опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы или мягкие ткани);
Т4a-опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
Т4b-опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды;
Недифференцированные (анапластические) карциномы всегда относят к категории Т4:
Т4а-анапластическая опухоль любого размера, ограниченная тканью щитовидной железы;
T4b-анапластическая опухоль любого размера распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.
N-регионарные лимфатические узлы:
Nx-недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0-нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1-имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
N1a-поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI);
N1b-метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V).
На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока [3,4,5] (УД-А):
Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости)
Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).
Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы).
Лимфоузлы заднего треугольника шеи.
Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.
pTNМ – гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы.
M-отдаленные метастазы:
M0-отдаленных метастазов нет;
M1-имеются отдаленные метастазы.

Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных [2,5] (УД-А):
Папиллярный или фолликулярный рак
Возраст больных до 45 лет:
Стадия I (любая T, любая N, M0);
Стадия II (любая T, любая N, M1).
Возраст больных 45 лет и более:
Стадия I (T1N0M0);
Стадия II (T2N0M0);
Стадия III (T3N0M0, T1–3N1aM0);
Стадия IVa (T4aN0–1aM0, T1–4aN1bM0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1).

Медуллярный рак
Стадия I (T1N0M0);
Стадия II (T2–3N0M0);
Стадия III (T1–3N1aM0);
Стадия IVa (T4aN0–1aM0, T1–4aN1bM0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1);

Недифференцированный (анапластический) рак:
Во всех случаях считается IV стадией заболевания;
Стадия IVa (T4a, любая N, M0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование.
· определение кальцитонина в сыворотке крови ИФА-методомтиреоглобулин;
· определение тиреоглобулина в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови ИФА-методом, при обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительное определение уровня свободного трийодтиронина (T3) в сыворотке крови ИФА-методом и свободного определение свободного тироксина (T4) в сыворотке крови ИФА-методом.
· УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи;
· тонкоигольная аспирационная биопсия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием — при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· ПЭТ/КТ;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения метастатического поражения и патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием/ видеоэзофагогастродуоденоскопия (при наличии прорастания опухоли в пищевод);
· фибробронхоскопия диагностическая (при наличии загрудинного расположения, сдавления, прорастания в верхние дыхательные пути);
· видеоларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв);
· сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (Tc99m) или йодом (I131) – для выявления «холодного» узла (участок сниженного накопления радиоизотопа), характерный для раковой опухоли щитовидной железы и «горячего» узла (участок повышенного накопления радиоизотопа), характерный для токсической аденомы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне:
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием — при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· ПЭТ/КТ;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения метастатического поражения и патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием/ видеоэзофагогастродуоденоскопия (при наличии прорастания опухоли в пищевод);
· фибробронхоскопия диагностическая (при наличии загрудинного расположения, сдавления, прорастания в верхние дыхательные пути);
· видеоларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез;
Жалобы[1,3,8] (УД-А):
· увеличение железы;
· появление опухолевого образования на передней и боковой поверхности шеи;
· изменение голоса (при прорастании в возвратный нерв);
· быстрый рост опухоли;
· одышка, чувство нехватки воздуха (при прорастании опухоли в возвратный нерв, верхние дыхательные пути).
Анамнез [1,3,8] (УД-А):
· заболевания щитовидной железы (гипотириоз, эутириоз, гипертириоз, тироидиты);
· длительный прием антитироидных препаратов;
· ионизирующее излучение;
· наличие в анамнезе получения лучевой терапии на область головы и шеи.

Физикальные обследования [1,3,8] (УД-А):
· при осмотре деформация шеи (равномерная припухлость на передней поверхности шеи, ассиметрия за счет увеличения какого либо отдела щитовидной железы, увеличение регионарных л/у);
· пальпаторное обследование щитовидной железы — наличие узлового образования в толще щитовидной железы, плотной консистенции;
· пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов -плотной консистенции, болезненность, подвижные, неподвижные, частично подвижные)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием — при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз [1,3,8] (УД-А):
Таблица 1.

Нозологическая форма

Клинические проявления

Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.

Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы.

Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепанбиопсии.

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения [1,3,4, 10,11] (УД-А):
Общие принципы лечения.
Хирургическое удаление опухоли является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы.
При I–IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.
Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) — применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ.
Радиойодтерапия — применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо­зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде:
· у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом;
· у лиц, которым планировалось повторные вмешательства в связи с нерадикальным характером первой операции;
· у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы.
· Комбинированное лечение показано:
· при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
· недифференцированных формах рака, неподвергавшихся облучению.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы.

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол — №15.

Медикаментозное лечение:
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) [1,3,4, 10,11] (УД-А)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
Обоснование: ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
Показания: при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин наз­начается в следующих дозах:
2,5–3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;
2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых..
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина:
Норма ТТГ в крови — 0,5 – 5,0 mU/l.
Уровень ТТГ при супрессивной терапии тироксином:
ТТГ – в пределах 0,1–0,3 mU/l;
Контроль ТТГ: должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение) – следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Побочные эффекты СТТ:
· развитие гипертиреоза;
· остеопороз, возникающий в результате потери мине­ральных компонентов кости, увеличивает риск развития пере­ломов.
· нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрил­ляций.
При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Продолжительность СТТ:
· устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
· у взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0–1M0–1 СТТ должна проводиться пожизненно.
· при фолликулярном раке со сниженной диффе­ренцировкой при рT1–4N0–1M0–1 необходимо пожизненное применение СТТ.
· Показания для перевода больных с СТТ на заместительную терапию тиро­ксином:
· при интратиреоидном папиллярном и высоко­диффе­ренцированном фолликулярном раке (рT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
· при микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) [1,3,4, 10,11] (УД-А):
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах .
Показания:
· у лиц старше 65 лет с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы;
· при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболе­вания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
· в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых – более 15 лет.
· во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина:
Доза тироксина при ЗГТ рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых.
Уровень ТТГ при ЗГТ в крови — в пределах 0,5–5,0 м ЕД/л.
Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.
Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. [1,3,8] (УД-А).

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма [6,7] (УД-А).
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
· Рак щитовидной железы относится к категории новообразований, на которые существующие противоопухолевые препараты не оказывают выраженного терапевтического действия.
Показания к химиотерапии [1,3,5,6,7] (УД-А):
· недифференцированный (анапластичекий) рак щитовидной железы
· распространненном процессе дифференцированной формы рака щитовидной железы, нечувствительной к гормонотерапии и радиойодтерапии;
· не операбельном медуллярном раке щитовидной железы.

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
При проведении полихимиотерапии при раке щитовидной железы возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов [6,7] (УД-А):
· доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
· цисплатин 40 мг/м2 1 день;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин 70 мг/м2 в/в 1 день;
· блеомицин 15 мг/м2 1-5 дни;
· винкристин 1,4 мг/м2 в 1, 8 дни;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день;
· винкристин 1 мг/м2 в/в 1 день;
· блеомицин 30 мг в/в или в/м 1,8,15,22 дни;
повторный курс через 3 недели.

· винкристин 1,4 мг/м2;
· доксорубицин 60 мг\м2 в/в 1 день;
· циклофосфамид 1000 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин — 60 мг/м2 1 день;
· доцетаксел 60 мг/м2 1 день;
повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия [5,6,7]
Для радиойодрефктарного высокодифференцированного рака щитовидной железы из группы таргетных препаратов сорафениб 400мг 2 раза в сутки перорально (УД-В) [4 .

Для диссеменированного медуллярного рака щитовидной железы рекомендовано из группы орфанных препаратов:
· вандетаниб 300 мг в день длительно.
Следует отметить, что вандетаниб рекомендуется назначать не на основании роста показателей опухолевых маркеров (кальцитонин, РЭА), а при прогрессировании заболевания по данным визуализационных методов исследования (КТ, МРТ) или при наличии симптоматики (УД-В) [5 .

Хирургическое вмешательство:
Виды хирургических вмешательств [1,3,5](УД-А):
· тотальная тиреоидэктомия (полная тироидэктомия);
· тотальная лобэктомия (односторонняя лобэктомия);
· гемитиреодэктомии с резекцией перешейка (односторонняя лобэктомия, пересечение перешейка);
· шейная лимфодиссекция (фасциально — футлярное иссечение шейных лимфатических узлов).

Виды шейной лимфодиссекции [4](УД-А):
· радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайля) — удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с кивательной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы.
· модифицированная шейная лимфодиссекция — удаление лимфоузлов всех 5 уровней с сохранением одного или более следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.
· селективная шейная лимфодиссекция — удаление лимфоузлов 1 или нескольких уровней с сохранением всех следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.

Показание к хирургическому лечению рака щитовидной железы:
· морфологически верифицированный рак щитовидной железы;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказание к хирургическому лечению рака щитовидной железы:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированный рак щитовидной железы, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· при наличии метастатических регионарных лимфоузлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий опухолевый процесс в щитовидной железе и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно- сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно- кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Объем операции [1,5,8](УД-А):
· тотальная тиреоидэктомия — при папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли T1-4N0M0, во всех случаях при медуллярном, недифференцированном и плоско­клеточном раке;
· тотальная лобэктомия, гемитиреодэктомии с резекцией перешейка — при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) расположенных в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи);
· селективная, модифицированная шейная лимфодиссекция (ЛД)- при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон;
· радикальная шейная ЛД (операция Крайля) — при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны или обеих сторон.
Лечение рецидивов рака щитовидной железы также применяется хирургическое лечение.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: лучевая терапия, радиойодтерапия.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, радиойодтерапия.

Лучевая терапия – это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения.

Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии [1,3,5](УД-А):
· предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным (анапластическом) и плоскоклеточным раком щитовидной железы;
· послеоперационное облучение целесо­образно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухолевый очаг и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях СОД 50 Гр.
Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и ее степени дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД 1,8 Гр, при высокозлокачественных быстрорастущих – РОД 2 Гр х 5 фракции в неделю.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

При анаплатическом раке щитовидной железы также возможно применение конкурентной химиолучевой терапии доксорубицин 20мг/м2 в/в 1 день, еженедельно в течении 3-х недель, с лучевой терапией 1,6Гр, 2 раза в день 5 фракций в неделю, до СОД 46 Гр., в настоящее время при использовании технологии IMRT позволяет подвести облучение на ложе основного очага до 70Гр.

Радиойодтерапия [1,3,5](УД-А):
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо­зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии:
· Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов;
· Отмена гормональной терапии на 3–4 недели после операции;
· Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л;
· Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
· до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях;
· у взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0);
у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
Гормональный контроль:
Проводится на 10–12 неделе после тиреоидэктомии:
· ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л;
· Т3 – в пределах физиологических значений;
· Т4 – выше нормы;
· тиреоглобулин.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2–4N0M0 300–400 Mbq рer os I131 и затем через 24–48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2–4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» — регрессия опухоли после проведенного лечения;
· без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает, кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· пальпация ложа щитовидной железы — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· УЗИ ложа щитовидной железы и зоны регионарного метастазирования;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
· тиреоглобулин – специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяюмый уровень тиреоглобулина является показаниям к дальнейшему обследованию.
· ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли;
· стеноз гортани.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы.

источник

Заболевания суставов и позвоночника — проблема, которая преследует практически каждого. Фармакология и хирургия здесь не всегда оказываются той самой панацеей. Вместе с тем существует еще один способ лечения, эффективный и безболезненный, проверенный веками, — это физиотерапия. Метод по праву признается самым безопасным. Однако существуют и противопоказания к физиотерапии — как к процедуре вообще, так и к отдельным ее видам.

Если обратиться к греческим корням слова, то мы получим «лечение с помощью природных факторов». Сначала ими были камни, грязь, определенный климат. Затем присоединились и технические достижения человечества — появилась магнитотерапия, радиотерапия, электротерапия, механотерапия, гидротерапия и проч.

Физиотерапия (противопоказания к процедуре обязательно будут нами рассмотрены) применяется при лечении большого ряда заболеваний. Однако самые лидирующие позиции она занимает в отношении костно-мышечных патологий. Ее методы способствуют быстрому снятию болевого синдрома, ускорению выздоровления, восстановлению двигательных функций.

Ценность методики в том, что она пробуждает и задействует внутренние резервы организма человека на самовосстановление системы. А это позволяет снизить долю принимаемых медикаментов, вред от их побочных эффектов.

Физиотерапия (противопоказания к ней тоже имеются) выделяется на фоне других способов лечения следующим:

• Точечно воздействует лишь на патологический очаг, а не на весь организм целиком.
• Риск развития побочных эффектов минимален.
• Безболезненные процедуры мягкого воздействия.
• Высокая эффективность (особенно в совокупности с медикаментозной терапией).

Физиотерапия, противопоказания к которой будут рассмотрены нами в следующем подзаголовке, разделяется на несколько разновидностей — групп лечения. Основой для классификации выступает ведущий физический фактор воздействия.

• Гидротерапия — воздействие воды.
• Бальнеотерапия — лечение с помощью специальных минеральных растворов.
• Пелоидотерапия — проводится с помощью лечебных грязей.
• Термотерапия — лечение на основе теплофизического воздействия.
• Климатотерапия, аэротерапия — лечение с помощью воздуха (горных вершин, соснового леса и проч.), климата определенных природных зон.
• Баротерапия — лечение на основе определенного атмосферного давления.
• Механотерапия — построена на основе воздействия определенных механических факторов.
• Фототерапия — буквально лечение светом.
• Магнитотерапия — лечебный эффект достигается путем воздействия магнитного поля на пациента.
• Электротерапия — лечение с помощью электрического тока.

Общие противопоказания к физиотерапии — те, при которых любые ее разновидности негативны для здоровья пациента:

• Спектр онкологических заболеваний.
• Серьезные патологии, которые затронули сердечную систему, легкие.
• Беременность и период кормления грудным молоком.
• Печеночная либо почечная недостаточность.
• Психические расстройства в острой стадии.
• Кожные заболевания в период их обострения.
• Инфекционные заболевания в момент острой стадии.

Однако есть ряд заболеваний, факторов, которые, скажем, выступят противопоказанием, показанием к физиотерапии-магнитам. Давайте рассмотрим их:

• Костные переломы — противопоказания для электротерапии.
• Индивидуальная повышенная чувствительность к ультрафиолетовому облучению — противопоказание к УФ-облучению.
• Нарушение свертываемости крови — противопоказание к физиотерапии: магнитотерапии, лечебному массажу, электроимпульсному лечению.
• Разрывы сухожилий, мышц, связок — противопоказание к электролечению, ударно-волновой терапии.
• Возраст до 6 лет — противопоказание к ударно-волновому лечению, ультразвуковой, магнитотерапии, ультрафонофорезу.
• Болезни эндокринной природы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) — противопоказание для лазер-физиотерапии, УФ-облучения, ультразвуковой терапии, ультрафонофореза.

Теперь давайте перейдем к основным показаниям к тому или иному виду электрофизиолечения:

• ДМВ-терапия (дециметровые электроволны)- как травмы, так и заболевания суставов, позвоночного столба различной природы.
• Диатермия коротковолновая — заболевания опорно-двигательной системы, связанные с воспалительными процессами.
• УВЧ-терапия (воздействие тока ультравысокой частоты) — костно-мышечные травмы, заболевания.
• Дарсонвализация — лечение остеохондроза позвоночника.
• Электротерапия низкочастотная — лечение артрозов, артритов суставов, как мелких, так и крупных.
• Электрофорез — сфера использования зависит от вводимого лекарственного раствора.
• Гальванизация — лечение последствий травм, повреждений позвоночника, остеохондроза, суставных болезней.

Рассмотрим показания к физиотерапии данной здесь:

• Лечение с помощью ванн, душа с минеральными водами — общие реабилитационные процедуры.
• Грязетерапия — лечение артрозов, артритов, травм и заболеваний суставов, костей.
• Криотерапия — травмы соединительных тканей.
• Озокеритотерапия — лечение последствий травм, заболеваний, затронувших суставы и кости.
• Парафинотерапия — патологии и травмы суставов и костей.
• Ультрафонофорез — сфера использования зависит от применяемого лекарственного препарата.
• УЗ-терапия — лечение остеохондроза позвоночника.
• Вибротерапия — борьба против спазмов и болей.
• Ударно-волновое лечение — терапия дегенеративных болезней, затрагивающих позвоночник и суставы.
• Лечебные массаж — профилактика и лечения всего спектра заболеваний опорно-двигательного аппарата.
• УФ-облучение — лечение заболеваний суставов, позвоночника, что характеризуются развитием воспалительного процесса.
• ИК-облучение — лечение костных травм, устранение болевого синдрома.
• Магнитотерапия — повреждения и травмы позвоночника и суставов.

Мы с вами рассмотрели показания и противопоказания для физиотерапии — магнитотерапии, УФ-облучения, электролечения и проч. А в чем же заключается опасность развития осложнений? Проявляется это в следующем:

• Обострение заболеваний, что до того находились в разряде хронических и вялотекущих.
• Ухудшение самочувствия, общего состояния здоровья пациента.

Отметим, что риск подобных осложнений сравнительно очень мал. Возникают они, в основном, в паре случаев:

• Больной занимался самолечением.
• При выборе того или иного вида физиотерапии не были учтены общие и специальные противопоказания.

Физиотерапия, таким образом, — один из самых безопасных методов лечения. Однако и он имеет противопоказания, как общие, так и частные.

источник

Физиотерапия – область медицины, занимающаяся изучением воздействия на организм лечебных действий искусственных и природных физиологических факторов. Для любого вида лечебного воздействия на организм человека есть как показания, так и противопоказания. Что такое противопоказание? Это определенное условие, при котором крайне нежелательно использование какого-то определенного способа лечения. Не является исключением и физиотерапия, противопоказания присутствуют и в ней. Среди противопоказаний в физиотерапии присутствуют такие болезни, которые на сегодняшний день не достаточно изучены.

Физиотерапия — наука очень древняя. Поэтому можно с уверенностью сказать, что ее методы воздействия на человеческий организм практически совершенны. Она занимается не только лечением разных болезней, но также успешно применяется в качестве профилактики разных заболеваний.

За все время существования физиотерапии с каждым днем совершенствовалась, в итоге сегодня она включает в себя колоссальное количество медицинских знаний в разных областях. Вообще сама физиотерапия не является однонаправленной медициной и имеет множество узкоспециализированных разделов, среди которых, такие как:

• лечение посредством воздействия электрического тока на организм человека – диадинамотерапия;
• лечение при помощи лазерных низкочастотных лучей – лазеротерапия;
• лечение болезней глаз – офтальмология;
• лечение электричеством – амплипульстерапия;
• восстановительное лечение мышц и нервов, посредством электричества – миостимуляция;
• лечение тепловым излучением;
• лечение холодом – криотерапия.

Все эти разделы являются неотъемлемой частью физиотерапии. И каждый из них имеет свои противопоказания, среди них есть и такие, которые полностью не совместимы с физиолечением, и те, которые допустимы при определенных условиях. Давайте остановимся более подробно на допустимых противопоказаниях.

Современные методы физиотерапевтического воздействия на организм постоянно совершенствуются. Благодаря этому сократилось количество противопоказаний. Например, еще совсем недавно было не желательно применение физиотерапии при любых проявлениях нарушенного кровообращения мозга или коронарной недостаточности в хронической форме. Но сегодня при таких симптомах допустимо применение лечения при помощи лекарственного электрофореза и других способов физиотерапевтического воздействия.

Все же на данный момент большая часть применяемых методов физиолечения имеет противопоказания, например, такие как кровоточивость. Тем не менее, с таким симптомом вполне допустим электрофорез с аминокапроновой кислотой, который способствует остановке кровотечения. Также можно применить комплексный подход – гомеостатические средства и лечение ультравысокими частотами. Применение такого комплексного подхода безопасно для здоровья детей и оказывает благотворное влияние на организм ребенка, способствует снижению частоты кровоизлияний.

Физиотерапия не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые методики лечения, за счёт этого список противопоказаний регулярно уменьшается. Из последних новшеств этой медицинской науки нельзя не упомянуть о таком замечательном методе, как пароуглекислая ванна. В процессе применения данной технологии на организм человека не оказывается гидростатическое давление воды, поэтому данную ванную можно применять даже при протекании серьезных заболеваний, например, при стабильном протекании стенокардии, а также в ряде других заболеваний, при которых противопоказана вода.

Теперь перейдем непосредственно к противопоказаниям, при которых не рекомендуется использование лечебных методов физиотерапии.

Итак, давайте рассмотрим общие противопоказания, при которых не рекомендуется прибегать к лечению физиотерапевтическими методами:

• Резкое обострение разных воспалительных процессов.
• Лихорадочное состояние, высокая температура.
• Острые инфекционные заболевания.
• Кахексия – критическая нехватка веса.
• Туберкулез, в активной стадии.
• Кровоточность или проявление наклонностей к этому заболеванию.
• Злокачественные опухоли или подозрение на их образование.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Заболевания крови.
• Аневризма аорты.
• Болезни центральной-нервной системы, особенно в ярко выраженных формах.
• Повышенное артериальное давление.
• Атеросклероз сосудов головного мозга, в резко выраженных формах.
• Экстрасистолия и мерцательная аритмия – нарушение сердечного ритма.
• Эпилепсия, особенно в ярко выраженной форме, сопровождающаяся припадками.
• Психозы и истерия.
• При наличии кардиостимулирующего аппарата.
• Острые инфекционные заболевания.

Что такое частные противопоказания? Это индивидуальная непереносимость к тому или иному виду физиотерапевтического метода лечения. Ниже приведен список таких частных противопоказаний:

• Непереносимость постоянного тока.
• Нарушенная целостность кожного покрова – трещины, ссадины, сыпь.
• Аллергия на применяемый фармацевтический препарат.
• Наличие металлических предметов, вживленных в тело, например, таких как кардиостимулирующий аппарат.

Если вы решили прибегнуть к физиотерапии, противопоказания, которые применимы к лечению фонорезом и методами ультразвуковой терапии, следует знать:

• Беременность на ранних сроках. Особенно не рекомендуется излучать нижнюю часть живота.
• Болезни сердечно сосудистой системы – гипотония, стенокардия, тромбофлебит, вегетососудистые дисфункции, аритмия.
• Сильные нагноения, особенно в облучаемой зоне.
• Экземы невуса.
• Миопия сетчатки глаза, в случае, если происходит терапевтическое воздействие на глаза.
• Желчекаменная болезнь и мочекаменная болезнь, если излучается поясница или живот.
• Острая форма пневмонии или бронхита.
• Язва, особенно в период осложнений.
• Хроническое заболевание скелета – остеопороз.

Также есть противопоказания к применению магнитной и лазерной терапии, рассмотрим их.

Магнитолазеротерапия — мощная и эффективная система лечения. Этот важный раздел физиотерапии также содержит ряд противопоказаний, среди них следует отметить следующие:

• образование тромба на стенках вен – тромбофлебит;
• четко выраженная гипотония, то есть регулярное, резкое падение артериального давления;
• аневризма аорты;
• узлы щитовидной железы;
• беременность.

Вот в принципе весь список противопоказаний при лечении физиотерапевтическими методами.

источник

Рак щитовидной железы – злокачественное новообразование, развивающееся из фолликулярных, медуллярных или папиллярных клеток.

Рост частоты установления диагноза — рак щитовидной железы за последние 15 лет составил 6%. Согласно мнению экспертов, это связано с повсеместным внедрением ультразвуковых методов диагностики, способных на ранних стадиях выявить наличие злокачественных образований, которые ранее оставались недиагностированными.

Выявить признаки рака щитовидки на ранних этапах можно с помощью самодиагностики – так называемое «Самообследование щитовидной железы». Самостоятельный осмотр шеи часто помогает выявить набухание и увеличение отдельных структур, что указывает на зоб, доброкачественные опухоли или рак щитовидной железы.

На 2014 год в США ожидается следующая статистика заболеваний щитовидной железы:

• Около 63 тысяч новых диагностированных случаев рака 48 тысяч – женщины и 15 тысяч — мужчины
• 1800 – 1850 случаев смертельных исходов рака 1050 – женщины и 800 — мужчины

Рак щитовидной железы, симптомы которого позволяют быстро определить наличие патологического процесса, обычно диагностируется у взрослых в более раннем возрасте, чем злокачественные образования других органов. 65% от общего числа подтвержденных случаев обнаруживают у пациентов младше 55 лет. Приблизительно 2% раковых опухолей щитовидной железы возникают у детей и подростков.

В последние десятилетия заболеваемость раком щитовидной железы значительно увеличилась, сделав его самым быстроразвивающимся злокачественным онкологическим заболеванием в США. Тем не менее, летальность заболевания остается стабильно низкой по сравнению с другими опухолями.

К состояниям, повышающим риск возникновения онкологических заболеваний щитовидной железы, относятся:

• Пол и возраст (у женщин заболевание развивается в три раза чаще. Также, у женщин рак выявляют в более раннем возрасте (40-50 лет), чем у мужчин (60-70));
• Недостаточное потребление продуктов, содержащих йод (в регионах с недостаточным содержанием йода в пище более часто отмечается развитие фолликулярного рака щитовидной железы. Дефицит йода повышает риск папиллярной карциномы, особенно у людей, подвергающихся радиоактивному облучению);
• Радиация (воздействие радиоактивного излучения – подтвержденный фактор риска. Лучевая терапия в области головы и шеи, проводимая в детском возрасте, значительно повышает вероятность заболевания в будущем. К радиоактивным воздействиям также относятся диагностические процедуры – рентген или компьютерная томография. Применение данных методов в детском возрасте должно осуществляться только по четким показаниям и в малых дозах, если другие способы неэффективны).

Как показали исследования, после аварии на атомной электростанции в Чернобыле отмечалось резкое увеличение частоты заболеваемости раком щитовидной железы в 10-ки раз. При этом люди с достаточным поступлением йода в организм имели меньший риск заболевания. Воздействие радиации на взрослый организм несет гораздо меньший риск, чем в детском возрасте.

• Наследственные заболевания (иногда отмечается семейная предрасположенность к развитию рака. Тем не менее, в общей структуре заболеваемости они носят единичный характер и не имеют достаточной базы для подтверждения).

Все эти факторы приводят к конечной причине перерождения железистых клеток в раковые – мутации ДНК больного. В случае отягощенной наследственности человек приобретает мутировавший ген еще при зачатии. В остальных случаях мутация происходит под воздействием различных факторов, описанных выше.

Большинство раковых опухолей щитовидной железы являются дифференцированными, то есть состоят из почти не измененных фолликулярных клеток органа.

Папиллярная карцинома составляет примерно 80% всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Этот вид отличается медленным ростом и поражением только 1 доли органа. Несмотря на достаточно медленный рост, опухоль довольно часто распространяется на шейные лимфоузлы. Папиллярный рак характеризуется низкой летальностью и благоприятным прогнозом лечения.

Фолликулярная карцинома – вторая по частоте выявления форма рака щитовидной железы (10%). Частота его возникновения существенно выше в странах с недостаточным уровнем йода в пище. Такие опухоли обычно не распространяются в лимфоузлы, но могут проникать в другие органы, включая легкие и костную систему. Прогноз фолликулярной карциномы не так благоприятен, как папиллярной, хотя в большинстве случаев, лечение позволяет полностью избавиться от заболевания.

Медуллярная карцинома в структуре раковых заболеваний щитовидной железы составляет приблизительно 6%. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих гормон кальцитонин, контролирующий уровень кальция в крови. На наличие опухоли может указывать повышенное содержание кальцитонина и особого белка – карциноэмбриотического антигена. Данный вид рака метастазирует в лимфоузлы, легкие, печень и другие органы. Часто это происходит еще до выявления опухоли. Из-за невозможности диагностики и лечения данного вида рака с помощью радиоактивного йода на данный момент прогноз остается неблагоприятным.

Анапластическая карцинома – редкая форма рака, составляющая около 2-4% случаев. Это недифференцированная форма рака, так как тип опухолевых клеток не может быть точно определен. Считается, что этот рак развивается из существующих папиллярных или медуллярных карцином. Симптомы анапластического рака щитовидной железы отличаются более быстрым развитием, ускоренным ростом опухоли и ранним метастазированием в шейные лимфоузлы и отдаленные органы, что обусловливает значительные трудности при лечении.

Признаками рака щитовидной железы являются:

• Ощущение увеличенного образования в области шеи (обычно с одной стороны, часто – с быстрым ростом)
• Отек шеи в районе железы
• Боль в области железы, иногда распространяющаяся вверх до ушей
• Охриплость и другие стойкие изменения голоса
• Затруднение глотания
• Нарушение дыхания — одышка, удушье, кашель
• Постоянный кашель, не связанный с простудными заболеваниями (рак щитовидной железы 4 стадии в 61% случаев метастазирует в легкие)

Боль, возникающая при глотании, чрезмерно стимулирует работу желез в горле, продуцирующих вязкую слизь. Из-за этого возникает ощущение «ватного кома в горле».

Перерождение железистых клеток приводит к уменьшению объема здоровой ткани органа и снижению количества продуцируемых гормонов, в результате чего развивается гипотиреоз. Признаками данного состояния являются:

• Апатичность, вялость, сонливость
• Покалывание в конечностях
• Выпадение волос (причины), грубый голос

При развитии фолликулярного рака щитовидной железы, наоборот, происходит стимуляция работы органа, что приводит к гипертиреозу. Вследствие гиперпродукции гормонов патологическими опухолевыми клетками появляются следующие симптомы:

• Судороги
• Чувство жара, повышенная потливость (причины)
• Бессонница, хроническая усталость
• Похудение, снижение аппетита

Молодые люди имеют меньшую вероятность смертельного исхода данной формы рака. Деление на стадии в описываемой возрастной группе производится следующим образом:

• 1 стадия – опухоль имеет любой размер, но при этом она не подвергается распаду и не метастазирует в отдаленные органы. Возможно распространение в ближайшие лимфоузлы;
• 2 стадия – опухоль любого размера, которая при этом имеет метастазы в отдаленных частях тела.

• 1 стадия характеризуется ограниченным ростом опухоли (до 2 см), не имеющей метастазов в лимфоузлах и пр. органах;
• 2 стадия – опухоль диаметром от 2 до 4 см, не выходящая за пределы органа. Метастазы в лимфоузлы и другие органы отсутствуют;
• Признаками 3 стадии является увеличение размера опухоли > 4 см или выход за границы органа без распространения в лимфоузлы и другие части тела или наличие опухоли любого размера, которая имеет метастазы в ближайших шейных лимфоузлах, но без распада и метастазирования в прочие органы;
• 4A стадия – опухоль любого размера, имеющая очаги за пределами органа. Возможно наличие метастазов в окружающих лимфоузлах (шейных, грудных), но без отдаленных вторичных очагов;
• Стадия 4B – опухоль любого размера, характеризующаяся прорастанием вглубь шеи в направлении позвоночника, или в близлежащие крупные кровеносные сосуды. Возможно метастазирование в лимфоузлы, но отдаленных метастазов нет;
• Стадия 4C означает наличие метастазов в прочих органах. При этом опухоль может иметь любой размер и даже не выходить за пределы железы или метастазировать в лимфоузлы.

Все выявляемые анапластические формы заведомо считаются раком 4 степени, что характеризует неблагоприятный прогноз заболевания.

• 4A стадия – опухоль находится в пределах щитовидной железы. Отдаленных метастазов нет, но могут определяться очаги в ближайших лимфоузлах;
• Стадия 4B характеризуется прорастанием опухоли за пределы органа без формирования отдаленных метастазов;
• Стадия 4C отражает наличие отдаленных метастазов опухоли. При этом основной очаг может находиться в пределах железы и не иметь метастазов в лимфоузлах.

Выбор метода терапии зависит от формы рака и стадии развития опухоли. Лечение рака щитовидной железы осуществляется одним или комбинацией из нескольких следующих способов:

• Хирургическое лечение;
• Лечение радиоактивным йодом;
• Лучевая терапия;
• Гормональная терапия;
• Химиотерапия;
• Избирательная терапия (таргетная, прицельная).

Обычно онкология щитовидной железы излечима, особенно в том случае, если опухоль еще не начала метастазировать. В ситуации, когда полностью вылечить рак не представляется возможным, лечение направлено на удаление или уничтожение большинства раковых клеток и приостановление их дальнейшего роста и метастазирования. В запущенных случаях производится паллиативное лечение, имеющее целью устранить опасные симптомы рака (боль, нарушение дыхания, глотания).

Операция на сегодняшний день является основным методом лечения рака щитовидной железы. Исключение составляют некоторые анапластические формы.

Лобэктомия – это операция, предполагающая удаление 1 доли щитовидной железы. Данный способ применяется для лечения рака небольшого размера, не проникшего за пределы тканей железы. В ряде случаев такая операция производится с диагностической целью, если биопсия не предоставила достоверный результат.

Преимуществом операции является отсутствие необходимости приема гормональных препаратов в дальнейшем, так как в результате лечения остается здоровая часть железы.

Тиреоэктомия – это операция, в ходе которой производится полное удаление щитовидной железы. Это наиболее распространенный метод хирургического лечения. Различают тотальную и субтотальною тиреоэктомию. Последняя предполагает неполное удаление тканей железы в силу особенностей роста опухоли или анатомического строения органа.

После удаления щитовидной железы больному назначается прием гормональных препаратов ежедневно (гормон щитовидной железы левотироксин).

Удаление лимфатических узлов обычно производится одновременно с основной операцией. Особое значение удаление шейных лимфоузлов имеет при лечении медуллярного рака, а также анапластических форм.

Осложнения и побочные эффекты оперативного лечения включают:

• Временная или постоянная осиплость голоса, а также его потеря;
• Повреждение паращитовидных желез;
• Кровотечение или формирование крупной гематомы в области шеи;
• Инфицирование раны.

При попадании в организм радиоактивного йода (Йод-131) он почти в полном объеме накапливается в клетках щитовидной железы. На этом основан данный метод лечения. После приема внутрь в виде капсулы препарат всасывается из кишечника в кровь и абсорбируется клетками железы. Под воздействием радиации железистые клетки (раковые и здоровые) разрушаются, при этом не оказывается негативного влияния на все остальные органы.

Этот метод может применяться для разрушения тканей щитовидной железы, оставшихся после оперативного лечения. Лечение радиоактивным йодом также эффективно против метастазов в лимфоузлах и других органах.

Описанный способ обеспечивает значительное повышение выживаемости больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы, перешедшими в 4 стадию (с метастазированием). В то же время, преимущества метода остаются сомнительными на ранних стадиях, когда удаление опухоли может быть эффективно проведено хирургическим методом.

Для того, чтобы получить большую эффективность от лечения радиоактивным йодом, необходимо достичь высокой концентрации тиреотропного гормона в крови пациента. Он способствует агрегации йода железистыми клетками. Если перед этим была произведена операция по удалению щитовидной железы, повысить уровень тиреотропного гормона можно, ограничив ежедневный прием гормонов щитовидной железы в течение нескольких недель. Альтернативный способ – введение медицинского препарата Тирогена, который является раствором тиреотропного гормона. Он вводится один раз в день в течение 2 дней. На третий день производится введение радиоактивного йода.

Осложнения метода зависят от полученной дозы радиации:

• Отек в области шеи;
• Сухость во рту;
• Тошнота и рвота;
• Набухание и уплотнение слюнных желез;
• Изменение вкусовых ощущений;
• Сухость глаз (см. синдром сухого глаза).

Постоянный прием таблетированных форм гормонов щитовидной железы служит двум целям:

• Поддержание нормальной жизнедеятельности организма;
• Остановка роста раковых клеток, оставшихся после хирургического лечения.

Так как после тиреоэктомии организм оказывается не способен производить гормоны щитовидной железы, то пациенту необходимо проводить заместительную терапию гормональными препаратами. Это позволяет предотвратить повторное возникновение рака. Обычно врачи рекомендуют принимать гормоны в дозах, превышающих дневную норму.

Лучевая терапия подразумевает применение высокоинтенсивного излучения для воздействия на раковые клетки. Перед облучением производится тонкая и точная настройка для облучения только патологического очага без повреждения здоровых тканей. Обычно данный метод не используется для лечения раковых опухолей, накапливающих йод, так как более эффективным способом лечения является терапия радиоактивным йодом. Таким образом, лучевая терапия применяется для лечения анапластических форм злокачественной опухоли щитовидной железы.

При разрастании опухоли за пределы щитовидной железы лучевая терапия позволяет снизить риск повторного развития опухоли после оперативного лечения и замедлить рост метастазов в других органах.

Курс лечение проходит в течение нескольких недель, 5 дней в неделю. Перед началом лечения медицинский работник произведет точные замеры анатомических структур каждого конкретного пациента, определит необходимый угол воздействия и задаст требуемую дозу излучения. Сеанс облучения длится несколько минут и является абсолютно безболезненным.

Побочные эффекты лучевой терапии:

• Повреждение окружающих тканей;
• Изменение цвета кожных покровов;
• Сухость во рту;

В данное время продолжается разработка новых лекарственных средств, действие которых направлено на устранение только видоизмененных раковых клеток. В отличие от стандартной химиотерапии, в процессе которой разрушаются все быстрорастущие клетки, данные препараты являются более избирательными и воздействуют только на раковые клетки.

Лечение данного вида рака представляет больший интерес, так как стандартная гормональная терапия, а также лечение радиоактивным йодом в этом случаю остаются неэффективными.

Вандетаниб (Vandetanib) – это препарат для избирательной терапии, который способствует прекращению роста опухоли в течение 6 месяцев с начала лечения. Наряду с тем, не имеется достаточных данных о степени выживаемости больных, принимающих этот препарат по сравнению с другими группами.

Кабозантиниб (Cabozantinib) – еще один препарат для избирательной терапии медуллярного рака щитовидной железы. Срок ограничения роста раковой опухоли при приеме препарата составляет 7 месяцев.

Необходимость препаратов для лечения данных типов рака является менее выраженной, так как в этих случаях с успехом применяются хирургические методы и терапия радиоактивным йодом. К препаратам для избирательной терапии относят:

• Сорафениб (sorafenib);
• Сунитиниб (sunitinib);
• Пазопаниб (pazopanib);
• Вандетаниб (vandetanib).

Эффективность лечения и качество дальнейшей жизни зависят от типа и стадии заболевания. На 2010 год статистика выживаемости была представлена следующими цифрами.

Пятилетняя выживаемость анапластических (недифференцированных) карцином щитовидной железы, большинство из которых к моменту выявления достигли 4 стадии, составляет около 7%.

источник