Физиотерапия при остром инфаркте миокарда

Физические факторы относятся к древнейшим способам борьбы человека с болезнями. Еще на заре своего развития человек инстинктивно искал в лучах солнца, воде и воздухе средства защиты против поражающих его недугов.

Значительно позже он узнал лечебную силу трав, животных тканей и других средств, подвергавшихся им той или иной обработке, прежде чем быть использованными для лечения. Научившись добывать огонь, человек познал лечебную силу тепла и дыма — первых искусственных физических факторов.

Одновременно с внешними физическими факторами человек научился применять с лечебной целью движения своего тела или его частей: растирание ушибленных мест, постепенно повышающиеся в силе и объеме движения пораженной рукой, ногой, головой стали эмпирическим началом лечебного массажа и гимнастики.

Все это имело место еще в доисторический период существования человека как способ и результат общения его с окружающей средой обитания. Опыт этого общения передавался из поколения в поколение, расширяясь и обогащаясь по мере развития человека.

С появлением письменности накопленный веками опыт физической терапии получил отражение в трудах древних врачей и мудрецов Китая, Индии, Греции, Рима. Все природные средства не только сохранили свое лечебное значение до настоящего времени, но и чрезвычайно обогатились, составив важнейшую часть физической терапии на курортах.

Лечебное применение искусственных физических факторов, составляющее основу методов физической терапии, начиная с XVII века шло в ногу с развитием естественных и технических наук и к настоящему времени достигло в нашей стране наиболее высокого развития и использования.

Примечательно, что ни одно новое открытие в физике и технике не миновало медицины и в той или иной форме вошло в арсенал физических методов борьбы с болезнями. Современная физиология располагает весьма широким по физическим свойствам и лечебному действию набором естественных и искусственных физических факторов, получаемых преимущественно путем трансформации электрической энергии для активного воздействия на организм человека.

Как и медикаментозная, физиотерапевтическая профилактика инфаркта миокарда включает в себя профилактику и лечение атеросклероза, гипертонической болезни и ИБС.

В целях влияния на нервную систему и через нее на нарушенные обменные процессы, а также для регуляции кровообращения при выраженном невротическом синдроме с нарушением сна, стенокардией, нарушением сердечного ритма (экстрасистолия, синусовая тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии), нарушениями липидного и углеводного обмена назначают электросон по седативной методике.

Продолжительность процедур постепенно увеличивается, процедуры проводятся через день или 4—5 раз в неделю, курс лечения составляет 12—18 процедур. При нарушении метаболизма липидов, но при отсутствии гипотонии и экстрасистолии показаны электроаэрозоли лекарственных веществ нейротропного действия.

Пожилым людям применяют новокаин-электрофорез или йод-электрофорез. Курс лечения до 20 процедур, повторные курсы проводят через 4—6 месяцев.

Лечение физическими факторами больных коронарным атеросклерозом проводят в период относительно спокойного течения — в стадии стабилизации атеросклероза. Лечение физическими факторами должно быть строго дифференцированным, с учетом тяжести не только коронарного атеросклероза, но и особенностей хронической коронарной недостаточности и характера сопутствующих заболеваний. С целью улучшения нейрогуморальной регуляции коронарного кровообращения, трофики миокарда и обменных процессов при коронарном атеросклерозе, в том числе при постинфарктном кардиосклерозе различной давности, начиная с 30—40-го дня от начала инфаркта миокарда при начальных и выраженных проявлениях хронической коронарной недостаточности, а также при недостаточности кровообращения назначают электросон, при относитель, сохраненной силе нервных процессов и нерезко выраясе, ных вегетативных нарушениях частоту импульсов посте пенно увеличивают.

Электросон показан преимущественно при частых при. ступах стенокардии, при выраженных функциональных нарушениях центральной и вегетативной нервной системы, нарушениях сна, при сочетании стенокардии с кардиалгиями или наличии условнорефлекторных приступов стенокардии. При сочетании хронической коронарной недостаточности с церебральным атеросклерозом показаны бром-электрофорез или йод-электрофорез — всего 20—25 процедур; гальванический воротник с 2%-ным свежеприготовленным раствором эуфиллина, через день, всего — 15—20 процедур. Гальванические воротники с эуфиллином и эуфиллин-электрофорез не показаны при наклонности к тахикардии и стойкой гипотонии.

Для воздействия на свертывающую систему крови, на коронарную гемодинамику и в меньшей степени липидный обмен, особенно у лиц пожилого возраста, применяют гепарин-электрофорез, всего 12—15 процедур. Для усиления влияния на коронарную гемодинамику применяют одновременно эуфиллин-электрофорез. Этот метод лечения показан всем больным с сердечной недостаточностью.

При стенокардии с наклонностью к тахикардии применяют платифиллин-электрофорез, всего 10—15 процедур.

При сопутствующей гипотонии назначают электрофорез никотиновой кислоты.

При наличии сопутствующего радикулярного синдрома, обусловленного остеохондрозом позвоночника, добавляют новокаин.

Для коррекции электролитного обмена в сердечной мышце проводят курс калий-магний-электрофореза: этот метод наиболее показан при нарушении сердечного ритма и ослаблении сократительной функции миокарда.

В целях блокады болевых импульсов, влияния на центральную нервную систему и коронарную гемодинамику применяют ганглерон-электрофорез сино-каротидной зоны. С целью блокады болевых импульсов назначают новокаин-электрофорез на зоны Захарьина—Геда, этот метод применяют преимущественно при частых приступах стенокардии, в том числе и рефлекторной.

При сочетании стенокардии с болями, обусловленными патологией позвоночника с корешковым синдромом, методику лечения несколько изменяют.

С целью рефлекторного воздействия на сердце через кожные рецепторные зоны, понижения чувствительности рецепторов и общего седативного действия на нервную систему применяют массаж перикардиальной области и рефлексогенных зон сердца — левой лопатки и левой руки — продолжительностью 12 мин, ежедневно или через день, всего 14—18 процедур.

В этих же целях проводят дарсонвализацию (воздействие электромагнитным излучением определенной высоты) области сердца в течение 8—12 мин ежедневно или через день, ультрафиолетовые облучения в эритемных дозах (до покраснения кожи) зон иррадиации стенокардических болей.

Ганглерон- и новокаин-электрофорез на зоны Захарьина—Геда, массаж и дарсонвализация наиболее показаны при частых приступах стенокардии у больных в начальной стадии хронической сердечной недостаточности с преобладанием в патогенезе рефлекторных механизмов с наличием зон кожной гиперестезии, при сочетании стенокардии с болями экстракардиального происхождения (кардиалгией, радикулалгией).

Большое значение имеет применение факторов тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему в целом, так как при большой длительности заболевания развивается гиподинамия с функционально неполноценной сетью коронарных коллатералей, нарушением адаптационных механизмов и недостаточностью сократительной функции миокарда. К числу таких факторов относятся различные водолечебные процедуры. Они применяются с учетом тяжести коронарного атеросклероза и хронической коронарной недостаточности.

При коронарном атеросклерозе с легкой степенью хронической коронарной недостаточности, проявляющейся стенокардией (без инфаркта миокарда в анамнезе), назначают: при выраженном преобладании процессов возбуждения — влажные укутывания, всего 8—10 процедур; хвойные, жемчужные и кислородные ванны через день, всего 10—12 ванн; при сопутствующем ожирении — подводный душ-массаж или дождевой душ через день, всего 10 процедур.

Больным с астеническим синдромом, с недостаточностью кровообращения в ранней стадии, ожирением, пониженной функцией щитовидной железы и половых желез, хронической артериальной недостаточностью конечностей назначают углекислые, либо сульфидные, либо кислородные ванны, причем при сопутствующей артериальной гипотонии предпочтение отдают углекислым ваннам, всего 10—12 процедур. Больным с невротическим синдромом в виде раздражительной слабости или с артериальной гипертонией, повышенной функцией щитовидной железы, патологическим климаксом назначают радоновые ванны. Сульфидные ванны не показаны при вегетативно-эндокринных нарушениях (патологический климакс, тиреотоксикоз), азотные и радоновые — при гипотонии.

Больным без указанных сопутствующих заболеваний применяют хлоридные, натриевые, йодобромные или мышьяк-содержащие ванны продолжительностью 10—12 мин через день или 4 раза в неделю, всего 10—12 ванн. Резкие и нетяжелые пароксизмы тахикардии или мерцательной аритмии, экстрасистолическая аритмия в виде единичных экстрасистол, атриовентрикулярная блокада первой степени не являются противопоказаниями для водолечения больных этой группы.

Лечебную физкультуру назначают в форме дозированной лечебной нагрузки — ходьбы (с учетом толерантности к этому виду нагрузки), прогулок, лечебной гимнастики, легких спортивных игр, гребли.

Назначение лечебной физкультуры должно быть индивидуальным, с учетом тяжести и особенностей заболевания, тренированности больного и его толерантности к физическим нагрузкам.

Непосредственно перед началом лечебной физкультуры при стенокардии напряжения рекомендуется прием валидола, нитроглицерина.

При частых приступах стенокардии рекомендуется первую половину курса лечебной физкультуры проводить на фоне медикаментозных средств (с учетом патогенеза стенокардии).

При коронарном атеросклерозе с выраженной коронарной недостаточностью назначают дождевой душ, влажные укутывания, как и больным предыдущей группы.

Проводят местные ножные и ручные ванны продолжительностью 10—15 мин, через день.

Начинают лечение двухкамерными ваннами, после 3—4-х ванн переходят на четырехкамерные.

При нарушении сердечного ритма в виде постоянной мерцательной аритмии, групповой или частой экстрасисто-лии, тяжелой пароксизмальной тахикардии, атриовентри-кулярной блокады второй степени, сердечной недостаточности выше первой степени, при атеросклеротических аортальных пороках сердца, аневризме сердца и аорты гидротерапия (даже в виде камерных ванн) не показана.

Блокада ножек пучка Гиса без перечисленных осложнений не является противопоказанием к применению гидротерапии.

При коронарном атеросклерозе, особенно с выраженной коронарной недостаточностью, назначают оксигенотерапию (ингаляции кислорода, пребывание в кислородной палатке).

Учитывая сложный патогенез заболевания, наиболее эффективно комплексное лечение, включающее физические методы. Для этого чередуют через день физиотерапевтические процедуры с водолечебными.

Массаж назначают через день: либо в один день с бальнеотерапией, либо с физиотерапевтическими процедурами, соблюдая интервал в 2—3 ч, или в дни, свободные от других процедур. Лечебная гимнастика, ходьба (терренкур) назначаются ежедневно за 2—3 ч до водолечения и физиотерапевтических процедур.

Лечебная гимнастика в бассейне не назначается в один день с водной процедурой.

Лечение физическими методами больных с безболевой ишемической болезнью сердца применяют в целях профилактики прогрессирования заболевания или его осложнений. Для этого назначают дифференцированную бальнеотерапию в зависимости от состояния коронарных резервов и наличия сердечных блокад, а также общие мероприятия, направленные на лечение самого атеросклероза.

источник

Заболевания сердечно-сосудистой системы находятся на первом месте среди всех причин смертности населения. Кроме того, они являются причиной инвалидизации и в значительной мере снижают качество жизни. Поэтому постоянно идет поиск методик, позволяющих помочь пациентам и снизить риск развития осложнений. Физиотерапия при сердечно сосудистых заболеваниях применяется для того, чтобы замедлить прогрессирование кардиосклероза, улучшить регуляцию сосудистого тонуса и коронарное кровообращение.

Также ведется активный поиск лекарственных препаратов, которые позволили бы замедлить или обернуть вспять данные процессы. Разрабатываются методы хирургического лечения острой коронарной патологии и сердечной недостаточности, которая является одним из наиболее частых осложнений сердечной ишемии. На сегодняшний день острые состояния, например, инфаркт − это показание к экстренному инвазивному лечению.

Ишемической болезнью сердца (ИБС) называют патологическое состояние, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения миокарда. В результате этого клетки сердца страдают от гипоксии и получают мало питательных веществ. Также в них накапливаются токсические метаболиты и продукты обмена. В итоге это приводит к тому, что они гибнут и замещаются соединительной тканью.

Основной причиной недостаточного кровоснабжения миокарда является коронарный атеросклероз.

Установлено, что кардиологический риск и вероятность появления атеросклероза повышают нижеперечисленные факторы:

Артериальная гипертензия.
Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе.
Ожирение или метаболический синдром.
Чрезмерное употребление с пищей жиров животного происхождения.
Наличие вредных привычек, например, курение, злоупотребление спиртными напитками.
Низкая двигательная активность, сидячий образ жизни.
Большое количество стрессовых факторов, нервное перенапряжение, нарушения сна.

Причем вероятность болезней сердечно-сосудистой системы (ссс) увеличивается в зависимости от того, как много факторов действует на организм одновременно. Кроме непосредственно лечения, большое внимание уделяется профилактике этих болезней и популяризации здорового образа жизни, ведь бороться с хроническими болезнями достаточно сложно.

Также около бляшек могут формироваться тромбы, которые затем отрываются и, двигаясь вместе с током крови, полностью закупоривают мелкие сосуды, приводя к острому нарушению кровотока и выраженной ишемии сердца. Часть миокарда гибнет, развивается инфаркт. Кроме атеросклероза, причинами данного состояния может стать первичный тромбоз или выраженный спазм венечных артерий.

Чаще всего ишемическая болезнь сердца протекает в виде стенокардии. В зависимости от частоты возникновения симптомов и факторов, которые провоцируют приступы, она может быть стабильная или прогрессирующая. Пациенты при этом жалуются на неприятные ощущения за грудиной или в области проекции сердца на грудную стенку. Симптомы проявляются в виде давящей, сжимающей боли, чувства жжения, сильного давления.

Возможна иррадиация в руку, область пищевода и лопатки. Чаще всего триггерным фактором возникновения данных симптомов является физическая активность или эмоциональное перенапряжение. Иногда у пациентов могут превалировать явления сердечной недостаточности, приводящие к появлению одышки, резкой слабости и усталости при выполнении физических нагрузок, а в тяжелых случаях – даже в состоянии покоя, что сильно ограничивает их домашнюю активность.

Таким людям показано лечение в амбулаторных условиях, постоянный прием поддерживающей лекарственной терапии, требуются регулярные визиты к врачу. Время от времени рекомендуют стационарное лечение, во время которого могут использоваться физиопроцедуры. Режим дня у таких людей, как правило, полупостельный.

В случае инфаркта миокарда пациент нуждается в срочной госпитализации, по возможности выполняется стентирование. Основная задача врачей на данном этапе – сохранить жизнеспособный миокард. Первые несколько суток больные должны находиться на строгом постельном режиме. После этого начинается постепенная реабилитация. Физиотерапия после инфаркта миокарда может быть назначена только лечащим врачом и физиотерапевтом.

Физиотерапевтическая наука занимается изучением воздействия разнообразных физических факторов на организм человека, с последующим их применением для излечения болезней. Для этого применяются разнообразные термальные, воздушные и солнечные ванны, минералотерапия, электрический ток, магнитные и ультразвуковые волны. При этом электрофорез и фонофорез являются комбинированными, так как позволяют улучшить действие лекарственных веществ с помощью физиотерапевтических методик.

Физиотерапия в кардиологии применяется для воздействия на вегетативную нервную систему, ЦНС и нейрогормональную регуляцию сосудистого тонуса.

Для этого используется большинство доступных методик. Однако нужно понимать, что применять их можно не всегда. Например, стенокардия 3-4 функционального класса является противопоказанием к назначению большинства видов физиолечения. Также многие процедуры запрещены пациентам с нарушением сердечного ритма и проводимости.

Хорошую эффективность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет электросон – во время этой процедуры на лоб и затылок накладываются разнозаряженные электроды. Длительность первых процедур составляет 20 минут, постепенно их увеличивают до 40 минут, выполняется 10-12 процедур. Альтернативой может служить метод транскраниальной электростимуляции. Эти методы помогают расслабить пациентов, снизить уровень активности симпатической нервной системы, и, как следствие, нормализовать давление, уменьшить потребность миокарда в кислороде.

Подобный эффект оказывает и терапия с использованием разнообразных ванн. Их плюсом является то, что они могут применяться даже у пациентов со стенокардией высокого функционального класса. Обычно в курс входит прием 3-5 ванн длительностью от 5 до 20 минут в течение двух-трех недель.

Магнитотерапия при инфаркте миокарда выполняется с использованием низкочастотных магнитных полей. Это позволяет улучшить микроциркуляцию и расслабить спазмированные сосуды. Вместе с антикоагулянтной и антиагрегантной терапией они улучшают реологические свойства крови и снижают риск повторных тромбозов. Подобный эффект оказывает также СВЧ-лечение. Сегодня часто применяют лазерные методики воздействия на организм, которые тоже улучшают тонус сосудистых стенок и ток крови. Лазерное излучение усиливает антиоксидантную защиту организма, замедляя тем самым прогрессирование атеросклероза.

Следует помнить, что физиотерапия при инфаркте миокарда должна проводиться с осторожностью. Нужно учитывать состояние пациента и не назначать процедуры без рекомендации лечащего врача.

Современная кардиология сталкивается с большим количеством пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца или перенесших инфаркт миокарда. Поэтому много внимания уделяется вопросам реабилитации и поддерживающего лечения таких людей. Для этого используются различные методы: постоянная медикаментозная терапия, физиотерапия при ИБС. Благодаря им врачам удается добиться нормализации многих показателей работы сердечно-сосудистой системы, замедлить прогрессирование ИБС и снизить риск тяжелых осложнений.

Необходимо понимать, что стенокардия – это хроническое заболевание, а значит, оно не может быть излечено полностью. Однако, при правильном подходе и тщательном выполнении врачебных рекомендаций, пациент может обезопасить себя от опасных последствий и в значительной мере улучшить качество жизни.

Система реабилитации больных,

перенесших инфаркт миокарда (ИМ)

предусматривает 3 последовательных

этапа, соответствующих фазам течения

На фоне физических тренировок (дозированная ходьба,

велосипедные тренировки, терренкур, ЛФК) применяется

бальнеотерапия в виде частичных 4-камерных ванн.

Общие ванны противопоказаны в виду высокой частоты

бальнеологических реакций по типу острой сердечной

недостаточности (тахикардия, падение УО и МО) и ишемии

миокарда (учащение приступов стенокардии, ишемические

изменения ЭКГ, экстрасистолия).

Использование 4-камерных ванн позволяет значительно

снизить неспецифическое побочное действие гидростатической

нагрузки общих ванн на сердечно-сосудистую систему, при

этом сохраняется специфическое терапевтическое действие

бальнеологических факторов, содержащихся в лечебных водах.

• Сегментарная методика показана больным I – II

гипертонической болезни I-II ст., дисциркуляторной

энцефалопатией, остеохондрозе шейного, грудного

паравертебральная зона C5-Th4 слева (вектор поля –

вдоль линии остистых отростков), форма поля ПеМП, режим непрерывный, магнитная индукция 35

мТл, время 15-20 мин, курс 15-20 ежедневных

• Прекардиальная методика показана больным III классом

устанавливается в левой половине грудной клетки, форма

поля — ПеМП, режим непрерывный, магнитная индукция

35 мТл, время 15-20 мин, курс 15-20 ежедневных

• Процедуры проводятся утром через 1-1.5 часа после

приема пищи и за 1 час до ЛФК

• Противопоказание: IV класс тяжести ИМ с сердечной

В острой фазе инфаркта миокарда лечебные мероприятия направлены на ограничение зоны некроза, стабилизацию гемодинамики, ликвидацию сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, ликвидации болевого синдрома, сохранение жизни больного.

Методы физиотерапии в острой фазе инфаркта миокарда в настоящее время применяются ограниченно:

Электроанальгезия;
Лазерное облучение крови, внешняя лазеротерапия;
Массаж нижних конечностей начиная с 10-12 дня;
Электросон (с 15-20 дня заболевания);
ДМВ-терапия на воротниковую зону применяется на 15-20 день инфаркта миокарда.

Более разнообразные методы физиотерапии при инфаркте миокарда назначают по окончании острого периода (через 3-4 недели от начала инфаркта миокарда).

Задача физиотерапии на этом этапе:

Оптимизация условий завершения процессов рубцевания;
Сокращение зоны ишемии;
Восстановление нарушенной сократительной и насосной функции миокарда, коронарного кровообращения;
Улучшение механизмов компенсации и адаптации системы кровообращения;
Стимулирование компенсаторно-приспособительных механизмов во многих системах организма, страдающих при инваркте миокарда.

Электросон;
Оксигенотерапия;
Гепарин-электрофорез на пояснично-крестцовый участок;
ДМВ-терапия области верхнегрудного отдела позвоночника на уровне TI-ТV (рефлексогенная зона сердца);
Панангин-электрофорез на межлопаточный участок;
Двухкамерные ножные сульфидные (концентрация 1,5 г/л), радоновые (концентрация 1,5 кБк/л) или йодобромные ванны — начиная с 5-6 недели заболевания;
Гальванизация области сердца;
КВЧ — терапия нижней трети грудины;
Электрофорез пентоксифиллина (трентала) или ацетилсалициловой кислоты транскардиально или по Вермелю;
Магнитотерапия участка позвоночника на уровне CIV-TII;
Лечебная гимнастика.
Через 3-4 месяца рекомендуется: аэротерапия и воздушные ванны;
Через 6-8 месяцев (при отсутствии противопоказаний):
— Кислородные, азотные, йодобромные, радоновые, морские, жемчужные или хвойные ванны;
— Новокаин-электрофорез по Вермелю.

Климатолечение, как этап реабилитации, применяется через 2 мес. в местном санатории, а в отдаленных — через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний.

источник

Одним из важнейших современных принципов лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний является рациональное сочетание различных способов и средств терапии. Наряду с медикаментозными средствами все больше внимания привлекают физические методы лечения. Основанием для этого служит многостороннее действие физических факторов на организм, главными из которых являются: влияние на кровообращение и сократимость сердца, обменные процессы в тканях, на центральную и вегетативную нервную системы, и тесно связанные с ней нейрогуморальные и желчевыводящие системы [34,51,73,83].

К физической терапии (physis — природа) относятся факторы природы (солнце, климат, минеральная и пресная вода, купания и т.д.), а также применение различных видов энергии с лечебной целью, получаемых с помощью специальных аппаратов, так называемые реформированные физические факторы или аппаратная физиотерапия.

Физиотерапия представляет собой совокупность специальных приемов и методов, в основе которых лежит использование с лечебно-профилактической целью естественных и преформированных физических факторов. Физиотерапевтические факторы не отменяют других средств лечения и тем более не должны конкурировать с ними. В месте с этим они могут усилить их действие, создать более благоприятный фон, а при определенных условиях, особенно при решении профилактических и реабилитационных задач, приобрести самостоятельное и даже ведущее значение [34,51,73,83]. Наряду с указанной выше неспецифической стороной действия физиотерапии, включающей также седативное и усиливающее трофику тканей (без значительного притока крови к сердцу и увеличения его работы) влияние, важно учитывать и специфические моменты, присущие действию каждого из физиотерапевтических агентов. Правильно подобранные по специфичности своего действия и дозированные в соответствии с индивидуальными особенностями больного, стадией и фазой лечения ИБС физиотерапевтические процедуры оказывают комплексное благоприятное влияние на основные патогенетические звенья этого заболевания.

В настоящее время наиболее полно изучено значение в комплексном лечении больных ИБС таких процедур, как электросон, лекарственный электрофорез, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ряд бальнеологических процедур. Все они оказывают почти одинаковое воздействие на организм больных, приводящее к улучшению общего состояния и нарушенного венечного кровообращения, нормализации липидного обмена и свертывающей системы крови.

Задачи физиотерапии, применяемой при последствиях инфаркта миокарда (постинфарктном кардиосклерозе): устранить гипоксию, оказать положительное влияние на распределение крови на периферии, расширить венечные сосуды, максимально мобилизовать коллатерали, улучшить питание миокарда, повысить функциональную адаптацию организма [34].

Физиотерапию применяют в более ранние сроки. Она должна быть строго дифференцированной. Физические методы целесообразно назначать сразу же после окончания активных процессов инфаркта миокарда, в период формирования постинфарктного кардиосклероза (через 3-4 недели). В этот период рекомендуются [34]:

v электросон (частота 5-10 Гц), длительность процедуры 20-30 минут. Через день. На курс лечения10-12 процедур. Назначают с 20-30-го дня в целях восстановления функции центральной нервной системы;

v гепарин-электрофорез на пояснично-крестцовую область. Анод располагают в межлопаточной области. Сила тока 0,01 мА/см 2 , длительность процедуры 8-20 минут. Ежедневно или через день. На курс лечения 10-15 процедур. Назначают для восстановления коронарного кровообращения и обменных процессов в миокарде;

v массаж прекардиальной области и шейно-воротниковой зоны, длительность процедуры 5-10 минут, в сочетании с массажем нижних конечностей (назначают через 2 недели);

v оксигенотерапия (50-60%), длительность процедуру 20-30 минут, 2-3 раза в день. Ежедневно;

v двухкамерные ножные сульфидные (концентрация 0,05-0,075 г./л), углекислые (концентрация 1,5 г/л), радоновые (концентрация 1,5 кБк/л) или йодобромные ванны (температура 37-36°С), длительность процедуры 10-12 минут. Через день. На курс лечения 10-12 ванн. Назначают с 5-6-й недели больным с первичным инфарктом миокарда для формирования коллатералей венозных сосудов, их расширения, стимуляции периферического кровообращения и улучшения кровоснабжения миокарда;

v ДМВ-терапия области верхнегрудного отдела позвоночника на уровне Т₁-T_V (рефлексогенная зона сердца). Доза 20-40 Вт, длительность процедуры 10 минут. Ежедневно. На курс лечения 10-12 процедур;

v панангин-электрофорез на межлопаточную область. Анод располагают в пояснично-крестцовой области, длительность процедуры 10-15 минут. Через день. На курс лечения до 10 процедур. Через 1-2 месяца после инфаркта миокарда;

v гальванизация или строфантин-К-электрофорез на область сердца (по методике Тондий и соавт.). Электроды 8*12 см располагают на передней поверхности левого плеча (анод) и в правой подключичной области. Сила тока от 3 до 5 мА, длительность процедуры 15-20 минут. Через день. На курс лечения 10-12 процедур. Проводят в первой половине дня. Повторный курс через 3-6 месяцев. Или применяют электрофорез ксантинола никотината (компламина), 1 мл на прокладку;

v KBЧ-терапия области нижней трети грудины. Интенсивность до 10 мВ/см 2 , длительность процедуры 20-30 минут, ежедневно или через день. На курс лечения 10 процедур;

v электрофорез пентоксифиллина (трентала) или ацетилсалициловой кислоты транскардиально или общий по Вермелю, длительность процедуры 10-15 минут. Ежедневно или через день. На курс лечения 10-15 процедур. Назначают для развития коллатерального кровообращения и улучшения гемодинамики;

v магнитотерапия области позвоночника на уровне С_IV-Т_II. Режим непрерывный, 20 мТл, длительность процедуры 15 минут. Ежедневно. На курс лечения 10-12 процедур;

v лечебная гимнастика по специальному комплексу в постели.

Через 3-4 месяца можно применять аэротерапию и воздушные ванны. Через 6-8 месяцев после перенесенного инфаркта при хорошем самочувствии больного и отсутствии значительных изменений на ЭКГ рекомендуются кислородные, азотные, йодобромные, радоновые, морские, жемчужные или хвойные ванны и новокаин-электрофорез общий по Вермелю.

Климатолечение в местных санаториях показано через 2-3 месяца, в отдаленных — через год после инфаркта миокарда. В это время разрешается купание в море (при температуре воды не ниже 21°С и волнении моря не более 2 баллов) вдоль берега на расстоянии 20-50 м и солнечные ванны по щадящей схеме.

Таким образом, в связи с тем, что в возникновении инфаркта миокарда большую роль играют нервно-эмоциональные факторы, нарушения вегетативной нервной системы, при лечении данной формы ИБС используют физические методы, оказывающие благоприятное влияние на ЦНС [34]. С этой целью применяют электросон (метод воздействия на пациента импульсами постоянного тока прямоугольной формы частотой от 1-140 Гц, малой силы) по следующей методике, до 16-18 процедур на курс лечения или бром-электрофорез (введение лекарственных веществ через не поврежденную кожу или слизистые оболочки в организм человека по средством воздействия постоянного электротока) — 15-20 процедур на курс лечения. С помощью электрофореза, сосудорасширяющих средств (гепарина, папаверина, эуфилина) можно уменьшить частоту приступов стенокардии. Для коррекции минерального обмена в сердечной мышце проводят курс калий — магний — электрофорез. Этот метод наиболее эффективен при нарушении ритма сердца и ослаблении его сократительной функции.

Большое значение имеет применение факторов тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему. К числу таких факторов относятся различные водолечебные процедуры, газовые и минеральные ванны. Они применяются с учетом тяжести коронарного атеросклероза, грудной жабы и недостаточности кровообращения. При нетяжелой грудной жабе применяют хвойные, жемчужные, кислородные и азотные ванны с температурой 35 — 36єС (10-12 процедур на курс лечения), лечебные души, углекислые радоновые и сульфидные ванны.

источник

Основной причиной недостаточного кровоснабжения миокарда является коронарный атеросклероз.

Эта патология является следствием нарушения обмена липидов. «Вредные» липопротеины из крови проникают в сосудистую интиму, где формируют липидные пятна, тем самым провоцируя миграцию в эти участки лейкоцитов и развитие местной воспалительной реакции. В результате происходит формирование атеросклеротической бляшки, перекрывающей просвет сосуда.

Артериальная гипертензия.
Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе.
Ожирение или метаболический синдром.
Чрезмерное употребление с пищей жиров животного происхождения.
Наличие вредных привычек, например, курение, злоупотребление спиртными напитками.
Низкая двигательная активность, сидячий образ жизни.
Большое количество стрессовых факторов, нервное перенапряжение, нарушения сна.

Физиотерапия в кардиологии применяется для воздействия на вегетативную нервную систему, ЦНС и нейрогормональную регуляцию сосудистого тонуса.

Следует помнить, что физиотерапия при инфаркте миокарда должна проводиться с осторожностью. Нужно учитывать состояние пациента и не назначать процедуры без рекомендации лечащего врача.

источник

Применение методов аппаратной физиотерапии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения направлено в основном на нормализацию центральных механизмов регуляции кровообращения с сопутствующим повышением потребления миокардом кислорода, сократительной способности миокарда и толерантности к физическим нагрузкам, а также на снижение общего периферического сопротивления сосудов и нормализацию вегетативных реакций.

Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов лечения (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).

Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I и II функционального класса физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, повышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методикам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарственный электрофорез.

У этой категории больных КВЧ-терапию добавляют к комплексу физиотерапевтических методик.

Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воздействия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область грудины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод располагают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно; на курс 10-20 процедур.

При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у больных гипертонической болезнью.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.

При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При Бемер-тepaпии назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсивность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гипертонической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса назначают физиотерапию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучшения реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения степени органических адаптационных механизмов.

Применяют один из методов нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия), магнитотерапию, электрофорез в-адреноблокаторов и метаболических препаратов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).

Для уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления и усиления пропульсивной способности миокарда применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практически все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II стадии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ультрафонофорез апрессина.

При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или поясничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также, по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ишемии, уменьшает частоту нарушения ритма сердца.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), физические факторы начинают более широко применяться во второй фазе реабилитации — в раннем послебольничном восстановительном периоде (фаза реконвалесценции — 3-6 до 8-16 нед). Основной задачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокардиальных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних осложнений ИМ, хронической сердечной недостаточности, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.

Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:

— электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока — 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего, гемодинамического (близкого к эффектам в-адреноблокаторов, но без активации блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхообструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении обмена липидов и катехоламинов.

Вегетативная коррекция под влиянием электросна в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом периоде реабилитации;

— центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электросна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;

— лекарственный электрофорез проводится с использованием различных методик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно используют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин; на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирующие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обменные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин, натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.).

Иногда одновременно с разных полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера введения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.

— низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне СV-TIV вторая — на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Для достижения хорошего вегетативно-корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.

— лазерная терапия для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением (0,89 мкм).

Облучение осуществляется импульсным низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц (без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 — второе межреберье у места прикрепления ребра к грудине, точка 2 — четвертое межреберье по среднеключичной линии, точка 3 — шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжительности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Для реабилитации больных ИБС после хирургической коррекции (аортокоронарного шунтирования, симпатотония и др.) можно применять методы аппаратной физиотерапии уже через 8-10 дней после операции.

Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:

1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняющегося у части больных;
2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством;
3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,
4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда.

Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.

Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения гиперреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизацией тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненности, а индифферентный катод — у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для профилактики развития сердечной недостаточности.

Параметры СМТ: режим выпрямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с анода.

Преимуществом этого метода является возможность получить в-адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного отрицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики при исходно сниженных показателях сердечного выброса.

Эту методику предпочтительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неосложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).

Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния на вегетативную нервнуб систему для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологических нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляризации миокарда) реабилитации.

Этот метод аппаратной терапии применяют по паравертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТII. Два прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одежду) в соответствующей зоне, направление силовых линий — вертикальное разнонаправленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Низкочастотную магнитотерапию можно назначать больным, которым другие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных. Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий магнитного поля (крайне редко).

Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления регенерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических подходов.

Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупреждения развития хондрита и перихондрита.

Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная температура, улучшается крово- и лимфообращение.

Все это благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучшение микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного метода.

Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин; контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-20 процедур — по индивидуальным показаниям.

При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) возможно использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови или БЛОК по стандартной методике. Применяют также озонотерапию.

Выполняют внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова

источник

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца имеет свои особенности, обусловленные сущностью самого заболевания, а именно — необратимостью коронарного атеросклероза и его длительностью, высоким риском для жизни. В этой связи лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия должны проводиться длительно (постоянно) и конечной целью этих мероприятий является не только восстановление здоровья и трудоспособности, но и снижение летальности [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].

Ишемическая болезнь сердца отличается фазовым течением, периодами обострений и ремиссий, поэтому реабилитация — длительный процесс, включающий этапы, соответствующие периодам болезни. Каждому этапу соответствует своя форма реабилитации.

За последние два десятилетия наиболее успешно развивалась реабилитация больных инфарктом миокарда [Чазов Е. И., 1971, 1982; Шхвацабая И. К., 1975; Яншкевичус 3. И., Мисюнене Н. Б.. 1975; Николаева Л. Ф., 1983; Kdnig К., 1969; Kellermann J., 1975; Semple Т.. 1976; Denolin II.. 1978, и др.].

Весомым вкладом в решение проблемы реабилитации больных инфарктом миокарда явилось создание в СССР комплексной поэтапной системы реабилитации больных инфарктом миокарда, которая успешно внедряется в практическое здравоохранение и предусматривает последовательное применение программы восстановительного лечения на всех ее этапах.

Внедрение в практику преемственной системы этапной реабилитации больных инфарктом миокарда в общегосударственном масштабе определило интенсивность разработки эффективных методов восстановительного лечения.

Основным принципом восстановительного лечения больных инфарктом миокарда является раннее, постоянное увеличение физических нагрузок, что предопределяет восстановление нарушений сократительной и насосной функции миокарда, коронарного кровообращения, улучшение механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам.

В этом аспекте перспективным направлением, уже оправившим себя в практике, является использование физических факторов (природных и преформированных, санаторного и санаторно-курортного лечения), ибо основным их принципом действия является последовательное повышение активности физиологических систем, совершенствование механизмов адаптации и компенсации, активизация естественных механизмов саморегуляции, составляющих физиологическую основу восстановительного лечения.

В 60—70-е годы были проведены первые исследования, определившие общие принципы использования физических методов лечения, санаторного и курортного этапов в реабилитации больных инфарктом миокарда [Данилов Ю. Е., 1968; Сперанский Н. И. и др., 1971; Обросов А. Н., Сорокина Е. И., 1973; Палеев Н. Р., Найштут Г. М., 1975; Jordan Н., 1972— 1978; Luhr К., 1972; Jungmann Н., 1977]. Уже первые результаты, полученные в ЦНИИКиФ, показали способность физических методов лечения (физико-бальнеотерапия) оказывать благоприятное влияние на важные механизмы адаптации организма к физическим нагрузкам, стимулировать механизмы компенсации коронарной и сердечной недостаточности, нарушенной гемодинамики, улучшать состояние центральной и вегетативной нервной системы и психический статус больного. Причем проведение комплекса мероприятий, относящихся к системе медицинской реабилитации, должно быть дифференцировано с учетом нарушений функций, делающих больного нетрудоспособным [Сперанский H. И. и др., 1971]. Одновременно было показано, что характер реабилитационных мероприятий в санаториях и на курортах имеет самое близкое отношение к восстановленной трудоспособности больного как конечному итогу реабилитации, медико-экономической эффективности ее [Данилов Ю. Е., 1968].

Последний период ознаменовался интенсивным изучением оптимальных способов и программ реабилитации, результатов санаторно-курортного этапа реабилитации, в том числе на курортах в измененных климатических условиях [Сорокина Е. П., 1975—1982; Станишевская Ю. Г. и др., 1982, 1985; Вогуцкий Б. В., Ахмеджанов И. Ю., 1983, и др.Д, результатов программ этапной реабилитации больных инфарктом миокарда с применением санаторно-курортного лечения [Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1982; Сорокина Е. И., Ахмеджанов М. Ю. и др., 1983; Розова H. К. и др., 1985]. Получены данные, свидетельствующие о сокращении сроков временной нетрудоспособности, снижении инвалидизации больных, случаев повторных инфарктов миокарда соседи пациентов, прошедших полную программу реабилитации по системе «стационар—санаторий—поликлиника» [Николаева Л. Ф., 1983] и по системе, включающую курортный этап лечения в конце первого постинфарктного года [Следзевская И. К., 1982; Сорокина Е. И., Ахмеджанов М. Ю. и др., 1983; Николова-Яръмлыкова П., 1983]. Полученные результаты свидетельствуют о профилактической направленности этапной реабилитации, включающей санаторный и курортный этапы.

Таким образом, в настоящее время имеются все основания говорить о существенной роли физических методов лечения в этапной системе реабилитации больных инфарктом миокарда.

Система реабилитации больных инфарктом миокарда предусматривает три последовательные этапа, соответствующие фазам инфаркта миокарда (ВОЗ, 1968): 1) больничную;

2) фазу выздоровления или реконвалесценции, осуществляемую в специализированных отделениях местных кардиологических санаториев либо в реабилитационных больницах;

3) фазу постконвалесценции или поддерживающую, которая длится на протяжении всей жизни больного и проводится при диспансерном наблюдении.

Е. И. Чазов (1971) выделяет больничный и послебольничный этапы. Больничному этапу соответствует период стабилизации (консолидации) инфаркта миокарда; послебольничному — период мобилизации — преимущественно осуществляется в санаториях и ставит задачи наибольшего развития компенсаторных возможностей организма в период реадаптации, связанной с возвращением больного к профессиональной деятельности.

Каждый этап реабилитации больных инфарктом миокарда ставит свои задачи, обоснованные патофизиологическими особенностями различных фаз заболевания. Вполне понятно, что выбор физических методов лечения и методики их проведения основывается на патофизиологических особенностях различных фаз инфаркта миокарда.

В острой фазе инфаркта миокарда (больничная I фаза) проводятся лечебные мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза, стабилизации гемодинамики, ликвидацию сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, на сохранение жизни больного. Методы физиотерапии в этой фазе в настоящее время применяются ограниченно. По данному вопросу в литературе имеются лишь единичные работы. Так, применяется электросон с частотой импульсного тока 15— 60 Гц, продолжительностью до 2 ч (Михно Л. Е., 1979] и электрофорез гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений [Олейникова Л. Н., 1979]. По данным Л. Е. Михно, лечение электросном уменьшает болевой синдром, сокращает сроки ЭКГ-признаков некроза миокарда. Сообщается об эффективном применении центральной электроаналгезии (аппарат ЛЭНАР, частота импульсов от 1000 до 2000 Гц, сила тока 1,5—3 мА) для снятия болевого синдрома при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе [Мкртычян В. Р., 1981]. Начиная с 10—12 дня, целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью от 2 до 4—5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, венозного оттока, профилактики тромбоэмболических осложнений, подготовки больного к расширению двигательного режима [Николаева В. В. и др., 1979]. Массаж проводят только тем больным, у которых нет клинических признаков сердечной недостаточности, аневризмы сердца, тромбоэмболических осложнений. В наших наблюдениях отмечен выраженный апгиангинальный эффект от действия дециметровых электромагнитных полей (ДМВ), применявшихся на 15—20-й день инфаркта миокарда. В отдельных работах имеются указания на применение электромагнитного поля УВЧ [Kowarschik W., 1974], электрофореза магния по интракардиальной методике [КбПег М., 1979], начиная с 3-го дня инфаркта миокарда для купирования стенокардии. Однако отсутствие описания методики и должного анализа клинических данных затрудняет суждение о целесообразности этих видов лечения. По всей вероятности, разработка методов физиотерапии острого инфаркта миокарда является проблемой будущего.

Санаторный этап (II фаза)

Физические методы лечения приобретают особо важное, часто ведущее значение в фазе выздоровления, начиная с 4—6-й недели заболевания и на протяжении последующих 8—16 нед, ибо сущность их действия заключается в стимулировании компенсаторно-приспособительных механизмов во многих системах организма, страдающих при инфаркте миокарда. Восстановительное лечение в этой II фазе реабилитации осуществляют в местных кардиологических санаториях (в специализированных отделениях), иногда в больницах восстановительного лечения или в поликлиниках.

В клинической картине заболевания в этой фазе остаются разной степени выраженности нарушения сократительной функции миокарда, коронарного кровообращения и его резервов, системной и регионарной гемодинамики, обменных процессов в миокарде и иммунологической реактивности организма. Существенны нарушения функции центральной нервной системы, вегетативной регуляции сердца, психического статуса больного.

Состояние больных инфарктом миокарда в раннем послебольничном периоде в клиническом плане неодинаково.

Для определения показаний к применению того или иного физического фактора лечения и выбора адекватных методик его проведения необходимо ориентироваться на степень тяжести функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Согласно классификации ВКНЦ АМН СССР [Аронов Д. М. и соавт., 1982], выделяют 4 класса тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда (табл.).

Таблица. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная недостаточность	Осложнения	При нетрансмуральном инфаркте миокарда	При трансмуральном инфаркте миокарда
Коронарная недостаточность	Осложнения	класс тяжести
Латентная (т. е. стенокардия при данном объеме физической активности отсутствует)	Отсутствуют	I	II
	Осложнения первой группы	II	II
	Осложнения второй группы	III	III
	Осложнения третьей группы	IV	IV
1 степени (т. е. стенокардия напряжения возникает редко и при достаточно выраженном физическом усилии)	Отсутствуют	II	II
	Осложнения первой группы	II	III
	Осложнения второй группы	III	III
Осложнения третьей группы	IV	IV
II степени (т. е. стенокардия возникает при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)	Отсутствуют	III	III
	Осложнения первой группы	III	III
	Осложнения второй груп- пы	III	IV
	Осложнения третьей группы	IV	IV
III степени (стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

В классификации выделяют три группы осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем; их наличие и выраженность влияют на выбор программы физической реабилитации.

Классификация тяжести клинического состояния больного зависит от сочетания признаков, указанных в таблице (графы 1 и 2).

а) состояние после реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б) синусовая тахикардия;

в) недостаточность кровообращения I стадии;

г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии при недостаточности кровообращения не выше I стадии;

д) атриовентрикулярная блокада I стадии;

е) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда: Вторая группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения на стадии, поддающаяся лечению;

б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее;

в) частая экстрасистолия, за исключением экстрасистолии типа бигеминии или лолитопной;

г) редкие приступы мерцательной аритмии и тахикардии (не чаще одного раза в месяц);

д) артериальная гипертония до 180/100 мм рт. ст. Третья группа осложнений:

а) коронарная недостаточность III степени;

б) недостаточность кровообращения НБ—III стадии;

в) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

г) экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной;

д) пароксизмальные нарушения ритма с частотой приступов более 2 раз в месяц;

е) атриовентрикулярная блокада II — III степени;

ж) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

з) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек и кризовым течением;

и) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения. При наличии любого признака, принадлежащего к третьей группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, больной относится к IV классу тяжести.

Физические тренировки. При реабилитации задачи сводятся к тому, чтобы тренировкой способствовать компенсаторной гипертрофии миокарда и усилению функциональной способности сердечной мышцы, развитию коллатерального кровообращения. Следовательно, восстановление двигательной активности имеет тесную связь с восстановлением функциональной способности системы кровообращения.

Основу II фазы реабилитации составляют физические тренировки в виде дозированной тренирующей ходьбы, лечебной гимнастики, велотренировок, прогулок и др.

Данный аспект физической реабилитации всесторонне изучается во всем мире. Накопленный опыт и данные о механизмах адаптации к физическим тренировкам позволили обосновать методики тренирующих нагрузок для больных разных классов тяжести, представленные в «Методических рекомендациях по организации долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, в санаториях профсоюзов», подготовленных ВКНЦ АМН СССР и ЦНИИКиФ (1983)

В целях постепенной и осторожной тренировки сердечно-сосудистой системы мы назначали дозированную ходьбу, массаж нижних конечностей и лечебную гимнастику, ножные и ручные ванны (углекислые, сульфидные, радоновые).

Основу физических тренировок составляет ходьба, как наиболее физиологический и непременный элемент физической реабилитации больных инфарктом миокарда в фазе рсконвалесценции. Необходимо отметить, что реакции на ходьбу могут служить и показателем (экспресс-методом) индивидуальных возможностей сердечно-сосудистой системы.

В исследованиях нашего отделения [Красников В. Е., 1973] после определения пороговой нагрузки с помощью велоэргометрической пробы рассчитывалась энергетическая стоимость пороговой нагрузки, для чего число ватт умножалось на коэффициент 0,0624. Например, 25 Вт соответствует 1,56 ккал/мин, 50 Вт — 3,12 ккал/мин и т. д. Затем по шкале энерготрат [Passmore R., Durnin G., 1955] больному подбиралась дозированная ходьба с учетом индивидуальной пороговой мощности. Больным, имеющим толерантность к физической нагрузке 25 Вт, рекомендовалась ходьба с частотой шага 50—60 в минуту; 300 кгм/мин — соответствовала частоте шага 70—80 в минуту и т. д. В течение первых 7—10 дней больные проходили расстояние 1,5 км с соответствующей частотой шага. Так, при частоте шага 50—60 в минуту больные проходили это расстояние за 25—30 мин, при частоте шага 70—80 в минуту — за 21 —19 мин, а при частоте шага 100 в минуту — за 15 мин. При хорошей переносимости в последующую неделю частота шага увеличивалась в среднем на 10—15 в минуту, составляя к моменту выписки из клиники соответственно 65—75, 80—95 и 100—115 шагов в минуту.

Следует учитывать, что любой способ дозирования физических нагрузок является лишь ориентировочным, поэтому состояние сердечно-сосудистой системы в процессе расширения двигательного режима подлежит обязательному контролю по частоте сердечных сокращений, данным ЭКГ и т. п.

Особенно ценно, что физические тренировки в условиях санатория могут проводиться на свежем воздухе в сочетании с аэротерапией.

Переносимость физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца зависит от погодных условий. При повышенной влажности, в дождливые, душные и жаркие погоды, а также при сильном ветре и низкой температуре воздуха она снижается на 30—40 %. Поэтому процедуры дозированной ходьбы, прогулок и других физических тренировок, проводимые на открытом воздухе, следует корригировать (по продолжительности, нагрузочности, времени дня) в соответствии с погодно-климатическими условиями разных регионов.

Например, в условиях Балтийского побережья в холодный период года (с октября по апрель) темп дозированной ходьбы рекомендуется снижать на 10—20 шагов в минуту и проводить процедуры в интервалах от 11.00 до 13.00 ч и с 17.00 до 18.00 ч [Терентьева Л. А., 1985]. В теплый период года занятия рекомендуется проводить в первую половину дня от 7.30 до 9.00 ч и вторую — от 17.00 до 18.00 ч, ‘потому что плотность кислорода в воздухе утром и вечером выше, чем в полдень.

В условиях жаркого климата, например, в республиках Средней Азии, процедуры дозированной ходьбы целесообразно проводить в ранние утренние часы — от 7.00 до 9.00 ч и вечером — от 18.00 до 19.00 ч, причем 2/3 рекомендуемых нагрузок переносится на утренние часы, 1/3 — на вечерние.

Особенно вариабельной должна быть методика физических тренировок на открытом воздухе в климатогеографических регионах с продолжительными периодами отрицательных температур в году, сильными ветрами, повышенной влажностью воздуха (Сибирь, Приморский край).

В условиях Приморского края (Дальний Восток), для климата которого характерны резкая контрастность метеорологических условий (как между сезонами года, так и в течение суток), сухая морозная ветреная зима и очень влажное туманное теплое лето, в методику процедур двигательной активности на открытом воздухе вносятся коррективы [Беляева Н. Е., 1985]. Так, в летний период года в дни с влажной погодой и особенно при сочетании сырой и ветреной погоды, которая вызывает повышение отдачи тепла организмом, даже при достаточно высоких температурах воздуха (15—20°С) темп дозированной ходьбы и ее продолжительность снижаются для больных II класса на 15—20%, III класса — на 40 % от должных величин, а при занятиях лечебной гимнастикой на открытом воздухе уменьшается количество повторений выполняемых гимнастических упражнений. Проведение этих процедур целесообразно в ранние утренние часы (от 8.00 до 10.00 ч), причем в дни с наиболее неблагоприятными погодами перед процедурой рекомендуется прием нитратов.

Зимой в условиях Приморья, Восточной и Западной Сибири в дни, когда морозная погода сочетается с сильным ветром, продолжительность дозированной ходьбы и ее темп, а также интенсивность лечебной гимнастики снижают на 20— 30 % от величин, полученных при определении пробы с физической нагрузкой [Станишевская Ю. Г. и др., 1984].

Климатотерапия. Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия и гелиотерапия, а на побережье южных морей — также талассотерапия.

Под влиянием климатотерапии нормализуются процессы иммуногенеза, снижается сенсибилизация. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости.

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени УФ-недо-статочность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур.

Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии.

В первые 3—4 дня после перевода в санаторий больным рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе в основном в покос с последующим включением прогулок и различных видов лечебной физической культуры.

При наличии климатопавильона или других климатосооружений, которые должны располагаться в местах, защищенных от ветра, назначается сон на воздухе до или после обеда, ежедневно в течение 1—2 ч в любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже —15°С. Рекомендуется использовать воздушные и солнечные ванны (или УФ-облучение в холодный период года).

Применяют два дифференцированных климатотерапевтических режима: слабого (щадящего) и умеренно интенсивного тренирующего воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II классов тяжести, начиная с 7—8-го дня пребывания в санатории; умеренно тренирующего воздействия — с 9—10-го дня. Больным III класса тяжести — начиная с 8—10-го дня реабилитации назначают климатотерапевтические процедуры слабого воздействия.

Вначале назначают теплые воздушные ванны при ЭЭТ 23—26°С в палате или на верандах при открытых окнах, либо в теплый период года в климатопавильонах с постепенным переходом на индифферентные ( + 21—22 °С) и прохладные (+17—20°С). Процедуры проводятся ежедневно, продолжительность их определяется по специальным таблицам на месте отпуска климатопроцедур в зависимости от ЭЭТ воздуха.

Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность и темп которых определяется классом тяжести состояния больного.

Гелиотерапия в виде солнечных ванн или УФ-облучений в холодный период года имеет исключительно важное значение у больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении. Солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной, прямой и интермиттирующей радиации являются одним из наиболее активных видов климатотерапии. В холодный период года их заменяют УФ-облучениями от искусственных источников.

Следует отметить, что роль гелиотерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда пока что не в полной мере изучена. Известно, что больные ИБС очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них легко возникают нежелательные изменения в ряде систем организма, в частности, в системе гемостаза с повышением функциональной активности свертывания крови [Гавриков Н. А., 1980]. Вот почему в практике санаторного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике — частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать общие облучения.

Дозируют солнечную ванну в биодозах, по калориям или по таблицам РЭЭТ (учитывается географическая широта местности, время года, часы светового дня, состояние облачности). Начинают лечение с 5 кал и постепенно увеличивают дозу до 40 кал.

Солнечные и УФ-облучения (в холодный период года) назначают больным I и II классов тяжести на 5—6-й день пребывания в санатории, при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений, отмечавшихся в период острого инфаркта миокарда. Гелиотерапию не назначают больным с выраженной артериальной гипертонией или гипотонией, невротическими реакциями и нарушением сна.

Для больных I класса тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму умеренного воздействия, начиная с 1/8 биодозы, затем, увеличивая биодозу через каждые 2 дня на первоначальную величину, доводят до 11 /2 биодозы. Курс лечения — до 15 процедур.

Для больных II и III классов тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму слабого воздействия, также начиная с 1/8 биодозы. Дозу облучения через каждые 3 дня увеличивают на первоначальную величину и доводят до 1 биодозы. Курс лечения также до 15 процедур.

Солнечные и УФ-облучения проводят под контролем медицинского персонала с учетом самочувствия, частоты сердечных сокращений и АД. При учащении частоты сердечных сокращений, резких колебаниях АД, появлении головных болей, стенокардии и явлений дискомфорта дозу солнечного и УФ-облучений снижают, а ее повышение в процессе курса лечения проводят более медленно (каждые 3—5 дней). При отсутствии благоприятных реакций на сниженную дозу процедуры гелиотерапии отменяют.

Талассотерапия. Больным I и II классов тяжести в летнее время в санаториях на южных морских курортах проводится талассотерапия. Морские купания назначают больным без стенокардии или с нечастыми, самостоятельно купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений сердечного ритма, без недостаточности кровообращения и при толерантности к физической нагрузке не ниже 400—450 кгм/мин. Морские купания проводят при благоприятных метеорологических условиях, под наблюдением врачебного персонала, располагающего необходимым оборудованием для оказания экстренной помощи больным. В качестве ориентировочной схемы можно привести рекомендации Одесского НИИ курортологии МЗ УССР [Михно Л. Е., 1985]. Перед купанием на берегу моря в укрытии от прямых солнечных лучей больным назначают воздушные ванны по методике слабого холодового воздействия (ЭЭТ не ниже 23—24°С). Затем больной обтирает тело полотенцем, смоченным морской водой, после чего через 3—5 мин медленно входит в воду по пояс. При этом температура морской воды должна быть не ниже 22 °С, волнение моря не выше 2 баллов, холодовая нагрузка слабая (не выше 20—25 ккал/м2). Длительность первой процедуры в виде нескольких окунаний должна быть не более 1 мин, в дальнейшем при хорошей переносимости пребывание в море увеличивается в среднем на 1—2 мин на каждую процедуру, к концу лечения достигает 5—6 мин, при этом темп погружений в воду должен оставаться медленным, допускается кратковременное плавание (1—2 мин). На курс лечения 10—16 морских купаний.

На санаторном этапе реабилитации целесообразно применять серию холодовых раздражений в виде морских купаний или обливаний, хождений по воде (по морю, реке или специально устроенным дорожкам с протекающей по ним водой), или росе, хождения по берегу моря навстречу холодному ветру. Согласно данным литературы [Kneipp J., 1969; Bernateck Р., 1974; Tiedt N., 1985, и др.], адаптация к серии холодовых раздражений снижает выраженность ортостатических реакций кровообращения, повышает тонус венозных сосудов, оказывает своеобразный «тренинг» на периферические сосуды, улучшает реактивность симпатико-адреналовой системы.

Данные литературы и собственный опыт показывают несомненную эффективность санаторного лечения на этом этапе реабилитации. Применение лечебной гимнастики, адекватное расширение двигательного режима, использование климатотерапии и психотерапии, медикаментов несомненно способствуют улучшению функционального состояния миокарда и коронарного кровообращения и психического статуса больного, подготавливают его к бытовым и профессиональным нагрузкам [Чазов Е. П., 1971, 1983; Лхрем-Лхремович Р. И. и др., 1971; Николаева Л. Ф., 1985]. В то же время включение в комплекс санаторного лечения физических факторов целенаправленного действия на ведущие функциональные нарушения может ускорить процессы восстановления и в конечном итоге способствовать оптимизации санаторного лечения, сокращению приема медикаментов.

В ЦНИИКиФ на протяжении ряда лет проводилось изучение целесообразности применения физических факторов в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда. Результаты исследований нашей клиники на большом клиническом материале с использованием функциональных проб с физической нагрузкой, инструментальных, биохимических исследований, а также физического фактора в виде монотерапии и при сравнении указанных данных с контролем позволяют сформулировать основные положения о важных механизмах действия ряда физических факторов и принципах их применения в реабилитации больных инфарктом миокарда.

К важным задачам физического аспекта реабилитации больных инфарктом миокарда относится устранение нарушений гемодинамики, сердечной и коронарной недостаточности, гипоксии, выявляемых у большинства больных в результате повреждения миокарда и гиподинамии.

Среди методов немедикаментозного устранения этих нарушений несомненное значение имеет бальнеотерапия. Особенно важна способность ванн вызывать расширение периферических сосудов, улучшать микроциркуляцию и обеспечение тканей кислородом, повышать сердечный выброс наряду с рефлекторным урежением сердечного ритма, удлинением диастолы, что способствует улучшению метаболизма, сократимости миокарда и улучшению коронарного кровообращения. Такое действие ванн и особенно их влияние на центральные и периферические звенья гемодинамики является патогенетически обоснованным направлением в лечении коронарной и сердечной недостаточности [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978; Чазов Е. И. и Руда М. Я., 1979]. Оно выражается в тренирующем эффекте и положительном влиянии на адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы. Вот почему для осуществления физического аспекта реабилитации наряду с дозированной ходьбой, лечебной гимнастикой и расширением двигательного режима в фазе выздоровления применяют бальнеотерапию частичными четырехкамерными минеральными ваннами — углекислыми, сульфидными, радоновыми, кислородными, йодобромными и др. Применяют искусственно приготовленные ванны, в условиях курорта — ванны из природных минеральных вод.

На примере действия углекислых ванн [Кеневич Н. А., 1980] можно продемонстрировать влияние бальнеотерапии на клинические проявления, центральную и периферческую гемодинамику, коронарные резервы у больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления, переведенных в нашу клинику для восстановительного лечения на 30—40-й день заболевания.

106 больных получали четырехкамерные углекислые ванны концентрации 1,2 или 2 г/л, температуры 35—36°С, продол жительностью 10—12 мин, 4—5 ванн в неделю, на курс 12 ванн. 31 больной (идентичные по тяжести клинического состояния) получали пресные ванны той же температуры и продолжительности (контрольная группа). Больные обеих групп занимались лечебной гимнастикой и находились на двигательном режиме с включением дозированной ходьбы по дифференцированным методикам, разработанным В. Е. Красниковым (1973)

После курса углекислых ванн значительное улучшение состояния больных прекращение стенокардии или урежение ее и появление на более высокие нагрузки, прекращение одышки, расширение двигательной активности за счет увеличения темпа ходьбы (90—110 шагов в минуту) и расстояния до 5—7 км в день], подтвержденное повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, чаще отмечалось в основной группе (у больных всех классов тяжести) по сравнению с контрольной.

В исходном состоянии выявлены изменения гемодинамики у большинства больных по гипокинетическому варианту (у 52,5%), реже — по гиперкинетическому (у 24,1 %); эукинстический вариант отмечался у 23,4 % больных. Применение углекислых ванн способствовало более раннему восстановлению измененной гемодинамики и увеличению коронарного резерва. Под влиянием лечения углекислыми ваннами в сравнении с контролем изменения гемодинамики в сторону нормальных показателей независимо от исходного варианта отмечались чаще (соответственно у 60 и 32,1% больных). При этом коронарные резервы чаще и более значительно увеличивались у больных с восстановленной гемодинамикой, что является указанием на избирательное действие ванн на гемодинамические механизмы повышения коронарного резерва. Так, у 74 % больных с восстановленной гемодинамикой толерантность к физической нагрузке увеличилась на 40%, тогда как при неизменившейся или мало изменившейся гемодинамике только у 40% больных и на 24%. Как известно, положительные изменения гемодинамики, по данным ряда авторов, способствуют улучшению местной саморегуляции коронарного кровообращения [Померанцев В. П., 1979; Robinson В., 1967; Rose R. 1971, и др.].

После курса углекислых ванн не только увеличилась толерантность к физической нагрузке, что само по себе очень важно, так как свидетельствует о повышении коронарного резерва, но и повысилась эффективность работы сердца и его миокардиальные резервы. Увеличение толерантности к физической нагрузке сочеталось с более эффективным усвоением кислорода миокардом, о чем свидетельствовало снижение двойного произведения в покое и меньшее увеличение его при выполнении нагрузки гораздо большей мощности. Под влиянием пресных ванн этого не наблюдалось. Все это относится в основном к больным I и II классов тяжести, ограниченно к больным III класса. У них эффективность применения углекислых ванн была наименьшей как по клиническим данным, так и прирост мощности пороговой нагрузки. У них же наблюдались патологические бальнеореакции в виде учащения стенокардии, нарастания недостаточности кровообращения, экстрасистолии и гемодинамические реакции на ванну по типу «сердечной недостаточности» (снижение ударного объема, увеличение частоты сердечных сокращений), что, как известно, может привести к уменьшению коронарного кровотока [Aronow W., 1979]. Наличие у части наиболее тяжелых больных III класса основной группы ухудшения состояний лишний раз подтверждает данные об активном тренирующем влиянии углекислых ванн на сократительную и пропульсивную деятельность сердца и коронарные резервы, превышающем, однако, в данном случае резервные возможности сердца. Все это дает основание прийти к выводу о необходимости осторожного подхода к решению вопроса о целесообразности бальнеотерапии четырехкамернымн ваннами утяжеленной категории больных, о необходимости тщательного гемодинамического и клинического контроля за реакциями на ванну. У них периферическая вазодилатация под влиянием углекислых ванн и снижение общего периферического сопротивления сосудов выявляют недостаточность миокарда и энергетически невыгодную гемодинамическую реакцию (учащение ритма сердца, снижение ударного объема), что согласуется с данными исследований о подобных гемодинамических реакциях на физическую нагрузку больных, перенесших инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью [Блужас И. Н. и др., 1985], и лишний раз подтверждает «нагрузочное» тренирующее действие частичных ванн.

Улучшение сократительной функции миокарда и повышение уровня переносимости физических нагрузок установлено при лечении камерными ваннами — хлоридными натриевыми [Топчан Ж. С, 1983] и кислородными [Заринов В. В., 1981]. Однако сложность вопроса дифференцированного назначения различных видов местных газовых и минеральных ванн заключается в выделении клинико-функциональных синдромов, показанных для применения определенного вида ванн. В частности, по нашим данным, на нарушенную сократительную функцию миокарда в большей степени влияют углекислые и сульфидные ванны в сравнении с радоновыми. То же можно сказать и о показателях сердечного выброса и периферической гемодинамики. При гиперсимпатикотонии (тахикардия, экстрасистолия), частых приступах стенокардии лучший результат получен от применения радоновых (120 нКи/л) и углекислых (2 г/л) ванн.

Выявлено определенное значение исходного состояния гемодинамики при назначении бальнеотерапии. В частности лучшие результаты лечения углекислыми (1,2 г/л) и сульфидными (75—100 мг/л) ваннами получены у больных с гипокинетическим, а углекислыми (2 г/л) и радоновыми (120 нКи/л) ваннами — у больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики. По-видимому, для успешного использования бальнеотерапии следует учитывать гемодинамический вариант кровообращения.

Остается открытым вопрос об оптимальном температурном режиме бальнеотерапии, хотя в литературе имеются указания об усилении тренирующего эффекта ванн по мере снижения температуры воды и «разгрузочного» действия их при повышении температуры воды [Kraus II., 1978]. Немецкие ученые [Jungmann Н., 1978, и др.] считают целесообразным применение контрастных ручных и ножных ванн с целью тренировки сердечно-сосудистой системы.

Бальнеотерапию камерными ваннами проводят больным 1 и II классов тяжести: на 25—30-й день больным с мелкоочаговым, на 35—40-й день с трансмуральным инфарктом миокарда и ограниченно больным III класса (без стенокардии покоя, недостаточности кровообращения выше I стадии и нарушений сердечного ритма).

Температура ванн 35—36°С, концентрация углекислых ванн 1—2 г/л, сульфидных 75—100 мг/л и 150 мг/л со второй половины курса, радоновых—120 нКи/л, хлоридных натриевых — 20—30 г/л.

Бальнеотерапия проводится через 1 — Р/г ч после лечебной физической культуры, после ванн рекомендуется отдых 1—2 ч.

Следует сказать, что применение общих ванн в раннем периоде II фазы реабилитации, как показали наши исследования, нецелесообразно. При применении общих углекислых ванн у больных II и даже I класса тяжести часто наблюдались бальнеологические реакции, свидетельствующие о неадекватности действия ванн: учащение стенокардии, экстрасистолии, углубление ишемических признаков ЭКГ и гемодинамичсские реакции по типу «сердечной недостаточности».

В то же время следует отметить, что в литературе [Николова-Яръмлыкова П., 1974] приводятся данные об улучшении состояния больных, повышении толерантности к физической нагрузке, улучшении показателей центральной гемодинамики после курса общих углекислых ванн, применявшихся на 3—4-м месяце после инфаркта миокарда в условиях санатория.

Приведенные выше материалы показывают, что влияние ручных и ножных ванн на периферическое кровообращение составляет важный механизм компенсации коронарной и сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда р раннем периоде II фазы реабилитации.

Однако применение большинства методов бальнеотерапии даже в виде частичных ванн ограничено сердечной недостаточностью (не выше I стадии), частой стенокардией напряжения и тем более стенокардией покоя в связи с увеличением гемодинамической нагрузки на сердце.

Но именно больные с утяжеленным течением раннего периода реконвалесценции нуждаются в совершенствовании программы восстановительного лечения, так как у них период выздоровления характеризуется клиническими проявлениями выраженной коронарной и сердечной недостаточности, более медленным восстановлением физической работоспособности, высокой степенью инвалидизации [Оганов Р. Г., Метели ца В. И., 1982; Аронов Д. М., 1983; Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984; Kunig К., 1978; Rudnicki S., 1983, и др.]. Поэтому несомненный интерес представляют физические методы лечения, исключающие значительную перестройку гемо динамики и нагрузочное действие на сердце, но сохраняющие влияние на другие механизмы компенсации нарушенного кровообращения.

К таким методам относятся, в частности, «сухие» углекислые ванны, действие которых изучено в нашей клинике 3. Ф. Кузнецовой (1983, 1984). Процедуры «сухих» углекислых ванн проводились в специальной установке для проведения проточных углекислых ванн фирмы «ЕТН» (ФРГ) объемом 600 л. Температура паровоздушно-газовой смеси 28°С, скорость подачи углекислого газа 15 л/мин, концентрация углекислого газа в ванне 29,4 об.%. Вдыхание углекислого газа исключалось. Продолжительность воздействия 15 мин. Первые 2—4 ванны проводились через день, последующие — ежедневно в утренние часы через И/г—2 ч после завтрака; на курс—10—12 ванн. Контролем служили больные, получавшие паровоздушные процедуры без углекислого газа в той же установке.

Наблюдения проведены на 102 больных II, III и IV классов тяжести заболевания. К IV классу были отнесены больные только по тяжести коронарной недостаточности: с частыми приступами стенокардии напряжения на малые физические нагрузки и стенокардией покоя, в том числе и ночными приступами, с недостаточностью кровообращения не выше IA стадии, но не имевших других признаков, принадлежащих к III группе осложнений.

Части больных, отнесенных к III классу и всем больным IV класса тяжести, лечение ваннами проводили на фоне приема нитратов пролонгированного действия, в отдельных случаях у больных III класса при недостаточности кровообращения НА стадии и сердечных гликозидов. Все больные постепенно расширяли двигательный режим в условиях клиники и па улице во время двух прогулок, получали дозированную ходьбу по методике в соответствии с классом тяжести заболевания.

В основной группе 28 % больных относились к II классу. 49,4 % — к III, 22,2 % —к IV классу тяжести, в контрольной группе соответственно 33,3; 42,9 и 23,8 % больных.

В ответ на отдельную процедуру достоверно уменьшалась частота сердечных сокращений с 71,1 ±1,6 до 63,4± 1,0, снижалось систолическое и диастолическое артериальное давление, повышалась рО₂ в артериализированной капиллярной крови в течение 30 мин после ванны (от 69,19± 1,11 до 74,43± 1,47 мм рт. ст.), повышался тканевой кровоток (ОСМКК) в целом по группе на 12,81 % от исходного уровня. Повышение ОСМКК наряду с повышением кислородной емкости крови может свидетельствовать о благоприятном влиянии уже одной «сухой» углекислой ванны на кислородтранспортную функцию—важнейшее звено компенсации сер дечной и коронарной недостаточности [Чазов Е. И., Руда М. Я., 1979; Мухарлямов Н. М., 1980; Николаева Л. Ф., 1981]. Эти изменения в транспорте кислорода тканям сочетались с урежением ритма сердечных сокращений и удлинением диастолы, что благоприятствует лучшему усвоению кислорода миокардом и течению метаболических процессов.

В контрольной группе больных после отдельной ванны и курса ванн не наблюдалось существенных изменений указан ных выше показателей, что подтверждает специфическое действие углекислого газа на кислородтранспортную функцию

В основной группе прекращение стенокардии напряжения произошло у 51 %, урежение — у 45,5 % больных, причем для купирования приступов у 79 % больных не требовалось нитроглицерина даже при выполнении более высоких нагрузок. Приступы стенокардии покоя прекратились у 73,5 % и стали возникать значительно реже у 26,5 % больных.

Следует подчеркнуть, что стенокардия на нагрузки, ранее вызывавшие ее, прекращалась даже у больных III и IV классов (у 52,6 и 27,7%). У больных II класса прекращение стенокардии напряжения установлено у 71,4%, урежение — у 28,5 %. Случаев учащения стенокардии не отмечалось.

Регрессия признаков недостаточности кровообращения 1 и IIА стадии произошла у 83,7% больных. У всех больных расширился режим двигательной активности, причем у больных II и III классов как за счет темпа ходьбы, так и расстояния, тогда как у больных IV класса—только за счет расстояния.

Электрокардиографические признаки благоприятного рубцевания и уменьшения ишемии миокарда отмечены у 58 % больных, тахикардия исчезла у 73 % больных, брадикардия — у 65%, редкие экстрасистолы — у 74,5% больных. У 96,3% больных с сопутствующей артериальной гипертонией (имевшейся до лечения у 42,2%) произошло достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления.

У больных контрольной группы прекращение и урежение признаков стенокардии напряжения наблюдалось значительно реже (соответственно у 5 и 60 % больных) при наличии случаев учащения (у 5%). Стенокардия покоя исчезала или урежалась также значительно реже (соответственно у 11,1 и у 44,1 % больных), а у 11,1 % больных даже участилась, что обусловлено тепловым действием паровоздушной смеси контрольных ванн, тогда как;в углекислой «сухой» ванне действие этого фактора нивелируется специфическим действием углекислого газа. Реже выявлялась положительная динамика ЭКГ (у 28,5%), исчезала тахикардия (у 8,9%) и брадикардия (у 13 %), не прекращалась экстрасистолия. У 3 больных (II и IV классов) в результате проведенного лечения паровоздушными ваннами наблюдалось ухудшение состояния в виде учащения приступов стенокардии, отрицательных изменений ЭКГ. Снижение артериальной гипертонии произошло только у 30 % больных.

Более высокая клиническая эффективность лечения при применении «сухих» углекислых ванн подтвердилась показателями велоэргометрической пробы — большим приростом мощности пороговой нагрузки и ДП на высоте пороговой нагрузки при снижении этого показателя на стандартной нагрузке. Мощность пороговой нагрузки повысилась от 243,51 ± ±7,07 до 338,96± 10,61 кГм/мин (Р 0,05) при одинаковом снижении ДП на высоте пороговой нагрузки (соответственно группам больных 159,62±5,15 и 149,66+3,96 усл. ед.; Р>0,05). Существенно не отличались показатели центральной гемодинамики (СИ составил 2,25±0,11 и 2,45±0,08; Р>0,05 соответственно группам).

Это относится к больным не только III, но и II класса тяжести. У части больных наблюдается даже утяжеление коронарной и сердечной недостаточности, артериальной гипертонии по сравнению с предшествующим этапом, что может быть обусловлено бытовыми нагрузками, семейными обязанностями и т. д. У многих больных появляется неуверенность, страх при выполнении физических нагрузок без контроля медицинского персонала, усугубляются невротические реакции и отклонения в психическом статусе. Следовательно, в первом периоде поликлинического этапа требуется продолжение лечения, направленного на коррекцию ведущих звеньев патологического процесса, в том числе с помощью физико-бальнеотерапии.

Наши исследования показали, что подходы к применению физических методов лечения у больных инфарктом миокарда в первом периоде поликлинического этапа не отличаются от таковых на более раннем санаторном этапе. Они основываются на тяжести клинического состояния больных данного периода заболевания и на ведущих клинических синдромах. В то же время при составлении дифференцированной программы реабилитации нужно учитывать то обстоятельство, что лечение в условиях поликлиники связано с дополнительными нагрузками (езда в общественном транспорте, продолжительная ходьба и т. д.). В связи с этим бальнеотерапию назначают больным с коронарной недостаточностью не выше I степени, без нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения. Камерные ванны (углекислые, радоновые, сульфидные, йодобромные и др.) или «сухие» газовые ванны (углекислые) применяют через день в дни, свободные от физических тренировок.

Электротерапию (электросон, лекарственный электрофорез, ДМВ и др.) проводят более широко — больным I, II и даже III класса тяжести. Наиболее целесообразно электротерапию и бальнеотерапию применять отдельными последовательными курсами, начиная с электротерапии.

В поддерживающей фазе (фаза постконвалесценции), начинающейся по завершении выздоровления и продолжающейся в течение всей жизни больного, на первый план выступают хроническое течение ишемической болезни сердца, коронарная и сердечная недостаточность, факторы риска ишемической болезни сердца.

В системе реабилитации больных инфарктом миокарда большое значение придают лечебно-профилактическим мероприятиям на поликлиническом этапе [Чазов Е. И., 1971; Николаева Л. Ф., 1982; Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984; Denolin N., 1982]. Лечение и профилактика коронарной и сердечной недостаточности, поддержание и повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, улучшение психического статуса, ослабление факторов риска прогрессирования заболевания (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нервно-психическое перенапряжение) являются основными задачами этого этапа реабилитации [Шхвацабая И. К. и др., 1978; Волков В. С, Анталоци 3., 1982; Николаева Л. Ф., 1983].

Задачи реабилитации определяют основные направления использования физических методов лечения. Эта фаза реабилитации осуществляется при диспансерном наблюдении и во время санаторно-курортного лечения, которое можно рассматривать как важный этап реабилитации в отдаленные сроки после перенесенного инфаркта миокарда.

Физио-бальнеотерапия, массаж и лечебная физическая культура могут проводиться в период санаторно-курортного лечения, а также в поликлинике. Принципы определения показаний к назначению различного рода ванн и выбора адекватных методик их проведения аналогичны таковым при стабильной стенокардии.

Следует подчеркнуть, что показания к бальнеотерапии, выбор вида ванн (общих, частичных водных, «сухих» углекислых) определяются не столько анатомическим характером инфаркта миокарда, сколько уровнем функциональных нарушений сердца, который определяет особенности течения заболевания в этом периоде. Интегральным показателем является функциональный класс тяжести больного [Аронов Д. М. и др., 1984].

Как показали исследования сотрудников нашего отделения, влияние углекислых, сульфидных и радоновых общих ванн неоднозначно для больных, отнесенных к 1, II и III функциональным классам. Так, у больных молодого возраста, перенесших первый инфаркт, имеющих высокую толерантность к физической нагрузке (I, II ФК), отдельные ванны способство вали благоприятной перестройке гемодинамики, а курс ванн — прекращению приступов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке. В то же время у некоторых больных II ФК (сниженная толерантность к физической нагрузке в сочетании с недостаточностью кровообращения I стадии) как отдельная ванна, так и курс ванн приводил к снижению сократительной способности миокарда, к углублению ЭКГ-признаков гипоксии миокарда. Применение камерных (ручных и ножных) ванн позволяло избежать отрицательных бальнеореакции сердечно-сосудистой системы, приводило к повышению коронарных и миокардиальных резервов.

У больных, отнесенных по тяжести к III ФК, явно преобладали отрицательные реакции на бальнеотерапию водными ваннами. В таких случаях выявлено преимущество «сухих» углекислых ванн. Применение этих ванн улучшает гемодинамическую реакцию на физическую нагрузку, повышает сниженную толерантность к физической нагрузке наряду с уменьшением тяжести стенокардии и одышки [Портнов В. В., 1983].

Согласно данным В. В. Портнова (1983), оптимальной методикой применения «сухих» углекислых ванн является следующая: температура паро-воздушно-газовой смеси 28 С, скорость потока углекислого газа 15 л в минуту (при этом его концентрация составляет 29,1 об.%), продолжительность процедуры 15 мин, на курс до 12—14 процедур, отпускаемых ежедневно.

Методы электротерапии показаны больным всех трех функциональных классов. При выборе конкретного метода электротерапии предусматриваются особенности заболевания. В частности, при значительных нарушениях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы применяют электросон, лекарственный электрофорез, массаж «воротниковой» зоны или области сердца (при кардиалгиях), при частой стенокардии — ДМВ-терапию или магнитотерапию ПеМП.

Санаторно-курортное лечение на поликлиническом этапе реабилитации больных инфарктом миокарда значительно расширяет реабилитационно-профилактические мероприятия, и поэтому ему в настоящее время придается большое значение как у нас в стране [Данилов Ю. Е., 1968; Полторанов В. В., 1982; Богуцкий Б. В., Ахмеджанов М. Ю., 1982; Боголюбов В. М., 1983; Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984], так и за рубежом [Mobius R., 1971; Reinhold D. et al., 1979; Jordan H., 1983].

Преимущество санаторно-курортного лечения в программе реабилитации больных инфарктом миокарда заключается в относительно длительном и хорошем отдыхе, врачебном наблюдении и многостороннем комбинированном лечении, в комплексном влиянии на больного целым рядом воспитывающих в отношении здоровья факторов. Фактически методы санаторно-курортного лечения в большей степени формируют нее аспекты медицинской реабилитации, воздействуя естественными и преформированными факторами.

Важнейшей задачей III фазы реабилитации является компенсация коронарной и сердечной недостаточности, что возможно осуществить применением курортного лечения.

Улучшение кровообращения в сердечной мышце вследствие уменьшение гипоксемии, снижение потребления кислорода сердечной мышцей и экономизация сердечной деятельности в результате улучшения функций центральных механизмов регуляции, процессов терморегуляции, снижения эмоциональной нагрузки, а также нормализация психической функции больных, утративших веру в свое выздоровление, сокращение и при возможности отказ от медикаментозной терапии — составляют основные задачи санаторно-курортной терапии.

В настоящее время признается, что санаторно-курортное .течение в системе реабилитации больных инфарктом миокарда носит вторично-профилактический характер. Во многих работах отмечается сохранение трудоспособности в течение 6— 12 мес после курортного лечения, удерживание стабильного состояния функциональной способности сердечно-сосудистой системы у 78,6% [Sohr Ch., 1977], у 80—90% больных [Men-son Н., 1975]. Авторы считают, что оптимизация сотрудничества реабилитационных учреждений в системе «клиника — курорт— диспансер» отразилась на повышении числа сохранений трудоспособности у постинфарктных больных за 5 лет с 48 до 70%.

Большой опыт курортной реабилитации накоплен в НРБ. Показано, что курортное лечение больных инфарктом миокарда на Черноморском побережье (Варна) в III фазе реабилитации приводит к повышению функциональных возможностей системы кровообращения, к снижению гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии [Дойнов М., 1977; Николова-Ярмлыкова П. и др., 1979; 1982].

Согласно существующим правилам отбора больных на санаторно-курортное лечение, преобладающему числу больных, перенесших инфаркт миокарда, проводят лечение в местных кардиологических санаториях (I, II и III классы тяжести). Наряду с этим для больных с латентной и I степенью коронарной недостаточности, без нарушений сердечного ритма и стабильной артериальной гипертонии целесообразно лечение на климатических курортах. Лечение на бальнеологических курортах больных, перенесших инфаркт миокарда, у нас в стране не используют.

Лечение в местных кардиологических санаториях (вне специализированных отделений для долечивания больных инфарктом миокарда) применяют в завершающем периоде фазы выздоровления, начиная с 3—4-го месяца заболевания, а также в поддерживающей фазе реабилитации в более поздние сроки постинфарктного кардиосклероза.

Вполне понятно, что программы реабилитации должны быть дифференцированы с учетом задач фазы реабилитации и степени нарушения функционального состояния больного. Все программы реабилитации предусматривают максимальное использование специфических для санатория лечебных методов — природных и преформированных физических факторов, санаторного режима, рационального питания.

Санаторное лечение предусматривает расширение двигательного режима с использованием дозированной ходьбы, прогулок, лечебной гимнастики, процедур закаливающего действия с использованием природных климатических факторов (аэро- и гелиотерапия), водных процедур: душей, обливаний, ванн контрастных температур, кислородных ванн, физических упражнений и плавания в бассейне. Важным преимуществом санаторного лечения является лечебный режим, предусматривающий сочетание тренирующих нагрузок, отдыха и релаксации.

Существенное место в комплексном санаторном лечении отводится бальнео- и электротерапии. Принципы выбора вида ванн и электротерапии, определения комплексной программы реабилитации не отличаются от тех, которые определены для больных в III фазе реабилитации на поликлиническом этапе. Они основаны на клинико-функциональном состоянии больных, особенностях механизма действия физических факторов. Большое внимание уделяется психологическому аспекту реабилитации, реабилитации нарушений в центральной, вегетативной и периферической нервной системе. Устранение этих нарушений с помощью физических методов целенаправленного действия создает благоприятный фон для проведения рациональной и специальной психотерапии, осуществления физической реабилитации.

Доказано, что санаторное лечение, проведенное в поддерживающей фазе реабилитации, улучшает физическое и психическое состояние больных, снижает активность факторов риска ишемической болезни сердца, сокращает временную нетрудоспособность, частоту обострений заболевания. Положительный эффект лечения достигается у 94% больных, на протяжении года он сохраняется у 41% больных [Данилов Ю. Е., 1968].

Если в отношении целесообразности, лечения больных инфарктом миокарда в III фазе реабилитации в местных (пригородных) кардиологических санаториях решен вопрос положительно у нас в стране и в ряде стран Европы, например в ПНР [Askanas Z., 1969], ГДР [Reinhold D., 1975] и др., то вопрос о лечении больных на отдаленных курортах в измененных климатогеографических условиях до настоящего времени еще не решен. Поскольку СССР располагает приморскими климатическими курортами, находящимися в различных климатогеографических зонах (Черное, Балтийское, Каспийское, Японское моря), где климато- и талассотерапия отличаются рядом особенностей, вопрос о целесообразности курортно-климатического лечения постинфарктных больных из отдаленных климатогеографических зон приобретают особую важность.

В обширной литературе по восстановительному лечению больных, перенесших инфаркт миокарда, на приморских курортах данное принципиальное направление не получило достаточного отражения.

При реабилитации на курорте Юрмала (Балтийское побережье) эффект лечения оказался хорошим у 2/з больных, приехавших из отдаленных районов страны, он удерживается от 6 мес до 1 1/2 лет [Женич И. П., 1977]. По мнению же Л. А. Терентьевой и И. П. Женич (1979), продолжительность и выраженность адаптации к климату Прибалтики, частота и глубина метеореакций возрастают параллельно степени коронарной недостаточности и более выражены у пациентов, приезжающих из контрастных климатических условий (Средняя Азия, Сибирь), поэтому авторы считают что для лиц, живущих в отдаленных регионах страны, не показано лечение на курортах Прибалтики. Такого же мнения придерживается Н. Ingmann (1977).

Хороший ближайший и отдаленный эффект реабилитации больных инфарктом миокарда на прибалтийском курорте Паланга отмечен в ряде работ [Юшканес И. и др., 1979, 1983]. Следует заметить, что наблюдения проводились на больных — жителях Литовской ССР, приехавших на курорт из районов, сравнительно близко к нему расположенных.

Наиболее эффективно лечение больных постинфарктным кардиосклерозом на Южном берегу Крыма (Ялта), о чем свидетельствуют многочисленные работы [Татевосов С. Р., 1969; Ахмеджанов М. Ю. и др., 1977, 1985, 1986; Следзевская И. К. и др., 1977; Ильяш М. Г., 1978] —устойчивое клиническое состояние и сохранение работоспособности в отдаленный период после курортного лечения отмечалось у 67,8%, при этом у 6,1% эффект лечения в отдаленном периоде даже нарастал.

Сообщаются благоприятные результаты курортного лечения на побережье Каспийского моря (Апшеронский полуостров) больных инфарктом миокарда различной давности [Бадалова 3. С, 1979].

Менее оптимистично оцениваются результаты лечения на курортах влажных субтропиков Черноморского побережья, например, па курорте Геленджик [Яковлева Н. И. и др.. 1977]. В процессе лечения наблюдались затяжные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма. В то же время работы сотрудников Сочинского НИИКиФ [Шихова Н. А\. и др., 1983] показали достаточно высокую эффективность курортного лечения и снижение числа повторных инфарктов в отдаленные периоды наблюдения.

Пока что имеющиеся в литературе данные не позволяют определить влияние курортного лечения на эффективность системы реабилитации, принятой у нас в стране (больница — санаторий — поликлиника). Только отдельные сообщения [Шахматов В. И. и др., 1977; Розова Н. К. и др., 1985] свидетельствуют о возможности повышения эффективности системы реабилитации «стационар — санаторий — поликлиника» при проведении дифференцированных программ курортной реабилитации в Сочи.

Следует обратить внимание на отсутствие достаточной характеристики клинико-функционального состояния леченых больных и анализа результатов курортной терапии при разных вариантах тяжести заболевания, на отсутствие анализа отрицательных результатов лечения (они были во всех цитируемых исследованиях). Все это, на наш взгляд, не дает возможности определенно ответить на вопрос, каким больным инфарктом миокарда в III фазе реабилитации целесообразно проводить курортное лечение в измененных климатических условиях? Имеющиеся данные литературы не позволяют достаточно четко в целом оценить результаты системы этапной реабилитации с применением курортного лечения.

Пока недостаточно обоснованы сроки включения курортного лечения в III фазе реабилитации. Согласно данным немецких ученых, курортное лечение можно проводить уже через 4 мес после инфаркта миокарда. Следует учитывать, что курорты в ГДР расположены на небольшом расстоянии от места жительства больного, практически в той же климатической зоне.

Мы попытались уточнить роль курортной терапии в рамках принятой у нас в стране программы поэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда. С этой целью были проведены совместные исследования ЦНИИКиФ, Абхазского филиала НИИКиФ Грузинской ССР, Пятигорского НИИКиФ, Ялтинского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И. М. Сеченова.

Курортно-климатическое лечение в разных климатических условиях (влажные субтропики — Сухуми, средиземноморский климат — Ялта, низкогорье — Кисловодск) проводилось 248 больным — жителям Москвы, перенесшим инфаркт миокарда 10—14 мес или 6—8 мес (направленных в Ялту) назад и прошедших этапную реабилитацию по месту жительства «больница — клиника — ЦНИИКиФ — пригородный кардиологический санаторий — поликлиника». К моменту направления на курорты все больные были трудоспособны, выполняли прежнюю или облегченную работу. У всех больных была стабильная стенокардия I и II ФК (I и II степень хронической коронарной недостаточности по классификации Л. И. Фогель-сона). У 21,3% больных на основании жалоб была выявлена недостаточность кровообращения I стадии. 62% перенесли крупноочаговый и 38% мелкоочаговый инфаркт. Контрольную группу составили 116 больных, получавших лечение по месту жительства в клинике ЦНИИКиФ (лечебная гимнастика, прогулки на улице, дозированная ходьба, углекислые ванны).

В процессе курортного лечения у больных I ФК не наблюдалось стенокардии, а у больных II ФК — приступы прекратились у 56% в Сухуми и у 62% —в Кисловодске. У 2 больных в Кисловодске развилась острая коронарная недостаточность, у 1 больного закончившаяся летально. В группе боль-пых, леченных в Москве, стенокардия 1 ФК не наблюдалась, стенокардия II ФК прекратилась у 74% больных.

Толерантность к физической нагрузке у больных после лечения в Сухуми и Кисловодске повышалась более значительно, чем после лечения в Москве, как в целом по группам, так и у больных с коронарной недостаточностью I степени (I ФК) — соответственно на 137,94 и 70 кгм/мин. У больных со II степенью коронарной недостаточности существенных различий в динамике пороговой нагрузки после лечения в Сухуми и в Москве не было (соответственно толерантность к физической нагрузке повысилась на 76 и 70 кгм/мин), тогда как в Кисловодске этот показатель повысился более значительно — на 101 кгм/мин. Полученные данные выявляют более тренирующее действие низкогорного климата, чем приморского и привычного климата (Москва).

Улучшение физического и психического состояния больных, прекращение приступов стенокардии или возникновение их на значительно более высокие нагрузки произошло у 100% больных I ФК в Сухуми, у 98% — в Кисловодске и у 78% — в Москве; у больных II ФК — соответственно у 91, 62 и 74 Последовательно, курортное лечение наиболее легких больных по эффективности превосходит лечение в Москве, тогда как лечение больных II ФК в Сухуми и Москве более эффективно, чем в Кисловодске. По-видимому, выраженное тренирующее действие горного климата легко может превысить сниженные резервы сердечно-сосудистой системы. С этой точки зрения представляет интерес работа В. М. Быховского (1985), показавшая не только кратковременные (в период адаптации), но и длительные изменения ЭКГ по ишемическому и очагово-ди-строфическому типу, а также выявление экстрасистолии у больных инфарктом миокарда (давность заболевания больше года) на среднегорном курорте Чолпан-Ата (высота 1600 м над уровнем моря), сохранявшиеся до конца курса лечения (у 12 и 9% больных в группах больных, выделенных по методам лечения). Таким образом, применение курортного лечения в горном климате больным, перенесшим инфаркт миокарда, требует осторожности и строго дифференцированного подхода. Оно показано в основном больным I ФК [Быховский В. М., 1985; Ликов М. Ф. и др., 1985].

Важным результатом совместных исследований явилось выявление оптимальных сезонов года для курортного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда.

Согласно данным М. Ю. Устинова (1982), в теплый период года в Сухуми (июнь — сентябрь), включая месяцы с душны ми и жаркими погодами (июль — август), прирост мощности пороговой нагрузки был выше, чем в прохладный сезон (октябрь — май), соответственно на 130 и 95,6 кгм/мин у больных

I ФК на 100 и 27,7 кгм/мин у больных II ФК. Таким образом, тенденция к большему приросту этого показателя отмечена в летние месяцы, чем в зимние, особенно у больных II ФК. Это можно объяснить более активным использованием тренирующих компонентов комплекса курортного лечения в теплый период года (максимальное использование прогулок, дозированной ходьбы, морских купаний, терренкура и др.) и отсутствием неблагоприятных влияний погодных условий.

Это же можно сказать о различных результатах лечения в разные сезоны года в Кисловодске — наиболее часто улучшалось состояние больных летом и зимой и реже — ранней весной (март — апрель) и поздней осенью (ноябрь — декабрь) и, что особенно важно, неблагоприятное течение периода адаптации в виде учащения стенокардии, появления экстрасистолии, артериальной гипертонии отмечалось весной и осенью у 16 из 17 больных, преимущественно у больных II ФК (у 15 из 18). Если принять во внимание еще и отдельные случаи тяжелых осложнений во время лечения на курорте у больных II ФК и более низкую эффективность лечения больных этого класса по сравнению с I ФК, то представляется возможным высказать мнение, что на курорты низкогорья следует направлять больных только I ФК, особенно в месяцы благоприятных погодных условий. У них эффективность реабилитации была более выражена после лечения в Кисловодске, чем в Москве.

В отличие от лечения в Кисловодске лечение в Сухуми не вызывало патологических реакций акклиматизации и реакклиматизации в виде обострения заболевания, что можно объяснить особенностями теплого, безветренного климата, исключающего спастические реакции коронарных и периферических сосудов. Немалое значение имело и строгое выполнение щадящего режима в первые дни пребывания на курорте с ограничением двигательной активности, что, по-видимому, облегчило процесс акклиматизации к измененной климатической среде. Только у 3% больных появилось легкое недомогание, чувство дискомфорта, головная боль, которые прошли на 2—3-й день. По возвращении в привычную климатическую зону у больных не отмечалось реакций реакклиматизации, указывающих на ухудшение состояния больных, толерантность к физической нагрузке оставалась на достигнутом на курорте уровне.

Приведенные выше результаты исследований показывают, что при назначении курортно-климатического лечения нужно учитывать сезонные особенности конкретного курорта. Например, по данным болгарских исследователей [Николова-Яръмлыкова П., 1983], наименьшая эффективность лечения больных инфарктом миокарда в 111 фазе реабилитации на приморском курорте Варна отмечена в июле (месяц с неблагоприятными погодными условиями для данного региона).

Если судить по основным функциональным методам исследования, то при курортном лечении чаще отмечалась благоприятная динамика показателей сократимости миокарда (по данным функции внешнего дыхания и ПКГ — снижение гипервентиляции и выраженности фазового синдрома гиподинамики) по сравнению с приростом величины пороговой мощности физической нагрузки. Очевидно, один из главных механизмов, обеспечивающих компенсацию нарушенных функций сердца при ишемической болезни сердца в процессе климатической реабилитации, — это действие курортного лечения на функциональные возможности миокарда, его метаболизм, нарушения которого составляют основу сердечной недостаточности [Чазов Е. И., 1980]. При учете тесной взаимосвязи сократимости миокарда и коронарного кровообращения при ишемической болезни сердца не исключено, что в основе урежения стенокардии, опережающего объективный показатель (прирост мощности пороговой нагрузки), лежит не только субъективный эффект благоприятного психологического и климатического фона курортного лечения, но и объективный эффект расширения функциональных возможностей миокарда (улучшение метаболических процессов) за счет «природной оксигенации» организма и повышения экономизации функции кровообращения и дыхания. Данное предположение вытекает из исследований D. Reinhold и соавт. (1979), показавших, что 4-недельный курс курортного лечения повышает функциональную способность сердца, определяемую на основании потребления кислорода при максимальной нагрузке при одновременном снижении потребления кислорода в состоянии покоя и при сопоставимых нагрузках.

Существенно, что после курортного лечения в Сухуми, Кисловодске и лечения в Москве произошло снижение важных факторов риска прогрессирования ИБС — гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии. Причем более существенно после лечения в летние и осенние месяцы года, чем в зимние и весенние. Это можно связать с более активным тренирующим комплексом лечения в теплый период года (морелечение, в полном объеме климатотерапия, терренкур) и характером питания. Аналогичные данные приводятся и многими другими исследователями [Ахмеджанов М. Ю., 1978, 1985; Мкртчан Р. И., 1978; Плюто Л. И., 1978; Николова-Яръмлыкова П., 1983, и др.].

Система этапных реабилитационных мероприятий в течение года после инфаркта миокарда «больница — клиника ЦНИИКиФ — кардиологический санаторий — курорт», по нашим данным, приводит к сохранению трудоспособности в течение ближайшего года у 94,1% лечившихся, тогда как при системе «больница — клиника — санаторий» — только у 84,4% и несколько реже при системе «больница — клиника ЦНИИКиФ — у 83,7%- Случаи повторного инфаркта состава ли соответственно 9; 8,2 и 4,2%. летальность — 7; 6,6 и 3,3%. Данные, близкие к нашим, сообщают и другие исследователи [Дидабулидзе Е. Г., 1985].

Приведенные выше результаты исследований показывают несомненную пользу курортного лечения больным, перенесшим 1 год назад инфаркт миокарда. При этом курортное лечение в измененных климатических условиях более эффективно, чем в Москве, у больных с начальными признаками функциональных нарушений (1 ФК), особенно лечение на низко горном курорте, тогда как у менее функционально сохраненных больных 11 ФК результаты лечения с применением физических факторов по месту жительства не только не уступают результатам курортного лечения, в частности, в низкогорье, а даже по некоторым показателям превосходят их. В целом полученные результаты позволяют обосновать дифференцированные подходы к назначению разного вида курортного лечения: больным ИБС 1 ФК целесообразно лечение как на при морских, так и низкогорных климатических курортах, больным 11 ФК — на приморских курортах и в привычных климатических условиях.

Между тем в течение первого года после инфаркта миокар да в связи с нестабильностью компенсаторных механизмов требуется особое внимание к профилактике повторных ин фарктов миокарда, неблагоприятного течения коронарной й сердечной недостаточности [Шхвацабая И. К. и др., 1978]. Поэтому большое значение приобретают поиски путей, способствующих развитию и совершенствованию адаптационно-компенсаторных механизмов и поддержанию устойчивого состояния больных инфарктом миокарда.

В соответствии с разрабатываемой нами программой поэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда мы применили курортное лечение в Ялте через 6—11 мес после возникновения инфаркта.

Программа поэтапного восстановительного лечения вклю чала больничный этап в 1-й городской больнице им. Н. И. Пирогова в Москве (28—35 дней), последующее восстановитель ное лечение в клинике ЦНИИКиФ (в среднем 28 дней), через 6—11 мес после развития инфаркта миокарда — курортное лечение в Ялте (в НИИ физических методов лечения и меди пинской климатологии им. И. М. Сеченова). Комплексное лечение включало лекарственные препараты и адекватное расширение двигательного режима на больничном этапе; продолжение мероприятий по физической реабилитации (расширение двигательного режима), бальнеотерапию, электротерапию на раннем послебольничном (санаторном) этапе в клинике ЦНИИКиФ.

Перед направлением на третий (курортный) этап лечения через 6—11 мес от начала инфаркта миокарда по степени тяжести функциональных нарушений и уровню толерантности к физической нагрузке были выделены 2 группы больных: 1-я — больные со стенокардией на большие физические на грузки, без клинических признаков недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма, несмотря на то, что половина больных перенесла трансмуральный инфаркт миокарда. Толерантность к физической нагрузке составила 414,2±23,6 кгм/мин. В данной группе все больные приступили к работе, причем большинство через 2 1/2—4 мес. Ко 2-й группе (более тяжелой) отнесены больные со стенокардией, возникающей на умеренные физические нагрузки, с признаками недостаточности кровообращения 1 стадии, у отдельных боль ных имелись редкие экстрасистолы, у половины гипертоническая болезнь IIА стадии. Толерантность к физической нагрузке в среднем составляла 365,2+25,4 кгм/мин. Больные этой группы приступили к работе через 5—6 мес.

Все больные (жители Москвы) до направления на курорт находились на диспансерном наблюдении в ЦНИИКиФ с контролем клинического течения (ЭКГ и велоэргометрия).

На курорте применялось комплексное лечение: климатотерапия, морские купания или купания в бассейне с морской водой, лечебная гимнастика, терренкур, кислородные ванны. Дозирование лечебных факторов курорта осуществлялось с учетом клинико-функциональных особенностей выделенных групп больных.

У больных 1-й группы с давностью заболевания 5 и 10— 11 мес адаптация к климату Ялты и реадаптация по возвра щении в Москву протекали без существенных нарушений их состояния. Иная картина наблюдалась у больных 2-й группы, особенно при направлении на курорт в ранние сроки (через 6— 7 мес) и при наличии у них гипертонической болезни. В этой группе больных (у 31%) на курорте в первые 5—7 дней отмечались стенокардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, одышка, а у 13,7% аналогичные симптомы появлялись в процессе курортного лечения. К концу пребывания в Ялте результаты лечения оказались положительными у всех больных 1-й группы и у 86,2% —2-й группы, в том числе у отдельных больных с неблагоприятными проявлениями адаптации.

Сразу после возвращения в Москву у всех больных 1-й группы результаты лечения также были оценены как положительные. Во 2-й группе только у 72,4% больных результаты лечения, как и на курорте, были оценены как положительные, а у 27,6% наблюдалась выраженная реакция реадаптации в виде обострения заболевания (артериальная гипертония, стенокардия, экстрасистолия).

Таким образом, у больных 2-й группы при оценке по приезде в Москву результаты лечения оказались несколько хуже, чем в конце курортного лечения, что показывает кратковременность лечебного эффекта. По клиническим данным, это нашло подтверждение в динамике показателей велоэргометрических исследований. В 1-й группе толерантность к физической нагрузке повысилась у 43,7% больных с 414,1+23,6 до 517,4+29,6 кгм/мин (Р 0,05); ДП на высоте пороговой нагрузки соответствен но группам с 192,1 ±11,2 до 220,8± ±7,5 усл. ед.; с 183,0+10,3 до 205,6+6,7 (Р>0,05).

При тяжелых осложнениях острого инфаркта миокарда (кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность и др.), а также у больных с гипертонической болезнью и длительной стенокардией до инфаркта миокарда лечение оказалось мало или совсем неэффективным.

Наблюдения в отдаленные сроки после курортного лечения показали, что к концу первого полугодия положительные результаты лечения и трудоспособность сохранялись у всех пациентов 1-й группы, к концу года — у 93,7%; во 2-й группе — соответственно у 72,4 и 58,6% обследованных, при этом во 2-й группе наблюдалось ухудшение состояния уже через 1,3 и 4 мес, у 10% —через 6—11 мес развился повторный инфаркт миокарда.

Следовательно, не только непосредственная эффективность лечения после курорта была выше в 1-й группе, но и продолжительность сохранения стабильного состояния при системе реабилитации, включавшей раннее курортное лечение (уже через 6—8 мес).

Результаты курортного лечения у больных 2-й группы существенно зависели от срока их направления в Ялту. Так, у половины больных, направленных на курорт через 6—8 мес, наблюдалось обострение ишемической болезни сердца, тогда как у больных, направленных на курорт через 10—11 мес, отмечены положительные результаты лечения (у 89%) и только у 11% больных отмечалось ухудшение состояния. Важным отягощающим фактором течения послеинфарктного периода, существенно влияющим на результаты курортного лечения, является наличие гипертонической болезни, экстрасистолической аритмии. Так, через 6 мес удовлетворительное состояние и трудоспособность сохранялись у 85,7% больных с нормальным артериальным давлением и только у 25% больных с артериальной гипертонией. Лучшие результаты лечения были получены у больных обеих групп без клинических проявлений ишемической болезни сердца до инфаркта миокарда, чем у больных, страдающих длительной стенокардией и диффузным кардиосклерозом, что показывает значение исходного состояния миокарда. При длительной (5—10 лет) хронической коронарной недостаточности до инфаркта миокарда положительные результаты лечения как у больных 1-й, так и 2-й группы были ниже, чем у больных без стенокардии до инфаркта (соответственно у 81,4 и 100%).

В то же время из 2-й группы следует выделить больных, у которых инфаркт миокарда развился без предшествующих клинических симптомов ИБС и артериальной гипертонии и перед направлением на курорт не наблюдалось нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности. У них, несмотря на наличие стенокардии на умеренные физические нагрузки, реакции адаптации и реадаптации, как и у больных 1-й группы, не выходили за пределы физиологических и раннее курортное лечение (спустя 6—8 или 9—11 мес после инфаркта) оказалось эффективным.

Наши наблюдения, а также данные литературы (Истаманова Т. С. и др., 1977, и др.] показывают влияние особенностей доинфарктного состояния на формирование адаптационно-компенсаторных возможностей в первый год после инфаркта миокарда, что сказывается на результатах реабилитации.

Таким образом, у части больных инфарктом миокарда может быть целесообразным раннее курортное лечение, потому что оно, как показали проведенные исследования, способствовало совершенствованию адаптационно-компенсаторных механизмов в системе кровообращения, сохранению устойчивой компенсации и трудоспособности в последующий год. Это определяет профилактическое значение курортного лечения, проводящегося в непривычных для больного климатических условиях, и целесообразность его проведения уже во втором полугодии постинфарктного периода (с учетом частого прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности к концу первого постинфарктного года) [Померанцев В. П. и др., 1970; Гасилин В. С, Куликова Н. М„ 1984].

Для большинства больных инфарктом миокарда следует признать целесообразным курортное лечение в измененных климатических условиях не ранее первого постинфарктного года, уже при сформировавшихся адаптационно-компенсаторных процессах, степени функциональных нарушений, не превышающей I и II ФК (на низкогорные — не выше I ФК).

Для перевода предлагаемой системы реабилитации из области экспериментального изучения в систему практического здравоохранения необходим ряд организационных мероприятий: организация отделений восстановительного лечения в кардиологических санаториях курортного типа, оснащенных соответствующей аппаратурой, медицинским персоналом, с правом на более длительные сроки лечения (26—30 дней), чем для других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Чрезвычайно важным аспектом проблемы курортной реабилитации больных инфарктом миокарда является создание адекватных и эффективных методов и режимов лечения, позволяющих более активно восстанавливать физическую и психическую работоспособность.

Целесообразность широкого использования природных и преформированных физических методов на курортном этапе реабилитации показана лишь в последние годы [Мгелад-зе Н. В., Данелия 3. И., 1974; Ахмеджанов М. Ю., 1974, 1978, 1985; Мкртчан Р. И. и др., 1978; Устинов М. Ю., 1982; Гавриков Н. А., 1983, 1985; Архангельский В. В., 1983, и др.]. Значительным шагом вперед явилась разработка дифференцированных методов климатотерапии, морелечения, двигательных режимов, велотренировок, плавания в бассейне, физиотерапии на основе клинико-функциональных особенностей больных. Это позволило значительно повысить эффективность курортного лечения, предупредить и преодолеть неблагоприятные реакции акклиматизации.

При курортном лечении широко используются методы климатотерапии в виде аэротерапии, воздушных и солнечных ванн по режимам слабого и умеренного воздействия. На приморских курортах с успехом применяют морские купания. Показано возрастание эффекта курортного лечения с применением морских купаний и плавания как в отношении расширения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, так и липотропного действия [Мгеладзе Н. В. и др., 1975; Ахмеджанов М. Ю. и др., 1977. 1983; Устинов М. Ю., 1982; Николова П. и др., 1979, и др.].

Рациональное применение плавания в море (зимой в бассейне) позволяет улучшить физическое и психическое состояние больных, перестроить функционирование системы кровообращения на более экономный уровень, снизить порог физических и холодовых нагрузок, вызывающих стенокардию [Татевосов С. Р., 1968; Гавриков Н. А., 1978; Бокша В. Г.. Богуцкий В. Б., 1980, и др.]. Замечено, что индивидуальная чувствительность больных к купанию в море зависит не только от температуры воды и воздуха, волнения моря, но и от переносимости физических нагрузок и, что не менее важно, от холодовой толерантности. Известно, что больные стенокардией особо чувствительны к Холодовым воздействиям. В связи с этим в последнее время [Ахмеджанов М. Ю. и др., 1985] вно сится коррекция в продолжительность морских купаний, определяемую по специальным таблицам [Бокша В. Г., Латышев Г. Д., 1965], в зависимости не только от толерантности к физической нагрузке, но и от холодовой толерантности больного, определяемой специальной холодовой пробой. Больным со сниженной холодовой толерантностью время морских купаний снижается на 15—20% от нагрузки, определяемой по указанной выше таблице.

Значительно сложнее решать вопрос о целесообразности применения купаний в Балтийском море. Низкая температу ра воды часто вызывает стенокардию, повышение артериального давления и по этому мало используется в реабилитации больных инфарктом миокарда. В общем комплексе климатотерапии (дозированная ходьба, прогулки, воздушные и солнечные ванны) преимущественно применяются обтирания морской водой, хождение по морской воде у берега моря [Strabuszinski G. et al., 1979; Jungmann H., 1982]. Авторы отмечают, что при этом увеличение частоты сердечных сокращений не превышает то, которое наблюдается при подъеме по лестнице в клинике. В ФРГ специально изучалось влияние купаний в воде 16—20°С у больных, перенесших инфаркт миокарда. При этом не было отмечено учащения приступов стенокардии.

Новым явились данные об использовании преформированных физических факторов, например ПеМП для повышения переносимости физических тренировок на велоэргометре [Ахмеджанов М. Ю., Ежова Л. П., 1985], а также широкое использование в курортном лечении больных инфарктом миокарда электротерапии (электросон, лекарственный электрофорез, магнитотерапия), гидротерапии (жемчужные, кислородные ванны), искусственных газовых и минеральных ванн.

Изложенные выше данные литературы и результаты наших исследований позволяют считать, что планомерное включение санаторного и курортного лечения больных с последствиями перенесенного инфаркта миокарда имеет большое значение в повышении эффективности системы этапной реабилитации, разрабатываемой и уже успешно внедряемой в нашей стране.

В заключение можно подчеркнуть, что физические факторы, включающие санаторно-курортное лечение, эффективны на всех этапах реабилитации больных инфарктом миокарда, поэтому их следует более широко включать в этапную систему реабилитации, начиная с раннего периода рековалесценции.

По книге: Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. — Москва: Медицина, 1989.

источник