Физиотерапия при отломе инструмента в корневом канале

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Отлом инструмента в корневом канале» размещена 21-09-2015, 17:44, посмотрело: 2 700

Отлом инструмента в корневом канале

Поломка инструмента в процессе инструментальной обработки корневого канала сама по себе не является серьезным осложнением. Однако аспирирование или заглатывание отломка инструмента следует рассматривать как серьезное осложнение. Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, может быть захвачен пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекается. Заклиненный отломок таким способом удалить не удается. Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом нельзя. Использование при этом химических средств, предназначенных для растворения стенки корневого канала, неэффективно.

Для удаления из корневого канала отломков стержневых инструментов с успехом применяют отечественный набор (рисунок №1), состоящий из:

щипцов с узкими губками (а),
цанговых щипцов (б),
боров-трепанов для прямого и углового наконечников (в).

Свободный отломок, выступающий из корневого канала, легко извлекают клювовидными щипцами (рисунок №2). Заклиненный в корневом канале отломок в таких случаях удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего преодолеть определенное усилие при извлечении. При невозможности захватить отломок создают доступ к нему путем высверливания с помощью бора-трепана (рисунок №3) твердых тканей вокруг отломка. С помощью бора-трепана облегчается и удаление заклиненных отломков. Отломки, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

Удаление отломка инструмента (а), выступающего из канала корня в полость зуба, при помощи клювовидных щипцов (б).

Если инструмент невозможно извлечь описанными способами, то можно попытаться пройти около отломка с помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попытаться извлечь его. При отсутствии эффекта рекомендуется провести электрофорез канала (ЭФК) с йодидом калия (в однокорневых зубах) либо с 5% спиртовым раствором йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинкоксиэвгеноловой пастой. Иногда удается пройти до верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал. При выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани и при наличии клинических показаний нужно через разрез на десне и трепанационное отверстие в челюсти попытаться извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. В некоторых ситуациях при наличии показаний приходится удалять зуб с последующей установкой импланта Hi-Tec или Straumann Bone Level.

а — отломок инструмента в канале; б — создание доступа к отломку; в — захват его цанговыми щипцами; г — извлечение.

Установлено, что при наличии в корневых каналах отломка инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации корневой пульпы и в депульпированных зубах без области разрежения у верхушки корня, в то время как при существовании области разрежения до начала лечения прогноз благоприятен менее чем у 50% больных (Grossman, 1969).

источник

Отлом инструмента в канале является одним из самых неприятных и для врача и для пациента осложнений. Оставление в канале отломка инструмента резко ухудшает прогноз эндодонтического лечения, иногда является причиной удаления зуба.

n приложение значительных усилий при работе с инструментами при ручной или машинной обработке;

n несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента в канале;

n неправильное проведение методики инструментальной обработки канала: отсутствие прямого доступа к корневому каналу, нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

n отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария. При первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

n нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более, чем на 120-180 градусов.

n попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

Рис.77. В средней трети канала 2.6 зуба определяется инородное тело (фрагмент эндодонтического инструмента).

Причины поломки вращающихся никель-титановых инструментов:

Существует две основных причины фрагментации инструментом:

v циклическая нагрузка (попеременное сжатие и растяжение при вращении) — накапливается постепенно;

v превышение максимально допустимого момента вращения или допустимой торсионной нагрузки.

Предпосылки, приводящие к поломке инструментов:

• Неправильно сформирован доступ;

• Неучтенная сложная анатомия системы каналов;

• Несоблюдение скоростного режима;

• Чрезмерное давление на инструмент;

• Необоснованно глубокое погружение в канал;

• Нарушение последовательности инструментов;

• Работа в заблокированном канале;

• Несоблюдение сроков эксплуатации;

• Использование поврежденного инструмента;

• Неправильно выбранная тактика по извлечению заклинившегося инструмента;

• Обработка инструмента с помощью акустических систем.

Профилактика:

n осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов;

n соблюдение максимальных углов поворота инструментов в канале: К-римеры – 180º (360º), К-файлы – 90º. При узких, искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшать. Н- файлы вращать в канале нельзя;

n обязательное использование гелей-эндолубрикантов для расширения корневых каналов;

n своевременная выбраковка эндодонтических инструментов: деформация инструмента, развернутые инструменты, инструменты с поврежденной режущей кромкой, тупое лезвие рабочей части (блеск режущей кромки); пульпэкстракторы и инструменты размером меньше № 10 по JSO являются одноразовыми и после однократного использования должны выбраковываться.

Осложнения, связанные с использованием звуковых систем:

n Фрагментация в канале зуба насадки ультразвуковой системы с последующим блокированием просвета канала.

n Перфорация стенки канала (апикальная, в зоне кривизны).

n Боковое протирание в искривленных каналах в зоне меньшей кривизны.

n Перегрев тканей пародонта.

Компания SybronEndo для исключения таких причин осложнений разработала специальные насадки для ультразвуковой системы с возможностью водного охлаждения в процессе работы.

Наиболее надежный способ избежать осложнений — квалифицированная, осмысленная работа врача-стоматолога с соблюдением всех правил и принципов обработки корневых каналов, применение качественных, неповрежденных эндодонтических инструментов, наличие у врача достаточного резерва времени. На сегодняшний день нет идеального дезинфицирующего раствора. Поэтому в стремлении улучшить очистительные способности ирригационных растворов, необходимо разумное балансирование и оптимальное расширение корневого канала, не приводящего к ослаблению его структуры.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ:

1. Назовите специальные эндодонтические инструменты для расширения устьев корневых каналов:

2. Назовите эндодонтические инструменты для прохождения корневых каналов:

3. Определить длину корневого канала можно с помощью:

1) корневой иглы, введенной в корневой канал до ощущения пациентом легкого укола;

2) корневой иглы, введенной в корневой канал и рентгенограммы;

4. Назовите длину корневого канала при удалении живой пульпы:

1) на 1,5 мм меньше рентгенологической длины;

2) на 1,0 мм меньше рентгенологической длины;

3) на 0,5 мм меньше рентгенологической длины;

4) на 2 мм меньше апикальной длины.

5. Последовательное препарирование корневого канала от верхушки к устью эндодонтическими инструментами проводится:

1) апикально-корональным методом;

2) коронально-апикальным методом.

6. Последовательное препарирование корневого канала от устья к верхушке эндодонтическими инструментами уменьшающихся размеров является:

1) коронально-апикальным методом

2) апикально-корональным методом;

7. С какой целью проводится инструментальная обработка корневого канала:

3) удаление инфицированного дентина и одновременно расширения

4) для удаления содержимого корневого канала.

8. Какой препарат используется для химического способа расширения корневого канала:

3) 3% раствор перекиси водорода;

9. Для промывания корневых каналов чаще всего используют:

2) 3% раствор гипохлорита натрия;

4) 3% раствор перекиси водорода.

10. Наибольшие трудности для достижения верхушечного отверстия и подготовки к пломбированию 16 или 26 зуба представляет?

11. Принятая рабочая длина корневого канала:

1) точно соответствует анатомической длине зуба;

2) короче на 1 мм, чем анатомическая длина зуба;

3) длиннее на 1 мм, чем анатомическая длина зуба;

4) иногда равна длине глубиномера (по субъективным ощущениям)

12. Перекись водорода действует на распад в канал за счет:

3) декальцификация дентина;

4) высвобождение активного кислорода.

13. Парабены (метил-, этил-, пропил-), входящие в состав растворов местных анестетиков, являются:

14. В растворах каких карпулированных анестетиков с вазоконстрикторами имеется компонент, содержащий сульфагруппу:

15. При повышенной чувствительности пациента к сульфасодержащим веществам выберите препарат, применение которого снизит риск возникновения осложнений:

2) лидокаин 2% с адреналином 1 : 100000;

3) лидокаин 2% без адреналина;

4) прилокаин 4% без адреналина.

16. Какой из анестетиков можно применить при наличии у пациента бронхиальной астмы:

2) лидокаин 2% с адреналином 1 : 100000;

3) мепивакаин 3% без адреналина;

4) прилокаин 4% без адреналина

17. У пациентов с наклонностью к кровотечениям предпочтение нужно отдавать следующим видам анестезии:

18. Развитию передозировочных реакций на местные анестетики у больных с кардиологическими заболеваниями способствует:

1) снижение сердечного выброса;-

2) уменьшение объема циркулирующей крови;

3) снижение печеночного кровотока;

19. Лечение больных с выраженной сердечной недостаточностью нужно проводить:

1) в горизонтальном положении;

2) в полугоризонтальном положении;

3) в вертикальном положении;

4)в горизонтальном положении с приподнятыми ногами.

20. Указание на инфаркт миокарда, перенесенный менее 6 месяцев назад или повторный инфаркт миокарда делает проведение местной анестезии:

1) абсолютно противопоказанным;

2) показанным по экстренным показаниям, в сочетании с премедикацией;

3) показанным без ограничений;

4) показанным применением вазоконстрикторов.

21. Какие элементы входят в понятие «полость зуба»:

1) Пульпарная камера, система корневых каналов;

2) Пульпарная камера, магистральные корневые каналы, дополнительные корневые каналы, дентин, периодонт;

3) Пульпарная камера, магистральные корневые каналы, дополнительные корневые каналы, цемент, кортикальная пластинка;

4) Пульпарная камера, дентин, цемент, эмаль.

22. Назвать зуб, в котором всегда встречается один канал в одном корне:

1)верхний центральный резец;

2) верхний боковой резец;

3)нижний центральный резец;

23. Назвать однокорневой зуб, в котором могут быть три канала:

1)верхний центральный резец;

2)верхний боковой резец;

24. В каком корне верхних моляров может быть четвертый канал:

3) в щечно-дистальном;

25. В каком корне нижних моляров может быть четвертый канал:

26. Наиболее частая рентгенологическая находка в эндодонтии при оценке периапикальных изменений:

1) расширенная периодонтальная щель;

2) деструкция межальвеолярной перегородки на ½ высоты;

3) резорбция кортикальной пластинки на вершинах межальвеолярной перегородки;

27.Устья каналов лучше всего определять с помощью:

1)Штопфера с маленькой головкой;

2) Эндодонтического файла No 15;

3) Вращающегося маленького шаровидного бора;

28. Из каких движений складывается метод «баланс силы»:

1)Продвигается апикально, пока не заклинится. Далее продвигаясь апикально, поворачивается по часовой стрелке на 60–90°. Затем вращается против часовой стрелки на 120° с сохранением апикального давления;

2) Продвигается апикально, пока не заклинится. Далее продвигаясь апикально, поворачивается по часовой стрелке на 60–90°. Затем инструмент

3) Вращение инструмента в секторе 45° по и против часовой стрелки с легким продвижением к апексу;

4) Вращение инструмента в секторе 20-180° по и против часовой стрелки с легким продвижением к апексу.

29. Для первого прохождения корневого канала применяется:

30. Рабочая длина зуба определяется, как расстояние от внешней контрольной точки на коронке зуба до:

2) до апикального отверстия;

3) до апикального сужения (констрикции);

4)до рентгенологического апекса.

31. Во время ирригации (промывании) канала обычно удаляются:

32. Игла при промывании должна находится в канале оптимально:

33. Усиление очищающего действия промывания достигается наиболее:

1) применением ультразвуковых колебаний;

34. Какие средства применяются для удаления смазонного слоя после препарирования и промывания канала:

35. Для ирригации системы корневых каналов не используют:

1) 3 % рр перекиси водорода;

4) 3 % рр гипохлорита натрия.

36. Для снижения риска заклинивания и отлома эндодонтического инструмента применяют:

1) 1%-5 % рр гипохлорита натрия;

37. Если файл сломался в канале, в первую очередь необходимо:

1) исделать рентгенографию зуба;

3) немедленно попытаться извлечь инструмент;

4) во всех случаях удалить зуб.

38. Цель инструментальной обработки корневого канала:

1) антисептическая обработка;

2) подготовка канала к пломбированию;

3) удаление инфицированного дентина со стенок корневого канала;

4) расширение труднопроходимых участков корневого канала;

39. После расширения устья корневых каналов имеют форму:

40. Первым этапом при инструментальном расширении корневого канала является:

1) антисептическая обработка;

2) расширение апикального отверстия;

3) определение длины корневого канала;

4) расширение устья корневого канала.

41. 3% р-р перекись водорода обладает свойствами:

42. Основным свойством ЭДТА является:

1) антисептическое действие;

4) усиление режущих свойств эндодонтических инструментов.

43. На сколько градусов допускается поворот римера:

44. Назначение корневой иглы:

2) расширение корневого канала;

3) определение глубины корневого канала;

4) пломбирование корневого канала.

45. Для химического расширения труднопроходимого канала используют:

2) трихлорускусную кислоту;

46. Корневая пломба должна:

1) достигать верхушечной трети канала;

2) достигать верхушечного отверстия по рентгенологической оценке;

3) быть на 1 — 2 мм дальше верхушечного отверстия;

4) недоходить на 1 мм до верхушечного отверстия по рентгенограмме.-

47. Укажите последовательность этапов эндодонтической обработки корневых каналов:

экстирпация корневой пульпы — (. ), измерение глубины корневого канала — (. ), мед.обработка корневого канала — (. ), расширение корневого канала — (. ), пломбирование корневого канала — (. ).

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

источник

У вас выдался отличный денек, и вы чувствуете себя довольно расслабленно, проводя эндодонтическое лечение нижнего моляра. Все идет хорошо: пульповая камера была правильно раскрыта консервативным путем, вы нашли все корневые каналы в соответствии с корневой картой дна полости зуба, затем начали инструментальную обработку, формирование и очистку каналов. Вы чувствуете, что все идет по плану, лезвия ротационных файлов достаточно острые и режут дентин, как нож масло. Вдруг ротационный файл продолжает бесшумно вращаться, а вы чувствуете, как сжимается ваше сердце: вы останавливаетесь, извлекаете файл и обнаруживаете, что 25-миллиметровый инструмент теперь имеет длину 20 мм. Рентгенологический контроль подтверждает наличие фрагмента сломанного файла в канале, и теперь вам придется сказать пациенту, что у него в канале остался обломок инструмента…

Что теперь делать?

Какой найти выход?

Перелом эндодонтического инструмента в корневом канале – неприятность, которая может мешать дальнейшей работе и отрицательно повлиять на результат эндодонтического лечения. Сам перелом инструмента не вызывает осложнений, однако фрагменты, оставшиеся в канале могут препятствовать правильной обработке эндодонтического пространства. Общий эндодонтический прогноз после отлома инструмента чаще всего зависит от этапа лечения и степени подготовки канала, а также от проведенной дезинфекции. Основным диагностическим фактором в таких случаях считается наличие или отсутствие перирадикулярной патологии до вмешательства.

Ранее рекомендовалось оставлять сломанный инструмент в канале и считалось, что он не повлияет на прогноз лечения, так как риск удаления отломка был очень велик (1,2). Однако такая тактика была распространена до использования стоматологического микроскопа и появления специализированных ультразвуковых насадок для извлечения сломанных файлов. Новая методика снизила риск осложнений. Итак, сейчас при переломе инструмента в канале у нас есть два варианта дальнейших действий:

Обхождение отломка,
Удаление отломка.

Метод обхождения по сравнению с другими методами считается более консервативным по отношению к количеству удаляемого дентина, особенно когда фрагмент расположен в апикальной трети или дальше кривизны канала. Установлено, что при обхождении отломка качество обтурации не снижается (3). Этот метод предполагает обнаружение узкого пространства за сломанным инструментом с помощью предварительно изогнутого К-файла (6,8,10). Инструментом совершают движения по часовой стрелке, для облегчения задачи применяется гель ЭДТА. В тот момент, когда будет найдено это пространство и К-файл будет в нем, можно начинать продвигаться вперед движениями по часовой стрелке, пока не будет достигнут апекс. Обхождение фрагмента должно быть выполнено до 20 или 25 К-файла с многократным рентгенологическим контролем после каждого размера файла. Затем можно выбрать один из двух вариантов формирования канала: либо ручными файлами по методике шаг назад, либо ротационными файлами, что немного рискованно. Предпочтительнее создать небольшую конусность. Обычно 4% достаточно для хорошей обтурации системы корневых каналов. После окончания формирования канала активация ирригационных растворов с помощью ультразвуковых наконечников за отломанным фрагментом лучшем случае может привести к его удалению.

Отмечено, что при наличии периапикальных поражений в случае перелома инструмента в канале снижается вероятность заживления (4). Очевидно, что удаление сломанного файла позволит контролировать рабочую длину (при условии, что кривизна канала минимальная), провести правильное формирование и эффективную обтурацию системы корневых каналов (5). Вероятность успешного удаления отломка инструмента клиницистом колеблется от 53% до 95% (6,7). Такая разбежка цифр может быть вызвана множеством факторов, влияющих на удаление фрагмента. Наиболее важные из них:

Расположение, длина, тип и материал сломанного инструмента,
Затронутый зуб и канал,
Навыки врача и доступное оснащение (микроскоп, ультразвук и другие устройства, предназначенные для удаления инструментов из канала).

Существует множество методов удаления инструмента из корневого канала. Их можно разделить на следующие категории:

Ультразвуковые методики
Методики захвата отломка, такие как микротрубки, петли, микропинцеты, плоскогубцы или щипцы, которые будут рассмотрены во второй части статьи.

Не существует ни одной универсальной техники или приспособления, которые подошли бы для удаления инструмента во всех случаях. В каждой ситуации необходимо хорошо разобраться прежде, чем выбрать тот или иной метод.

Эффективность некоторых методик, например ультразвуковых способов, хорошо изучена. Но другие варианты, такие как работа с системами микротрубок, к сожалению, не имеют таких научных обоснований. Поэтому клиницисты сталкиваются с проблемой при оценке их сравнительной эффективности.

Рентгенологическое обследование (расположение инструмента, длина, изогнутость) и конусно-лучевая компьютерная томография в таких случаях обеспечивают правильный подход.
Обнажение инструмента (прямолинейный доступ к инструменту с помощью GG .2,3 с максимальным сохранением структур зуба или ротационными файлами крупного размера до тех пор, пока инструмент не станет виден в микроскоп).
Для освобождения фрагмента следует пользоваться очень тонкими ультразвуковыми насадками: ультразвуковая обработка должна затрагивать только внутреннюю стенку кривизны корня.
После ультразвуковой обработки для облегчения извлечения инструмента в пульпарную камеру используют раствор ирриганта, такого как ЭДТА, с ультразвуковой активацией.

Представленные ниже изображения пошагово показывают клинические этапы работы

Изображение 5 – После удаления старой гуттаперчи с помощью GG.3 был обнажен фрагмент файла, он стал видимым в микроскоп (на втором изображении).

Ультразвуковое препарирование для создания пространства и отделения инструмента от дентина (третье изображение).

Примечание: ультразвуковая обработка проведена только по внутренней стенке корня, а не по часовой стрелке – для сохранения большего количества дентина (контрольная рентгенограмма на предыдущем изображении).

Изображение 6 – Верхний седьмой зуб со сломанными инструментами в средней трети дистального канала. Оба фрагмента были успешно удалены с помощью ультразвука под увеличением. После препарирования небольшого пространства по внутренней стенке использован раствор ЭДТА с ультразвуковой активацией для облегчения выведения файлов в пульпарную полость.

Изображение 7 – Обратите внимание: ультразвуковое препарирование проводилось только по внутренней стенке (второе изображение, желтая стрелка).

Изображение 8 – Нижний моляр с двумя сломанными файлами: один в МВ канале, а второй в D В канале.

Мезиальный фрагмент был удален описанным ранее способом. Дистальный находился более апикально, поэтому была выбрана техника обхождения, чтобы сохранить большее количество дентина. Инструмент удалось обойти в несколько подходов небольшими К-файлами (6,8) до размера №25. Затем ротационными файлами было проведено тщательное формирование канала.

В этом случае присутствовала перфорация в области фуркации, которая была закрыта МТА (обратите внимание на постоперационную рентгенограмму и клинические картины).

Изображение 9 – Клинические этапы лечения предыдущего случая: исходная ситуация, удаление сломанного файла, локализация ММ, закрытие перфорации с помощью МТА, обтурация по технологии CWC .

Изображение 10 – Когда инструмент находится глубже кривизны корневого канала, его коронковую часть трудно увидеть в микроскоп. Его можно удалить после подготовки небольшого пространства с помощью предварительно изогнутой тонкой ультразвуковой насадки, размещенной на внутренней стенке кривизны.

Сломанные инструменты могут быть успешно извлечены из корневых каналов с помощью различных методик, например, с использованием ультразвука. Микроскопическое увеличение играет важную роль при удалении фрагмента файла. Поскольку удаление отломка может быть связано со значительным риском, в некоторых случаях стоит отдавать предпочтение обхождению фрагмента.

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija . su . Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

источник

Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.

Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:

1. Зуб витальный или инфицированный.

2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.

3. Инструмент сломан до или после изгиба.

На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.

Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.

Сломанный инструмент в медиальном канале

Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости.

Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.

Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале

На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации

Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются.

В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.

На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.

Разберем данную проблему с различных точек зрения:

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.

Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.

Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.

Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев (OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics — 5th Ed. (2002) Chapter 13).

Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного

воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:

— Зуб витальный или инфицированный.

— На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.

2. Процедура по удалению сломанного инструмента.

Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.

Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.

2 сломанных инструмента в средней части канала

После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован

3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.

В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.

4. Существование процедуры ByPass.

Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования.

Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.

Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.

Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.

Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.

Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,

ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.

Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.

Снимок определения рабочей длины.

Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.

Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.

Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.

Инструмент удален системой IRS.

Снимок по завершению пломбировки каналов.

Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.

Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).

Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.

Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.

В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения.

Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.

Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.

Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.

Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном

Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.

Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.

1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)

Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.

Снимок рабочей длины. СИ обойден.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.

Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.

Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.

Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.

Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.

3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо

инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.

Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.

Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.

При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.

Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.

Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.

Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.

Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.

источник

При определенной клинической картине во время лечения периодонтита назначают физиотерапевтические процедуры. Некоторые из них показаны уже после пломбирования. Во время терапевтических манипуляций чаще всего делают внутриканальный электрофорез.

Этот физиотерапевтический метод показан при остром гнойном периодонтите и обострившейся форме хронического, если каналы узкие и труднопроходимые. Его практикуют, когда зуб не выдерживает герметичного закрытия и в случае отлома внутриканального инструмента.

Классический вариант – введение 0,5 % раствора трипсина в щелочном буфере или изотонического раствора хлорида натрия с pH 9,8.
Ионы йода вводят при обострении хронического периодонтита.
Во фронтальных зубах применяют растворы препаратов гидроксильной группы (10 % раствор йодида калия или изотонический раствор хлорида натрия), чтобы предупредить изменение цвета коронки.

Электрофорез назначают курсами по 3-4 сеанса каждый день или через день в каждый канал. Продолжительность процедуры зависит от индивидуальной переносимости пациентом силы тока. По окончании в канал закладывают турунду с раствором йодида калия. Если вводится гидроксильная группа, закладывают турунду с антисептиком и накладывают герметичную повязку. Пломбировка разрешена после последнего сеанса электрофореза.

При остром токсическом и гнойном периодонтите, хроническом обострившемся с симптоматикой периостита и лимфаденита – электрическое поле УВЧ.
При таких же показаниях, для уменьшения отека, снижения проницаемости сосудов, стимуляции метаболизма в тканях на всех этапах лечения в детских стоматологических клиниках в Москве применяют полупроводниковый лазер.
Актуальны магнитолазерная терапия и эндогальванизация.
При сильно выраженном болевом синдроме практикуют микроволновую терапию, дарсонвализацию, флюктуирующие токи.
Целесообразно также воздействовать на корневые каналы озоном.

Вакуум-дарсонвализация предотвращает обострения после пломбировки.
УВЧ или микроволновая терапия – курс из 5-6 процедур показан, если периодонтит обостряется вследствие попадания пломбировочного материала за пределы канала, при лечении пульпита методом экстирпации пульпы и в ряде других случаев.
УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюктуоризация помогают справиться с болью и отечностью после качественной обтурации корневого канала.
Если пациент жалуется только на боль при накусывании после лечения, а отечность отсутствует, достаточно пройти курс флюктуоризации.
Электрофорез 5-10 % раствором глюконата кальция и параллельно 1-2 % раствором фторида натрия показан для стимуляции регенерации костной ткани, если диагностированы периапикальные очаги разрежения.

В детской возрастной группе ответные реакции и результаты развиваются быстрее, чем у взрослых, при меньших дозах воздействия и более коротком лечении. Поэтому необходимо грамотно дозировать воздействие, например уменьшать плотность гальванического тока в 2-3 раза, а продолжительность электрофореза и гальванизации – сокращать до 15-20 минут. Также меньшей должна быть площадь электродов и общее количество процедур на курс.

Для физиотерапии применяют аппараты небольшой мощности. Процедуры проводят не раньше, чем через час после приема пищи, и не позже, чем через 30-45 минут до следующего.

источник

Физиотерапия позволяет купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулирует процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество как ближайших, так и отдаленных осложнений.

Электроодонтометрия

Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками. Пассивный электрод располагают в руке больного. При исследовании интактных зубов, а так же зубов, покрытых пломбами, активный электрод помещают на чувствительные точки зуба: середина режущего края – на фронтальных зубах, вершина щечного бугра – у премоляров, вершина переднего щечного бугра – у моляров. В кариозных зубах активный электрод помещают на дно кариозной полости. Перед проведением исследования должен быть удален размягченный дентин. Исследование проводят в 3 разных точках кариозной полости, учитывают минимальное полученное значение. В тех случаях, когда электроодонтометрию проводят со дна полости зуба, активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого корневого канала. При проведении электроодонтометрии непосредственно из корневого канала в корневой канал вводят корневую иглу или эндодонтический файл, к которому прикасаются активным электродом. Подается минимальная сила тока, вызывающая ощущение легкого укола, толчка, легкой болезненности.

Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2–6 мкА. Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электровозбудимости пульпы, выше 6 мкА – о понижении. При поражении коронковой пульпы электровозбудимость составляет 7–60 мкА. Незначительное снижение электровозбудимости до 20–25 мкА при соответствующей клинике свидетельствует об изменениях обратимого характера. Выраженное понижение электровозбудимости (25–60 мкА) говорит о распространенности процесса в коронковой пульпе. Реакция 61–100 мкА указывает на гибель коронковой пульпы и на переход воспаления на корневую. 101–200 мкА соответствует полной гибели пульпы, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии выраженных периапикальных изменений (периодонтит, радикулярная киста) электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Физиотерапия при: — остром апикальном периодонтите;

— периапикальном абсцессе без свища;

— периапикальном абсцессе со свищём.

При наличии выраженного отека окружающих мягких тканей применяется:

Применяется поперечное, под углом и продольное расположение конденсаторных пластин по отношению к пораженному зубу. Используют нетепловую дозу воздействия при мощности до 20 Вт. Курс лечения составляет 3–5 процедур продолжительностью до 10 мин, ежедневно.

Воздействие проводят наружно, на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Мощность излучения до 10 Вт в импульсе, при частоте следования импульсов 50 – 3000 Гц. Продолжительность процедуры 5–10 мин, интенсивность магнитного поля до

50 мТл. Курс лечения 3–5 процедур, ежедневно.

Воздействуют постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем. Индуктор помещают на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Интенсивность магнитного поля до 50 мТл. Продолжительность процедуры 10 мин. Курс лечения 3–5 процедур, ежедневно или через день.

Лазеротерапия (красный лазер)

Воздействие наружное или ротовое (облучают кожу или слизистую оболочку в проекции корня зуба). Методика может быть стабильной или лабильной. Мощность излучения до 20 мВт. Курс лечения до 5 процедур, продолжительность воздействия до 10 мин, ежедневно или через день.

Ультрафиолетовое облучение (местное)

Облучают участок десны в проекции корня зуба. Дозирование: 1-й день — 2–3 биодозы, в последующие дни прибавляют по 0,5–1 биодозе. Курс 3-5 процедур.

При отсутствии выраженного отека окружающих мягких тканей применяется:

Трансканальная анодгальванизация с использованием медного электрода

Процедура позволяет снизить экссудацию, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и бактерицидное действие, вызывает дегидратацию периодонта. За счет анодного растворения электрода обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба.

Активную часть медного электрода – анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Зуб изолируют липким воском. Пассивный электрод (-) располагают продольно, на предплечье правой руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры 15 – 20 мин. Курс лечения в зависимости от скорости стихания воспаления составляет от 1 до 3–4 процедур. Процедуры проводят ежедневно.

Излучатель располагают контактно на коже щеки или губы в проекции поражённого зуба, мощность 2–3 Вт, продолжительность процедуры 5–7 мин. Курс лечения до 5 процедур, ежедневно или через день.

Трансканальная лазерная терапия красным лазером

В корневой канал помещают световод диаметрам 0,3–0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1–3 мин. Курс 3–4 процедуры, ежедневно.

Электроды располагают поперечно. Форма тока № 1, доза малая, средняя. Курс лечения 1–5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Стеклянный электрод, заполненный неоном, перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2–5 процедур по 3–4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Стеклянный вакуумный электрод перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2–5 процедур по 3–4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Физиотерапия при хроническом периодонтите, а так же при всех других формах периодонтита при отсутствии или стихании острых явлений:

Апекс-форез с использованием внутриканального серебряно-медного электрода

Метод позволяет за счет анодного растворения серебряно-медного электрода заполнить соединениями серебра и меди систему корневого канала и дентина в апикальной части корня зуба. Оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

В корневой канал, предварительно расширенный до 20 размера файла по ISO не менее чем на 1/2 длины корня зуба и смоченный изотоническим раствором хлорида натрия, помещают внутриканальный серебряно-медный электрод – анод (+), максимально продвигая его активную рабочую часть к непроходимому апикальному участку.

Второй электрод – катод (–) располагают продольно (на предплечье правой руки) или поперечно (на слизистую оболочку полости рта). Воздействие дозируют по количеству электричества, которое для каждого корневого канала должно находиться в диапазоне от 5 до 2,5 мАХмин. Проводится одна процедура для каждого корневого канала.

Депофорез гидроокиси меди кальция

Процедура обеспечивает заполнение непроходимой части корневого канала соединениями меди, вызывает ощелачивание системы корневого канала, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

В корневой канал, предварительно заполненный гидроокисью меди кальция, погружают эндодонтический файл, который подключают к минусу источника тока. Проводится по 3 процедуры в каждом корневом канале с интервалом 8–14 дней. В промежутке между процедурами полость зуба не закрывают временной пломбой. Процедуры дозируют по количеству электричества, которое для корневого канала во время каждой процедуры должно составлять 5 мАХмин.

Диатермокоагуляция содержимого корневого канала.

Зуб изолируют от слюны, высушивают полость зуба. Электрод — корневую иглу помещают на 1/3 длины корня, и подают ток 1–2 сек, ток отключают и корневую иглу продвигают еще на 1/3 длины корня и опять подают ток на 1–2 с. Манипуляции проводят до достижения физиологического апекса (Ступенчатая методика).

Трансканальная лазерная терапия красным лазером

В корневой канал помещают по проходимости световод диаметром 0,3–0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1–3 мин. Курс 3–4 процедуры, ежедневно.

Трансканальный электрофорез периодонта (ТЭП)

Наряду с действием вводимого лекарственного препарата процедура способствует снижению воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения рН, стимулирует регенерацию костной ткани вследствие активации трофических процессов, образования депо лекарственного вещества в дентине корня зуба и периодонте.

Наиболее часто используют трансканальный электрофорез:

— йода из 10% раствора йодида калия (–);

На устья корневых каналов помещают тампон, смоченный лекарственным веществом, и соединяют его с активным электродом, представляющим собой одножильный провод в изоляционной оболочке. Полость зуба изолируют липким воском. При наличии свищевого хода пассивный электрод – ротовой, его накладывают на свищ. В остальных случаях пассивный электрод располагают на предплечье руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры –20 мин.

Курс лечения: при отсутствии периапикальных изменений – 1–2 процедуры; при разрежении не более 3 мм — 3–4 процедуры; при разрежении 3–5 мм — 5–6 процедур. (При наличии свищевого хода количество процедур увеличивают на две.).

После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой, оставляя на дне полости зуба тампон с тем лекарственным веществом, с каким проводили трансканальный электрофорез. Процедуры проводят ежедневно.

Трансканальная анод-гальванизация с использованием медного электрода

За счет анодного растворения электрода процедура обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

Активную часть медного электрода – анода (+), освобожденную от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Полость зуба изолируют липким воском. Пассивный электрод располагают продольно или поперечно. Сила тока до 3 мА. Курс лечения 1–2 процедуры продолжительностью по 15 – 20 мин.

Приложение № 3

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:

1. Зуб витальный или инфицированный.

2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.

3. Инструмент сломан до или после изгиба.

На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.
Сломанный инструмент в медиальном канале

Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла.

Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.

Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале

На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации

Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются…

В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.

Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.

Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.

Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного
воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
– Зуб витальный или инфицированный.
– На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.

2. Процедура по удалению сломанного инструмента.

2 сломанных инструмента в средней части канала

3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.

В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.

4. Существование процедуры ByPass.

Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования…

Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.

Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.

Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.

Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.

Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,
ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.
Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.
Снимок определения рабочей длины.

Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.

Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.
Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.
Инструмент удален системой IRS.
Снимок по завершению пломбировки каналов.
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.
Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).

Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.

Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.

В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения.

Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.

Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.

Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.

Снимок рабочей длины.
Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном
канале.

Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)

Снимок рабочей длины. СИ обойден.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.

Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.

Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.

Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.
3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо
инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.

Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.
При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.
Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.

Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

Продолжим разговор о расширенных возможностях стоматолога при лечении каналов с помощью операционного микроскопа. И в этом блоке я покажу несколько клинических случаев из своей практики, в которых доктору без мощного увеличения практически нечего ловить.

Поломка инструмента в канале – вещь крайне неприятная. В практике любого стоматолога, занимающегося лечением каналов, такое осложнение происходило не раз.

Чем же это плохо? Сам по себе металлический отломок внутри зуба никакого вреда принести не может – в аэропорту звенеть вы не будете, сплав, из которого сделаны файлы (“иголочки для каналов”) вполне инертный, аллергия на него тоже маловероятна.

Так в чем же проблема? Проблема в том, что эти отломки закупоривают корневой канал и стоматолог не может нормально очистить пространство за инструментом. От этого могут быть проблемы в будущем.

Извлечь отломок из канала без применения микроскопа можно, только если он находится у самой поверхности. Да и то, в случае удачи это стоит признать большим везением. А вот если “облом” случился в глубине канала, то вслепую там делать нечего. Скорее можно наломать новых дров.

Итак, в этом случае мы видим на снимке “спиральку” в одном из каналов… Она показана стрелкой. Точками обведен воспалительный очаг вокруг корня зуба.

Чтобы хорошо очистить корневые каналы, стояла задача удалить этот отломок. При этом он находился довольно глубоко и имел небольшие размеры. Без вооруженного микроскопом глаза задача была бы трудновыполнимой. На фото ниже красной стрелкой показан отломок в глубине канала. Видя его, стоматологу уже намного легче обломок убрать и вывести наружу (зеленая стрелка).

В конечном счете инструмент был удален, а каналы полностью очищены и запломбированы.

Теперь нет сомнений, что гранулема, выросшая на корне зуба и грозившая его удалением, уйдет через несколько месяцев. И существованию зуба более ничего не будет угрожать.

Перфорация – это дырка в зубе, причем искусственная. Возникает она, если доктор слишком ретиво и неаккуратно работал с зубом. Наиболее часто случается при подготовке каналов под установку различного рода штифтов.

В нашем случае нижний жевательный зуб был после лечения восстановлен пломбой на штифте… да не на одном. Видимо, работал принцип “кашу маслом не испортишь”.

Но то каша, а вот для зуба “многоштифтов” обернулось фактически убийством: один из штифтов был установлен мимо корневого канала и пробил дно насквозь.

Возможно, зуб был подвижный и доктор хотел таким образом его немного укрепить но тогда стоило выбрать штифт подлиннее…

Вот на фото после удаления старой пломбы обнаруживаются 2 штифта, вкрученные в зуб (слева), а после их удаления мы видим дно полости зуба в пробоинах (справа).

Как выяснилось, одна из этих пробоин получилась, как сказали бы моряки, “ниже ватерлинии”. Говоря языком стоматологическим – та самая перфорация корня. Канал зуба в одну сторону (каналы показаны зелеными стрелками), дырка под штифт – совершенно в другую (перфорация показана красной стрелкой).

Лужица крови как бы намекает, что здесь имел место криминал. Доктор-киллер пытался засверлить зуб насмерть и ему это почти удалось. Чаще всего зубы с перфорациями отправляются стоматологами на удаление. Но при хорошей визуализации, которую дает операционный микроскоп, вполне реально аккуратно обработать нанесенные зубу раны и заштопать беднягу. Что и было сделано.

На рентгене эта же картина выглядела вот так: красными линиями показаны 3 корневых канала, черным пунктиром – зона перфорации, закрытая специальным материалом, красным пунктиром – воспалительный процесс в костной ткани вокруг зоны перфорации.

После закрытия перфорации корня, основной проблемы этого зуба, которая вела его прямиком в руки хирурга, были перелечены корневые каналы и корень, таким образом, остался сохраненным для последующего протезирования.

Во многих наших зубах корневые каналы не прямые, а изогнутые.

И если у доктора недостаточно навыков и/или нет необходимого инструментария, то при попытке очистить корневой канал, имеющий приличный изгиб, у него нередко получаются т.н.

ступеньки (красной стрелкой показан обработанный стоматологом участок канала, синей – направление истинного корневого канала, зеленым – сформированная врачом искусственная ступенька).

Такое осложнение приводит к тому, что врач теряет направление канала и часть его остается необработанной. В этом пространстве потом и селится микрофлора, приводящая к возникновению хронических воспалительных процессов на корнях зубов.

Вот и наглядный пример. Перелечивание каналов зуба с микроскопом, не так давно леченного по поводу пульпита. Что мы видим на начальном снимке? Один из каналов запломбирован не до конца. Чтобы было наглядно видно, на правом снимке схематично показаны контуры корней и каналов в них. Синим – корень с незапломбированным до верхушки каналом.

…показывает оранжевые точки – это гуттаперча, пломбировочный материал. Полость зуба не очень хорошо очищена от остатков пломбировочного материала.

После удаления массы старого пломбировочного материала из пройденной части канала мы утыкаемся в ступеньку (красная стрелка), дальше которой не смог пройти инструментом предыдущий стоматолог.

С микроскопом становится возможной четкая визуализация направления изгиба канала. Это вкупе с правильными инструментами позволяет обойти ступеньку и нащупать истинный ход корневого канала (снимок справа с введенным на всю длину инструментом).

Дальше становится возможной полная очистка канала от распада, который служил пищевым складом для существования микробов. После завершения очистки остается только полностью герметично запломбировать все каналы и восстановить зуб. Теперь гуттаперча плотно заполнила все пространство каналов.

Снимки до и после лечения. В корневых каналах этого зуба не осталось пустот, в которых могут жить микробы, попутно провоцируя воспалительный процесс.

Итак, мы разобрали основные критичные ситуации, в которых доктор без микроскопа подобен слепому котенку. Рассчитывать на успех своих манипуляций в подобных случаях ему крайне сложно. А потому такие зубы часто становятся “добычей” хирургов-стоматологов.

Применение операционного микроскопа в случаях сложного повторного лечения каналов делает вмешательство более предсказуемым, а его результат значительно более успешным.

В конечном итоге пациент получает возможность сохранить свои зубы, которые еще вчера признавались (да и сегодня продолжают признаваться многими стоматологами) безнадежными.

Даже несмотря на бурное развитие имплантологии, без тени сомнения можно сказать, что лучший имплант – это свой зуб. Лечение каналов с применением увеличения сделало большой рывок в сторону сокращения количества зубов, требующих замены на титановые шурупы-протезы.

Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, может быть захвачен пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекается. Заклиненный отломок таким способом удалить не удается. Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом нельзя.

Использование при этом химических средств, предназначенных для растворения стенки корневого канала, неэффективно.

Рисунок №1: Набор инструментов для удаления отломов из корневого канала

щипцов с узкими губками (а),
цанговых щипцов (б),
боров-трепанов для прямого и углового наконечников (в).

При невозможности захватить отломок создают доступ к нему путем высверливания с помощью бора-трепана (рисунок №3) твердых тканей вокруг отломка. С помощью бора-трепана облегчается и удаление заклиненных отломков.

Отломки, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

Рисунок №2: Удаление отломка инструмента

При отсутствии эффекта рекомендуется провести электрофорез канала (ЭФК) с йодидом калия (в однокорневых зубах) либо с 5% спиртовым раствором йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинкоксиэвгеноловой пастой. Иногда удается пройти до верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал.

При выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани и при наличии клинических показаний нужно через разрез на десне и трепанационное отверстие в челюсти попытаться извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти).

При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. В некоторых ситуациях при наличии показаний приходится удалять зуб с последующей установкой импланта Hi-Tec или Straumann Bone Level.

Рисунок №3: Удаление отломка инструмента, расположенного ниже устья корневого канала

а – отломок инструмента в канале; б – создание доступа к отломку; в – захват его цанговыми щипцами; г – извлечение.

Если пациент осведомлен о том, что в канале его зуба остался фрагмент сломанного инструмента, значит, лечащий врач был добросовестным. Эта информация очень важна для других стоматологов, которые столкнутся с лечением этого зуба. Стоматолог обязан поставить в известность пациента и снабдить его своими контактами и рекомендациями. Желательно также иметь на руках историю лечения с указанием всех его нюансов и этапа, на котором часть инструмента оказалась сломанной.

Пребывание инородного тела в канале зуба далеко не всегда сопряжено с болью, инфицированием и потерей зуба.
Благоприятно развивается ситуация, если инструмент сломался после очистки зуба от кариеса, в процессе заключительной обработки канала.
Неблагоприятный исход наиболее вероятен при поломке инструмента, когда в полости зуба еще остаются инфицированные ткани.
Тактика лечения больных с такими особенными зубами зависит от двух обстоятельств:

Жизнеспособности зуба;
Этапа предыдущего лечения, на котором был сломан инструмент.

Международные рекомендации предписывают оставить металлический отломок в канале, если зуб живой (витальный), а инструмент сломан на последнем этапе лечения. В этом случае извлекать его нет необходимости, так как он не будет вызывать воспаления, аллергии или болей. Получится просто металлизированная пломба.

В ситуации, когда инструмент сломался на ранней стадии обработки больного зуба, врач должен постараться извлечь отломок из канала. Сделать это нелегко, часто требуется применение специальных инструментов и приспособлений, использование микроскопа.

Пытаясь добраться до оставленной части инструмента, врач расширяет канал, делая стенки корня тоньше. Это может привести к ослаблению зуба, образованию в корне продольной трещины, что затрудняет или делает невозможным его использование при протезировании.

Оставшийся в инфицированном зубе отломок вызывает воспаление периодонтальных тканей, что проявляется болями в зубе при надкусывании твердой пищи. Также иногда происходит блокирование канала инструментом, что мешает качественно запломбировать его. Пломба, поставленная в такой ситуации, подлежит перелечиванию. В случае неудачи эндодонтического лечения зуб удаляют.

Инструмент в зубе ломается не только у неопытных врачей. Даже у признанных профессионалов по статистике до 5% таких случаев, даже при наличии идеального инструментария. Иногда канал зуба могут быть очень сложной формы, а порой и у идеального с виду инструмента вдруг обнаруживается скрытый дефект.
Если пациент обращается за эндодонтическим лечением к врачу, он должен быть уверен в его профессионализме, потому что эндодонтическое лечение – это довольно сложная процедура, которая связана с применением различных систем инструментов, специальных технологий. И все эти процедуры, все эти технологии должны быть качественно выполнены, для того чтобы вы были уверены в том, что то лечение, которое вам оказано, является качественным.

В стоматологии, особенно среди эндодонтистов, существует «впечатляющая одержимость» желанием удалять из корневого канала каждый сломанный инструмент. Уг и Берг разработали стратегию по удалению сломанныхинструментов, и в сложных случаях ее можно эффективно использовать.

Главные принципы:• в коронковой части корневого канала всегда пытайтесь удалить обломок;• в средней части корневого канала — удаляйте обломок или используйте технику его обхода;
• в апикальной части корневого канала — оставьте обломок и наблюдайте.

Слелет поставить такой вопрос: можно ли изаіечь каждый инструмент?Крамп и Нэткин рассмотрели 53 случая неумышленных поломок инструментов в апикальной части корневого канала по сравнению с эндодонтического лечения без поломок инструментария. Курирование случаев с поломками инструментов на протяжении двух лет продемонстрировало, что результат лечения был одинаково благоприятным и подобен результату при корректно заполненных канатах.

Фокс и другие умышленно вкручивали инстрзліенты в апекс и продемонстрировали, что если фрагмент инструмента плотно заблокирован в корневом канале, то проницаемость в апикальной части может быть предупреждена.

Таким образом, в ситуациях со сломанным инструментом в апикальной части корневого канала лучше оставить обломок на месте, после чего очистить и заполнить канал до уровня инструмента, поставив пациента на постоянное послеоперационное наблюдение.

Большое количество зубов с подобными проблемами функционируют на протяжении многих лет. Если появляются симптомы воспаления, то можно провести хирургическое вмешательство.

Риск перелома корня вследствие чрезмерного расширения его коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход в результате появления обломка эндодонтического инструмента внутри канала.

Минимальные требования к извлечению инструмента включают:• микроскоп;• ассистента, который также должен наблюдать за процедурами в канале (при помощи дополнительного бинокуляра или монитора);
• специальный ультразвуковой прибор и насадки.

Используя технику, разработанную доктором Гэри Карром (Сан-Диего, США), кончик дриля Гейтс-Глидден уплощается диском, и этот дриль используется для создания плоской платформы в корне на уровне верхней части сломанного инструмента, после чего используется ультразвуковая насадка для кругового обхода вокруг обломка инструмента против часовой стрелки, чтобы удалить его. Хорошая видимость и увеличение при помощи телескопических линз или, желательно, микроскопа — это «ключ» к успеху. Если вы не можете видеть то, что делаете, то вам вообще не следует входить в корневой канал!

Секрет удаления сломанных инструментов в коронковой и средней частях корня состоит в понимании того, насколько много тканей зуба вы можете удалить, чтобы получить доступ к инструменту.

Если чтобы получить доступ, нужно избыточное препарирование и расширение коронковой части корня, то, возможно, лучшим выходом будет оставить инструмент на своем месте и не подвергать риску дентин в коронковой части корневого канала.

Риск перелома зуба вследствие чрезмерного расширения коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход по причине сломанного эндодонтического инструмента.

Также для извлечения обломков можно использовать цанговые приспособления и сильный клей, но результаты часто могут быть плохими. Клиффорд Раддл разработал систему АйАЭс, которая является удобным дополнением к набору средств для удаления обломков инструментов.

Сломанные инструменты можно извлекать техникой обходного пути:• используйте К-файл №8/10, погружая его в щели вокруг сломанного инструмента;• продолжайте боковое продвижение файлами больших размеров;• удаляйте инструмент ультразвуковыми К-файлами №15 или 20;
• проводите обильную ирригацию.

На фото 5а-5г представлен нижний моляр с большим фрагментом сломанного файла в средней и апикальной третях корневого канала.

Чтобы получить прямой доступ к верхней коронковой части сломанного файла, путь извлечения требовал удаления слишком большого количества дентина коронковой части корневого канала. В этом случае была избрана стратегия извлечения обломка техникой обходного пути.

Канал был препарирован таким образом, чтобы файл вошел в препарированное пространство канала. В других случаях файлы невозможно извлечь или обойти техникой обходного пути.

Согласно Сондерсу и др. наличие фрагмента инструмента 40/04 длиной 3 мм не ускоряет и не замедляет проникновение бактерий в сравнении со случаями эндодонтического лечения, выполненными без поломок инструментов.

Внедрение эндодонтического силера в желобки инструмента, по крайней мере, может герметизировать коронковую часть инструмента.

При отсутствии остаточной инфекции герметизация со стороны коронки является наиболее важным фактором.

Говоря другими словами, если инструмент сломан в апикальной части корневого канала, то при отсутствии инфекции оставьте его на своем месте, очистите корневой канал выше обломка, после чего обеспечьте качественную реставрацию/герметизацию, что должно привести к успешному исходу.Нам следует пересмотреть одержимость желанием удалять инструмент ценой потери здоровых тканей зуба и риска структурного компромисса или компромисса техники.

Восстановление перфорацийМатериалом, предпочтительным в данном случае, является цемент ЭмТиЭй (минеральный триоксидный агрегат). Его можно удобно нанести, используя систему ЭмЭйПи (Дент-сплай). Также в процессе внесения будут полезны плаггеры разной длины и диаметра.

Создание апикального упораНа фото 6а-6г представлен случай, когда пациент настоял на сохранении переднего зуба. Обратите внимание на большого размера резорбцию апикальной части корня — поражение эндодонтического происхождения.

Для реабилитации апекса был применен ЭмТиЭй и выполнена повторная реставрация. Успешный результат достигнут через 12 месяцев.

При использовании материала ЭмТиЭй для закрытия перфораций коронковой части удостоверьтесь в том, что пломбировочный материал находится в пределах уровня кости, в противном случае он будет просто вымыт.

ВыводыПовторное лечение является сложным, но нам следует придерживаться оптимистичной точки зрения при столкновении со сложными эндодонтическими случаями.

Помните о законах Танаки:1. Ничто не является таким тяжелым, как это выглядит.2. Все полезнее, чем кажется.3. В наиболее подходящий момент все сложится удачно.

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и может быть использовано при лечении корневых каналов зубов, в эндодонтии.

Отлом эндодонтических инструментов вызывает стресс у стоматолога, серьезные трудности при дальнейшем лечении зуба вплоть до его удаления и способствует конфликтным ситуациям между пациентом и врачом.

К сожалению в настоящее время фрагментация (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале зуба случается довольно часто в практической деятельности врача-стоматолога.

Поэтому извлечение фрагментов эндодонтических инструментов из каналов зубов актуально и представляет серьезную проблему в стоматологии.

Известен способ извлечения сломанных эндодонтических инструментов из корневого канала зуба, предложенный А.Ж. Петрикасом с соавторами (Петрикас А.Ж. Устройство для извлечения штифтов и сломанных эндодонтических инструментов. / А.Ж.Петрикас, Е.В.Сергеева, Г.П.Лобашов // Стоматология. – №1. – 1991. – С.72).

Способ, предложенный А.Ж.Петрикасом с соавт.

(1991), имеет недостатки, заключающиеся в том, что, во-первых, необходимо готовить специальное устройство из инъекционной иглы и использовать мандрен для насаживания и заклинивания фрагмента эндодонтического инструмента внутри инъекционной иглы, во-вторых, в узких корневых каналах это устройство применить невозможно, в-третьих, в искривленных корневых каналах это устройство также не будет работать и, в-четвертых, это устройство может протолкнуть фрагмент инструмента к верхушке зуба и даже за верхушку зуба, что вызовет еще большее осложнение и потребует уже хирургического извлечения этого фрагмента инструмента.

Во-первых, работу проводят в корневых каналах, которые расширяют только до извлекаемого фрагмента эндодонтического инструмента в корневом канале зуба. Во-вторых, извлекающий инструмент меньше или такого же диаметра, как и фрагмент инструмента, который предстоит извлекать.

В-третьих, автор предлагает использовать ультразвук, одним из свойств которого является выделение тепла и нагревание окружающей среды, что способствует от высокой температуры расширению металлического фрагмента эндодонтического инструмента и еще большему его удержанию в корневом канале зуба.

В-четвертых, извлечение фрагмента эндодонтического инструмента из канала зуба проводят крайне длительно и не всегда успешно.

Общим недостатком известных способов являются трудности извлечения фрагментов эндодонтических инструментов, заключающиеся в длительном их извлечении и частой неудаче применения этих способов извлечения фрагментов из корневого канала зуба.

Задачей изобретения является быстрое и надежное извлечение фрагментов эндодонтических инструментов из корневого канала зуба при их деструкции при эндодонтическом лечении зуба.

Поставленная задача решается тем, что в способе извлечения фрагментов эндодонтических инструментов из корневого канала зуба, включающем расширение корневого канала, корневой канал расширяют до фрагмента и далее на его протяжении, при этом извлекающий инструмент берут диаметром больше извлекаемого фрагмента. Предлагаемый способ отличается от аналогов тем, что расширение корневого канала проводят не только до фрагмента, но и на протяжении этого фрагмента и извлекающий инструмент берут диаметром больше, чем извлекаемый фрагмент.

Такой подход к извлечению фрагментов из корневого канала зуба при отломе эндодонтических инструментов можно осуществлять на любом уровне корневого канала, когда фрагмент не выстоит в устье корневого канала: в средней трети, в апикальной зоне корневого канала зуба. Если фрагмент инструмента находится в верхней трети корневого канала зуба и выстоит в устье канала, то его удаляют традиционно по известной методике с применением пинцета или щипцов.

Пример. При эндодонтическом лечении корневого канала зуба произошел отлом эндодонтического инструмента (К-файла) в корневом канале зуба. Способ осуществляют следующим образом. Предварительно делают рентгеновский снимок для определения расположения фрагмента. Фрагмент расположен в средней трети корневого канала зуба.

Расширяют корневой канал зуба диаметром в два раза шире, чем был корневой канал, до фрагмента и далее на протяжении фрагмента.

После этого берут в качестве извлекающего инструмента К-файл или Н-файл, или протейпер либо другой эндодонтический инструмент, диаметр которого будет больше извлекаемого фрагмента, но меньше корневого канала зуба, вводят его глубоко за фрагмент инструмента и рычагообразными вращательными движениями вывихивают его из корневого канала зуба. На подготовку корневого канала зуба в среднем отводится 20-30 минут, вывихивание составляет в среднем 10-15 минут. В среднем вся процедура извлечения фрагмента составляет 30-45 минут. Эти способом было извлечено с 1998 по 2007 годы 92 фрагмента эндодонтических инструментов из различных зон (из средней и нижней трети) корневого канала зуба. Неудачное удаление отмечено в четырех случаях. Осложнений в лечении зубов после удаления отломков эндодонтических инструментов не наблюдалось.

Способ извлечения фрагментов эндодонтических инструментов из корневого канала зуба, включающий расширение корневого канала извлекающим инструментом больше диаметра извлекаемого фрагмента, отличающийся тем, что в качестве извлекающего инструмента берут К-файл или протейпер диаметром больше извлекаемого фрагмента.

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:

Осложнения во время и после ортоградного подхода, направленного на извлечение или обход фрагмента сломанного инструмента

Даже если вы обладаете самым сложным оборудованием и техникой, все равно могут возникать некоторые осложнения при ортоградной попытке извлечь или обойти фрагмент сломанного инструмента (Lambrianidis 2001, Ward et al., 2003a,b; Souter и Messer 2005; Suter et al. 2005; Hulsmann и Scafer, 2009).

Особенно часто это встречается в случае узкого и изогнутого корневого канала, когда фрагмент инструмента заблокирован в изгибе апикальной области. Таким образом, до начала любых попыток извлечения или обхода фрагмента, необходимо оценить шансы на успех и сравнить их с рисками осложнений.

Перфорация корня
Чрезмерное удаление тканей зуба
Поломка другого файла
Повторный перелом фрагмента сломанного инструмента
Формирование ступеньки
Транспортация корневого канала
Термическое повреждение тканей зуба и пародонта
Продвижение фрагмента отломка инструмента глубже в корневой канал
Выведение отломка за апикальное отверстие
Попадание извлеченного фрагмента отломка инструмента в другой корневой канал
Вероятность появления вертикальной трещины корня зуба

До сих пор большинство из этих осложнений не были тщательно исследованы; таким образом, нет подтвержденных выводов о частоте их появления и влиянии на исход лечения, а также отсутствуют точные понятия о стратегиях предотвращения осложнений.

Было опрошено 61,8% врачей-стоматологов общей практики и эндодонтов из Великобритании, вопросы касались внутриканального перелома эндодонтических инструментов, после чего было отмечено, что у них были осложнения при извелечении или обходе сломанного инструмента; а точнее, значительно большая доля осложнений приходилась на эндодонтистов (71,6%), по сравнению со стоматологами общей практики (55,6%) (Madarati et al., 2008a).

Поскольку шансы на успешное извлечение фрагмента снижаются с увеличением времени лечения (Suter и другие. 2005), то можно ожидать увеличения возможности появления осложнений.

Некоторые исследования отмечают, что рабочее время было, в среднем, 45 минут для большинства успешных случаев.

Чтобы избежать осложнений, связанных с временем приема, представляется необходимым иметь определенные временные рамки, чтобы сбалансировать успешное лечение и риск осложнений

источник