Физиотерапия при травме головы

В основе промежуточного периода лежат рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов, в основе отдаленного периода — завершение или существование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов. При благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных ЧМТ патологических сдвигов; при неблагоприятном течении — клиническое проявление запущенных травмой спаечных, Рубцовых, атрофических, гемоликворо-циркулярных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов ІЛихтерман Л.Б., 1998).
По мере купирования общемозговой симптоматики на первый план начинают выступать клинические проявления последствий ЧМТ. Как указывалось выше, клиническими синдромами последствий ЧМТ являются синдромы неврологического дефицита; синдромы психических дисфункций; синдромы вегетативных дизрегуляций; гипертензионный, вестибулярный, эпилептический синдромы.
Восстановление нормальной жизнедеятельности и трудоспособности после перенесенной черепно-мозговой травмы во многом зависит от своевременности и преемственности реабилитационных мероприятий. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ реабилитационные мероприятия проводятся в условиях реабилитационного центра или амбулаторных отделений реабилитации. Восстановительному лечению в амбулаторных условиях подлежат больные по завершении острого периода черепно-мозговой травмы при наличии дезадаптирующих синдромов либо при потенциальной угрозе инвалидности в отдаленном периоде ЧМТ, а также больные с уже сформировавшейся инвалидностью. Больные, перенесшие легкую ЧМТ без явных нарушений функций к концу острого периода или с легкими неврозоподобными, вегетодистоническими синдромами на фоне отсутствия преморбидных заболеваний, как правило, не нуждаются в дальнейшей реабилитации ввиду быстрого регресса неврологической симптоматики и отсутствия потенциальной угрозы инвалидности. Больные могут направляться в реабилитационное отделение или центр из нейрохирургического стационара по миновании острого периода травмы для завершения курса восстановительного лечения; из поликлиник (в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ) — для предупреждения реальной угрозы инвалидности или снижения ее тяжести. Условия направления больных в амбулаторное реабилитационное учреждение и противопоказания к направлению соответствуют общепринятым.

К числу основных реабилитационных мероприятий, осуществляемых в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, относятся: медикаментозная терапия, физиотерапия, кинезотерапия, психотерапия, восстановление высших корковых функций, трудотерапия с элементами профориентации; в ряде случаев в отдаленном периоде может быть показано нейрохирургическое вмешательство. Назначаемые лекарственные средства, методики физиотерапии, кинезо-, психо и трудотерапии не отличаются принципиально от тех, которые назначают постинсультным больным с двигательными нарушениями в восстановительном и резидуальном периодах мозгового инсульта (глава 4). Поэтому мы остановимся в основном на особенностях реабилитационных воздействий при ЧМТ, не повторяя изложенного в разделе 4.3; дифференцированные реабилитационные комплексы будут приведены при рассмотрении клинико-реабилитационных групп больных, перенесших ЧМТ.
Медикаментозная терапия назначается с учетом ведущего патогенетического механизма имеющихся клинических проявлений и направлена на нормализацию мозгового и системного кровообращения, улучшение метаболизма ткани мозга, купирование ликвородинамических нарушений, предупреждение образования спаек оболочек головного мозга, борьбу с иммунопатологическими процессами, коррекцию психопатологических проявлений. Назначают нейротрофные (ноотропил, церебролизин, актовегин и пр.), вазоактивные (кавинтон, сермион, циннаризин и др.), витаминные препараты. При наличии судорожного синдрома применяют антиконвульсанты (в этом случае) назначение ноотропов не показано). При развитии арахноидита (верифицированного методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга) к лечению добавляют биогенные стимуляторы (алоэ, фибс, стекловидное тело), рассасывающие препараты (лидаза), по показаниям — иммунокорректоры.
При спастических параличах и парезах назначают миорелаксанты (баклофен, сирдалуд, мидокалм). При психопатологической симптоматике по показаниям назначают транквилизаторы, психостимуляторы, антидепрессанты, нейролептики.
Физиотерапия [Столярова Н.И., 1983; Боголюбов В.М.,1985]
С целью ускорения процессов реституции и регенерации, предупреждения развития либо стимулирования рассасывания рубцово-спаечных процессов назначают электрофорез магния, эуфиллина по воротниковой методике воздействия, электрофорез хлорида кальция, иодида калия, лидазы, глютаминовой кислоты, аминолона, антихолинэстеразных средств трансорбитально (2-4 мА, 20 минут, 10-30 процедур через день) или эндоназально (0.5-2 мА, 10-20 минут, на курс 10-15 процедур). При наличии костного дефекта электрофорез лекарственных средств назначают на область дефекта.
При психической дисфункции (неврозоподобном, депрессивно-ипохондрическом, психоподобном синдромах) назначают электрофорез натрия оксибутирата по методике электросна (при силе импульсного тока до 0.8мА, частоте импульсов 5-10-20 Гц, длительности 0.5 мс), продолжительность сеанса 20-40 минут, 10-12 процедур на курс [Улащик B.C.,1986].
При тяжелой ЧМТ (не ранее чем через месяц после травмы) у лиц в возрасте до 40 лет применяют воздействие ДМВна область очага поражения (выходная мощность 20 Вт, 10-12 мин, ежедневно, 10-15 процедур на курс) либо, при наличии эпилептических припадков — на шейно-воротниковую область.
При двигательных нарушениях назначается электростимуляция мышц (методики при вялых и спастических параличах см. в главе 1); избирательный массаж; при повышении мышечного тонуса — местные тепловые процедуры; при болях- диадинамические или синусоидальные модулированные токи, местная дарсонвализация, ультразвук, парафиновые аппликации.
При выраженных вегетативно-сосудистых проявлениях применяют электрофорез новокаина в чередовании с магнием по воротниковой методике, электрофорез брома по глазнично-затылочной методике, УВЧ на область шейных симпатических узлов в атермической дозировке по 5-10 минут, 8-10 процедур на курс; электросон (частота 10 Гц, сила тока 2-3 мА, длительность импульса 0.2-0.3 мс, по 30-60 минут, 10-15 процедур на курс); циркулярный душ, хвойные и жемчужные ванны.
При астенических, гипоталамических проявлениях используют эндо- назальный электрофорез витамина В1, кальция, новокаина, массаж воротниковой зоны; сульфидные ванны (80-100 мг/л, 35-36 градусов, 5-10 минут, через день, 8-12 ванн на курс). При эпилептических припадках назначают УФ облучение позвоночника паравертебрально от VI грудного до V поясничного позвонка отдельными полями (эту зону делят на три поля площадью 200-300 см кв, ежедневно облучают по одному полю снизу вверх, однократная доза 3-5 биодоз, делают 2-4 курса при хорошей переносимости; процедуры назначают не ранее чем через 3-4 недели после травмы [Кукушкина Т.Н.и соавт., 1981]); электрофорез иода, кальция воротниковой области; эндоназальный электрофорез седуксена.
Кинезотерапия: больным с выраженными двигательными расстройствами назначается в форме индивидуальной лечебной гимнастики, больным с легкими нарушениями — в виде групповых занятий. Используют комбинированные методы, показанные при лечении и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Очень важно строгое дозирование физических нагрузок, которые должны соответствовать общему соматическому, психическому и локальному статусу (использование физических упражнений, не соответствующих имеющейся силе мышц, состоянию мышечного тонуса, координаторным возможностям, может не только быть неэффективным, но и затруднять спонтанное восстановление нарушенных функций).
Психотерапия: поскольку преходящие или устойчивые изменения психической деятельности являются постоянной составляющей частью ЧМТ любой тяжести, то психотерапии принадлежит очень важная роль в повышении уровня социальной адаптации этих больных. Если в острый перод ЧМТ преобладают синдромы качественных нарушений или дезинтеграции сознания, корсаковский синдром, синдромы эмоционально-аффективных расстройств субпсихотического уровня, то для промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ характерны синдромы пограничного уровня, синдромы выпадения, эпилептические синдромы [Доброхотова Т.А.,1994]. К синдромам пограничного уровня относятся варианты астенического синдрома, ипохондрический, обессивно-фобический (навязчивые мысли, действия, страхи), психопатоподобный. К синдромам выпадения, характеризующимся резким снижением тех или иных психических процессов, относятся различные виды амнезии, аспонтан ность, афазии, агнозии, апраксии, деменция. Психопатологическими проявлениями (дисфория) могут сопровождаться также и эпилептические синдромы. Методы психотерапии выбираются в соответствии с ведущим клиническим синдромом и личностными особенностями пациента (глава 3 первого тома); при расстройстве высших корковых функций в реабилитации должен участвовать нейропсихолог.
Трудотерапия: выполняет психологические, тренирующие, профессионально-ориентационные задачи: принципиально не отличается от назначаемой постинсультным больным. При проведении профориентационной работы следует учитывать те виды и условия труда, которые противопоказаны больным, перенесшим ЧМТ. Таким пациентам противопоказано значительное физическое и психоэмоциональное напряжение, выраженные колебания атмосферного давления и температур, воздействие токсических веществ. При наличии эпилептических припадков следует избегать работ, связанных с риском травматизации в случае возникновения припадка (работа на высоте, на станках, с электрооборудованием и т. д.). При имеющемся дефекте черепа (незамешенного или после замещения пластическими материалами) должны быть исключены физическое напряжение, возможность повторной травмы головы, инсоляции.
Нейрохирургические вмешательства: в ряде случаев больным может быть показаны различные виды хирургических пособий — пластика (при дефекте свода черепа), шунтирующие операции (при гидроцефалии), менингоэнцефалолиз (при упорном судорожном синдроме) и т. д. Вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к нейрохирургическим вмешательствам, со сроками их проведения решаются совместно нейрохирургом и реабилитологом.

Сроки временной нетрудоспособности зависят от трудового прогноза. При сотрясении головного мозга продолжительность временной нетрудоспособности составляет ориентировочно 1 — 1.5 месяца; при ушибе головного мозга легкой степени — 1.5-2 месяца; при ушибе средней степени — 2.5-4 месяца (при необходимости возможно продление этих сроков через КЭК до 6 месяцев). При тяжелом ушибе и признаках стойкой утраты трудоспособности временная нетрудоспособность обычно не продлевается свыше 3-4 месяцев, больного направляют на БМСЭ.
Показания для направления на БМСЭ [Макаров А.Ю.и соавт., 1998]
(1) Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженными нарушениями функций и жизнедеятельности, сохраняющимися несмотря на проведение лечебно-восстановительных мероприятий. К основным причинам ограничения жизнедеятельности и трудоспособности больных после ЧМТ относят: очаговые синдромы, синдром вегетативной дистонии, психопатологические нарушения, вестибулярные нарушения, нарушения ликвородинамики, эпилептические припадки, нейро-эндокринную дисфункцию гипоталамического генеза, наличие дефекта черепа. Если в течение первого года после ЧМТ основной причиной инвалидизации становится тяжелая ЧМТ, то в отдаленном периоде в 60% случаев — последствия легкой ЧМТ.
(2) Ремиттируюшее или прогрессирующее течение травматической болезни головного мозга (церебральный арахноидит, деменция травматического генеза и др.).
(3) Невозможность вернуться к труду по основной специальности, значительная потеря заработка, наличие противопоказанных факторов в работе, которые не могут быть устранены по заключению КЭК.
I группа инвалидности определяется при полной зависимости больного от окружающих лиц в связи с грубым нарушением самообслуживания, передвижения, ориентации. Больным с грубыми двигательными и речевыми расстройствами, прогрессирующей гидроцефалией, деменцией при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности может быть определена бессрочно через 5 лет наблюдения.
II группа определяется лицам, которым требуется помощь других лиц либо использование вспомогательных средств при самообслуживании, передвижении, ориентации, а также лицам с выраженными нарушениями ориентации и контроля за своим поведением в связи с психическим дефицитом; лицам, неспособным к трудовой деятельности либо в случаях, когда трудовая деятельность возможна в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных средств либо помощи других лиц.
III группу определяют больным, нуждающимся в создании облегченных условий труда в связи с травматическим повреждением головного мозга.

источник

Черепно-мозговая травма является следствием сильного удара по голове, при этом повреждаются мягкие ткани, кости и вещество головного мозга. Проявления ЧМТ могут быть первичными, непосредственно спровоцированными травмой, и вторичными, развившимися в результате нарушения процессов регуляции, ишемии и других патологических изменений в головном мозге. Правильно организованные реабилитационные мероприятия крайне важны для больного с ЧМТ, поскольку увеличивают его шансы на восстановление функций мозга.

• Очаговая. Встречается в подавляющем большинстве случаев. Поражаются чаще всего передние и височные доли. Иногда очаговая ЧМТ может сопровождаться кровоизлиянием из-за разрыва артерии, питающей мозг. Разновидности очаговой ЧМТ: ушибы разной степени тяжести, сотрясения, сдавления мозга гематомами.
• Диффузная (диффузное аксональное повреждение мозга). Самый тяжелый вариант травмы, встречается в 5-7% случаев. Достоверный диагноз выставляется по результатам компьютерной томографии на основании выявления многочисленных зон подкорковых повреждений, кровоизлияний в желудочки мозга. Пациент находится в коме. Ее степень и продолжительность также является диагностическим критерием тяжести ЧМТ.
• Открытая. При этом в черепе образуется дефект, вследствие которого вещество мозга может контактировать с окружающей средой либо быть непосредственно поврежденным каким-либо инородным предметом или осколком кости.
• Закрытая. Сотрясения и ушибы. При этом открытого перелома костей черепа нет, как и сообщения головного мозга с окружающей средой.

Прогноз для пациентов с ЧМТ напрямую зависит от тяжести полученных повреждений. В среднем восстановление занимает от 2 до 5 лет.

• Головная боль.
• Полная или частичная потеря памяти.
• Тошнота и рвота.
• Кровотечение из носа и ушей.
• При переломе основания черепа из ушей может вытекать ликвор (спинномозговая жидкость).

Фиксация шейного отдела позвоночника, транспортировка в больницу в положении лежа на спине, первичная обработка ран.

Мониторирование основных показателей (артериальное давление, дыхание). При необходимости осуществляется подключение к аппаратам искусственного жизнеобеспечения.

Дегидратационная терапия применяется для уменьшения отека головного мозга.

Анальгетики, жаропонижающие, миорелаксанты прописываются по необходимости.

Питание производится через зонд или внутривенно, если пациент находится в коме.

Обработка раны, удаление гематом.

После ЧМТ иногда появляются расстройства памяти, поведения, человек может разучиться ходить и говорить. В связи с этим каждый пациент осматривается неврологом, врачом лечебной физкультуры, психологом, психиатром (при необходимости), логопедом. На основании их заключений составляется индивидуальный алгоритм реабилитации.

Каждому пациенту после ЧМТ требуется восстановление утраченных навыков или обучение новым. Это относится как к физическим способностям (например, ходьба, самообслуживание), так и к когнитивным возможностям (восприятие информации, запоминание, воспроизведение). Постоянные тренировки под контролем врача ЛФК и занятия с психотерапевтом помогут восстановить все или большую часть утерянных способностей.

В некоторых случаях, когда травма была очень тяжелой, восстановить полностью или даже частично навыки невозможно. Тогда специалисты подбирают занятия для максимального раскрытия сохранившихся возможностей мозга, помогают освоить новые способности. Это адаптирует пациента не только в быту (самообслуживание), но и в общении с другими людьми (социализация).

Медикаментозная поддержка: обезболивающие препараты, ноотропы и сосудистые средства (улучшают обмен веществ в ткани мозга), витаминные комплексы.

Эта фаза начинается сразу после стабилизации пациента и освоения им всех необходимых навыков (ходьба или иные способы перемещения, самообслуживание, общение).

Под контролем врача ЛФК выполняется комплекс индивидуально подобранных упражнений: на общее физическое развитие, на укрепление и растяжку мышц, на координацию и равновесие.

Физиотерапевт формирует схему лечения, куда могут входить массажи, иглорефлексотерапия, электрофорез на воротниковую зону, магнитотерапия, электросон. Все эти методы стимулируют процессы регенерации и адаптации, снижают уровень стресса, помогают быстрее восстановиться.

Занятия с логопедом назначаются пациентам с проблемами речи. После тяжелых травм, особенно с повреждением височной доли головного мозга, человек может потерять способность говорить или понимать обращенную к нему речь.

Психотерапевт во время сеансов помогает пациенту понять и принять факт травмы и ее последствий, подсказывает способы решения таких насущных проблем, как возникновение комплексов, новых переживаний, навязчивых мыслей.

После максимально возможного восстановления утраченных функций целью реабилитации становится поддержание пациента в гармонии с собой и обществом.

Если травма была легкой или средней степени тяжести, то следует продолжать выполнять физические упражнения, развивать память (чтение, кроссворды, изучение иностранных языков), проходить курсовое физиолечение (массажи, рефлексотерапия), при необходимости посещать психотерапевта.

Если травма была тяжелой, а пациент безвозвратно лишился каких-то важных навыков (передвижение, речь), то все усилия должны быть направлены на адаптацию такого больного в быту, формирование у него новых навыков, способствующих повышению самостоятельности, общению.

Последствия ЧМТ могут преследовать человека всю жизнь: головные боли, головокружения, когнитивные и эмоциональные расстройства. В таких случаях следует подобрать лекарства для снятия неприятных симптомов: обезболивающие, ноотропы, сосудистые препараты, витаминные комплексы.

К сожалению, предотвратить черепно-мозговую травму не всегда является возможным. Однако попытаться уменьшить риск ее получить все-таки стоит. Так как чаще всего ЧМТ происходит во время ДТП, то следует надевать шлем при езде на мотоцикле и пристегиваться в автомобиле.

источник

Реабилитация больных ЧМТ должна представлятьсобой непрерывный процесс, интегированный в систему нейротравматологической помощи и состоящий из ряда этапов. С уче­том организации нейротравматологической помощи и перио­дизации ЧМТ можно выделить 5 этапов реабилитации и ме­дико-социальной экспертизы при ЧМТ.

Первый этап — лечебный — осуществляется в стациона­ре (при тяжелых травмах — в отделении или блоке интен­сивной терапии), охватывает острый период травмы Важ­нейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима, в том числе, при легких ЧМТ: ранняя госпитализация (в хирургические и травматические стационары), строгий постельный режим, по­степенная активизация с учетом вида, тяжести и течения ЧМТ.

Базовой терапией при легких травмах являются седативные средства (растительные, малые транквилизаторы), ноотропные препараты, при показаниях — вегетотропные сред­ства с учетом направленности вегетативных реакций (симпато- или холинолитики, комплексные препараты типа беллатаминала). При более тяжелых травмах назначается интенсив­ная терапия, направленная на коррекцию метаболических и дисциркуляторных нарушений, нормализацию внутричереп­ного давления, поддержание деятельности жизненно важных органов, выведение больного из коматозного состояния. По мере ликвидации угрожающих жизни состояний назначаются мероприятия по ранней реабилитации больных, направлен­ные на улучшение функции дыхания (дыхательная гимнасти­ка, при тяжелых травмах в сочетании с массажем грудной клетки), предупреждение патологической позы конечностей (лечение положением, пассивная ЛФК) и пролежней (противопролежневые матрацы, изменение позы, гигиена кожи и др.), ЛГ, вначале пассивная, затем актив­ная, но в ограниченном объеме.

Второй этап — лечебно-реабилитационный, относится к промежуточному (раннему восстановительному) периоду ЧМТ, охватывает всех больных, среди которых формируются 2 подгруппы.

Первая — больные с благоприятным течением ЧМТ (КРГ-3). Признаками такого течения служит легкость травмы, отсутствие (или слабая выраженность и обратимость) дезадаптирующих синдромов, отягощающих преморбидных фак­торов. РП у этих больных высо­кий, реабилитация направлена на сокращение продолжи­тельности восстановительного периода и сроков ВН. Восста­новление трудоспособности таких больных происходит на данном этапе.

МР включает постепенное расширение физиче­ской активности, ЛФК и другие методы ак­тивной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию за­нятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллель­но проводится кратковременная медикаментозная активиру­ющая терапия с использованием малых доз ноотропных средств, адаптогенов, комплекса витаминов с аминокислота­ми, назначаются растительные седативные препараты в по­степенно снижающихся дозировках.

Лечебно-реабилитационный этап больных этой подгруппы начинается в стационаре и завершается амбулаторно. В це­лях предупреждения осложнений промежуточного и отдален­ного периода ЧМТ важным является постепенная адаптация больных к нагрузкам вначале в стационаре, затем в домаш­них условиях и соблюдение оптимальных сроков ВН.

У больных с благоприятным течением ЧМТ на лечебно-реабилитационном этапе происходит восстановление общей трудоспособности; профессиональная трудоспособность вос­станавливается у лиц, работающих в комфортных и благо­приятных условиях труда (I–II категории тяжести). Рабо­тающим в более тяжелых условиях, несмотря на компенса­цию состояния, показана социально-трудовая реабилитация.

Вторая подгруппа лиц лечебно-реабилитационного этапа включает больных с разной тяжестью травмы и разными дезадаптирующими синдромами (КРГ-1 и КРГ-2), которые нужда­ются в более продолжительной МР. Тактика ведения больных должна быть дифференцированной в зависимости от типа дезадаптирующего синдрома и его вы­раженности, тяжести травмы, ее течения, эффективности реа­билитации.

Базовой медикаментозной реабилитации при всех дефицитарных синдромах является назначение средств восстано­вительного лечения: антихолинэстеразных препаратов, ноотропных (церебролизин, ноотропил, аминалон, энцефабол) и других энергизирующих средств (АТФ, фосфаден, милдронат, кокарбоксилаза), витаминов группы В, антигипоксантов (витамин Е, эмоксипин, глутаминовая кислота и др.), средств, улучшающих кровоснабжение, позднее — рассасывающих препаратов. При наличии парезов конечностей продолжается «лечение положением», противодействующим патологической установке паретичных конечностей. С этой же целью и для предупреждения патологических синкинезий применяется вначале пассивная, а затем и активная ЛФК, избирательный и точечный массаж, ИРТ. Большое значение имеет освоение наиболее важных для повседневной деятельности двигательных актов: повороты в постели, сидение, стояние, ходьба с посторонней помощью или вспомогатель­ными средствами, по возможности рано назначаются разные виды механотерапии.

Наиболее важным физическим методом воздействия на паретичные мышцы конечностей является электростимуля­ция. Если позволяет состояние, она начинается с 10–14 дня от начала травмы. Спустя 3–4 недели назначается электро­форез различных лекарственных средств (рассасывающих— лидаза, лекозим или их аналоги, антихолинэстеразных и др.) по глазозатылочной, трансцеребральной или эндоназальной методике.

При афатических нарушениях необходимо применение ло­гопедических и других речевосстанавливающих методов.

При неврозоподобных синдромах показаны психотерапев­тическое и психокорригирующее воздействия в комплексе с ноотропами, седативной и транквилизирующей терапией, ви­таминотерапией, позднее назначаются адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и др.), психостимуляторы (ацефен, сиднокарб), используются импульсные токи низкой ча­стоты (электросон), ПеМП, рефлексотерапия, водные процедуры, общеукрепляющая ЛФК в тре­нирующем режиме, элементы трудотерапии.

При вестибулярной дисфункции на фоне базисной тера­пии назначаются вестибулостатические средства (цинаризин, кавинтон, торекан, беллатаминал, аэрон) в сочетании с седативными и ноотропными препаратами, ЛФК для трени­ровки вестибулярного аппарата, координаторная гимнастика.

Больным второй подгруппы по окончании лечебно-реабилитационного этапа показано использование третьего этапа реабилитации.

Третий этап реабилитации больных является про­должением второго этапа для лиц, у которых не произошло восстановление трудоспособности и жизнедеятельности в оп­тимальные сроки ВН (около 50% больных). На этом этапе используется медицинская, а при показаниях — бытовая и со­циально-трудовая, а также медико-профессиональная реаби­литация.

МР включает тот же арсенал средств, что и на 2 этапе, но с более широким использова­нием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым больными самостоятельно под руководством врача и методиста. При двигательных нарушениях продолжается отработка акта ходьбы, увеличение расстояния и темпа передвижения, широ­ко используется работа на тренажерах, механотерапия, па­раллельно проводится массаж, рефлексотерапия, использует­ся аппаратная физиотерапия, особенно электростимуляция, медикаментозная коррекция.

Важное значение на этом этапе имеет психотерапия, на­правленная на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Специальное внимание уделяется бы­товой реабилитации, включающей при показаниях обучение навыкам одевания, использования бытовых приборов, работу с бытовыми средствами (краны, замки, выключатели), обучение приемам приготовления пищи, овладения бытовыми средствами передвижения и др.

Обязательным элементом этапа реабилитации больного является предпрофессиональная трудотерапия, преследующая несколько целей: психотерапевтическое воздействие, механо­терапию, активацию режима и др. Программа реабилитации на этом этапе должна обеспечить занятость больного в те­чение дня, предусматривать проведение культурных меропри­ятий, игр, направленных на активное участие больного в процессе реабилитации.

Четвертый этап включает проведениеМСЭ с освидетельствованим больных в МРЭК.

Пятый этап — этап реабилитации инвалида предназначен для реализации ИПР инвалида, предусматривает использование всех аспектов реа­билитации: медицинской, социальной (бытовой) и профес­сиональной, гарантированных «Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь».

Медицинская реабилитация инвалидов включает весь ар­сенал методов и средств, используемых на 2-м и 3-м этапах реабилитации.

Важное место в процессе реабилитации занимает медико-профессиональная реабилитация, которая проводится и больным, и инвалидам, у которых в результате ЧМТ возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде ее утраты или снижения.

· профессиональный подбор и профориентация;

· адаптация к выбранной профессии;

· лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае вопрос о профпригодности больного или инвалида решается индивидуально, в зависимости от имеющихся нарушений функции и характера выполняемой работы.

Разработанная система реабилитации больных и инвали­дов, получивших ЧМТ, включает все аспекты реабилитации (медицинской, социально-бытовой и профессиональной) и по­зволяет реализовать основные ее принципы: раннее начало, непрерывность и длительность, этапность, комплексность, ак­тивное участие больного.

Физиотерапия ЧМТ

Что касается реабилитационных мероприятий с приме­нением методов физической терапии, то даже при коматоз­ном состоянии, когда частым осложняющим моментом является развитие пневмонии, с целью ее профилактики рекомендуется ежечасное про­ведение массажа. В этот период применяются специальные (пассивные или активные) дыхательные упражнения (не­сколько раз в сутки) с целью профилактики легочных ос­ложнений, особенно у лиц с парезом и параличом дыхатель­ной мускулатуры, нарушением сознания (ступор, коматоз­ное состояние), кроме больных с признаками сердечной недостаточности. Когда сознание сохранено, больной по команде специалиста увеличивает амплитуду дыхания.

В ост­ром периоде ЧМТ применяется гипер­барическая оксигенация (в течение 1–3 сут), которая приводит к уменьшению час­тоты осложнений (пролежни, пневмония, менингит и др.). При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начи­нать пассивные движения с переходом на активные, а также массаж парализованных конечностей. Лечение положением применяется в различных вариантах. Так, при преобладании спастических гемипарезов с повышением мышечного тонуса в определенных мышечных группах эти мышцы должны быть по возможности растянуты, а точки прикрепления антаго­нистов — сближены. При экстрапирамидных нарушениях с элементами ригидности используют лонгеты на непродол­жительный срок. При травме лицевого нерва применяются корригирующие повязки лейкопластырем.

При уменьшении общемозговых и очаговых неврологи­ческих симптомов в комплекс ЛФК включаются дыхательные упражнения, которые сочетаются с пассивными и ак­тивными движениями рук и ног. Специальная ЛГ, которая сначала применяется больным в положе­нии лежа, направлена на уменьшение параличей и парезов, повышенного мышечного тонуса, синкинезий. Пассивные движения чередуются с массажем расслаб­ляющего характера для спастических мышц и тонизирующе­го — для мышц растянутых, с низким тонусом.

В восстановительном периоде с 3–5-й недели после тя­желой травмы продолжают в большем объеме пассивные и активные движения, наряду с лечением положением; приме­няется массаж парализованных конечностей. При выполне­нии дыхательных упражнений нельзя допускать гипервентиляции, ибо она может служить провоцирующим моментом в развитии эпилептического приступа.

ЛФК направлена на обучение и пере­обучение целенаправленным двигательным актам, лечение параличей и парезов; предупреждение и устранение не­произвольных содружественных движений; лечение атак­сии и вестибулопатии; обучение стоянию и ходьбе.

При двигательных нарушениях большое зна­чение имеют физическая тренировка в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренаже­рах, спуска и подъема по лестнице; приобретение трудовых и бытовых навыков.

Физические методы лечения широко назначаются в це­лях реабилитации больных с ЧМТ различных степеней тяжести. Так, при сотрясении или лег­кой степени ушиба мозга через 4–12 дней рекомендуется электрофорез лекарственных веществ по воротниковой ме­тодике воздействия (бром, магний, эуфиллин), а также по глазнично-затылочной или лобно-затылочной (каль­ций, йодид калия) методике.

При сотрясении головного мозга через 2-3 дня после травмы применяется трансцеребрально электрофорез пирацетама (анод располагают на об­ласть глазниц). Через 3–4 недели после нетяжелой травмы и в резидуальном периоде при отсутствии прогредиентного течения рекомендуется общее УФ-облучение позвоночника отдель­ными полями (3 поля). Применяются импульсные токи по методике электросна с частотой 10 Гц при силе тока 2–3 мА.

В лечении больных после сотрясения и легкого ушиба мозга при гипертензионном, вегетативно-сосудистом, астеноневротическом синдромах, благоприятное влияние оказывает иглотерапия.

После тяжелой открытой и закрытой (включая и состоя­ние после удаления интракраниальной гематомы, при дефекте черепа и после закрытия дефекта трансплантатом) ЧМТ с двигательными нарушениями (гемипарезы) легкой, средней тяжести спустя 4 недели после травмы применяют воздействие ЭМП СВЧ (460 МГц) на область очага поражения (выходная мощность 20 Вт). При наличии эпилептических припадков, даже если они от­мечались только в анамнезе, при такой локализации воздей­ствия припадок можно спровоцировать; в этих случаях при­меняется воздействие ЭМП СВЧ на воротниковую область.

Применение СВЧ-терапии основано на проникающей способности энергии (6–8 см) с воздействием на дендриты нервных клеток, короткие и безаксональные нейроны и глию, на подкорковые структуры с усилением катехоламиновой медиации, воздействием на нейроэндокринную сис­тему. Особенно важным свойством является включение под их влиянием в функционирование находившихся в парабиотическом состоянии молчащих нейронов, а также улучшение пластических процессов в нервной системе, улуч­шение кровообращения, а при поражении моторной коры головного мозга — ускорение восстановления двигательной функции.

В комплекс лечебных мероприятий возможно включение бальнеотерапии (общих или мест­ных сероводородных ванн), электростимуляции мышц. Че­рез 2–3 месяца больных можно направлять в местные сана­тории. При поражении глазодвигательного, отводящего нервов можно рекомендовать их электростимуляцию СМТ.

Все методы физической терапии применяются в состоя­нии компенсации и субкомпенсации заболевания, в услови­ях поликлиники (компенсация), больницы, клиники (суб­компенсация) под руководством невролога.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

источник

Травмы головного мозга составляют большой процент среди всех травм 25-30%, среди них особое место занимает дорожный травматизм — 50-80%.

Транспортный черепно-мозговой травматизм оставляет 13,6-27,8%, производственный — 13,8-37%, бытовой — 42,4-71,2%. У 50-70% людей отмечается длительное снижение или утрата трудоспособности.

В восстановлении нарушенных функций имеет значение комплексный подход, где наряду с хирургическими методами имеет большое значение система медицинских мероприятий, направленная на восстановление и компенсацию нарушенных функций.

Задачи реабилитационной службы заключаются в раннем начале восстановительной терапии, длительности и непрерывности ее при поэтапном построении лечебных и реабилитационных мероприятий, комплексности воздействия различных видов терапии (медикаменты, ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, логопедическое обеспечение), социальной и трудовой реабилитации (приобретение трудовых навыков, профессий, трудоустройство).

Программа медицинской реабилитации. Медицинская программа строится с учетом состояния больного и должна проводиться при всех степенях его тяжести. Программа в ранний и поздний периоды ЧМТ должна быть различной, в зависимости от наличия очаговых нарушений, двигательной активности, речевых расстройств.

В ранний период (от 1 до 6 месяцев) реабилитация направлена на восстановление деятельности временно инактивированных нервных элементов и на компенсацию и перестройку их с включением в деятельность новых функций.

К числу остаточных явлений в отдаленном периоде ЧМТ относятся вегетативно-сосудистый, гипоталамический, вестибулярный, гипертензионный, эпилептиформный, паркинсонический, гиперкинатический, астенический, астено-невротический, астеноипохондричсекий синдромы; травматический арахноидит, нарушение двигательных и высших корковых функций, деменция.

Все больные при ЧМТ подлежат госпитализации с применением реанимационных мер по сохранению жизни (борьба с расстройством дыхания, СС деятельности, травматическим шоком, хирургическое вмешательство).

Хирургическое лечение заключается в обработке раны, удалении гематомы.

Рассмотрим подходы к реабилитации в зависимости от тяжести поражения.

При сотрясении головного мозга постельный режим длится 10 дней. Из медикаментозных средств широко применяются ноотропные препараты, дегидратирующие средства.

При гипертензионном синдроме рекомендуются бромиды, магнезия, глютаминовая кислота, лазикс. При выписке из клиники на какое-то время рекомендуется ограничение физической и умственной активности, запрещается прием алкоголя.

При ушибе головного мозга лечебные средства применяются такие же, что и при сотрясении. Они направлены на улучшение мозгового кровообращения, восстановление гематоэнцефалического барьера, улучшение микроциркуляции, (глюкоза, эуфиллин, аскорбиновая кислота, маннитол, глицерин).

При субарахноидальных кровоизлияниях при легких и среднетяжелых ушибах мозга, наличии раневой поверхности назначают антибиотики. Ушиб мозга может создавать опасность развития гематомы, которая подлежит оперативному лечению.

При тяжелых формах ЧМТ больные поступают в реанимационное отделение; если нужно — проводится оперативное лечение. Через несколько дней больные переводятся в палату интенсивной терапии. Вторым этапом является палата нейрохирургического отделения, где осуществляется долечивание такого рода больных.

Что касается реабилитационных мероприятий с применением методов физической терапии, то даже при коматозном состоянии, когда частым осложнением является развитие пневмонии, с целью ее профилактики рекомендуется ежечасное проведение массажа.

Применяются специальные (пассивные или активные) дыхательные упражнения с целью профилактики дыхательных осложнений, особенно у пациентов с парезом или параличом дыхательной мускулатуры, (кроме больных с признаками сердечной недостаточности).

В остром периоде ЧМТ применяется гипербарическая оксигенация (в течение 1-3 суток). Она приводит к уменьшению частоты осложнений (пролежни, пневмония, менингит и др.). При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начинать пассивные движения с переходом в активные, а также массаж парализованных конечностей.

При уменьшении общемозговых и очаговых неврологических симптомов в комплекс ЛФК включаются дыхательные упражнения в сочетании с пассивными и активными движениями рук и ног. Специальная лечебная гимнастика, которая сначала применяется больным в положении лежа, направлена на уменьшение параличей и парезов, повышенного мышечного тонуса, синкинезий.

Пассивные движения сочетаются с расслабляющим массажем для спастических мышц и тонизирующим — для растянутых.

В восстановительном периоде с 3-5 недели после тяжелой травмы продолжают пассивные и активные движения наряду с лечением положением, применяют массаж парализованных конечностей. При выполнении дыхательных упражнений нельзя допустить гипервентиляции, ибо она служит провоцирующим моментом в возникновении эпилептического приступа.

При двигательных нарушениях, гемиплегии большое значение имеют физическая тренировка в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренажерах, спусках и подъемах по лестнице; приобретение трудовых и бытовых навыков.

Физические методы лечения широко назначают в целях реабилитации больных с ЧМТ разной степени тяжести. Так, при сотрясении или легкой степени ушиба головного мозга через 4-12 дней рекомендуется электрофорез лекарственных веществ (бром, магний, эуфиллин, кальций, йодид калия).

При сотрясении головного мозга через 2-3 дня после травмы применяется трансцеребрально электрофорез ноотропила.

Через 3-4 недели после нетяжелой травмы рекомендуется общее УФО позвоночника отдельными полями, электросон, иглотерапия.

После тяжелой открытой и закрытой ЧМТ (включая и состояние после удаления интракраниальной гематомы, при дефекте черепа и после закрытия дефекта трансплантантом), ЧМТ с двигательными нарушениями спустя 4 недели после травмы применяют воздействие электрического магнитного поля сверхвысокой частоты (ЭМП СВЧ) на область очага поражения. При наличии эпиприпадков такая локализация может его спровоцировать, в этих случаях ЭМП применяется на воротниковую область.

В комплекс лечебных мероприятий при этих состояниях также входит лечебная физкультура, массаж пораженных конечностей, бальнеотерапия (сероводородные ванны), электростимуляции мышц.

Через 2-3 месяца больных можно отправлять в местные санатории.

Для больных с гемиплегией через 6 недель после травмы разработан метод электростимуляции разгибателей пальцев и кисти, сначала в стационаре, затем на дому, что ведет к уменьшению контрактур.

Все методы физической реабилитации применяют в условиях компенсации (субкомпенсации) заболевания, в условиях поликлиники, больницы, под наблюдением невропатолога.

При двигательных нарушениях важно использовать ЛФК, особенно в теплой ванне, бассейне; массаж, электрофорез брома или йода.

При болях применяется местная дарсонвализация, ДДТ, СМТ, на пораженные конечности — парафин или грязевые аппликации.

Больных с последствиями тяжелых травм, после контузии, открытых или закрытых ЧМТ, хирургического удаления внутричерепной гематомы, при наличии двигательных расстройств, с возможностью самостоятельного передвижения и самообслуживания, через 2 месяца можно направлять для дальнейшего лечения и реабилитации только в местные санатории (при отсутствии эпилептических припадков).

Больные после сотрясения головного мозга уже через 1 месяц после травмы могут быть направлены не только в местные санатории, но и на курорты.

Очень важно в общем комплексе лечебных мероприятий использовать лечебный массаж, ЛФК, хвойные ванны, циркулярный душ (при астеническом состоянии и нарушении сна).

При преобладании в клинической картине двигательных, вегетативно-сосудистых или обменных нарушений можно использовать грязевые аппликации на воротниковую область или в виде «носков», «перчаток», на позвоночник.

Важным моментом лечения является направление больных на санаторно-курортное лечение со сменой климатических условий, с учетом ранимости и метеолабильностп больных этой группы. Рекомендуются также приморские курорты, бальнеотерапевтические курорты с наличием йодо-бромных, хлоридных, натриевых вод, грязей.

Реабилитационные мероприятия в поликлинике начинаются сразу после выписки больного из стационара, а также включают различной давности период после ЧМТ. Продолжаются мероприятия, начатые по восстановлению и компенсации нарушенных функций.

В этот период выявляют осложнения травматической болезни, которые определяют характер реабилитационных мероприятий. Занятия ЛФК сочетаются со специальными занятиями и трудотерапией, что активно способствует физической, бытовой и социальной реабилитации больных после ЧМТ.

При всех формах ЧМТ реабилитационные мероприятия должны быть направлены на снижение гипоксии, повышение защитно-приспособительных функций нервной системы.

Медикаментозные средства направлены на дегидратацию, десенсибилизацию, носят общеукрепляющий характер.
Для улучшения гемодинамики и микроциркуляции применяются эуфиллин, кавинтон, а для восстановления биоэлектрической активности головного мозга — аминалон, ноотропил, луцетам, глютаминовая кислота, седативные препараты. Применяются также нецролептики и психотропные средства.

Важным компонентом комплексного воздействия является применение методов физической терапии в зависимости от уровня поражения головного мозга и патогенетических основ заболевания.

При вегетативно-сосудистых кризах применяют импульсные токи по седативной методике электросна, электрофорез брома, новокаина, магния, пирроксана, папаверина, витаминов.

Большое значение имеет гимнастика для тренировки вестибулярного аппарата и снижения повышенного сосудистого тонуса.

Немалую роль в лечении занимает гидротерапия (циркулярный, веерный души), радоновые, углекислые, сероводородные, скипидарные ванны.

В целях предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения рецидивов такие мероприятия целесообразно повторять через 5-7 месяцев.

У больных с тяжелой ЧМТ реабилитационные мероприятия направлены на сочетание методов по восстановлению двигательной активности (при спастических и вялых парезах), высших корковых функций (при апраксии, афферентных парезах, акинезии), психической и психологической активности.

Ближайшее время после ЧМТ противопоказаны работы, связанные с подъемом тяжести, психоэмоциональными напряжениями, другими неблагоприятными условиями.

Рациональное трудовое устройство способствует более быстрому восстановлению функций и развитию компенсаторных механизмов. Трудовой прогноз после тяжелого ушиба мозга длительное время остается весьма сомнительным и неблагоприятным, особенно в осложненных случаях (эпилепсия, геморрагия, абсцесс, энцефалит, паркинсонизм и др). В этот период больные не могут работать на высоте, при воздействии шума, водить транспорт. Лица интеллектуального труда обычно сохраняют свою работоспособность.

В отдаленный период травмы важно рациональное трудовое устройство и положительная направленность на продолжение работы, что способствует более быстрому восстановлению функций.

Наиболее распространенными видами оперативных вмешательств на сосуды головного мозга являются хирургическая коррекция экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, реже — наложение экстраинтракраниальных анастомозов.

Поскольку хирургическое лечение геморрагического инсульта прочно вошло в практику, то стоит вопрос о восстановление функций, нарушенных вследствие сдавления мозга, развития отека, нейродинамических расстройств, травматизации мозга в процессе операции.

Восстановление нарушенных двигательных функций проходит медленно, поэтому, как можно раньше после операции начинают лечение с применением специальной укладки парализованных конечностей, ЛФК с включением в комплекс упражнений для борьбы с контрактурами, синкинезиями, повышенным тонусом.

Различные заболевания — геморрагический, ишемический инсульты, субарахноидальные кровоизлияния характеризуются однонаправленными сдвигами в липидном спектре, связанными со срывом гемодинамики и нарушением регуляторной функции ЦНС.

Общими однонаправленными сдвигами, как и после оперативного вмешательства, является грозное осложнение в виде мозгового вазоспазма, для уменьшения которого применяются методы физической терапии.

После оперативного вмешательства, наложения экстраинтракраниальных анстомозов, а также после удаления или клипирования аневризмы применяется СВЧ- терапия на шейно-грудной отдел позвоночника. В эти же сроки применяется амплипульс-терапия.

Кроме того, можно использовать СМТ по методике электросна, что приводит к улучшению двигательной функции конечностей, снижению повышенного тонуса церебральных артерий, повышению исходно сниженного кровенаполнения мозга. Проводится ЛФК в бассейне.

Больным через 3-6 недель после операции наложения микроартериального анастомоза или после операции выключения аневризмы из кровотока и перенесенного субарахноидального или субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния можно применять также кислородные ванны. Водные процедуры применяются больным с двигательным дефицитом без выраженной артериальной гипертонии и эпилепсии.

Наиболее целесообразным является комплексный подход к восстановительной терапии этой категории больных. Лечение следует начинать с применения СМТ или ЭМП СВЧ с последующим включением ЛФК, массажа, кислородных ванн; при наличии редких противоэпилептических припадков лечение следует проводить под прикрытием приема противоэпилептических средств.

Через 2-3 недели после реконструктивных операций на экстракраниальных артериях головного мозга по поводу окклюзирующего атеросклероза можно применять также сухие и водные углекислые ванны, использование переменного магнитного поля, лекарственного электрофореза с лидазой по методу Бургиньона.

Через 2-3 месяца больных можно направлять в специализированные местные санатории, где используется климатотерапия, ходьба на короткие расстояния, ЛФК, массаж, особенно при наличии двигательных расстройств, бальнеотерапия в виде общих или камерных ванн.

Больных после реконструктивных операций на сосудах мозга, магистральных сосудов шеи, как и больных после операций удаления или клипирования аневризмы, можно направлять в санатории местного значения уже через 2-3 месяца после операции.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова

источник

Весь процесс реабилитации делится на 4 периода (по В.Л. Найдину): ранний, промежуточный, поздний восстановительный и резидуальный.

Ранний период (2-5 сутки). Основные задачи реабилитации в этом периоде состоят в профилактике осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактике пролежней и контрактур паретичных конечностей. Физическая нагрузка существенно ограничена и сводится к использованию пассивных, пассивно-активных упражнений, большому числу дыхательных упражнений и лечению положением.

Профилактика пролежней заключается в обработке кожных покровов, смены положений больного каждые 2 часа. Под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы. Применяют ультрафиолетовое облучение.

Для лечения положением используют лонгеты, ортезы, валики, которые обеспечивают правильное положение конечностей. Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. При спастических парезах используют укладку как при постинсультных гемипарезах. При мышечной гипотонии рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп.

Дыхательные упражнения рекомендуется начинать уже в первые сутки после травмы с целью улучшения дыхания, повышения насыщения мозга кислородом, предотвращения застойных явлений в легких и развития инфекции. Проведение дыхательных упражнений определяется состоянием сознания больного. Когда больной находится без сознания или активность его недостаточна, для стимуляции выдоха и вдоха используют пассивные дыхательные упражнения. Методист (инструктор) лечебной физкультуры располагает руки на грудной клетке пациента и вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает с минимальным усилием вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя выдох. С каждым выдохом воздействие усиливается. Место приложения рук меняют через каждые 2-3 дыхательных движения. Во время вдоха методист также оказывает незначительное сопротивление расширению грудной клетки больного, что усиливает раздражение рецепторов. После 6-7 форсированных дыхательных упражнений больной совершает 4-5 обычных циклов дыхания, после чего вновь повторяется упражнение. Если больной находится в сознании, он по команде увеличивает амплитуду дыхания и также преодолевает некоторое сопротивление на вдохе. При наличии кашля с отхождением мокроты используют приемы массажа, способствующие откашливанию (поколачивание по грудине, вибрации и др.). Выполнение дыхательных упражнений в раннем периоде желательно проводить 5-6 раз в сутки по 10-12 минут (Коган, 1988).

Противопоказания к выполнению дыхательных упражнений: сердечно-сосудистые расстройства; значительная неустойчивость артериального давления; выраженная сердечная недостаточность.

Для предупреждения суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах используют пассивные, пассивно-активные и активные движения в суставах в различных исходных положениях. Начинают выполнять упражнения с доступной для пациента амплитуды движений, затем используют пассивные движения для ее увеличения и закрепляют результат активно-пассивными движениями с достигнутой амплитудой. При сформировавшейся контрактуре необходимо соблюдать следующие принципы: постепенное растяжение контрагированных тканей после предварительного расслабления мышц; укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов); обеспечение безболезненности воздействий. Если не удается устранить или уменьшить контрактуру с помощью специальных упражнений, а также ортезов, шин, парафиновых и озокеритовых аппликаций, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками.

Пассивные и активные упражнения необходимо выполнять в полном объеме во всех суставах, ежедневно. Начинают с мелких дистальных суставов конечностей, затем переходят к проксимальным. Амплитуда и скорость движений увеличивают постепенно.

Легкий массаж конечностей проводят для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности. Массаж проводится как отдельная процедура и как включение приемов массажа в комплекс лечебной гимнастики.

Физиотерапия направлена на уменьшение болевого синдрома, отеков, улучшение кровообращения (диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковой или ультрафонофорез, электрофорез анальгина, новокаина и др.).

В промежуточный период (от 5 до 30 суток) определяются стойкие нарушения мозговых функций, характерные для данного вида травмы, выявляются гемипарезы или гемиплегии (реже тетрапарезы), нарушения координации движений, расстройства функции черепных нервов.

Проводится лечение положением, большое внимание уделяется частой перемене положений тела в чередовании с дыхательными упражнениями, с пассивно-активными и активными движениями, увеличивается число упражнений предыдущего периода. Используют упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Проводятся процедуры массажа парализованных конечностей. При отсутствии или незначительном проявлении двигательных нарушений применяют общеукрепляющий массаж.

После нескольких дней или недель после травмы часто у пострадавших развивается спастичность. Для уменьшения спастичности также применяются лечение положением, локальный и точечный массаж, физиотерапия, термотерапия (парафино-, озокерито- или криотерапия), гидротерапия (вихревые ванны), назначают миорелаксанты.

При спастических гемипарезах или гемиплегиях в комплекс лечебной гимнастики включают специальные упражнения и приемы, направленные на уменьшение или устранение спастичности, слабости мышц, синкинезий. Сочетанные движения применяются только после того, как получены четкие движения в отдельно взятых суставах – вначале в одном направлении и одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Темп выполнения движений контролируется изменением тонуса тренируемых мышц. При повышении тонуса выше исходного необходимо сделать паузу или прекратить занятие. Важно добиваться строго дозированных напряжений и расслаблений спастичных мышц, что позволяет больному научиться управлять состоянием тонуса мышц и дает возможность восстановить необходимые бытовые навыки. Применяют направленное напряжение мышц-антагонистов, противоположных по функциям и расположению спастичным мышцам.

Дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях и сочетают с пассивными и активными движениями конечностей. Больного обучают различным типам дыхания (диафрагмальному, грудному, смешанному).

Часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой спустя месяц после травмы выявляется образование зрелой костной ткани в мягких тканях, чаще в области крупных суставов и может прогрессировать в течение года и более. Лечебная гимнастика, направленная на сохранение должного объема движений в суставах служит основным средством профилактики гетеротопической оссификации. Если процесс прогрессирует – через 2 года после травмы выполняется оперативное вмешательство.

Поздний восстановительный период(с 4-5 недели до 4 месяцев).

В этот период продолжают лечение положением, дыхательные упражнения, некоторые пассивные движения. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую нагрузку. Основное содержание занятий ЛФК составляют активные упражнения для восстановления нарушенных функций. В случае необходимости вырабатывают компенсацию утраченной функции. Постепенно больного адаптируют к вертикальному положению, подготавливают к вставанию и ходьбе. Методика схожа с методикой при инсульте. Характер, число и очередность упражнений подбирают строго индивидуально для каждого пациента.

Специфика течения позднего периода обусловливает некоторые особенности проведения восстановительных мероприятий. Так, при выполнении дыхательных упражнений важно не допускать гипервентиляции легких, поскольку это может служить провоцирующим моментом в развитии эпилептического приступа.

При вялых параличах и парезах подбор упражнений облегчается предварительной оценкой мышечной силы больного по общепринятой пятибалльной шкале.

ЛФК при спастических параличах и парезах направлена на уменьшение мышечного гипертонуса, на устранение патологических синкинезий и восстановление силы мышц. Больного обучают активному расслаблению мышц. Обучение активному расслаблению мышц начинают с непораженной конечности, затем переходят к расслаблению паретичной. После овладения расслаблением всей конечности обучают расслаблению отдельных мышечных групп. Для этого, помимо активного волевого усилия больного, применяют специальные упражнения на напряжение мышц-антагонистов и приемы расслабляющего массажа.

Активного уменьшения степени парезов достигают сочетанным применением динамических упражнений и изометрических напряжений мышц в различных исходных положениях, использованием шейно-тонических рефлекторных связей, методических приемов усиления проприоцепции, упражнений в облегченных условиях.

В процессе занятия используют приемы для выработки умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду. Общеукрепляющие упражнения обязательно чередуют с дыхательными. Продолжается тренировка вестибулярного аппарата: упражнения на равновесие, повороты и наклоны головы, упражнения на внимание.

Для тренировки функции равновесия применяют следующие методические приемы: увеличение площади опоры; уменьшение площади опоры; дополнительная опора; упражнения на мягких толстых ковриках и на качающихся платформах; упражнения с уменьшением афферентной информации (с закрытыми глазами, в наушниках, в обуви на толстой подошве и т.д.); глазодвигательная гимнастика.

Глазодвигательная гимнастика включает такие упражнения, как:

1) фиксация глазами неподвижной точки, находящейся перед глазами, слева, справа, вверху или внизу, и затем медленные повороты и наклоны головы, не теряя фиксации этой точки (может выполняться в различных исходных положениях и во время ходьбы);

2) движения глазами в различных заданных направлениях при фиксированной голове.

Большое значение имеет обучение стоянию и ходьбе. В положении стоя больного обучают равномерно распределять вес тела на обе ноги, затем переносить тяжесть тела с одной ноги на другую, затем имитируют ходьбу на месте (не отрывая ног от пола) с движениями рук. После того как пациент освоит обычную ходьбу, начинают применять различные виды ходьбы, передвижение спиной или боком вперед, повороты на месте и в движении, ходьбу по неровной поверхности и с препятствиями, ходьбу по лестнице. Все перечисленные упражнения также сочетают с глазодвигательной гимнастикой, что способствует тренировке вестибулярного аппарата. В зависимости от состояния пациента, передвижение может осуществляться с опорой, без нее, с помощью или без, с использованием ортопедических приспособлений или без них.

Одновременно с этим важное место в занятиях занимают упражнения для восстановления бытовых и трудовых навыков. Эти упражнения являются очень важными для самих пациентов и их близких, поскольку наиболее наглядно приближают их к прежнему «доболезненному» двигательному статусу, способствуют бытовой реадаптации, социальной и профессиональной реабилитации. Выбор упражнений ориентируется на шкалы двигательной активности больного, используемые в отечественных и зарубежных руководствах. Простые, но важнейшие для жизни бытовые действия требуют активного обучения, начиная с перехода из положения лежа в положение сидя и стоя, и обратно, затем туалет, еда, одевание и т.д.

Резидуальный период (может продолжаться до 2 лет и более). На этом этапе особое внимание уделяется выработке компенсаций утраченных двигательных функций. Занятия в основном направлены на выработку навыков самообслуживания, трудовых навыков. Помимо специальных упражнений используют трудотерапию, занятия на тренажерах и специальных стендах.

Для восстановления необходимых навыков особенно важно использование упражнений, направленных на расширение всей гаммы мышечной деятельности (О.Г. Коган, 1988), в которых объектами тренировки являются скорость, плавность, ускорение и замедление движения, соразмерность движений и др. Для повышения эффективности восстановления применяют прикладные целесообразные действия. Прикладными действиями, тренирующими необходимые качества могут быть такие как: вращение телефонного диска при наборе определенного номера, взбивание мыльной пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана разной наполненности и т.д. Такие упражнения имеют для больного и большое психологическое значение, поскольку приближают его к правильному выполнению важных бытовых навыков.

Не менее важны упражнения на координацию движений. Среди них можно выделить упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, на согласованность действий мышечных групп. Повышение точности и меткости достигается медленными, затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направлений; тренировкой прицеливания (перед точным уколом, разрезом ножом или ножницами, перед ударом по мячу и т.д.); тренировкой попадания указательным пальцем в неподвижную и движущуюся цель, а также выполнением всех этих упражнений в отягощающих и «смущающих» условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т.п.).

Метания, толчки, броски разных предметов (баллистические упражнения) и их имитация выполняются как для воспроизведения рисунка броска, так и для достижения определенной дальности и точности попадания в цель. Упражнения усложняются использованием ракеток, бит и других предметов, которые служат посредником между рукой и ударяемым предметом, или выполнением броска с отскоком, когда предмет должен быть пойман, а также переменой формы и веса предмета. Кроме того используют увеличение веса сегмента конечности, адекватное возможностям больного. Утяжеления всего корпуса применяются для улучшения статики и ходьбы.

Эффективно применение различных тренажеров, в которых регистрируется скорость и амплитуда движений. Широко используются элементы спортивных игр и видов спорта (тенниса, фехтования, баскетбола и футбола, бокса, ходьбы на лыжах, гребли и т.д.) для совершенствования и коррекции двигательных качеств. Они повышают эмоциональную мотивацию больного, его заинтересованность в правильном выполнении движений.

Как и в предыдущих периодах, значительное место в процессе реабилитации занимает массаж. Процедуры массажа, проводимые курсами, способствуют улучшению крово- и лимфообращения, восстановлению двигательной функции, снижению мышечного тонуса, уменьшению содружественных движений. Используют локальный и точечный массаж по тормозной методике, общеукрепляющий массаж.

Для борьбы со спастичностью назначают физиотерапию (магнитотерапию), термотерапию (парафино-, озокеритотерапию, криотерапию), гидротерапию (вихревые ванны).

На протяжении всех периодов реабилитации у пациентов с последствиями ЧМТ, так же как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления нарушенных функций используется нервно-мышечная электростимуляция. Кроме того, применяются новые технологии: специальные столы для вертикализации, робототехнические устройства для обучения двигательным навыкам в паретичной руке, для восстановления навыка ходьбы, а также метод биоуправления по статокинезограмме для тренировки постурального контроля.

Санаторно-курортное лечениепоказано больным через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ. Рекомендуется лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются наличие психических нарушений, эпилепсии, выраженной ликворной гипертензии.

В программу реабилитации в условиях санаторно- курортного лечения входят: лечебная физическая культура, электростимуляция мышц при парезах, массаж, лечебные грязи (иловые, сапропелевые, торфяные), гидротерапия (йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые и сероводородные ванны), электротерапия и магнитотерапия.

Контрольные вопросы и задания:

1. Виды черепно-мозговых травм и их характеристика.

2. Реабилитация больных с легкой черепно-мозговой травмой.

3. Периоды реабилитации больных со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой.

4. Задачи и методика физической реабилитации в раннем восстановительном периоде при ЧМТ.

5. Задачи и методика физической реабилитации в промежуточном периоде после ЧМТ.

6. Задачи и методика физической реабилитации в позднем восстановительном периоде после ЧМТ.

7. Задачи и методика физической реабилитации в резидуальном периоде и при санаторно-курортном лечении.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8805 — | 7522 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник