Физиотерапию ран применяют лишь в общем комплексе лечебных мероприятий для непосредственного воздействия на раневой процесс, а также на больной организм в целом. Предварительная хирургическая обработка или оперативная ревизия воспалившейся раны там, где они показаны, являются одним из важнейших условий высокой эффективности физических методов лечения ран. Раннее их применение, с учетом биологических особенностей раневого процесса, местной реакции тканей и общего состояния больного животного, служит хорошим средством профилактики раневых осложнений и борьбы с ними.
Физические методы лечения ран в первой фазе заживления имеют задачей: ограничить развитие инфекции и зону некроза тканей, ускорить отторжение мертвых тканей, понизить чувствительность нервных окончаний, содействовать организации раневого барьера и переходу раневого процесса во вторую фазу. Сильно загрязненные, а также воспалившиеся инфицированные раны, с обильным выделением гнойного экссудата, и окружающею их кожу облучают гиперэритемными дозами ультрафиолетовых лучей. При наличии глубоких карманов и сильном загрязнении раны применяют также ионогальванизацию сульфидином или белым стрептоцидом. В случаях образования глубоких гнойных инфильтратов, некротических очагов в ране, показано применение электрического поля ультравысокой частоты в олиготермической дозировке.
Хорошие результаты дает также рентгенотерапия. Ее можно применять при наличии любой повязки, даже гипсовой. При отсутствии рентгенотерапевтических установок можно использовать для рентгенотерапии ран диагностические трубки. Чем тяжелее раневая инфекция, тем меньше должна быть доза.
В последние годы широко практикуют лечение ушибленно-рваных ран и гнойно-некротических процессов горячим водяным паром — вапоризацию. Установлено, что примесь ихтиола, лизола, скипидара (в зависимости от показаний) к водяному пару повышает лечебную эффективность: скорее происходит самоочищение раны, рассасывание воспалительных отеков, развитие грануляционной ткани и восстановление нарушенных функций.
Во второй фазе заживления раны показаны физиотерапевтические методы, ускоряющие образование грануляционной ткани и заполнение ею полости раны: гальванизация и электрическое поле ультравысокой частоты в олиготермической дозе. Гальванизацию производят ежедневно по 10— 15 минут. Стерильную прокладку отрицательного электрода, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия, кладут на рану, а положительный электрод накладывают в пределах здоровой кожи.
Хорошие результаты даст также йод-ионогальванизация 1%-ным раствором йодистого калия. Ионы йода вводятся с катода. Если подвергается лечению глубокая рана, то заполняют стерильными марлевыми компрессами, смоченными этим раствором, всю полость раны, затем кладут непосредственно на них простерилизованные и пропитанные тем же раствором гидрофильные прокладки площадью в 200—300 см 2 . Установлено, что под действием йод-ионофореза раны заживают почти в 2 раза быстрее, с образованием мягкого и эластического рубца.
В третьей фазе заживления раны применяют физические методы лечения, содействующие превращению грануляционной ткани в зрелую волокнистую соединительную ткань, а затем в рубцовую и ускоряющие эпидермизацию. Более быстрое созревание грануляций и усиленное размножение соединительно-тканных элементов может быть достигнуто местной дарсонвализацией, ультракоротковолновой терапией (электрическое поле ультравысокой частоты) или франклинизацией.
Для ускорения роста кожного эпителия применяют ультрафиолетовое облучение или ионофорез с цинком. При вялых бледных грануляциях и задержке эпидермизации рекомендуется местная дарсонвализация с последующим ультрафиолетовым облучением здоровой кожи.
Для лечения вяло заживающих ран и атонических язв применяют ультрафиолетовое облучение после предварительного смазывания их 5%-ным водным раствором ляписа, местную дарсонвализацию окружности раны (язвы) конденсатором или эфлювием непосредственно на грануляции, диатермию. В последнем случае электроды должны располагаться на расстоянии 5— 10 см выше и ниже раны. Применяют также стерильные парафиновые марлевые аппликации, а также поперечную гальванизацию.
Чтобы ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов, применяют в ранней стадии лампу Минина, соллюкс с синим фильтром или парафиновые аппликации. При хронических воспалительных инфильтратах показаны: диатермия с последующим массажем, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ) или ионофорез с йодистым калием в сочетании с диатермией.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Для лечения трофических язв, длительно не заживающих ран наиболее удобны и достаточно эффективны методы физиотерапии — лазерная (магнитолазерная) терапия, а также воздействие низкочастотным переменным магнитным полем.
Лазерное (магнитолазерное) воздействие осуществляют с помощью аппаратов, генерирующих излучение красной (длина волны 0,63 мкм) или ближней инфракрасной (длина волны 0,8 — 0,9 мкм) части оптического спектра, в непрерывном или импульсном режиме генерации этого излучения. При лазерной терапии данной патологии предпочтение отдается аппаратам с матричными излучателями.
Перед процедурой пораженную поверхность очищают от влажного отделяемого. Облучают, как правило, открытый пораженный участок. Предпочтительно воздействие излучением красного спектра, но при наличии корочек на раневой поверхности целесообразно воздействовать инфракрасным излучением. При использовании импульсных инфракрасных лазерных излучателей допустимо воздействие через 2 — 3 слоя марли или бинта.
Методика воздействия дистантная (зазор между излучателем и поверхностью тела 0,5 см), стабильная (последовательное постепенное облучение по соответствующим полям — лазерная или магнитолазерная терапия) или лабильная (сканирование лучом со скоростью его передвижения 1 см/с — только лазерная терапия). Через бинт или марлевую повязку воздействие осуществляется только по контактной методике.
Поля воздействия. Облучают всю пораженную поверхность кожи по полям с захватом здоровых тканей в пределах 1 — 1,5 см, продвигаясь от периферии к центру патологической области.
ППМ НЛИ 5 — 10 мВт/см 2 . Индукция магнитной насадки (магнитолазерная терапия — только по стабильной методике) 20-40 мТл.
Эффективно лечение трофических язв при помощи аппаратов, работающих в непрерывном режиме генерации НЛИ. Однако при возможности частотной модуляции НЛИ оптимальна частота 10 Гц.
Время воздействия на поле до 5 мин. Курс лечения 10 — 15 процедур ежедневно 1 раз в сутки в утренние часы.
Магнитотерапию рекомендуется проводить при помощи аппарата «Полюс-2Д». Методика воздействия контактная, стабильная, через наложенные на пораженную поверхность повязки.
Воздействуют на всю пораженную поверхность кожи последовательно полям с захватом здоровых тканей в пределах 1 — 1,5 см, продвигаясь от периферии к центру патологической области.
Время воздействия на поле 10 мин. Курс лечения до 15 процедур ежедневно 1 раз в сутки в утренние часы.
Возможно последовательное проведение процедур в один день в домашних условиях при трофических язвах и длительно не заживающих ранах (интервал между процедурами 2 — 4 ч):
- лазерная (магнитолазерная) терапия + магнитотерапия.
[1], [2], [3], [4]
источник
Выбор того или иного метода зависит от поставленной задачи на данном этапе реабилитации и стадии раневого процесса. В стадии некроза, когда основная цель лечебных мероприятий сводится к борьбе с инфекцией и освобождению раны от некротических масс, наибольшее значение имеют электрическое поле УВЧ, УФО, ультразвук, электрофорез ферментов (лидаза, трипсин, ронидаза, лекозим, лекопаин, папаин), электрофорез антибиотиков и противомикробных препаратов, выбранных в соответствии с результатами исследования микробной флоры язвы.
Рис. 3. Светолечение (УФО)
В отношении последнего метода следует отметить, что он незаслуженно забыт в практике лечения раневых инфекций у больных с травматической болезнью спинного мозга. Между тем наш опыт применения электрофореза антибиотиков на область трофических язв свидетельствует о преимуществе такого способа введения антибактериальных средств перед другими, кроме этого в настоящее время появились удобные асептические нетканевые материлы типа активтекс и колетекс, из которых пролонгирование можно обеспечить выход противомикробных средств как во время процедуры, так и до 24-48 часов при оставлении салфетки на 1-2 суток.
Под действием физиотерапевтических средств происходит расширение капилляров, усиливается местный обмен, повышается фагоцитарная активность элементов соединительной ткани, ускоряется резорбция токсических продуктов обмена и удаление их из тканей, активизируются регенеративные и репаратив-ные процессы, возможно создание лекарственного депо и поддержание высоких концентраций лекарств в определенном регионе.
Электрическое поле УВЧ вызывает глубокую гиперемию, повышает активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитоз. Воздействуют на кожу вокруг пролежня в дозе 15-20 Вт по 10 мин ежедневно в течение 5-10 дней.
УФО (интегрального или длинноволнового спектра) назначают непосредственно на раневую поверхность и на кожу вокруг пролежня. Используют преимущественно УФО длинноволнового спектра, так как оно имеет наибольшую биологическую направленность. Лечение начинают с трех биодоз, прибавляяежедневно по полбиодозы. На курс 8—12 процедур при наличии некротических тканей.
При вялых грануляциях, мокнущей поверхности, наоборот, используют длительное УФ-облучение интегральным спектром в субэритемных дозах (0,5—1 биодоза без увеличения) курсом до 20—30 процедур.
Переменные звуковые волны имеют различную степень акустического распространения в живой и некротизированной ткани, что способствует быстрому отторжению участков некроза в язве. Колебания звукового давления производят микромассаж тканей, при этом изменяются условия крово- и лимфообращения, что делает ткань эластичнее. Раздражая мезенхиму, УЗ способствует грануляции и эпителизации раны.
Для озвучивания применимы аппараты УТП-1, УТС-1 с частотой 830—900 кГц. Интенсивность озвучивания устанавливается в пределах 1,5 Вт/см 2 . При больших рубцовых изменениях, келоидах интенсивность увеличивают до 2 Вт/см 2 . Если язва расположена на участках, покрытых молодым эпидермисом, интенсивность снижают до 0,8-1 Вт/см 2 . Продолжительность озвучивания составляет в среднем 1,5-2 мин. Длительность обработки от процедуры к процедуре постепенно увеличивают. На курс 6-10 процедур. При большом диаметре язвы число процедур можно увеличить.
Зазор между раневой поверхностью и торцом волновода устанавливают в пределах 1 — 1,5 мм. Особенно тщательно следует обрабатывать «карман» и затечники. При этом можно использовать растворы антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, перекись водорода и др.), антибиотиков. Растворы подают в рану путем постоянного орошения через систему для переливаний. Можно применять и подводное озвучивание. Параметры используют те же, но поверхность головки аппарата отводят на расстояние 1,5—2 см от поверхности язвы. Этот способ эффективнее контактного. Для озвучивания применяют УЗ в постоянном режиме работы, что более эффективно.
При обширных гнойно-воспалительных процессах хороший результат дает метод флюктуоризации — использование низкочастотных шумовых токов (переменный ток звуковой частоты), состоящих из непериодических синусоидальных колебаний частотой от 20 Гц до 20 кГц, которые хаотично комбинируются. Флюктуирующие токи генерируются аппаратами АСБ-2. Процедуры проводят по продольной методике при средней дозе (не более 2 мА/см2). Длительность флюктуоризации 10—15 мин. На курс 7—12 процедур. Первые 2—3 процедуры проводят ежедневно, последующие — через день.
Экссудацию уменьшает франклинизация [1] — метод местных эффлювий при расположении пластинчатого электрода над областью раны, франклин-элек-трода на расстоянии 5-7 см над раной. Напряжение поля 10-20 кВ. Продолжительность процедуры до 15 мин. Курс 10-12 процедур. На этой стадии возможно проводить электрофорез антибиотиков в рану, о чем уже говорилось.
При вялых грануляциях неплохой результат достигается от применения электрофореза калия йодида. Целесообразно в этихслучаях использовать биофизические свойства э. п. УВЧ (расширение сосудов, ускорение тока крови, сдвиг реакции в тканях в кислую сторону, усиление тканевого дыхания, ускорение обменных и ферментных процессов и т. п.). Процедуры назначают в атермической или слаботепловой дозе мощностью до 30 Вт, так как дальнейшее увеличение мощности и выраженный тепловой компонент способствуют резкому замедлению грануляционного процесса и могут применяться только при наличии гноетечения для поддержания дренирующих функций мягких тканей поперечно, по 10 мин ежедневно.
В стадии эпителизации для ускорения роста грануляций можно использовать УФО по полбиодозы, увеличивая через день такую дозу вдвое. Применима и направленная аэротерапия. Местная аэроионизация отрицательными ионами проводится аппаратом Равича с расстояния 10-15 см по 15-20 мин.
К сожалению, в последнее время почти не применяется способ воздействия на пролежень струей теплого воздуха (феном), издавна хорошо зарекомендовавший себя. Воздействие направленной струей воздуха усиливает кровообращение кожи (Г.В. Карепов, 1991) [21].
Хороший эффект оказывает использование пульсации волн холода и тепла. Для лечения трофических язв может быть применена аэротерапевтическая установка АТУ, продемонстрировавшая высокую результативность при лечении термических ожогов.
В стадии регенерации могут применяться электрофорез биостимуляторов, цинк-электрофорез (0,1-0,25% раствор цинка сульфата). Активный электрод помещают непосредственно на язву, индифферентный — поперечно, сила тока в зависимости от размера язвы из расчета 0,05 мА на 1 см 2 по 15—20 мин, ежедневно, на курс 7—10 процедур.
Мы широко используем местную дарсонвализацию через стерильную марлевую салфетку как на язву, так и вокруг нее по 5-10 мин в течение 10-12 дней.
Франклинизацию в этой стадии проводят по следующей методике: пролежень обильно смачивают раствором аскорбиновой кислоты, на расстоянии 5 см над ним устанавливают франклин-электрод с напряжением 30—40 кВ, время процедуры 20 мин. Может быть использован синусоидальный ток надтональной частоты (22 кГц), генерируемый аппаратом «Ультратон». Процедура проводится с помощью стеклянных газоразрядных электродов. В результате воздействия высокочастотным током улучшаются крово- и лимфообращение, трофика тканей, усиливаются обменные процессы, снижается повышенная проницаемость сосудов, уменьшается отек и инфильтрация. Электрическое поле УВЧ в этой стадии назначают в атермической дозировке.
Эффективным методом лечения трофических расстройств у больных с повреждением спинного мозга может быть использование лазера — источника монохромного когерентного и дивергентного света (рис. 4).
Рис. 4. Лазеротерапия
В стадии эритемы мы предлагаем облучение НИЛ И по методике «лазерный Душ». Для проведения процедуры используется аппарат «ЛАЗ-Эксперт», производство Physiomed (Германия) с лазерной насадкой, снабженной 14 лазерными диодами. Область воздействия — зона эритемы, с захватом здоровых тканей. Параметры облучения: доза НИЛИ — 0,5 Дж/см2 мультичастота, время воздейст-виядо 12, №10—16, ежедневно.
Перспективным и доступным направлением является применение лазерной матрицы с суммарной выходной мощностью не более 10 мВт при облучении трофических язв. Также эффективно назначение лазерофореза, при котором предварительно наносятся препараты, обладающие регенераторной активностью (солкосерил, актовегин, алоэ, аекол, облепиховое масло и др), а потом эта область облучается низкоинтенсивным лазером в стандартных терапевтических дозировках.
При язвах, нагноившихся кистах, бурситах, абсцессах и т. п. целесообразно применение универсальной лазерная хирургической установки на углекислом газе мощностью 25 Вт «Скальпель-1», разработанной под руководством Б.Н. Малышева на основе оптического квантового генератора ЛГ-22 (Б.Н. Малышев и соавт., 1989) [33]. Режущий и коагулирующий эффект реализуется уже при мощности лазера 15 Вт, оптимальные же условия для рассечения ткани — в пределах 20—25 Вт. Зона коагуляционного некроза вблизи линии рассечения составляет 0,05—0,1 мм. При помощи лазерного луча, используя феномен фотогидравлической препаровки, можно производить отслойку струпов и некротических участков в строго заданном слое, что в условиях нарушенной, трофики весьма важно.
Применение лазера позволяет значительно увеличить и приживаемость трансплантатов (особенно сниженной у больных с травмами спинного мозга) при закрытии язвы пересаженной тканью и улучшить косметические результаты.
К достоинству лазеротерапии следует отнести также быстроту заживления годами существующих язв. Энергия света при проникновении в ткани преобразуется в тепловые волны. J.A. Kleinkort и R.A. Foley (1984) выделяют три стадии воздействия таких волн на ткань: локальное увеличение температуры, обратимую дегидратацию, коагуляцию белка (термолизис). В процессе развития этих стадий изменяется активность ферментов, повышается фагоцитоз, увеличивается синтез коллагена, что обеспечивает усиление процессов грануляции и пролиферации в ране [81].
При длительно незаживающих ранах может быть применено облучение монохроматическим красным светом по М.Г. Воробьёву (1982, 1992). Поверхность язвы обрабатывают по полям лучом длиной волны 632,8 нм, в непрерывном режиме, мощностью 10—15 мВт/см 2 . Каждое поле облучают 5—10 мин. Количество полей облучения зависит от площади раневой поверхности. Суммарное время не должно превышать 30 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс до 20 процедур. В последнее время опробован метод сочетанного воздействия — лазерно-магнитное облучение [10, 11].
В лечении трофических язв рационально использование гипербарической оксигенации (ГБО). I.M. Eltorai и соавт. (1986) сообщают о высокой эффективности ГБО при остеомиелите у больных с травмой спинного мозга: из 44 человек, леченных этим методом, 32 выздоровели, наблюдение за ними в течение девяти лет не выявило обострений ни в одном случае [78].
При распространенных трофических нарушениях назначают гелиотерапию. Дозировка с 5 до 20—40 кал/см, №15—20, ежедневно. Также эффективны локальные морские или хлоридно-натриевые ванны с дозировкой 40 мг/л. Температура воды — 36—37°С, продолжительность — 10—15 мин, курс 8—10, ежедневно или через день.
При лимфостазах, так называемых «твердых отеках», хорошие результаты дают ультрафонфорез йода (из раствора Люголя), ФИБС, стекловидного тела, алоэ, электрофорез аммония хлорида, коллализина, стекловидного тела, алоэ, препаратов грязи (вводимых с катода), флюктуоризация в больших дозировках, электростатический массаж.
[1] Франклинизация — электризация при помощи статического электричества. (По имени американского физика Франклина).[Прим. www.reabilitaciya.org]Герасименко М.Ю., Черепахина Н.Л., Волченкова О.В. Физиотерапевтическое лечение в системе реабилитационных мероприятий больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. — М., 2010. С. 596.-601.
источник
Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные принципы их заживления одинаковы. В связи с этим можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны:
1. Борьба с ранними осложнениями.
2. Профилактика и лечение инфекции в ране.
3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.
4. Полное восстановление функций повреждённых органов и тканей. К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.
При оказании первой помощи пострадавшему следует:
• устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны;
• предотвратить дальнейшее инфицирование раны.
Борьба с угрожающими жизни осложнениями
Наиболее тяжёлыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.
Интенсивность кровотечения зависит от типа повреждённого сосуда и его калибра. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистральных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с тяжелейшими расстройствами общей гемодинамики. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является остановка его путём наложения жгута (при ранении артерии) или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки или другими временными способами остановки кровотечения (см. главу 5).
При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяют введение анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов (см. главу 11).
В случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение окклюзионной повязки с использованием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом, герметизируется плевральная полость, пневмоторакс не нарастает за время транспортировки. При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки иногда происходит выпадение в рану внутренних органов. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку.
Профилактика дальнейшего инфицирования
Вне зависимости от характера и локализации, все случайные раны являются бактериально-загрязнёнными. Однако, кроме первичного попадания микроорганизмов в рану, возможно и дальнейшее их проникновение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, диэтиловым эфиром или другим раствором, обладающим антисептическим и очищающим действиями, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем следует смазать края раны 5% спиртовым раствором йода (или спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина, бриллиантовым зелёным и пр.) и наложить асептическую повязку, а при необходимости — давящую.
Промывать саму рану, удалять из неё инородные тела при оказании первой помощи не нужно.
Кроме обработки раны, при обширных травмах мягких тканей конечностей, а также при переломах костей во избежание усугубления повреждений применяют транспортную иммобилизацию (см. главу 11).
Дальнейшие мероприятия по лечению раны прежде всего определяются её видом по степени инфицированности. Поэтому выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицированных и гнойных ран.
Лечение операционной раны по существу начинается на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для её заживления.
Создание условий для заживления ран первичным натяжением во время операции
Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надёжный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путём наложения швов.
При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж.
Завершают операцию наложением асептической повязки.
После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. Этот приём обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.
Важным является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 ч после неё. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений. Схема введения антибиотиков представлена на рис. 4-2.
Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.
Лечение ран в послеоперационном периоде
После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:
• профилактика вторичной инфекции;
• ускорение процессов заживления в ране;
• коррекция общего состояния больного.
Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома (см. главу 9).
Профилактика вторичной инфекции
После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют её обязательно через сутки после операции, а затем — по необходимости.
Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж — возможный источник инфекции).
Рис. 4-2. Схема антибиотикопрофилактики при операциях с разной степенью инфицированности
Ускорение процессов заживления
Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с 3-х сут, используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварцевание).
Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.
Коррекция общего состояния
В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.).
Заживление ран и снятие швов
Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца.
Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов (соответственно, сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием больного. Разные сроки заживления ран различной локализации (табл. 4-1) прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже — раны заживают дольше.
Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопутствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления.
Лечение свежеинфицированных ран
Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, объёма и давности повреждения.
Таблица 4-1. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации
Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину (см. главу 12).
При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны
Первичная хирургическая обработка раны — первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
• иссечение краёв, стенок и дна раны;
• восстановление целостности повреждённых органов и структур;
• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение ранынеобходимо для полной (под визуальным контролем) ревизиизоны распространения раневого канала и характера повреждения.
Иссечение краёв, стенок и дна раныпроизводят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаздля профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап(шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны— завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.
Рис. 4-3. Иссечение краёв, стенок и дна раны при ПХО
1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции.
3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:
— обильное загрязнение раны землёй;
— массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана);
— сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет);
— локализация на стопе или голени;
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.
• Раннюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все основные этапы, её обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
• Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.
• Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции.
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:
• поверхностные раны, царапины и ссадины;
• небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см;
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение);
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны.
• Признаки развития в ране гнойного процесса.
• Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).
Длительное существование раневого дефекта не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие её эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:
• снижение потерь через раневую поверхность;
• снижение вероятности повторного нагноения раны;
• повышение функционального и косметического эффектов;
• облегчение обработки раны. Выделяют первичные и вторичные швы.
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швынакладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки (см. табл. 4-1).
Первично-отсроченные швытакже накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса.
Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краёв раны.
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы(наложение их производят на 6-21-е сут) и поздние вторичные швы(наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны, кроме наложения швов, можно использовать стягивание краёв раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надёжно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать ещё до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краёв раны лейкопластырем широко применяют для ускорения заживления гнойных ран.
Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.
Задачи лечения в фазе воспаления
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
• борьба с микроорганизмами в ране;
• обеспечение адекватного дренирования экссудата;
• содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;
• снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
Вторичная хирургическая обработка раны
Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:
• вскрытие гнойного очага и затёков;
• иссечение нежизнеспособных тканей;
• осуществление адекватного дренирования раны.
Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования, применяют различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой, термографический, рентгеновский (при остеомиелите) методы, КТ.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (пероксид водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.
В табл. 4-2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.
Лечение гнойной раны после операции
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.
Таблица 4-2. Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны
Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, нитрофурал (раствор 1:5000).
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2-3-и сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, метронидазол + хлорамфеникол, нитрофурал, диэтиламинопентилнитрофурил винилхинолин карбоксамид, мафенид (10% мазь мафенида). Кроме того, в состав мазей входят такие препараты, как тримекаин, с целью обезболивающего эффекта и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, с целью стимуляции процессов клеточной регенерации.
Определённое значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действия. Для этого используют трипсин, химотрипсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространённым из них является лигнин гидролизный.
С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
Лечение в фазе регенерации
В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции.
Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества (гидрокортизон + окситетрациклин, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому).
Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краёв раны лейкопластырем.
Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца
В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.
Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действиями обладает магнитное поле: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.
В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.
Лечение в абактериальной среде
При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяют лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов, изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением; при трансплантации органов, сопряжённой с постоянным приёмом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения; различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфопоэза.
Лечение в абактериальной среде проводят без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживают следующие параметры: температура 26-32°С, избыточное давление 10-15 мм рт. ст, относительная влажность 50-65%. Параметры могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.
Лечение специальными повязками
В современной практике местного лечения как чистых, так и гнойных ран всё чаще применяют методику с использованием готовых повязок отечественного и зарубежного производства, содержащих многокомпонентные наполнители. В состав повязок для применения в I фазе входят препараты, способные поглощать раневой экссудат, адсорбировать бактериальные клетки и токсины, способствовать лизису некротических масс. В повязках для II и III фаз содержатся наполнители, обеспечивающие защиту грануляций и «молодого» рубца, стимуляцию репаративных процессов. Данную методику применяют и для временного закрытия обширных раневых поверхностей с целью сокращения потерь белка, электролитов, жидкости. Наиболее распространёнными повязками в настоящее время являются Васкопран, Альгипор, Сорбалгон, Суспурдерм, Гидроколл и др.
Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:
Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний и, в частности, гнойных ран. Применяют её в основном в I, а также во II и III фазах раневого процесса.
При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно только местного лечения. В иной ситуации антибактериальную терапию следует начать как можно раньше.
Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.
Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки — жидкий гной жёлто-зелёного цвета или типа сукровицы, кишечная палочка — гной коричневого цвета с характерным запахом, синегнойная палочка даёт соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах (сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зелёного цвета). Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности можно сменить антибиотик.
В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определённых бактерий или их групп препараты. Находят своё применение различные бактериофаги — стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, колифаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый γ-глобулин, различные виды плазм [гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грамотрицательных микроорганизмов].
Большой объём некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в I фазе раневого процесса проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), на- растают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Всё это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая включает следующие методы (по нарастанию их сложности и эффективности):
• инфузия солевых растворов;
• метод форсированного диуреза;
• применение дезинтоксикационных кровезамещающих растворов;
• экстракорпоральные способы детоксикации.
Выбор способа зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента.
В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.
При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто возникает снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов. Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного.
С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы. Наиболее широко используют интерфероны, левамизол, препараты вилочковой железы. Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время всё большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и используются в лечении человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 и интерлейкин-2.
Активную иммунизацию анатоксинами и вакцинами используют с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.
Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Кроме обезболивающего действия, эти препараты способствуют уменьшению проявления воспаления, снижению отёка, повышению перфузии и оксигенации окружающих рану тканей, улучшению их метаболизма. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.
В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при необходимости вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства. При значимой кровопотере проводят переливание компонентов крови и кровезамещающих растворов.
При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил, оротовая кислота, анаболические гормоны). У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция.
Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).
Особенности лечения огнестрельных ран
В настоящее время огнестрельные ранения всё чаще встречаются не только в зонах боевых действий, но и в бытовых условиях. Поэтому больные с такими травмами поступают как в военные медицинские учреждения, так и в обычные больницы.
Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. Каждое огнестрельное ранение считают высокоинфицированным. При выполнении ПХО, учитывая обширную зону повреждения тканей, иссечение по возможности производят в большем объёме, что продиктовано и наличием зоны молекулярного сотрясения. Все инородные тела стараются удалить. Исключение составляют пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов: их можно не извлекать. В дальнейшем под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Хотя всегда надо помнить, что любое инородное тело является потенциальным источником инфекции.
Особенность дробовых ранений, а также последствий применения специальных видов оружия (пластиковые мины и др.) — наличие большого количества инородных тел, внедрившихся в разные участки организма. При таких повреждениях без массивного некроза тканей ПХО обычно не проводят, а инородные тела извлекают лишь при присоединении инфекционных осложнений.
Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные швы. Раны часто ведут открытым способом, большое значение имеет адекватное дренирование. В некоторых случаях применяют плановую ревизию раны под наркозом для своевременного выявления очагов вторичного некроза.
При лечении большое внимание уделяют созданию оптимальных условий для оксигенации окружающих тканей, позволяющей уменьшить зону некроза, которая служит питательной средой для бактерий, и снизить риск развития анаэробной инфекции.
При травматической ампутации конечности в ходе ПХО выполняют реампутацию в пределах здоровых тканей.
Общее лечение отличается только усилением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объёме некротизированных тканей.
Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 122 ; Нарушение авторских прав
источник
Характеристика особенностей бактерицидных методов физиотерапевтического лечения ран. Изучение основ применения физиопрофилактики. Рассмотрение аспектов фибромодулирующих и сосудорасширяющих методов лечения. Анализ противопоказаний к проведению процедур.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Физиотерапия — это лечение воздействием природных сил на организм человека. Применение их в лечебных целях естественно и практически не дает побочных эффектов. Физиотерапия позволяет сократить прием лекарств в разы за счет повышения чувствительности организма, сводит к минимуму побочные явления и неприятные последствия, как самой болезни, так и ее лечения. Физиотерапия сокращает сроки лечения, ускоряет восстановление, активизирует важнейшие биохимические процессы в организме, настраивая естественные силы организма на выздоровление.
Лечение любого заболевания должно быть не только эффективным, но еще и максимально безопасным, без неприятных последствий и побочных эффектов.
Главная цель физиотерапии — это достижение наилучшего эффекта в лечении какого либо заболевания, при наименьшей нагрузке на организм пациента, используя, в основном, физические методы лечения. Физические факторы всегда имели большое воздействие на человека на протяжении всей его жизни на земле — вследствие чего физиотерапевтические процедуры до сих пор влияют на организм более эффективно, чем многие лекарственные средства. Физиотерапия является одним из самых популярных и безопасных методов лечения на сегодняшний день. Широта методов физиотерапии впечатляет — от банок и горчичников, парки ног, массажа и бани до разновидностей лазера, ультразвука, микрополяризующих токов, магнитных полей, электрофореза, климатолечения и мн. др.
Физиотерапия используется хирургами в стационарной и поликлинической обстановке больше всего при лечении ран, остеомиэлитов, эндартериитов, гнойных процессов мягких тканей, а также для устранения и борьбы с различными последствиями хирургических заболеваний. Современные методы физиотерапии, позволяют делать выбор различных полезных по действию на тот или иной болезненный процесс процедур, регулировать дозировку, использовать ту или иную локализацию воздействия, и дают возможность применения физиотерапии у самых тяжелых больных.
Применяемая на основе имеющихся данных о механизмах действия различных физических факторов и реакций организма на их воздействие физиотерапия, таким образом, и в хирургии является патогенетической.
Раны — механическое повреждение тканей, характеризующееся зиянием, кровотечением, болью.
В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества:
Физические методы применяют индивидуально в зависимости от характера раневого процесса, стадии, общего состояния человека.
бактерицидный физиотерапевтический лечение
1. Физические методы лечения ран
Физиотерапию начинают на 2й день после хирургической обработки раны. Перед проведением процедур в первой фазе на открытой ране ее следует очистить от гнойных масс. В первой фазе раневого процесса для лечения воспалительного синдрома применяют бактерицидные, противовоспалительные, некролитические и иммуностимулирующие методы;
во второй фазе используют те же методы, за исключением некролитических.
Анальгетические методы применяют в основном на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. Репаративно-регенеративные и сосудорасширяющие методы, направленные на лечение синдрома метаболических и трофических нарушений, назначают во второй и третьей фазах, а фибромодулируюшие — в третьей.
Бактерицидные методы: КУФ-облучение, местная аэроионотерапия, аэроионофорез антибактериальных препаратов, электрофорез антибактериальных препаратов, местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов, местная дарсонвализация (искровой разряд), местные ванны с перманганатом калия.
Противовоспалительные методы: УВЧ-терапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), красная лазеротерапия.
Некролитические методы: электрофорез протеолитических ферментных препаратов.
Иммуностимулирующие методы: ЛОК, высокочастотная магнитотерапия (тимуса), общее СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение.
Анальгетические методы: локальная криотерапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), наружная аэрозольтерапия (анестетиков), диадинамо, амплипульстерапия, электрофорез анестетиков, электросонтерапия, ТЭА.
Репаративно-регенеративные методы: местная дарсонвализация, инфракрасная лазеротерапия, СУФ-облучение (гиперэритемные дозы), СВЧ-терапия, низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная магнитотерапия (местно), электрофорез витаминов, грязевых препаратов, метаболитов, адреналина, некогерентное монохроматическое облучение, парафино, оксигенобаротерапия, лечебный массаж, повязки с фотоактивированными маслами.
Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (йода, лидазы), пелоидотерапия, электрофорез растворов йода, лидазы, апифора, пелоидина, гумизоля, димексида, эластолетина, лизоцима.
Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров.
2. Бактерицидные методы физиотерапевтического лечения ран
Электрофорез антибактериальных препаратов (пенициллин 5000-10 000 ЕД/мл, тетрациклин 5000-10 000 ЕД/мл, неомицин 500010 000 ЕД/мл, 20 % раствор левомицетина 2-5 мл, стрептомицин 5000-10 000 ЕД/мл, 1-2 % раствор сульфадимезина, 1- 2 % раствор фурадонина. Назначают при асептических ранах с наличием небольшого бактериального загрязнения, при гнойных (но не инфицированных) ранах. Процедуры проводят на раневую поверхность после предварительных аллергических проб, ежедневно, по 15-20 мин; курс 5- 10 процедур.
Местные ванночки с перманганатом калия. Оказывают дезинфицирующее действие широкого спектра. Бактерицидное действие обусловлено сильным окислительным потенциалом перманганата калия, который также уменьшает экссудацию в ране. Температура воды 35-37 °С, по 5-10 мин, при перевязках или ежедневно; курс 5-8 процедур.
Местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов. Процедуры проводят путем распыления преимущественно крупно и среднедисперсных капельных аэрозолей. Применение метода позволяет увеличить площадь раневой поверхности, контактирующей с частицами лекарственного вещества, и способствует повышению скорости их всасывания. Применяют антибиотики, антисептики, фитонциды. Для аэрозольтерапии используют специальные устройства (баллончики, аэрозольные пистолеты). Перед проведением аэрозольтерапии с антибактериальными препаратами должны быть проведены аллергологические пробы на чувствительность. Применяют аэрозоли с крупно и среднедисперсными частицами по 3-5 мин при перевязках или ежедневно; курс 5-10 процедур.
Аэроионотерапия. Бактерицидное действие обеспечивается за счет таких сильных окислителей, как О2, O3, NO2. Образующиеся в коже и слизистых оболочках, тканях раневой поверхности из аэроионов химически активные биологические компоненты ускоряют локальный кровоток, усиливают дифференцировку фибробластов, ускоряют рост грануляционной ткани. Аэроионы вызывают деструкцию белков, продукты которых в качестве аутоантигенов запускают процессы иммуногенеза. Процедуры проводят по местной методике с применением различных аэроионизаторов на открытую раневую поверхность, при напряжении 40-50 кВ; продолжительность ежедневно проводимых процедур 10-20 мин; курс 5-10 процедур.
Местная дарсонвализация. Искровой разряд образует в коже очаги микронекрозов, которые стимулируют фагоцитоз, выделение антимедиаторов воспаления, гуморальные механизмы местного иммунитета. Ускоряется кровоток в капиллярной и артериолярной сети грануляционной ткани и кожи. Энергия искрового разряда вызывает деструкцию оболочек патогенных микроорганизмов на раневой поверхности. Ионизация воздуха с образованием озона, окислов азота, деструкция оболочки микрофлоры дополняют бактерицидное действие (особенно при вторичном бактериальном загрязнении ран). При наличии гнойного отделяемого метод противопоказан. Метод применяют во второй и третьей фазах заживления ран. Используется методика искрового разряда (5-6й ступени выходной мощности). Процедуры проводят по 5-8 мин, ежедневно при мощности 5-8 ступеней; курс 5-10 процедур.
3. Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения ран
УВЧ-терапия. Этот метод ускоряет регионарную гемо- и лимфодинамику, в том числе в сосудах микроциркуляторного русла; устраняет спазм гладких мышц сосудов, способствует увеличению содержания фибриногена, активации плазменного предшественника тромбопластина и возрастанию толерантности плазмы к гепарину в первые 2-3 сут после образования раны, а в последующем активации плазминогена, увеличивающего расплавление фибрина. Электрическое поле УВЧ способствует отграничению воспалительного очага, повышению проницаемости эндотелия, миграции в рану полиморфноклеточных лейкоцитов, макрофагов с активацией лейкоцитарных и лизосомальных ферментов — протеаз, кислых фосфотаз. Во второй фазе раневого процесса применение электрического поля УВЧ стимулирует функциональную активность, рост сосудистых элементов грануляционной ткани.
В первой фазе раневого процесса УВЧ-терапию назначают в нетепловых дозировках, во второй — в субтепловых и тепловых. Возможно применение этого метода в третьей фазе — для улучшения эпителизации (тепловые дозировки). Применяют электрическое поле УВЧ с частотой 40,68 и 27,12 МГц, мощностью 20- 40 Вт. Назначают ежедневно по 10- 12 мин; курс от 5 до 10 процедур (в зависимости от фазы воспаления — при назначении только в первой фазе курс короче).
СУФ-облучение в эритемных дозах. Облучение раневой поверхности в первой фазе раневого процесса в качестве противовоспалительной терапии способствует очищению раны от некротических масс и кровяных сгустков, усиливает экссудацию за счет увеличения проницаемости стенки сосудов вследствие вазоактивного действия многочисленных биологически активных веществ, медиаторов, образующихся вследствие процесса фотолиза в тканях. Очищению раны способствует также и индуцирование фагоцитарной активности макрофагов и лейкоцитов при СУФ-облучении (некролитическое действие). Ближе к окончанию первой фазы и во второй фазе данный метод физиотерапии, усиливая микроциркуляцию, лимфодренаж в области раны, способствует купированию застойных отеков с дегидратацией тканей. Большие дозировки СУФ-облучения во второй фазе тормозят избыточный рост грануляционной ткани. В процессе курса облучения в ответ на появление продуктов фотолиза белка, биологически активных веществ происходит нарастание синтеза таких ферментов, как гистаминаза, антихолинэстераза, что объясняет десенсибилизирующее действие метода с исходом в уменьшение отека. И наконец, фотолиз белков является триггером цепи аутоиммунных процессов, усиливающих местный иммунитет. Облучают раневую поверхность с захватом 3-4 см неповрежденной кожи по периметру, симметричные участки тела и паравертебральные на соответствующих сегментах спинного мозга. Начальные дозировки на рану в первой фазе составляют 3-5 биодоз на туловище и конечности, 1-2 биодозы — на лицо. Возможно увеличение исходной дозировки на туловище и конечности до 8-10 биодоз (при этом вначале облучают только рану в дозе 3-5 биодоз через окошколокализатор, а затем сразу 3-5 биодоз на рану, но уже с захватом 3-4 см неповрежденной кожи по периметру). Процедуры проводят через день; курс 4-5 процедур.
Красная лазеротерапия. Лазерное излучение красного диапазона, избирательно поглощаясь супероксиддисмутазой, цитохромоксидазой, цитохромом С, повышает их активность, сниженную в кислой среде воспалительного очага в ране; активированные энзимы препятствуют процессам перекисного окисления липидов, активируют пероксидазу нейтрофилов, повышая их фагоцитарную активность. Под действием излучения также активируется гемолимфоперфузия с дегидратацией воспалительного очага. Метод применяют на раннем этапе формирования грануляционной ткани (вторая фаза), а при асептических ранах — с первой фазы процесса.
Противопоказанием к проведению процедур является наличие гнойного отделяемого.
Применяют дистантную методику, облучая рану от периферии к центру, с учетом направления роста грануляций и эпителия. Используют красное лазерное излучение (длина волны 0,632 нм) ППЭ от 0,5 до 10 мВт/см2, причем до стимуляции грануляций рекомендуют большую, а затем меньшую дозу. Продолжительность облучения от 1 до 4 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.
4. Некролитические методы физиотерапевтического лечения ран
Лекарственный электрофорез протеолитических ферментных препаратов (200 ПЕ террилитина, 5-10 мг). Препараты разрывают пептидные связи молекулы белка, высокомолекулярных продуктов распада белков. При задержке отторжения некротизированных тканей электрофорезу антибактериальных препаратов должен предшествовать электрофорез препаратов некролитического действия (3-4 процедуры). Назначают на рану в первой фазе раневого процесса, по 15-20 мин, ежедневно; курс 5-10 процедур (до получения эффекта). Следует проявлять осторожность при наличии грануляций ввиду опасности травматизации.
5. Иммуностимулирующие методы физиотерапевтического лечения ран
ЛОК. Влияет на иммуногенез за счет воздействия на ядерный аппарат и внутриклеточные мембранные системы лейкоцитов и лимфоцитов, что стимулирует их дифференцировку, функциональную активность, реакционные возможности. При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения от 1 до 5 мВт, продолжительность до 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день; курс 4-5 процедур. При транскутанном излучении на конце световода (инфракрасное излучение) в области кубитальной вены используют контактную методику, мощность излучения до 40 мВт, по 10-15 мин, ежедневно (или через день); курс 10 процедур.
Средневолновое ультрафиолетовое облучение и длинноволновоеультрафиолетовое облучение. С целью стимуляции иммунитета и активации факторов неспецифической резистентности назначают начиная с первой фазы раневого процесса. Субэритемные дозы средневолнового ультрафиолетового облучения, проводимого по методике общих облучений, а также ДУФ-облучение вызывают фотодеструкцию белковых структур кожи с образованием аутоантигенов. Последние стимулируют иммунный ответ с участием Т и Влимфоцитов, иммуноглобулинов различных классов. СУФ-облучение назначают с 1/4 или 1/2 биодозы по разработанным схемам (соответственно основной или ускоренной), ежедневно; курс 10-15 процедур. Общее ДУФ-облучение проводят по 25- 30 мин, по одной из трех схем облучения, в зависимости от пигментации кожи пациента, ежедневно, с перерывом на 2й и 4й день; курс 8- 10 процедур.
Высокочастотная магнитотерапия. Воздействие на область проекции вилочковой железы приводит к стимуляции Тиммунитета. Применяют магнитное поле высокой частоты (13,56 МГц), средней мощности (МП УВЧ 20 Вт) в течение 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
6. Анальгетические методы физиотерапевтического лечения ран
Болевой синдром в основном проявляется на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. В первой фазе назначают СУФ-облучение в эритемных дозах, транскраниальную электроаналгезию, электросонтерапию, локальную криотерапию, аэрозольтерапию. Во второй фазе с целью обезболивания применяют лекарственный электрофорез анестетиков, диадинамотерапию, амплипульстерапию.
Транскраниальная электроаналгезия. Применяют в качестве самостоятельного анестезиологического пособия, когда противопоказаны местные воздействия. Метод оказывает также седативное и транквилизирующее действие, что немаловажно в посттравматическом и послеоперационном периодах. Воздействует преимущественно на уровне ствола мозга, стимулируя области, формирующие так называемую эндогенную опиоидную систему, структуры которых ответственны за синтез Рэндорфина и энкефалинов. На периферии при поступлении этих веществ в кровь они активируют репаративную регенерацию (рис. 16.1).
Рекомендуемая частота генерации 60-120 имп/с и продолжительность индивидуальны, могут подбираться в процессе курса лечения. Используют режим постоянной скважности, а для усиления седативного эффекта — переменной скважности, в течение 20-40 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.
Электросонтерапия. Не дает прямого анальгетического эффекта. За счет снижения условнорефлекторной активности ЦНС происходит уменьшение эмоционального восприятия боли. Преимущественную роль в этом играют серотонинсинтезирующие нейроны. За счет активации структур, участвующих в центральной регуляции функциональной активности вегетативной нервной системы, улучшается трофика тканей, в том числе раневого дефекта. Частота следования прямоугольных импульсов индивидуальна, подбираются в ходе курса лечения в зависимости от исходного состояния ЦНС: при ее возбуждении 5-20, при угнетении 40-100 имп/с. Применяют в любую фазу (максимально эффективен при болях подострого и хронического характера) в течение 20-45 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.
Электрофорез анестетиков (1 % раствор дикаина, 0,5-5 % раствор новокаина, 0,5-2 % раствор тримекаина, 1-2 % раствор лидокаина). Препараты понижают или полностью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нервным волокнам. Применяют при асептических, а также гнойных неинфицированных ранах. Назначают в первой фазе при отсутствии резко выраженных экссудативных проявлений, а также во второй фазе. Препараты вводят с анода, в течение 15 мин, ежедневно. Продолжительность курса лечения определяют по длительности болевого синдрома.
Локальная криотерапия. Обезболивание достигается за счет уменьшения возбудимости и проводимости болевых волокон. Уменьшается также отек тканей. Применяют в первом периоде первой фазы при асептических и гнойных ранах. Процедуры проводят ежедневно по нескольку раз.
Местная аэрозольтерапия анестетиков (лидестин содержит лидокаин, цимезоль — тримекаин). Проводят по 3-5 мин при перевязках (ежедневно или через день) до получения эффекта.
Диадинамо и амплипульстерапия. Механизм действия обусловлен воздействием на элементы рефлекторной дуги болевого синдрома на местном и сегментарном уровнях. Электроды накладывают по периферии раны, не снимая повязки. При ДДТ с этой целью используют токи ДН, КП, ДП, при СМТтерапии — III и IV РР. Частота модуляции 100-150 Гц, глубина — 25-75 %. Длительность подачи каждой формы тока и их комбинации широко варьируют в зависимости от характера болевого синдрома; курс 5-6 ежедневных процедур. Для усиления и пролонгации эффекта назначают форез анестетиков (1 % раствор дикаина, 0,5-5 % раствор новокаина, 0,5-2 % раствор тримекаина, 1-2 % раствор лидокаина).
СУФ-облучение. Создает доминантный очаг в ЦНС в результате раздражения рецепторов в области эритемы продуктами фотолиза. Анальгетический эффект связан также с наличием периневрального отека и развитием парабиоза афферентных проводников. Назначают 3- 5 биодоз на область боли с последующим увеличением на 1 биодозу на площади не более 600 см2, через день; курс до 5 процедур.
7. Репаративно-регенеративные методы физиотерапевтического лечения ран
Инфракрасная лазеротерапия. Инфракрасное лазерное облучение индуцирует репаративную регенерацию тканей, усиливая их метаболизм, созревание грануляционной ткани, способствует развитию упорядоченной структуры образующейся коллагеновой сети и эпителизации в результате стимуляции синтеза АТФ в фибробластах, кератиноцитах. Активируя цитохромоксидазу, ИК-излучение снижает последствия тканевой гипоксии тканей в области раны. Назначают во второй и третьей фазах раневого процесса и при наличии гнойного отделяемого. Рану облучают полями (одно поле до 10 см2), ППЭ 1-5 мВт/см2 (к концу курса уменьшают), от 1 до 4 мин на поле, общая продолжительного одного облучения 20-25 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур. Для импульсных лазеров рекомендуется частота 500-1000 имп/с, допускается воздействие через 2 слоя бинта при сухой повязке.
Селективная хромотерапия. Применяют излучение красного (0,62- 0,76 мкм) и инфракрасного (0,76- 2,5 мкм) диапазонов, которые стимулируют пролиферацию, Репаративно-регенеративные процессы, рост грануляций, усиливают кровоснабжение тканей. Применяют во второй и третьей фазах при отсутствии гнойного отделяемого. Зеленое излучение уменьшает инфильтративноэкссудативные процессы в ране. Применяют в первой фазе при «чистых» ранах, в начале второй фазы при заживлении вторичным натяжением. Продолжительность облучения (любой спектр) от 2 до 7 мин, в том числе полями, методика дистантная, ежедневно; курс 10-15 процедур.
Парафинотерапия. Улучшает кровообращение в ране, что приводит к рассасыванию инфильтратов и стимуляции пролиферативных и репаративных процессов в тканях. Применяют преимущественно в третьей фазе заживления ран, однако для ускорения роста грануляций допускается применение во второй фазе. В таких случаях делают аппликацию парафина на очищенную раневую поверхность с широким захватом окружающей здоровой кожи через 2- 3 слоя стерильной марлевой салфетки на 1-3 ч (ежедневно; курс 6-10 процедур) или продолжительные аппликации (до 4-7 сут): свежий парафин, дважды профильтрованный и прокипяченный, наносят на рану пульверизатором, затем сверху слой парафина кюветноаппликационным способом (аппликацию прибинтовывают).
Этот метод физического лечения усиливает стимуляцию тканей под парафиновой «пломбой» продуктами распада, так как они не могут быть удалены с экссудатом. Процедуры не проводят при обильном гнойном отделяемом, наличии серых грануляций с гнойным налетом, воспалительных изменениях кожи вокруг раны. При появлении признаков интоксикации (повышение температуры тела, озноб) аппликацию необходимо немедленно снять. Возможно применение смеси Лепского (75 % парафина, 25 % растительного масла или рыбьего жира, с добавлением 0,1 г риванола), которую наносят в разогретом виде и оставляют на несколько дней. Процедуры проводят ежедневно; курс 8-10 процедур.
Электрофорез витаминов (2-5 % раствор аскорбиновой кислоты — с катода, 2 % раствор тиамина бромида, 2 % раствор токоферола ацетата), метаболитов (серы — 2 % раствор гипосульфита натрия — с катода, 2- 5 % раствор тиосульфата натрия — с катода, 2-5 % раствор натрия фосфата — с катода, 0,5-2 % раствор метионина, 2-5 % раствор меди сульфата, алоэ; грязевых препаратов (2 мл гумизоля, 10-15 мл пелоидина). Назначают в конце второй (при отсутствии гнойного отделяемого) и в третьей фазах раневого процесса, по 15-20 мин, ежедневно; курс 10- 12 процедур.
Электрофорез 0,1 %-раствора адреналина. Назначают на область раны с целью уменьшения роста избыточной грануляционной ткани. Лечебный эффект обусловлен выраженным сосудосуживающим действием препарата. Показан во второй фазе раневого процесса на область раны с захватом по периметру участка кожи шириной 3-5 см, по 15-20 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.
СВЧ-терапия. Под действием СВЧ-излучения усиливается регионарная гемо и лимфодинамика, увеличивается количество капилляров грануляционной ткани, стимулируется образование коллагена фибробластами. В облучаемых тканях усиливается интенсивность метаболических процессов за счет интенсификации фосфорилирования в митохондриях, активации системы цАМФ, увеличения синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках. В третьей фазе приводит к нарастанию скорости эпителизации ран. В начальные сроки от появления грануляций применяют низкоинтенсивные (субтепловые) дозировки излучения, в более поздние и при эпителизации — тепловые. Показан во второй и третьей фазах раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого (что бывает во второй фазе при вторичном инфицировании раны). Методика контактная (через стерильную салфетку, повязку; неплотно прижимая для исключения травмирования грануляций) или дистантная в зависимости от типа излучателя; продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
Высокочастотная магнитотерапия на рану. В третьей фазе воспаления ВЧмагнитное поле активирует фибробласты в зоне повреждения, уменьшает дегенеративнодистрофические процессы. При отсутствии гнойных выделений и выраженного отека допускается применение метода (субтепловые и тепловые дозировки) и во второй фазе для ускорения роста грануляций. Процедуру можно делать не снимая повязку (в том числе мазевую). Назначают в субтепловых (IV-V ступени мощности) и тепловых (VT-VTI ступени мощности) дозировках по 15-20 мин ежедневно; курс 6-12 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия. За счет периодического изменения ориентации некомпенсированных спиновых магнитных моментов свободных радикалов магнитное поле изменяет скорость перекисного окисления липидов, что способствует активации трофических процессов, устраняет инфильтрацию и ускоряет эпителизацию ран. Локальный кровоток в сосудах грануляционной ткани активируется за счет увеличения колебательных движений форменных элементов и белков плазмы крови в магнитном поле. Метод показан во второй и третьей фазах при отсутствии гнойного отделяемого. Повязки желательно снимать, учитывая уменьшение напряженности поля с увеличением расстояния от индуктора. Проводят по одноиндукторной методике, форма поля синусоидальная или полусинусоидальная, частота 25-50 имп/с, индукция 30-40 мТл, по 15-20 мин, ежедневно; курс 10- 15 процедур.
Лечебный массаж. Усиление репаративнорегенеративных процессов в ране связано с механическим воздействием на симпатические нервные волокна с последующей активацией адаптационнотрофической функции симпатической нервной системы. Назначают на паравертебральные зоны соответствующих сегментов, по ходу сосудов проксимальнее раны (на конечностях, «отсасывающий» массаж). В результате улучшаются дренаж раны, трофика тканей. Процедуры проводят ежедневно; курс 10 процедур.
8. Фибромодулирующие методы физиотерапевтического лечения ран
Пелоидотерапия. Химические вещества грязей подавляют полимеризацию гликозаминогликанов, муко и гликопротеидов, лизируют «юный» неструктурированный коллаген грануляций, способствуя формированию эластичной упорядоченной рубцовой ткани. Различные компоненты грязей обеспечивают также противоотечный, иммуномодулирующий эффект. Применяют во второй и третьей (чаще) фазах. Производят аппликации предварительно автоклавированной грязи на очищенную рану при температуре 38-42 °С, по 30 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (2 % раствор йодида калия, 64 ЕД лидазы, линимент алоэ). Активируя мембранные энзимы и деполимеризируя гиалуроновую кислоту, ультразвук способствует уменьшению отеков, рассасыванию инфильтратов. Значительно увеличивается кровоток, что повышает степень оксигенации тканей, интенсивность метаболических процессов в грануляциях и эпителии. Нарастают скорость образования грануляций, синтез коллагена фибробластами, упорядочивается расположение коллагеновых волокон. Применяют во второй и третьей фазах раневого процесса при плотных краях раны, наличии вялых грануляций и замедленной эпителизации, сохранении отека в области ран, опасности образования больших келоидных рубцов. Для лучшего достижения эффекта ультразвука применяют ультрафонофорез. Воздействие контактное по краям раны (0,1-0,4 Вт/см2), при возможности через воду (0,2-0,6 Вт/см2, дистантно). Режим в ходе курса лечения изменяется от импульсного до непрерывного для усиления трофических влияний — паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2- 0,6 Вт/см2 — в зависимости от отдела позвоночника, режим непрерывный. Процедуры проводят по 5-10 мин, ежедневно; курс 8-12 процедур.
Электрофорез ферментныхпрепаратов (64 ЕД лидазы, эластин, 0,1 % раствор лизоцима), грязевых препаратов (10-15 мл пелоидина, 2 мл гумизоля), 2-5 % раствор калия йодида, 1 таблетка апифора на 20 мл воды, 20-30 % раствор димексида. Данные препараты оказывают протеолитическое действие, лизируя избыточный неструктурированный коллаген. Назначают в третьей фазе клинического течения. Процедуры проводят по 15-20 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
9. Сосудорасширяющие методы физиотерапевтического лечения ран
Инфракрасное облучение. Поглощенная энергия ИКизлучения, трансформируясь в тепловую энергию, усиливает лимфодренаж с дегидратацией воспалительного очага, активирует микроциркуляцию, вызывая значимую вазодилатацию с увеличением локального кровотока и возрастанием объема циркулирующей крови. Противопоказан при наличии гнойного отделяемого в ране, кровоточащих грануляций. Облучают раневую поверхность с захватом здоровых участков по периферии (3-5 см), после подсушивания поверхности салфетками. Для сохранения целостности грануляций для уменьшения числа перевязок возможно облучение через повязку. Проводят на область раны по 20-30 мин, ежедневно; курс 10- 12 процедур.
Электрофорез вазодилататоров (1 % раствор никотиновой кислоты, 5 % раствор компламина, 0,1 % раствор гистамина, 0,1-0,5 % раствор папаверина гидрохлорида) проводят аналогично методу гальванизации. Форетируемые препараты (особенно гистамин) активно расширяют капилляры и вызывают активацию микроциркуляции и метаболизма в области поражения. Компламин также уменьшает агрегацию тромбоцитов в области травмы. Продолжительность процедуры 15-20 мин, проводят ежедневно; курс 8-10 процедур.
Противопоказанием к физиотерапии ран является выраженная кровоточивость раны.
Физиопрофилактика направлена на предупреждение вторичного инфицирования раны (бактерицидные методы), затягивания сроков заживления, распространения инфекции с развитием гнойносептических осложнений, формирования грубых рубцов, включая келоидные и контрактур (дефиброзирующие методы).
источник