Физиотерапия в практике акушера гинеколога стругацкий маланова

«В.М.Стругацкий, Т.Б.Маланова, К.Н.Арсланян ФИЗИОТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (Клинические аспекты и рецептура) 2-е издание, исправленное и дополненное Москва . »

(Клинические аспекты и рецептура)

исправленное и дополненное

В.М.Стругацкий – к.м.н., руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения НЦ АГиП РАМН (1981–2004), с 1965 г. занимался вопросами физиотерапии в акушерстве и гинекологии.

Т.Б.Маланова – к.м.н., врач гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» c 1989 г. (бывш. НЦ АГиП РАМН).

К.Н.Арсланян – к.м.н., старший научный сотрудник гинекологического отделения восстановительного лечения НЦ АГиП РАМН (1988–2001).

О.В.Ярустовская – д.м.н., заведующая отделением гинекологии РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ России.

Н.М.Подзолкова – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Физиотерапия в практике акушера гинеколога: КлиничеС87 ские аспекты и рецептура / В.М.Стругацкий, Т.Б.Маланова, К.Н.Арсланян. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс информ, 2008. – 272 с.

ISBN 5 98322 388 7 В настоящем справочнике представлены основные итоги многолетнего опыта авторов по использованию физических факторов в акушерстве и гинекологии. С учетом интересов практических врачей акушеров гинекологов, физиотерапевтов изложены основные принципы назначения физиотерапии в акушерстве и гинекологии, дифференцированные показания к применению различных физических факторов и наиболее распространенные физиотерапевтические методики.

Справочник предназначен для врачей акушеров гинекологов, физиогинекологов, общих физиотерапевтов.

УДК 615.8:618.1/618.2 ББК 53.54 ISBN 5 98322 388 7 © Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н., 2005, 2008 © Оформление, оригинал макет.

Издательство «МЕДпресс информ», 2005, 2008 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие. 5 От авторов.

В 1965 г. Виргиний Михайлович Стругацкий, ученик А.Б.Прейсмана, последователь классической школы физиотерапевтов России – профессоров А.Е.Щербака, А.Н.Обросова, Е.И.Пасынкова, А.П.Сперанского, – поставил своей целью сделать физиотерапию в акушерстве и гинекологии таким же важным и нужным разделом в лечении больных, как и медикаментозная терапия. Современная передовая техническая база обусловила появление новых лечебных факторов, клинические возможности которых стали предметом изучения для врачей всех медицинских специальностей. В гинекологии и акушерстве такую задачу решало отделение, созданное В.М.Стругацким в 1981 г.

В результате применительно к акушерству и гинекологии были разработаны оригинальные методики лечения диадинамическими, интерференционными, синусоидальными модулированными токами, переменным магнитным полем низкой частоты, монополярными прямоугольными импульсами низкой частоты, током надтональной частоты, микроволнами санти- и дециметрового диапазона, флюктуирующим током, короткими импульсами низкой частоты для чрескожной электронейростимуляции, импульсным электромагнитным полем низкой частоты, электромагнитным полем ультравысокой частоты, биполярными асимметричными электрическими импульсами низкой частоты.

В сферу интересов отделения входили практически все разделы акушерства и гинекологии: воспалительные заболевания половых органов, гинекологическая эндокринология, гинекология детей и подростков, послеоперационный период в гинекологии, бесплодие и невынашивание беременности, патологические состояния при беременности, осложнения послеродового периода.

Блестящее знание всех особенностей физических факторов, наблюдательность, интерес ко всем мелочам во время проводимой физиотерапии, подробная клиническая интерпретация получаемых результатов позволили В.М.Стругацкому сформулировать основные постулаты применения физиотерапии в акушерстве и гинекологии, которые современным врачом воспринимаются как само собой 6 Предисловие

Мы не скрываем своего желания, чтобы этот справочник стал настольной книгой каждого гинеколога и физиотерапевта, и будем считать свою задачу выполненной, если сконцентрированный сорокалетний клинический опыт окажется полезным практическому врачу.

Справочник был задуман еще при жизни Виргиния Михайловича Стругацкого. Работа над ним шла долго и тщательно. В память о нашем учителе мы постарались максимально сохранить его стиль изложения, донести те особенности физиотерапии в гинекологии, над выявлением которых скрупулезно работал Виргиний Михайлович.

Именно эта тщательность и позволила столь дифференцированно подойти практически к любой клинической ситуации в гинекологии и акушерстве, подобрать физический фактор, получить максимальный терапевтический эффект.

Создание такого справочника было бы невозможно без научных исследований, выполненных под руководством В.М.Стругацкого его учениками и сотрудниками – Н.Е.Логиновой, Э.Ф.Кононовой, С.О.Цой, Н.М.Подзолковой, М.М.Дамировым, Э.М.Девятьяровым, К.Н.Арсланян, Е.Б.Железновой, Т.К.Марченко, М.В.Ипатовoй, О.А.Шати, С.В.Володиным, Е.Л.Панфиловой, М.М.Евсеевой, М.Р.Омаровой, Е.В.Богдановой, Е.С.Силантьевой, С.В.Шмелевой, М.В.Коваленко, Ф.В.Лернером, С.А.Мартыновым, Ю.В.Кубицкой, ежедневной работой врачей гинекологического отделения восстановительного лечения в разные годы: Т.Н.Лысой, И.Б.Ивановой, В.М.Расторгуевой, М.Я.Мирошникова, Л.С.Попович, С.И.Роговской, И.Ю.Фофановой, М.А.Пасынкова, Л.М.Долгушиной, В.М.Марченковой, старшей медицинской сестры Т.Д.Храповой. Техническая помощь в работе над справочником была обеспечена А.А.Малановым.

Будем благодарны коллегам за сделанные замечания и советы по улучшению издания, которые можно отправить по адресу:

dr@malanova.ru или Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий», гинекологическое отделение восстановительного лечения, Малановой Т.Б.

Современные достижения науки позволяют принципиально пересмотреть или существенно модифицировать традиционные положения, определяющие лечение заболеваний органов репродуктивной системы женщины. При этом остается общепризнанным утверждение И.П.Павлова, что «…первый прием лечения по универсальности есть введение лекарственных веществ в человеческий организм…». Однако в настоящее время в практической деятельности врача, в том числе акушера-гинеколога, «первый прием» чаще всего остается единственным, нередко переходящим в полипрагмазию с потенциально присущими ей отрицательными последствиями. К сожалению, в современной России немедикаментозное лечение освоено значительно меньше и хуже, чем фармакотерапия. Это относится и к лечебным физическим факторам (ЛФФ), включая преформированные, доступные любому практическому учреждению (см. Приложение 1).

Многолетний опыт позволил нам выработать положения, имеющие определяющее значение для современной физиотерапии в гинекологии и акушерстве.

1. Принципы физиотерапии в гинекологии и акушерстве. Они включают:

• точность и полноту диагноза как основы рационального использования ЛФФ;

• дифференцированный подход к индивидуализации воздействий в соответствии с клинико-патофизиологическими особенностями заболевания и физической сущностью лечебного фактора, во многом определяющим механизм его терапевтического действия;

• учет существенной роли исходной эндокринной функции яичников, состояния шейки матки, определенных хронобиологических закономерностей (день менструального цикла, суточный ритм проведения процедур) в индивидуальном выборе ЛФФ;

• этапность и патогенетически обусловленную последовательность физиопрофилактики, физиотерапии и восстановительного физиолечения;

• обязательную динамическую клиническую, а по возможности и функциональную, оценку ответных реакций организма, в том Основные положения современной физиотерапии. 9 числе с дифференциально-диагностической и прогностической целью;

• разумную онкологическую настороженность.

2. Особенности современных гинекологических больных, имеющих показания к физиотерапии. В первую очередь это полиморбидность с нередким синдромом взаимного отягощения. С практической точки зрения важное значение имеют нарушенная эндокринная функция яичников с преобладанием дефицита прогестерона, сопутствующие доброкачественные гормонозависимые образования репродуктивной системы, а также вторичные полисистемные функциональные расстройства. Специфика современного контингента больных во многом определяет подходы к выбору оптимальных вариантов физиотерапии. Дополнительные клинические симптомы при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза способствуют более индивидуальному выбору локализации воздействия при электрофорезах (см. Приложение 2).

3. Максимально раннее начало физиотерапии имеет принципиально важное значение в клинике оперативной гинекологии после любых хирургических вмешательств, независимо от объема и доступа (см. Приложение 3). В современных условиях раннее использование ЛФФ правомерно и в острой стадии заболевания при проведении адекватной антибактериальной терапии, в том числе с использованием влагалищных проводников энергии (см. Приложение 4).

4. Сроки начала терапии в зависимости от дня менструального цикла. Наш многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что при отсутствии неотложных показаний оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний – 5–7-й день менструального цикла, т.е. практически сразу по окончании менструации (см. Приложение 5). При аменорее с циклическими предменструальными ощущениями последние нужно считать таким же важным ориентиром, как менструация. Если же названный признак отсутствует, никакого влияния срока проведения первой физиотерапевтической процедуры на характер ответных реакций организма мы не выявили, поэтому считаем возможным начинать лечение в любое время.

В практической работе важно учитывать определенную зависимость между характером (направленностью и выраженностью) ответных реакций организма, во многом определяющим результативность всего курса физиотерапии, и днем менструального цикла, в который проведена первая процедура. Так, если она совпадает с предовуляторным периодом и овуляцией, значительно повышается вероятность патологической очаговой реакции; такая же закономерность, но, как правило, в меньшей степени, присуща и воздействиям, начатым 10 Основные положения современной физиотерапии.

в предменструальные дни. Данный факт нередко сопряжен с неблагоприятными клиническими последствиями. Например, у больных с воспалением внутренних половых органов во всех указанных случаях ответная реакция может проявляться возникновением или усилением боли внизу живота, которая почти никогда не обусловлена обострением заболевания, а лишь имитирует его; однако практически всегда в такой ситуации назначают антибактериальные лекарственные средства, хотя они патогенетически не обоснованы и играют отрицательную роль.

Нельзя признать целесообразным начало курса физиотерапии в середине второй фазы менструального цикла, так как в этом случае не исключены прерывание беременности малого срока или задержка менструации, отрицательно влияющая на психоэмоциональное состояние больной. Важно помнить о том, что при монофазном цикле с приближением срока начала лечения физическими факторами к очередным менструальноподобным выделениям возрастает вероятность патологической общей ответной реакции организма в виде вегетативно-эндокринно-сосудистых расстройств – слабости, адинамии, повышенной раздражительности, ухудшения сна, головокружения, тахикардии, кардиалгии, лабильности артериального давления и т.д.

5. Физиотерапия в дни менструации. Особое практическое значение имеет проведение физиотерапии в дни менструации. Усиления психосоматических нарушений, присущих периоду менструации, можно избежать, правильно подобрав дозу энергии и тщательно контролируя ответные реакции организма (см. Приложение 6).

Основные положения современной физиотерапии. 11 В настоящее время на вопрос о проведении физиотерапии в дни менструации мы отвечаем следующим образом. Принципиальное неприятие таких воздействий – это анахронизм, не обоснованный теоретически и опровергающийся многолетней практикой. Физиотерапию экстрагенитальных заболеваний в указанный период можно продолжать. В гинекологической практике лечение физическими факторами в дни менструации не только возможно, но и целесообразно, так как является своеобразным дополнительным диагностическим приемом, позволяющим выявить доклиническую стадию гиперпластических процессов в матке; исключение, как правило, составляют влагалищные воздействия, но и они могут быть полезны, например, при генитальном инфантилизме.

6. Возможность применения физических факторов при наличии кровяных выделений из влагалища. Современные технологии обработки и дезинфекции полостных электродов позволяют использовать их при кровяных выделениях из влагалища без увеличения риска восходящего инфицирования половых органов.

7. Суточный ритм лечения. Соблюдение суточной (24-часовой) периодичности выполнения процедур способствует восстановлению циркадианного ритма колебаний основных физиологических функций организма, нарушенных заболеванием, и скорейшему формированию состояния биоритмостаза, свидетельствующего об оптимизации адаптационной перестройки организма.

8. Понятие последействия. Под периодом последействия мы понимаем отрезок времени после прекращения воздействия физического фактора, в течение которого продолжаются и постепенно «затухают» вызванные им физиологические изменения в организме. Период последействия целесообразно разделить на продолжительный (более 4 мес.) и непродолжительный (менее указанного срока). Максимальным периодом последействия обладают природные физические факторы: лечебные грязи и сероводородные минеральные воды (6 мес.), озокерит и остальные минеральные воды (4 мес.).

Для преформированных физических факторов максимальный период последействия составляет 3 мес. у ультразвука в импульсном режиме, у всех остальных – 2 мес. При очевидной условности такая градация полезна в практической деятельности. Последействием обладает даже одна процедура, но оно более продолжительно и выражено при курсовой физиотерапии. На продолжительность и выраженность последействия влияют возраст, исходное функциональное состояние организма, клинические особенности заболевания, применяемый ЛФФ и методика проведения процедур. Как правило, период последействия физиотерапии у детей, подростков и женщин 12 Основные положения современной физиотерапии.

старше 45 лет менее продолжителен, чем у больных репродуктивного возраста.

Клиническая роль учета периода последействия велика, поскольку в это время: нежелательно проведение плановой физиотерапии;

обязательно продолжение начатого при физиотерапии «защитного»

лечения гормонами; необходима тщательная контрацепция, предпочтительно с помощью презерватива; возможно использование физиотерапии при кровотечении и боли установленного генеза.

Отдаленные результаты, полученные по истечении периода последействия, как правило, лучше непосредственных, поэтому оценку эффективности физиотерапии правильнее проводить с учетом периода последействия. Перерыв между курсами планового физиолечения не должен быть меньше периода последействия, так как в данный отрезок времени возрастает вероятность неблагоприятных ответных реакций организма. Лекарственные средства в период последействия физиотерапии потенцируют рассасывающий эффект импульсных токов, тока надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты. Прием оральных контрацептивов в период последействия гальванизации или низкочастотных электроимпульсных воздействий пролонгирует специфический эффект эстроген-гестагенных препаратов при нарушениях менструального цикла.

9. Учет ответных реакций. Как отмечал еще И.П.Павлов, «нередко врачу очень трудно определить, что есть болезнь, а что – мера защиты организма от болезни». Процесс лечения (и физиотерапии в частности) представляет собой своеобразный диалог врача с пациентом, результаты которого будут тем лучше, чем более внимательно и полно будет «выслушан» врачом «собеседник». Доводы (ответы, фразы) собеседника – это реакция его организма на врачебные (терапевтические) воздействия. Правильное понимание ответных слов собеседника поможет лучше понять (предвидеть, ожидать) его потенциальные поступки.

Наш опыт свидетельствует, что первым звеном в безуспешном длительном лечении гинекологических заболеваний физическими факторами является отсутствие выявления (или попытки выявления) причины клинической безрезультативности как итога первого курса физиотерапии. Отсутствие эффекта, тем более усиление симптоматики – сигнал организма о нерациональности избранного варианта воздействий.

Чем раньше этот сигнал будет принят, тем более своевременным может быть ответное решение врача. Клинические ответные реакции организма наиболее часто проявляются в динамике первых 7–10 процедур, поэтому важны поиски возможностей определения характера (или хотя бы направленности) ответной реакции организма гораздо раньше, желательно еще в доклинической стадии (см. Приложение 7).

С.П.Боткин писал, что «…каждая перемена должна быть анализирована и взвешена с возможной точностью, так как на основании Основные положения современной физиотерапии. 13 этого анализа может быть сделано изменение в лечении, в диагнозе и в предсказании… исхода заболевания…». Поэтому эффективность физиотерапии во многом зависит от того, насколько своевременно выявлены и клинически правильно интерпретированы ответные реакции организма пациентки (см. Приложение 8), особенно если они отличаются от предполагавшихся в худшую сторону. В этом случае они могут быть ценным дополнительным дифференциально-диагностическим признаком. Так, при хроническом воспалении органов малого таза в период стойкой ремиссии отсутствие болеутоления от воздействий физическим фактором, обычно оказывающим аналгезирующий эффект, чаще всего свидетельствует о нераспознанных малых формах генитального эндометриоза или варикозном расширении вен малого таза, а продолжение аномального (дисфункционального) маточного кровотечения после электростимуляции шейки матки характерно для гиперпластических процессов в этом органе. Указанные симптомы – результат провоцирующего влияния физиотерапии;

мы многократно убеждались в том, что оно объективно играет положительную роль, так как является основанием для прицельного, более углубленного обследования больной и этим способствует ранней диагностике заболеваний матки (см. Приложение 9).

Психогенный компонент физиотерапевтической процедуры также может вызвать определенные ответные реакции организма женщины. По своей направленности они сходны с теми, которые обусловлены физической спецификой примененного лечебного фактора, но выражены слабее, не усиливаются с увеличением числа процедур (нет кумулятивного эффекта), являются кратковременными и лишены периода последействия.

10. Предпочтительность монофакторных воздействий. Если в сочетании (одновременно) или в комбинации (последовательно) используют несколько физических средств, то при неадекватной (неблагоприятной, отрицательной) ответной реакции организма выявить причинно-следственные взаимосвязи значительно сложнее. Поэтому мы предпочитаем использовать один физический фактор, который считаем в данной клинической ситуации патогенетически наиболее обоснованным. Основное клиническое преимущество монофакторных воздействий в том, что их локализацию, параметры, ежедневное и/или курсовое количество можно своевременно индивидуально изменять (исправлять, модулировать) в нужном направлении в соответствии с характером динамики определяемых ответных реакций организма, поскольку они вызваны именно данным физическим фактором.

11. Комбинация физиотерапии с медикаментозными методами лечения. ЛФФ не следует противопоставлять медикаментозным 14 Основные положения современной физиотерапии.

препаратам, поскольку каждое из этих лечебных средств имеет определенные преимущества в конкретной клинической ситуации.

Физио- и фармакотерапию в случае синергизма их действия на организм можно успешно сочетать, поскольку ЛФФ способны при предварительном применении влиять на формакодинамику лекарств, а при последующем – на их фармакокинетику.

ЛФФ наиболее активно усиливают, ослабляют или модифицируют действие гормональных, транквилизирующих, антигипертензивных и спазмолитических препаратов. Преформированные ЛФФ могут повысить поступление этих препаратов в организм (Улащик В.С., 1994). Так, при нарушениях менструального цикла центрального генеза целесообразно начинать лечение больных с воздействия физическим фактором и только при отсутствии эффекта проводить комбинированную терапию, включающую гормональные препараты.

Выбор ЛФФ зависит от индивидуальных особенностей ответных реакций организма. Важно помнить, что на фоне терапевтических воздействий усиливаются метаболизм и выведение из организма аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. При назначении больших доз кортизона, гидрокортизона, преднизолона эффект физиотерапии ослабляется, поэтому при активной гормонотерапии физиотерапию рекомендовать не следует. Нерационально комбинированное введение лидазы в инъекциях с электрофорезом цинка, который является ингибитором гиалуронидазы. Нецелесообразно длительное применение электрофореза салицилатов из-за ускорения созревания коллагена. Не надо комбинировать гальванизацию (эндоназальную, шейно-лицевую, зоны «воротника») и транквилизаторы, так как сочетанное их применение менее эффективно, чем каждого компонента в отдельности.

12. Лекарственная аллергия при электрофорезе. Установлено, что частота возникновения побочного действия лекарств при электрофорезе не зависит от концентрации раствора, вида тока, наличия овуляции, выраженности второй фазы менструального цикла. Аллергические реакции наиболее присущи дерматопарамибному электрофорезу (особенно при использовании раствора йодида калия) и наименее характерны для введения препарата с влагалищного электрода.

13. Применение физиотерапии в зависимости от гормональной функции яичников. Обязательный учет исходной гормональной функции яичников – один из принципов рациональной физиотерапии в гинекологии.

Для решения практических задач оптимизации выбора физического фактора мы выделяем 4 основных варианта гормональной функции яичников: не изменена, гипоэстрогения, относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, относительная гиперэстрогения при ановуляции. Все ЛФФ, применяемые в современной гинекологической практике в соответствии с их влиянием на функциональную активность яичников, в том числе в период последействия физиотерапии, мы сгруппировали следующим образом.

Первая группа – физические факторы, повышающие эстрогенную насыщенность организма с продолжительным последействием: лечебные грязи – пелоиды (иловые, торфяные, сопочные и др.);

пелоидоподобные вещества – озокерит, парафин, глина, нафталановая нефть и др.; нагретый песок; минеральные воды – сероводородные (по нашим данным, наиболее сильный стимулятор эстрогенной насыщенности организма), содержащие мышьяк, углекислые, азотные, хлоридно-натриевые высококонцентрированные (рапа); скипидарные ванны; горный климат (совокупность формирующих его факторов). Из преформированных физических факторов к этой группе мы относим: ультразвук, особенно в импульсном режиме излучения; индуктотермию (магнитное поле высокой и ультравысокой частоты); ток надтональной частоты; электрофорез меди; вибрационный массаж. Эстрогенстимулирующим эффектом, безусловно, обладает и классический ручной массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, способный вызвать такую же гиперемию органов малого таза, как грязевая аппликация на зону «трусов» при температуре 42– 44°С продолжительностью 20 мин.

ЛФФ, составляющие первую группу, имеют одну существенную особенность, которую исключительно важно учитывать в практике.

Их применение при наличии противопоказаний может быть пусковым моментом в развитии гормонозависимых доброкачественных образований органов репродуктивной системы, т.е. они обладают выраженным ятрогенным эффектом.

Вторая группа – физические факторы, снижающие эстрогенную насыщенность организма, с продолжительным последействием. Эта группа, к сожалению, малочисленна и включает радоновые воды, йодобромные воды (влияние которых на гормональную функцию яичников значительно уступает радоновым) и электрофорез йода, 16 Основные положения современной физиотерапии.

назначение которого может быть обоснованным и целесообразным как в репродуктивном возрасте, так и у подростков и женщин в периоде перименопаузы. Бытующее среди врачей старшего поколения мнение о «кастрирующем» влиянии электрофореза йода многолетней клинической практикой не подтверждено.

Третья группа – физические факторы, стимулирующие функциональную активность желтого тела. Это низкоинтенсивное лазерное излучение, интерференционные токи, электрофорез цинка. Последний в настоящее время применяется очень широко, но, как свидетельствует медицинская документация ряда практических учреждений здравоохранения, нередко без учета двух клинически важных моментов. Во-первых, желаемое влияние ионов цинка на функцию желтого тела, как и их противовоспалительный эффект, проявляются лишь при достаточной эстрогенной насыщенности организма, в связи с чем при гипоэстрогении такие воздействия нерациональны. Во-вторых, введение ионов цинка может повысить уровень андрогенов, поэтому при гиперандрогении от него целесообразно воздерживаться.

Четвертая группа – физические факторы, практически не изменяющие гормональную функцию яичников или влияющие на нее с непродолжительным последействием. В данную группу мы включили все ЛФФ, не вошедшие в три предыдущие группы.

Такая «рабочая» группировка позволяет в каждой клинической ситуации индивидуализировать выбор физического фактора (особенно при локализации воздействия в нижней половине туловища и верхней трети бедер) в соответствии с исходной функцией яичников (см. Приложение 10).

Считаем необходимым подчеркнуть, что у больных с гормонозависимыми доброкачественными образованиями органов репродуктивной системы (миома матки, генитальный эндометриоз, мастопатия), не требующими хирургического лечения, или после органосохраняющих операций без последующей восстановительной гормонотерапии применение физических факторов по группам должно быть таким же, как при относительной гиперэстрогении.

14. Интенсификация лечения. Включает в себя 3 взаимосвязанных компонента: «плотность» нагрузки в виде многократности (2–4 раза в день) воздействий лечебным фактором; ежедневный клинический и неоднократный функциональный контроль ответных реакций организма для оперативной оценки их адекватности состоянию женщины и ее репродуктивной системы; обоснованную характером ответных реакций организма пациентки своевременную коррекцию проводимых воздействий.

16. Возрастные особенности проведения физиотерапии. Для улучшения результатов лечения целесообразно соблюдение следующих рекомендаций по применению физических факторов в различных возрастных группах больных. У детей и подростков необходима предварительная психоэмоциональная подготовка; преобладающими являются внеполостные воздействия, которые осуществляют в митигированном варианте с постепенным повышением их нагрузочности только при адекватных ответных реакциях организма. В репродуктивном возрасте особую роль играют учет исходной эндокринной функции яичников и наличие гормонозависимых образований в половых органах и молочных железах; наиболее целесообразны внутриполостные процедуры, проводимые в интенсивном режиме. В перименопаузальном периоде предпочтительнее воздействия не на область малого таза, а на центральные регулирующие механизмы с широким дифференцированным использованием различных методик гальванизации и электроимпульсной терапии, выбор которых во многом обусловлен сопутствующей экстрагенитальной патологией.

17. Зависимость выбора физического фактора от типа погодной ситуации и метеолабильности пациентки. Клиническая практика свидетельствует, что в процессе физиотерапии гинекологических заболеваний возможно ухудшение самочувствия женщин, не обусловленное и не сопровождающееся усилением симптомов нарушения деятельности репродуктивной системы. Возникновение таких негативных реакций нередко совпадает с неблагоприятными погодными ситуациями. К таковым относятся «гипоксический» (усугубление кислородной недостаточности организма), «спастический» (усиление 18 Основные положения современной физиотерапии.

ангиоспастических реакций и сократительной активности гладкой мускулатуры) и «переходный» (сочетание элементов «гипоксии»

18. Продолжительность применения ЛФФ в гинекологии. Мы считаем, что при физиотерапии хронических воспалительных заболеваний органов таза, включая трубно-перитонеальное бесплодие, она не должна превышать одного года. Поддерживающая физиотерапия при гормонозависимых образованиях органов репродуктивной системы возможна на протяжении не более 3 лет.

19. Ориентация на возможности лечебного учреждения. С учетом особенностей проведения физиотерапии в гинекологии мы считаем оправданным назначение процедур врачом-гинекологом, курирующим больную, так как именно он может более точно и квалифицированно выявить ответные реакции организма, правильно интерпретировать их и (при необходимости) обоснованно корректировать лечение. Это тем более важно потому, что нередкая оценка практическими врачами физиотерапии как неэффективной в конкретной клинической ситуации чаще всего объясняется или неправильностью, недостаточной полнотой, достоверностью первоначального диагноза, или симптоматическим подходом к назначению ЛФФ, или отсутствием динамического контроля в процессе лечения и непониманием характера негативных ответных реакций.

Особо хочется подчеркнуть важность динамического функционального контроля. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, кроме банальных тестов функциональной диагностики, он может включать реографический, ультразвуковой, допплерометрический мониторинг в процессе физиотерапии и в период ее последействия. Динамический функциональный контроль позволяет проводить своевременную коррекцию физиотерапии, способствует оптимизации результатов лечения больных за счет индивидуализации лечебных воздействий и является более объективным и точным, чем только клинические показатели, критерием прекращения физиотерапии.

20. Противопоказания для использования преформированных физических факторов.

• обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ/СПИД, гепатиты);

• острая почечная и печеночная недостаточность;

• заболевания органов эндокринной, дыхательной, мочевыделительной систем в стадии декомпенсации;

• сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи;

• болезни крови (пернициозная, гемолитическая, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; лимфолейкозы, лейкемия; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы);

• хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания;

Специальные (патология половых органов):

• объемные образования яичников: функциональные кисты, истинные доброкачественные опухоли (кисты, кистомы, тератомы, фибромы, гормонально-активные опухоли яичников);

• злокачественные образования яичников и матки и состояния после удаления таких образований;

• нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными аберрациями и генными мутациями;

• генитальный туберкулез (исключая посттуберкулезные изменения);

• гнойные (при отсутствии оттока гноя) воспалительные процессы матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки;

• острые воспалительные процессы влагалища (кольпит), кондиломы вульвы и влагалища, лейкоплакия и крауроз вульвы и влагалища;

• патологические изменения шейки матки, требующие адекватного хирургического лечения (лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия, поражение вирусом папилломы человека).

Своевременный учет противопоказаний для использования физических факторов поможет избежать серьезных клинических ошибок в лечении пациенток.

М.В.Ипатова В зависимости от поставленных задач физиотерапия в детской и подростковой гинекологии, так же как и у взрослых, может быть использована в трех основных направлениях: профилактика, терапия и восстановительное лечение, которые в определенных клинических ситуациях могут взаимно дополнять и продолжать друг друга.

Профилактика осложнений показана после практически всех операций на половых органах у детей и подростков (за исключением онкологических). Рациональное сочетание современной эндоскопической (малоинвазивной) хирургии, медикаментозных препаратов и физиотерапии в значительной мере решает задачи минимизации развития спаечного процесса в малом тазу. Наиболее рациональное время начала физиотерапии – через 2–3 ч после «малых» и лапараскопических вмешательств на половых органах у детей (уже в палате интенсивной терапии) и в первые 24–36 часов после полостных операций, т.е. до момента образования фибринозных слипаний.

Терапия физическими факторами. Это как использование физических факторов в виде самостоятельного варианта лечения, так и в комплексе с другими немедикаментозными методами (например, эфферентными), с лекарственной терапией в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек, хронической тазовой боли, послеоперационных осложнений. Особое место занимает центральная регулирующая физиотерапия, направленная на коррекцию взаимосвязей в высших отделах репродуктивной системы, что очень важно для развивающегося организма и при неустановившемся менструальном цикле.

Профилактика и терапия являются начальными этапами восстановления репродуктивного здоровья девочек.

Задачей восстановительного лечения в детской гинекологии являются устранение клинических проявлений заболевания, повышение функциональных резервов детского организма и толерантности к отрицательным внутренним и внешним влияниям на долгосрочную перспективу.

Чтобы восстановительное лечение у детей с гинекологической патологией было наиболее результативным, мы придерживаемся следующей последовательности действий:

Физиотерапия в гинекологии детей и подростков. 21

1. определить реальную клиническую задачу с последующим целенаправленным использованием физических факторов в зависимости от свойств и механизма действия. Большинство применяемых методов физиотерапии вызывают однотипные и однонаправленные клинические эффекты, но степень выраженности каждого из них разная.

При действии разных ЛФФ может формироваться большой спектр терапевтически важных результатов – противовоспалительное и болеутоляющее действие, спазмолитический и фибролитический эффекты, дегидратация, дезинтоксикация, улучшение мозговой и регионарной гемодинамики, – активно влияющих на процессы обмена и реактивность детского организма. Но эти реакции проявляются в разных органах, быстрее или медленнее, с разной интенсивностью и обладают разной продолжительностью действия, что и лежит в основе дифференцированного выбора физического фактора у детей.

2. исключить клинические ситуации, в которых физиотерапия при лечении гинекологического заболевания изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться. Например, если девочка продолжительное время страдает синдромом раздраженной толстой кишки, первым этапом лечения является медикаментозная терапия.

Физиотерапия не может быть эффективной, если не учитываются все имеющиеся показания и противопоказания у девочек, в том числе и со стороны внутренних органов.

3. определить необходимость использования в конкретной клинической ситуации именно физического фактора, причем не как дополнительного или альтернативного метода по отношению к лекарственной или другой терапии, а как равноценной составной части комплексного лечения. Но ни один из существующих методов физиотерапии не имеет преимуществ перед другими физиовоздействиями, если они применяются своевременно с учетом не только нозологической формы и характера болезни, но и степени активности процесса, тяжести функциональных нарушений, индивидуальных клинических проявлений у ребенка, динамики течения заболевания. Разные физические факторы могут применяться самостоятельно или в сочетании (совместимые), усиливая или дополняя друг друга.

4. установить целесообразность и возможность комплексирования выбранного лечебного фактора с другой терапией. В этом случае можно потенцировать действие лекарственного препарата в патологическом очаге, снизив общую медикаментозную нагрузку и уменьшить частоту побочных лекарственных явлений, что особенно актуально у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или аллергическими реакциями. Эффект от физиопроцедур будет наиболее выражен, если при соблюдении режима дня лечение сочетать с рациональным питанием или диетотерапией, лечебной физкультурой.

5. определяя индивидуально оптимальный тип и вид физиовоздействия, необходимо учитывать физиологические возрастные особенности 22 Физиотерапия в гинекологии детей и подростков.

ребенка, длительность существования и характер заболевания, эндокринную функцию яичников (у подростков), сопутствующую гинекологическую и экстрагенитальную патологию. Восстановительное физиолечение оказывает полисистемное влияние на молодой организм и, естественно, комплексную ответную реакцию. Адаптационная способность, состояние реактивности детского организма определяют клиническую эффективность лечения в целом, причем часто отсроченную по времени.

Наибольшее значение для детской и подростковой физиотерапии имеют особенности состояния нервной и сердечно-сосудистой систем, обмена веществ и психоэмоционального состояния ребенка.

Нервная система. Несовершенство нервной системы у девочек детского и подросткового возраста определяет ее лабильное функциональное состояние с высокой возможностью к дисрегуляторным сдвигам. В ответ на неадекватные физиовоздействия у детей могут развиваться побочные реакции: ухудшение общего состояния, капризы, частая смена настроения, плохой сон и аппетит, вялость и др. На характер ответной реакции организма ребенка влияют преобладание типа нервной деятельности и особенности вегетативного статуса. По нашим данным, около 80% девочек пре- и пубертатного возраста, т.е. в период гормональных перестроек, с различными нарушениями менструального цикла страдают вегетососудистой дистонией, чаще всего смешанного типа, которая возникает при формировании новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений в этот возрастной период. Причем в ряде случаев вегетативные нарушения могут являться звеньями патогенеза, а в других возникать вторично в ответ на повреждение органов и систем (например, после оперативных вмешательств на придатках матки).

Это подтверждается наличием общемозговых изменений с признаками дисфункций мезодиэнцефальных и стриопаллидарных структур мозга на электроэнцефалограммах и особенностями вегетативного тонуса. Повышение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с наличием диссоциации в их взаимодействии затрудняет выбор действенного на ЦНС физического стимула и существенно влияет на характер ответной реакции.

Обмен веществ. Интенсивный метаболизм в растущем организме обусловливает повышенную чувствительность к различным внешним воздействиям, включая физические факторы, и возможную легкость их передозировки. Поэтому подбор оптимальных параметров физиотерапевтических воздействий у детей и подростков надо проводить особенно тщательно и контролировать на протяжении всего курса лечения.

Психоэмоциональное состояние. Любому физиовоздействию должна предшествовать доверительная беседа (лучше в присутствии мамы или близких родственников) о необходимости предстоящего лечения.

Это положение особо касается девочек 4–7 лет. У них, применяя «игровую» и «шутливую» форму разъяснения важности проведения процедур, надо постараться добиться полного расположения и доверия.

Так, используя простые психологические приемы для подготовки ребенка дошкольного возраста к физиотерапии, мы не отметили ни одного случая отказа от внутриполостных воздействий.

6. физиотерапию у детей всех возрастов следует начинать с минимальных дозировок и продолжительности процедуры, ежедневно контролируя особенности местной и общей (самочувствие, сон, аппетит, активность и т.д.) ответной реакции на проводимое лечение и постепенно изменяя (увеличивая) оба параметра при адекватной реакции пациентки. У детей дошкольного возраста первые процедуры лучше проводить в присутствии врача, который может объективно оценить реакцию ребенка, уточнить методику и скорректировать параметры воздействия. Хронобиологический подход в организации проведения физиолечения повышает эффективность последнего благодаря синхронизации внешнего воздействия физиологическому состоянию организма.

7. интенсивность и длительность физиотерапии определяются индивидуально и зависят от характера патологического процесса. Например, при торпидном течении патологического процесса курс физиотерапии может быть интенсивным и длительным. У детей 5–7 лет по 1–2 процедуры в день, с перерывом между процедурами не менее 2 ч, средний курс 8–14 процедур (5–8 дней). У девочек пре- и пубертатного возраста от 1 до 3 процедур в день, с тем же интервалом, курсом от 10 до 20 (реже 30) процедур за 6–10 дней.

8. на основании исследований Л.Х.Гаркави и соавт. (1990) в 1998 г. В.М.Боголюбовым и соавт. предложен метод объективного 24 Физиотерапия в гинекологии детей и подростков.

индивидуального контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтических воздействий:

• Так, в лейкограмме крови наиболее информативным является соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов и, если правильно подобраны параметры интенсивности физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,36–0,40, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Проведенные нами исследования позволили расширить рамки показателя и рассматривать его в интервале 0,30–0,50, что не изменяет адекватного характера адаптационной реакции и допустимо у больных детей.

• Эффективность действия физического фактора часто зависит от правильной его дозировки, так как в зависимости от дозы фактор в одном случае может действовать стимулирующим образом, а в другом – угнетающим. В этом плане считаем целесообразным ориентироваться на значение лимфоцитарного индекса (ЛИ) по Шагану и ядерного индекса нейтрофилов (ЯИН) по Мошковскому – показателях, определяющих состояние неспецифической реактивности детского организма. Благоприятным прогнозом в течение заболевания является повышение ЛИ и снижение ЯИН. При высоком ЯИН и низком ЛИ можно констатировать ареактивную фазу защиты детского организма, в этом случае следует дополнить физиолечение медикаментозной терапией. Кроме того, динамически сопоставляемые величины ЛИ в процессе лечения дают представление о направлении обмена веществ (повышение – алкалоз, понижение – ацидоз), что необходимо учитывать при оптимизации физических параметров физиотерапевтических процедур.

• Физиотерапия является мощным общим раздражителем, действующим на моноцитарную систему крови нейрогуморальным путем. Детализация монограммы является качественным, но трудоемким и поэтому не всегда оправданным тестом определения фазы реактивности детского организма в ответ на действие физических факторов. Поэтому при анализе гемограммы мы ориентируемся только на количество моноцитов в периферической крови на 3-й день физиолечения, даже кратковременное повышение уровня которых способствует усилению защитных сил организма и тем самым ставит его в благоприятные условия.

9. изменения психоэмоционального состояния при проведении физиолечения можно контролировать медико-психологическими тестами. Для альгометрии лучше использовать числовую, вербально-ранговую, визуально-аналоговую (или их сочетание) шкалы, адаптированные для разных детских возрастов, а у девочек старше 11 лет МакГилловский опросник боли в модификации В.В.Кузьменко и соавт.

Физиотерапия в гинекологии детей и подростков. 25 (1986). Особенности психоэмоционального статуса пациенток можно выявить с помощью восьмицветного теста Люшера. Результаты динамического тестирования позволяют достаточно точно определить изменения внутренних стандартов «суперэго» при действии ЛФФ и, в случае необходимости, вовремя скорректировать назначенное лечение.

Таким образом, адекватное восстановительное физиолечение гинекологических заболеваний у детей и подростков с обязательным учетом анатомо-физиологических особенностей, функционального состояния органов и систем, реактивности организма и психоэмоционального состояния является залогом улучшения репродуктивной перспективы в будущем.

Алфавитный перечень нозологий основан на МКБ-10 и составлен с максимальным учетом разнообразных клинических особенностей, значимых для выбора фактора. Вслед за диагнозом или клинической ситуацией курсивом обозначены порядковые номера физиотерапевтических методик, использование которых возможно в данном случае.

1.1. полный 1.1.1. искусственный до 12 нед.

1.1.1.1. профилактика осложнений после прерывания 1.1.1.1.1. первой беременности 20, 60, 67, 77, 79, 108, 109, 113, 114, 128, 132, 151, 160, 189, 190 1.1.1.1.1.1. при вегетососудистой дистонии 20, 60, 77, 108, 128, 151, 1.1.1.1.1.2. при гирсутизме, подозрении на гиперандрогению 20, 60, 77, 108, 109, 128, 132, 151, 160, 189 1.1.1.1.1.3. при доброкачественных гормонозависимых заболеваниях, не требующих оперативного лечения: мастопатия, миома матки, эндометриоз 60, 77, 108, 109, 128, 196 1.1.1.1.1.4. у молодых женщин 67, 77, 108, 109, 113, 114, 128, 160, 1.1.1.1.1.5. при обильных кровяных выделениях 60, 67, 79, 107, 109, 113, 114 1.1.1.1.2. повторной беременности 60, 67, 77, 79, 108, 109, 113, 114, 128, 132, 151, 192, 195, 196 1.1.1.1.2.1. при вегетососудистой дистонии 60, 67, 77, 108, 109, 151, 1.1.1.1.2.2. при гирсутизме, подозрении на гиперандрогению 60, 108, 109, 113, 114, 128, 132, 151 1.1.1.1.2.3. при доброкачественных гормонозависимых заболеваниях, не требующих оперативного лечения: мастопатия, миома матки, эндометриоз 60, 67, 77, 79, 108, 109, 128, 132, 151, 195, 196 1.1.1.1.2.4. при мастопатии 60, 79, 108, 109, 114, 192 1.

1.1.2.1. профилактика осложнений после прерывания 19, 60, 67, 77, 79, 90, 108, 109, 132, 151 1.1.2.2. лечение осложнений 1.1.2.2.1. субинволюции матки (см. АБОРТ, лечение осложнений) 1.1.2.2.2. эндо(мио)метрита (см. АБОРТ, лечение осложнений) 1.1.3. привычный или повторный (см. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ в анамнезе, подготовка к беременности) 1.1.4. самопроизвольный (лечение после удаления остатков плодного яйца) 20, 60, 67, 69, 75, 77, 108, 109, 119, 120, 121 1.1.5. трубный (см. БЕРЕМЕННОСТЬ, внематочная)

1.2. неполный (лечение только после удаления остатков плодного яйца) 20, 53, 60, 67, 69, 75, 77, 79, 108, 109, 112, 113, 119, 120, 121

1.3. угрожающий (см. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, угроза прерывания в I и II триместрах)

2. АБСЦЕСС (физиолечение только в послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии)

2.1. бартолиновой железы (большой железы преддверия влагалища) 1, 25, 45, 51, 59, 64, 86 2.1.1. при беременности 1, 25, 59, 64

2.2. брюшины – перитонит (физиолечение возможно только на фоне антибактериальной терапии при положительной динамике состояния больной) 61, 70, 74, 78, 119, 120, 121

2.3. влагалищно-прямокишечный 29, 37, 59, 64, 77

2.4. вульвы 1, 25, 45, 51, 59, 64, 86 2.4.1. при беременности 1, 25, 59, 64

2.5. маточной трубы 53, 61, 70, 74, 78, 81, 85, 119, 120, 121, 128, 136,

2.6. молочной железы и соска послеродовой 22, 31, 34, 54, 73, 87

2.7. промежности 1, 24, 25, 45, 50, 59, 64, 81, 84 2.7.1. послеродовой после ушивания разреза и разрыва 1, 24, 45, 50, 59, 64, 80, 84 2.7.2. после пластики промежности 1, 25, 45, 50, 59, 64, 84 Виргиний Михайлович Стругацкий, Татьяна Борисовна Маланова, Каринэ Норайровна Арсланян

источник

«ФИЗИОТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (Клинические аспекты и рецептура) 2-е издание, исправленное и дополненное . »

(Клинические аспекты и рецептура)

исправленное и дополненное

Справочник предназначен для врачей акушеров гинекологов, физиогинекологов, общих физиотерапевтов.

Издательство «МЕДпресс информ», 2005, 2008

1. Принципы физиотерапии в гинекологии и акушерстве. Они включают:

• точность и полноту диагноза как основы рационального использования ЛФФ;

• разумную онкологическую настороженность.

Увеличение менструальной кровопотери при физиотерапии в основном обусловлено двумя причинами. Первой (преобладающей) является чрезмерность энергетической нагрузки; в этом случае гиперменорее предшествует появление у больной признаков, характерных для вегетативно-сосудистых расстройств. Как правило, отменять физиотерапевтические процедуры не следует, достаточно снизить дозу энергии физического фактора, после чего менструация нормализуется, а указанные функциональные нарушения исчезают или значительно ослабевают. Вторая причина увеличения менструальной кровопотери, часто сопровождающейся образованием сгустков крови, – это наличие заболеваний матки (миома, эндометриоз, гиперплазия и полипы эндометрия) в доклинической стадии развития. Для такой ситуации появление или усиление вегетативно-сосудистых расстройств не характерно, а снижение дозы энергии физического фактора не устраняет гиперменорею, поэтому физиотерапию следует прекратить. Однако даже после такого решения менструация, как правило, продолжается дольше обычного. У этих больных в период последействия физиотерапии возможны пред-, меж- или постменструальные кровяные выделения.

старше 45 лет менее продолжителен, чем у больных репродуктивного возраста.

обязательно продолжение начатого при физиотерапии «защитного»

По своему характеру лекарственная аллергия при электрофорезе аналогична реакциям, наблюдаемым при иных методах проникновения лекарственных средств в организм, но выявлены некоторые существенные отличия. Клинические признаки аллергизации возникают, как правило, лишь после 5–6 процедур, что требует особо строгого врачебного контроля именно в этот период. Проявления сенсибилизации выражены в меньшей степени (хотя возможна и очень бурная клиническая манифестация), сохраняются более продолжительный период времени, не предупреждаются превентивным применением Основные положения современной физиотерапии. 15 антигистаминных препаратов и гипосенсибилизирующими средствами, устраняются очень медленно.

15. Восстановительная физиотерапия после эндоскопических операций. При общности принципиальных подходов тактика Основные положения современной физиотерапии. 17 восстановительной физиотерапии после эндоскопических операций несколько отличается от проводимой после чревосечения. Вопервых, вследствие практического отсутствия риска инфицирования и неправильного заживления незначительной по размерам кожной раны можно отказаться от воздействий непосредственно на послеоперационную рану и широко использовать внутриполостные (вагинальные и ректальные) проводники энергии. Кроме того, удовлетворительное состояние женщин после хирургической лапароскопии позволяет интенсифицировать физиотерапию путем увеличения количества ежедневных процедур до 2 и даже 3 для достижения желаемого клинического эффекта за очень короткий срок пребывания больной в стационаре. И, наконец, оптимальное сочетание технологического совершенства эндохирургических вмешательств и методически правильной реализации физиотерапевтических воздействий позволяет ограничиться только госпитальным этапом восстановительной физиотерапии после эндоскопических операций в отличие от чревосечения, при котором целесообразна трехэтапность.

20. Противопоказания для использования преформированных физических факторов.

• острая почечная и печеночная недостаточность;

• заболевания органов эндокринной, дыхательной, мочевыделительной систем в стадии декомпенсации;

• сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи;

• хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания;

Специальные (патология половых органов):

• злокачественные образования яичников и матки и состояния после удаления таких образований;

• нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными аберрациями и генными мутациями;

• генитальный туберкулез (исключая посттуберкулезные изменения);

Профилактика и терапия являются начальными этапами восстановления репродуктивного здоровья девочек.

Физиотерапия в гинекологии детей и подростков. 21

Сердечно-сосудистая система. Возрастная перестройка сердечнососудистой системы у девочек (нарастание массы сердца, увеличение размеров магистральных сосудов, ударного и минутного объема сердца и т.д.) постепенно приводит к совершенствованию регуляции гемодинамики, увеличивая ее резервные возможности, в том числе и в сосудистом бассейне малого таза. Эту особенность мы учитываем при лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов у девочек. В большинстве случаев используем монофакторные воздействия (но не исключаем и применение 2 и даже Физиотерапия в гинекологии детей и подростков. 23 3 совместимых факторов), что позволяет наиболее точно оценить ответную реакцию организма и рационально интенсифицировать режим лечения, т.е. проводить ежедневно по 2–3 процедуры. Исследования, проведенные нами, свидетельствуют, что такая интенсификация физиотерапевтических процедур не влияет отрицательно на состояние сердечно-сосудистой системы по динамическому исследованию АД, пульса, ЭКГ.

индивидуального контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтических воздействий:

источник