Грушина физиотерапия у онкологических больных

Среди них ведущую роль сегодня иіраст фотодинамическая терапия (ФДТ). Ее эффективность при некоторых видах опухолей (рак кожи, языка, рак легкого, пищевода, мочевого пузыря и др.) настолько велика, что ФДТ называют технологией XXI века в онкологии. Метод основан на избирательном поглощении лазерного излучения опухолевыми клетками, которые фотосенсибилизированы предварительно введенным порфири- новым красителем. При последующем лазерном облучении в опухолевых клетках продуцируются токсические метаболиты кислорода (ЬЬО, НО’, 0₂ ), вызывающие деструкцию и гибель опухолевых клеток вследствие геморрагического некроза.

Используют монохроматическое излучение оптического диапазона (>-0,630-0,732 мкм). Легальная доза квантов, вызывающая гибель опухо­левых клепок, составляет К) 10 квантов и может быть достигнута при мощности излучения в импульсе 1-5 Вт. Частота следования импульсов составляет 10-50 импс’ 1 , продолжительность процедуры — 30 мин, курс — 10 процедур.

Другим эффективным онкодеструктивным методом является высоко­интенсивная лазеротерапия — лечебное применение лазерного излучения высокой интенсивности (более 0,5 Вт/см“) среднего инфракрасного диа­пазона, генерируемого в непрерывном или импульсном режимах.

Такое инфракрасное излучение избирательно поглощается молекула­ми воды и приводит к удалению облученных поверхностно расположенных новообразований. В пограничных областях происходит гибель микроорганизмов, обезвоживание и уплотнение коагулированных тканей и уменьшение сосудистой проницаемости. Незначительные реак­ции микроциркуляции обуславливают отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, быстрое развитие пролиферативных процессов и созрева­ние соединительной ткани (противовоспалительный эффект). После абляции (удаления) в области опухоли формируется гладкий послеопера­ционный рубец. Для лазеротерапии используют оптическое излучение инфракрасного диапазона с длиной волны А.=0,8-1,2мкм, импульсный ре­жим, частота 15 имп.с’ 1 , методика стабильная. Продолжительность процедуры определяется индивидуально.

Высокоинтенсивная дещтетроволновая терапия. Наибольшее пре­имуществ гипертермии появляется при ее использовании в качестве адъюванта лучевой терапии. Применение СВЧ-гипертермии в сочетании с циклофосфаном тормозит рост опухоли в четыре раза больше, чем при применении только циклофосфана. Используют электромагнитные волны дециметрового диапазона (460 МГц), мощностью излучения до 60 Вт, в течение 10 мин, ежедневно, курс лечения-10 процедур.

Высокоинтенсивная ультразвуковая терапия и улыпрафонофорез. Действие ультразвука высокой интенсивности и цитостатиков на подкожно расположенные опухоли вызывает их разрушение. Используют улыразвук интенсивностью до 2 Вт.см‘% так как воздействие большей мощности ведет к расплавлению контактной среды, содержащей атибласгические вещества. При многократном фонофорезе происходит торможение роста некоторых поверхностно расположенньгх новообразований.

Наряду с перечисленными методами, имеются сведения об эффек­тивном использовании у онкологических больных при наличии метастазов или при развитии крупной злокачественной опухоли общей гипертермии организма с повышением температуры тела больного до 42- 43°С. Процедура осуществляется под наркозом с обязательным охлажде­нием головы.

Среди цитолитических методов имеются доказательные исследова­ния эффективности внутриорганного электрофореза цитостатиков (внутриорганная электрохимиотерапия). Проводится сочетанное воздей­ствие на организм постоянного электрического тока и перорально принимаемых цитостагических препаратов (метатрексат, винбластин, доксорубицин, митомицин С, этоглюцид, эпирубицин и др). Вводимые цитостатики тормозят дифференцировку опухолевых клеток и вызывают их лизис. Сочетанное воздействие электрического тока и цитостатиков тормозят развитие опухоли.

В экспериментах под влиянием постоянного тока отмечена задержка роста некоторых перевиваемых опухолей и отсутствие случаев метастазиро- вания. Процедуры проводят после предварительного перорального приема циттостатиков по продольной или поперечной методикам (в зависимости от расположения опухоли). Используют постоянный ток плотностью до 0,1 мАсм’ 2 , в течение 20-30 мин, ежедневно, курс-12-14 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия. Воздействие на опухоли магнит­ными полями частотой 50 Гц, величиной магнитной индукции 60—200 мТл, которые повышают чувствительность тканей опухолей к лучевой терапии и медикаментам. Продолжительность процедуры 20-30 мин,

ежедневно, курс- 12-14 процедур.

Лекарственный электрофорез шшуносупрессантов. Вводимые в ткани с помощью электрического тока иммуиосупрессаиты вызывают блокаду интерлейкиновых рецепторов .шмфоцитов, подавляют актив­ность Т-хелперов и способность нейтрофилов перемещаться к выявленным чужеродным веществам аллергенам, разрушают комплексы иммуноглобулинов вызывающие повреждение тканей. Используют 5 мл 2-5% раствора делагила, 2 мл 5% взвеси кризанола и 1 ампулу (30 мг) преднизолона. Сила тока достигает 10 мА, продолжительность ежедневно выполняемых процедур-до 15 минут, курс лечения — 10 процедур.

Аэрокриотерат1я. После процедуры у больных происходит стойкое торможение иммунного ответа. У лиц с иммунными дефектами замедля­ется дифференцировка Т-лимфоцитов и разрушаются иммуноглобулины биМ, снижается скорость реакции торможения лейкоцитов и увеличи­вается скорость их миграции. Метод повышает эффективность химиотерапии и снижает ее побочное действие на организм. При гипото­нии гаю больного охлаждают до температуры 5-10 °С, а

электромагнитное излучение используют для подъема температуры в опухоли до 37 °С. После окончания процедуры применяют противоопу­холевые препараты, которые нормальными охлажденными клетками поглощаются в незначительном количесгве, а нагретыми опухолевыми клетками при повышенном обмене веществ — в больших количествах.

Лазерное облучение крови (ЛОК). Применяют в послеоперационном периоде, через 6-9 мсс. при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков метастазирования опухоли. Воздействие на плазмолемму фор­менных элементов крови лазерным излучением приводит к изменению их поверхностного заряда, диэлектрической проницаемости, вязкости, подвижности макромолскулярных комплексов. Избирательное поглоще­ние энергии активирует системы мембранной организации биомолекул и иммуногенез кожи. Поток монохроматического излучения вызывает из­бирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация), активацию иммуногенеза и разнообразных процессов метаболизма. Это приводит к активации ферментных систем эритроцитов и увеличению кислоро/шой ёмкости крови.

По данным В.С.Улащика внтуривенное лазерное облучение крови в эксперименте вызывало значимое уменьшение как общего числа метаста­зов (в 5,6 раза), так и среднего их количества (в 4,6 раза). Указанные показатели, особенно индекс торможения метастазирования, сопостави­мы с данными, которые получены с классическими препаратами лечения опухолей.

Клинические наблюдения, выполненные у больных раком тела матки, показали, что его включение в комплексную терапию вдвое снизило число послеоперационных осложнений и лучевых реакций, втрое — вероятность метастазирования, и повысило общую и безрецидивную выживаемость больных при 5-летнем сроке наблюдения.

К лазерному излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембраны системы, активация которых сти­мулирует дифференцировку и функциональную активность облучённых форменных элементов крови.

Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности кожи в проекции кубитальной вены, подключичной и сонной артерий. Дозиро­вание излучения осуществляют по длине волны и выходной мощности излучения. Используют оптическое излучение красного (X — 0,632 мкм) и инфракрасного (X = 0,8-1,2 мкм ) диапазонов, генерируемые в непре­рывном или импульсном (10-5000 Гц )режимах; выходная мощность излучения — до 60 мВт, интенсивность -до 0,2 Вт/см\ Продолжительность процедур — ОТ 2 до10 МИН, ежедневно ИЛИ через день, курс — 10-15 проце­дур-

источник

© Р.Ш. Хасанов, С.А. Озол, И.А. Гилязутдинов, И.Г. Гатауллин, И.Ф. Раббаниев,
Л.Г. Карпенко, Т.В. Кучумова, В.В. Жаворонков, А.Ф. Ахметзянова, М.С. Кацюба, 2013
УДК 616-006.04-052-082

Р.Ш. Хасанов 1,4 , С.А. Озол 1 , И.А. Гилязутдинов 3 , И.Г. Гатауллин 1 , И.Ф. Раббаниев 1 ,
Л.Г. карпенко 1 , Т.В. кучумова 2 , В.В. жаворонков 1,4 , А.Ф. ахметзянова 1 , М.С. кацюба 3

1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2 ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», г. Казань
3 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
4 Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань

Озол Светлана Альфредовна — кандидат медицинских наук, врач-онколог Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ
420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29, тел. (843) 525-73-97, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Традиционно считалось, что при онкологических заболеваниях абсолютно противопоказано: применение преформированных физических факторов, санаторно-курортное лечение, заместительная гормональная терапия и фитотерапия. Выявленное отсутствие отрицательного влияния физических факторов, санаторно-курортного лечения, заместительной гормонотерапии (назначенной строго по показаниям и с учетом всех противопоказаний), фитотерапии на течение основного процесса у онкологических больных позволяет вопреки установившимся традициям пересмотреть подходы к использованию вышеупомянутых методов реабилитации и поставить их на службу онкологии, развенчав мифы об абсолютном их противопоказании при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями. Актуально создание фитоцентров. С учетом новейших исследований целесообразно в первый этап оказания реабилитационной помощи онкологическим больным включить «пререабилитацию».

Ключевые слова: медицинская реабилитация, реабилитация онкологических больных, «пререабилитация», физиотерапия, санаторно-курортное лечение, заместительная гормональная терапия, фитотерапия.

Обширное хирургическое вмешательство, лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к возникновению серьезных нарушений различных функций организма, снижающих трудоспособность и изменяющих социальный статус больных. Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным и физиологическим условиям жизни играет медицинская реабилитация [5].

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [19].

ВОЗ определяет реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности» [2].

В самых свежих публикациях упоминается термин «пререабилитация» (prehabilitation) [30]. Пререа-билитация — это процесс непрерывного оказания помощи в интервале между моментом диагностики онкологического заболевания и началом лечения. Пререабилитация включает в себя определение физических и физиологических параметров, ба-зального уровня функциональных возможностей, диагностику повреждений и определяет целевые вмешательства, улучшающие здоровье пациента с целью снижения вероятности тяжелых осложнений в настоящий момент и в будущем.

Новые исследования показали, что мультимо-дальный подход, сочетающий и физическую, и физиологическую пререабилитацию, более эффективен, чем унимодальный, адресованный только к какому-либо одному виду пререабилитации.

До недавнего времени существовали различные мнения в отношении применения некоторых видов лечения и реабилитации онкологических больных.

Традиционно считалось, что при онкологических заболеваниях абсолютно противопоказано применение преформированных физических факторов; онкология и физиотерапия всегда были несовместимыми областями медицины [1]. Но в последние годы резко возрос интерес к возможностям физиотерапии в онкологии. Первые шаги к сближению сделали онкологи, что объясняется их постоянным поиском новых видов лечения злокачественных опухолей, желанием повысить эффективность противоопухолевого лечения и уменьшить возникающие осложнения, продлить жизнь больных.

Т.И. Грушина на основании анализа существующих литературных данных выбрала физические факторы, возможные для использования в реабилитации онкологических больных; показала не только их непосредственные результаты восстановления утраченных вследствие противоопухолевой терапии функций организма, но и их безопасность [1].

В настоящее время физиотерапевтические методы широко используются в комплексной системе реабилитационных мероприятий больных раком тела и шейки матки [1, 5, 13], молочной железы [3, 14, 32], раком желудка [5], прямой кишки [5], гортани [5], легких [25, 17], пациентов с опухолями костей [5], онкоболь-ных, перенесших химио- и лучевую терапию [5, 12, 22, 7], детей с онкозаболеваниями [23, 16]. Так, одним из осложнений позднего, в частности оперативного, лечения онкогинекологических больных, в значительной степени влияющим на качество жизни, является нарушение мочеиспускания.

Под нашим наблюдением находились 36 больных в возрасте от 27 до 55 лет, прооперированных по поводу рака шейки матки. 1-ю группу (контрольную) составили 18 больных, получавших стандартную терапию. 2-ю группу (основную) составили 18 больных, которые на фоне стандартной терапии получали общую магни-тотерапию и электростимуляцию мочевого пузыря. Общую магнитотерапию проводили с помощью аппарата «Магнитотурботрон-Люкс» (г. Нижний Новгород) частотой 100 Гц, интенсивностью магнитной индукции 1-2 мТл, время проведения процедуры — 10-30 мин., количество процедур — 12. Электростимуляцию мочевого пузыря проводили с помощью аппарата Cefar rehab (Швейцария) по поперечной методике с частотой 2 Гц, продолжительностью импульса 20 мс; время проведения процедуры — 8-15 мин., количество ежедневных процедур — 10. Для оценки эффективности лечения были использованы опросники ICIQ-SF(3+4+5) по влиянию недержания мочи на качество жизни, клинические и функциональные методы исследования. После проведенной терапии у больных 1-й группы (контрольной) дизурические расстройства в форме не удержания мочи сохранялись у 10 (55,6%); у больных 2-й группы (основной) дизурические расстройства сохранялись у 6 (33,3%) [5]. Таким образом, общая магнитотерапия и электростимуляция мочевого пузыря способствуют восстановлению нарушений мочеиспускания и повышению качества жизни у 66,7% больных, прооперированных по поводу рака шейки матки [18].

Реабилитация больных раком молочной железы включает в себя различные виды массажа, выполняемые с помощью специальных механических приспособлений (ритмический пневмомассаж, система прерывистой пневматической компрессии «Лимфа-Э», «аквавиброн» — вибромассаж) [14].

В систему реабилитационных мероприятий больных раком прямой кишки включены электростимуляция мочевого пузыря и кишечника, промежности и сфинктеров прямой кишки [5].

Курортные лечебные факторы оказывают мощное биологическое действие практически на все системы и органы человека. Поэтому традиционно бытовало мнение, что при онкологических заболеваниях абсолютно противопоказано применение курортных факторов, так как многие из них: лечебные грязи, озокерит, горячие ванны и души, минеральные ванны, гелиотерапия — могут стимулировать рост злокачественных опухолей и способствовать прогрессированию или рецидивированию онкологического заболевания [17].

Санаторно-курортное лечение, несомненно, является положительным фактором в восстановительном лечении лиц, получивших специальную терапию по поводу различных заболеваний. Целесообразность и высокая эффективность санаторно-курортного лечения не вызывают сомнения. Однако до сих пор бытует представление об опасности этого вида реабилитации для больных, перенесших радикальную терапию по поводу злокачественных опухолей.

В инструкции по отбору на санаторно-курортное лечение среди общих противопоказаний, исключающих направление больных на курорты и в местные санатории, значатся злокачественные новообразования. Врачебно-контрольные комиссии поликлиник, как правило, отказывают в заполнении санаторно-курортных карт лицам, получившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей любой локализации.

Однако такие санаторно-курортные факторы, как климатотерапия, питьевое лечение минеральными водами, индифферентные изотермические ванны, занятия в водоемах и бассейнах, способствуют улучшению общего состояния больных, восстановлению нарушенных функциональных показателей, повышению работоспособности и, соответственно, повышению качества жизни данной группы больных [5]. Санаторно-курортное лечение оказывает большое влияние и на психоэмоциональное состояние онкологических больных: пациенты, попадая в обстановку санаторно-курортного учреждения, перестают фиксировать свои соматические ощущения, и, вовлекаясь в ритм курортного распорядка, выходят из тяжелой стрессовой ситуации, связанной как с самим онкологическим заболеванием, так и с последствиями его радикального лечения [6]. В литературе имеются данные о благоприятном воздействии санаторно-курортного лечения на психическое состояние онкологических больных [5, 9, 8]. По-видимому, в механизме лечебного действия природных и преформированных физических факторов существенную роль играет ряд факторов: улучшение регулирующих механизмов ЦНС и эндокринной системы, выраженный седативный эффект, влияние на возбудимость и проводимость периферических нервов, изменение рецепторной чувствительности, снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, сосудорасширяющее, иммуномодулирующее действие, улучшение гемодинамики, микроциркуляции, что способствует не только улучшению общего состояния и восстановлению нарушенных показателей, но и психологической адаптации больных [17]. Оптимальным вариантом коррекции постгастрорезекционных и постгастрэктомических осложнений является санаторно-курортная реабилитация больных на курортах местного значения с применением методов диетотерапии, бальнеолечения, климатотерапии, витаминотерапии, питьевых минеральных вод, медикаментозной и немедикаментозной терапии, физических факторов (массаж и лечебная физкультура) [13].

Значительное увеличение числа детей, перенесших острый лимфобластный лейкоз, обусловили необходимость их реабилитации, связанной с отрицательными эффектами собственно системного патологического процесса и продолжительной полихимиотерапии, оказывающих повреждающее действие на основные функциональные системы организма. Авторами проанализирован многолетний опыт реабилитации 300 детей с острым лейкозом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на Евпаторийском курорте [16]. Санаторный лечебный комплекс включал щадящее климатолечение, бальнеопроцедуры, питьевые минеральные воды, низкочастотную физиотерапию, психологическую коррекцию, ароматерапию, УГГ и ЛФК. В процессе лечения отмечено снижение частоты субъективных жалоб, улучшение общего самочувствия, активности, минимизация психологического дискомфорта, сопровождающееся улучшением показателей иммунной регуляции, гормонального зеркала, биохимических показателей, психологического статуса, вегетативной регуляции. Наиболее благоприятными сезонами для лечения онкогематологической группы больных являются весна и осень. Таким образом, санаторно-курортный этап реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями в стадии клинико-лабораторной ремиссии является оправданным, о чем свидетельствуют результаты многолетних наблюдений и катамнеза [10].

Заместительная гормональнаятерапия (ЗГТ)

Если 10 лет назад опухоли любой локализации являлись противопоказанием для назначения ЗГТ, то в последнее время отмечается эволюция показаний и противопоказаний для применения ЗГТ. Так, абсолютным противопоказанием для ЗГТ в настоящий момент является рак молочной железы и рак гениталий, диагностированный, но не леченный, в то время как рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе относится к группе относительных противопоказаний [17]. В исследовании (2001), включавшем 249 женщин, больных раком тела матки I, II и III стадий, пациентки были разделены на 2 группы. Основную составили 130 женщин, которым проводилась ЗГТ (в 51% случаев эстрогенами, в 49% — комбинацией эстрогенов и прогестагенов), контрольную — 119 женщин, которые не получали ЗГТ. Исследователями не было получено достоверных данных о различии уровня общей выживаемости и частоты рецидивирования. Однако при анализе случаев рецидива заболевания у пациенток основной группы безрецидивный интервал был достоверно больше, чем в контрольной [31].

Рак шейки матки не является гормонозависи-мым. В связи с этим использование ЗГТ у пациенток, получивших лечение по поводу РШМ, видится перспективным. При применении ЗГТ после завершения противоопухолевого лечения по поводу РШМ Ia-IIb стадий не отмечено ни одного рецидива заболевания в течение 1-7 лет с момента начала ЗГТ. При этом практически полностью купировались климактерические симптомы, отмечалось повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [4, 5]. Отмечено, что у пациенток с сохраненной маткой при выборе вида ЗГТ рекомендуется комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами, в то время как у пациенток после гистерэктомии рекомендуется использование ЗГТ эстрогенами [29]. Е.А. Ульрих (2008) упоминает, что в комплексной реабилитации молодых пациенток с явлениями хирургической менопаузы после радикального лечения по поводу рака шейки матки целесообразна эстрогензамести-тельная гормональная терапия, по поводу рака тела матки — комбинированная заместительная гормональная терапия [20]. В ходе крупномасштабного рандомизированного клинического исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative (WHI ) у женщин в постменопаузе, получавших комбинированный режим ЗГТ, обнаружено снижение риска колоректального рака, наиболее значимое в группе женщин более старшего возраста [4]. А.Ф. Урманчеева и соавт. (2001) пишет о возможности не только широкого применения ЗГТ в общей женской популяции, но и в реабилитации части онкологических больных после их излечения при проведении тщательного динамического наблюдения [21].

Сегодня было бы некорректным как преувеличивать, так и принижать значение многих лекарственных растений в профилактике и лечении злокачественных образований. Вместе с тем научная медицина часто стремится дистанцироваться от фитотерапии и методов народной медицины в онкологии, зачастую попросту критикуя такие подходы. Официальная медицина имеет в своем арсенале много средств лечения злокачественных опухолей, в которых ведущую роль играют достаточно жесткие методы химиотерапии и лучевой терапии.

При участии и помощи Московского онкологического научно-исследовательского института им. А.П. Герцена и научно-практического объединения «Алтайский онкологический центр» были разработаны сухие брикетированные реабилитационные фитосборы «Алфит-1», «Алфит-2» (иммуномодулирующие). Фитосборы являются дополнительным общеукрепляющим компонентом в лечении онкобольных практически на всех его этапах [11].

Фитотерапия также применяется для коррекции менопаузального синдрома у онкогинекологических больных. Отмечается фитогормональное действие цимицифуги. Большинство исследователей отмечают, что цимицифуга не имеет эстрогенной активности и является безопасным средством для терапии климактерия [24, 26, 27]. Для ослабления побочных действий химиолучевой терапии целесообразно применять адаптогены; корни, листья, семена лопуха. При лечении онкологических заболеваний препараты лопуха чаще используются в виде натурального сока, консервированного медом и спиртом [22]. С.В. Корепанов (2011) считает целесообразным создание фитоцен-тров, где в содружестве работают прошедшие специальную подготовку врачи, провизоры, ботаники и больной может получить реальную помощь от лечения травами [11].

Анализ большого количества клинических наблюдений и научно-следовательских работ дает возможность предложить практическому здравоохранению те методы реабилитации онкобольных, которые до недавнего времени были противопоказаны. Выявленное отсутствие отрицательного влияния физических факторов, санаторно-курортного лечения, заместительной гормонотерапии (назначенной строго по показаниям и с учетом всех противопоказаний) и фитотерапии на течение основного процесса у онкологических больных позволяет вопреки установившимся традициям пересмотреть подходы к использованию вышеупомянутых методов реабилитации и поставить их на службу онкологии, развенчав мифы об абсолютном их противопоказании при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями. Более того, в свете последних тенденций реабилитация онкологических больных выходит на новый виток развития.

Оказание реабилитационной помощи онкологическим больным с учетом Приказа МЗ РФ «О порядке организации медицинской реабилитации» № 1705н от 29 декабря 2012 г. [19] включает в себя стационарный и амбулаторно-поликлинический этапы, а также санаторно-курортное лечение. На каждом из этих этапов можно использовать преформированные физические факторы, фитотерапию и в ряде случаев ЗГТ.

Необходимо вести работу по обеспечению большей доступности санаторно-курортного лечения для онкологических больных. Целесообразным является направление онкобольных в местные санатории, так как при этом больной не меняет климата, у него минимальные дорожные расходы, родные и близкие могут его часто навещать. Это создает психологический комфорт. Сотрудничество с местными санаториями отвечает принципам обоснованности, этапности, непрерывности, преемственности реабилитационных мероприятий между медицинскими и санаторно-курортными организациями.

Актуально создание фитоцентров, где в содружестве работают прошедшие специальную подготовку врачи, провизоры, ботаники и больной может получить реальную помощь в лечении травами [11].

С учетом новейших исследований [30] целесообразно в первый этап оказания реабилитационной помощи онкологическим больным включить «прере-абилитацию» (prehabilitation) [30] — процесс непрерывного оказания помощи в интервале между моментом диагностики онкологического заболевания и началом лечения.

1. Ашрафян Л. А. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). — М., 2007. — 210 с.

2. Медицинская реабилитация. Книга 1 / под ред. академика РАМН В.М. Боголюбова. — М.: БИНОМ, 2010. — 416 с.

3. Бурмистрова С.А. Опыт использования комплексной программы реабилитации в лечении пост-мастэктомического отека верхней конечности: тезисы / С.А. Бурмистрова, Т.А. Сивохина, Т.Г. Золотарева, А.В. Яшков // Материалы 8-го всероссийского съезда онкологов. — Вопросы онкологии. — 2013. — Т. 59, № 3. — С. 1199—1200.

4. Ведение женщин в пери- и постменопаузе: практические рекомендации / ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» // Российская ассоциация по менопаузе. — Ярославль: Литера, 2010. — 221 с.

5. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.

6. Грушина Т.И. Санаторно-курортное лечение в комплексе реабилитационных мероприятий у больных раком молочной железы / Т.И. Грушина, Е.Е. Миронова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2003. — № 4. — С. 34—38.

7. Должикова Э.М. Реабилитация кожи больных после химио- и радиотерапии / Э.М. Должикова, Е.А. Шу-гинина, Н.И. Бужинская // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012». — Москва, 2012. — С. 42.

8. Естенкова М.Г. К вопросу санаторно-курортного лечения больных, имеющих онкологические заболевания: тезисы / М.Г. Естенкова, А.Н. Елизаров // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2013». — Москва, 2013. — С. 34.

9. Зырянов Б.Н., Артюшенко Ю.В. Санаторно-курортное лечение онкологических больных после радикальных операций. — Томск, 1992. — 124 с.

10. Каладзе Н.Н. Многолетний опыт реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями на Евпаторийском курорте / Н.Н. Каладзе, М.А. Хан, И.В. Кармазина, Е.М. Мельцева // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012». — Москва, 2012. — С. 51-52.

11. Корепанов С.В. Растения в профилактике и лечении рака. — Барнаул: ИД «Барнаул», 2011. — 160 с.

12. Кузьмина Е.Г. Лазеропунктура в лечении вторичных (лучевых) отеков: тезисы / Е. Г. Кузьмина, А.А. Дегтярева // Материалы 8-го всероссийского съезда онкологов // Вопросы онкологии. — 2013. — Т. 59, № 3. — С. 1218—1219.

13. Лапшова С.В. Оптимизация комплексного восстановительного лечения больных после радикальных операций по поводу рака желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 2002. — 18 с.

14. Мика К. Реабилитация после удаления молочной железы. — М.: Мед. лит, 2008. — 144 с.

15. Миорова А.Б. Интерференцтерапия в комплексном лечении климактерических расстройств у женщин в периоде перименопаузы: тезисы / А.Б. Миорова, А.Х. Гайдарова, Л.С. Алисултанова, Н.В. Котенко, Н.А. Деревнина, А.С. Бобкова, О.А. Ро-ган, Д.Б. Кульчицкая, Т.С. Солодовникова, Л.Ю. Тарасова, А. Гарасько // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012». — Москва, 2012. — С. 67—68.

16. Мирошкин Р.Б. Комплексный подход к реабилитации семей с детьми, имеющими онкозаболевание, в санатории в санатории «Русское поле» (Г. Чехов): тезисы / Р.Б. Мирошкин, А.В. Скрипкин, Ю.Н. Федоров, Е.В. Фисун // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012». — Москва, 2012. — С. 68—69.

17. Молчанов С.В. Менопаузальный синдром и его коррекция у онкогинекологических больных / С.В. Молчанов, Л.А. Коломиец, Л.А. Гриднева // Сибирский онкологический журнал. — 2009. — № 2. — С. 86—90.

18. Озол С.А. Опыт реабилитации больных раком шейки матки с нарушениями функции мочевого пузыря после проведенного радикального лечения: тезисы / С.А. Озол, Р.А. Бодрова, Т.В. Кучумова, И.А. Гилязутдинов, Р.Ш. Хасанов, А.В. Панов // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012». — Москва, 2012. — С. 73.

19. Приказ МЗ РФ «О порядке организации медицинской реабилитации», № 1705н от 29 декабря 2012 г.

20. Ульрих Е.А. Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки после радикального лечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Ульрих. — Санкт-Петербург, 2008. — 45 с.

21. Урманчеева А.Ф. Бурнина М.М., Ульрих Е.А. Онкологические проблемы заместительной ме-нопаузальной гормонотерапии / Лекции по фундаментальной и клинической онкологии/ под ред. В.М. Моисеенко, А.Ф. Урманчеевой, К.П. Хансона. — Санкт-Петербург: Издательство Н-Л, 2004. —704 с.

22. Филоненко Е.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия сопровождения в профилактике лучевых реакций у онкогинекологических больных: тезисы / Е.В. Филоненко, Л.В. Демидова, А.В. Бойко, А.Н. Ур-лова // Материалы 8-го всероссийского съезда онкологов // Вопросы онкологии. — 2013. — Т. 59, № 3. — С. 1232.

23. Цейтлин Г.Я. Принципы оказания реабилитационной помощи детям с онкологическими заболеваниями: тезисы / Г.Я. Цейтлин, А.Г. Румянцев // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2013». — Москва, 2013. — С. 108—109.

24. Bodinet C. Influence of marketed herbal menopause preparations on MCF-7 cell proliferation / C. Bodinet, J. Freudenstein // Menopause. — 2004. — Vol. 11. — P. 281—28.

25. Cesario A. Post-operative respiratory rehabilitation after lung resection for non-small cell lung cancer / A. Cesario, L. Ferri, D. Galetta et al. // Lung Cancer. — 2007. — Vol. 57. — P. 175—180.

26. Huntley A. A systematic review of the safety of black Cohosh / A. Huntley, E. Ernst // Menopause. — 2003. — Vol. 10. — P. 58—64.

27. Lupu R. Black cohosh, a menopausal remedy, does not have estrogenic activity and does not promote breastcancer cell growth / R. Lupu, I. Mehmi, E. Atlas et al. // Intern. J. Oncol. — 2003. — Vol. 23. — P. 1407—1412.

28. Pothuri B. Development of endometrial cancer after radiation treatment for cervical carcinoma / B. Pothuri, L. Ramodetta, M. Marino et al. // Obst. Gynecol. 2003. — Vol. 101. — P. 941—945.

29. Rees M. Gynaecological oncology perspective on management of the menopause // J. Cancer Surg. — 2006. — Vol. 32. — P. 892—897.

30. Silver J.K. Cancer pehabilitation: an opportunity to decrease treatment-related morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes / J.K. Silver, J. Baima // Am J. Phys. Med. Rehabil. — 2013. — Vol. 92(8). — P. 715—727.

31. Suriano K.A. Estrogen replacement therapy in endometrial cancer patients: a matched control study / K.A. Suriano, M. McHale, C.E. McLaren et al // Obst. Gynecol. — 2001. — Vol. 97. — P. 955—960.

32. Uzkeser H. Efficacy of manual lymphatic drainage and intermittent pneumatic compression pump use in the treatment of lymphedema after mastectomy: a randomized controlled trial / H. Uzkeser, S. Karatay, B. Erdemci, M. Koc, K. Senel // Breast Cancer. — 2013. — Vol. 8. — P. 145—148.

33. Vanderthommen M. Electrical stimulation as a modality to improve performance of the neuromuscular system / M. Vanderthommen, J. Duchateau // Exerc Sport Sci Rev. — 2007. — Vol. 35. — P. 180—185.

источник

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Реабилитация в онкологии: физиотерапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. ГЛАВА 1. Физиотерапия и онкология (литературная справка). 7 — 240 с.

ГЛАВА 2. Реабилитация больных раком молочной железы. 18 ISBN ГЛАВА 3. Реабилитация больных ракомтела и шейки матки. 96 В книге представлены программы реабилитации онкологических больных, включающие физические факторы, массаж и лечебную физкультуру, показана их вы ГЛАВА 4. Реабилитация больных раком желудка. сокая эффективность. Автором доказана безопасность использованных физических факторов для онкологических больных. Определены показания и противопоказания ГЛАВА 5. Реабилитация больных раком прямой кишки. к физиотерапии, ЛФК и санаторно-курортному лечению онкологических больных.

ГЛАВА 6. Реабилитация больных раком гортани. Предлагаемая книга будет интересна онкологам, физиотерапевтам, студентам ме дицинских институтов и слушателям курсов последипломного образования.

ГЛАВА 7. Реабилитация больных опухолями костей. ГЛАВА 8. Лечение лучевых повреждений легких у онкологических больных. ГЛАВА 9. Лечение местнораздражающих осложнений химиотерапии цитостатиками. ГЛАВА 10. Особенности лечебной физкультуры у онкологических больных.

ЛФК у больных раком легкого. ГЛАВА 11. Рекомендации по санаторно-курортному лечению онкологических больных. ГЛАВА 12. Отдаленные результаты лечения онкологических Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или це- больных (показатели выживаемости). лого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения изда тельской группы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЛИТЕРАТУРА. © © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ВВЕДЕНИЕ В наше время постоянно совершенствуются методы диагностики и лечения злокачественных новообразований, что оказывает существен ное влияние на увеличение продолжительности жизни онкологических больных. Однако успех радикального лечения следует оценивать не толь ко по числу спасенных жизней, но и по числу людей, способных вновь стать полноценными членами общества.

Обширное хирургическое вмешательство, лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к возникновению серьезных нарушений различных функций организма, снижающих трудоспособность и изменяющих социальный статус больных. Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным и физиологическим условиям жиз ни играет медицинская реабилитация или, иными словами, восстанови тельное лечение.

В реабилитации больных с различными заболеваниями широко ис пользуются физические факторы. Традиционно считалось, что при он кологических заболеваниях абсолютно противопоказано применение физических факторов;

онкология и физиотерапия всегда были несов местимыми областями медицины. Но в последние годы резко возрос интерес к возможностям физиотерапии в онкологии. Первые шаги к сближению сделали онкологи, что объясняется их постоянным поиском новых видов лечения злокачественных опухолей, желанием повысить эффективность противоопухолевого лечения и уменьшить возникаю щие осложнения, продлить жизнь больных.

Неоднократно повторяемая онкологами и не вызывающая сомнений мысль о необходимости добиваться «качественной жизни» для ради кально леченного онкологического больного не должна заслонять собой важнейшую проблему — продолжительности жизни. Автор книги на основании анализа существующих литературных данных выбрала физи ческие факторы, возможные для использования в реабилитации онколо гических больных;

показала не только их непосредственные результаты в восстановлении утраченных вследствие противоопухолевой терапии функций организма, но и их безопасность. Лишь доказав отсутствие от рицательного влияния использованных физических методов на течение 6 Введение ГЛАВА злокачественного заболевания, можно предлагать новые виды восстано вительной терапии для практического здравоохранения.

Представленная вниманию читателей книга содержит результаты Физиотерапия и онкология многолетней работы над проблемой физиотерапии онкологических (литературная справка) больных, проведение которой было бы невозможно без поддержки и помощи администрации Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН.

В современной онкологии ведущим методом лечения больных явля ется комплексная терапия: оперативное вмешательство, лучевая, химио-, гормоно- и иммунотерапия. Комплексный метод позволил улучшить результаты лечения больных злокачественными новообразованиями и увеличить продолжительность их жизни.

В профилактике, лечении и реабилитации больных с различной па тологией большое значение имеют физические факторы.

В последние годы появились многочисленные работы по примене нию физических факторов в онкологии. Их можно условно разделить на три направления:

• проверка канцерогенного действия каждого физического фактора;

• использование физических факторов у животных и человека со зло качественными новообразованиями для воздействия на опухоль с целью ее распада или торможения роста, введения противоопухоле вых препаратов, усиления действия лучевой и химиотерапии;

• физиотерапия онкологических больных с целью ликвидации пос ледствий радикального противоопухолевого лечения.

В связи с большим объемом полученных отечественными и зарубеж ными исследователями данных кратко остановимся на изложении ос новных работ.

Под влиянием постоянного электрического тока в эксперименте про исходила задержка роста некоторых перевиваемых опухолей и не воз никало случаев метастазирования [45]. Постоянный ток используется также для электрофореза противоопухолевых препаратов, обеспечивая столь же высокий противоопухолевый эффект, как максимальные дозы препаратов, вводимых обычным путем, но без угнетения гемопоэза [54, 64, 66]. Электрический ток повышает чувствительность опухоли к облучению [1, 45] и может применяться в качестве протектора нормаль ных тканей при лучевой терапии [18].

8 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 1. Физиотерапия и онкология (литературная справка) Широко распространенным физическим фактором является ультра- указывали, что УФИ в субэритемных дозах способно повысить противо фиолетовое излучение (УФИ). О канцерогенном действии УФИ сооб- опухолевую резистентность организма и затормозить рост опухоли.

щают многие авторы. Оно хорошо изучено экспериментально. Спект- В литературе существует много противоречивых сведений о комби ральные пределы канцерогенного действия УФИ у человека — 280–340 нм нированном воздействии УФИ и классических канцерогенов (полицик с максимумом при 290–320 нм. В результате исследований по эпидеми- лических углеводородов): либо усиление, либо ослабление канцероген ологии рака кожи выявлена определенная связь с интенсивностью и ного эффекта.

длительностью инсоляции. Не подлежат сомнению канцерогенные Интерес представляет применение лазерного излучения в онколо свойства чрезмерных доз солнечной радиации и УФИ в процессе воз- гии. В настоящее время можно говорить о двух основных направлениях никновения рака кожи и базалиом. Более сложная связь между УФИ лазерной биомедицины. Первое — это макродеструкция целостности солнца и заболеваемостью меланомой. В эксперименте воспроизвести тканей и клеток, т. е. лазерная хирургия. Второе — это молекулярная фо процесс возникновения меланомы при УФИ не удается. Предполагают, томедицина, основанная на фотофизических процессах, происходящих что УФИ в этиологии меланом выступает в качестве коканцерогена, сти- в клетках и тканях, т. е. низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛИ).

мулируя процесс злокачественной трансформации клеток под влиянием Длительное время считали, что низкоинтенсивное лазерное излучение других канцерогенов. Существует несколько гипотез механизма канце- применять у онкологических больных в лучшем случае бесполезно, в рогенного действия УФИ [8]. Первая гипотеза исходит из факта избира- худшем — опасно из-за вероятного стимулирования роста злокачест тельного поглощения УФИ нуклеиновыми кислотами с максимумом в венной опухоли. Известно также, что лазерное излучение (ЛИ) в уль области 254–265 нм и белками (280 нм) и из высокой мутагенной актив- трафиолетовой части спектра обладает мутагенным и цитотоксичес ности УФИ. Вторая гипотеза основывается на том, что при длительной ким, т. е. повреждающим генетический аппарат, действием на клетки инсоляции в коже человека и животных образуется эндогенный хими- живого — как одноклеточного, так и многоклеточного — организма.

ческий канцероген — продукт фотохимического превращения холесте- Поэтому внимание исследователей было сконцентрировано на тех ла рина [68]. Третья гипотеза предполагает существование активизирующе- зерах, излучение которых не обладает цитотоксическим действием при го действия УФИ на латентный онкогенный вирус. Существует также умеренных «лечебных» режимах воздействия на биообъекты. Изучение концепция, что УФ-канцерогенез связан с воздействием УФИ на имму- эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в онкологии нокомпетентную систему организма. Концепция иммунного надзора было начато в РОНЦ РАМН в начале 1980-х гг. К настоящему времени включает в себя предположение, что атипичные трансформированные в мире накоплен значительный материал по экспериментальному изу клетки с определенной частотой возникают в каждом организме в раз- чению и клиническому применению НИЛИ. Результаты исследований личных его тканях. При нормальной функции иммунокомпетентной неоднозначны и во многом дискуссионны, но они позволяют надеяться системы они устраняются. И лишь на фоне иммунодепрессии система на перспективность лазерной терапии в онкологии. Наиболее полный надзора может оказаться неэффективной. Иммунокомпетентная система анализ существующих по данной теме работ представлен В.И. Корепано реагирует на УФИ: 1) стимуляция неспецифической активности происхо- вым (1995) и Л.А. Дурновым с соавт. (2002). Из него следует, что до сих пор дит от субэритемных или близких к пороговым эритемных доз;

2) угнетение остается неясным действие НИЛИ непосредственно на злокачественные происходит при дозах, существенно превышающих пороговые [62, 65]. новообразования. Следовательно, самостоятельным методом лечения Следовательно, УФ-канцерогенез происходит скорее при длитель- злокачественных опухолей оно считаться пока не может. Низкоинтенсив ном воздействии УФИ в больших дозах, что облегчает индукцию и ное лазерное излучение можно применять для лечения сопутствующих прогрессию опухоли. В литературе есть сведения о стимуляции роста заболеваний или осложнений у онкологических больных [13].

трансплантируемых опухолей на фоне длительного УФИ в больших С целью избирательного поражения опухолевой ткани и сохранения дозах. окружающих нормальных тканей предложен метод фотодинамической А.В. Вадова (1951) определила «порог малигнизации» — 250–570 ч терапии (ФДТ). Он основан на сочетанном использовании фотосенси инсоляции, или 19 000 эритемных биодоз. Н.М. Данциг (1975) и другие билизатора, повышающего чувствительность злокачественной опухоли 10 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 1. Физиотерапия и онкология (литературная справка) к свету, и лазерного излучения, возбуждающего фотосенсибилизатор. Внимание ученых привлекает проблема магнитных полей, которые ис Фотосенсибилизатор (производный гематопорфирина), введенный пользуются в медицинской практике при различных заболеваниях. Пер внутривенно, избирательно накапливается в опухоли. При воздействии вые исследования по торможению и рассасыванию опухолей в магнитном на опухоль светом с длиной волны, соответствующей пику поглощения поле были проведены еще в 40-е гг. ХХ века. Затем они получили развитие фотосенсибилизатора — 630 нм, вырабатываются синглетный кислород в работах Barnothy (1963). Lenzy показал, что постоянное магнитное поле и другие активные радикалы, оказывающие токсическое действие на (ПМП) или переменное магнитное поле (ПеМП) на животных непосредс опухолевые клетки. НИЛИ приводит к развитию фотохимических реак- твенно после перевивки опухоли замедляли ее рост. Barnothy отметил, что ций с последующей резорбцией опухоли и постепенным замещением ее ПМП задерживает развитие перевитых опухолей [51].

соединительной тканью. Проводятся исследования по повышению эф- В нашей стране широкие исследования по антибластическому дейс фективности ФДТ при сочетании ее с лекарственными препаратами или твию магнитного поля проводятся в Ростовском НИИ онкологии и ра в условиях гипертермии, гипоксии [44, 14]. диологии. Эти же вопросы освещал К.П. Балицкий (1980). Л.Х. Гаркави, Первые публикации по миллиметровому — ММ (крайневысокочас- Е.Б. Квакина, М.А. Уколова (1986) считают, что низкая напряженность тотному — КВЧ) — излучению низкой интенсивности (нетепловому) МП не повреждает опухолевые клетки. Авторы расценивают действие относятся к 60-м гг. XX века. На основании многолетних исследований такого магнитного поля как опосредованное влияние на гипоталамо-ги были сформулированы два принципиальных вывода, повлиявшие на пофизарную и иммунную системы. Они считают, что влияние магнит дальнейшие исследования в этом направлении: 1 — непрерывное ММ- ного поля (ПеМП и ПМП) на организм состоит в развитии общих не излучение низкой интенсивности с плотностью потока мощности до 10– специфических адаптационных реакций: реакция стресса, реакция 15 мВт/см2 не оказывает повреждающего влияния на здоровые биологи- тренировки и реакция активации. Различными параметрами магнитно ческие объекты;

2 — ММ-излучение низкой интенсивности оказывает го поля можно вызвать определенную реакцию организма: ПеМП чаще лечебное влияние на живые организмы при различных заболеваниях. дает реакцию активации, ПМП — реакцию тренировки. Наиболее эф Исследования по использованию КВЧ в экспериментальной онколо- фективным в лечении злокачественных опухолей авторы считают соче гии позволили сделать следующие выводы. ММ, не ускоряя опухолевого тание центрального и местного действия магнитного поля с условием роста, оказывает ингибирующее влияние на развитие трансплантируе- создания реакции активации на уровне организма и реакции стресса на мой саркомы и увеличивает срок жизни экспериментальных животных. опухоль. Авторы применяли магнитное поле при лечении рака кожи, Выявлено повышение пролиферации клеток костного мозга доноров нижней губы, легкого, молочной железы, шейки матки, желудка, толс после лучевой и химиотерапии. Повышение выживаемости экспери- того кишечника, наружных половых органов. Наиболее эффективно ментальных животных наблюдалось лишь в тех случаях, когда воздейс- прошло лечение рака кожи, нижней губы и наружных половых органов твие ММ предшествовало ионизирующему облучению или назначению при использовании ПеМП напряженностью до 60 мТ и ПМП — 200 мТ химиотерапии. Если же ММ следовало за ионизирующим излуче- [40, 33]. Рассасывание опухоли начиналось со стороны окружающих нием, то наблюдалось потенцирование повреждающего действия здоровых тканей, затем происходило концентрическое уменьшение опу последнего. Самостоятельным методом лечения злокачественных холи. У больных с гнойной инфекцией регрессия опухоли шла медлен опухолей КВЧ не является;

ее целесообразно сочетать с оператив- нее. Интересны сведения некоторых авторов о комбинированном воз ным лечением или с химио- и лучевой терапией. В предоперацион- действии магнитного поля и лучевой или химиотерапии [67]. Л.Х. Гаркави ном периоде ММ позволяет купировать некоторые сопутствующие и соавт. (1986, 1991) указывают на различное влияние магнитного поля заболевания, что расширяет возможности оперативного лечения. на опухолевой процесс при химиолучевом лечении в зависимости от ре Применение КВЧ-терапии в послеоперационном периоде обеспе- акции организма. Если магнитное поле создает реакцию активации, то чивает снижение вероятности осложнений, включая гнойно-сеп- происходит противоопухолевый эффект комбинированного лечения;

если тические состояния, геморрагический и атонические синдромы, магнитное поле создает реакцию тренировки, то противоопухолевой эф ускоряет заживление ран [22]. фект снижается. В обоих случаях магнитное поле защищает организм от 12 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 1. Физиотерапия и онкология (литературная справка) побочного действия химиотерапии и облучения. Если магнитное поле изменений. Однако авторы предполагают, что данные поля могут вызы дает реакцию стресса, то происходит стимуляция роста опухоли;

пов- вать рак с помощью изменения аминокислот или нормального биоло реждающее действие химиотерапии и облучения усугубляется. Макси- гического синтеза, что отражается на гормонах и ферментах, приводя к мальный антибластический эффект был получен при немедленном об- росту опухоли. Поскольку есть сведения о высокой заболеваемости ра лучении саркомы-45 у крыс после снятия с них ПМП напряженностью ком детей и взрослых, местоположение домов которых находится под 60 мТ, т. е. ПМП повышает радиочувствительность опухолей. Также для высоковольтными проводами и персонала железных дорог, некоторые получения большего эффекта от применения магнитотерапии авторы авторы рекомендуют называть низкочастотные электромагнитные поля стремились сочетать ее с химиотерапией, что дало положительные ре- «возможно канцерогенными» [69]. До сих пор вопрос о канцерогеннос зультаты [24]. Встречаются работы о применении магнитного поля с це- ти описанных полей остается открытым.

лью уменьшения побочных влияний лучевой и химиотерапии опухолей Ультразвуковая терапия (УЗ) в начале применения подверглась тща [50, 53]. Так, авторы указывают, что ПМП напряженностью до 30 мТ яв- тельному изучению на канцерогенность и только после этого заняла свое ляется протектором от радиации. Такие же результаты получены А. место в ряду лечебных и диагностических процедур. Исключив канце М. Демецким и соавт. (1991) в опытах на животных при применении рогенный эффект ультразвуковых волн, ученые предприняли попытки ПМП индукцией 10–25 мТ. Г.В. Жукова и соавт. (1991) показали, что лечения ими различных новообразований.

ПеМП снижает повышенный при введении химиопрепарата гистамин, По данным В.С. Свичуна (1967), проанализировавшего работы за нормализует его содержание в лейкоцитах. Г.М. Порубова и соавт. (1991) рубежных авторов с 1934 по 1953 г., применение ультразвуковых волн в диапазоне мощностей, принятых в физиотерапии (0,5–2,0 Вт/см2), как использовали омагниченный раствор 5-фторурацила в лечении крыс с карциномой Эрлиха. Повышение его противоопухолевого эффекта поз- правило, не дает противоопухолевого эффекта, а в ряде случаев стиму волило снизить его дозу без уменьшения терапевтического действия. лирует рост новообразований.

В.Р. Османова (1982), М.А. Мовсесян (1988) и В.Ф. Бабко (1988) исполь- Впервые ультразвуковые колебания для разрушения злокачествен зовали магнитное поле для стимуляции иммунных реакций у онкологи- ных новообразований в эксперименте применялись японскими иссле ческих больных. дователями, отметившими усиление роста перевитой аденокарциномы у мышей при озвучивании ее УЗ интенсивностью 2,2 Вт/см2. Позднее Итак, несмотря на некоторую противоречивость литературных дан ных по изучению противоопухолевого влияния магнитных полей, сле- Хейком, Хопкером (1952) и Беком (1959) было показано, что противо дует указать на перспективность этого направления. опухолевое действие УЗ зависит от применяемой дозы. Так, увеличение интенсивности УЗ-колебаний до 5,5 Вт/см2 при озвучивании карцино Нельзя обойти вниманием существующие работы зарубежных ав торов о связи между электромагнитными полями от электрических си- мы Уокера приводило к замедлению ее роста. В связи с тем, что УЗ-коле ловых установок и систем (высоковольтные провода, трансформаторы, бания малой интенсивности являются недостаточно эффективными, а в видеооборудование, компьютеры и т. п.) и возникновением лейкемии, ряде случаев и противопоказанными для использования их с целью раз лимфом и рака головного мозга. Исследователи стараются доказать воз- рушения опухолей как в эксперименте, так и у человека, представляют можность или невозможность подобной связи с 1970-х гг. [49, 56]. интерес исследования, в которых использовались УЗ-колебания высо Не без оснований предполагают, что низкочастотные электромагнит- кой интенсивности. Создание Буровым (1956) мощной установки, гене ные поля имеют недостаточно энергии, чтобы вызывать ионизацию, сле- рирующей УЗ-колебания высокой интенсивности, открыло принципи довательно, они неканцерогенны. Неионизирующие электромагнитные ально новые возможности воздействия на опухолевую ткань.

поля могут в некоторых случаях действовать на клеточные мембраны, В институте проблем онкологии АН Украины проводились работы по молекулярные структуры и физиологические процессы, но это не связа- данной теме. Их работы показали, что для получения выраженного про но с канцерогенностью [68]. Newman (1989) указывает на то, что низко- тивоопухолевого эффекта необходимо использовать УЗ-волны высокой частотные электромагнитные поля, не давая тепла, как микроволны, не интенсивности при короткой экспозиции — увеличение мощности в могут обладать достаточной биологической активностью генетических 1000 раз [6]. Рядом авторов проведено исследование противоопухолево 14 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 1. Физиотерапия и онкология (литературная справка) го действия УЗ, применяемого совместно с рентгеновским излучением. регрессию новообразований. Имеются сообщения и о спонтанной рег Предпосылкой для постановки этих экспериментов послужило предпо- рессии гистологически подтвержденных злокачественных новообразо ложение о возможности повышения парциального давления кислорода ваний после инфекционных заболеваний, сопровождавшихся значи в опухолях под действием УЗ. Повышение концентрации кислорода, как тельным повышением температуры тела.

известно, повышает радиочувствительность опухоли. Первым исследо- Начало интенсивного развития метода гипертермии при лече ванием такого рода была работа Тейсмана (1948). Имеющиеся в литера- нии злокачественных новообразований — это конец 60-х — начало туре сведения свидетельствуют о том, что при совместном действии УЗ и 70-х гг. XX века. Выдающаяся роль в развитии этого метода при облучения, особенно при использовании УЗ высокой интенсивности на надлежит Н.Н. Александрову и С.З. Фрадкину (1978, 1980). В по подкожно расположенные опухоли, наблюдается более выраженный анти- давляющем большинстве случаев используется локальный нагрев бластический эффект, чем при их раздельном применении. Эксперимен- опухоли с помощью генераторов электромагнитных излучений в тально разработан и изучен метод фонофореза цитостатических препаратов СВЧ, УВЧ, ВЧ-диапазонах [11, 52], в меньшей степени — регио в опухолевую ткань. Установлено, что наиболее целесообразно использо- нарная, еще реже — общая гипертермия. Локальная электромаг нитная гипертермия дает 42–43 °С (в опухоли — до 43–47 °С);

об вать УЗ интенсивностью 2 Вт/см2, т. к. УЗ высокой интенсивности ведет к щая гипертермия — 40–42 °С (проводится под общей анестезией с расплавлению контактной среды, содержащей антибластические вещества.

При многократном фонофорезе происходит торможение роста ряда по- искусственной вентиляцией легких и гипергликемией с помощью верхностно расположенных экспериментальных новообразований, причем ванн, душей, специальных скафандров, аппликаций парафина или побочное действие химиотерапии на организм резко снижено. озокерита, аппаратов «Циклон» и т. п.).

Итак, применение УЗ от физиотерапевтической аппаратуры у онко- Наибольшее распространение получила СВЧ-гипертермия от аппа логических больных может основываться на доказанном многими авто- ратов «Плот», «Волна–2», «Луч–3», «Яхта–2» и «Яхта–3» и т. п., кото рами свойстве ультразвуковых волн малой интенсивности (0,5–2 Вт/см2) рая позволяет обеспечить локальность нагрева опухоли. Однако глубина сенсибилизировать новообразования, благодаря чему увеличивается эф- СВЧ-волн незначительна: при частотах 2450 и 915 МГц она составляет фект последующей рентгенотерапии и других видов лечения. 1–2,5 см, при 460 МГц — до 3–5 см. УВЧ-частота позволяет нагреть опу Одну из ведущих ролей в физиотерапии играют тепловые лечебные холь на любую глубину, но тогда в зону воздействия попадают массивы средства (грязи, тепловые ванны, токи высокой частоты в тепловых ре- неопухолевых тканей (аппараты «УВЧ–30», «Гипертерм–1»). ВЧ-токи жимах и пр.). Однако использование этих средств, имеющих большое в диапазоне 0,5–3 МГц протекают по интерстициальной жидкости, что значение в реабилитации многих заболеваний, исключается у онколо- позволило назвать этот метод интерстициальной гипертермией (аппарат гических больных. «Экран–2»). В качестве электродов применяют инъекционные иглы, ко Kirsch, Schmidt (1967) обнаружили 3 зоны нагревания тканей, вли- торые имплантируют вокруг опухоли. Интересны работы по УЗ-гипер яющих на опухолевый рост: 1) зона с температурой 43–44 °С — непос- термии, т. е. локальной гипертермии путем «озвучивания» опухолевого узла с t° в центре опухоли 42 °С при интенсивности УЗ 1,2 Вт/см2. При редственно повреждающее действие на опухолевую ткань (гипертер мический режим);

2) зона с температурой 40–42 °С — сенсибилизация этом используются специальные фокусирующие излучатели. Следует опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам;

3) зона с тем- отметить, что гипертермия сама по себе недостаточно эффективна при пературой 38–40 °С — стимуляция опухолевого роста. любых способах ее создания, т. к. полная регрессия опухоли наблюдает Именно к последней зоне следует отнести тепловой эффект извест- ся не более чем в 10–15% случаев. Наибольшее преимущество гипертер ных тепловых физиотерапевтических средств. мии проявляется при ее использовании в качестве адъюванта лучевой О влиянии перегревания на опухолевую клетку впервые стало извес- терапии [2, 3, 59]. При лечении поверхностно расположенных опухолей, тно более 100 лет назад. К 1911 г. относятся опыты по удалению центра полноценный прогрев которых наиболее разработан, гипертермия уве терморегуляции у собак со злокачественными опухолями. Это вызывало личивала долю случаев их полной регрессии в среднем в 2 раза при соче стойкое повышение ректальной температуры до 40,8 °С и спонтанную тании с лучевой терапией.

16 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 1. Физиотерапия и онкология (литературная справка) Л.А. Севастьянова (1980) указывает, что СВЧ-гипертермия не вызы- Приведенный обзор литературы свидетельствует о том, что накоплен вает злокачественных новообразований. Облучение, а затем СВЧ-гипер- обширный экспериментальный и клинический материал по примене термия опухоли дает торможение роста опухоли в 2,5 раза большее, чем нию физических методов в онкологии. Однако большинство клиничес одно облучение. Лечение же опухоли по схеме СВЧ-гипертермия и затем ких наблюдений по использованию некоторых физических факторов в облучение дает торможение роста опухоли в 1,5 раза большее, чем одно реабилитации онкологических больных имеют один общий недостаток.

облучение. Автор расценивает СВЧ-гипертермию как радиопротектор Авторы подобных работ все внимание обращают на непосредственный костного мозга при облучении. По данным того же автора, применение лечебный эффект физических методов, не освещая главный вопрос в СВЧ-гипертермии в сочетании с циклофосфаном тормозит рост опухо- онкологии — изменение показателей выживаемости больных после про ли в 4 раза больше, чем самостоятельное применение циклофосфана. веденного лечения.

Совместное применение УВЧ-поля и гамма-облучения усиливает повреждение злокачественных клеток, причем не все последствия УВЧ воздействия объяснялись гипертермией;

некоторые являются результа том взаимодействия микроволн с молекулами клеточной мембраны.

Идут разработки по использованию гипертермии в сочетании с раз личными химиотерапевтическими препаратами. Г.М. Порубова (1985, 1991) использовала сочетание СВЧ-гипертермии и микрочастиц маг нетита, введенного в опухоль в терапии экспериментальных опухолей.

В.Ю. Деркач (1991) проводил ферромагнитную гипертермию (введение ферромагнитной суспензии в опухоль и одновременное создание маг нитного поля) при лечении экспериментальных злокачественных опу холей печени. Paul (1989) на основании исследования электропроводи мости тканей человека предлагает проводить гипертермию для лечения рака неионизирующим электромагнитным излучением, которое приво дит к локальному нагреванию опухоли, вплоть до ее деструкции. Этот вид гипертермии использовался как самостоятельно, так и в сочетании с химио — и лучевой терапией.

При гипотермии тело больного охлаждается до температуры 5–10 °С, и электромагнитное излучение используется для подъема темпера туры в опухоли до 37 °С. После окончания гипотермии тела исполь зуются противоопухолевые препараты. В таком случае охлажденные нормальные ткани поглощают эти препараты в очень незначительных дозах, а нагретые опухолевые клетки при повышенном обмене ве ществ — максимально. Этот метод дает двойной эффект — повыше ние эффективности химиотерапии и снижение ее побочных действий на организм больного.

Известны также попытки использовать гипотермию для селективной защиты нормальных тканей при облучении животных, для влияния на радиочувствительность опухоли, а также для усиления противоопухоле вого эффекта магнитного поля [34].

Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы Глава 2 не только радикальной, но и калечащей операцией, т. к. пересекаются лимфатические пути, удаляются лимфатические узлы, повреждаются нервы и нервные стволы, травмируется сосудисто-нервный пучок, фор Реабилитация больных раком молочной мируются грубые послеоперационные рубцы.

железы В комплексном лечении рака молочной железы лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. Выбор схемы и дозы облучения за висит от стадии заболевания, формы, характера и особенностей кли нического течения опухоли. Во время предоперационной лучевой те рапии облучению подвергаются молочная железа и ближайшие пути Среди злокачественных новообразований у женщин наиболее часто лимфооттока. Во время послеоперационной лучевой терапии произ встречается рак молочной железы. Для него характерен постоянно высо- водится облучение зон регионарного метастазирования и послеопе кий темп нарастания заболеваемости. Больные в возрасте от 40 до 60 лет рационного рубца.

заболевают в 62,7% случаев, однако за последнее время отмечена тен- Непосредственным результатом лучевого воздействия является пря денция нарастания числа заболевших в возрасте от 20 до 40 лет. мое повреждение опухолевых элементов и реакция стромы окружающих Успехи в лечении рака молочной железы связаны как с более ранним нормальных тканей. В последующем, через несколько месяцев и даже выявлением заболевания, так и с комплексным подходом, поиском но- лет, отмечаются трофические нарушения кожи — вплоть до фиброза — и вых эффективных методов лечения. Одним из основных методов лече- развитие грубых рубцовых изменений мягких тканей в подмышечно ния данного злокачественного новообразования остается хирургическое подключичной области. Поражение нервных стволов плечевого сплете вмешательство. В дополнение к нему используются лучевая, химио- и ния возникает в результате непосредственного лучевого воздействия и гормонотерапия [19, 32, 31]. сдавления рубцовой тканью.

Из года в год число больных, радикально леченных по поводу рака В развитии рубцовых контрактур и сдавлении аксиллярной части молочной железы, увеличивается;

следовательно, увеличивается и чис- плечевого сплетения значительную роль отводят лучевому фиброзу ос ло больных, способных вернуться к прерванной болезнью общественно- тавляемой при радикальной мастэктомии части большой грудной мыш полезной деятельности. «Самостоятельное» (без специальных лечебных цы, образующей переднюю стенку аксиллярной впадины.

мероприятий) возвращение к труду возможно не более чем для 53,2% В результате лучевой терапии возникают значительные нарушения больных. крово- и лимфообращения. Эти нарушения выражаются в развитии В связи с этим в последние годы на одно из первых мест вышла про- эндартериита с дальнейшим фиброзом сосудов, стеноза и окклюзии блема реабилитации данных больных. подмышечной и подключичной вен, склероза стенок лимфатических Помимо возвращения больного к труду и в семью реабилитация дает сосудов, облитерации их просвета и снижением резорбционной спо существенный экономический эффект: каждый вложенный в систему собности. Нарушения кровообращения связаны не столько с прямым реабилитации рубль может быть возмещен в двукратном размере. лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией вследствие Необходимо помнить, что первый год после радикального лечения рака выраженного лучевого фиброза тканей.

молочной железы является решающим для медицинской реабилитации. Основным патогенетическим механизмом развития поздних лучевых Поэтому следует считать важным максимальное использование этого пе- повреждений является нарушение тканевой и регионарной циркуляции, риода для восстановления утраченных функций организма больной. подавление репараторных процессов, а также изменение функциональ В чем же причина инвалидизации больных, перенесших радикальное ного состояния системы гемостаза. В связи с тем, что установлено нарас противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы? тание патологических изменений тканей по мере увеличения продолжи Удаление молочной железы с грудными мышцами, подмышечными, тельности времени после облучения, реабилитационные мероприятия подключичными и подлопаточными лимфатическими узлами является следует начинать в ранние сроки.

20 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы Ближайшие послеоперационные осложнения радикальной мастэк- В послеоперационном периоде в плане прямой коррекции волемических томии удлиняют течение послеоперационного периода, требуют зна- нарушений, для поддержания онкотического давления крови и предуп чительного напряжения защитных сил организма и истощают их. Они реждения лимфореи возможно введение больным белковых препаратов, отдаляют сроки проведения других видов противоопухолевой терапии и прием ингибитора альдостерона — верошпирона — по 200 мг в сутки, активной реабилитации больных;

по мнению различных авторов явля- начиная с 3–4-го дня после операции. Можно рекомендовать лечение ются причинами лимфатического отека, болевого синдрома и тугопод- препаратами, содержащими серу. При возникновении нагноения раны вижности плечевого сустава на стороне операции. и краевом некрозе кожи рекомендуется тщательный туалет раны, анти Наиболее часто встречается лимфорея (в 17,9–78,4% случаев), затем биотики, местно 10-процентный раствор тиосульфата натрия. Как сти следуют расхождение краев раны и краевой некроз кожи (в 10,9–25,6% муляторы регенеративных процессов в эксперименте положительные случаев), нагноение (до 3,0% случаев). Ряд авторов, изучая патогенез ра- результаты дали оротат калия, малые дозы преднизолона, глицин, невого процесса после радикальной мастэктомии, установили, что воз- имидазол. Не следует также забывать о том, что у онкологического никновение раневых осложнений зависит от биохимических нарушений больного увеличена вязкость крови за счет изменений белкового спек в организме. С уровнем этих нарушений связана длительность течения и тра. После операции реологические свойства крови резко ухудшаются;

величина лимфореи, оказывающей отрицательное влияние на течение усиление гиперкоагуляции наиболее выражено между 2-м и 9-м днем репаративных процессов. Лимфорея появляется при развитии III фазы после операции. Для снижения вязкости крови применяют седуксен, волемических нарушений — фазы гиперальдостеронизма с задержкой барбитураты короткого действия, антикоагулянты, реополиглюкин, ионов натрия и воды во внеклеточном секторе и усиленным лимфооб- внутривенно — физиологический раствор, оксигенотерапию.

разованием. Как известно, риск возникновения инфекций при операциях, для В результате сложения предоперационных белковых дефицитов и щихся более 2 ч, составляет 7,1%, при операциях, длящихся более 30 мин, дефицитов, обусловленных раневой экссудацией, было отмечено рез- этот риск составляет 1,2%. Инфекции после мастэктомии вызывают кое нарушение белкового обмена и снижение онкотического давления ся чаще всего стафилококками, стрептококками, энтеробактериями и крови. разными видами бактероидов. Поэтому имеет смысл использовать ан Суммируя данные разных авторов, можно предложить следующие тибиотикопрофилактику для предупреждения инфицирования раны:

методы профилактики и лечения ближайших послеоперационных ос- цефалоспорины, уреидопенициллины, амоксициллин/клавулановая ложнений радикальной мастэктомии. кислота в режиме монотерапии или в комбинации с метронидазолом:

Во время радикальной мастэктомии надо экономно использовать цефазолин 1 г в/в периоперационно и через 6 ч либо амоксициллин ткани во избежание натяжения кожи и возникновения некроза, что 1,2 г в/в периоперационно и через 6 ч. При установке дренажей ре возможно, т. к. кожа в опухолевый процесс вовлекается редко. Также во комендуется использовать антибиотик до их удаления. При наличии у время операции необходимы: тщательный гемостаз, отсутствие полости больных в анамнезе рожистого воспаления, вызванного стрептококками между грудной стенкой и кожей, четкое сближение мягких частей раны групп А, С, G, рекомендуется в послеоперационном периоде введение с помощью различных швов, повязок и приспособлений, а также укла- бензатинпенициллина (ретарпена) по 1,2–2,4 млн ЕД в/м 1 раз в месяц, дывание дренажа таким образом, чтобы отверстия открывались в под- либо пенициллина V 250 мг внутрь 2 раза в день, либо эритромицина ключичной и подмышечной областях, где обычно скапливаются кровь и 500 мг в сутки внутрь в течение 10 дней.

лимфа. По общепринятой методике в послеоперационную рану на 3–4 Основным осложнением радикального противоопухолевого лечения суток устанавливается резиновая дренажная трубка для вакуум-аспи- первичного рака молочной железы является нарушение лимфооттока из рации раневого отделяемого;

в дальнейшем скапливающаяся жидкость верхней конечности на стороне операции. Клинически данное наруше эвакуируется посредством ежедневного пунктирования толстыми иг- ние проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности. По лами. Теперь стали применять активное отсасывание раневого секрета данным различных авторов, лимфатический отек верхней конечности различными способами и многочисленные виды повязок и устройств. возникает после радикальной мастэктомии в 10–46,1% случаев, а при ее 22 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы сочетании с лучевой терапией — в 58,9–87,5% случаев, причем в 15,0– Во время лимфообразования, которое происходит межклеточным и 17,1% случаев встречается лимфатический отек тяжелой степени. трансэндотелиальным путями, из межтканевого пространства лимфа Следует отметить, что «постмастэктомический» отек подразделя- тическими капиллярами резорбируются белки и осуществляется дре ют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека ведущую наж тканей: 80–90% тканевого фильтрата всасывается в венозное, а роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, в 86,2% 10–20% — в лимфатическое русло. В нормальных условиях эквивалентное случаев ему предшествует лимфорея. У больных с поздним отеком в количество лимфы, абсорбированной в лимфатическую систему, воз 93,1% случаев выявлено нарушение венозного оттока в подмышеч- вращается в кровеносное русло.

но-подключичном сегменте вены, что в меньшей степени связано с Лимфоотток происходит за счет сократительной деятельности глад непосредственными послеоперационными осложнениями и в боль- ких мышц стенок лимфатических сосудов, активных и пассивных дви шей степени — с лучевой терапией, развитием рубцов, сдавливающих жений мышц конечностей, присасывающего действия грудной клетки, сосудисто-нервный пучок. деятельности сердца и сосудов;

он также зависит от состояния всех зве В патогенезе лимфатического отека рядом авторов выделяется изо- ньев микроциркуляторного русла.

лированное повреждение лимфатического аппарата, одновременное Как известно, непосредственно после радикальной мастэктомии в повреждение лимфатических сосудов и магистральных вен и изолиро- большинстве случаев лимфатический отек не возникает, а проходит ла ванное повреждение магистральных вен. Так, изолированное повреж- тентный период от 1–2 недель до нескольких лет. Это объясняется тем, дение лимфатического аппарата встречается в 40,0–52,2% случаев, од- что образуются межсосудистые анастомозы, «лимфатический мостик»

новременное повреждение лимфатических сосудов и магистральных между дистальными и проксимальными отделами лимфатических пу вен — в 34,3–59,0%, изолированное повреждение магистральных вен — тей. В дальнейшем, при его несостоятельности, происходят дилатация в 10,0–13,5%, т. е. в 72,5% случаев венозная патология обуславливает по- лимфатических сосудов, замедление тока лимфы, обратный ток лимфы явление лимфатического отека верхней конечности. в дистальные отделы.

Данные флебографических исследований указывают на следующие Установлено, что у больных, получивших радикальную терапию рака изменения венозной сети: от расширения калибра и извитости основ- молочной железы, наблюдаются нарушения как в поверхностной, так и ных и коммуникантных вен в стадии компенсации до полного или час- в глубокой лимфатической системе, однако они более выражены в по тичного блока магистральных вен в зоне облучения. верхностных сосудах. Эти изменения выражаются в расширении при Исследования ряда авторов дают основание утверждать, что картина водящих и спадении отводящих лимфатических сосудов, ретроградном первых симптомов лимфатического отека развертывается на уровне мик- заполнении лимфатических сосудов, кожном обратном токе.

роциркуляторных систем. Поскольку гидростатическое давление в артери- Выявлены три блока лимфотока:

альном участке капилляров выше, чем коллоидно-осмотическое давление 1) проксимальный — подмышечная область и верхняя треть плеча;

белков плазмы крови, то из тока крови через стенку кровеносных капил- 2) средний — нижняя треть плеча и локтевой сустав;

ляров в основное промежуточное вещество соединительной ткани выходят 3) дистальный — ниже уровня локтевого сустава.

жидкость и растворимые в ней кристаллоиды и белки. Эти белки, имею- Расширение (гиперплазия) лимфатических сосудов в 50% случаев щие малый молекулярный вес, повышают коллоидно-осмотическое давле- сочетается с проксимальным и средним уровнем блока;

в 30% истон ние тканевой жидкости, что ведет к интенсивной фильтрации жидкости из чение или отсутствие коллекторных сосудов (гипоплазия) сочетается с кровеносного русла в ткань. В нормальных условиях скорость капиллярной дистальным и средним уровнем блока. У больных с лимфатическим оте фильтрации — 0,049 мкл/мин/мм рт. ст./100 г ткани, а скорость тока жид- ком, существующим более 5 лет, чаще встречаются дистальный и сред кости из ткани — 0,058 мкл/мин/мм рт. ст./100 г ткани. Интерстици- ний уровни блока лимфотока в сочетании с гипоплазией лимфатических альный гель при насыщении водой увеличивает свой объем прибли- сосудов.

зительно на 30% и может развить в процессе набухания давление до Интерстициальное пространство растягивается от поступающей жид 80 мм рт. ст. кости и давит на лимфатические капилляры, что приводит к недостаточ 24 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы ности их клапанов. Клапаны уже не могут предотвращать обратный Патологический застой крови в венах способствует уменьшению ток лимфы и еще более усиливают его. Одновременно с расширением диффузии кислорода в ткани, снижению скорости утилизации кисло лимфатических сосудов и признаками их клапанной недостаточности рода, усилению внутрисосудистого тромбообразования. При прогрес повышается проницаемость стенки лимфатических сосудов и замед- сировании лимфатического отека происходит усиление свертывающей ляется резорбция белка из тканей, что также ведет к усилению отека. способности и угнетение фибринолитической активности крови.

Этого же мнения придерживаются и другие авторы, указывающие на На фоне нарушения лимфообращения, когда резко снижена транс возможность возникновения отека тканей при снижении величины портная функция лимфатической системы и изменен межуточный оттока жидкости в лимфатическую систему, повышении проницае- обмен, развиваются инфекционные осложнения типа рожистого вос мости стенки капилляра, уменьшении концентрации белка в плаз- паления. Его появлению способствуют патологические разрастания со ме крови, увеличении давления на артериальном и венозном концах единительной ткани, что создает субстрат для существования инфекции кровеносной системы. в случае ее попадания в ткани. Наиболее частая инфицированность от Застой лимфы изменяет состав межклеточного вещества, нарушает мечена в дистальных отделах конечности.

межуточный обмен, в результате чего в тканях создается избыток бел- Рожистое воспаление, особенно при рецидивирующем течении, ко ковых метаболитов и мукосубстанций. В основном обнаруживаются торое встречается у 12–45% больных, приводит к развитию глубоких сульфатированные кислые мукополисахариды, т. е. такие, которым при- трофических расстройств, тромбоэмболических осложнений и возник надлежит ведущая роль в процессах аллергизации и склерозирования новению остеопороза, остеосклероза, усугубляет дальнейшее нарушение тканей. Нарушение обмена веществ ведет к тканевой гипоксии, проли- лимфообращения, ведет к формированию слоновости. Отмечено, что ферации соединительнотканных клеток, а в дальнейшем — к склерозу рожистое воспаление снижает уровень блока лимфооттока к дисталь тканей. Процесс склерозирования прогрессирует в зависимости от сте- ным отделам верхней конечности, а каждый его последующий рецидив пени нарушения лимфооттока. увеличивает число гипо- и аплазии лимфатических сосудов. У больных, Выделяют три патогистологические стадии лимфатического отека. страдающих хроническим лимфатическим отеком конечности, наруше 1-я стадия — состояние, при котором отмечается только отек тканей. на иммунная система. Снижение активности нейтрофилов является од Для нее характерны истончение эпидермиса, расширение лимфатичес- ной из причин рецидивирующего рожистого воспаления.

ких капилляров. 2-я стадия — состояние, при котором отек сочетается с Другими осложнениями радикального противоопухолевого лечения фиброзом. Для нее характерны утолщение дермы, гипертрофия мышеч- рака молочной железы, также ведущими к инвалидизации больных, яв ных элементов в стенках кровеносных сосудов, явления эндартериита и ляются в 23–57,5% случаев ограничение подвижности в плечевом суста эндофлебита, появление новообразованных лимфатических сосудов. ве на стороне операции, в 10–73% — различной степени выраженности 3-я стадия — состояние, при котором наряду с отеком доминирует фиб- плечевой плексит, в 14–41,5% — грубые рубцовые изменения кожи и роз тканей. При этом состоянии в расширенных лимфатических сосу- мягких тканей, в 10–100% — лучевые повреждения легких.

дах обнаруживаются сгущенная лимфа и уплотненные белковые массы, Выполнение овариэктомии в плане радикального лечения рака утолщение и склероз стенок кровеносных сосудов. Дерма, подкожно- молочной железы с последующим назначением заместительной гор жировая клетчатка и поверхностная фасция сливаются в единый сплош- монотерапии вызывает у больных изменения в гипотоламо-гипофи ной фиброзный массив. зарно-надпочечниковой системе. Они проявляются комплексом вегета Помимо нарушения лимфооттока после радикального лечения рака тивно-сосудистых нарушений (приливы жара, сердцебиение, головная молочной железы наблюдается нарушение венозного оттока. Это ведет боль, боль в области сердца, потливость, чувство онемения в конечнос к повышению венозного давления, которое, распространяясь на «ве- тях) и нервно-психическими расстройствами (повышенная раздражи нозные» капилляры, усиливает фильтрацию воды в ткани, увеличивает тельность, плаксивость, быстрая утомляемость и др.).

интерстициальное давление и тем самым приводит к еще большему за- Восстановительное лечение больных, получивших радикальную те труднению венозного кровотока. рапию рака молочной железы, представляет собой трудную задачу.

26 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы Об этом свидетельствуют предложенные многочисленные как опера- в зоне операции во избежание рубцового сдавления реконструктивных тивные, так и консервативные методы. венозных стволов. Авторы для закрытия образовавшихся после иссече Внимание большинства авторов привлекает борьба с лимфатическим ния тканей больших дефектов проводили пластику кожно-жировым или отеком верхней конечности как ведущим осложнением радикального кожно-мышечным лоскутом.

лечения рака молочной железы. Поскольку методы хирургического лечения многостадийны, травма Одним из видов оперативного лечения лимфатического отека верх- тичны, требуют разработки особой хирургической техники и не всегда ней конечности является частичное или полное удаление измененных дают удовлетворительные функциональные и косметические резуль гипертрофированных тканей с последующей аутодермопластикой. В ре- таты, большое значение придается консервативным методам лечения зультате этих операций возникают осложнения: развитие келоидных лимфатического отека верхней конечности.

рубцов в 70% случаев, некроз кожных лоскутов, незаживающие трофи- Из консервативных методов лечения традиционными являются эле ческие язвы, склероз и папилломатоз кожи, лимфорея, лимфатические вация конечности, прием диуретиков, эластическое бинтование, втира свищи, частые вспышки рожистой инфекции. Основной причиной ние гепариновой и других мазей. Включение диуретиков в лечение боль формирования этих осложнений является то, что удаляются лишь па- ных, страдающих лимфатическим отеком конечности, представляется тологически измененные ткани, а дренажная функция лимфатической нецелесообразным в связи с отрицательным действием препаратов на системы не нормализуется. Различные авторы указывают на неудовлет- сердечно-сосудистую систему. Также малоэффективным можно считать ворительные результаты удаления гипертрофированных тканей у 20% применение эластичных бинтов. Давление, создаваемое ими при бинто больных. вании, является низким (не более 30 мм рт. ст.), часто неправильно рас В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику пределенным вдоль конечности и уменьшающимся уже через несколько микрохирургии получила распространение операция формирования часов.

прямых лимфовенозных анастомозов. Положительные результаты пос- В последние годы получило распространение использование эласти ле данной операции наблюдаются у 50–80% оперированных больных. ческих изделий с градуированным давлением. Они выполнены из элас Однако некоторые авторы отрицательно относятся к данной операции, томерного синтетического воздухопроницаемого полотна в виде удли т. к. при изучении биопсийного материала, взятого из лимфовенозных ненной перчатки, имеющей отделения для пальцев, кисти, предплечья, анастомозов, они выявили их проходимость до 8 месяцев в 53% случаев, плеча и плечевого сустава. При правильном подборе перчатка создает а в остальных 47% случаев — окклюзию анастомоза, возникшую со сто- распределенное градуированное давление на верхнюю конечность: мак роны вены. симальное — в области кисти, минимальное — в области надплечья.

Накопленный рядом авторов опыт показал, что операция форми- Из всей консервативной терапии лимфатических отеков различ рования лимфовенозных анастомозов дает положительные результаты ной этиологии в настоящее время наиболее эффективной и физио лишь при отечной стадии лимфатического отека конечности — умень- логичной является пневматическая компрессия. Существует два ее шение избыточного объема отечной конечности составляет 51,6 ± 1,6%. основных вида: компрессия одновременно всей конечности и волно При фиброзной стадии заболевания она неэффективна, т. к. остаются образная компрессия.

гипертрофированные измененные ткани, а это, в свою очередь, ставит Авторы, занимающиеся проблемой пневматической компрессии, вопрос о повторной коррекции пораженной конечности. считают, что в основе лечебного эффекта этого метода лежит ускорение Также для ликвидации лимфатического отека верхней конечности лимфо- и кровотока. Одни авторы указывают на ускорение венозного было предложено восстановление венозного оттока путем флеболиза тока крови на 50–100% в результате пневматической компрессии, при подмышечной и/или подключичной вен или шунтирующих операций. чем толчкообразное движение крови зависит от пульсации воздуха в При этих операциях хирургический доступ должен быть в зоне постлуче- манжетном рукаве. Другие придают наибольшее значение сокращению вого фиброза, что грозит образованием незаживающей язвы или грубого лимфатических и кровеносных сосудов, возникновению при пневмати рубца, и необходимо широкое иссечение фиброзно измененных тканей ческой компрессии сил давления и проталкивания. Не менее важным 28 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ является и то, что пневматическая компрессия повышает фибринолити ческую активность крови, уменьшает вероятность тромбирования вен, тем самым способствуя улучшению оттока венозной крови.

При проведении пневматической компрессии максимальное давление необходимо создавать в дистальных отделах конечности. Что же касается цифр подаваемого давления на всю конечность, то мнения авторов разде- Под наблюдением автора находилось 1690 больных, ранее получив лились: одни рекомендуют 120–180 мм рт. ст., другие — не более 70 мм рт. ст. ших радикальное лечение первичного рака молочной железы в Россий На экспериментальных моделях радиоизотопными методами ими доказа- ском онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина Российской но, что давление выше 70 мм рт. ст. приводит к закрытию лимфососудов академии медицинских наук и различных онкологических учреждениях и полному прекращению тока лимфы. Также указывается на возможность и страдавших его осложнениями.

разрыва лимфатических и кровеносных сосудов, окклюзии подключичной Всем больным было проведено полное обследование, направленное вены при проталкивании лимфы под высоким давлением. на исключение проявлений основного заболевания: рентген легких, Существуют различные методики проведения пневматической комп- маммография, радиоизотопное исследование костей, ультразвуковая рессии, отличающиеся как продолжительностью одной процедуры (от 1 томография печени, регионарных лимфоузлов и т. п. При наличии ре до 6 ч), так и всего курса лечения (от 3 дней до 2–3 недель). цидива или метастазов злокачественного новообразования больные в Как указывалось выше, лимфатический отек верхней конечности у исследование не включались.

больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, яв- Все больные — женщины в возрасте от 31 до 65 лет, из них 89,2% ляется серьезным, но не единственным осложнением. Больные страда- больных в трудоспособном возрасте.

ют также и от ограничения подвижности в плечевом суставе на стороне Основной гистологической формой рака молочной железы яв операции, и от плечевого плексита, и от тянущих грубых рубцов. лялась инфильтрирующая карцинома — она встречалась у 98,8% Н.О. Миланов (1984) предложил хирургический путь лечения плек- больных. Злокачественной опухолью у 97,0% больных были пора сита и рубцовых изменений кожи. С этой целью им проводилось широ- жены наружные квадранты, у 1,7% больных — внутренние квадран кое иссечение рубцов и фиброзно измененных тканей в подключично- ты молочной железы, у 1,3% больных — синхронный рак молочной подмышечной области с последующей пластикой кожно-жировым или железы.

кожно-мышечным лоскутом на ножке из дельтопекторальной области. Давность проведенного радикального лечения на момент включения Из консервативных методов лечения плексита, рубцовых изменений в исследование у 68,1% больных не более 3 лет.

кожи и тугоподвижности в плечевом суставе используются аппликации с Распределение больных по стадиям рака молочной железы и видам его димексидом, электрофорез с гепарином, трипсином, иглотерапия, мас- радикального лечения показано в табл. 1. Как следует из таблицы, опера саж и лечебная гимнастика [12]. М.Л. Стахановым (2001) предложен ме- тивное вмешательство было произведено всем больным. Дистанционная тод сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения гамма-терапия как в плане комбинированного, так и в плане комплексно красного и инфракрасного диапазонов и фототерапии некогерентным го лечения рака молочной железы была проведена 67,3% больным. Ком монохроматическим светом с длиной волны 660 нм при восстановитель- бинированный метод лечения, включавший радикальную мастэктомию и ном лечении больных с постмастэктомическим синдромом. Им установ- химиотерапию, получили 7,6% больных. Двусторонняя овариэктомия была лено, что лазеро- и фототерапия — как в комбинации с традиционными включена в лечение рака молочной железы у 10,3% больных.

методами лечения (медикаментозными препаратами, аппликациями Среди наблюдаемых 1690 больных непосредственные послеопераци с димексидом), так и в самостоятельном режиме — на мягкие ткани в онные осложнения имели место у 28,6%. Из них длительная лимфорея области передней лестничной мышцы на стороне операции уменьшают встречалась в 10,8% случаев, расхождение краев раны и краевой некроз объем отечной конечности на 6–13%, ликвидируют признаки скаленус- кожи — в 5,8%, нагноение — в 7,0%, флебит — в 4,6% и плексит — в 0,5% синдрома. случаев.

Таблица 1-1. Распределение больных раком молочной железы по видам его радикального лечения Число T1N0M0 T2N0M0 T2N1M0 T1N1M больных Виды радикального лечения абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Радикальная мастэктомия по Холсте 160 12,7 60 26,3 82 17,7 18 3,3 – – ду–Майеру Радикальная мастэктомия по Пейти 236 18,7 100 43,9 128 27,7 8 1,5 – – предоперационном Радикальная 178 14,1 14 6,1 90 19,5 74 13,5 – – периоде мастэктомия и послеоперационном 270 21,4 26 11,4 82 17,7 150 27,4 12 50, дистанционная периоде гамма-терапия пред- и послеопера 78 6,2 4 1,8 26 5,6 48 8,8 – – в ционном периодах Радикальная мастэктомия и химиоте 96 7,6 – – 10 2,2 84 15,3 2 8, рапия Радикальная мастэктомия, дистанци 218 17,3 2 0,9 40 8,7 166 30,3 10 41, онная гамма терапия, химиотерапия Радикальная резекция 18 1,4 14 6,1 4 0,9 – – – – Радикальная резекция и дистанцион 8 0,6 8 3,5 – – – – – – ная гамма терапия Всего 1262 100 228 100 462 100 548 100 24 Таблица 1-2. Распределение больных раком молочной железы по видам его радикального лечения Число T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M больных Виды радикального лечения абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Радикальная мастэктомия 10 2,6 8 6,8 – – – – 2 4,2 – – предоперационном Радикальная 36 9,5 22 18,6 14 7,4 – – – – – – периоде мастэктомия и дистанционная послеоперационном гамма-терапия 26 6,8 12 10,2 12 6,3 – – 2 4,2 – – периоде в пред- и послеопера 38 10,0 14 11,9 16 8,4 – – 8 16,7 – – ционном периодах предоперационном 3. Радикальная – – – – – – – – – – – – периоде мастэктомия и химиотерапия в послеоперационном 24 6,3 12 10,2 12 6,3 – – – – – – периоде пред-и послеопера 4 1,1 – – – – – – – – 4 ционном периодах 4. Радикальная мастэктомия, дистанцион 242 63,7 50 42,4 136 71,6 4 100 36 75 16 ная гамма терапия, химиотерапия Всего 380 100 118 100 190 100 4 100 48 100 20 Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы Среди 1690 больных, имевших последствия радикальной терапии рака % – – – – – – – T3N3M молочной железы, лимфатический отек верхней конечности на стороне абс.

Таблица 1-3. Распределение больных раком молочной железы по видам его радикального лечения операции был у 1460 (86,4%) больных. После радикальной мастэктомии – – – – – – – по Холстеду — Майеру он отмечался в 9,5% случаев, после радикальной мастэктомии по Пейти — в 13,0%, после радикальной резекции — в 1,1%, % – – – – – – T2N3M после радикальной мастэктомии и химиотерапии — в 6,6% случаев. При абс.

включении дистанционной гамма-терапии в лечение рака молочной же – – – – – – лезы лимфатический отек отмечался в 69,9% случаев. Что касается всей группы наблюдаемых больных, то хирургический метод лечения вызвал % – – – – – – – T1N3M появление лимфатического отека верхней конечности в 26,0% случаев, а сочетание его с дистанционной гамма-терапией — в 60,4% случаев.

– – – – – – – Автор обращает внимание читателей на то, что часто употребляемый термин «лимфостаз» неточен и не является диагнозом.

90, 9, % – – – – – – T4N2M Четко прослеживаемой зависимости между проведением дистанци онной гамма-терапии в пред- или после- либо пред- и послеоперацион абс.

– – – – – – ном периодах и частотой возникновения или степенью выраженности лимфатического отека не обнаружено.

33, 66, % – – – – – – При опросе больных было отмечено существование латентного пери T4N1M ода от 2 недель до нескольких лет после окончания радикального лече абс.

– – – – – – ния рака молочной железы до клинического развития лимфатического отека верхней конечности (табл. 2). Исключение составили 78 человек, у которых в раннем послеоперационном периоде появился флебит и в % – – – – – – T4N0M дальнейшем развился лимфовенозный отек.

– – – – – – Таблица 2. Распределение больных по срокам появления лимфатического оте 83, 4, 4, 8, % больных – – – – ка верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы Число абс.

Число больных – – – – Сроки появления лимфатического отека абс. % онном периоде онном периоде онном периоде онном периоде послеопераци послеопераци Виды радикального лечения операционном операционном До 1 мес.

пред- и после 552 37, пред-и после предопераци предопераци гамма терапия, химиотера Радикальная мастэктомия 1–4 мес. 244 16, периодах периодах 4. Радикальная мастэк томия, дистанционная 5–8 мес. 160 10, 9–12 мес. 8 0, 1–3 года 392 26, онная гамма и химиотера мастэктомия мастэктомия Радикальная и дистанци 4–6 лет 76 5, 3. Ради терапия кальная Всего 28 1, Более 7 лет пия в пия Всего 100, в 34 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы Рожистое воспаление в анамнезе отсутствовало у 230 больных, не Общепринятое измерение диаметра конечности в сантиметрах ма имевших клинических проявлений лимфатического отека. Среди 1460 лоинформативно и не может быть положено в основу классификации больных с лимфатическим отеком верхней конечности на стороне опе- лимфатического отека и оценки результатов его лечения.

рации рожистое и рожистоподобное воспаление встречалось у 20,5%, С целью изучения периферического кровообращения и оценки эф рецидивирующий характер оно носило у 12,3% больных. Частота ро- фективности лечения больных, страдавших лимфатическим отеком верх жистого и рожистоподобного воспаления для всей наблюдаемой группы ней конечности, применялась термография.

больных была равна 28,4%. Термографический метод основан на регистрации инфракрасного Лимфатический отек подразделялся на 4 степени тяжести. Помимо излучения человеческого тела и изучении распределения температуры клинических проявлений автором были введены в его классификацию в исследуемой области. Повышение кожной температуры объясняется величина избыточного объема конечности (в %) и данные термографи- усилением метаболизма тканей и изменением васкуляризации в тканях.

ческого исследования. Повышенная теплопродукция передается в окружающие ткани и на по Сущность метода измерения объема конечности (плетизмография) верхность кожи посредством теплопередачи с током венозной крови.

заключалась в следующем. Верхнюю конечность помещали в резерву- Тепловизионное исследование выполнялось на тепловизоре «АГА–680»

ар, наполненный водой с антисептическим раствором (t = 37 °С). О ве- (Швеция). Тепловизор позволяет бесконтактно определять температу личине объема верхней конечности судили по объему жидкости, вы- ру в исследуемой области поверхности тела человека с помощью двух тесненной из резервуара через специальный кран в водомерный сосуд. изотерм. Для этого одна изотерма наводится на эталонный излучатель с Описанным методом определяли объем отечной и здоровой верхних определенной температурой, а вторая — на исследуемый участок изоб конечностей. Разность между объемами отечной и здоровой конечнос- ражения. Чувствительность прибора к перепаду температур составляет тей являлась избыточным объемом отечной конечности (см3). Однако 0,1°С. Термографическое исследование производилось в специально абсолютные показатели объема зависят от степени отека, конституции оборудованном диагностическом кабинете, в котором были предусмот больного, общего состояния и т. п. Учитывая, что абсолютные показа- рены меры по устранению посторонних тепловых воздействий на паци тели трудно сравнимы, для оценки эффективности различных методов ента и аппаратуру.

лечения использовался относительный показатель — процент уменьше- Термографическое исследование включало в себя термоскопию, ния избыточного объема отечной верхней конечности. Данный показа- термометрию и термографию. Количественные данные измерения тель вычисляется по формуле: температуры регистрировались на специально разработанной карте схеме. Термография производилась с передней, 2 боковых и задней проекций. Измерение температуры в одних и тех же точках позволило y = [ [ (y1 — y11) — (y2 — y21) ] / (y1 — y2) ] 100;

сравнивать температурные характеристики при повторных исследо где ваниях с целью динамического наблюдения за больными в процессе у — показатель процента уменьшения избыточного объема верхней лечения. При статистическом анализе результатов термографического конечности;

исследования использовался непараметрический критерий различий y1 — объем отечной конечности до лечения;

в средних тенденциях для независимых выборок Вилкоксона — Ман y11 — объем отечной конечности после лечения;

y2 — объем здоровой конечности до лечения;

y21 — объем здоровой конечности после лечения. Итак, классификация лимфатического отека.

I степень — отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека Избыточный объем принимался за 100%.

В случаях двустороннего лимфатического отека верхних конечностей легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до результаты лечения оценивали по отношению к объему каждой конеч- 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температу ности. ры кисти — на 0,5–1,0 °С.

36 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы II степень — отек после отдыха уменьшается, но полностью не прохо- При обследовании 1284 (76,0%), больных имевших болевой синдром дит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности и ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции, превышает на 25–50% объем здоровой конечности. Понижение были выявлены различные взаимосвязанные причины.

кожной температуры кисти и предплечья — на 0,5–1,0 °С. Деформирующий артроз плечевого сустава на стороне операции от III степень — отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно- мечался в 35,5% случаев. Автор предполагает, что причинами его появ склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не ления являются нарушения кровообращения и трофики тканей в ре удается взять в складку, гиперкератоз. Объем отечной конечности зультате как оперативного вмешательства, так и лучевой терапии. Имеет превышает на 50–70% объем здоровой конечности. Понижение значение также позднее в послеоперационном периоде начало занятий кожной температуры кисти и предплечья — на 0,5–1,0 °С. лечебной физкультурой, перераспределение мышечной нагрузки. Это IV степень — наблюдаются деформация конечности, ограничение подтверждается тем фактом, что у больных в предоперационном и не подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конеч- посредственно в послеоперационном периодах деформирующий артроз ности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности. плечевого сустава на стороне поражения не выявлялся. Клинически и Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча — на рентгенологически он начинал проявляться через 1–2 года после ра 0,5–1,0 °С. дикального лечения рака молочной железы. В случаях двусторонней Как показал опыт, локализация отека (кисть, предплечье или плечо) мастэктомии отмечался деформирующий артроз обоих плечевых сус не является классификационным признаком. тавов. У 76 больных имел место остеопороз плечевой кости и лопатки, 1460 больных, имевших лимфатический отек верхней конечнос- который был расценен как следствие лучевой терапии.

ти, были распределены в зависимости от его степени на 4 группы Обращает на себя внимание наличие у 41,8% больных остеохондроза (табл. 3). позвоночника. У трети больных, страдавших остеохондрозом позвоноч ника, его начальные проявления отмечались в пред- и раннем послеопе рационном периоде. В течение 1–2 лет после радикальной мастэктомии Таблица 3. Распределение больных в зависимости от степени лимфати эти проявления резко возрастали. У большинства больных остеохондроз ческого отека верхней конечности позвоночника появлялся через 1–2 года после радикального лечения Число больных Степени лимфатического отека рака молочной железы.

абс. % С известной долей осторожности можно высказать предположение I 198 13, о механизме возникновения и развития остеохондроза и остеопороза у II 532 36, онкологических больных. Субкомпенсированный ацидоз тканей, име III 398 27,3 ющий место в организме онкологического больного, может служить IV 332 22,7 причиной активизации костного изофермента щелочной фосфатазы, что способствует нарушению минерального состава костной ткани. Без Всего 1460 100, условно, это предположение требует глубокой экспериментальной и клинической проверки. У больных, перенесших радикальную мастэкто Из 1690 больных лимфатический отек верхней конечности у 406 мию, данная ситуация усугубляется поздним началом занятий лечебной (24,0%) из них являлся единственным осложнением радикального лече- физкультурой, изменением осанки и перераспределением мышечной ния рака молочной железы. У 1054 (62,4%) больных он сочетался с бо- нагрузки.

левым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе на Ограничение подвижности в плечевом суставе, возникшее вследс стороне операции. У 230 (13,6%) больных последствиями радикальной твие длительной иммобилизации конечности в положении приведения терапии рака молочной железы являлись болевой синдром и ограниче- в послеоперационном периоде и отсутствия занятий лечебной физкуль ние подвижности в плечевом суставе. турой, встречалось у 43,1% больных.

38 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы В зависимости от характера неврологических расстройств были вы- конечностях лопатка на стороне операции была слегка приподнята, вер делены две группы больных. хний ее край был повернут кнаружи, позвоночный край отстоял от ли 1-я группа — 68,5% больных имели расстройства кожной чувстви- нии остистых отростков дальше, чем на здоровой стороне. При подня тельности по корешковому типу соответственно зонам иннерва- тии верхних конечностей до горизонтали кпереди лопатка еще больше ции ветвей поверхностных наружного и внутреннего плечевых отходила от линии остистых отростков, а нижний ее угол приподнимался нервов и зоне послеоперационного рубца. Для больных данной над поверхностью грудной клетки. При параличе ромбовидной мышцы группы не характерно нарушение функции верхней конечности, лопатка на стороне операции была смещена кнаружи от линии остистых вызванное выраженным болевым синдромом. отростков, позвоночный ее край и нижний угол приподняты над повер 2-я группа — 31,5% больных имели вышеуказанные нарушения кож- хностью грудной клетки.

ной чувствительности и глубокие повреждения нервных стволов Как известно, отведение верхней конечности в сторону от туловища по типу плекситов. и поднятие ее над головой состоит из движения плечевого сустава и по У 60% больных данной группы было выявлено преимущественное ворота лопатки. В этом движении участвуют также грудино-ключичный повреждение верхнего ствола плечевого сплетения, так называемый и ключично-акромиальный суставы. Так как у всех больных движение в верхний паралич Дюшенна — Эрба. У этих больных отмечались гипотро- плече-лопаточном суставе было в различной степени ограничено, они фия мышц плечевого пояса и плеча, свисание конечности и поворот ее компенсировали его поднятием всего плечевого пояса, стараясь как бы внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, затруднение супина- сгорбиться.

ции, снижение кожной чувствительности по латеральной поверхности Для определения степени выраженности ограничения подвижности плеча и предплечья, снижение карпорадиального рефлекса и отсутствие в плечевом суставе больным проводилась углометрия сустава. В качестве рефлекса с двуглавой мышцы. У 40% больных было выявлено преиму- исходной позиции принималась анатомическая позиция, представля щественное повреждение нижнего ствола плечевого сплетения, так ющая 0° движения сустава (анатомическая стандартная исходная пози называемый нижний паралич Дежерин — Клюмпке. У больных отме- ция). В последующем больными совершались движения в плечевом сус чались: периферический паралич мышц сгибателей кисти и пальцев, таве, объем движений отмечался положительно в угловых градусах. При выпадение чувствительности по внутренней поверхности плеча, пред- оценке ограничения подвижности учитывалось, что в норме движения в плечья и кисти. плечевом суставе осуществляются вокруг трех основных осей:

• фронтальной — сгибание около 180°, разгибание около 90°;

У большинства больных 2-й группы помимо преимущественного • сагиттальной — отведение до 184°, приведение;

повреждения верхнего или нижнего стволов плечевого сплетения встре • вертикальной — пронация около 102°, супинация около 45°.

чалось сочетание их с повреждением латерального, медиального или заднего пучка сплетения. У 600 из 1284 больных объем движений в плечевом суставе был огра Одними из клинических проявлений указанных нарушений у боль- ничен до 40–50%, у 414 — до 60–75% и у 270 больных — более 75%.

ных 2-й группы были мучительные боли в над- и подключичной облас- После выполнения у 174 больных двусторонней овариэктомии в пла ти, подмышечной впадине, шейно-грудном отделе позвоночника с ир- не радикального лечения рака молочной железы были отмечены изме радиацией в затылочную область, плечо, предплечье. Также отмечался нения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Выявлен паралич передней зубчатой мышцы, при котором позвоночный край ло- ные расстройства носили характер вторичных изменений — вторичный патки и нижний ее угол при свободно свисающих вдоль туловища верх- гипоталамический синдром (или так называемый посткастрационный них конечностях были приподняты. При поднятии конечностей вперед синдром). Он характеризовался вегетативно-сосудистыми нарушения лопатка на стороне операции располагалась ближе к линии остистых ми (приливами, сердцебиением, головными болями, болями в области отростков, чем на здоровой стороне. В случаях паралича трапециевид- сердца, потливостью, чувством онемения в конечностях), нервно-пси ной мышцы ограничивалось приподнимание верхней конечности на хическими (повышенная утомляемость, раздражительность, плакси стороне операции. При свободно свисающих вдоль туловища верхних вость, ослабление памяти) и обменно-эндокринными расстройствами.

40 Реабилитация в онкологии: физиотерапия Глава 2. Реабилитация больных раком молочной железы Посткастрационный синдром I степени отмечался у 42,5%, II степе- Аппараты для пневмокомпрессии состоят из блока управления (собс ни — у 34,5% и III степени — у 23,0% больных. Проведение электро- твенно аппарата) и исполнительного манжетного элемента. Аппараты энцефалографии 174 больным показало отсутствие очаговых изменений. могут работать как в стационарном режиме и питаться от источника сжатого воздуха под давлением 0,2–0,6 МПа (2–6 кг/см2), так и авто Снижение амплитуды альфа-волн и появление медленных волн было пря мо связано со степенью выраженности посткастрационного синдрома. номно — от встроенного малогабаритного компрессора, обеспечиваю щего давление сжатого воздуха в манжете до 0,02 МПа.

Исполнительный манжетный элемент для односекционного ап парата представляет собой несколько суживающийся рукав-чехол, МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ внутрь которого вставлен элемент из воздухопроницаемого матери ала со штуцером для подвода сжатого воздуха и стравливания его.

БОЛЬНЫХ С помощью односекционного манжетного элемента осуществляется компрессия одновременно всей конечности. Конструкция исполни тельного манжетного элемента для многосекционных аппаратов со стоит также из суживающегося рукава-чехла, внутри которого распо Пневматическая компрессия ложены шесть или более отдельных кольцевых камер с перекрытием из воздухонепроницаемого материала, каждая из которых имеет свой Метод пневматической компрессии начал применяться нами в Рос- штуцер для подвода сжатого воздуха и стравливания его. Шестисек сийском онкологическом научном центре с 1979 г. За прошедший пери- ционные исполнительные манжетные элементы позволяют осущест од разрабатывалась и совершенствовалась методика проведения лечения влять компрессию конечности последовательно в проксимальном на больных одновременно с усовершенствованием аппаратов для пневма- правлении.

тической компрессии. Для регулирования диаметра рукава в зависимости от окружности Пневматическая компрессия отечной верхней конечности осущест- конечности исполнительный манжетный рукав снабжен специальными влялась с помощью аппаратов различной модификации, отличающихся застежками.

источник