Современная наружная терапия дерматозов с элементами физиотерапии

Физиотерапия в дерматологии и эстетической медицине: инновации в ANTI-AGE-терапии Физиотерапия в дерматологии и эстетической медицине: инновации в ANTI-AGE-терапии

Стремление к красоте было актуальным всегда. И чем большего прогресса добивалась цивилизация (в частности, в области физики), тем с большей готовностью принимала в себя инновационные проекты такая область медицины, как дерматокосметология. В настоящее время существует множество методик, позволяющих не только в той или иной степени восстановить хороший внешний вид кожи или приостановить процессы старения, но и помочь в лечении ряда дерматозов.
Как уже говорилось, немалую роль в формировании терапевтического и косметического направлений в данной сфере сыграли достижения в физике. Чтобы понять, каким образом достигается лечебный и антивозрастной (anti-age) эффекты в результате использования инфракрасных лучей, изучим техническую сторону вопроса.

Выделяют следующие виды лучевой терапии:

• селективная фототерапия (СФТ),
• комбинированная терапия с ультрафиолетовыми лучами (УФЛ) В,
• лечение ультрафиолетовым (УФ) излучением,
• лечение инфракрасным (ИК) и видимым излучением.

Селективная фототерапия (СФТ)
Применение УФ-В и УФ-А в дерматологии получило название СФТ. Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область «А» оказывает средневолновое УФ-излучение.

Заболевания, при которых используется СФТ:

• вульгарные угри,
• розовый лишай Жибера,
• экзема,
• псориаз,
• красный плоский лишай,
• грибовидный микоз,
• парапсориаз,
• пиодермиты,
• фотодерматозы,
• зуд (особенно при почечной недостаточности),
• алопеция,
• витилиго,
• нейродермит,
• ихтиоз и др.

Применяют две основные методики УФ-облучения: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:

1. люминесцентные эритемные лампы и люминесцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики;
2. бактерицидные лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФЛ-С.

Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 до 313 нм УФЛ-В, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.
Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0,05–0,1 Дж/см2 по методике 4–6-разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФЛ-В на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно составляет 25–30 процедур.

Механизм действия УФЛ-В:

• снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов;
• влияние на метаболизм витамина D в коже, коррекция иммунных процессов в коже;
• фотодеградация медиаторов воспаления;
• фактор роста кератиноцитов.

СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.

Местные побочные эффекты СФТ:

• ранние – зуд, эритема, сухость кожи;
• отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз).

Лицо, кисти, гениталии не рекомендуется подвергать воздействию УФЛ-В в случае отсутствия в этих локализациях очагов поражения.

Противопоказания:

1. Доброкачественные и злокачественные новообразования.
2. Катаракта.
3. Патология щитовидной железы.
4. Инсулинозависимый сахарный диабет.
5. Острый инфаркт миокарда.
6. Гипертоническая болезнь, инсульт.
7. Суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек.
8. Активный туберкулез внутренних органов, малярия.
9. Повышенная психоэмоциональная возбудимость.
10. Острые дерматиты.
11. Красная волчанка, вульгарная пузырчатка.
12. Повышенная фоточувствительность.
13. Фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.).
14. Псориатическая эритродермия.

Комбинированная терапия с УФЛ-В
СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения, как с терапией метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинат, ацитретин); ПУВА-терапией, а также с наружными средствами (деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции).
Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и дегтярными ваннами. Также применяется при псориазе.
Режим Гокермана – комбинация УФЛ-В с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза. Препарат дегтя (1–5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.
Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и УФЛ-А.
Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии УФЛ-А (320–400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания ее с псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит к снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.

Группы псораленов:

• для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);
• для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический препарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).

Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

За последние время дерматологическая практика значительно обогатилась новыми высокоэффективными лекарственными препаратами, существенно повысив возможности врача в лечении больных хроническими дерматозами. При этом наиболее важным и значимым направлением всего терапевтичекого комплекса была и остается наружная терапия.

Лекарственные вещества, используемые в наружной терапии, проникают вглубь кожи через кератиновый слой путем абсорбции. На первом этапе происходит пенетрация лечебной субстанции в поверхностные слои эпидермиса, а затем пермеация – последовательное проникновение в более глубокие слои кожи. При этом неповрежденный кератиновый слой выступает в роли депо, из которого препарат постепенно проникает во все слои кожи, оказывая постепенный лечебный эффект. Количество активного вещества, проникающего в кожу за единицу времени, определяется концентрационным градиентом. Его величина зависит от концентрации препарата в основе, коэффициента его высвобождения из основы и коэффициента диффузии при той или иной толщине рогового слоя. Частично лекарства проникают в кожу через волосяные фолликулы и сальные железы, растворяясь в воде и жирах, подвергаясь при этом сложным физико–химическим изменениям. Абсорбция является первой ступенью сложных фармакокинических взаимодействий лекарственного вещества в тканях человеческого организма. Однако надо помнить, что проницаемость различных областей кожного покрова неодинакова. Лекарственные вещества наиболее активно проникают в кожу в области лица, крупных складок, половых органов, где толщина рогового слоя минимальна. Менее доступны для наружного воздействия кожа туловища и конечностей и, наконец, наименее проницаемой зоной является кожа ладоней и подошв. Состояние рогового слоя может также существенным образом влиять на пенетрацию лекарства. Увлаж­ненный, мацерированный роговой слой способствует активному проникновению препарата в кожу, а сухой, утолщенный эпидермис практически недоступен для него. Значительному увеличению абсорбции препарата способствует использование окклюзионных повязок. Следующими этапами фармакокинитического процесса является распределение лекарства в слоях кожи, взаимодействие его с различными структурами на клеточном и внутриклеточном уровнях, метаболические изменения и экскреция лекарственного вещества. Именно эти сложные процессы, в конечном счете, и определяют получаемый результат терапевтического действия применяемого средства [1,3].
Используемые для наружного лечения препараты по характеру действия на патологический процесс в коже традиционно разделяются на следующие группы:
• Индифферентные • Фотозащитные
• Противовоспалительные • Противомикробные
• Редуцирующие • Противовирусные
• Кератолитические • Противогрибковые
• Противозудные • Антипаразитарные
Многие препараты обладают многообразными и разносторонними действиями в зависимости от концентрации, лекарственной формы и способа применения. В последнее время очень активно в наружном лечении хронических воспалительных дерматозов стали использоваться разнообразные эмолиенты (от слова molle – мягкий), обладающие выраженным увлажняющим, смягчающим и релипидирующим действием. В их состав входят комплекс липидов, мочевина, глицерин и другие биоорганические соединения, которые обеспечивают длительное гидрофильное и гидрофобное увлажнение кожи с целью восстановления гидролипидной пленки и водного баланса поврежденной кожи [2].
Большинство классических прописей, традиционно применяемых в наружной терапии, использует принцип смешивания различных лекарственных средств, вводимых в лекарственные формы (основы). Идеология применения многосоставных лекарственных прописей для терапии дерматозов оправдана тем, что большинство воспалительных заболеваний кожи не имеет единственной причины их возникновения. В их основе, как правило, лежит сложное сочетание различных факторов: инфекционного, токсического, иммунного, метаболического, неврального и т.д. Использование одновременно нескольких лекарственных препаратов, обладающих различным спектром терапевтического действия, способствует более быстрому и активному устранению воспаления в очагах поражения кожи. Эффективность многокомпонентных прописей во многом определяется не только подбором отдельных наиболее эффективных компонентов, но и их удачным сочетанием, обеспечивающим суммарный синергетический эффект, т.е. усиление общего воздействия препарата на патологический процесс. В то же время большое количество ингредиентов, вводимых в состав лекарственного препарата, может вызвать нежелательные взаимодействия между отдельными составляющими или вызвать развитие аллергических реакций по типу аллергического контактного дерматита. В последнее время использование многокомпонентных составов в лечении дерматологических больных, приготовленных в рецептурных отделах аптек, значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря появлению большого спектра галеновых (готовых) препаратов, которые по своей эффективности значительно превосходят классические дерматологические прописи, приготовленные в аптечных условиях. Кроме того, традиционно используемые в местном лечении дерматозов классические лекарственные формы и средства, хотя и не потеряли полностью своей актуальности, имеют целый ряд недостатков. Большинство классических растворов, паст, мазей имеют резкий и неприятный запах, пачкают и окрашивают белье и одежду, что ограничивает их применение, особенно в амбулаторной практике. Использование растворов обязательно, а паст, мазей в большинстве случаев требует применение повязок, которые мешают движению больных, ограничивая их повседневную и профессиональную деятельность. Действие примочек, паст, мазей, развивается относительно медленно, требует госпитализации больных и проведения длительного поэтапного лечения [4].
Целями наружного лечения являются:
• Устранение (по возможности) причины воспаления
• Подавление признаков воспалительных симптомов острой (гиперемия, отек, экссудация) и хронической (инфильтрация, лихенизация.сухость) фаз болезни, а также зуда.
• Восстановление барьерных функций кожи
• Профилактика вторичного бактериального и микотического инфицирования пораженных участков кожи
• Реабилитация поврежденной кожи и восстановление ее эстетической привлекательности
Современный пациент ожидает от наружного лечения не только быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но при этом удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его соци­альную и профессиональную активность и, как следствие этого, существенного улучшения качества жизни. Поэтому в современной клинической практике значительно возросли требования к лекарственным препаратам, используемых в терапии хронических дерматозов. Препарат должен обладать активным противовоспалительным действием, хорошо переноситься, иметь высокий профиль безопасности, обладать пролонгированным действием, не требующим многократного применения, быть эстетически привлекательным и не ограничивать привычный образ жизни [1].
Во многом эти задачи стали реальностью, благодаря введению в клиническую практику наружных кортикостероидных препаратов (ГКС). Наружные ГКС, впервые появившиеся в терапевтическом арсенале дерматолоов в середине прошлого века, в настоящее время являются базовой терапией воспалительных дерматозов. Их большая востребованность основывается на том, что до настоящего времени им не существует терапевтической альтернативы по скорости наступления и выраженности (активности) противовоспалительного действия. Бла­годаря высокой эффективности они незаменимы в лечении многих кожных патологий, от банальных дерматитов до угрожающих жизни буллезных дерматозов. Активное клиническое использование топических ГКС объясняется их высокой противовоспалительной, противоаллергической, иммуносупрессивной активностью, а также сосудосуживающим и антимитотическим эффектом [8,13].
Наружные ГКС, выступая в роли мощного патогенетического воздействия, позволяют быстро редуцировать воспалительные изменения кожи, быстро снизить или устранить субъективные симптомы дерматозов (зуд, жжение). Улучшение в кожном статусе, несомненно, положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов, восстановлении трудоспособности и повседневной активности, что значительно повышает их качество жизни. Им отдают предпочтение как врачи общей практики, так и дерматологи, поэтому топические НГКС являются самыми часто назначаемыми препаратами в дерматологии. Успех терапии во многом определяется правильным выбором стероида с учетом его активности и методики применения в зависимости от характера, стадии течения, локализации дерматоза. Большое значение имеет правильный выбор лекарственной формы препарата, определяющей активность всасывания стероида и рациональность проводимой наружной терапии (табл. 1). Нередко топические стероиды назначаются врачами по «шаблону», без строго учета показаний и противовоказаний применения НГКС в конкретной клинической ситуации. Назначение наружного стероида по принципу «не помог этот – попробуйте другой» без четких критериев выбора приводит к появлению резистентных и/или осложненных форм хронических дерматозов, а подчас дискредитирует ценный метод лечения кожных заболеваний наружными глюкокортикостероидами. Заметную роль в снижении эффективности лечения НГКС играет самолечение по совету знакомых, друзей, следуя рекламным объявлениям. Бесконтроль­ноое применение наружных НГКС нередко приводит к развитию стойких побочных эффектов: стероидной розацеи, телеангиэктозиям, ксерозу, атрофии [7,9].
Одной из наиболее распространенных ошибок при назначении НГКС является выбор препарата без учета топографических и морфофункциональных особенностей кожи, а также активности всасывания наружных средств на различных участках кожного покрова. Известно, что кожа в зависимости от толщины эпидермиса разделяется на два типа: толстую и тонкую. Толстая кожа (толщина эпидермиса 5–8 мм) покрывает ладони и подошвы. В ней представлены все 5 слоев эпидермиса, при этом шиповатый слой в 3 раза толще, чем в тонкой коже. Толстая кожа отличается чрезвычайно развитым роговым слоем, состоящим из 15–20 слоев ороговевших клеток (в тонкой коже 3–4 ряда) В то же время толщина дермы небольшая с хорошо выраженными сосочками, что увеличивает площадь базального слоя и возможность вступать в дифференцировку большое количество кератиноцитов. Тонкая кожа (толщина эпидермиса не превышает 1–2 мм) покрывает все остальные части тела, характеризуется наличием тонкого эпидермиса и весьма выраженной дермой. При этом толщина тонкой кожи варьирует в зависимости от толщины рогового слоя и количества рядов шиповатого слоя, в различных топографических зонах кожи. Наиболее тонкая кожа находится в области головки полового члена и малых половых губ, а также в области век, красной каймы губ, складках кожи. Впитываемость наружных лекарственных средств напрямую зависит от строения (толщины) эпидермиса. Сравнительные исследования выявили существенные различая всасывания одного и того же лекарственного препарата, наносимого на разные области кожи. Этот показатель в области предплечья оказался равным 1,0; на спине – 1,7; на волосистой части головы – 3,5; на коже лица – 13; на веках – 42; а на ладонях только 0,83, на стопах всего 0,14. Таким образом, даже патологически неизмененная толстая кожа способна лишь в значительно меньшей степени, чем тонкая, абсорбировать наружно наносимые лекарственные препараты. Таким образом, одним их критериев выбора наружного стероида является локализация очага воспаления. На участки тонкой кожи предпочтительнее назначать стероиды умеренной потенции. Наиболее приемлемым средством в этой ситуации является Афлодерм (аклометазон дипропионат), обладающий высокой эффективностью и высоким уровнем местной и системной безопасности [11].
При хронических воспалительных дерматозах происходят не только формирование воспалительного инфильтрата в дерме, но и существенные изменения в эпидермисе. Они характеризуются в ряде случаев пролиферативными изменениями в виде акантоза, гипергранулеза, а также нарушениями процессов кератинизации. Эти изменения проявляются выраженными патологическими изменениями пролиферации и дифференцировки кератиноцитов (гиперкератоз, паракератоз). Клинически нарушение процессов ороговения характеризуется сухостью, ксерозом, интенсивным шелушением, очаговым или диффузным гиперкератозом. Всасываемость НГКС в этой ситуации уменьшается в значительной степени. При заболеваниях с выраженными нарушениями кератинизации (различные формы псориаза, экземы, себорейного дерматита) значительно повышается эффективность терапии с применением комбинированных топических стероидов с кератолитическими средствами (салициловой кислотой). Кератоли­тики известны как наиболее эффективные агенты усиления проникновения лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения, что значительно усиливает действие топических ГКС. Сали­циловая кислота путем растворения межклеточного связывающего вещества эпидермоцитов способствует слущеванию омертвевших роговых клеток и увеличивает возможность активного проникновения стероида в кожу. Обладая гигроскопичностью, она притягивает воду из субэпидермальных слоев, оказывая увлажняющее и мацерирующее действие на эпидермис, что также значительно повышает его проницаемость. Будучи сильной b–гид­рокислотой, способствует восстановлению естественной кислотной реакции кожи, препятствуя развитию бактериальной и микотической флоры, тем самым уменьшая риск развития нежелательных инфекционных осложнений в виде пиодермии и микозов. Кроме того, салициловая кислота обладает в известной мере антиперсперирующим и зудоутоляющим действием [6].
В настоящее время в дерматологической практике применяется несколько комбинированных НГКС с салициловой кислотой, отличающихся концентрацией салициловой кислоты в препарате. Наиболее часто в клинической практике используется бетаметазон дипропионат (Белосалик) в виде лосьона, содержащего 2% кератолитика, а также в виде мази, содержащей в своем составе 3%–ую салициловую кислоту. Выбор препарата, содержащего различную концентрацию кератолитика, должен быть регламентирован топографическими особенностями очага поражения, распространенностью процесса, выраженностью процесса кератинизации кожи (степень десквамации, уровень гиперкератоза), что определяется клиническими особенностями дерматоза. Кроме того, надо учитывать возраст пациента и остроту воспалительной реакции. На участках тонкой кожи (волосистая часть головы, лицо, шея, половые органы) предпочтительнее применение препарата в форме лосьона с низким (до 2%) содержанием салициловой кислоты (Белосалик). Поэтому при таких патологических состояниях, как псориаз волосистой части головы, себорейном псориазе, себорейном дерматите следует применять комбинированные НГКС с содержанием кератолитика, не превышающим 2–3%, что позволяет достичь высокого терапевтического эффекта и избежать развития побочных эффектов [9].
Исследования, проведенные в клинике кожных и венерических болезней ММА имени И.М. Сеченова, показали, что применение бетометазона дипропиона в комбинации с 2%–й салициловой кислотой в виде лосьона в течение 2–3 недель привело к полному регрессу клинической симптоматики у всех больных себорейным дерматитом и клиническому излечению, а также значительному улучшению у 66% больных псориазом. При этом ни у одного больного не было зарегистрировано каких бы то ни было местных или системных побочных действий [5].
Из–за возможности развития токсических явлений вследствие резорбтивного эффекта салициловой кислоты путем проникновения ее через кожу в сосудистое русло следует избегать назначения наружных препаратов с высоким содержанием кератолитика на обширные участки кожи. Вследствие этого при распространенных десквамативных дерматозах предпочтение следует отдавать комбинированным стероидам с меньшим (до 2%) содержанием салициловой кислоты (Белосалик). Известно, что кожа детей вследствие высокой липофильности обладает значительно большей проницаемостью, чем кожа взрослых, поэтому у них резорбция наружного лекарственного препарата происходит значительно более активно. В силу инволюционных изменений (истончение эпидермиса вплоть до атрофии) кожа людей пожилого и старческого возраста также обладает повышенной абсорбционной способностью. Поэтому в детской практике и при лечении пожилых больных с псориазом, себорейным дерматитом, хронической экземсй следует назначать комбинированные НГКС, содержащие не более 2–3% салициловой кислоты, учитывая возможность развития нежелательных, в том числе и токсических эффектов [12].
Наш клинический опыт показал хороший эффект при применении топических стероидов в сочетании с небольшим содержанием кератолитика у больных с дисгидротической экземой кистей и стоп. В период обострения при выраженной везикуляции и мокнутии мы назначали лосьон бетаметазона дипропионата в комбинации с 2%–й салициловой кислотой (Белосалик) в виде аппликаций 2 раза в сутки. В течение 3–5 дней применения данного препарата удавалось полностью прекратить появление свежих везикул, устранить мокнутие, содержимое старых пузырьков активно вскрывалось и подсыхало с образованием корочек. После снятия островоспалительных явлений на следующем этапе переходили на мазевую форму препарата до полного разрешения проявлений рецидива. Активное применение комбинированного НГКС в дебюте заболевания способствовало более быстрому снятию обострения, чем при применении только одного стероида. Присутствие салициловой кислоты приводило к более активному проникновению кортикостероида в очаги воспаления, локализованных на участках толстой кожи, что способствовало активному угасанию экзематозных проявлений. С другой стороны, благодаря восстановлению естественной кислотной реакции кожи салициловая кислота предотвращала развитие бактериальных и микотических инфекций в виде вторичной пиодермии и микозов, что очень часто осложняет течение дисгидротической формы экземы.
При хронических дерматозах ладонно–подошвенной локализации (тилотической и роговой экземы, климактерической кератодермии, ладонно–подошвенного псориаза) наблюдаются не только воспалительная инфильтрация дермы, но и значительнные патологическими изменения в эпидермисе (акантоз, гиперкератоз, паракератоз). Клинически это проявляется выраженным очаговым или диффузным гиперкератозом, интенсивным шелушением, сухостью, поверхностными или глубокими трещинами. Учитывая морфологические особенности кожи ладоней и подошв (наибольшая толщина рогового слоя на всем кожном покрове) и выраженные нарушения процессов кератинизации в данной клинической ситуации, для получения терапевтического эффекта требуется применение топического стероида с большей концентрацией кератолитика. В этом случае наиболее оптимальным выбором будут являться мази, содержащие 3–5% салициловой кислоты. Сильный кератолитик путем растворения межклеточного связывающего вещества эпидермоцитов способствует активному слущеванию омертвевших роговых клеток и обеспечивает быстрое проникновение стероида в очаги воспаления [10].
Топические глюкокортикостероидные препараты в современной клинической дерматологии являются »золотым« стандартом лечения воспалительных дерматозов. Более чем полувековой период их применения позволил достигнуть существенного прогресса в терапии многих хронических кожных заболеваний и значительно улучшить качество жизни дерматологических больных. Следует отметить, что активное внедрение в клиническую практику комбинированных НГКС с дополнительным противоинфекционным и кератолитическим действием значительно расширило спектр их терапевтического применения и показаний к их применению. Назначение одного лекарственного препарата, обладающего широким терапевтическим диапазоном, заменяющего несколько медикаментозных средств, позволяет исключить полипрагмазию, избежать побочных действий и нежелательных взаимодействий между препаратами, уменьшить затраты и повысить комплаентность лечения.

источник

Http://www.studfiles.ru/preview/546619/page:3/ Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Малышев А.С.

Наружная терапия в лечении дерматологических больных

Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования

«Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра кожных и венерических болезней с курсом ПО

Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Малышев А.С.

Наружная терапия в лечении дерматологических больных

(учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов)

Прохоренков В.И. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие для студентов медицинских вузов/ В.И. Прохоренков, Т.А. Яковлева, А.С. Малышев.- Красноярск: Изд-во «…»,2008.- 90.

При подготовке к практическим занятиям по различным разделам дерматологии студенты испытывают определенные трудности в грамотном назначении препаратов наружной терапии и выписке рецептов.

С целью повышения эффективности усвоения учебного материала по дерматологии в настоящем пособии представлены принципы наружной фармакотерапии дерматозов, информация о лекарственных дерматологических формах, способах их применения, рекомендации по их рациональному назначению, известные и новые наружные препараты, применяемые при лечении дерматозов. Основу пособия составляют наиболее распространенные прописи лекарственных средств с необходимыми краткими пояснениями по их правильному применению. Данный материал изложен в компактной форме в виде таблиц. Хорошее знание фармакодинамики, показаний и противопоказаний к назначению тех или иных лекарственных форм, является залогом для успешной терапии кожных больных.

Заведующая кафедрой дерматовенерологии Новосибирского государственного медицинского университета

д.м.н., профессор Позднякова О.Н.

Зав. кафедрой дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО

Иркутского государственного медицинского университета Росздрава д.м.н., профессор Малова И.О.

Рекомендовано к печати решением ЦКМС

(протокол №3 от 4 декабря 2008года).

Общие принципы наружной терапии дерматозов 5

Характеристика местных лекарственных форм и способов их

использования 10

Растворы (водные, спиртовые, масляные) 10

Наиболее часто применяемые для местного лечения лекарственные

препараты и их классификация по характеру действия 38

Специфика действия основных групп наружных средств 39

Основные вяжущие, дубящие средства, используемые в наружных

дерматологических прописях 40

Противозудные средства 41

Рассасывающие (разрешающие) средства 42

Кератолитические средства… 44

Глюкокортикостероидные средства (ГКС) 46

Официнальные формы препаратов с кортикостероидами для

Применение наружных лекарственных препаратов в зависимости

От остроты воспалительного процесса и его характера

(неинфекционный, инфекционный) 59

Наружные фармакотерапевтические средства, применяемые

при лечении отдельных дерматозов 61

Наружные средства для лечения пиодермий 61

Наружные средства, применяемые для лечения микозов 63

Наружные средства, применяемые преимущественно для лечения кандидоза 66

Средства для лечения чесотки 68

Наружные лекарственные средства, применяемые для лечения

Наружные средства для лечении псориаза 72

Наружные средства, применяемые при лечении буллезных дерматозов 74

Средства для лечения угревой сыпи 76

Наружные средства для лечения контактных аллергических дерматитов и экземы 79

Наружные средства, применяемые при лечении витилиго 84

Наружные средства для лечении облысения (алопеции) 85

Наружные средства, применяемые при лечении склеродермии 87

Наружные средства, применяемые для лечения и профилактики

ограниченных форм красной волчанки (рубцующийся эритематоз) 88

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ДЕРМАТОЗОВ

Современная наружная терапия является неотъемлемой составляющей комплексного лечения, положительно воздействует на различные стороны патогенеза заболевания. Адекватное лечение с использованием разнообразных лекарственных форм способствует быстрому купированию проявлений кожного воспаления, оказывая не только местное, но и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат.

Для лечения кожных заболеваний используется большое количество лекарственных средств в различных лекарственных формах. Прописывают данные лекарства в форме врачебных рецептов согласно общепринятым правилам, изложенным в соответствующих руководствах по общей рецептуре и фармакологии.

Применение различных лекарственных форм с учетом характера патологического процесса расширяет арсенал терапевтических средств и предоставляет возможность своевременно менять препараты, выбирая формы, наиболее подходящие для соответствующего этапа его течения.

С целью рационального воздействия на патологический процесс в коже необходимо, кроме правильно выбранной лекарственной формы, учитывать характер действия действующих средств, которые условно делятся на несколько групп: противовоспалительные, гипосенсибилизирующие, дезинфицирующие, противозудные, кератолитические, кератопластические, прижигающие и др. Такое деление наружных средств по характеру их действия удобно в дидактических целях, хотя и является условным, так как одно и то же вещество в зависимости от формы его применения и концентрации может оказывать различное действие. Наиболее показательны в этом отношении салициловая кислота, резорцин, деготь. Так, салициловая кислота и резорцин в концентрации до 3% действуют как кератопластические препараты, а при концентрации более 3% — как кератолитические препараты.

Основными способами применения наружных средств являются: смазывание, втирание, нанесение на салфетки и тампоны, использование под окклюзионную повязку, компресс, для жидких форм — также орошение, протирание, для водных растворов – примочки, влажно-высыхающие повязки, обмывания, общие и местные ванны. Способ использования определяется клиническими проявлениями дерматоза, которые в свою очередь во многом зависят от стадии, остроты процесса.

Местно используемые препараты могут быть изготовлены на основе твердых, мягких и жидких формообразующих веществ, в которые включают фармакодинамически активные ингредиенты.

Эффект одного и того же лекарственного средства может быть усилен, ослаблен и даже изменен до противоположного при введении его в различные основы, что необходимо учитывать при составлении наружной прописи. Основой может быть нейтральный готовый крем, например, «Детский», «Ланолиновый», мази «Цинковая», «Глицериновая» и другие.

В настоящее время имеется тенденция ко все более широкому использованию готовых (официнальных) местных форм, хотя индивидуальный подбор наружных лекарственных препаратов предполагает бесконечное разнообразие сочетаний (иногда неожиданных) ингредиентов, коррекцию концентрации и соотношения веществ в зависимости от остроты, стадии процесса.

При применении лекарств для наружного применения следует учитывать целый ряд факторов (условий), определяющих фармакодинамику препаратов, назначаемых на поверхность кожи.

Терапевтический эффект местно используемого лекарственного средства во многом определяется тем количеством его, которое реально проникает в кожу. Это во многом зависит от регионарных особенностей: на лице, мошонке, в паховых, подмышечных областях, т.е. в местах, где кожа более тонкая и проницаемая, эквивалентный лечебный эффект может быть достигнут от меньшего количества препарата, чем, например, на разгибательных поверхностях конечностей. Проведение лекарств в кожу можно увеличить различными способами – повышением концентрации ингредиента в местной форме, введением лекарств в липофильные основы, использованием окклюзионных повязок, предварительной гидратацией рогового слоя (содово-мыльные ванночки, специальные гидратирующие основы), удалением излишних роговых наслоений (с помощью кератолитических средств, пемзы).

Проникновение лекарств в кожу существенно улучшается при использовании их в сочетании с димексидом (диметилсульфоксид, ДМСО) путем введения его в концентрации 15-50% в местные лекарственные формы, предварительного смазывания им кожи с последующим нанесением других местных препаратов.

Разрабатывается методика введения лекарственных веществ в кожу с помощью новой лекарственной формы — липосом, которые представляют собой мелкие (порядка 100 нм в диаметре) частицы, состоящие из лекарственных веществ, покрытых оболочкой. Полагают, что липосомы могут проникать через неповрежденный роговой слой вместе с липофильными и гидрофильными лекарствами.

Широко используемым способом увеличить проникновение лекарственных средств в кожу является применение их в сочетании с некоторыми физическими факторами – ультразвуком (фонофорез), гальваническим током (электрофорез и др.); лечебное действие препаратов при этом усиливается биологическими эффектами самих физических агентов.

Хорошее знание фармакодинамики, показаний и противопоказаний к назначению тех или иных лекарственных форм является залогом для успешной терапии кожных больных.

Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 89 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Почесуха (пруриго) — хроническое заболевание из группы нейроаллергодерматозов, характеризующееся папулезными, папуловезикулезными, узловатыми высыпаниями, сопровождающимися сильным зудом.

Почесуха (пруриго) — хроническое заболевание из группы нейроаллергодерматозов, характеризующееся папулезными, папуловезикулезными, узловатыми высыпаниями, сопровождающимися сильным зудом. Выделяют почесуху детскую (строфулюс, крапивница детская), почесуху взрослых (почесуха простая), почесуху узловатую (крапивница папулезная стойкая, нейродермит узловатый) [2, 4, 5, 8]. Помимо указанных форм, представляющих собой самостоятельные нозологические единицы, различают симптоматические формы простого пруриго: пруриго беременных, летнее пруриго, зимнее пруриго, лимфатическое (лейкозное) и лимфогранулематозное пруриго.

Почесуха детская (строфулюс, детская крапивница) развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (иногда до 5 лет) и является одним из проявлений аллергического диатеза, чаще в период начала прикорма. Патогенез связан с сенсибилизацией к пищевым продуктам (коровье молоко, шоколад, мед, цитрусовые, клубника и т. д.). Реже болезнь вызывается лекарственной сенсибилизацией или глистной инвазией [5, 8]. В развитии строфулюса имеют значение некоторые анатомо-физиологические особенности строения детской кожи. В младшем детском возрасте дерма тоньше и отличается по своему строению. В ней преобладают клеточные элементы, а волокнистые структуры недостаточно дифференцированные и морфологически незрелые. Лимфатические сосуды и канальцы у детей функционально лабильны, часто образуют лимфатические озера, что приводит к легкому возникновению отечности кожи. Значительное количество тучных клеток, активно вырабатывающих биологически активные вещества, способствует тому, что кожа детей становится органом-мишенью, участвующим в аллергических и псевдоаллергических реакциях [3]. Несомненно, ведущую роль в формировании аллергодерматозов и в частности строфулюса играет психоэмоциональное развитие ребенка. На тесную взаимосвязь между состоянием нервной системы, эмоциональным фоном и заболеваниями кожи детей обращали внимание многие ученые еще в конце XIX века. Так, основоположник отечественной школы дерматологии А. Г. Полотебнов постоянно указывал на ведущую роль нервной системы в патогенезе многих кожных заболеваний.

Последние исследования указывают, что в развитии аллергодерматозов наибольшее значение имеет синдром вегетовисцеральных дисфункций. Научные исследования, посвященные изучению роли различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в формировании заболеваемости у детей, выявили, что чаще всего у младенцев с аллергическими заболеваниями преобладает тонус парасимпатической нервной системы. Парасимпатикотония является фактором, потенцирующим реакцию генетически предрасположенного к атопии организма на введение аллергена. Как правило, при выраженных вегетовисцеральных изменениях присутствуют функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (учащение стула, усиление перистальтики кишечника), затем наслаивается вторичная ферментная недостаточность, дисбактериоз, нарушения всасывания, расстройства питания, что, в свою очередь, ухудшает течение заболевания. Частым спутником вегетовисцеральных дисфункций является синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который поддерживается упорным зудом при строфулюсе [3]. У детей с пруриго присутствуют невротические расстройства: плохой сон, раздражительность, плаксивость [8].

Таким образом, у ребенка с аллергодерматозом создается порочный круг: гиперсенсибилизация — зуд — нервно-рефлекторная возбудимость — вегетовисцеральные нарушения — дисфункция ЖКТ [3].

Детская почесуха клинически проявляется множеством ярко-розовых отечных узелков размерами с булавочную головку, в центре которых формируется маленький пузырек (папуло-везикула или серопапула), в основании которого нередко обнаруживается волдырь. В результате расчесов пузырек срывается и образуется узелок, покрытый в центре кровянистой корочкой. Высыпания локализуются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лице. На месте экскориаций у детей обычно развивается пиогенная инфекция, чаще всего в форме вульгарного импетиго. Заболевание протекает хронически с небольшими ремиссиями и обычно при достижении 3–5-летнего возраста самостоятельно проходит или происходит трансформация в нейродермит [8].

Почесуха у взрослых — заболевание, встречающееся чаще у женщин среднего и пожилого возраста, нередко в связи с нарушением функции ЖКТ, эндокринными (сахарный диабет и др.), нервно-психическими или онкологическими заболеваниями. Развитию почесухи у взрослых может способствовать алиментарный фактор (чрезмерное употребление меда, шоколада, кофе, алкоголя и других аллергогенных продуктов) [5, 8].

На коже разгибательных поверхностей конечностей, а затем на туловище появляются пруригинозные высыпания, в виде полушаровидных папул красно-бурого цвета, плотной консистенции, покрытые кровянистой корочкой, величиной с чечевицу, обычно их диаметр не превышает 3 мм. Узелки располагаются рассеянно, не склоны к слиянию, сопровождаются сильным зудом. Течение хроническое, рецидивирующее, от нескольких недель до нескольких месяцев и лет [5, 8]. Дифференциальный диагноз проводят с чесоткой, дерматитом Дюринга.

Почесуха узловатая Гайда — полиэтиологическое редкое заболевание, в патогенезе которого имеют значение метаболитические расстройства, аутоинтоксикации, эндокринная патология, атопия, глистные инвазии. Среди причинных факторов некоторые авторы отмечают влияние нервных стрессов и укусов москитов [8].

Последние исследования указывают на роль иммунных сдвигов в развитии дерматоза, так как у больных часто обнаруживают повышение уровня IgE в сыворотке крови, дисбаланс между Т- и В-лимфоцитами [2]. Зарубежные авторы выявили факт, что при почесухе Т-лимфоциты вырабатывают значительное количество медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, интерлейкин-31) и обладают повышенной миграционной активностью, причем повышение их числа коррелирует с интенсивностью зуда [10].

Почесуха узловатая Гайда встречается чаще у женщин после 40 лет. Заболевание начинается с сильнейшего зуда, возобновляющегося несколько раз в сутки. Клинически характеризуется наличием твердых полушаровидных папул буровато-красного цвета величиной от горошины до лесного ореха, которые обычно локализуются в области конечностей. Папулы, вначале бледно-розовые, из-за грубых экскориаций постепенно становятся коричнево-красными или синюшными. Вследствие расчесов из-за интенсивного приступообразного зуда поверхность папул покрывается кровянистыми корками или веррукозными разрастаниями. Высыпания в одних случаях одиночные, в других — множественные, иногда с тенденцией к группировке, но не к слиянию [2]. Высыпания персистируют длительное время, затем разрешаются с образованием рубцов, пигментированных по окружности.

Таким образом, со временем характер высыпаний принимает полиморфный характер, что придает почесухе Гайда сходность с поздней кожной порфирией. Однако при порфирии наблюдаются связь с инсоляцией, нарушения пигментации и наличие пузырей при обострении дерматоза. Течение заболевания при узловатой почесухе длительное, может достигать десятков лет. Лишь очень редко отдельные папулы разрешаются, чему предшествует исчезновение зуда на этом участке. По мнению некоторых авторов, стойкость элементов сыпи связана с гиперплазией нервных окончаний [5, 8].

Дифференциальный диагноз проводят с бородавчатой формой красного плоского лишая, бородавчатым туберкулезом, мелкоузелковой формой саркоидоза, почесухой Гебры [2]. Наиболее часто приходится дифференцировать с веррукозной формой красного плоского лишая, учитывая, что при этих заболеваниях часто поражаются голени. Следует иметь в виду, что при узловатой почесухе элементы сыпи обычно не многочисленные, более крупные, плотные, имеют полушаровидную, овальную форму. В отличие от пруриго, при красном плоском лишае вокруг крупных очагов, а нередко и на других участках кожного покрова обнаруживают типичные для данного заболевания полигональные папулы. Кроме того, при почесухе высыпания на слизистых отсутствуют [1].

Диагностика и лечение. Тактика ведения больных пруриго предусматривает комплексное обследование пациентов с целью исключения очагов хронической инфекции, онкологических заболеваний, эндокринных нарушений, санацию очагов хронической инфекции [4].

Согласно клиническим рекомендациям (2007) больным пруриго необходимо провести следующие лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, определение глюкозы в периферической крови, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), креатинин, мочевину), анализ кала на дисбактериоз кишечника. Обязательным является определение антител к антигенам лямблий, аскарид, токсокар, описторх [4].

Началом лечения почесухи у взрослых и детей является соблюдение строгой гипоаллергенной диеты: исключение облигатных пищевых аллергенов, продуктов с красителями, консервантов, острораздражающих блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов [4].

Основу терапии заболевания составляют антигистаминные препараты, длительность приема которых зависит от степени тяжести дерматоза. Зуд — основной ориентир для назначения антигистаминных препаратов, поскольку от уровня гистамина зависит интенсивность раздражения чувствительных нервных окончаний в коже. Действие гистамина опосредовано различными типами рецепторов, через Н1-рецептор гистамин увеличивает тонус гладких мышц бронхов, следствием чего может быть астматическое удушье, усиливает перистальтику кишечника и в случае пищевой аллергии приводит к диарее, повышает проницаемость кровеносных сосудов, вследствие чего между эндотелиальными клетками венул образуются промежутки, через которые выходит плазма и формируется внутриэпидермальный отек.

Через Н2-рецептор гистамин замедляет сердечный ритм и стимулирует образование соляной кислоты в ЖКТ. В ЦНС гистамин действует как нейротрансмиттер: он необходим для поддержания состояния бодрствования [6, 7]. Н1- и Н2-рецепторы могут быть заблокированы с помощью селективных антагонистов. Первые антигистаминные средства (Н1-гистаминные препараты) являются неспецифическими и блокируют другие рецепторы, например, М-холинорецепторы. Эти препараты использовались в качестве противоаллергических, противорвотных, неспецифических седативных и снотворных средств. Побочными действиями таких препаратов являются сонливость и эффекты, напоминающие действие атропина (сухость во рту, запоры). Новые средства («препараты второго и третьего поколения») не проникают в ЦНС и поэтому не имеют седативного эффекта. Возможно, в эндотелии гематоэнцефалического барьера они транспортируются обратно в кровь и не обладают атропиноподобным эффектом [7].

Рекомендуемые препараты для приема внутрь: хлоропирамин, мебгидролин, хифенадин, клемастин, диметинден, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин. Заслуживает внимания антигистаминный препарат III поколения, являющийся активным метаболитом, — цетиризин (Зодак). Действующее вещество препарата — избирательный блокатор периферических Н1-рецепторов, значит, препарат не имеет значительного антисеротонинового и антихолинергического действия, что важно при назначении больным с хроническими аллергодерматозами. Действующее вещество Зодака в незначительном количестве проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому развитие седативного эффекта, включая сонливость, не выражено или выражено в очень легкой степени. Важно, что действующее вещество Зодака влияет как на гистаминзависимую — раннюю фазу аллергических реакций, так и на позднюю клеточную фазу. Под действием цетиризина происходит угнетение высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток, снижение миграции эозинофилов и других клеток. Биодоступность действующего вещества одинакова для всех лекарственных форм препарата: сиропа, капель и таблеток.

Кроме антигистаминных препаратов рекомендуется назначать дополнительное лечение: гипосенсибилизирующие средства (глюконат кальция, пантотенат кальция, глицерофосфат кальция, тиосульфат натрия) и энтеросорбенты (лигнин гидролизный, диосмектит, энтеросгель, лактофильтрум). При необходимости включают ферментные препараты курсом на три недели (панкреатин, энзистал), седативные фитопрепараты (настойки валерианы или пиона). Наружно в виде аппликаций назначаются 2% борно-нафталановая, 2% борно-ихтиоловая, антисептик стимулятор Дорогова (АСД) III фракция в сочетании с глюкокортикостероидными мазями. При тяжелой степени течения пруриго или отсутствии тенденции к регрессу высыпаний необходимо провести дезинтоксикационнцю терапию, присоединяются глюкокортикостероиды системно (преднизолон 15–20 мг в течение 14–25 суток, с дальнейшим снижением), транквилизаторы. При отсутствии противопоказаний можно использовать ПУВА-терапию — 15–25 сеансов 4 раза в неделю [4].

Альтернативным подходом могут быть хирургические методы: обкалывание элементов сыпи дексаметазоном, гидрокортизоном, целестоном, раствором метиленового синего в новокаине, орошение хлорэтилом, жидким азотом; криодеструкция, диатермокоагуляция [4].

Физиотерапия. Электросон ежедневно рекомендуется детям с 4 лет с выраженной неврастенией и нарушением сна. Ультразвук или фонофорез гидрокортизона на область позвоночника продольно паравертебрально детям можно применять с 6–7 лет. Из других физических методов используют диадинамотерапию области шейных симпатических узлов, димедрол-электрофорез эндонозально, микроволновую терапию области проекции надпочечников паравертебрально, индуктотермию [8, 9]. Хороший эффект оказывает селективная фототерапия — 20–30 сеансов 4–5 раз в неделю [4]. Не следует забывать о действенности радоновых и сульфидных ванн, которые оказывают рассасывающее, спазмолитическое действие. Под влиянием сульфидных ванн улучшается обмен веществ в коже, ее трофика, усиливается секреция сальных и потовых желез, стимулируются окислительно-восстановительные процессы. Радоновые ванны оказывают выраженное седативное, тормозящее действие на ЦНС, углубляют сон, уменьшают боли, блокируя пути проведения болевых импульсов, благоприятно воздействуют на периферическую нервную систему [8, 9].

Больные почесухой, как и все пациенты с хроническими заболеваниями из группы нейроаллергодерматозов, требуют планомерной лечебно-профилактической помощи. Тактика ведения такого контингента больных предусматривает комплексное обследование с целью исключения очагов хронической инфекции, онкологических заболеваний, эндокринных нарушений, санацию очагов хронической инфекции. Базисная терапия заключается в назначении пролонгированных антигистаминных препаратов III поколения. Необходимо объяснить больному целесообразность тщательного обследования, длительной терапии и профилактического лечения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Все дерматиты и дерматозы, для лечения которых нет показаний к госпитализации, приходится лечить в амбулаторно-поликлинических или домашних условиях. При этом методы лекарственной терапии данной патологии в виде наружного применения соответствующих мазей и приема внутрь различных медикаментозных средств обязательно дополняются возможными методами физиотерапии.

Одним из универсальных лечебных методов внешними физическими факторами при дерматитах и дерматозах является низкоэнергетическое лазерное излучение, поскольку патогенетическая обусловленность его воздействия предопределена достижением противовоспалительного, противоотечного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего и регенераторного эффекта, а также улучшением регионарного кровообращения.

Лазерное воздействие осуществляют с помощью аппаратов, генерирующих излучение красной (длина волны 0,63 мкм) или ближней инфракрасной (длина волны 0,8 — 0,9 мкм) части оптического спектра, в непрерывном или импульсном режиме генерации этого излучения. Методика воздействия дистантная (зазор 0,5 см), стабильная или лабильная.

Облучают открытые пораженные участки кожи. Перед процедурой пораженную поверхность кожи очищают от влажного серозного или гнойного отделяемого. При наличии чешуек или корочек применяют инфракрасное излучение. При использовании импульсных инфракрасных излучателей допустимо воздействие через 2 — 3 слоя марли или бинта.

Облучение проводят по полям, захватывая всю пораженную поверхность кожи по конфигурации патологического участка, от периферии к центру и здоровые ткани в пределах 1 — 1,5 см. Возможно применение методики сканирования лазерным лучом со скоростью движения излучателя (луча) 1 см/с.

ППМ НЛИ 1 — 5 мВт/см 2 . При возможности частотной модуляции НЛИ оптимальны следующие параметры: при наличии воспалительной реакции кожных покровов первые 5 процедур воздействуют с частотой 80 Гц, все последующие процедуры до завершения курса физиотерапии проводят при частоте 10 Гц.

Время воздействия на поле до 5 мин. Курс лечения 10 — 15 процедур ежедневно 1 раз в сутки в утренние часы.

Повторные курсы лазерного воздействия при хронических дерматологических заболеваниях можно проводить через 1 — 3 мес. Следует знать, что при таких заболеваниях, как нейродермит и некоторые формы экземы, впервые проведенный курс лазерной терапии бывает высокоэффективным. Однако при последующих повторных курсах данного метода физиотерапии указанных заболеваний его терапевтическая эффективность прогрессивно уменьшается.

Клинический опыт свидетельствует о достаточной эффективности применения при дерматитах и дерматозах информационно-волнового воздействия аппаратом «Азор-ИК». Методика дистантная (зазор 0,5 см), лабильная.

Облучают всю пораженную поверхность кожи по конфигурации патологического участка, от периферии к центру с облучением здоровых тканей в пределах 1 — 1,5 см, со скоростью движения излучателя (луча) 1 см/с.

При наличии воспалительной реакции кожных покровов первые 5 процедур воздействуют с частотой 80 Гц, все последующие — при частоте 10 Гц.

Время воздействия за процедуру до 30 мин. Курс лечения — до 15 процедур ежедневно 1 раз в сутки в утренние часы

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

источник

Структурное и функциональное здоровье кожи во многом связано с содержанием и распределением в ней воды. Сухость кожи влечет за собой ее легкую проницаемость для токсичных и сенсибилизирующих веществ, способствует развитию иммунных нарушений и формированию аллергического воспаления [1–3]. Нарушение гидратации рогового слоя эпидермиса является основной причиной патологической десквамации эпителия и ксероза. Поскольку корнеоциты представляют собой клетки, лишенные ядра, дерматологи до последнего времени не относились к роговому слою с должным вниманием. Но оказалось, что, воздействуя на роговой слой, можно не только добиться косметических эффектов, но и облегчить симптомы кожного заболевания, улучшить результат от медикаментозного лечения и повысить качество жизни больного.
Основа ухода за кожей при кожных заболеваниях — «корнеотерапия», система восстановления функционирования и целостности рогового слоя. В современных условиях грань между косметическими и лекарственными средствами постепенно стирается ввиду усложнения рецептуры косметологических препаратов. Современные косметические средства могут влиять на физиологические процессы в коже так же, как это делает фармацевтический препарат. Мастерство дерматолога основано на его умении использовать в терапии различные активные и индифферентные средства наружной терапии, добиваясь максимального успеха.
В поддержании водного баланса участвуют многочисленные структуры, регулирующие скорость трансэпидермальной потери воды и осуществляющие поступление воды из дермы в эпидермис. Очевидно, что для полноценного функционирования кожи необходима опорная структура корнеоцитов, при ее нарушениях увеличивается транс*эпидермальная потеря воды, что ведет к гиперплазии эпидермиса и гиперкератозу. Роговой слой служит сенсором для подлежащих слоев [1]. В эпидермисе контроль за водным балансом осуществляет роговой слой и компоненты рогового слоя эпидермиса (натуральный увлажняющий фактор, липиды кожи, кожное сало и кератин) [3].
Кожа начинает обезвоживаться именно с эпидермиса. Происходит это из-за того, что эпидермис лишен кровеносных сосудов, которые могли бы пополнять в нем запасы влаги, поэтому основную часть жидкости эпидермис получает из дермы. До последнего времени считалось, что вода просачивается в верхние слои кожи по закону перфузии. Свободные аминокислоты, образующиеся при разрушении белка филагрина, поддерживают в корнеоцитах высокое осмотическое давление, что вызывает приток воды, которая сохраняется даже при пониженной влажности окружающей среды [4]. Однако в последние годы установлено, что в поддержании нормального уровня гидратации эпидермиса важное значение имеет также механизм облегченной диффузии, т. е. попадание молекул воды через водные каналы, названные аквапоринами. Аквапорины представляют собой мембранные белки, формирующие сквозные поры на поверхности клеток, через которые проходит вода, а также небольшие водорастворимые соединения, такие как глицерин и мочевина. За открытие этих белков в 2003 г. группе американских учёных во главе с Питером Эгром присуждена Нобелевская премия по химии [3].
Достигнув поверхности кожи, вода стремится к испарению, однако этому препятствует роговой слой. Несмотря на низкое содержание воды в роговом слое — 15–20%, сохранение влаги одна из основных его функций [5]. Непроницаемость рогового слоя обусловлена барьерными свойствами кератина, ацилцерамидов и кожного сала. Эпидермис достаточно хорошо проницаем по направлению к своей поверхности и почти непроницаем в обратном направлении. При этом вода и водорастворимые вещества сквозь эпидермис проникают с большим трудом, тогда как жирорастворимые вещества значительно легче [6, 7]. Чтобы оценить важную роль рогового слоя эпидермиса в сохранении влаги в коже, необходимо четко знать его строение.
Роговой слой представляет собой конечный продукт дифференцировки кератиноцитов эпидермиса. В тонкой коже он состоит из 15–20 слоев роговых чешуек, в толстой из сотен слоев. Чешуйки располагаются колонками друг над другом, и каждая чешуйка в проекции покрывает 9–10 клеток базального слоя [8]. Корнеоцит имеет 6-угольную форму и каждой из шести сторон контактирует с соседними корнеоцитами, такое строение можно сравнить со «стеганым одеялом» [4]. Роговой слой эпидермиса имеет уникальное строение, которое называют «briсk and mortar» («кирпич и цемент»), где роль «кирпичей» играют роговые клетки, а «цемента» — межклеточные липиды. На поперечном срезе роговой слой представляется рыхлым, пористым, однако это только видимость. Такое впечатление создается за счет межклеточных пространств, которые составляют значительную часть рогового слоя. Однако все они заполнены особым веществом, склеивающим их в непреодолимую преграду липидами-ацилцерамидами, которые относятся к классу сфинголипидов, или церамидов [6, 7]. Впервые сфинголипиды были выделены из мозговой ткани, поэтому свое второе название — церамиды — они получили от латинского слова cerebrum (мозг). Позже было установлено, что церамиды участвуют в построении эпидермального барьера, формируя липидную прослойку между роговыми чешуйками. Молекулы церамидов и фосфолипидов имеют гидрофильные «головы» (фрагменты, любящие воду) и липофильные «хвосты» (фрагменты, предпочитающие жиры). В водной среде молекулы полярных липидов самостоятельно группируются таким образом, чтобы гидрофобные хвосты были спрятаны от воды, а гидрофильные головы, напротив, были обращены в водную среду. Если таких липидов мало (и если смесь липидов и воды хорошо встряхнуть), то образуются шарики (липосомы). Это свойство полярных липидов используется в косметической промышленности при производстве липосом [5].
Церамиды состоят из жирного спирта сфингозина (образует «голову») и одной жирной кислоты («хвост»). Если в жирной кислоте имеются двойные связи, то она называется ненасыщенной, если двойных связей нет, то говорят, что кислота насыщенная. В зависимости от того, какая жирная кислота прикреплена к голове церамида, липидные пласты, построенные из них, получаются более или менее жидкими. Самые твердые (кристаллические) липидные пласты образованы церамидами с насыщенными хвостами. Чем длиннее хвост церамида и чем больше в нем двойных связей, тем более жидкими получаются липидные структуры [9–11]. Помимо рассмотренных выше межклеточных липидных пластов, в роговом слое обнаружены липиды, ковалентно связанные с корнеоцитами. Это особые длинноцепочечные церамиды, хвосты которых представлены жирными кислотами, имеющими в своей цепочке более 20 атомов углерода. Длинноцепочечные церамиды выполняют роль заклепок, скрепляя соседние липидные пласты. Благодаря им многослойная липидная прослойка не расслаивается и представляет собой целостную структуру. Церамиды в последнее время стали очень популярными ингредиентами в косметике. Популярность церамидов объясняется той ролью, которую они играют в поддержании целостности эпидермального барьера.
Благодаря наличию многослойной липидной прослойки между роговыми чешуйками, роговой слой способен эффективно защищать кожу не только от проникновения посторонних веществ извне, но и от обезвоживания. Диффузия воды через сухие полутвердые кератиновые пластинки, склеенные в сплошную массу церамидами, резко снижается, по сравнению с наполненными жидкостью живыми клетками.
Основными продуцентами межклеточного цемента являются гранулы Орланда клеток зернистого слоя [6, 7]. Именно они путем экзоцитоза выделяют свое содержимое в межклеточное пространство, где оно превращается в богатый липидами межклеточный цемент с пластинчатым строением. Таким образом, при ороговении происходит формирование гидрофобного эпидермального барьера, который не только препятствует проникновению в кожу вредных веществ, но и участвует в регуляции водного гомеостаза в дерме [4].
Кроме механизма биомеханической непроницаемости рогового слоя, влажность кожи поддерживают влаго*удерживающие структуры.
Эпидермальные влагоудерживающие структуры кожи

1. Натуральный увлажняющий фактор (natural moisturizing factor, NMF) — это целый комплекс органических молекул на поверхности корнеоцитов, обладающий способностью связывать воду. К нему относятся свободные аминокислоты (40%); пироглутамат натрия (12%); мочевина (7%); аммиак, креатинин и др. органические соединения (17%); магний (1,5%); калий (4%); кальций (1,5%); натрий (5%); молочная и лимонная кислоты, ионы хлорида и фосфата (12%). Нарушение их баланса влечет за собой изменение состава NMF и, как следствие, неспособность кожи удерживать влагу. От количества влаги, связанной с NMF, зависит и эластичность рогового слоя. Доказано, что в жирной и нормальной коже больше NMF, чем в сухой [5].
Снижение синтеза филагрина, которое наблюдается, в частности, при ихтиозе и атопическом дерматите, приводит к уменьшению содержания аминокислот в составе NMF и уменьшению водоудерживающей способности кожи. Так как для работы ферментов, участвующих в гидролизе филагрина, необходимо достаточное количество влаги, при развитии сухости рогового слоя образование аминокислот NMF также снижается. В результате получается замкнутый круг, приводящий к хронической сухости кожного покрова.
Минеральный состав натурального увлажняющего фактора меняется в зависимости от времени года, и именно эти изменения вызывают снижение влажности рогового слоя в зимний период. В частности, в зимний период в роговом слое значительно понижается уровень калия, натрия, хлоридов и солей молочной кислоты [5].
При частом умывании горячей водой с мылом из NMF могут вымываться аминокислоты и минеральные вещества, что тоже приводит к развитию ксероза. Наиболее опасно сочетание «вымачивания», например длительного нахождения в горячей ванне, и воздействия растворителей и агрессивных поверхностно-активных веществ (ПАВ). Опасность ПАВ заключается в том, что они способны взаимодействовать с липидными пленками, поскольку в них, как и в полярных липидах, есть два участка — гидрофобный и гидрофильный, поэтому они могут встраиваться в липидный слой, обращаясь к ним своими гидрофобными «хвостами». При этом головы молекул ПАВ группируются вместе так, что в липидном слое оказываются гидрофильные, проницаемые для воды участки. Таким образом, первым следствием воздействия ПАВ на роговой слой является дегидратация липидных мембран, так называемый «Wash-Out-Effect» — эффект вымывания собственных липидов.
Длительное воздействие анионных ПАВ способствует их более глубокому проникновению вплоть до зернистого слоя эпидермиса, что приводит к разрушению клеточных мембран гранулоцитов — гранул Орланда, являющихся основной фабрикой межклеточных липидов. В результате снижается синтез липидов, необходимых для склеивания корнеоцитов [8].
Именно поэтому любые косметические процедуры, сопровождающиеся «отмачиванием» кожи с последующим ее очищением, должны завершаться применением увлажняющих средств на основе NMF [5, 14].
2. Эпидермальные межклеточные липиды (липидный барьер) — состоят из холестерола, церамидов и ненасыщенных жирных кислот (омега-3, омега-6), количество которых находится в строго определенной пропорции по отношению друг к другу. Если корнеоцит содержит лишь 3% липидов, то межклеточный цемент — 80%. По биохимическим данным в межклеточном матриксе обнаруживаются: церамиды —

40%, свободные жирные кислоты —

20%, холестерин и его эфиры —

10% [4]. Холестерин предотвращает избыточную ригидность и ломкость слоя церамидов. Свободные жирные кислоты расположены вокруг церамидов в липидном слое и способствуют поддержанию водоотталкивающей функции кожи, защищают водорастворимые компоненты рогового слоя от выщелачивания вследствие образования водно-масляной эмульсии [4, 9]. Если эта пропорция меняется, липидная прослойка между роговыми чешуйками нарушается и, как следствие, нарушается барьерная функция, влага испаряется более интенсивно. Пытаясь предотвратить избыточную потерю влаги, кожа замедляет процесс физиологической десквамации, и клетки начинают скапливаться на поверхности. Внешне это проявляется избыточным шелушением, утолщением рогового слоя, сероватым оттенком. Ярким примером такого процесса является себорея. При себорее в кожном сале уменьшается концентрация линолевой кислоты, что также приводит к нарушению целостности кожного барьера и возникновению адаптивной реакции в виде увеличения количества роговых клеток [12].
Среди липидов поверхности кожи выявляются эпидермальные липиды и липиды сальных желез. Эпидермальные липиды составляют меньшую часть. Главные компоненты эпидермальных липидов — свободный холестерин и его эфиры — образуются при распаде оболочек клеток рогового слоя. Доказано, что эпидермальные липиды поверхности кожи не оказывают большого влияния на гидратацию кожи, но представляют собой ограничивающую мембрану для водного обмена [4, 6, 7].
Интересно, что липидный состав рогового слоя неоднороден. Концентрация фосфолипидов уменьшается по направлению к поверхности, тогда как содержание нейтральных липидов и церамидов, наоборот, повышается [4].
Изменение состава эпидермальных липидов происходит при многих заболеваниях: атопическом дерматите, псориазе, контактном дерматите, себорее, а также при некоторых физиологических процессах. Например, при атопическом дерматите в коже нарушен обмен жирных кислот, а при ихтиозе наблюдается их снижение (табл.). В результате формируется неполноценный защитный гидролипидный слой, что также приводит к траскутанной потери воды и облегчению проникновения аллергенов и ирритантов.

3. Кожное сало. Функциональное значение кожного сала очень велико, выделяясь из секреторного отдела сальных желез, заполняя их выводные протоки и устья волосяных фолликул, секрет распределяется по бороздкам кожи и неравномерно покрывает практически всю ее поверхность слоем 7–10 мкм. За одну неделю у здорового человека выделяется 100–200 г секрета сальных желез, а при себорее 300 г и более. На поверхности кожи кожное сало смешивается с секретом потовых желез и эмульгируется. Таким образом, формируется тонкая водно-липидная эмульсионная пленка (sebum). Водно-липидная мантия подобно восковому налету предохраняет от избыточного солнечного излучения, переувлажнения, вредных воздействий внешней среды, инфекций, препятствует испарению воды и высвобождает глицерин, который связывает воду из атмосферного воздуха и удерживает у поверхности кожи [12, 13].
4. Кератин — конечный продукт жизнедеятельности эпидермиса, характеризуется стойкостью по отношению к механическим, физическим и химическим факторам. По мнению некоторых авторов, кератин, как все белки, является коллоидом — в воде набухает и связывает молекулы воды [14].
При нарушении одной или нескольких влагоудерживающих структур (дефицит компонентов, структурные изменения и т. д.) уровень воды в роговом слое падает. Происходит нарушение его структуры, что влечет за собой и нарушение барьерных свойств. Это означает, что роговой слой перестает быть непроницаемой преградой для воды и ее испарение усиливается. Через нарушенный барьер могут легче проникать микроорганизмы, химические факторы агрессии, которые дополнительно поддерживают раздражение и воспаление кожи. Сухость кожи — неизменный симптом различных кожных заболеваний, таких как атопический дерматит, псориаз, экзема и т. д. В последние годы стала преодолеваться необоснованная позиция среди практикующих врачей, касающаяся пренебрежения таким важным аспектом, как уход за кожей и восстановление ее барьерных функции у больных дерматозами. Поэтому во второй части статьи речь пойдет не только о вспомогательной терапии космецевтики во время обострения, но и об очень важном вопросе — закреплении ремиссии путем активного восстановления целостности кожи и ее нормальной функции с помощью лечебно-косметических средств.
Литература

1. Ломакина Е. А. Роль барьерной функции кожи в патогенезе некоторых дерматозов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, № 2. С. 87–90.
2. Калюжная Л. Д. Атопический дерматит и сухость кожи // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2009, № 1. С. 27–18.
3. Ткаченко С., Эрнандес Е. Аквапорины в регуляции водного баланса кожи // Косметика и медицина. 2011, № 2. С. 26–33.
4. Мядлец О. Д., Адаскевич В. П. Морфофункциональная дерматология. М.: Медлит, 2006. 752 с.
5. Марголина А. А., Эрнандес Е. И., Зайкина О. Э. Новая косметология. М., 2002. 208 с.
6. Кошевенко Ю. Н. Кожа человека. Т. 2. М.: Медицина, 2008. 754 с.
7. Кошевенко Ю. Н. Кожа человека. Т. 1. М.: Медицина, 2006, 360 с.
8. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Под. ред Н. Г. Короткого. Тверь: «Губернская медицина», 2001. 528 с.
9. Cork M. J., Robinson D. A., Vasilopoulos Y. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (1): 3–21.
10. Dobrev H. Scientific Researches of the Union of Scientists // Series D. Medicine, Pharmacy and Stomatology. 2002; 1: 107–10. Plovdiv.
11. Norlen L., Nicander I., Lundh Rozell B. et al. Inter- and intra-individual differences in human stratum corneum lipid content related to physical parameters of skin barrier function in vivo // J Invest Dermatol. 1999; 112 (1): 72–77.
12. Roh M., Han M., Kim D., Chung K. Sebum Output as a Factor Contributing to the Size of Facial Pores // Br J Dermatol. 2006; 155 (5): 890–894.
13. Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. Сухость кожи. Причины возникновения. Принципы коррекции // Журнал дерматовенерологии и косметологии. 2002, № 1. С. 23–25.
14. Эрнандес Е. И. Увлажнение кожи. М.: ООО «Фирма Клавель», ООО «Школа косметических химиков», 2007. 32 с.

Ю. А. Галлямова,доктор медицинских наук, профессор
О. А. Баринова
РМАПО, Москва

Источник : Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач»

КСЕРОЗ КОЖИ. Часть 2. ЛЕЧЕНИЕ.

Сухость кожи — неизменный симптом различных кожных заболеваний, таких как атопический дерматит, псориаз, экзема и т. д. В настоящее время доказано, что постоянное применение комбинированных увлажняющих и восстанавливающих липидный состав кожи средств является существенным компонентом в терапии многих дерматозов [1]. Восстановить разрушенный эпидермальный барьер становится первоочередной задачей при сухой коже. Чем выше проницаемость кожи для воды, тем глубже проникают в нее поверхностно-активные вещества (ПАВ) моющих средств, микробы и токсины, вызывающие воспалительную реакцию и образование свободных радикалов в коже. Сухость кожи носит циклический характер с возрастной тенденцией к ухудшению состояния, поэтому очень важен рациональный косметический уход, адаптированный к физиологии и строению кожи. Увлажняющие средства снижают субъективное ощущение стянутости, сухости, дискомфорта, повышают эластичность и толерантность кожи, выравнивают микрорельеф и цвет кожи, укрепляют водно-липидную мантию.
Рост числа увлажняющих средств с разными механизмами действия происходит параллельно углублению знаний о физиологии рогового слоя. Изучение эпидермального барьера (в первую очередь липидного матрикса) привело к созданию нового терапевтического направления в дерматологии — «корнеотерапии». «Корнеотерапия» — «лечение рогового слоя» (от лат. corneum — роговой и англ. therapy — лечение). Его предложил известный американский дерматолог Альберт Клигман, которому принадлежит честь открытия роли ретиноидов в лечении угрей. А. Клигман стал пионером в исследованиях физиологии наружного покрова кожи, которые привели к развитию концепции «живого рогового слоя».
Устранить сухость рогового слоя можно различными способами:
1) создание на поверхности кожи окклюзии, препятствующей транс*эпидермальной потере влаги (ТЭПВ);
2) применение заместительной терапии;
3) использование эмолентов;
4) создание осмотического увлажнения;
5) восстановление эпидермального барьера;
6) применение гигроскопичных средств;
7) активация синтеза аквапоринов.
Создание на поверхности кожи окклюзии, препятствующей трансэпидермальной потере влаги. Наверное, самый старый метод увлажнения — использование веществ, создающих на поверхности кожи водонепроницаемую пленку, препятствующую испарению. Таким образом достигается эффект компресса (окклюзионной повязки), что восстанавливает и улучшает диффузию жидкости из капилляров дермы в эпидермис. Увлажняющие средства с окклюзионным эффектом применяются главным образом в дерматологии, при лечении заболеваний, сопровождающихся повышенной сухостью кожи и воспалительными процессами, в косметологии после пластических операций, таких как шлифовка кожи, а также для защиты кожи при частом контакте с детергентами. Важно помнить, что данный метод можно использовать при ненарушенных свойствах межклеточных липидов. Этот метод позволяет захватывать и перераспределять влагу по всей толщине эпителия. Хотя, по мнению Кошевенко Ю. Н. (2008), такая окклюзия ведет не только к замедлению восстановления барьерной функции эпидермиса, но и к нарушению секреции ламилярных телец [2].
К увлажнителям окклюзивного типа относят:
1) жирные кислоты (ланолиновая, стеариновая и др.);
2) жирные спирты (ланолиновый, пальмитиновый, каприловый и т. д.);
3) углеводородные масла и воски (вазелин, парафин, минеральные масла, сквален);
4) фосфолипиды;
5) воски растительного и животного происхождения (карнаубский воск, ланолин);
6) твердые растительные масла (какао, ши, кокосовое, макадамии и т. д.).
Традиционно в дерматологии при сухой нежирной коже используются липофильные кремы по типу «вода в масле», такие кремы тяжело смываются и за счет окклюзионного эффекта не дают коже терять влагу, защищают от пересушивания [3].
Вазелин является самым надежным и проверенным окклюзионным покрытием в дерматологии. Он применяется в средствах, предназначенных для увлажнения кожи при псориазе, атопическом дерматите и др., так как он очень хорошо сохраняет влагу в коже. С одной стороны, вазелин создает физическую преграду на пути испаряющейся влаги, с другой стороны, «склеивает» роговые чешуйки, в результате чего уменьшается площадь контакта межклеточных промежутков с воздухом, что тормозит процесс трансэпидермального испарения воды. Гель, содержащий 5% вазелина, снижает ТЭПВ на 98%. Однако увлажнение кожи с помощью вазелина можно расценивать как пассивное, поскольку он лишь помогает сохранить ту влагу, которая уже есть в роговом слое. Иной вариант увлажнения — активный — заключается в том, что в роговой слой вносят гигроскопичные вещества, способные связывать и удерживать воду путем ионных взаимодействий [4].
В косметологии вазелин в настоящее время практически не применяется, так как субъективно некомфортен в использовании: плохо впитывается, блестит, оставляет ощущение липкой пленки. Некоторые косметологи рекомендуют кремы на основе вазелина для защиты кожи в зимний период. Однако, как показали исследования, вазелин создает обманчивое ощущение тепла и тем самым повышает вероятность возникновения обморожения [5, 6].
В увлажняющие средства, предназначенные для зимнего периода, часто включают насыщенные жиры (гусиный, барсучий, медвежий). Косметика, содержащая насыщенные жиры, хорошо смягчает кожу, защищает ее от обморожения и пересушивания, однако постоянно пользоваться ею не рекомендуется [5].
Необходимо добавить, что при низких температурах влага с поверхности кожи испаряется очень быстро, поэтому бытующее мнение о том, что зимой не нужно пользоваться увлажняющими препаратами, не более чем заблуждение. Важно их правильно подобрать. Зимние средства не должны образовывать слишком плотную окклюзивную пленку и нарушать процессы тканевого дыхания. Такие препараты обычно включают масло ши, жожоба, макадамии, которые быстро усваиваются кожей и создают тонкую подвижную пленку, не нарушая естественных процессов. В зимнее время года следует опасаться средств, содержащих гиалуроновую кислоту и мочевину, которые превосходно удерживают влагу, однако на морозе они превращаются в корку, в результате чего повреждаются сосуды кожи.
В последнее время стали популярны силиконовые окклюзионные покрытия (например, диметикон), которые широко используются в пластической хирургии после лазерной шлифовки, дермабразии, других операций. Силиконовая пленка, также как вазелин, сохраняет влагу в коже, предотвращая стресс, вызванный нарушением эпидермального барьера [5, 7–9].
Окклюзионные увлажняющие кремы быстро устраняют сухость кожи, уменьшают воспаление и зуд при кожных заболеваниях, однако они не устраняют причины обезвоживания кожи, способны вызвать местный отек тканей, поэтому подходят не всем. Таким образом, если процесс нормального восстановления барьерных структур рогового слоя нарушен, например, при некоторых кожных заболеваниях, окклюзионные кремы необходимы. Если же есть шанс на восстановление барьера рогового слоя, их необходимо использовать лишь в экстренных случаях. Людям со здоровой кожей они противопоказаны, так как могут нарушать барьерные свойства эпидермиса [2].
Заместительная терапия. Для того чтобы повысить увлажненность рогового слоя, в косметику добавляют те же вещества, которые входят в состав натурального увлажняющего фактора. Это мочевина, аминокислоты (серин, глицин, аланин, пролин), минералы (магний, калий, натрий, кальций), пирроглутамат натрия (Na-РСА), молочная кислота. Проникая в толщу рогового слоя, они локализуются вокруг корнеоцитов и создают своеобразную водную оболочку [10]. Подобное увлажнение имеет отсроченный, но пролонгированный эффект и в наименьшей степени зависти от влажности воздуха. Результат сохраняется до тех пор, пока увлажняющие компоненты не будут удалены вместе с роговыми чешуйками [5, 8, 10].
Мочевина в косметические рецептуры вводится в концентрации порядка 5%. Не рекомендуется использовать в косметике для чувствительной кожи и в детской косметике. Обладает увлажняющим, отшелушивающим и антимикробным действием. Когда человек потеет, часть пота испаряется, а мочевина остается на поверхности кожи, адсорбирует влагу из воздуха и удерживает ее в роговом слое. Она способна разрушать водородные связи белковых цепей, изменяя конфигурацию и агрегатное состояние, способствуя связыванию воды с поверхностью белка. Маленькая молекула мочевины хорошо проникает в кожу, поэтому одновременно может служить проводником других активных ингредиентов, включенных в косметический препарат [5, 6, 9].
Молочная кислота. По данным исследований молочная кислота и ее соли (лактаты) действуют не только как гигроскопичный агент, но и усиливают синтез церамидов кератиноцитами. L-изомер молочной кислоты проявляет наибольшую активность и значительно (до 48%) повышает содержание церамидов в роговом слое. Внедрение молочной кислоты в роговой слой существенно повышает его эластичность, устраняет симптомы ксероза и снижает степень ТЭПВ. Таким образом, молочная кислота оказывает увлажняющее, отшелушивающее, антимикробное действие [5, 6, 8, 10].
Пирроглутамат натрия (Na-PCA) — образуется в клетках в процессе кератинизации из белка филагрина, в косметике используется как увлажняющий ингредиент. Наилучший результат дает введение Na-PCA в липосомы [6, 10].
Аминокислоты. Из аминокислот, входящих в состав NMF, в косметологии применяются серин, лизин, валин, цитрулин. Как правило, в косметические препараты вводят не чистые аминокислоты, а белковые гидролизаты (например, протеины сои, шелка, молока). При нанесении серицина (белка шелка) в виде гидрогеля на поверхности кожи наблюдается глубокое и пролонгированное увлажнение кожи, восстановление аминокислотного компонента NMF, выравнивание микрорельефа кожи [5, 8].
Процедуры с использованием белка шелка заключаются в аппликации и растворении прямо на коже волокон кокона тутового шелкопряда и абсорбции этого гидролизата кожей. Химическое название этих волокон «фиброин» — фибриллярный белок с молекулярной массой 55 000–100 000 дальтон. В естественном состоянии волокна фиброина связаны между собой так называемой «шелковой резиной» (белок серицин). Для того чтобы сохранить волокна фиброина в сухом состоянии, ученые сумели разделить белковые тела друг от друга, чтобы затем при процедуре вновь воссоединить их. Часть пептидов и аминокислот постепенно проникает в роговой слой, удерживая в нем влагу длительное время [6].
Эмоленты. Для придания готовому продукту оптимальных сенсорных характеристик и регулирования окклюзионных свойств в увлажняющие средства добавляют сложноэфирные эмоленты. На основе полиненасыщенных жирных кислот (растительных масел) создаются увлажнители-эмоленты, которые заполняют пространство между отшелушивающимися роговыми клетками, замещают дефекты в роговом слое, образовавшиеся в результате избыточного слущивания корнеоцитов, восполняют недостаток поверхностных липидов. Эмоленты позволяют регулировать степень окклюзии, обеспечивают быстрый и пролонгированный смягчающий эффект. Проведенные исследования на животных свидетельствуют о том, что увлажнители этого типа способны вызывать образование комедонов. Таким образом, применение увлажнителей окклюзионного типа оправдано в тех случаях, когда необходимо экстренно перекрыть трансэпидермальную потерю влаги кожей и поддержать необходимый для нормальной жизнедеятельности клеток уровень увлажненности. Такими свойствами обладают серии препаратов постпилингового ухода за кожей, средства для рук, испытывающие ежедневные атаки ПАВ в составе моющих средств и разрушающих липидный барьер [8, 10, 11].
Осмотическое увлажнение достигается с помощью увеличения концентрации осмотически активных ингредиентов. Как известно, гидробаланс кожи нормализуют минеральные вещества, входящие в состав термальных вод. В настоящее время они применяются в основном в виде аэрозолей. Вапоризированные на роговой слой, они повышают его осмотическое давление. При этом вода из нижележащих слоев поступает в роговой слой и задерживается в нем, приводя в норму концентрацию солей и восстанавливая естественный водный баланс. Вследствие этого содержание воды увеличивается [10].
Восстановление эпидермального барьера. Для восстановления эпидермального барьера применяются липиды как в виде чистых масел, так и в комбинации с другими ингредиентами. Доказано, что местное применение липидов (церамидов, фосфолипидов, триглицеридов) ускоряет восстановление липидного барьера кожи, при этом оптимальное соотношение церамидов, жирных кислот и холестерина составляет 1:1:1–3:1:1. Процесс восстановления эпидермального барьера — это процесс длительный и происходит лишь после того, как клетки эпидермиса получат необходимый строительный материал и произведут достаточное количество церамидов и других эпидермальных липидов, из которых будут построены эпидермальные пласты [6].
В 90?е годы симпатии производителей косметики отвернулись от использования натуральных масел, поскольку в косметическое производство пришли силиконы (в списке ингредиентов их можно различить по окончанию «кон», например, симетикон, циклодиметикон и т. д.), синтетические производные жирных кислот (обычно они имеют сложные названия, такие как изопропилмиристат и др.) и другие достижения косметической химии. С этими веществами появилась возможность создавать косметические средства с точно заданными характеристиками, что весьма непросто с натуральными маслами. Однако позже было установлено, что кожа может извлекать из жиров и масел нужные ей жирные кислоты и использовать их для синтеза собственных эпидермальных липидов, простогландинов и других регуляторов местного иммунитета. Жирные кислоты поступают в кожу, как правило, с натуральными маслами, содержащими незаменимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую, а также их производные — гамма-линоленовую, арахидоновую и некоторые другие). Чаще в косметике используют оливковое, соевое, кукурузное масла или масло черной смородины, огуречника аптечного (бурачника), ослинника, энотеры [6].
Так как эти масла легко окисляются, в них добавляют антиоксиданты — витамин Е, каротиноиды. Полезно использовать масла, которые сами обладают антиоксидантным действием — масло авокадо, ши, семян винограда, зародыша пшеницы, рисовых отрубей. Масла с большим содержанием неомыляемой фракции (льняное, соевое, ши, зародышей пшеницы) дополнительно обладают фитоэстрогенным эффектом и высокими противовоспалительными свойствами.
Но всегда нужно помнить и об обратной стороне космецевтики на основе масел и жиров. Например, триглицериды создают окклюзию и нарушают процессы регенерации, не давая возможности работать натуральному увлажняющему фактору, т. е. получать влагу из воздуха. Минеральные масла тоже становятся причиной окклюзии, кроме прочего, повышают чувствительность кожи к ультрафиолету, что чревато фотосенсибилизацией и гиперпигментацией, поэтому летом не стоит усердствовать с препаратами с высоким содержанием триглицеридов и минеральных масел.

Церамиды в последнее время стали очень популярными ингредиентами в косметике. Популярность церамидов объясняется той ролью, которую они играют в поддержании целостности эпидермального барьера. Благодаря наличию многослойной липидной прослойки между роговыми чешуйками, роговой слой способен эффективно защищать кожу не только от проникновения посторонних веществ извне, но и от обезвоживания.
Для переноса гидрофильных активных веществ в эпидермис часто используются трансдермальные переносчики — комплексы гидрофобных молекул, окружающих активные компоненты. Наиболее популярными трансдермальными носителями являются липосомы — капсулы, построенные из церамидов или фосфолипидов. Стенка липосомы состоит из липидного бислоя, а внутреннее гидрофобное пространство содержит биологически активные вещества.
Липосомальные препараты на основе церамидов обладают хорошим косметическим эффектом, однако они довольно дороги и непросты в производстве из-за низкой растворимости церамидов в воде. В последнее время все большей популярностью пользуются эмульсии на основе насыщенных фосфолипидов (они похожи на церамиды, но имеют два гидрофобных хвоста). Это могут быть липосомы или плоские мембраноподобные структуры (ламеллы). Такие фосфолипиды формируют кристаллические структуры, аналогичные структуре липидных пластов рогового слоя. При попадании на поврежденный роговой слой липосомы или липидные ламеллы встраиваются в участки, лишенные липидов, тем самым временно восстанавливая эпидермальный барьер [2, 6, 10].
Фундаментальные исследования в области цитологии, биохимии и биофизики кожи привели к появлению нового препарата, сохраняющего водный баланс в коже — дерма-мембранная структура (DMS®) крема имитирует естественную структуру расположения липидов эпидермиса. DMS имеет ламеллярное строение и неопределяемые размеры частиц в отличие от каплевидных структур традиционных кремов. Именно данная технология используется при создании крема Физиогель, который имеет полный набор липидов, идентичных липидам эпидермиса. Особенностью данного крема, отличающей его от других кремов, является особое вещество — гидрогенизированный фосфатидилхолин (ГФХ). Как известно, природный фосфатидилхолин — ключевой компонент клеточных мембран кератиноцитов. В роговом слое он служит источником для сфингомиелина и церамидов. Гидрогенизированный фосфатидилхолин, входящий в состав Физиогеля, является по сути скелетом, на котором фиксируются липиды крема, создавая естественную самоэмульгирующуюся систему. Такая система обеспечивает крем рядом свойств:

• отсутствует способность образовывать эмульсии в виде «вода в жире» или «жир в воде»;
• формирует ламеллярную структуру DMS (пластинчатые структуры, состоящие из билипидных слоев, удерживающие физиологические липиды);
• способен проникать глубоко в роговой слой эпидермиса;
• усиливает барьерные свойства кожи и фотопротекцию.

Использование «самоэмульгирующихся» систем на основе фосфатидилхолина минимизирует риск раздражения и обосновывает использование для терапии хронических дерматозов. DMS обеспечивает «правильное» проникновение липидов — встраивается в роговой слой, но не проникает глубже.
Научные исследования, проведенные с помощью инструментальных методов исследования (электронные микрофотографии и определение корнеометрии), установили, что к 14?му дню сравнительного тестирования различных кремов Физиогель имеет показатели, не уступающие другим кремам по степени увлажненности кожи. А вот к 28-му дню показатель увлажненности увеличивается в 4 раза и намного опережает другие кремы. Данные исследования доказывают, что крем Физиогель оказывает не пассивное увлажнение, а активное, восстанавливая естественную водосберегающую структуру эпидермиса.
Следует помнить, что процесс восстановления кожи происходит медленно. Поэтому эффект от применения вазелина, эмолентов и увлажняющих средств будет заметнее, чем эффект от применения кремов, содержащих незаменимые жирные кислоты. Так как полиненасыщенные жирные кислоты не могут быть средством экстренной помощи при разрушении барьера, их нужно принимать регулярно, чтобы не допускать возникновения дефицитных состояний.
Увлажнение кожи гигроскопичными средствами. Для нормальной кожи без грубых патологий применяются неокклюзивные увлажняющие средства. Обычно это гели, содержащие гигроскопичные вещества (белки, полисахариды, глюкозаминогликаны).
Глицерин является эффективным увлажнителем в условиях нормальной атмосферной влажности. Глицерин гигроскопичен, но обладает высокой летучестью, что негативно сказывается на продолжительности эффекта увлажнения. Глицерин не обладает способностью проникать глубоко в роговой слой, поэтому его эффект поверхностный. Но он смягчает кожу, снижает температуру замерзания жидкости (препятствует замерзанию крема на лице в морозный день), во влажном воздухе работает как увлажнитель кожи, притягивая влагу из атмосферы. Однако в сухом воздухе оказывает обратный эффект — вытягивает воду из рогового слоя, поэтому при кратковременном контакте с кожей он оказывает увлажняющее действие, но потом, наоборот, усугубляет сухость кожи, вытягивая из нее влагу. Например, сорбитол менее гигроскопичен, чем глицерин, поэтому риск высушивания кожи меньше [4].
Пропиленгликоль используется в качестве растворителя в косметических рецептурах (заменяет воду). Нетоксичен, смягчает кожу, снижает температуру замерзания жидкостей, обладает антимикробным действием. Обладает высокой гигроскопичностью, однако, также как и глицерин, в сухой атмосфере может вытягивать воду из рогового слоя [4].
Гиалуроновая кислота (ГК) — гликозаминогликан, являющийся главным компонентом межклеточного матрикса живых тканей. До недавнего времени о ГК говорили как об основном веществе межклеточного вещества дермы. Однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что ГК выполняет важнейшие функции в эпителиальном слое кожи и поступает в эпидермис не из дермы, а синтезируется самими корнеоцитами [12, 13]. При этом происходит синтез молекул с очень большой молекулярной массой — около 2 млн кДа, причем катаболизм ГК происходит также в лизосомах кератиноцитов. Этот природный полисахарид принимает активное участие в пролиферации, дифференцировке и миграции кератиноцитов, поэтому его количество находится под контролем разнообразных регуляторных молекул и поддерживается на уровне 0,1 мг/кг.
ГК является очень популярным ингредиентом средств по уходу за кожей. Косметические препараты с ГК обладают выраженным увлажняющим действием за счет образования тончайшей пленки на поверхности кожи, способствующей снижению ТЭПВ, которая активно всасывает влагу из воздуха. Это способствует увеличению содержания свободной воды в роговом слое, а также создает эффект «дополнительной влажности», который помогает снизить испарение воды с поверхности кожи. Как известно, ГК способна проникать в глубокие слои кожи и транспортировать вещества, связанные с ней или заключенные в ее сетчатую структуру.
Растворимый коллаген за счет своих гигроскопичных свойств образует увлажняющую пленку на коже, таким образом, уменьшает потерю воды через роговой слой.
Хитозан — полисахарид, получаемый из панцирей морских ракообразных. Образует на коже увлажняющую пленку, смягчает кожу и защищает ее от повреждений.
Бета-глюкан — полисахарид, получаемый из клеточной стенки пекарских дрожжей. Образует на коже увлажняющую пленку, защищает кожу от УФ-излучения, обладает иммуностимулирующим действием.
Активация синтеза аквапоринов. Как сказано в первой части статьи, в поддержании нормального уровня гидратации кожи важную роль играют трансмембранные белки аквапорины. В эпидермисе человека присутствует основной аквапорин кожи — аквапорин-3 (AQP-3), расположенный на мембране кератиноцитов.
При кожных патологиях, характеризующихся нарушением барьерной функции и сухости кожи, наблюдается изменение экспрессии аквапоринов. Интересным является факт, что эспрессия AQP-3 снижается прямо пропорционально степени экссудации при экземе, в то же время при атопическом дерматите отмечается его повышенная экспрессия [14–16].
При уменьшении содержания AQP-3 нарушается гидратация эпидермиса и барьерная функция кожи, снижается ее эластичность. Кроме того, доказано, что с возрастом количество AQP-3 в эпидермисе сокращается, что является основной причиной снижения уровня гидратации возрастной кожи. В настоящее время ведется активный поиск соединений, стимулирующий синтез аквапоринов. Модуляция их экспрессии — один из перспективных способов увлажнения кожи [14–16].
В заключение необходимо подчеркнуть, что речь идет не только о вспомогательной терапии космецевтики во время обострения, но и об очень важном вопросе — закреплении ремиссии путем активного восстановления целостности кожи и ее нормальной функции с помощью лечебно-косметических средств. Сегодня в арсенале врача присутствует достаточное количество увлажняющих и смягчающих лечебно-косметических средств, специально созданных для ухода за кожей больных, и умение ориентироваться в них является залогом успеха терапии.
Литература

1. Ломакина Е. А. Роль барьерной функции кожи в патогенезе некоторых дерматозов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, № 2. С. 87–90.
2. Кошевенко Ю. Н. Кожа человека. Т. 2. М.: Медицина, 2008. 754 с.
3. Люльман Х. Наглядная фармакология. М.: Мир, 2008. 383 с.
4. Эрнандес Е. Полигидрокислоты против ихтиоза // Пилинги. 2010, № 1. С. 18–22.
5. Тимофеев Г. А. Методы аппаратного исследования кожи человека // Косметика и медицина. 2005; 4: 30–36.
6. Марголина А. А., Эрнандес Е. И., Зайкина О. Э. Новая косметология. М., 2002. 208 с.
7. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Под. ред Н. Г. Короткого. Тверь: «Губернская медицина», 2001. 528 с.
8. Пучкова Т. В. Толковый словарь по косметике и парфюмерии. М.: Школа косметических химиков, 2005. 192 с.
9. Иванова Л., Подоляк С. Активные увлажняющие компоненты в косметических средствах // Журнал по прикладной эстетике Les Nouvelles Esthetique. 2008, № 3. С. 125–132.
10. Эрнандес Е. И. Увлажнение кожи. М.: ООО «Фирма Клавель», ООО «Школа косметических химиков», 2007. 32 с.
11. Тимофеев Г. А. Сухость кожи. Функциональная диагностика. Тактика // Косметика и медицина. 2007, № 2. С. 58–62.
12. Кошевенко Ю. Н. Кожа человека. Т. 1. М.: Медицина, 2006, 360 с.
13. Мядлец О. Д., Адаскевич В. П. Морфофункциональная дерматология. М.: Медлит, 2006. 752 с.
14. Ткаченко С., Эрнандес Е. Аквапорины в регуляции водного баланса кожи // Косметика и медицина. 2011, № 2. С. 26–33.
15. Cork M. J., Robinson D. A., Vasilopoulos Y. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (1): 3–21.
16. Wilkinson J. D. The skin as a chemical barrier. In: The Physical Nature of the Skin. Marks R. M., Barton S. P., Edwards C. eds. MPT Press, 1988: 73–78.

Ю. А. Галлямова,доктор медицинских наук, профессор
О. А. Баринова
ГОУ ДПО РМАПО,Москва

Источник : Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач»
http://www.lvrach.ru

Здесь имеются в виду те триглицериды, которые мы используем? Но многие же летом наоборот почти убирают масла, а оставляют одни эмоленты, и триглицериды одни из легких вроде как.

источник