Антиген гепатита а в кале

Гепатит В — заболевание, вызваемое вирусом гепатита В, поражающее преимущественно печень.

Может протекать как острое заболевание с наличием или отсутствием желтухи, подъемом температуры и другими клиническими проявлениями, заканчивается у взрослых больных в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровлением, хотя возможна острая фульминантная форма гепатита с развитием быстрой печеночной недостаточностью и высокой смертностью.

Если самопроизвольное выздоровление не наступает, то может формироваться хронический гепатит В, и тогда с течением времени у части пациентов развивается цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).

Вирус гепатита В передается через кровь, а также через половые жидкости. Для заражения достаточно очень малых количеств инфицированной крови. Инкубационный период заболевания составляет 1-6 месяцев.

Спектр симптоматики гепатита В варьирует от субклинических проявлений, или даже отсутствия таковых, до гепатита с желтухой или даже молниеносного, острого и подострого течения гепатита, угрожающего жизни, а во время хронической фазы- от бессимптомного хронического инфекционного состояния до хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Пациенты с молниеносным фульминантым гепатитом помимо желтухи и подъема температуры могут иметь следующие признаки: нарушение сознания (печеночная энцефалопатия), кома, желудочно-кишечные кровотечения

При хроническом течениии гепатита В может не быть каких-либо признаков активного заболевания, и к пациенты чувствуют себя хорошо. Однако нередко быват неспецифические симптомы: тошнота, усталость, отсутствие аппетита.

Диагностируют гепатит В с помощью лабораторных методов: определяются повышенные уровни печеночных фермантов (АСАТ, АЛАТ, щелочная фосфатаза), может быть повышен уровень билирубина, происходят изменения в свертывающей системе крови, и доктор назначает тесты на вирусные гепатиты для поиска причины таких изменений.

Но не у каждого пациента могут быть выявлены изменения в биохимическом анализе крови.

Для выявления непосредственно вирусной причины заболевания используются серологические тесты на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) и антитела к ядерному антигену гепатита B (anti-HBcore) иммуноглобулина M (IgM), последний анализ необходим для диагностики острого гепатита B.

Антитела к HBsAg свидетельствуют о контакте с вирусом, они определяются в том числе после вакцинации от гепатита В, их количественное определение используется для оценки напряженности поствакцинального иммунитета.

Также используется качественное и количественное определение ДНК вируса гепатита В, в некоторых случая проводят генотипирование вируса. Применяют УЗИ, МРТ,КТ органов брюшной полости для выявления увеличения размеров печени и селезенки, развития портальной гипертензии (повышение давление в системе воротной вены печени – одно из проявлений цирроза). В определенных случаях понадобится биопсия печени или фибросканирование для определения уровня фиброза органа.

У ряда пациентов могут быть полезны анализы на на коинфекцию вирусом гепатита С, вирусом гепатита D (передается только совместно с вирусом гепатита В), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

В настоящее время существует целый ряд препаратов, которые подавляют активность вируса гепатита В: пегилированный интерферон, энтекавир, тенофовир, адефовир и др.

При этом стоит понимать, что в большинстве случаев препараты не уничтожают полностью вирус гепатита В в организме, но способны устойчиво подавлять его активность, вызывая длительную ремиссию. Иногда требуется постоянный прием противовирусного препарата.

Пациенты с острым или хроническим гепатитом В без цирроза должны отказаться от употребления алкоголя, но в остальном не имеют диетических ограничений.

Чтобы предотвратить одновременное развитие жировой дистрофии печени и метаболического синдрома, рекомендуется поддержание нормальной массы тела или снижение веса при его избытке, а также адекватное лечение нарушений углеводного и жирового обмена (например, контроль диабета и дислипидемии).

Специфическим методом профилактики вирусного гепатита В является вакцинация с трехкратным введенеим рекомбинантного поверхностного антигена гепатита B (HBsAg). Серия из 3 инъекций формирует достаточный уровень антител HBsAg примерно у 95% вакцинированных людей, при этом иммунитет сохраняется обычно минимум 10 лет, но нередко отмечается более длительные сроки сохранения должного уровня иммунного ответа – до 30 лет.

источник

Что такое антитела и антигены вирусного гепатита А, как происходит лечение ВГА?

В начале 70-х годов частички ВГА были впервые обнаружены в кале больных, затем они были изучены значительно более полно. Сейчас известно, что ВГА представляет собой небольшой вирус (примерно 27 нм в диаметре. Строение ВГА навирусов, который содержит 4 полипептидные структуры (VPI—VP4). Последние образуют капсид, включающий в себя специфическую РНК (рис. 3). ВГА-РНК состоит из 778 нуклеотидов. Геном вируса кодирует 4 названных белка капсида VP 1 —VP4 (область полипротеина Р1), протеазы (Р2, РЗ) и полимеразу вируса (РЗ). Пока найден только один серотип ВГА (без подтипов). Эти данные имеют очень большое значение с точки зрения как диагностики вирусного гепатита А, так и разработки вакцины. Для обнаружения ВГА предложены многочисленные тесты (метод иммунной электронной микроскопии, метод фиксации комплемента, радиоиммунный метод, ELISA и др.). Вирус в кале в настоящее время, как правило, не определяют, но исследуют высокоспецифичные антитела класса IgM. Ясно, что больной острым гепатитом А наиболее опасен в плане контагиозности в основном на доклинической стадии. Однако непосредственно обнаружить вирус в кале можно только в течение короткого времени. Уже после появления желтухи (или после госпитализации) ВГА, если и удается обнаружить, то лишь в единичных случаях. Напротив, в первые 2 недели клинической стадии заболевания наблюдается быстрое нарастание титра антител (анти-ВГА). В настоящее время определение антител класса IgM против ВГА (анти-ВГА-IgM) в сыворотке крови позволя¬ет с большой точностью диагностировать заболевание. Табл

Антитела в сыворотке против антигена ВГА (после острой инфекции сохраняются в течение всей жизни). Анти-ВГА (IgM) Специфические антитела в сыворотке против антигена ВГА (сохраняются, по меньшей мере, 2 мес, во многих случаях до 6 мес или дольше после инфекции). Показатель инфекции! HA-Ag Антиген гепатита А (обнаруживается в кале в конце инкубационного периода и недолго на начальной стадии острого гепатита).

Диагноз острого вирусного гепатита А ставится предположительно на основании данных анамнеза, клинического исследования, а также лабораторных показателей, и подтверждается иммунологическими обследования¬ми сыворотки крови (см. выше). К диагнозу острого гепатита А, особенно у пациентов, относящихся к потенциальной группе риска (например, туристов), следует относиться сдержанно, если у больного наблюдаются лихорадка и повышение уровня трансаминаз, но отсутствует необходимый титр анти-ВГА-IgM. В таких ситуациях не следует надеяться на то, что соответствующие антитела появятся позже, даже если все другие анамнестические данные и лабораторные показатели свидетельствуют в пользу острого гепатита А. Напротив, настоятельно рекомендуется проводить активное обследование больных с целью исключения большого числа заболеваний вирусной, бактериальной и паразитарной природы, в частности, малярии, лептоспироза и сепсиса. Это позволит сберечь драгоценное время, необходимое для проведения специфической терапии. Осторожность в диагностике следует соблюдать и у тех больных, у которых выявляемые при клиническом обследовании изменения печени и кожи (пальмарная эритема, «долларовая» кожа и др.) говорят уже в пользу хронического гепатита или цирроза. Поскольку вирусный гепатит А не переходит в хроническую форму, в подобных случаях показано по возможности быстрое гистологическое исследование печени. Дифференциальная диагностика включает в себя круг заболеваний, способных имитировать острый гепатит. Применительно к острому гепатиту А необходимо исключать заболевания с высокой лихорадкой и желудочнокишечными симптомами.

Лечение острого вирусного гепатита не включает в себя воздействие на соответствующего возбудителя. Наиболее часто назначают постельный режим. Клинический опыт показывает, что на ранней стадии заболевания больные из-за своего состояния сами предпочитают постельный режим. Однако при неосложненном течении острого вирусного гепатита существенной пользы строгого постельного режима по сравнению с умеренной физической активностью ожидать не приходится. В общем, большинство больных сами способны определить свой двигательный режим на острой стадии заболевания. Некоторые пациенты жалуются на тошноту и рвоту. При повторной рвоте показана инфузионная терапия (жидкость, растворы электролитов и питательных веществ). Средством выбора в таких ситуациях считаются растворы глюкозы. Необходимо предостеречь от назначения кортикостероидных препаратов больных острым вирусным гепатитом. Хотя эти препараты быстро при¬водят у многих больных к отчетливому улучшению субъективного самочувствия со снижением уровня билирубина и активности трансаминаз, общая длительность заболевания при этом, однако, не уменьшается и сохраняется опасность рецидивов. Противорвотные препараты, показанные в отдельных случаях из-за выраженной тошноты и рвоты, нужно назначать в возможно более низких дозах. Вообще все лекарственные препараты в острую фазу любого гепатита назначают лишь по строгим показаниям. В качестве «коктейлей, защищающих печень», предложено много лекарственных препаратов, вводимых инфузионным путем. Эти препараты дороги, большей частью бесполезны, а в ряде случаев и небезопасны. Такая терапия больным острым гепатитом не показана. Больные, у которых острый гепатит сопровождается явлениями холестаза, иногда испытывают мучительный зуд. В таких случаях можно попытаться использовать лекарственные препараты, связывающие желчные кислоты (например, кванталан в дозе 4-8 г перед завтраком), или назначить антигистаминные средства. После того как было установлено, что характер пищи не влияет на исход острого гепатита, диета при неосложненном течении данного заболевания стала более либеральной. На практике это означает, что больной острым гепатитом без признаков энцефалопатии может есть и пить все, что ему нравится, за исключением спиртных напитков. Способствует ли регенерации печеночных клеток увеличенное по сравнению с обычным (60—80 г в день) потребление белка с пищей, еще не доказано. Специальной «пищи, щадящей печень», не существует. К счастью, остались в прошлом времена, когда после острого вирусного гепатита пациентов заставляли неделями и месяцами поглощать горы творога.

источник

Гепатит А представляет собой острое вирусное заболевание, поражающее печень. Данная форма гепатита является наиболее мягкой, в сравнении с остальными видами этого заболевания. Болезнь не перерождается в хроническую форму и достаточно легко поддается лечению.

Заражение происходит через кал инфицированного человека. Составляющие испражнений попадают в воду или пищу, при употреблении которых в здоровый организм проникает вирус HAV.

Наиболее подвержены болезни дети и люди, пренебрегающие элементарными правилами личной гигиены. Другое название гепатита А — «болезнь грязных рук». Первым шагом в лечении при подозрении на гепатит А должны быть анализы крови.

Постановка окончательного диагноза при подозрении на гепатит А и определение дальнейшего курса лечения базируются на результатах анализов. Выделяют следующие разновидности исследований:

1. Иммунологические исследования. При попадании вируса гепатита А и его аккумуляции в печени пациента происходит выработка специфических ферментов. Выявление их в пробе является основой для подтверждения диагноза у больного. При подозрении на гепатит А маркером, сигнализирующем о заболевании, являются так называемые антитела Анти-HAV.
2. Общий (клинический) анализ крови. Забор крови производится из пальца пациента. Результаты анализа дают понимание общего состояния организма инфицированного. При гепатите А наблюдаются отклонения в количестве и поведении клеток крови.
3. Биохимический анализ крови. При исследовании белков венозной крови на основании сокращения и резкого увеличения тех или иных ферментов, возможно сделать выводы о процессах поражения печени.

С целью диагностирования заболевания с максимальной точностью рекомендуется одновременное исследование сразу по всем трем типам анализов.

В процессе развития заболевания в печени больного образуются антитела АНТИ-HAV IgM и АНТИ-HAV IgG. При остром течении заболевания сначала проявляются антитела IgM. Спустя время образуются IgG, которые сохраняются на протяжении всей жизни и обеспечивают защиту от повторного заражения.

Для их обнаружения используют специальные медицинские тесты высокой чувствительности. При проведении подобного анализа возможно всего два типа результатов: положительный и отрицательный.

Таблица 1. Расшифровка значений иммуноферментного анализа.

Помимо обнаружения заболевания исследование маркера позволяют выявить иммунитет, который возникает у человека после перенесенного гепатита.

При гепатите А по результатам клинического анализа отмечаются следующие отклонения.

Таблица 2. Результаты ОАК при гепатите А.

По результат общего анализа крови у человека, зараженного гепатитом А, будет выявлено резкое снижение гемоглобина, сокращение белых кровяных телец, уменьшение скорости свертываемости крови.

Однако изменение показателей возможно и под воздействием других факторов, поэтому общий анализ крови используется как дополнительный источник информации.

Назначение обследования белкового состава венозной крови необходимо для получения информации о состоянии организма и течении заболевания. На основе полученных данных можно сделать выводы о состоянии и работе внутренних органов и важных систем организма. Развернутое исследование укажет на недостаток витаминов, макроэлементов и минералов, необходимых для здоровья и жизни человека.

Для получения информации об общем состоянии организма и изменениях, произошедших в печени, рассматривают следующие показатели:

Синтез билирубина происходит в клетках печени и селезенки в процессе переработки гемоглобина. Количество билирубина в организме больного напрямую зависит от состояния печени.

При поражениях печени инфекцией уровень белка возрастает. О гепатите может говорить прирост связанного билирубина.

В пределах нормы находится значение до 20,5 мкмоль/л. Именно высокий уровень этого белка придает коже желтоватый «печеночный» оттенок и влияет на изменение цвета склер.

АЛТ представляет собой белок, который концентрируется в печени и у здорового человека не выходит за пределы органа. При возникновении токсических состояний, вирусных инфекций, острых воспалений печеночных клеток АЛТ распространяется по всему организму. Количество белка при этом зашкаливает в диапазоне от 500 до 3000 МЕ/л. Уровень поражения печени прямо пропорционален возрастанию количества АЛТ.

Этот белок является важной составляющей тканей и органов, в том числе сердца. В норме содержание АСТ колеблется в пределах 34-41 МЕ/л. Повышение уровня АСТ является последствием разрушения клеток печени в организме больного.

У здорового человека показатели альбумина находятся на уровне от 35 до 50 г/л.

У взрослых пациентов количество общего белка находится в пределах нормы — от 65 до 84 г/л. Колебания показателя в меньшую сторону является последствием приостановки функционирования печени. Высокий уровень общего белка возникает в ходе воспалительного процесса в организме.

Требования для сдачи крови на исследование на гепатит А являются стандартными:

• анализ сдается исключительно натощак (не менее 8 часов со времени последнего приема пищи);
• отказ от жирной, острой, пряной еды за 24 часа до исследования;
• отказ от употребления алкоголя за 24 часа до анализа;
• отказ от приема медикаментов за 24 часа до забора.

Анализы на гепатит А позволяют в кратчайшие сроки поставить диагноз и назначить пациенту терапию. Именно своевременное лечение является гарантом скорейшего выздоровления без осложнений.

И в дополнение к статье – небольшое информационное видео о гепатите А:

источник

Диагностика гепатита А основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика основана на выявлении маркеров репликации вируса — антител IgM и IgG к антигенам возбудителя и проведение генетического анализа — обнаружение в сыворотке крови вирусной РНК. Ограниченное значение имеет методика выявления антигенов вируса, что связано с тем, что пик их образования приходится на период инкубации и самый ранний желтушный период. Культуральное исследование для диагностики гепатита А используется редко. На многослойных культурах клеток вирусы не растут. Предпочтение отдается лейкоцитарным или органным культурам.

При диагностике заболевания следует учитывать тот факт, что наиболее часто заболевание регистрируется у детей от 5 до 14 лет. У детей в возрасте до 5-и лет в 80% болезнь протекает бессимптомно в безжелтушной форме. У детей старшего возраста и взрослых желтушная форма заболевания регистрируется в 70% случаев.

На наличие у больного гепатита А указывают следующие клинические данные:

• Контакт с больным гепатитом А, употребление воды из непроверенных источников, немытых овощей и фруктов и др., посещение стран Азии, Африки и Латинской Америки в среднем за 14 — 28 дней до заболевания. Амплитуда колебания инкубационного периода находится в пределах 7 — 50 дней.
• Острое начало заболевания с гипертермией, интоксикационным, диспептическим и астеновегетативным синдромами.
• При желтушной форме заболевания преджелтушный период короткий.
• Улучшение самочувствия больного с появлением желтухи.
• Значительное повышение (в 5 — 40 раз) уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови и тимоловой пробы.

Для диагностики гепатита А используется, в основном, сыворотка крови и фекальные массы.

Рис. 2. Потемнение мочи и обесцвечивание кала — опорные признаки болезни.

Идентифицировать гепатит в острой фазе можно только путем выявления в сыворотке крови специфических антител IgM и IgG. Данные маркеры заболевания выявляются с помощью серологических реакций ИФА (иммуноферментный анализ) и РИА (радиоиммунный анализ). Оба метода диагностики высокоспецифичны и высокочувствительны. При постановке РИА используются специфические IgG меченные радионуклидом 125И, при постановке ИФА — ферментом пероксидазой. С помощью реакции иммуннофллюоросценции можно исследовать биоптаты печени. Серологические методы диагностики используются также с целью эпидемиологического обследования контактных лиц.

• IgМ начинают вырабатываться в организме больного уже с конца инкубационного периода и присутствуют в крови в течение 3 — 6 месяцев после перенесенного заболевания.
• IgG начинают вырабатываться на 2 — 3 неделе заболевания и в последующем присутствуют в сыворотке крови пациента в течение всей жизни.

В разных регионах удельный вес здоровых лиц, имеющих антитела IgG в сыворотке крови к вирусу гепатита А, составляет от 30 до 60%.

Рис. 3. Антитела вырабатываются клетками иммунной системы больного в ответ на антигены вируса гепатита. Чем выше иммунный ответ, тем больше концентрация антител в сыворотке крови.

IgМ («ранние» антитела) первыми вступают в борьбу с чужеродными микроорганизмами. Они начинают вырабатываться в организме больного уже с конца инкубационного периода — за 5 — 10 дней до появления первых симптомов гепатита А. Титр IgМ возрастает в 4 раза в первые 3 — 6 недель и далее постепенно снижается. Через 6 -8 месяцев (иногда 12 — 18 месяцев) IgМ исчезают. С помощью IgМ выявляется гепатит А, протекающий в безжелтушной, стертой и субклинической формах.

Определение антител к вирусу гепатита А класса IgМ является основным тестом специфической диагностики гепатита А. Их присутствие в сыворотке крови говорит об острой фазе или недавно перенесенном заболевании.

«Поздние» антитела IgG начинают вырабатываться иммунной системой на 2 — 3 неделе заболевания. Их титр нарастает медленно, максимум определяется на 4 — 6 неделе болезни и далее постепенно снижается. В последующем IgG присутствуют в сыворотке крови пациента в течение всей жизни. Обнаружение в сыворотке крови антител IgG у здоровых лиц говорит о ранее перенесенном заболевании. Специфические IgG вырабатываются у вакцинированных лиц.

Антитела класса IgA накапливаются в слизистых оболочках кишечника, верхних дыхательных и мочеполовых путей, они содержаться в слюне, слезной жидкости, молозиве и молоке и первыми защищают организм от чужеродных микроорганизмов. В сыворотке крови появление антител IgA происходит параллельно с появлением антител IgМ, но исчезают IgA из крови значительно быстрее. Антитела IgA определяются в фекалиях.

Рис. 4. Специфические антитела IgM и IgG выявляются с помощью серологических реакций ИФА (иммуноферментный анализ) и РИА (радиоиммунный анализ).

Антигены вируса гепатита А можно выявить в экстрактах фекалий больного, для чего используются иммуноэлектронная микроскопия, иммуноферментный и радиоиммунный анализы. Наличие вирусов в каловых массах больного является 100% подтверждением диагноза, но их отсутствие не исключает наличие гепатита А.

РНК вируса (генетический материал) выявляют в сыворотке крови больного, фекальных экстрактах, пищевых продуктах и воде (водоемы, стоки и др.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Чувствительность данного метода диагностики составляет не менее 80 вирусных частиц в 5 мкл, специфичность — 98%. РНК вируса выявляются с 3-й недели заболевания и еще около 20-и дней после появления первых симптомов заболевания. РНК вируса в фекалиях выявляются с 3-й недели заболевания и еще около 3-х месяцев после появления первых симптомов заболевания.

Рис. 5. РНК вирусов определяются методом проведения ПЦР.

Выделить вирусы гепатита А можно при заражении восприимчивых животных (обезьян мармозеток, шимпанзе или павианов), что производится только в высокоспециализированных лабораториях. Материал, полученный от зараженных животных, подвергается исследованию на обнаружение самих возбудителей и его антигенов вышеописанными способами.

Рис. 6. Выделить вирусы гепатита А можно при заражении восприимчивых животных (обезьян мармозет, шимпанзе или павианов), что производится только в высокоспециализированных лабораториях.

Клинические анализы при диагностике гепатита А, имеющие диагностическое значение:

• Лейкопения или нормоцитоз.
• Относительный лимфоцитоз.
• Замедление СОЭ.

Биохимические анализы при диагностике заболевания, имеющие диагностическое значение:

• Непродолжительное (в течение 1 — 2 недель) повышение активности аминотрансфераз АЛТ и АСТ в 5 — 40 раз. Их нормализация регистрируется к 21 дню заболевания.
• Повышение уровня билирубина непродолжительное (1 — 2 недели), умеренное. Полная нормализация отмечается на 3-й неделе заболевания.
• Значительное повышение тимоловой пробы в первые 10 дней желтушного периода.
• Повышение уровня щелочной фосфатазы.
• В случае развития на фоне основного заболевания панкреатита отмечается повышение уровня амилазы в моче и крови.
• В случае развития основного заболевания на фоне алкогольной интоксикации в крови регистрируются высокие показатели у-ГТ (гамма-глютамилтрансферазы).

Рис. 7. У детей в возрасте до 5-и лет болезнь в желтушной форме протекает в 20% случаев. В 80% — бессимптомно в безжелтушной форме.

Дифференциальную диагностику гепатита А следует проводить со следующими заболеваниями:

• Вирусные гепатиты С, В и Е.
• При безжелтушной форме в ранний, дожелтушный периоды, зачастую гепатит А протекает под маской ОРЗ или пищевой токсикоинфекции.
• Рак большого сосочка 12-и перстной кишки.
• Хронический гепатит и цирроз печени.
• С желтухой могут протекать инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, лептоспироз, псевдотуберкулез, цитомегаловирусная инфекция.

источник

Стоимость срочно

Диагностика гепатита А

Anti-HAV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита А)

Anti-HAV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита А)

Диагностика гепатита В

HBsAg (HBs-антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B, «австралийский» антиген) с подтверждающим тестом

Anti-HBs (суммарные антитела к HBs-антигену вируса гепатита B)

HBеAg (HBе-антиген вируса гепатита В)

Anti-HBе (антитела класса IgG к HBе-антигену вируса гепатита B)

Аnti-НВcor Ag (суммарные антитела к HBcor антигену вируса гепатита В)

Anti-HBс IgМ (антитела класса IgМ к HB-core-антигену вируса гепатита B)

Профиль «Маркеры вирусного гепатита В» (НВsAg с подтверждающим тестом, HBeAg, Аnti-НВs, Аnti-НВcor Ag, Аnti-НВe, Аnti-HBc IgM)

Вирус гепатита В, (качественное) определение ДНК (HBV-DNA)

Вирус гепатита В, (количественное) определение ДНК (HBV-DNA)

Вирус гепатита В, определение ДНК, генотипирование, (HBV-DNA, Genotyping) в плазме крови

Диагностика гепатита С

Anti-HCV-total (суммарные антитела к антигенам вируса гепатита C) с подтверждающим тестом

Аnti-HCV IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита С)

Вирус гепатита С, (качественное) определение РНК (HCV-RNA) (чувствительность метода 50).

Вирус гепатита С, (качественное) определение РНК (HCV-RNA) (чувствительность метода 10).

Вирус гепатита С (генотипирование 1a, 1b, 2a, 3a), определение РНК

Вирус гепатита С, (количественное) определение РНК (HCV-RNA)

Профиль «Гепатиты- скрининг» ( Anti-HAV-IgG, HBsAg, Anti-HCV-total)

Диагностика гепатитов D, G

Вирус гепатита D, определение РНК (HDV-RNA)

Вирус гепатита G, определение РНК (HGV-RNA)

Вирус гепатита D, антитела класса IgM (Hepatitis delta virus, IgM antibodies; anti-HDV IgM )

Вирус гепатита D, суммарные антитела (Hepatitis delta virus antibodies; anti-HDV total)

Диагностика гепатита Е

Anti-HEV-IgM (Антитела класса IgM к вирусу гепатита Е)

Anti-HEV-IgG (Антитела класса IgG к вирусу гепатита Е)

Диагностика ЦМВ инфекции

Anti-CMV-IgM (Антитела класса IgM к цитомегаловирусу, ЦМВ, CMV)

Anti-CMV-IgG (Антитела класса IgG к цитомегаловирусу, ЦМВ, CMV)

Авидность антител класса IgG к цитомегаловирусу (авидность антител к Сytomegalovirus, anti-CMV-IgG avidity)

Цитомегаловирус, (качественное) определение ДНК (Cytomegalovirus, CMV DNA)

Забор крови на данный вид исследования производится только по четвергам (утром)!

Диагностика герпетической инфекции ВПГ I,II типов

Anti-HSV-IgМ (Антитела класса IgM к вирусу простого герпеса I, II типов, HSV-1,2)

Anti-HSV-IgG (Антитела класса IgG к вирусу простого герпеса I, II типов, HSV-1, 2)

Авидность IgG-антител к вирусу простого герпеса I, II типов (Avidity anti-HSV-1, 2 IgG)

Герпесвирус I, II типа, определение ДНК (HSV-1,2 DNA Herpes simplex virus I, II)

Anti-HHV-6 IgG (Антитела класса IgG к герпесвирусу человека типа 6, Human Herpes Virus type 6 IgG antibodies)

Диагностика краснухи

Anti-Rubella-IgM (Антитела класса IgM к вирусу краснухи)

Anti-Rubella-IgG (Антитела класса IgG к вирусу краснухи)

Авидность IgG-антител к вирусу краснухи (Avidity anti-Rubella IgG)

Вирус краснухи, определение РНК (Rubella virus)

Диагностика токсоплазмоза

Anti-Toxoplasma gondii-IgM (Антитела класса IgM к токсоплазме)

Anti-Toxoplasma gondii-IgG (Антитела класса IgG к токсоплазме)

Авидность IgG-антител к токсоплазме (Avidity anti-Toxoplasma gondii-IgG)

Токсоплазма, определение ДНК (Toxoplasma DNA)

Профиль «TORCH-инфекции» (Anti-CMV-IgM/IgG, Anti-HSV-IgМ/IgG, Anti-Rubella-IgM/IgG, Anti-Toxoplasma gondii-IgM/IgG)

Профиль «Планирование беременности» (Определение суммарных антитетел и антигена р24 к ВИЧ 1+2, Определение суммарных антител к антигену Treponema pallidum-Tp17 (сифилис), HBsAg, Anti-HCV-total, Anti-CMV-IgM/IgG, Anti-HSV-IgМ/IgG, Anti-Rubella-IgM/IgG, Anti-Toxoplasma gondii-IgM/IgG, Anti-Сhlamydia trahomatis-IgG/IgM, Клинический анализ крови, Группа крови, Резус — фактор, АлАТ, АсАТ, Билирубин общий, Глюкоза, Креатинин, Общий белок, ФСГ, ЛГ, Пролактин, Эстрадиол, ТТГ, Тестостерон, ДЭА-S04)

источник

Что такое вирусный гепатит? Если у вас длительно наблюдается общая слабость, разбитость, плохой аппетит, снижение веса, необъяснимая лихорадка, боли в мышцах и суставах, пожелтение склер и кожи, то вам нужно пойти на прием к врачу-терапевту, или врачу-инфекционисту.

Вам, кроме общеклинических лабораторных тестов, обязательно будут назначены биохимическое обследование и иммуноферментный анализ крови, а при необходимости полимеразная цепная реакция.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов базируется на знаниях о процессе размножения вирусов и наличии маркеров гепатитов. К маркерам вирусных гепатитов перечисляют следующее:

• антитела к вирусам гепатитов;
• антигены вирусных клеток;
• специфические иммуноглобулины ко всем видам вирусных антигенов;
• участки генетического материала вирусов гепатитов (ДНК, РНК).

Возбудитель гепатита А – это вирус семейства Пикорнавирусов. Генетический материал вируса – это однонитевая РНК.

Интересно! Известный только один серотип вируса гепатита А, поэтому иммунитет вырабатывается пожизненно, и переболевший больше никогда не заболеет.

При проведение лабораторных тестов на наличие гепатита А, пытаются отыскать в крови антигены вируса гепатита А, антитела острой фазы (IgМ) и хронической фазы (IgG) к этим антигенам, а также РНК вируса в фекалиях и крови.

Обязательно нужно сдать анализ на гепатит А при наличии пожелтения кожных покровов и симптомов вирусного гепатита, при повышении активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, а также если был контакт с больным на гепатит А.

Для определения антител и антигенов к вирусу гепатита А применяются иммуноферментный и радиоиммунологический анализ крови.

Антитела острой фазы (IgM) к вирусу гепатита А появляются по окончанию инкубационной стадии (5-7 день) и циркулируют в крови около полугода.

РНК вируса гепатита А при типичном течении определяется на протяжении двух месяцев со времени повышения активности печеночных протеаз.

Антигены вируса гепатита А появляются в кале за 1-2 недели до клинических симптомов, тогда их концентрация максимальная. Постепенно их количество снижается, а через 7 дней происходит полная элиминация возбудителя. У детей вирус немного дольше находится в кале.

Иммуноферментный анализ широко применяется для обследования воды и пищевых продуктов на факт загрязнения вирусом гепатита А.

Антитела класса IgG начинают циркулировать в крови с 3-4 недели заболевания и определяются до конца жизни человека.

Для удобности и ускорения тестирования на наличие гепатитов, биотехнологические предприятия выпускают готовые диагностические наборы, которые состоят из всего необходимого для проведения анализов.

Генетический материал вирусов гепатитов определяется молекулярно-генетическим методом – полимеразной цепной реакцией, которая может выявить вирус гепатита А в минимальном количестве (40 клеток/мл).

Выявление и идентификация возбудителя вирусного гепатита В проводится за счет определения ДНК вирусов, вирусных антигенов и иммуноглобулинов к ним в крови больного.

Самый информативный анализ крови на гепатит В – определение НВsAg при помощи иммуноферментного анализа. НВsAg имеется в крови как при острой фазе гепатита В, так и при хронической.

НВsAg появляется в крови через 3-5 недель от момента заражения. Больного еще не подозревает свою болезнь, а лабораторно уже можно диагностировать гепатит В.

Интересно! Для затяжного или хронического течения гепатита В характерно наличие НВsAg в крови в течении 6 месяцев и больше. О выздоровлении можно судить только тогда, когда вирусные антигены не определяются, а в крови имеются антитела к вирусу.

К маркерам острого гепатита В и обострения хронической формы относят следующие:

• антитела класса IgM против вируса гепатита В;
• НВеAg антиген;
• участки вирусной ДНК;
• ДНК-полимераза.

Кроме диагностики гепатита В, определение маркеров заболевания необходимо для оценки вирусной нагрузки, по которой можно судить об исходе заболевания.

Если в крови выявлено антитела к вирусу гепатита В класса IgG, а титр анти-НВs низкий, то это говорит о перенесенном ранее гепатите В.

В некоторых ситуациях возможен ложноположительный результат теста на гепатит В. В таком случае в крови определяется только НВеAg без наличия НВsAg. Также для исключения ошибок в диагностике гепатита В, все готовые лабораторные наборы содержат пример ложноположительного результата на гепатит В.

Тесты для выявления гепатита В могут назначаться при подготовке к вакцинации, для оценки ее эффективности, для идентификации возбудителя при наличии симптоматики вирусного гепатита.

При помощи полимеразной цепной реакции проводиться определение фрагментов ДНК или ДНК-полимеразы вирусной клетки. Фрагменты ДНК и ДНК-полимераза – это наиболее чувствительный маркер активного размножения вируса гепатита В. ДНК вируса гепатита В определяется в крови почти всех больных острым гепатитом В. Концентрация этого маркера снижается при воздействие противовирусной терапии, что позволяет судить об выздоровлении.

О прекращении размножения вируса гепатита В можно говорить, когда в крови отсутствуют его НВеAg и ДНК. Наличие анти-НВs указывает на перенесенный гепатит В и сформировавшийся иммунитет против него.

Вирус гепатита С – это РНК-содержащий вирус. Вирусная РНК построена из 10 000 нуклеотид, основная функция которых – кодировка структурных и неструктурных протеинов.

Вирус гепатита С отличается от других гепатотропных вирусом высокой гетерогенностью генетического кода, поэтому возникает потребность классифицировать его по вариантам (генотипам). Одни генотипы встречаются в одних странах, другие в других.

Анализ на гепатит С проводится с 1991 года.

Выделяют такие маркеры вируса гепатита С:

• антитела к вирусу гепатита С (IgМ и IgG), которые определяют при помощи иммуноферментного метода;
• фрагменты РНК вирусной клетки, которые можно выявить методом полимеразной цепной реакции.

Лабораторные методы, направленные на выявление маркеров гепатита С проводятся при наличии повышения активности печеночных протеаз (АЛТ и АСТ), симптомах вирусного гепатита и желтухе, а также при планировании беременности и пребывании на учете у акушер-гинеколога, в процессе предоперационной подготовки и лицам с инъекционной наркозависимостью.

Важно! РНК вируса гепатита С появляется в момент активного размножения возбудителя приблизительно через 7-15 дней с момента инфицирования. Антитела против вируса гепатита С формируются через 1.5-2 месяца после заражения.

Для дифференциальной диагностики положительных и ложноположительных результатов применяются рекомбинантный иммуноблотинг и определение спектра иммуноглобулинов против вируса гепатита С.

Полимеразная цепная реакция – это «золотой» стандарт количественной и качественной диагностики вируса гепатита С. Метод позволяет идентифицировать возбудителя при наличии 10-50 копий РНК в 1 мл сыворотки крови.

Вирус, который вызывает гепатит D – это неполноценный вирус, генетический материал которого представленный одной ниткой РНК. Поэтому, вирус гепатита D может размножаться только в присутствие вируса гепатита В.

• антигены вируса гепатита D;
• антител к вирусу гепатита D (IgM и IgG);
• фрагменты вирусной РНК.

Антитела к вирусу гепатита D циркулируют в крови на протяжении всей острой формы заболевания, после выздоровления их количество постепенно снижается. После элиминации вируса из организма в крови не остается ничего, чтобы могло натолкнуть на мысль о гепатите D.

При хроническом течении процесса в крови имеются как IgM, так и IgG, которые сохраняются несколько лет.

Для диагностики гепатита D практикуется применение иммуноферментного и радиоиммунного анализов, которые определяют антигены и антитела в крови, а также полимеразная цепная реакции – для выявления вирусной РНК.

Лабораторные методы диагностики – очень важный этап выявления вирусных гепатитов. Потому, что большинство вирусных повреждений печени не имеют специфических признаков, а структурные изменения, которые можно определить инструментальным путем, возникают уже на поздних стадиях и при наличии осложнений.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Информативность этих составляющих неодинакова. Клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как результаты лабораторных исследований имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Методы лабораторной диагностики гепатита А делятся на специфические и неспецифические. Специфические методы основаны на выявлении возбудителя, его антигенов или антител.

Для обнаружения вируса гепатита А обычно используют метод иммунной электронной микроскопии (ИЭМ) и различные его модификации, а также методы иммунофлуоресценции (ИФ), радиоиммунный анализ (РИА) ииммуноферментный анализ (ИФА) и другие. Антиген вируса гепатита А обнаруживается в фекалиях больных за 7-10сут до появления клинических симптомов ив первые дни заболевания, что может быть использовано для ранней диагностики. Однако в связи с трудоемкостью методы обнаружения вируса и его антигена в практической работе не получили распространения.

В настоящее время специфическая диагностика гепатита А основана исключительно на определении антител к вирусу класса lgM (анти-HAV IgM) и IgG (анти-HAV IgG) радиоиммунным методом или ИФА. Оба метода высокочувствительны и специфичны.

В начале заболевания в крови появляются антитела класса IgM (анти-HAV IgM), их синтез начинается еше до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем титр антител постепенно снижается, и анти-HAV IgM исчезают из циркуляции через 6-8 мес от начала болезни, Анти-HAV класса IgM обнаруживаются у всех больных гепатитом А, независимо o r тяжести болезни, в том числе и при всех стертых, безжелтушных и инаппарантных формах. Синтез антител класса IgG (анти-HAV IgG) начинается в более поздние сроки болезни, обычно через 2-3 нед от начала заболевания, их титр возрастает медленнее, достигая максимума на 5-6-й месяц периода реконвалесценции. Именно поэтому для диагностики гепатита А на всех этапах болезни используется только определение анти-HAV класса IgM, Диагностическое значение антител класса IgG может быть принято только в случае нарастания титра в динамике заболевания.

Антитела к HAV класса IgG обнаруживаются в крови после перенесенного явного или скрытого гепатита А неопределенно долгое время, что позволяет оценивать состояние иммуноструктуры населения, его защищенность от гепатита А.

Неспецифические методы имеют большое значение для оценки активности процесса, тяжести, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных тестов, предложенных для этих целей, решающее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белково-синтезирующей функции печени.

Показатели активности печеночно-клеточных ферментов занимают центральное место во всей неспецифической диагностике вирусных гепатитов. Результаты определения активности ферментов можно считать своеобразной «энзимологической пункцией» печени. Среди многочисленных ферментных тестов, используемых в гепатологии, наибольшее распространение получило определение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, уроканиназы и некоторых других.

Повышение активности трансфераз в остром периоде типичного гепатита А наблюдается в 100% случаев, при безжелтушных формах — в 94, при стертых — в 80%. В большей степени повышается активность АЛТ, чем ACT, поэтому коэффициент АСТ/АЛТ в остром периоде гепатита А составляет меньше единицы. Активность трансфераз снижается по мере выздоровления, при этом коэффициент АСТ/АЛТ приближается к единице. При обострении активность трансфераз повышается вновь уже за несколько дней до клинических проявлений обострения При затяжных формах активность трансфераз остается повышенной весь период заболевания.

При высокой чувствительности трансаминазного теста следует отметить его неспецифичность для вирусных гепатитов. Высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, карциноме печени, заболеваниях поджелудочной железы. Небольшое повышение активности может быть при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе, гепатохолецистите и др. Однако только при вирусных гепатитах (и при инфаркте миокарда) отмечается высокая (в десятки раз превышающая нормальные величины) и стабильная гипертрансфераземия.

Среди так называемых печеночно-специфических ферментов наибольшее значение имеет Ф-1-ФА. Повышение активности этого фермента отмечается только при вирусных гепатитах и не встречается при других инфекционных заболеваниях; то же можно сказать и в отношении других печеночно-специфических ферментов — ГлДГ, уроканиназы и др. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует и с тяжестью заболевания — чем тяжелее форма болезни, тем выше их активность.

Следует, однако, отметить, что нормализация активности печеночно-специфических ферментов у некоторых больных наступает быстрее, чем нормализация активности АЛТ, что снижает прогностическую ценность определения активности печеночно-специфических ферментов. Для полного решения всех клинических задач рационально в практической работе использовать комплекс ферментных тестов. Оптимальным можно считать определение активности АЛТ и Ф-1-ФА.

Показатели пигментного обмена по своей информативности уступают ферментным тестам, так как повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови при вирусных гепатитах отмечается в сравнительно поздние сроки заболевания — обычно на 3-5-е сутки болезни, а при безжелтушных формах повышения содержания билирубина в сыворотке крови вообще не бывает.

В качестве раннего лабораторного теста, указывающего на нарушение пигментного обмена, можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче.

В ранние сроки заболевания желчные пигменты в моче обнаруживаются в 80-85% случаев. Интенсивность билирубинурии нарастает с увеличением тяжести заболевания, и в целом кривая билирубинурии повторяет уровень содержания конъюгированного билирубина в крови.

Уробилиногеновых и уробилиновых тел у здоровых людей удается обнаружить очень немного с помощью количественных методов. При повреждении печени уробилиновые тела не задерживаются печеночными клетками и переходят в кровь, а затем в мочу. Уробилинурия появляется в ранние сроки заболевания, достигает максимума вначале желтухи, а затем уменьшается. На высоте выраженной желтухи уробилиновые тела в моче обычно не определяются. Это объясняется тем, что в данный период большая часть конъюгированного билирубина поступает в кровь, а в кишечник он не попадает, поэтому количество уробилиновых тел в кишечнике резко уменьшается.

На спаде желтухи, когда восстанавливаются экскреция билирубина гепатоцитами и проходимость желчных ходов, количество уробилиновых тел в кишечнике увеличивается, и они вновь в возрастающем количестве поступают в печень. В то же время функция последней остается все еще нарушенной, и поэтому уробилиновые тела путем регургитации попадают в кровь и выводятся с мочой. Количество уробилина в моче вновь резко увеличивается. Продолжительная уробилинурия указывает на сохраняющийся в печени патологический процесс.

Из показателей белково-синтезирующей функции печени для диагностики гепатита А наибольшее значение имеет осадочная тимоловая проба. При гепатите А ее показатели повышаются в 3-5 раз и, как правило, с первых дней заболевания. По мере стихания клинических проявлений болезни показатели тимоловой пробы снижаются медленно. Полной нормализации их у большинства больных не отмечается даже к моменту клинического выздоровления. При затяжном течении болезни показатели тимоловой пробы в течение длительного времени остаются повышенными. При обострении показатели этой пробы повышаются вновь.

Другие осадочные пробы (сулемовая, Вельтмана и др.) при гепатите А не имеют диагностического значения.

Диагноз гепатита А в типичных случаях основывается на остром начале болезни с кратковременного подъема температуры и появления в той или иной степени выраженных симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита, тошнота, рвота и др.). Уже в этом периоде у многих больных появляется чувство тяжести в правом подреберье, отмечается повышенная чувствительность или даже болезненность при поколачивании по правому краю ребер или при пальпации области печени. Язык, как правило, обложен.

Диагностика существенно упрощается, если больные предъявляют самостоятельно жалобы на боли в животе, и особенно если при пальпации обнаруживаются увеличенные размеры печени и ее болезненность. Этот симптом можно считать ведущим объективным признаком гепатита А в преджелтушном периоде. В конце начального периода болезни, чаще всего за 1-2 дня до появления желтухи, выявляется другой высокоинформативный признак — потемнение окраски мочи, а затем и обесцвечивание кала.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Детальный эпидемиологический анамнез позволяет у большинства больных установить наличие контакта с больным гепатитом в семье, коллективе за 2-4 нед до возникновения первых признаков болезни. Примерно у трети больных явного контакта не прослеживается, но в этих случаях нельзя исключить контакт с людьми, переносящими стертые или инаппарантные формы болезни, которые могут протекать под маской других заболевании.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Предложено большое количество лабораторных тестов, характеризующих функциональное состояние печени, которые рекомендуется использовать для оценки тяжести заболевания. Однако для практической работы необходимо определить минимальный набор лабораторных показателей, которые бы, во- первых, наиболее полно отражали степень функциональной недостаточности печени, а во-вторых, отличались бы специфичностьюю

В этом минимальном комплексе большое значение мы отводим определению в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, оценке белково-синтезирующей функции печени преимущественно по факторам свертывания крови и сулемовому титру, исследованию активности ферментов с различной субклеточной локализацией.

Показатели билирубина в сыворотке крови тем выше, чем тяжелее форма заболевания. При легких формах содержание общего билирубина в подавляющем большинстве случаев (95%) не превышает 85 мкмоль/л и составляет в среднем по методу Jendrassik-Gleghorn 57,7+25,9 мкмоль/л, при среднетяжелых формах в 80% случаев показатель общего билирубина находится в пределах от 85 до 170 мкмоль/л, в среднем — 111,3±47,4 мкмоль/л, при тяжелых формах почти у всех больных уровень общего билирубина — от 140 до 250 мкмоль/л. Разница этих величин статистически достоверна (Т>2 при р 0,05).

Таким образом, степень гипербилирубинемии соответствует тяжести поражения печени. Однако оценивать тяжесть болезни только по показателю общего билирубина в сыворотке крови нередко бывает затруднительно, так как наблюдаются случаи тяжелого гепатита, при которых уровень общего билирубина в сыворотке крови не более 85 мкмоль/л, и наоборот, бывают случаи с чрезмерно высокими показателями общего билирубина (до 400 мкмоль/л) при умеренном поражении паренхимы печени. У таких больных в механизме нарушения пигментного обмена преобладает холестатический компонент. Именно поэтому особенно большое значение в оценке тяжести вирусных гепатитов придается неконъюгированному (непрямому) билирубину, чье содержание при тяжелых формах в среднем возрастает в 5-10 раз по сравнению с нормой, в то время как при легких и среднетяжелых формах отмечается только 1,5-2-кратное его увеличение. Более всего отражает тяжесть заболевания показатель фракции моноглюкуронида, который при легких формах превышает нормальные величины в 5 раз, а при среднетяжелых — в 10 раз и более. Однако нарастание фракции моноглюкуронида вряд ли можно расценивать только как показатель тяжелого поражения гепатоцита, так как увеличение ее постоянно отмечается и при холестатических и даже механических желтухах. Именно поэтому при оценке тяжести лучше ориентироваться на содержание неконъюгированного билирубина по методу Jendrassik-Gleghorn. Нарастание неконъюгированной фракции указывает на нарушение конъюгации пигмента в печеночных клетках и, следовательно, служит показателем распространенных некробиотических процессов в паренхиме печени.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Ведущая роль печени в синтезе белков показана в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Доказано, что альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин и основная часть а- и y-глобулинов, а также сложные белковые комплексы (глико- и липопротеиды, церулоплазмин, трансферрин и др.) синтезируются преимущественно в рибосомах гепатоцитов. При этом следует отметить, что определение общего белка в сыворотке крови не может быть использовано для оценки тяжести заболевания, так как цифровые величины при легких, среднетяжелых и тяжелых формах вирусных гепатоцитов у пациентов существенно не различаются. То же можно сказать и в отношении белкового спектра крови, который хотя и характеризуется при гепатите А некоторой диспротеинемией за счет понижения уровня альбуминов и повышения у-глобулинов, но степень выраженности этих изменений мало зависит от тяжести заболевания.

Среди лабораторных показателей, характеризующих белково-синтезирующую функцию печени, наибольшее значение для оценки тяжести вирусных гепатитов имеет определение в сыворотке крови факторов свертывания крови. Содержание протромбина в сыворотке крови тем ниже, чем тяжелее форма гепатита. То же можно сказать и в отношении фибриногена и особенно проконвертина. Эти факторы свертывания крови синтезируются исключительно в печени и, кроме того, их период полураспада — от нескольких часов (проконвертин) до 3 сут (фибриноген), что предопределяет быстрое и невосполнимое снижение уровня фибриногена и проконвертина даже при легких формах вирусного гепатита. Снижение уровня проконвертина наблюдается даже в тех случаях, когда заболевание протекает с нормальным уровнем билирубина. Установлена зависимость содержания фибриногена и проконвертина от течения болезни: при гладком циклическом течении их содержание быстро нормализуется, длительное снижение уровня соответствует затяжному течению болезни, что может быть использовано для прогноза.

При гепатите А в сыворотке крови увеличивается концентрация практически всех аминокислот. Экскреция большинства аминокислот с мочой также повышена. Степень гипераминоацидемии и гапераминоацидурии находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. На высоте клинических проявлений при легких формах болезни общее содержание аминокислот в сыворотке крови превышает контрольные величины в среднем в 2 раза, а в суточной моче — в 1,4 раза, при среднетяжелых — в 3 и 1,7 раза, а при тяжелой форме — в 4 и 2,2 раза соответственно.

О состоянии белково-синтезирующей функции печени косвенно можно судить и по изменению коллоидных реакций — сулемовой и тимоловой пробам. Однако показатель тимоловой пробы мало зависит от тяжести поражения печени и не может использоваться при оценке тяжести вирусных гепатитов. Большее значение для оценки тяжести вирусных гепатитов имеет сулемовая проба, величина которой при тяжелых формах практически всегда снижается, тогда как при легких формах остается в пределах нормальных показателей.

Активность ферментов с различной субклеточной локализацией. В эксперименте показано, что при повреждении гепатоцитов четыреххлористым углеродом первыми в кровь поступают цитоплазматические ферменты, не связанные с клеточными органеллами, — альдолазы, трансаминазы, лактатдегидрогеназы и других веществ; при более глубоком поражении происходит выброс ферментов, имеющих митохондриальную, лизосомальную и другую внутри клеточную локализацию. Эти данные теоретически обосновывают определение для оценки тяжести поражения печени активности ферментов с различной субклеточной локализацией.

С нарастанием тяжести вирусного гепатита активность цитоплазматических ферментов увеличивается: при легких формах болезни показатели специфической для печени Ф-1-ФА в крови превышают значения у здоровых в 11 раз, при среднетяжелой — в 18, при тяжелой — в 24 раза. Активность печеночной ЛДГ превышает норму соответственно в 3, 6 и 8 раз. Однако показатели других цитоплазматических ферментов — АЛТ, ACT, Ф-1-6-ФА — меньше зависят от тяжести. Так. при легкой форме активность АЛТ увеличивалась в 6 раз, при среднетяжелой — в 6,4, а при тяжелой — в 8 раз. Мало коррелирует с тяжестью заболевания и активность Ф-1 -6 — ФА» лактатдегидрогеназы и др.

Следовательно, среди многих цитоплазматических ферментов для оценки тяжести вирусных гепатитов можно рекомендовать определять в сыворотке крови активность органоспецифических для печени Ф-1-ФА и пятой фракции лактатдегидрогеназы, тогда как неспецифические для печени АЛТ, ACT, Ф- 1-6-ФА и другие цитоплазматические ферменты не могут быть рекомендованы для этих целей.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

По данным большинства авторов, активность митохондриальных ферментов в сыворотке крови повышается преимущественно при тяжелом поражении печени.

Активность митохондриальных ферментов повышается у всех больных вирусными гепатитами, причем она тем выше, чем тяжелее заболевание. В остром периоде болезни у половины больных со среднетяжелыми и у всех больных с тяжелыми формами в сыворотке крови обнаруживается МДГ-4, чего не отмечается при легких формах. Активность глутаматдегидрогеназы при легких формах превышает контрольные значения в 5 раз, при среднетяжелых — в 9, а при тяжелых — в 18 раз. Аналогичная зависимость прослеживается и у других ферментов с митохондриальной локализацией. Эти данные позволяют рекомендовать определение активности митохондриальных ферментов для оценки тяжести вирусного гепатита.

При вирусном гепатите лизосомы гепатоцитов закономерно вовлекаются в патологический процесс, причем время их вовлечения соответствует выраженным морфологическим изменениям в паренхиме печени.

В остром периоде вирусных гепатитов активность РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D и С повышается у всех больных, и она тем выше, чем тяжелее поражение печени. Обратная зависимость отмечается у катепсинов В и особенно А, чья активность с нарастанием тяжести заболевания обнаруживает отчетливую тенденцию к понижению.

В настоящее время известны и хорошо изучены 6 ингибиторов протеолиза: альфа1-антитрипсин (а1-АТ), а2-макроглобулин (а-МГ), антитромбин III, С_II-инактиватор, а-антихимотрипсин и интер-а-антитрипсин. Все ингибиторы протеиназ синтезируются почти исключительно печенью. Этим предопределяется их значение для оценки тяжести вирусных гепатитов. Среди всех ингибиторов протеолиза наибольшее клиническое значение имеют а2-МГ и а1-АТ. Известно, что на долю а1-АТ приходится около 90% общей активности всех ингибиторов. Он подавляет активность трипсина, плазмина, химотрилсина, эластазы и др. Несмотря на то что на долю а2-МГ приходится около 10% всей антипротеолитической активности сыворотки крови, он привлекает внимание клиницистов прежде всего потому, что ингибирует не только трипсин, химотрипсин, плазмин, тромбин, эластазу, но и активность большинства катепсинов ткани печени, с которыми связывается синдром аутолиза при вирусных гепатитах. Предполагается также, что а2-МГ играет роль регулятора свертывающей и кининовой систем, имеющих большое значение в патогенезе вирусных гепатитов.

Содержание в крови а1АТ при легких, среднетяжелых и тяжелых формах вирусного гепатита повышается пропорционально тяжести заболевания, тогда как уровень а2-МГ, наоборот, понижается. Следует, однако, отметить, что различия содержания этих ингибиторов в зависимости от тяжести заболевания не всегда бывают достоверными.

При вирусных гепатитах у детей отмечаются значительные изменения в липидном спектре сыворотки крови. В остром периоде при всех формах заболевания увеличивается содержание триглицеридов, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), моно-, диглицеридов, свободного холестерина. Степень выраженности этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Если при легких формах содержание триглицеридов, фосфолипидов, моно-, диглицеридов, свободного холестерина и общих липидов увеличивается в среднем на 50%, то при среднетяжелых и тяжелых формах более чем в 2 раза.

Еще более значительно повышается содержание НЭЖК. При легких формах их количество превышает нормальные показатели в 2-3 раза, а при тяжелых — в 4-5 раз. Иная зависимость характеризует динамику эфиров холестерина: при легких формах их содержание находится в пределах нормы, при тяжелой — ниже нормы на 40-50%. Уровень общего холестерина не зависит от тяжести заболевания. При всех формах вирусного гепатита количество общего холестерина имеет тенденцию к повышению, преимущественно за счет нарастания свободной фракции. Коэффициент этерификации холестерина снижается тем больше, чем тяжелее форма болезни. При легкой форме он составляет в среднем 0,53±0,009, при среднетяжелой — 0,49±0,015, при тяжелой — 0,41±0,013 (в норме — 0,69±0,01).

[51], [52], [53], [54], [55], [56]

Универсальная роль в межу точном обмене белков, жиров и углеводов принадлежит процессам биологического ацетилирования, чья активность в основном связана с деятельностью коэнзимаА (КоА) и зависит от функционального состояния печени. Коэнзим А активирует органические кислоты под действием соответствующих ферментов, образуя с ними тиоэфиры — богатые энергией соединения, которые могут участвовать в реакциях с самыми различными соединениями в клетке. Посредством КоА осуществляется связь углеводного и жирового обменов с цикпом трикарбоновых кислот (цикл Кребса). КоА принимает участие в синтезе самых разнообразных соединений: холестерина, стероидных гормонов, в окислении свободных жирных кислот, окислительном декарбоксилировании пирувата и др.

О состоянии ацетилирующей способности организма можно судить по проценту ацетилированных сульфаниламидов, выведенных с суточной мочой после нагрузки белым стрептоцидом в дозе 0,1-0,3 г на прием. Интенсивность процессов ацетилирования сульфаниламидов прямо зависит от биологической активности процессов ацетилирования в организме. Следовательно, определяя процент ацетилированных сульфаниламидов, можно косвенно судить о цитобиохимических процессах, происходящих в клетках печени.

У здоровых людей способность к ацетилированию составляет в среднем 52,5±0.93%. При вирусном гепатите способность к ацетилированию в разгар заболевания достоверно снижается: при легкой форме — до 44±1,38%, при среднетяжелой — до 38±1,25, а при тяжелой — до 30,6+3,33%.

Из других показателей межуточного обмена, имеющих отношение к оценке функционального состояния печени, а следовательно, к оценке тяжести заболевания, заслуживает внимания определение содержания пировиноградной и молочной кислот, которым, как известно, принадлежит основное место в процессах распада и синтеза углеводов. Динамика средних величин пирувата находится в обратной зависимости от его способности ацетилировать сульфаниламиды. При легкой форме концентрация пиру вата превышает нормальные величины в 2 раза, при среднетяжелой — в 2,5, а при тяжелой — в 4 раза.

Таким образом, можно сказать, что функциональное состояние печени отражают различные биохимические показатели, но ни один из них в отдельных значений, активность специфических печеночно-клеточных ферментов (Ф-1-ФА, ГлДГ и др.) превышает нормативы в 5-10 раз.

Течение болезни циклическое. Длительность желтушного периода в среднем 7-10 сут. Нормализация размеров печени наступает на 25-35-е сутки. Примерно в эти же сроки происходит полное восстановление ее функционального состояния. Лишь у 5% пациентов заболевание принимает затяжное течение.

В преджелтушном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз ОРВИ. Трудности диагностики заключаются в том, что в начальном периоде гепатита А иногда выявляется небольшая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки или заложенность носа. Следует, однако, учитывать, что катаральные явления (кашель, насморк) не характерны для гепатита А, а если они и встречаются, то, как правило, обусловлены остаточными явлениями ОРВИ или становятся следствием сочетанного течения гепатита А и ОРВИ. Для дифференциальной диагностики имеет значение динамика болезни. У больных гепатитом А при падении температуры тела могут сохраняться симптомы интоксикации. Сохраняются диспептические расстройства (тошнота, рвота), нередко появляются боли в животе, увеличивается печень, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям.

Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А с кишечными инфекциями, острым аппендицитом, глистной инвазией, мезаденитом и др. Анализ диагностических ошибок убеждает в том, что объективные трудности имеются лишь в 1-2-е сутки от начала заболевания, когда еще нет характерных признаков, свойственных указанным заболеваниям и гепатиту А. В отличие от кишечной инфекции, рвота при гепатите А не бывает частой, жидкий стул в преджелтушном периоде наблюдается крайне редко, тогда как для острой кишечной инфекции характерно вслед за рвотой появление частого жидкого стула с патологическими примесями. При объективном осмотре выявляются урчание и болезненность по ходу кишечника; если при гепатите А и отмечаются болевые ощущения, то они исключительно связаны с областью печени.

При глистной инвазии, как и при гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, вялость, слабость, боли в животе, тошноте и даже рвоте но эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период при гепатите А практически никогда не продолжается более 7 сут, чаше он длится 3 -5 сут.

У некоторых больных гепатитом А в продромальном периоде могут быть довольно сильные боли, и они в ряде случаев принимаются за острый аппендицит, острый панкреатит или другие заболевания органов брюшной полости. При гепатите А пальпация живота, как правило, безболезненна, живот мягкий, отмечается болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не бывает лаже в случае сильных болей в животе. Важно учитывать, что болевой синдром при гепатите А возникает вследствие острого набухания печени, при этом всегда можно обнаружить ее резкое увеличение и болезненность при пальпаций, тогда как при остром аппендиците боли обычно локализуются в правой подвздошной области, а при остром панкреатите определяется болезненность в проекции поджелудочной железы. При дифференциальной диагностике гепатита А с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости важно учитывать характер температурной реакции, частоту пульса, состояние языка и особенно характер изменений со стороны периферической крови — при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при остром аппендиците, панкреатите и другой хирургической патологии отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. Кроме того, при гепатите А в случае правильно собранного анамнеза почти всегда удается выявить нарушения в состоянии больного за несколько дней до появления болей в животе — повышение температуры тела, плохой аппетит, недомогание — в отличие от острого живота, при котором заболевание возникает остро и боли в животе служат первыми признаками болезни.

Из лабораторных методов в преджелтушном периоде большое значение имеют биохимические пробы и в первую очередь — ферментативные тесты Повышение активности ферментов АЛТ, Ф-1-ФА и других показателей наблюдается еще до появления первых клинических симптомов гепатита А, тогда как при всех других заболеваниях, с которыми проводится дифференциальная диагностика, активность указанных ферментов существенно не повышается. Увеличение показателя тимоловой пробы, как и повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови, следует считать надежным диагностическим тестом в продромальном периоде гепатита А. Для точной диагностики гепатита А используется определение специфических маркеров заболевания — выявление в сыворотке крови анти-НАV класса IgМ.

При дифференциальной диагностике гепатита А в желтушном периоде представляется важным на первом этапе ответить на вопрос: с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае. Выделение типа желтухи по месту локализации первичного нарушения пигментного обмена весьма условно, но такой подход существенно облегчает целенаправленное обследование больного, служит обоснованием необходимости проведения дифференцированной терапия.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования неконьюгированного билирубина при условии снижения функциональной активности печени. Подобный тип желтухи возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. За вирусный гепатит иногда ошибочно принимают сфероцитарную гемолитическую анемию, эритроцитарную энзимопатию и другие редкие формы анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случаях в первую очередь связаны с недооценкой анамнестических данных, указывающих на семейный характер болезни, а также с неправильной трактовкой клинических проявлении и течения болезни. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду длительное волнообразное течение гемолитической анемии с раннего возраста, а при объективном осмотре всегда удается отметить более или менее выраженную анемию и, что особенно важно, значительное увеличение размеров селезенки; печень тоже может быть увеличена, но умеренно, желтуха бывает слабой даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения количества уробилина, билирубин в моче не определяется. В сыворотке крови увеличено содержание исключительно неконъюгированного билирубина. Другие биохимические показатели (активность ферментов, уровень тимоловой пробы) не изменены. Цвет кала при гемолитических анемиях, в отличие от вирусного гепатита, темно-коричневый вследствие большого количества стеркобилиногена. Диагноз гемолитической анемии подтверждается изменениями крови: пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам натрия хлорида.

В типичных случаях дифференциальная диагностика наследственной сфероцитарной анемии с гепатитом А не представляет больших затруднений. Трудности могут возникать в тех случаях, когда при длительно текущей гемолитической анемии в крови начинает расти уровень конъюгированного билирубина и появляются боли в животе, при этом в желчных путях или желчном пузыре вследствие избыточного содержания билирубина могут образовываться пигментные камни, вызывающие клинические проявления механической желтухи и калькулезного холецистита.

В большой степени гепатит А может напоминать гемолитическая желтуха аутоиммунного генеза, сопровождающаяся высокой температурой, головной болью, умеренной желтухой и гипербилирубинемией. Диагностика в этих случаях основывается на наличии быстро развивающейся анемии, не свойственной гепатиту А, а также на несоответствии слабовыраженной желтухи тяжелой интоксикации. Из лабораторных показателей для аутоиммунной анемии характерны лейкоцитоз, ретикулоцитоз и повышенная СОЭ, тогда как показатели функциональных печеночных проб мало изменены. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается обнаружением антиэритроцитарных антител при помощи прямой и непрямой реакции Кумбса, а диагноз гепатита А — наличием специфических антител — анти-HAV класса lgM.

Более редкие формы гемолитических анемий, связанные с патологией гемоглобина и эригроцитарной ферментопатией, также могут ошибочно диагностироваться как вирусный гепатит, поскольку ведущим клиническим проявлением болезни бывает желтуха. Для установления диагноза в этих случаях требуется специальное гематологическое исследование: определение характера гемоглобина и содержания ферментов в эритроцитах.

Печеночные желтухи но механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда преимущественно нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный билирубин, появляется картина, характерная для синдрома Жильбера; при нарушении процесса конъюгации (глюкуронидизании) билирубина возникает синдром Криглера-Паджара, а при нарушении экскреции конъюгированного билирубина — картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора

В гепатитное отделение ошибочно чаше всего поступают больные с синдромом Жильбера, при этом затруднения в дифференциальной диагностике возможны, когда желтуха как проявление функциональной гипербилирубинемии возникает на фоне какого-либо заболевания: ОРВИ, острой кишечной инфекции и др. При этом такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота. рвота, предшествуя появлению желтухи, создают картину преджелтушного периода вирусного гепатита и как бы демонстрируют цикличность в развитии болезни. Особенно усложняет диагностику наличие контакта с больным гепатитом А. Для диагностики функциональной гипербилирубинемии существенное значение имеют данные анамнеза о семейном характере желтухи. Гипербилирубинемия имеет волнообразное течение, при этом периоды усиления желтухи совпадают с различными стрессовыми состояниями: физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный диагноз ставится после лабораторного исследования. При функциональной гипербилирубинемии в сыворотке крови повышено содержание неконъюгированного билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов остается в пределах нормальных величин. Значительно труднее бывает установить правильный диагноз в тех случаях, когда при функциональной гипербилирубинемии, наряду с увеличением уровня неконъюгированного билирубина, повышается и уровень конъюгированной фракции. Среди наблюдавшихся больных с функциональной гипербилирубинемией почти у половины содержание конъюгированной фракции было повышено, но билирубиновый показатель не превышал 25% (при вирусном гепатите он в 3-5 раз выше), а показатели активности печеночно-клеточных ферментов (АПТ. ACT, Ф-1-ФА и др.) существенно не изменялись.

В редких случаях объективные трудности возникают при дифференциальной диагностике гепатита А с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена бывает на этапе экскреции билирубина геиатоцитами, и поэтому в сыворотке крови, как и при гепатите А, повышается преимущественно уровень конъюгированной фракции билирубина, отмечаются потемнение мочи и обесцвечивание кала. Однако, в отличие от гепатита А, при этих пигментных гепатозах желтуха появляется на фоне нормальной температуры, не сопровождается симптомами интоксикации. Печень существенно не увеличена. Активность печеночных ферментов и показатели тимоловой пробы остаются в пределах нормы.

Иногда возникает необходимость дифференцировать гепатит А с ангиохолециститом или ангиогепатохолециститом, при которых может быть слабовыражена иктеричность и кратковременно изменяться окраска мочи В отличие от гепатита А, при ангиогепатохолецистите наиболее часты жалобы на приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, тошноту, периодически повторяющуюся рвоту, плохой аппетит, непереносимость определенного вида пищи, особенно жирной. У таких пациентов нередко отмечаются длительный субфебрилитет, преходящие боли в суставах, часто бывает склонность к запору, а иногда периодически появляется жидкий стул. Ангиохолецистит может иметь острое начало, при этом повышается температура тела, бывают рвота и приступообразные боли в животе. При объективном обследовании часто отмечаются несколько увеличенная печень, болезненность и напряженность мышц при пальпации в правом подреберье. Может быть легкая иктеричность или субиктеричность склер. Выраженной иктеричности кожи при ангиохолецистите и ангиогепатохолецистите не наблюдается, селезенка, как правило, не пальпируется. Изменения окраски мочи икала непостоянны и кратковременны. При лабораторном исследовании уровень билирубина в крови обычно не повышен или повышен незначительно за счет конъюгированной фракции. Активность специфических для печени ферментов может быть незначительно повышена только у отдельных больных. В этих редких случаях особенно важно правильно оценить клиническое течение болезни: отсутствие преджелтушного периода, длительность субъективных жалоб без выраженной динамики клинических симптомов, болезненность в проекции желчного пузыря, продолжительность лихорадки и т.д. В желчи, полученной при дуоденальном зондировании, находят слизь, бактерии или лямблии, а при УЗИ выявляются признаки воспаления: утолщенные стенки желчного пузыря, явления застоя и нарушение эвакуации желчи. В периферической крови; умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, что в комплексе с клиническими проявлениями помогает установлению диагноза ангиохолецистита.

Многие симптомы, свойственные гепатиту А, наблюдаются и при других инфекционных (иерсиниозы, иктерогеморрагический лептоспироз, инфекционный мононуклеоз и др.) и неинфекционных (острый лейкоз, желчнокаменная болезнь, опухоль печени и др.) заболеваниях.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]

Особенно трудно бывает дифференцировать гепатит А от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. В этих случаях заболевание, как и при гепатите А, может проявляться подъемом температуры тела, симптомами интоксикации, болями в животе, увеличением размеров печени, селезенки, изменением окраски мочи и кала. В сыворотке крови при иерсиниозе отмечаются увеличение уровня билирубина и высокая активность печеночно-клеточных ферментов, что делает эти заболевания клинически очень схожими. Однако, в отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза чаще наблюдается продолжительная лихорадка, у отдельных больных на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стоп. Характерен белый дермографизм, иногда артралгии, нередки катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. Решающее значение для диагноза имеют лабораторные методы исследования. При иерсиниозе в периферической крови постоянно обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, а при биохимическом исследовании — относительно невысокий показатель тимоловой пробы, что совершенно не характерно дня гепатита А. В редких случаях дифференциальная диагностика возможна лишь по результатам специфического исследования на гепатит А и иерсиниоз.

Желтушная форма лептоспироза (иктерогеморрагический лептоспироз) отличается от гепатита А летней сезонностью, бурным началом заболевания с резкого подъема температуры тела, озноба, сильной головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии, герпетические высыпания. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек, проявляющееся снижением диуреза, протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Желтуха слизистых оболочек и кожного покрова обычно появляется на 3-5-е сутки болезни, бывает слабо- или умеренно выраженной. С появлением желтухи симптомы интоксикации сохраняются, что не типично для гепатита А. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение, менингеальные явления, что совершенно не характерно для гепатита А. При лептоспирозе в периферической крови выявляются высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения, эозинопения. При биохимическом исследовании в крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается не резко, показатели тимоловой пробы часто остаются в пределах нормы.

Инфекционный мононуклеоз может напоминать гепатит А только в том случае, если сопровождается появлением желтухи. Такие формы инфекционного мононуклеоза встречаются нечасто — в 2,7% случаев. Желтуха возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни.

Появление желтухи не зависит от степени увеличения размеров печени. По интенсивности желтуха обычно бывает слабовыраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза особенно характерны поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение селезенки. Большое диагностическое значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз и особенно появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. Эти клетки чаше обнаруживаются впервые дни болезни или в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются через 1-1,5 недели. У большинства больных атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й-началу 2-й нед. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше. В биохимических анализах при инфекционном мононуклеозе отмечается умеренное повышение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА. Однако, в отличие от гепатита А, эти изменения непостоянны и слабовыражены, более характерны повышение уровня экскреторных ферментов — АЛТ, ЩФ, ГГТП, а также явления диспротеинемии. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к специфическим методам исследования.

Объективные затруднения могут возникнуть при проведении дифференциальной диагностики гепатита А с подпеченочными желтухами, возникающими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи. Затруднять желчеотгок могут опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты общего желчного протока, камни желчного протока и др. Ошибки в диагностике в этих случаях возникают, как правило, лишь на ранних этапах заболевания и часто обусловлены недооценкой анамнестических данных (появление желтухи как первого симптома болезни при отсутствии симптомов интоксикации, приступообразные боли в животе и перемежающийся тип желтухи). Особенно сильными бывают боли при желтухах калъкулезного генеза. У больных механической желтухой опухолевого генеза болевой синдром может полностью отсутствовать. Дифференциальная диагностика в этих случаях бывает непростой, особенно если желтуха появляется вслед за кратковременным подъемом температуры тела Все подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с более или менее выраженными симптомами холестаза; застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. При объективном осмотре у таких больных можно обнаружить симптомы Ортнера, Мерфи (при желчнокаменной болезни) шли симптом Курвуазье (при опухолевом процессе). Степень увеличения печени не имеет дифференциально-диагностического значения, но все же при желтухе, связанной с опухолевым процессом, мы иногда отмечали асимметричное увеличение печени из и бугристость при пальпации. При закупорке общего желчного протока камнем болевой синдром почти всегда определяется в проекции желчного пузыря, но не в проекции края печени. Увеличение размеров селезенки вообще не характерно для механической желтухи.

Из лабораторных данных для подпеченочных желтух особенно типичны высокая активность в сыворотке крови экскретируемых печенью ферментов; ШФ, ЛАП, ГГТП, 5-нуклеотидазы, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болезни остается нормальной или немного повышенной. При механической желтухе в крови долгое время повышен почти исключительно уровень конъюгированного (прямого) билирубина, обнаруживаются высокие показатели общего холестерина и бета-липопротеидов, что также указы вдет на преобладание синдрома холестаза в генезе желтухи.

Изменения в периферической крови непостоянны, но при механической желтухе часто наблюдаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг; повышенная СОЭ, чего не встречается при вирусных гепатитах.

Часто решающее значение в диагностике гепатита А имеют специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапароскопия и др., а также отрицательные результаты исследования на специфические маркеры вирусных гепатитов.

источник