Кала много а позыва нет

Помогите, пожалуйста, я не знаю, к кому можно обратиться с деликатной проблемой.

Я не могу нормально сходить в туалет. Не чувствую позывов совсем, когда прямая кишка переполняется, неприятно раздувает живот внизу, возникает метеоризм, можно ощупывая рукой анус почувствовать, что кал уже у «выхода». Натуживание не дает никаких результатов. Единственная возможность вызвать позыв — наполнение мочевого пузыря в положении сидя с последующим 15-20ти минутным терпением (при этом я начинаю чувствовать безболезненное движение каловых масс в толстой и прямой кишках). Этот процесс возникает не всегда, в 25-35% случаев приходится прибегать к ручной эвакуации.
Стул бывает раз в 2-5 дней. Кал жесткий, крупный и комкистый (сегменты 1,5-2,5 см. в диаметре), тяжелый, практически без присутствия слизи, темно-коричневого цвета. Стул раз в 2 дня очень незначительный по объеме примерно, 1-1,5 спичечного коробка, в случае задержки стула на 4-5 дней за первым жестким калом идет нормальный, мягкий, влажный, коричневого цвета, однородной текстуры. Такое наблюдается только с позывом после наполнения мочевого пузыря. После обильного стула следующий стул (даже незначительный) случается не ранее 2-3х дней, при этом он не зависит от количества употребленной пищи.

Сейчас мне 28 лет, я на 2 месяце беременности и ситуация обострилась, т.к. из-за увеличивающейся матки возникают боли. Запорами страдаю с детства, но об этом я узнала в возрасте 24 лет, до этого считала нормальным походы в туалет раз в 3-4 дня, т.к. вышеописанные трудности отсутствовали. Еще в детстве научилась надавливать на область между влагалищем и анусом, чтобы уменьшить силу натуживания и ускорить процесс дефекации, кал был достаточно сухой и фрагментарный. Сейчас такой прием не работает, т.к. при натуживании не возникает продвижения кала. Примерно с 22 лет начала возникать необходимость наполнять мочевой пузырь для позыва к стулу, ситуация постепенно усугублялась и к возрасту 27 лет без такой процедуры стул случался раз в 4-5 дней со слабым кратковременным позывом, который заканчивался применением ручной эвакуации.
На данный момент из-за боязни сильно натуживаться и сдерживать позывы на мочеиспускание до наполнения мочевого пузыря (из-за риска выкидыша) около 85-90% походов в туалет — ручная эвакуация. При ощупывании прямой кишки (от ануса до следующего сфинктера) слизистая гладкая и упругая, с крошечными узелками в начале (я так понимаю, это геморроидальные узлы). Во время натуживания сразу за анусом возникает довольно большое пространство, около 2,5-3см., выпячивающееся в сторону влагалища, в котором задерживается кал, однако при сокращении анального сфинктера оно сокращается. В 2011г. в возрасте 25 лет я была у Вас на осмотре моими подозрениями на ректоцеле, но Вы опровергли мои опасения. Тогда же проводили колоноскопию, в результате которой патологий выявлено не было, но врач сказал о сильной подвижности толстой кишки.

Мои попытки спровоцировать дефекацию специфическими продуктами (курага, чернослив в количествах более 150-200гр.) провальны и вызывают лишь вздутие живота, боль и чрезмерное газообразование. До беременности предпринимала попытки пить слабительное около 2-х недель (каскара саграда), стул смягчился, но меня донимали нескончаемые вздутие и метеоризм.

На днях приключилась очень неприятная вещь, причины которой мне не ясны: из-за невозможности сходить в туалет продолжительное время пришлось сдерживать позыв к мочеиспусканию, в это время стул отсутствовал около 3-4х дней и я испытывала чувство распирания живота уже около суток. Беременность 9 недель. В течение попыток сдержать мочеиспускание (к этому времени мочевой пузырь был уже полон) я почувствовала движение каловых масс с необычной резкой и режущей болью в левом нижнем квадранте живота, при попытке сходить в туалет опорожнения не случилось, как это получалось ранее, любое натуживание причиняло резкую боль и я была вынуждена вручную вытащить кал насколько это было возможно. По-возвращении домой оставщуюся часть кала я попробовала извлечь с помощью микроклизмы (50мл. воды, 150мл. подсолнечного масла). Через 15 мин. я пошла в туалет, при легком натуживании часть жидкости вышла, кал вышел только с помощью нажатия на область между влагалищем и анусом, т.к. позыв (точнее сказать сокращение кишки, которое приводит массы в движение к выходу) опять отсутствовал. Оставшаяся часть жидкости выходила малыми порциями с фрагментами кала еще в течении суток. После этого стула опять нет в течении 3-х суток.

Питание домашнее 3-4х разовое. Ежедневно употребляю каши (овсяная с курагой, гречневая, многозлаковая с семенами льна), сырые овощи (морковь, огурцы или помидоры) или фрукты (сезонные и яблоки), рыбу, мясо и мясные полуфабрикаты ем мало, в основном с овощами или кашами, реже с картофелем. Ем супы практически ежедневно, а также кефир и творог с вареньем, сыры, макароны, рис. Практически не употребляю хлеб, но позволяю немного печенья или чего-то сладкого (но не сдобу) почти ежедневно в утреннее и дневное время. Острое и жирное не ем. Алкоголь не употребляю и не курю. Пью несладкие зеленые и травяные чаи (около 1-1,2 литра в день), воду (около 0,6-1л.) в день. Утром натощак ежедневно выпивать стакан (300мл.) воды.

Извините за многословность, быть может некоторая информация здесь лишняя, но об этом я судить не могу в силу некомпетентности. Я постаралась описать картину и то, что по моему мнению на нее влияет, как можно подробнее. Спасибо, что ознакомились и надеюсь на Вашу помощь.

Многоуважаемые Доктора, я знаю, что Вы не остаетесь безучастными к страданиям людей, всегда страраясь помочь, об этом я могу судить как минимум из личного опыта общения и оказанной Вами помощи моему мужу (Вы делали операцию на геморрой), а также по такому замечательному форуму, где Вы, не жалея сил после практики, и в интернете помогаете людям рекомендациями. У Вас невероятный дар, огромные знания и опыт — это не лесть, чтобы надавить на тщеславие, не стремление вызвать жалость, чтобы получить снисхождение, это правда, которую мне еще раз хочется выразить, как ОГРОМНУЮ БЛАГОДАРНОСТЬ за Ваш нелегкий труд! БОЛЬШОЕ ВАМ СПАСИБО.

Большое спасибо, что уделили мне немало времени и постарались помочь! Спасибо за ответ!
С Уважением, Маша.

Спасибо за быстрый ответ и рекомендации! Я постараюсь приехать к Вам на прием в ближайшее время!

источник

Клетчатка сдерживает рост болезнетворных микробов, уменьшает токсическое действие вредных веществ — радионуклидов, мутагенов, канцерогенов, выводит нитраты.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ: ПРОБЛЕМЫ И ИХ РЕШЕНИЕ

1. Вместо предисловия

Достоверной статистики хронических запоров нет. По той простой причине, что страдальцы обращаются к врачу лишь в тех случаях, когда попытки справиться с запором домашними средствами, по совету знакомых или с помощью рекламируемых средств не удается. Чаще больные приходят к врачу с заболеваниями, лечение которых требует прямо-таки героических усилий. Поэтому первопричина этих заболевания — хронический запор, уже не учитывается. Назначения врача практически во всех случаях, когда имеются признаки запора, предусматривают прием слабительных, что дает временный и нестойкий результат. Через много лет после начала первых проявлений болезни, несмотря на прием слабительных, появляются последствия длительного нахождение кала в толстой кишке, что не предусмотрено природой: повреждаются слизистая оболочка и вся стенка кишки, появляются очень сложные заболевания с неопределенным прогнозом выздоровления. Или у больных появляются признаки хронической каловой интоксикация (от лат. in внутрь + от греч. toxikon яд), что приводит к заболеваниям других органов и систем.

Надо признать, что научные исследования в изучении хронических запоров, к сожалению, остановились. Вместо научных изысканий даже весьма солидные ученые пошли «иным путем». Анализ публикаций, от которых практикующие врачи всегда ждали чего-то нового, показывает, что нынешние «научные» статьи лишь обосновывают применение того или иного импортного слабительного средства. Или вместо одних терминов применяют другие, совершенно необоснованные. Наиболее ярким примером этому служит надуманный «синдром раздраженного кишечника», предложенный когда-то психиатром. Термин «железно» прижился, но ничего, кроме путаницы и «легкой жизни» для врача, не дал. Сейчас этот «диагноз» ставят «налево-направо» при любых нарушениях работы кишечника (как в свое время «колит») без какой-либо перспективы избавить пациента от несуществующих раздражителей и раздражений. В связи с этим устранить запор без понимания самим пациентом причин и механизмов болезни и способов нормализации функции толстой кишки не представляется возможным.

Эта работа написана с учетом опыта повседневной практики врача, к которому обращаются больные хроническими запорами. Автор убежден, что больной хроническими запорами не может быть простым исполнителем врачебных назначений. Поэтому читателю будут полезны знания основ анатомии толстой кишки, понятия о физиологии пищеварения, в том числе о весьма сложных процессах формирования и продвижения каловых масс, о механизмах опорожнения прямой кишки. На основании этой информации пациент будет эффективно сотрудничать с лечащим врачом при решении вопросов предупреждения и устранения хронического запора.

2. О понятии «хронический запор».

Как это ни странно, но единого и всеми признанного понятия, определения «хронический запор» тоже нет. В связи с этим будет полезным, если вначале о проявлениях и особенностях течения болезни мы с читателем спросим у обобщенного образа пациентки, обратившейся к врачу.

Итак, в кабинет гастроэнтеролога вошла женщина средних лет. Пока больная подходит к столу, садится, собирается с мыслями, пытается устранить волнение, достает из сумки какие-то бумаги, врач оценивает внешние данные женщины. Обращают на себя внимание явно нездоровый цвет кожи лица, тусклые волосы, какой-то потухший взгляд утомленной женщины. Возрастные данные свидетельствуют, что биологический возраст опережает паспортный: женщина выглядит старше своих лет.

Как всегда, врач задал вопрос о причине обращения. «У меня желудок плохо работает», — ответила женщина, смущаясь и что-то недоговаривая. Чтобы дать больной время успокоиться, врач начал просматривать амбулаторную карту, изучая причины предыдущих обращений. На просьбу подробнее рассказать «о плохой работе желудка», женщина сказала, что она не может «сходить в туалет по большому». В течение не менее 5-6 лет она систематически принимала слабительные. Перечислила при этом несколько известных лекарств, включая средства растительного происхождения. То или иное средство вначале «помогает», затем надо переходить на другое, более «сильное». Опорожнять кишку, если не принять слабительное, удается редко и только после «натуживаний до потемнения в глазах», при этом чаще всего удается выделить лишь несколько комочков плотного кала. Иногда вслед за калом выделяется несколько капель алой крови. Часто вынуждена делать очистительную клизму. В связи с тем, что «все это надоело», решила еще раз обратиться за помощью.

По записям в медицинских документах больную неоднократно обследовали. Были проведены колоноскопия, рентгеновское исследование толстой кишки (ирригоскопия) и верхнего отдела пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопия. Из протоколов и заключений следовало, что у женщины была выявлена долихосигма («длинная сигмовидная кишка»). Когда-то, около года назад, предлагали операцию, но больная от хирургического лечения отказалась.

Данные дальнейших клинических исследований: обращают на себя внимание снижение тургора тканей (способности возвращаться в первоначальное состояние после нажатия или сдавливания), обложенность языка беловато-серым налетом, снижение тонуса передней брюшной стенки, по ходу сигмовидной кишки определяются плотные каловые массы. Исследование прямой кишки: анальная воронка сглажена, в зоне наружного сфинктера видны «бахромки» после перенесенного в прошлом наружного геморроя, тонус сфинктера снижен, в зоне внутреннего сфинктера пальпируются внутренние геморроидальные узлы типичной локализации, в ампуле определяются плотные каловые комочки.

Прежде чем давать рекомендации и делать назначения, врач спросил, чем больная может объяснить образование кала такой, явно «ненормальной», консистенции. Больная, нисколько не сомневаясь, ответила, что это является следствием «плохой работы желудка» и уточнила, что и в детские, и в юношеские годы такие каловые массы «иногда» выделялись, но на это никто не обращал внимания. И сейчас это не помеха и вообще она пришла к врачу не для того, чтобы обсуждать эту тему, а для того, чтобы ей назначили средство для нормализации стула. И если новое средство не поможет, то она согласится на операцию («по-моему, надо что-то укоротить в моем кишечнике»). Последние фразы больная говорила с выраженным раздражением и отчаянием.

Вот в такой весьма сложной ситуации, необходимо было женщине объяснить, что никакие лекарства не могут оказать лечебное действие, если не устранить первопричину запоров. И операция по «укорочению» кишки не принесет выздоровления. Лишь выслушав эти слова врача, больная задумалась и вроде бы даже успокоилась. И не мудрено: ведь женщина пришла, как всегда, за назначением нового слабительного средства для устранения запора, а врач на сей раз может предложить нечто другое…

Пришлось долго и подробно рассказывать, что образование и выделение кала в виде «овечьего» или плотными комками, «каловыми камнями», можно объяснить лишь чрезмерным обезвоживанием кала. То есть в план лечебных пособий необходимо включить меры по устранению дефицита воды. Женщина тут же сказала, что она никогда не хочет пить. Ей достаточно 2-3 чашки кофе в день, 1 стакана кефира на ночь, а бульоны и супы в рационе питания бывают очень редко. Воду она вообще не пьет. Но простым увеличением объема воды и жидких продуктов добиться устранения дефицита не удастся, так как вода «покинет» организм через почки и через кожу. Поэтому в задачу лечения входит также прием средств, которые бы «удерживали» воду в кишечнике. Их называют гидрофильными, то есть веществами, способными смачиваться водой и длительно удерживать воду. Такой простой прием будет способствовать формированию кала «НОРМАЛЬНОЙ» консистенции. Только в этом случае удастся добиться своевременного продвижения кала по кишке и легкого опорожнения.

Кроме того, следовало начать «просвещение» женщины об устройстве тазового дна, о слабости и восстановлении тонуса тазового дна и механизме освобождения прямой кишки.

Создавалось отчетливое впечатление, что больная заинтересовалась совершенно новой для нее информацией и может быть, даже поверила в выздоровление. Мы с ней вместе рассчитали необходимый именно для нее объем воды, включая жидкие продукты (супы, чай, кефир, соки и т.д.).

Второе условие, а именно «удержание» воды в кишке для нормализации консистенции каловых масс, мы решили выполнить с помощью отрубей, Чистовита ВЭЛ, пектинов. Эти продукты, принимаемые поочередно, будут исполнять роль самых эффективных лекарств за счет способности впитывать воду и накапливать токсические вещества и выводить их естественным путем. Начинать следует с минимальных доз, приспосабливая кишечник к растительной клетчатке, затем постепенно увеличивать объем клетчатки до 6-8 столовых ложек или до 5-6 таблеток Чистовита ВЭЛ в день, принимая их с водой, кефиром и т.д. Основным результатом такого подхода к лечению должно быть улучшение самочувствия и появление самостоятельного стула. На том попрощались, с решением продолжить «образовательную программу» и оценить эффективность назначений во время второй встречи через 1,5-2 мес.

Итак, можем ли мы с читателем, участником процесса обследования больной женщины, подытожить имеющиеся сведения о болезни, сделать выводы и попытаться сформулировать определение болезни под названием «хронический запор»?

Начнем, наверное, с перечисления признаков болезни, выявленные у больной:

А. Задержка акта дефекации, отсутствие позывов на стул

Б. Невозможность самостоятельно, без применения слабительных и клизм, опорожнить кишку

В. Выделение плотного кала в виде «овечьего» или неестественно плотным комком, «каловым камнем»

Д. Плохое самочувствие, раздражительность

З. Наличие кала в ампуле прямой кишки.

На этом, пожалуй, следует остановиться. Продолжим анализировать проявления хронического запора у нашей пациентки и сделаем попытку дать определение этому страданию после ознакомления с анатомией и физиологией толстой кишки. По-видимому, придется изучить проявления болезни и у других пациентов. Ведь не у всех, есть основания полагать, болезнь протекает так, как у нашей героини.

3. Краткие сведения о пищеварении и об анатомии и физиологии толстой кишки.

Пищеварение начинается во рту, где продукты перетираются зубами, смачиваются слюной. В составе около 1,5 литров слюны, выделяющейся в сутки, содержится фермент амилаза, которая начинает расщепление углеводов (мучные изделия, картофель, бананы и др.). Очень важным компонентом слюны являются иммуноглобулины А. Это первые защитники от инфекций. Слюна примерно на 98% состоит из воды. Ферменты, соли, старые клетки протоков слюнных желез и слизистой рта составляют «сухой остаток», то есть 2%. Кстати, именно благодаря круглосуточному, даже во время сна, выделению слюны, постоянному обновлению эпителия, слизистая оболочка полости рта остается относительно чистой, с минимальным содержанием бактерий. Попытки рекламировать противомикробные зубные пасты – это часто, не что иное, как рекламный трюк.

Появление неприятного запаха, воспаление десен, разрушение эмали зубов с исходом в кариес, отложение «зубного камня» в первую очередь являются следствием недостаточной выработки слюны и заражения слизистых самой разнообразной, иногда весьма агрессивной микробной флорой.

«И все это следствие дефицита воды?», — спросит недоверчивый читатель. Нет, не только дефицита воды. Могут быть и другие причины, например, нарушение кровообращения, недостаток кальция и, конечно, нарушение правил гигиены полости рта. Но основное значение имеет недостаточная выработка слюны, которая должна постоянно, днем и ночью омывать слизистую рта. Так предусмотрено природой.

При глотании пищевой комок или кашицеобразная масса продвигаются к глотке и под действием глоточных мышц проталкиваются в пищевод. Через 1-2 сек пища достигает желудка. В желудке пища задерживается в течение 4-5 часов. За это время образуется пищевой химус — полужидкая масса, состоящая из пищи, желудочного сока (в течение суток образуется 1,5-2,5 литра) и слюны. Под действием желудочного сока, точнее, под действием фермента пепсина, который «работает» только в кислой среде желудка, начинается переваривание (расщепление) белков (мясо, яйца, бобовые и др.).

Из желудка пища порциями поступает в тонкую кишку, точнее в ее начальную часть, двенадцатиперстную, где пищевой химус смешивается с соком поджелудочной железы и желчью. Сок поджелудочной железы (в течение суток железа выделяет 600-700 мл сока) содержит основные пищеварительные ферменты. В том числе амилазу, расщепляющую углеводы до простых сахаров, липазу, под действием которой жиры гидролизуются до глицерина и жирных кислот, трипсин, расщепляющий белки до аминокислот.

Под действием желчи (в течение суток образуется около 900 мл) происходит эмульгирование жиров, что улучшает расщепляющее действие липазы.

Кишечный сок также содержит ферменты, но главное его предназначение – беспрерывно омывать слизистую оболочку для предупреждения «прилипания» переваривающихся пищевых масс, поддержания постоянного микробного состава, что, в итоге, и создает условия для всасывания питательных веществ. Объем образующегося в течение суток кишечного сока соответствует объему плазмы крови — около 3 литров. Часть воды, которая входит в состав кишечного сока, всасывается, но значительная часть, содержащая неиспользованные ферменты, устаревший кишечный эпителий, отработавшие свой срок микроорганизмы, соли и не переваренный пищевой химус эвакуируется в толстую кишку. Процессы переваривания и всасывания проходят в течение 2-3 часов. Это то время, которое необходимо для продвижения химуса по 5-6 метровой тонкой кишке до толстой кишки.

В толстую кишку поступает вода в составе использованных пищеварительных соков, общий объем которых составляет, как видно из предыдущих данных, от 4 до 5 литров, и растительная клетчатка, если она есть в рационе питания.

Толстая кишка, орган длиной от 110 до 215 см, начинается в правой нижней части живота, в подвздошной ямке, так называемой слепой кишкой с аппендиксом. В месте соединения тонкой кишки со слепой имеется клапан, баугиниева заслонка, которая пропускает содержимое тонкой кишки в толстую и препятствует обратному поступлению содержимого толстой кишки в тонкую. При повышении давления в толстой кишке, что обязательно происходит во время запора, баугиниева заслонка не выдерживает. Толстокишечное содержимое прорывается в тонкую кишку, нарушая микробный баланс и вызывая воспаление. В итоге нарушается всасывательная функция тонкой кишки с явными признаками нарушений обмена веществ. В частности, витамин В12, обязательный компонент кроветворения, всасывается в терминальной (последние 10-12 см) части тонкой кишки. И если в этой части начинается воспаление из-за попадания толстокишечного содержимого, что и происходит, повторяю, при запоре, то со временем выявляется анемия. И устранить анемию в этом случае можно или инъекциями витамина В12 или избавлением от запора.

Слепая кишка продолжается в восходящую часть, которая, направляясь снизу вверх, занимает небольшую часть правой половины живота. Длина восходящей части колеблется в пределах от 12 до 30 см. В этой части кишки начинается всасывание воды, а под действием микробов происходит брожение пищевых волокон с образованием органических кислот и газов. Под печенью восходящая часть делает изгиб и переходит поперечный отдел толстой кишки длиной от 25 до 68 см. В этом отделе продолжается всасывание воды и начинается формирование плотного содержимого. Глубоко в левом подреберье, у селезенки, кишка делает крутой изгиб и переходит в самую короткую, нисходящую, часть длиной от 9 до 12 см. У входа в таз нисходящая часть переходит в самый длинный участок кишки – сигмовидную. Длина сигмовидной кишки варьирует от 17 до 72 см. То есть у одного человека эта часть кишки может быть всего лишь 17 см, у другого – 30 см, у третьего — 52 см и т.д. Разница, как видите, огромная. Кроме того, ни во время рентгеновских исследований, ни во время эндоскопии толстой кишки (колоноскопии) не удается измерить длину сигмовидной кишки. Поэтому если у нашей больной при обследовании была обнаружена «длинная» сигмовидная кишка, то это может быть вариантом нормы, не может быть причиной запоров и вовсе не является показанием чтобы кишку «укорачивали».

На протяжении нисходящей и сигмовидной кишок продолжается всасывание воды и заканчивается процесс формирования кала.

В малом тазу сигмовидная кишка переходит в прямую. Устройство кишки, а также то, как появляется позыв к опорожнению, крайне важные детали механизмов опорожнения в популярной литературе практически никогда не освещаются. К сожалению, и с больным лечащий врач крайне редко обсуждает вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения заболеваний этого «не популярного» органа. Врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи из-за недостатка времени или по каким-то другим причинам не уделяют должного внимания и времени изучению признаков нарушения работы прямой кишки у своих пациентов.

Поэтому нам придется подробно, насколько это возможно в популярной статье, выяснять причины запоров, вызванных патологией самой кишки и тазового дна. Для этого необходимо изучить краткие данные об анатомии, физиологии и функциональном предназначении прямой кишки, а также устройство и функции тазового дна.

Прямая кишка, имеющая длину около 18 см, названа «прямой» вовсе не потому, что она прямая. На самом деле она весьма сложной конфигурации. И названа так потому, что в ее просвете у здоровых лиц кала нет. Очень важная деталь чтобы изменить представление моих коллег и их пациентов о «такой мелочи». Прямая кишка не является резервуаром, хранилищем для кала. И если в кишке после дефекации остается кал, то это следует рассматривать как патологическое явление. В связи с возможным недоверием к этой информации, придется рассказать и об анатомии, и о физиологии этой части кишечника.

В месте соединения сигмовидной кишки с прямой имеется изгиб и скопление мышц, с образованием ректосигмовидного отдела, своеобразного клапана. У здоровых лиц этот «клапан» регулирует поступление кала в прямую кишку. И это происходит в определенное время. Чаще утром, с началом физической активности. Или после еды, когда срабатывает желудочно-толстокишечный рефлекс: с поступлением воды или пищи в желудок по нервным волокнам передается сигнал и толстая кишка усиливает свои сокращения, перистальтику. Это создает условия для преодоления сопротивления ректосигмоидного «клапана» и поступления порции кала в ампулярную часть прямой кишки. В этой части прямой кишки расположены рецепторы, реагирующие на повышение давления. Информация от рецепторов по нервам спинного мозга передается в центр дефекации коры головного мозга. У человека появляется потребность уединиться, принять известную позу… И…все, порядок! И никаких особых усилий… Но так происходит у здорового человека. Далеко не все так просто у больных хроническими запорами. Это мы установили, как помнит читатель, при обследовании больной пациентки.

4. В каких случаях нарушается процесс опорожнения прямой кишки

«Поломки» механизма акта дефекации происходят чаще всего в тех случаях, если человек вынужден неоднократно и произвольно удерживать кал, несмотря на позывы к стулу.

Первый «опыт» по сдерживанию стула получает взрослеющий ребенок, которому не создают условия для занятия весьма интимным и чрезвычайно важным делом. Отчетливо это прослеживается у девочек, отличающихся особой стеснительностью, психической ранимостью и болезненно реагирующих на посторонний шум, отсутствие запирающего устройства на двери туалетной комнаты, призывы «давай быстрее, мы опаздываем» и т.д.

По-видимому, «основа» для будущих запоров может быть заложена еще раньше, в раннем возрасте. Педиатры, в частности, отмечают, что в детском саду следует высаживать детей на горшок «по команде». А если у ребенка в это время нет позыва на стул, и он не успел опорожнить прямую кишку? Может ли ребенок пойти в туалетную комнату, когда появится желание? Не станет ли он подавлять позыв на стул, из-за увлечения игрой или запрета сесть на горшок «не вовремя», например, когда подали еду или пришло время дневного сна… Сложные вопросы, на которые у меня нет определенного ответа. Есть еще один очень важный вопрос, на который обязаны ответить педиатры и специалисты по гигиене питания: каков объем простой воды необходимо давать ребенку.

Нынешнее положение с нарушением водного баланса необходимо считать опасным. Практика родителей заменить воду соками, чаем, шипучими напитками и т.д., является ненормальной. Как проводить санитарное просвещение, чтобы родители, воспитатели и все другие понимали, что основным веществом, обеспечивающим все процессы в организме ребенка, в том числе пищеварительные, выведения ядовитых продуктов является, прежде всего, простая вода.

И у взрослых может утрачиваться позыв на стул. Детальное изучение анамнеза болезни (истории развития болезни) подтверждает, что женщины, обремененные семейными заботами в утренние часы, когда и может появиться позыв на стул, но времени на посещение туалета и последующих гигиенических процедур не хватает, часто подавляют позыв на стул («а, ладно, потом как-нибудь»). Прямая кишка в течение недопустимо длительного времени остается заполненной калом. Вот откуда неверное представление о том, что прямая кишка является хранилищем, накопителем кала! Чувствительность рецепторов, реагирующих на повышение давления, снижается и, в конце концов, может быть совсем утрачена. Переполнение кишки может вызывать неприятные ощущения в заднем проходе, в тазу, но эти «сигналы» расцениваются и объясняются чем угодно, но не присутствием кала в ампуле прямой кишки.

Возможно, что у этих больных снижается и чувствительность центра дефекации коры головного мозга, то есть пропадает осознание необходимости опорожнить кишку.

Дело усугубляется еще и тем, что у части больных нарушается опорожнение, изгнание кала из кишки. Процесс настолько хорошо отлажен, что здоровые лица никогда и не задумываются об этом. Но, как помнит читатель, у нашей героини акт дефекации настолько затруднен, что она вынуждена «тужиться до потемнения в глазах». И все равно не происходит полноценной дефекации. Обнаружение комочков кала в ампуле во время исследования и есть признак очень сложных нарушений, которые сопровождают запор.

Прямая кишка заканчивается анальным каналом длиной около 3 см. Можно сказать, что сложнейшее запирающее устройство, сфинктер, формирующий этот канал, является жизненно важной частью кишечника. Человек разумный, без преувеличений, отличается от неразумных существ еще и тем, что может опорожнять кишку только при наличии уединения и соответствующих условий. Нарушение удерживающей функции сфинктера из-за болезни или повреждений приводит к тяжелой инвалидности.

Анальный сфинктер составлен из нескольких групп мышц и имеет две части. Внутренняя часть иннервируется вегетативными нервами и потому является непроизвольной, то есть не зависит от нашей воли, и всегда сомкнута. Наружная часть иннервируется соматическими нервами, тоже всегда сомкнута, но может смыкаться сильнее при осознанной необходимости удержать кал или газы.

Во время опорожнения кишки происходит следующее: порция кала, поступившая из сигмовидной кишки в прямую, давит на внутренний сфинктер и он, управляемый вегетативными нервами, не зависимо от нашей воли, раскрывается. При этом усиливается давление на наружную, произвольную, часть сфинктера. И если человек принял соответствующую позу, и, так сказать, расслабился, то начинается тот самый процесс под называнием акт дефекации. Прошу обратить внимание, настолько сложным, важным, интимным, часто совершенно не понятным является этот процесс для пациента и совсем не интересным с точки зрения здорового человека или не заинтересованного врача.

Опорожнение, выдавливание содержимого кишки происходит под действием весьма сложных механизмов.

Во-первых, опорожнение реализуется благодаря повышению внутрибрюшного давления. Это происходит, так сказать, само собой, если человек сидит на корточках («в позе орла»), и передняя брюшная стенка прижимается к бедрам. В «благоустроенных» условиях, на унитазе или на горшке, человек, если у него нет нарушений акта дефекации, задерживает дыхание на несколько секунд, брюшная стенка и диафрагма сокращаются, что повышает давление в животе и, соответственно, усиливается давление на стенки прямой кишки.

Во-вторых, опорожнению способствуют сокращения стенок самой кишки.

И, наконец, опорожнение осуществляется благодаря сокращению мышцы, поднимающей задний проход. При сокращении этой мышцы укорачивается длина и уменьшается объем кишки, что является основным компонентом акта дефекации. Поэтому об этой мышце необходимо поговорить подробно и детально. Дело в том, что редко какой врач станет говорить с больным об участии этой мышцы в акте дефекации. Тем более не станет объяснять роль тазового дна для мужского и женского здоровья, основным элементом которого является мышца, поднимающая задний проход.

Итак, тазовое дно это образование, замыкающее таз снизу. Это то, на чем «лежат» прямая кишка, матка с придатками, мочевой пузырь, часть петель тонкой кишки. Кроме того, через тазовое дно проходят мочевые и половые пути.

Основным элементом тазового дна, повторяю, является та самая мышца, которая поднимает задний проход. Волокна мышцы управляются соматическими нервами и потому произвольны, то есть сокращаются усилием воли. Прошу этот факт «взять себе в голову», так как при слабости любой мышцы, в том числе и мышцы, поднимающей задний проход, восстановить ее тонус можно лишь тренировками, волевыми усилиями. Актуальность хорошего тонуса тазового дна еще и в том, что одна порция мышцы идет на формирование сфинктера мочевого пузыря. Забегая вперед, необходимо, учитывая особую значимость этой анатомической и функциональной особенности, отметить, что слабость основной мышцы тазового дна приводит и к слабости сфинктера мочевого пузыря, недержанию мочи. И еще: тазовое дно иногда называют диафрагмой, подчеркивая важнейшее значение этого органа в поддержании эффективного крово- и лимфообращения в органах малого таза.

5. В каких случаях возникает слабость тазового дна

Весьма частой причиной слабости тазового дна являются родовые травмы. При следующей встрече с нашей пациенткой врачу придется заниматься восстановлением тонуса мышцы, поднимающей задний проход. И мы будем изучать причины, которые привели к нарушению акта дефекации. Из-за чего больная вынуждена прилагать чрезмерно большие усилия для реализации такого «простого дела».

На втором месте стоит общая мышечная слабость, детренированность человека, когда и условия быта, и условия работы настолько «благоустроены», что единственное физическое действие, выполняемое больным, заключается в поднесении ложки с супом ко рту и ходьба от обеденного стола к дивану. Или передвижения из квартиры в машину, из машины за рабочий стол и путь домой опять же на машине. Это всегда заканчивается и общей дряхлостью, и, естественно, слабостью тазового дна.

Теперь мы с читателем можем применить полученную информацию для понимания процессов, приведших к хроническому запору у нашей героине. Второе посещение гастроэнтеролога состоялось у неё через 35 дней после первого обращения. Нельзя сказать, что внешние данные значительно улучшились, но отчетливо видно более спокойное, «не взвинченное», настроение женщины, кожные покровы приобрели нормальный цвет.

На вопрос о самочувствии женщина ответила, что появилась надежда на выздоровление, восстанавливается работоспособность, но по-прежнему отмечает затруднения дефекации. Каловые массы стали эластичными, без признаков образования «каловых камней».

Вот и настало время продолжить «образовательную программу» с конкретной больной об устройстве и функции тазового дна. И читатель теперь понимает, что затруднения в дефекации могут быть следствием слабости тазового дна. Кроме того, во время ректального исследования при первом осмотре были выявлены следующие патологические признаки: сглаженность анальной воронки, снижение тонуса сфинктера анального канала, наличие кала в ампуле прямой кишки. Крайне важные клинические данные, позволяющие понять механизм нарушения акта дефекации. Можно неоднократно проводить самые сложные и дорогостоящие исследования, в том числе колоноскопию, виртуальную колонографию, эндоскопическую ультрасонографию, компьютерную томографию и не установить причину запоров, обрекая пациента на «хождение по мукам», поиск нетрадиционных способов и средств лечения.

Из анамнеза жизни установлено, что у женщины было двое родов. В обоих случаях роды сопровождались разрывами, производили ушивание. Вот и ответ на наш поиск причин слабости тазового дна: при разрывах повреждается именно мышца, поднимающая задний проход. Заживление происходит с образованием рубца, что уменьшает активную, способную к сокращению, часть мышцы.

С пациенткой проведена подробная беседа о лечебной физкультуре, направленной на укрепление мышцы, поднимающей задний проход. Самые простые, доступные для любого человека, упражнения:

1. В коленно-локтевом положении надо сжать задний проход и «втянуть» его в живот,

3. Ходьба, удерживая теннисный мяч в промежности,

4. «Велосипед», затем «ножницы», лежа на спине,

5. «Катание», сидя на футбольном мяче.

Упражнения необходимо делать до легкого утомления. Как правило, если перечисленные упражнения выполняются утром, то после них возникает позыв на стул. Вскоре опорожнение кишки становится легким и полным. Женщине также рекомендовано посещать занятия по лечебной физкультуре в районной поликлинике ( в фитнес-клубе, в бассейне).

Следующее обращение к гастроэнтерологу может состояться примерно через 0,5 года при условии выполнения всех оздоровительных рекомендаций.

Для полноты клинической картины хронического запора, учитывая наши знания по анатомии толстой кишки и физиологии пищеварения, опыт обследования и лечения больной женщины, а также информацию о механизмах опорожнения прямой кишки, нам предстоит принять следующего пациента — мужчину.

К гастроэнтерологу обратился мужчина 65 лет. Сразу же, «с порога», больной заявил, что пришел на прием потому, что страдания из-за отсутствия самостоятельного стула «не дают жить». Болен не менее 20-25 лет. Какие только слабительные не принимал, и на курорты ездил, и травами лечился, и иглоукалывания делали. Последние несколько месяцев удается опорожнять кишку лишь после надавливания на промежность, или извлекать кал из кишки пальцем. Клизмы не помогают, так как клизменная вода не проходит, выливается наружу. Все, что говорил мужчина, с позиции здорового человека кажется фантазией психически больного. Настолько трудно представить, что естественный процесс дефекации вызывает такие затруднения, а испытания больного можно назвать мученическими.

Клинические данные: внешне мужчина соответствуют паспортному возрасту, астенического телосложения, питания пониженного, дефицит веса 5 кг, язык густо обложен серым налетом, суховат. Пальпация передней брюшной стенки: тонус снижен, печень выступает из-под реберной дуги на 2-3 см, уплотнена, с заостренным ровным краем, по ходу сигмовидной кишки пальпируются каловые массы. Исследование прямой кишки: анальная воронка обычной формы, несколько сглажена, тонус сфинктера снижен, в зоне наружного сфинктера множество геморроидальных узлов, часть из них с эрозиями, в ампуле плотные каловые массы, в нижне-ампулярной части на передней стенке имеется углубление, содержащее комочки кала.

Из записей в амбулаторной карте: около 6 лет назад была проведена ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с введением взвеси бария через задний проход), во время которой был обнаружено опущение толстой кишки и дивертикулы в сигмовидной кишке. Затем проведена колоноскопия. Осмотреть кишку на всем протяжении удалось, со слов больного, после нескольких попыток, так как очистить кишку с помощью клизм не получилось. «Вымыть» кал из кишки удалось с помощью повышенной дозы фортранса.

Во время исследования в левой половине, то есть в нисходящей и сигмовидной кишке, обнаружены дивертикулы. Сделано заключение: «дивертикулез левой половины ободочной кишки». На вопрос о лечебных мероприятиях, назначенных после столь сложного исследования и не менее сложной подготовки к исследованию, больной вновь начал перечислять слабительные средства, лекарственные травы, курортное лечение. Неоднократно посещал проктолога по поводу геморроя. Для лечения геморроя врач назначал свечи, эффективность которых была незначительной.

Прежде, чем назначать лечение, с больным проведена беседа о возможных механизмах запоров и причинах, затрудняющих опорожнение прямой кишки. Назначение пищевой клетчатки больной принял «в штыки»: «у меня в студенческие годы была язва и поэтому я никогда не ем ни овощи, ни фрукты, для меня готовят только протертые супы, мясные суфле… А теперь, когда обнаружены дивертикулы, мне вообще нельзя есть «грубую» пищу, так как это вызовет «застревание», например, семян каких-нибудь овощей в дивертикуле и даже прободение стенки кишки…». Пришлось терпеливо выслушать все «доводы» больного против растительной клетчатки. С предложением увеличить объем воды для предупреждения обезвоживания кала больной согласился («у меня на самом деле, наверно, имеется недостаток воды, так как во рту часто пересыхает, а я никогда не пью воду»).

Об образовании дивертикулов в толстой кишке, учитывая не основное значение этой патологии в данной ситуации, решено провести «образовательную программу» во время последующих визитов больного к врачу.

Сделаны следующие назначения:

1) устранить дефицит воды, подразумевая при этом, как помнит читатель, что формирование каловых масс в виде отдельных плотных комочков является следствием чрезмерного обезвоживания; больному рекомендовано выпивать 150-200 мл простой вкусной воды перед каждым приемом пищи. Между прочим, пожилой человек, как это ни странно, даже не представлял себе, что значит «вкусная вода».

2) Чистовит ВЭЛ, как средство, содержащее гидрофильные вещества, по 2 таблетки перед каждым приемом пищи, запивая таблетки 1 стаканом воды;

3) Чистовит Форте, содержащий, в дополнение к клетчатке, ламинарию и лист сенны, то есть средства, оказывающие послабляющее действие, по 2-3-4 капсулы, в зависимости от эффективности, на ночь;

4) комплекс оздоравливающей лечебной физкультуры, а также упражнения, направленные на укрепление тазового дна; наряду с этим больному настоятельно рекомендовано посещать кабинет лечебной физкультуры, плавательный бассейн, а также ежедневная гигиеническая гимнастика и ходьба;

5) Спирулина ВЭЛ по 2 таблетки во время каждого приема пищи, как средство, содержащее полноценные растительные белки, углеводы, жиры, витамины, макро- и микроэлементы, с целью устранить гипотрофию мышц.

В ожидании следующей встречи, которая должна состояться через 1 мес, мы с читателем можем поговорить о дивертикулах толстой (ободочной) кишки.

В механизме образования мешотчатых выпячиваний стенки, дивертикулов, основное значение имеет повышение давления в кишке. В каких случаях повышается давление? Естественно, при запорах, когда кишка до предела переполняется калом и газами. Газы во время задержки стула в избытке образуются из-за процессов брожения и гниения. Все другие факторы, как то старение (дивертикулы, в основном, выявляются у пациентов после 60 лет), наличие врожденных слабых мест и неправильное расположение сосудов, питающих стенку кишки, по-видимому, не являются решающими. И фактор старения, и, допустим, аномальное расположение кровеносных и лимфатических сосудов в стенке кишки, мы не учитываем. К врачу обратился конкретный пациент, которому нельзя, так сказать, «скосить» возраст и по другому устроенную кишку «пересадить».

До поры до времени дивертикулы никак себя не проявляют. По-видимому, через много лет после образования дивертикулов к обычным проявлениям запоров, присоединяются боли в левой нижней части живота и мучительный метеоризм. Боли могут быть сильными, поэтому пациента по «скорой» часто доставляют к хирургу. Иногда выявляются повышение температуры тела, лейкоцитоз. В связи с этим, пока не проведены специальные исследования, выявляющие дивертикулез, болезнь протекает как «ЛЕВОСТОРОННИЙ АППЕНДИЦИТ». После исследований, во время которых выявляется дивертикулез, есть основания полагать, что боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз являются следствием дивертикулита — воспаления в одном из дивертикулов. Очень непростая ситуация складывается. Перед хирургом и его пациентом встает вопрос о выборе способа лечения. Дело в том, что воспаление в дивертикуле может прекратиться, но всегда есть риск образования или гнойника, или свища (канала между кишкой и соседним органом), возможны прободение с последующим перитонитом, кишечная непроходимость, а также кровотечение. Поэтому больных госпитализируют в хирургический стационар, но начинают с попыток обойтись лекарственным лечением. Лишь затем больного готовят к плановой операции или, когда проходит опасность осложнений дивертикулеза, выписывают для лечения в амбулаторных условиях.

В механизме дивертикулита, воспаления, основное значение имеет задержка кала в дивертикуле и пролежень слизистой оболочки. Это и создает реальную угрозу для проникновения инфекции в стенку кишки и, как следствие этого, или появляются признаки простого воспаления, когда больного беспокоит боль в левой нижней части живота, или воспаления с нагноением. В последнем случае наряду с усилением боли поднимается температура, а в анализах крови выявляется лейкоцитоз.

О лечении в амбулаторных условиях мы будем судить по эффективности назначений гастроэнтеролога пациенту — мужчине, обратившемуся к врачу с очень сложным сочетанием хронических запоров, дивертикулеза левой половины толстой кишки и слабости тазового дна.

Следующая встреча с этим больным состоялась через 3 мес. Несвоевременный визит к врачу больной объяснил занятостью на работе и ежедневными занятиями в группе здоровья. На вопросы о самочувствии и эффективности назначений был дан лаконичный ответ: «Все хорошо, только узелки в заднем проходе затрудняют проведение гигиенических процедур».

Пришлось расспрашивать больного о деталях: прибавил в весе 2 кг, стул через 1- 2 дня, фекалии в виде кашицеобразной массы. Ежедневно принимает 6 таблеток Чистовит ВЭЛ, запивая каждую таблетку 0,5 станом воды, на ночь принимает 2 капсулы Чистовит Форте. Спирулину ВЭЛ принимает по 1 таблетке во время еды и с кефиром на ночь, в рацион питания включил тушеные овощи.

Объективные данные: язык слегка обложен у корня, влажный; при пальпации живота патологических уплотнений не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки: в зоне наружного сфинктера «бахромки» после геморроя, тонус сфинктера несколько снижен, в зоне внутреннего сфинктера пальпируются увеличенные узлы типичной локализации (на 3-х, 7-и и 11-и часах), ампула свободна, в нижне-ампулярной части со стороны передней стенки по-прежнему определяется углубление (ректоцеле).

Подведем предварительные итоги. Положительная клиническая динамика является следствием выполнения следующих условий:

б) в рацион питания включен Чистовит ВЭЛ, как средство, содержащее пищевые волокна, которые, проходя по пищеварительному тракту, в присутствии достаточного количества воды набухают, увеличиваются в объеме, стимулируют перистальтику и впитывают ядовитые продукты обмена;

в) больной принимает Чистовит Форте, оказывающий послабляющее действие за счет ламинарии и небольшой дозы листа сенны;

г) увеличена физическая активность с выполнением комплекса упражнений, направленных на укрепление тазового дна;

д) прием Спирулины ВЭЛ, как природного средства общеукрепляющего действия за счет полноценных натуральных белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов;

е) в рацион питания включены овощи.

С пациентом предстоит обсуждение проблем лечения дивертикулеза левой половины толстой кишки.

Специфических, то есть назначаемых для лечения дивертикулеза, лекарств нет. Многолетний опыт проктологов и врачей других специальностей, занимающихся такими больными, указывает, что если нормализовать пассаж (продвижение) толстокишечного содержимого и акт дефекации, то можно добиться уменьшения размеров дивертикулов. Это в свою очередь уменьшает риск задержки кала в дивертикуле и опасность дивертикулита.

В нормализации работы толстой кишки и в лечении дивертикулеза существенное значение имеют восстановление микробного баланса (устранение дисбактериоза) и кислотности (рН) в толстой кишке.

Проявлениями дисбактериоза при хроническом запоре является метеоризм, вздутия живота, громкие урчания.

Проявлением нарушения кислотности в толстой кишке является выделение крайне зловонных, с гнилостным запахом, газов. У здоровых лиц среда в толстой кишке слабокислая (рН= 6,0-6,5) за счет брожения. Процессы брожения проходят в присутствии пищевых волокон с образованием органических кислот и около 500 мл газов (метана, углекислого газа).

Если пищевых волокон не достает или вовсе нет в рационе питания, начинают преобладать гнилостные процессы с образованием сероводорода и других газов, содержащих серу.

6. Хронические запоры и рак толстой кишки

Из всех злокачественных образований желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки является самым распространенным с тенденцией ежегодного увеличения числа больных. Не будет ошибкой, если утверждать, что в механизме образования рака существенную роль надо отдавать хроническим запорам, когда увеличивается контакт канцерогенных веществ со слизистой оболочкой. Все другие факторы риска (семейная предрасположенность, национальная принадлежность, возраст), по-видимому, являются надуманными или случайными. Во всяком случае, мы не можем изменить, так сказать, ни свою национальность, ни происхождение, ни возраст, чтобы уменьшить риск рака.

В то же время улучшить питание, увеличивая в рационе растительную клетчатку до 1/3 объема съедаемых продуктов или принимая биологически активные вещества, содержащие гидрофильные волокна, вполне возможно. Именно в расчете на нормализацию пищеварительных процессов и микробного баланса, оптимальные сроки продвижения пищевого химуса, формирования фекалий и своевременное освобождение кишечника от кала разрабатывалось производство отрубей, пектинов, Чистовита ВЭЛ и Чистовита Форте.

7. Заключение. Можем ли мы с читателем дать определение заболеванию «хронический запор»

При этом будем, не мудрствуя лукаво, ориентироваться лишь на данные, которые мы получили при клинических исследованиях пациентов и на эффективность лечебных мероприятий:

«Хронический запор — длительное страдание, сопровождающееся нарушением процессов образования и выделения фекалий из-за дефицита воды, растительной клетчатки, гиподинамии, слабости тазового дна, снижения или утраты рефлекса на опорожнение прямой кишки с возможностью восстановить нарушенные функции устранением дефицита воды, растительной клетчатки, укреплением тазового дна, общеукрепляющими физическими упражнениями, возобновлении чувствительности рецепторов прямой кишки и центра дефекации коры головного мозга».

8. Практические советы по предупреждению и лечению хронических запоров

Таким образом, для предупреждения и лечения хронических запоров, предварительно для исключения противопоказаний и ограничений проконсультировавшись с врачом, необходимо соблюдать следующие условия:

1. Употребляйте пищевую клетчатку

Пищевая клетчатка делится на растворимую и нерастворимую. Оба этих вида обладают гидрофильными свойствами и способны предупреждать болезни толстой кишки.

Нерастворимые волокна, содержащиеся главным образом в отрубях, а также в Чистовите ВЭЛ обладают, как мы уже говорили, замечательной способностью удерживать в кишечнике воду. В присутствии воды клетчатка набухает, увеличивается в объеме. Благодаря этому происходит физиологическая стимуляция работы кишечника и своевременное выведение токсических продуктов и канцерогенов.

Другой вид волокон, растворимые, содержащиеся в составе пектинов, служат питательной средой для полезной микрофлоры, населяющей кишечник. В процессе микробной ферментативной переработки этих волокон образуются вещества, которые и для кишечника, и для его полезной микрофлоры являются незаменимым источником энергии. Полезная микрофлора начинает размножаться, а кишечник «набирается сил» и начинает регулярно работать.

Очень важно, что сами растительные волокна пищеварительными ферментами человека не перевариваются. При прохождении через кишечный тракт они связывают «застарелые» отложения кишечника, тщательно очищают его стенки и вместе со всеми шлаками, в том числе холестерином, выводятся из организма естественным путем. Употребление пищевых волокон не только способствует решению проблемы запоров, но и даёт возможность очистить, «обновить» кишечник и, как следствие, предупредить атеросклероз.

Нужно стремиться получать ежедневно от 20 до 30 грамм пищевой клетчатки. Чтобы избежать расстройства пищеварения и дискомфорта в животе, необходимо постепенно, на протяжении 7-10 дней, увеличивать количество употребляемой клетчатки.

Количество клетчатки, содержащейся в некоторых обычных продуктах

источник