Меню Рубрики

Кровь в кале дифференциальная диагностика

Люди, страдающие заболеваниями желудка и кишечника, регулярно сдают анализ кала на скрытую кровь. Этот тест применяется для выявления бессимптомных кровотечений из разных отделов пищеварительного тракта.

Исследование проводится в клинической лаборатории, не считается трудоемким. Имеет значение в дифференциальной диагностике анемий. Врачам хорошо известны правила, согласно которым следует организовать сбор кала на скрытую кровь для получения достоверных результатов. С ними непременно должны ознакомиться пациенты при направлении в лабораторию.

Методы диагностики постоянно совершенствуются. Кроме испытанной годами практики бензидиновой пробы (реакции Грегерсена), появился и стал доступным иммунохимический анализ. Выявление в кале скрытой крови оказывает существенную помощь врачам в диагностике заболевания, выборе лечения.

Прежде всего следует определиться с терминологией. Если кровь видна на поверхности кала после акта дефекации, то она не относится к скрытому кровотечению. Его и так видно без каких-либо анализов. Причиной такого признака у взрослых людей наиболее часто является разрыв геморроидальных вен, трещины в прямой кишке.

Тест на скрытую кровь в кале имеет в виду выявление незаметного по характеру испражнений признака, когда присутствие крови не видно не только на глаз, но также не определяется при микроскопическом исследовании.

Лабораторные методики способны показать наличие желудочно-кишечного кровотечения при объеме кровопотери менее 50 мл. Это характерно для острых стадий следующих заболеваний:

  • язвенной болезни;
  • полипов кишечника;
  • опухолей;
  • неспецифического язвенного колита;
  • эрозивного гастродуоденита;
  • дивертикулов желудка и кишечника.

В дифференциальной диагностике врач должен учитывать возможный положительный результат:

  • при кровотечениях из носа, десен;
  • воспалительных заболеваниях небных миндалин и глотки,
  • варикозном расширении вен пищевода, вызванном циррозом печени;
  • язвах пищевода и эрозивном эзофагите;
  • болезни Крона;
  • туберкулезном поражении кишечника;
  • гельминтах у ребенка;
  • заболеваниях крови.

Оценка результатов анализа кала на скрытую кровь проводится врачом в комплексе с другими исследованиями и клиническими проявлениями. Методы выявления имеют свои особенности. В диагностике нужно учитывать их целевое предназначение.

Бензидиновая проба получила свое название по основному реактиву в реакции с калом на скрытую кровь. Чаще применяется в модификации Грегерсена (проба Грегерсена), который добавил к бензидину (парадиаминодифенилу по химическому строению) перекись бария и уксусную кислоту для большей активации тестового раствора.

Суть реакции: использование свойства гемоглобина эритроцитов окислять бензидин. Этим методом можно выявить микропримеси крови (гемоглобина эритроцитов) не только в испражнениях, но и в рвотных массах, желудочном соке. Применяется для экспертизы пятен, похожих на кровь, в судебной медицине. Чувствительность пробы составляет 1:100 000. Вспомните опыты Шерлока Холмса (стоит напомнить, что Конан Дойль был врачом).

Важный момент: положительный результат получается не только при воздействии гемоглобина, но и при реакции миоглобина мышечной ткани (в мясе), некоторых витаминов и лекарств с бензидином. Это требует соблюдения подготовительного периода, ограничений в диете.

Собранный кал в небольшом количестве размазывается по предметному стеклу. На него наносят несколько капель реактива. Если присутствует кровь, то получается сине-зеленая окраска.

Основное направление применения — диагностика кровотечений из желудка и кишечника:

  • при уточнении характера и причины анемии;
  • геморрагическом диатезе;
  • подозрении на раковую опухоль и полипоз кишечника;
  • выявлении активности язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • подозрении на язвенный колит.

Возможность перекрестной реакции с миоглобином требует предварительной подготовки пациента за 3 дня перед взятием кала:

  • необходимо исключить из питания мясные и рыбные продукты, блюда из печени;
  • одновременно нельзя употреблять богатые железом овощи и фрукты (яблоки, шпинат, болгарский перец, белый сорт фасоли, зеленый лук, кабачки, помидоры, цветную капусту);
  • следует прекратить прием препаратов железа, витамин С, Аспирин и содержащие его средства от головной боли, нестероидные препараты противовоспалительного действия (Диклофенак, Напрофен, Ибупрофен);
  • противопоказаны слабительные лекарства и клизмы;
  • для исключения влияния кровоточивости десен не рекомендуется чистить зубы.

Если незадолго до направления на исследование использовались такие диагностические методы, как ректороманоскопия, колоноскопия, рентген желудка и кишечника, то взятие кала на скрытую кровь необходимо отложить на трое суток. Девушки и женщины не должны сдавать анализ кала на скрытую кровь во время месячных. Отсутствие подготовки приводит к ложным положительным результатам.

Расшифровка анализа кала на скрытую кровь и интерпретация результатов — дело врача. Реакция оценивается только качественно, отрицательный результат отмечается в заключении лаборатории.

Насколько интенсивен исход пробы можно судить по количеству крестов: от одного (+) до четырех (++++). Иногда вместо (+) пишут «следы». В любом случае это означает возможность бессимптомного кровотечения, если не нарушены правила подготовки и сбора кала на скрытую кровь.

Кал для анализа на скрытую кровь должен быть получен в день исследования естественным путем без клизм и слабительных. Людям с запорами придется, имея направление на руках, подождать стула.
В аптеке продаются специальные стерильные емкости с ложечкой и плотной крышкой.

У детей кал собирают из горшка, у грудничков — с подгузника. Взрослому человеку тоже правильно было бы приспособить акт дефекации в чистый горшок или судно, на целлофан или лист бумаги.

Для исследования достаточно количество кала объемом с чайную ложку. Забрать биоматериал нужно понемногу из 2–3 разных участков.Собирать материал для исследования следует в тот же день, на который назначена сдача анализа. Лучше не задерживать транспортировку. Разрешено кратковременное хранение в холодильнике при температуре не ниже +6 градусов.

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом имеет ряд преимуществ перед реакцией Грегерсена:

  • чувствительность значительно выше;
  • специфичен только к человеческому гемоглобину, не реагирует на миоглобин мяса, витамины и лекарства;
  • не требует специальной диетической подготовки;
  • более подходит для диагностики кровотечений из нижних отделов кишечника, потому что в методике используется реакция на белковую часть гемоглобина, а она активно переваривается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Тест включен в алгоритм обследования пациентов при подозрении на колоректальный рак (с локализацией в ободочной и прямой кишках). Результат анализа не содержит информации о конкретном участке кровоточащей пищеварительной системы и причинах кровотечения.

Не следует относиться к нему, как к готовому диагнозу. В случае положительного результата тест показывает, что рекомендуется дополнительно провести колоноскопию для выявления причины кровотечения. Суть метода: использование антител к гемоглобину человека позволяет выявить наличие антигенов в исследуемом материале и дать количественную характеристику.

Главными показаниями исследования патологии нижних отделов кишечника является подозрение:

  • на опухоль;
  • полипы;
  • язвенный колит;
  • болезнь Крона.

Использование методики в ранней диагностике колоректального рака (наиболее частой причины онкологической смертности населения) помогает своевременно провести последующее обследование и улучшить прогноз течения болезни.

Алгоритм скрининга населения предусматривает первоочередное проведение иммунохимического исследования со сдачей кала всеми лицами старше 50 лет, а при наследственном неблагополучии с 40 лет – трехкратное. При выявлении положительного результата — назначение колоноскопии.

В методике используется принцип иммунохроматографии:

  • каплю исследуемого материала помещают в лунку планшета, в который предварительно нанесен реактив со специфическими антителами и красителем;
  • при наличии антигена из гемоглобина эритроцитов между ними происходит реакция;
  • образуется окрашенный комплекс;
  • с жидкостью комплекс переходит в тестовую зону, по ходу соединяется дополнительно с антителами;
  • в зоне тестирования задан определенный пороговый уровень концентрации гемоглобина, его превышение в образце проявляется маркировкой розово-фиолетового цвета.

Тест дает ложноотрицательный ответ при отсутствии в сданной пробе кала свободного гемоглобина, наличии только неразрушенных эритроцитов, например, если имеется наружное кровотечение из трещины заднего прохода.

Физиологическая потеря эритроцитов с калом формирует предел для нормального уровня результата —14 нг/мл. Диагностические пороги устанавливаются в зависимости от целей исследования. Например, для выявления рака в группе риска — 50 нг/мл считается нормальной концентрацией свободного гемоглобина.

В отличие от бензидиновой пробы не требуется специальных ограничений диеты. Но есть свои особенности:

  • необходимо решить с лечащим врачом вопрос о возможности до исследования применения препаратов, повышающих риск кровотечений (производных Аспирина, нестероидные противовоспалительных препаратов);
  • анализ не проводится в течение 14 дней после инструментальных исследований желудка и кишечника, очищающих клизм, колоноскопии, ректороманоскопии (они могут вызвать повреждение слизистой);
  • не рекомендуется делать забор фекалий из унитаза, лучше использовать лист бумаги, клеенку, целлофан;
  • стандартный контейнер нужно заполнить на 1/3;
  • доставка в лабораторию должна быть обеспечена в течение 12 часов после дефекации;
  • можно до транспортировки хранить образец в холодильнике при температуре плюс 4–8 градусов.

Вопрос сколько времени делается анализ нужно узнать в лаборатории, куда доставляют материал исследования. В аптечной сети можно найти специфичный тест «ИммуноХРОМ-ГЕМ-Экспресс». Это вариант иммунохимического быстрого определения гемоглобина.

Провести можно в домашних условиях. Но предварительно очень внимательно следует ознакомиться с инструкцией и выполнить требования подготовки. На получение результата бензидиновой пробы уходит несколько минут. Заключение пациент может получить к концу рабочего дня. Проведение иммунохимического теста потребует 3–6 дней.

Проведение исследования кала на скрытую кровь — важный момент диагностики многих заболеваний. К подготовке и правилам сдачи анализа следует относиться серьезно. Это позволит избежать тяжелых осложнений в будущем.

источник

Выполнила: студентка 611 группы педиатрического факультета Азариашвили Ани Михайловна Преподаватель: Лазарева Татьяна Станиславовна г.Нижний Новгород 2018 г. ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ Кафедра госпитальной педиатрии

Серьезный симптом Может быть симптомом около 100 заболеваний Относится к симптомам тревоги Требует расширенного клинического и инструментального обследования

Выделяют два основных источника появления крови в кале: верхние отделы пищеварительного тракта (желудок и тонкая кишка) ; нижние отделы пищеварительного тракта (ободочная кишка, прямая кишка и анус);

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта обычно вызывает черный дегтеобразный стул-мелена (это связано с превращением железа гемоглобина в солянокислый гематин). Темно-красная кровь на поверхности или перемешанная с каловыми массами

Кровотечение из нижней части пищеварительного тракта обычно вызывает стул, который характеризуется наличием кала с примесями свежей крови красного цвета (прожилки крови или кровь, перемешанная с калом). Кровь не смешана с калом (на бумаге, стенках унитаза) – патология перианальной области.

— антибиотики ( метронидазол, левофлоксацин ) — свекла; — активированный уголь; — ароматизированный желатин (красного цвета); — порошковые красители с напитками; — лекарства, которые содержат красители; — препараты железа; Некоторые пищевые продукты и лекарства также могут изменять цвет стула, окрашивая его почти в цвет крови :

• Некротический энтероколит (НЭК) • Мальротация с заворотом • Аллергический проктоколит • Энтероколит при болезни Гиршпрунга • Геморрагическая болезнь новорожденных

• Анальная трещина • Инфекционный колит • Аллергический проктоколит • Инвагинация • Дивертикул Меккеля • Мальротация с заворотом • Энтероколит при болезни Гиршпрунга • Удвоение кишки НЯК Болезнь Кронь

• Анальная трещина • Инфекционный колит • Полип • Меккелев дивертикул • Геморрагический васкулит • ГУС (гемолитико-уремический синдром )

Анальная трещина • Инфекционный колит • Полип • Геморрагический васкулит • Воспалительные заболевания кишечника Геморроидальные узлы

Анальная трещина представляет собой разрыв слизистой оболочки, который может развиться, если у ребенка постоянно наблюдается обильный и/или твердый кал (запор). Симптомы анальной трещины включают в себя боль, напряжение, крик или кряхтение во время дефекации, а также наличие ярко-красной (свежей) крови на поверхности кала, а иногда только на туалетной бумаге. У многих младенцев и детей с анальными трещинами в анамнезе есть данные о запорах.

Наблюдается при пищевой аллергии Данная патология связана с сенсибилизацией организма ребенка к белку коровьего молока или сои и обычно развивается у детей на искусственном вскармливании. Но аллергия может развиться и у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, если его мать употребляет молочные продукты. АБКМ в большинстве случаев проходит без лечения к 12 месяцам. В таких случаях может наблюдаться у ребенка кровь в кале, при этом стул довольно жидкий. Также аллергия часто сопровождается и др. симптомами: рвота, диарея, плохой аппетит, общая слабость или недомогание, периодичные приступы тошноты, кожные проявления. Если именно АБКМ признана наиболее вероятной причиной появления крови в кале, то диета с исключением коровьего молока считается тактикой выбора.

Инфекционная диарея может быть вызвана вирусами, патогенными бактериями, попавшими в организм ребенка из-за плохой гигиены, употребления несвежих продуктов ( шигеллез,амебиаз ). При инфицировании кишечника понос с кровянистыми каплями и слизью наблюдается до двух и более раз в сутки.Нередко при этом повышается температура тела и проявляется острая боль в животе.

Инвагинация кишечника (форма кишечной непроходимости) или болезнь Гиршпрунга (форма обструкции толстого кишечника, которая проявляется с рождения), также могут быть причиной кровотечения из прямой кишки. В большинстве случаев все эти состояния развиваются внезапно.Сопровождаются острой болью в животе, слабостью, раздутым животом.

Ювенильные полипы — это наросты на слизистой оболочке толстого кишечника, которые могут развиваться у детей в возрасте от двух до восьми лет. Обычно они проявляются бессимптомным кровотечением свежей кровью. Ювенильные полипы, как правило, доброкачественные или предраковые. Обнаружить полипы можно только через ректороманоскопию или колоноскопию. В обязательном порядке полип удаляется хирургическим методом, и проводятся гистологические исследования тканей для установления природы полипа.Кровь в стуле прожилками или перемешана с калом

Читайте также:  Кал твердый и светло желтый

Больные жалуются на расстройство пищеварения: вздутие живота, боли в животе (особенно после еды), преходящие поносы (до 2-3 раз в сутки). Изредка наблюдается незначительное повышение температуры тела. Потеря веса является характерным симптомом. Часто, при вовлечении в процесс прямой кишки, в области анального отверстия развиваются свищи и трещины, следовательно появляется кровь в стуле.

Это врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток незаращенного желточного протока). Образование содержит клетки, обычно находящиеся в желудке. Они выделяют кислоту и вызывают язвы и кровотечение в тонкой кишке вблизи дивертикула. При обильном остром кровотечении калловые массы жидкие зловонные вишневого цвета.

Боли в животе, признаки кишечной непроходимости, симптомы острого живота Лихорадка, с-мы интоксикации Геморрагическая сыпь, гематомы, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, ОПН Хирургия Инфекция Болезни крови и сосудов

копрограмма; колоноскопия; биопсия толстой кишки; фиброгастродуоденоскопия; ректороманоскопия; УЗИ; рентген желудка и кишки;

источник

Успех лечения острого ЖКК в значительной степени зависит от раннего установления диагноза и оценки тяжести кровотечения, что затруднено в первые часы после кровотечения у той части больных, у которых еще не появились явные признаки ЖКК: наличие крови в рвотных массах и кале. Поэтому при первичном осмотре больного с низким АД и частым пульсом врач должен быстро, на основании скудных данных (жалобы, анамнез, осмотр больного) провести дифференциальную диагностику. Остро развившиеся и нарастающие гемодинамические нарушения являются основным отправным показателем в проведении дифференциального диагноза.

Патологической основой этих нарушений является остро возникшая гиповолемия, т.е. несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Это приводит к гиповолемическому шоку вследствие ухудшения перфузии жизненно важных органов, нарушения микроциркуляции и гибели клеток. Чем больше потеря крови, тем более выраженной будет гиповолемия. Однако, она может возникать и при неповрежденных кровеносных сосудах, за счет потери жидкой части крови, когда плазма уходит из сосудистого русла в окружающие ткани, вызывая в них отек, или с испражнениями при острой диарее, или неукротимой рвоте, а также по другим причинам.

Следовательно, дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями, которые сопровождаются гиповолемией и дефицитом ОЦК:
— токсический шок;
— анафилактический шок;
— кардиогенный шок;
— травматический шок;
— гемморагический шок.

Объединяют их общие клинические проявления: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания.
Клинический симптомо-комплекс, включающий лихорадку гектического типа, сопровождающуюся ознобами, повышенную потливость, общую слабость, головную боль, нередко одышку, токсический понос, боли в области сердца, прогрессирующую анемию, позволяют заподозрить септический шок, исключив диагноз геморагического шока.

Такое мнение подтверждается наличием нередко увеличенной селезенки, характерных эмболических и ишемических проявлений со стороны различных органов (очаговый гломерулонефрит, гнойный перикардит, плеврит), а также соответствующими изменениями в крови (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия).
Проявление анафилактического шока, несмотря на возможное разнообразие его манифестации, имеет свои особенности.

После поступления антигена в организм, развитию развернутой клинической картины в большинстве случаев предшествует продромальный период, который проявляется беспокойством больного с выраженным чувством страха, головной болью, шумом в ушах, чувством жара, гиперемией и зудом кожи, уртикарной сыпью, нередко отеком Квинке, спастическим кашлем, учащением дыхания, сердцебиением, а затем резким сниженем АД, анурией. Чем короче продромальный период (10-15 мин.) тем более тяжелая картина шока развивается в виде резкого падения сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца. Выключается сознание, пульс на магистральных артериях не определяется, отсутствует дыхание. Кожные проявления могут отсутствовать или проявляться через 30-40 минут. Обычно вначале возникают расстройства дыхания, а затем нарушения гемодинамики и функций ЦНС.

Анафилактический шок может протекать по нескольким вариантам: астматический — обусловлен спазмом дыхательных путей с возможным развитием отека легких, церебральный — проявляется психомоторным возбуждением с нарушением сознания и судорогами, абдоминальный — протекает с тошнотой, рвотой, болями по всему животу с симптомами раздражения брюшины.

Кардиогенному шоку часто предшествует стенокардия. Его клиника развивается медленно, но иногда внезапно без видимых причин. Чаще провоцируется отрицательными эмоциями, физическим перенапряжением, резкой сменой метеорологических условий. В течении нескольких предшествующих дней возможно возникновение повторяющихся и нарастающих приступов стенокардии с одышкой и неприятными ощущениями в области сердца, чередующихся со светлыми промежутками. Нередко инфаркт миокарда возникает ночью, во время сна, особенно на фоне гипертонического криза. Это состояние часто сопровождается нарушением сердечного ритма, а срочная ЭКГ позволяет уточнить диагноз.

Диагностика травматического шока обычно не вызывает затруднений. Однако его тяжесть нередко усиливается сопутствующим внутренним кровотечением, особенно при закрытой травме живота (разрыв селезенки, печени, повреждение сосудов) и грудной клетки (гемоторакс), что требует соответствующих дополнительных исследований (рентгенологические, эндоскопические и др.).

Проведенная таким образом дифференциальная диагностика при первичном осмотре больного позволяет остановиться на предварительном диагнозе ЖКК. Однако уверенность в диагнозе появляется при обнаружении крови или продуктов её распада в испражнениях или рвотных массах. При отсутствии стула и рвоты ускорить получение информации позволяет пальцевое исследование ампулы прямой кишки, а также осмотр содержимого желудка, полученного при помощи аспирации через тонкий зонд путем промыванием желудка физиологическим раствором NaCl или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты.

Однако, необходимо учитывать, что наличие крови в ЖКТ может быть связано с заглатыванием ее при легочном кровотечении (опухоли бронхов, туберкулез легких, бронхиты и бронхоэктазии, эхинококк и нагноительные поражения легких), инфаркте миокарда или повреждениях сосудов носа и полости рта. Однако, встречается и обратная картина, когда профузное кровотечение в желудке и особенно в пищеводе с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняющая рот и нос частично аспирируется, а затем откашливается, проявляясь кровохаркиванием.
Главные признаки, которые позволяют отличить кровохарханье от кровавой рвоты представлены в табл. 12.

Наиболее информативными и доказательными методами, завершающими проведение дифференциального диагноза являются эндоскопические исследования, которые в последние годы широко применяются и являются обязательными для диагностики ЖКК. Фиброгастродуоденоскопия позволяет не только установить достоверность кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но и уточнить его причину и локализацию, оценить тяжесть и прогнозировать вероятность его рецидива. Как указывалось ранее, единственным противопоказанием для проведения исследования при профузных кровотечениях является агональное состояние больного. Такие же данные позволяют получить при проведении фиброколоноскопии, если источник кровотечения находится в толстой кишке.

Остаются заболевания, диагностика которых вызывает серьезные трудности и поэтому они относятся к так называемой группе ЖКК неясной этилогии [Рекомендации комитета по клинической практике и экономике Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), 2007].

К этой группе относят персистирующее или рецидивирующее кровотечение из ЖКТ, источник которого не удалось выявить при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и рентгенологическом исследовании тонкой кишки (пассаж бария по тонкой кишке или зондовая энтерография). В зависимости от наличия клинических признаков выделяют явные и скрытые ЖКК неясной этиологии [Leighton J.A., Goldstein J., Hirota W., et al. 2003].

Скрытое ЖКК выявляют, исследуя кал на скрытую кровь. Если проведенные исследования (эндоскопические с биопсией, ирригоскопия) не обнаруживают рака толстой кишки в отсутствие железодефицитной анемии и симптомов патологии ЖКТ дальнейшее обследование не целесообразно. Источник кровотечения следует искать только при наличии железодефицитной анемии и симптомов, соответствующих определению ЖКК неясной этиологии (табл. 13).

Причиной ЖКК неясной этиологии может быть пропущенная при начальном обследовании патология пищевода, желудка или толстой кишки, а также патологический очаг в тонкой кишке, который трудно выявить при стандартной эндоскопии и рентгенологическом исследовании. Отрицательные результаты эндоскопического исследования обусловлены различными причинами: прекращение кровотечения на момент осмотра, прикрытие патологического участка не смещаемыми кровяными сгустками. При гиповолемии и выраженной анемии патологические участки слизистой плохо отличаются от нормальных. В момент эндоскопического исследования можно получить отрицательный результат в связи с периодичностью или слабой выраженностью кровотечения.

Особенно сложна диагностика кровотечений при ангиоэктазии тонкой кишки, что составляет более 5% всех случаев ЖКК неясной этиологии. Проведение дифференциального диагноза начинается с тщательного сбора анамнеза.

Обращают внимание больного на наличие различных «пятен» (сосудистых образований) на коже и слизистых оболочках, на систематическое употребление им рецептурных и безрецептурных препаратов, которые могут вызвать лекарственные поражения слизистых оболочек, например, НПВС. При наследственной геморрагической телеангиоэктазии сосудистые образования появляются одновременно, чаще на губах, слизистой оболочке носа, языка, твердом небе. Их также можно обнаружить на ладонях, под ногтями, на пятках и др.

Телеангиоэктазии имеют вид темно-красных, слегка возвышающихся образований с нечеткими контурами и радиальными ответвлениями. При выраженной анемии они становятся мало заметными, а после переливания крови, наоборот, легко обнаруживаются. В случае голубого пузырчатого невуса, имеющего синеватую окраску, надавливание на него, вызывает запустение, которое затем медленно заполняется кровью.

При эндоскопическом исследовании можно выявить ангиодисплазии, которые выглядят как плоские или слегка приподнятые поражения слизистой оболочки округлой или звездчатой формы диаметром до 2-5 мм, светлеющие при компрессии или слегка кровоточащие при минимальном контакте, окруженные бледным «нимбом». Кровотечение из аномальных сосудов бывает струйным или капельным через точечный дефект слизистой оболочки. Эндоскопическая диагностика ангиодисплазий нередко затруднена из-за их малых размеров, маскировкой их толстыми грубыми складками, скоплением крови в местах их расположения, а также анемией и снижением объема перфузии кишечника вследствие нарушений гемодинамики.

Кожные проявления обнаруживаются также при других причинах ЖКК неясной этиологии: целиакия проявляется герпетиформным дерматитом; синдром иммунодефицита — саркомой Капоши, синдром Пламмера-Винсона -кератодермией, элластичной псевдоксантомой, ломкими ложкообразными ногтями; синдром Эгерса-Данло — кожей, напоминающей ощипанного цыпленка, ангиоидными полосами на сетчатке; геморрагический васкулит популезно-геморрагической, иногда булезной сыпью: неврофиброматоз багрово-цианотичными пятнами и множественными опухолями кожи и подкожной клетчатки. Тяжелые ЖКК могут возникать у больных с синдромом Клиппеля-Треноме, проявляющемся гемигипертрофией конечностей и наружных половых органов.

При наличии указанных проявлений, а также признаков продолжающегося ЖКК производят повторные эндоскопические исследования (ЭГДС. колоноскопия). Необходимо осмотреть внимательно дно желудка, обращая внимание на участки, расположенные в области пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы не пропустить эрозии и язву желудка Камерона. Подтверждение диагноза можно получить рентгеноскопией желудка в позе Тренделенбурга, обнаружив грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со смещением проксимальной части желудка в грудную полость.

Осмотр залуковичного пространства фиброгастродуоденоскопом с боковой оптикой позволяет выявить острую язву «затерявшуюся» в складках ДПК, а при осмотре фатерова соска обнаружить выделения из него крови (гемобилия). Исследованию «слепых» зон ЖКТ (задняя и нижняя стенка ДПК, антральный отдел желудка, анастомозы) можно облегчить при помощи прозрачной насадкиалигатора для перевязки варикозных вен пищевода. Насаженная на конец эндоскопа она позволяет улучшить его загибание в обратном направлении.

У больных, перенесших операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, который можно обнаружить, обследовав ДПК при помощи детского колоноскопа, особое внимание обращая на её дистальную часть, где можно обнаружить сгустки крови, язву с черными пятнами, подслизистые кровоизлияния.

Диагноз целиакии устанавливается на основании обнаружения типичной картины при эндоскопическом исследовании дистального отдела тонкой кишки (субтотальная или тотальная атрофия слизистой оболочки). Однако визуальные изменения не всегда проявляются или атрофия слизистой оболочки носит очаговый характер. Поэтому необходима биопсия с нескольких участков кишки, что позволяет поставить диагноз в 12% случаев [AGA, 2007:46,48,49]. Улучшить диагностику позволяет эндоскопия с увеличением в сочетании с хромоэндоскопией, являющейся перспективным методом выявления нарушения всасывательной функции кишечника [Siegel L.M., Stevens P.D., Lightdale C.J. et al. 1997].

Особенно сложно провести дифференциальный диагноз причин кровотечений в тонкой кишке, которые составляют около 5% случаев ЖКК неясной этиологии [Thompson J.N., Hemingway A.P., Mc Pherson G.A. et al. 1984]. Это обусловлено большой длиной кишки, её подвижностью и интраперитонеальным расположением. Серийная рентгенография и зондовая энтерография недостаточно эффективны, обнаруживая только одну треть источников кровотечения, а выявить ангиоэктазии, самую частую причину кровотечений из тонкой кишки, невозможно ни одним рентгенологическим методом [Ott D.J., Chen Y.M., Gelfand D.W. et al. 1985; Saurin J.C., Delvaux M., Gaudin J.L. et al. 2003]. Спиральная КТ в сочетании с зондовой энтерографией дает возможность получить серию срезов растянутой тонкой кишки, что позволяет выявить более мелкие патологические очаги, а также крупные ангиоэктазии.

Заметно улучшает диагностику кровоточащих ангиоэктазий КТ-ангиография, которая включает катетеризацию брюшной аорты со спиральной КТ до и после внутриартериального введения контрастного вещества. Источник кровотечения распознается как сверхплотный участок за счет вытекания контрастного вещества в просвет кишки. В результате анализа нескольких групповых исследований установлено, что КТ-ангиография выявляет кровоточащие ангиоэктазии в 70-100% пациентов, что позволило отнести её к «золотому стандарту» [Voderhdzer W.A., Ortner M., Rogalla P. et al. 2003].

Читайте также:  Темная моча светлый кал зуд

Применение сцинтиографии с эритроцитами меченными 99тТс признано недостаточно эффективным, т.к. у значительного количества больных получены неудовлетворительные результаты [Howarth D.M., Tang K., Lees W. 2002]. Такая же участь постигла и ангиографию из-за низкого уровня выявления сосудистых эктазий [Bloomfeld R.S., Smith T.P., Schneider A.M., Rockey D.C., 2000; Shetrline M.A., Suhocki P., Dash R., Rockey D.C., 2000].

Визуальную диагностику патологических очагов в тонкой кишке значительно улучшило применение эндоскопической капсулы. Сводный анализ 1349 случаев капсульной эндоскопии определил патологию тонкой кишки у 70% исследований [Jacob P. с соавт., 2005; De Looze с соавт., 2005; Neu B. с соавт., 2005; Leighton J.A., Sharma V.K., Hentz J.Y. et al. 2006].

Причем у 90% выявленная патология не обнаруживалась никакими другими методами, что позволило отнести её к «золотому стандарту» в визуализации тонкой кишки. Эффективность её сравнима с интраоперационной энтероскопией, когда эндоскопическое исследование производилось при лапаротомии путем введения эндоскопа через пункционное отверстие в стенке тонкой кишки. К неудобствам капсульной эндоскопии относится длительность просмотра эндоскопических кадров опытным специалистом составляющая более 60 минут.

Она неэффективна при выраженной анемии с уровнем гемоглобина

источник

D.I.Trukhan*
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12

The appearance of blood in the bowel movement is one of the most disturbing and serious symptoms of diseases of the gastrointestinal tract, especially its lower divisions whistleblower intestinal vascular integrity and mucous membranes. In this review the basic conditions and diseases, the clinical picture which marked the appearance of blood in the stool, which must be considered in the differential diagnosis.
Key words: blood in the bowel movement, differential diagnosis.
*dmitry_trukhan@mail.ru
For citation: Trukhan D.I. Blood in the bowel movement: differential diagnosis. Handbook for Practioners Doctors. 2016; 6: 38–42.

Сведения об авторе
Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru Появление крови в стуле считается одним из наиболее тревожных и серьезных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего его нижних отделов, сигнализирующим о нарушении целостности сосудов кишечника и слизистой оболочки (СО).
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) традиционно разделяют на кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ. В первом случае источник кровотечения располагается выше связки Трейтца* (ЖКК из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – ДПК), в свою очередь, ЖКК из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишки [1, 2].
Локализация ЖКК в большинстве случаев (85%) представлена верхним отделом ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК), на кишечник приходятся оставшиеся 15% случаев, из которых 14% – на толстый кишечник и 1% – на тонкий кишечник. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными) [3–5].
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови (см. таблицу).
В большинстве случаев при ЖКК из нижних отделов ЖКТ справедливо положение, что, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки (ПК) кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Чаще всего при КК отмечается появление неизмененной крови (гематохезия) [6].
Для кровотечения из верхних отделов ЖКТ характерна мелена (дегтеобразный черный стул), которая появляется спустя несколько часов (как правило, от 3–6 ч и не более 24 ч) от момента кровотечения. Для появления мелены достаточно 50–100 мл крови [7].
Однако при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ (в случае внутрипросветного выделения более 1500 мл крови) из ПК также может отмечаться выделение малоизмененной алой крови [5].
При умеренно выраженном кровотечении из тонкого кишечника могут быть как мелена, так и промежуточный цвет кала – каштановый.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморроидальная болезнь, анальная трещина), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску.
Вместе с тем целесообразно уточнить у пациента, какие продукты и лекарственные препараты он принимал в течение 2–3 последних дней. Так, кал черного цвета может быть связан с приемом препаратов железа и висмута, активированного угля, шпината, варенья из черной смородины или черноплодной рябины. При приеме антибиотиков группы рифампицина возможно красно-коричневое окрашивание кала, а также мочи, слюны, мокроты, пота, слез. Разные оттенки красного цвета могут быть обусловлены приемом свеклы, томатов, перца.
Необходимо помнить о возможных ургентных состояниях, при которых отмечается КК. Так, профузное КК, развивающееся на фоне внезапных резких болей в животе, может быть следствием разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет ДПК или тонкой кишки, возникшего спонтанно или в результате осложнения после реконструктивных операций, проводимых на аорте.
Кровавая диарея (при массивном кровотечении из верхних отделов), как правило, сочетается с клиническими проявлениями гиповолемии (общая слабость, головокружение, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, гипотермия) вплоть до клинической картины геморрагического шока и наиболее часто встречается при болезнях Дьелафуа [8] и Рандю–Ослера [9]. Наиболее яркие клинические проявления отмечаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% объема циркулирующей крови в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты–часы) [5].
Болезнь Дьелафуа – генетически обусловленное заболевание, для которого характерно аномальное развитие сосудов подслизистого слоя желудка (интрамуральные артериовенозные мальформации). Заболевание сопровождается образованием эрозии крупной необычно извитой артерии без воспалительных изменений ее стенки. В месте эрозии формируется острая язва, которая в 2–5,7% случаев является причиной массивных ЖКК [8].
Часто появление крови в стуле сочетается с диареей. Жидкий стул, часто с примесью крови и гноя, характерен для экссудативной диареи, возникающей вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях СО или повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит – ЯК, болезнь Крона – БК) и ряда кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз) [10].
Инфекционная диарея. При острой инфекционной диарее кровавый жидкий стул указывает на повреждение СО кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы ЯК.
Диарея, вызванная сальмонеллой, дизентерийными бактериями, протекает тяжело. Характерен частый водянистый стул до 10–30 раз в сутки с примесью крови и гноя. Отмечаются боли в животе, ложные позывы к акту дефекации, возможно повышение температуры до 40°С. В результате обезвоживания организма возникает тахикардия, снижается артериальное давление, отмечаются слабость и сухость кожи.
Иерсиниозный колит, вызываемый Yersinia enterocolitica, клинически напоминает острый аппендицит или ЯК. Стул жидкий, обильный, буро-зеленого цвета, пенистый с неприятным запахом, примесью крови и слизи, частотой до 5 раз в сутки. Нередко поражаются крупные суставы, наблюдаются узловатая эритема, особенно у женщин, паренхиматозный гепатит с желтухой, увеличение селезенки, симптомы панкреатита, артрита. На 2–3-й неделе возникает уртикарная сыпь, свидетельствующая об аллергизации. Иерсиниозный колит, вызываемый Yersinia pseudotuberculosis, чаще поражает молодых мужчин. По клиническим признакам напоминает БК или острый аппендицит [11].
Диарея, вызванная паразитическими простейшими (амебы, лямблии), развивается постепенно и может проявляться кровавым поносом, постоянными болями в животе [12, 13].
Небольшое количество крови в кале может отмечаться при псевдомембранозном колите, связанном с Clostridium difficile, при котором на первый план в клинической картине выходит сильный водянистый понос с высокой лихорадкой. Псевдомембранозный колит, вызываемый C. difficile, является крайне тяжелым вариантом ассоциированной с антибиотиками диареи, при котором развивается тяжелое фибринозное воспаление с образованием плотных наложений на СО. При отторжении пленок могут образовываться большие язвенные поверхности. Стул при псевдомембранозном колите – 10–20 раз в сутки, обильный, водянистый, без запаха, с прожилками сине-зеленого гноя, сопровождается абдоминальными болями, лихорадкой (до 38–39°С), высоким лейкоцитозом (до 10–20×109/л).
Экссудативная энтеропатия, вызывающая потерю белка через кишечник, часто приводит к развитию гипоальбуминемии и отеков. При эндоскопическом обследовании сигмовидной кишки обнаруживаются повреждения СО, ее деструкция и образование так называемых псевдомембран (желтовато-зеленоватых бляшек фибрина), а при микроскопическом исследовании кала – большое количество лейкоцитов.
У пожилых и ослабленных пациентов заболевание протекает тяжело, нередко с летальным исходом. В отдельных случаях вся СО может покрываться слоем наложений, плотно с ней связанных. Из-за гнойного расплавления пленки могут отторгаться и обнажается изъязвленная поверхность. Актуальность проблемы ассоциированной с антибиотиками диареи и псевдомембранозного колита в настоящее время обусловлена появлением новых вирулентных, резистентных к лечению штаммов C. difficile [14].
Кровянистый стул может отмечаться и при диарее путешественников, в большинстве случаев вызываемой энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки, которая рассматривается как заболевание, сопровождающееся трехкратным или более частым неоформленным стулом в сутки с рядом других сопутствующих симптомов: тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, незначительным повышением температуры, тенезмами [15].
Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе, стул частый, но менее обильный, и может содержать кровь, гной и слизь.
При БК отмечается неоформленный стул (иногда жидкий), имеющий примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, нередко может наблюдаться в ночные часы. Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40% пациентов с поражением толстой кишки преимущественно с вовлечением в патологический процесс левой половины [16]. Клиническая картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с ограниченным поражением ПК больные жалуются на тенезмы с примесью крови и слизи в кале. Более распространенное поражение сопровождается диареей (частый кашицеобразный или жидкий стул) и тенезмами. При развернутой клинической картине дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы проявляются в виде частого жидкого стула с примесью крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20–40 раз в сутки.
Кровь в стуле – наиболее постоянный признак ЯК. Больные с проктитом обычно жалуются на выделение свежей крови отдельно от фекалий либо в виде прожилок, мазков на поверхности оформленного кала. Примесь крови в стуле бывает значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения кровопотеря может достигать 100–200 мл/сут [17, 18].

Таким образом, с диареей связаны две группы заболеваний, относящиеся к наиболее распространенным причинам появления крови в стуле, – острые инфекционные колиты (в том числе и антибиотикоассоциированный псевдомембранозный) и воспалительные заболевания кишечника (БК и ЯК).

К распространенным причинам появления крови в стуле также относятся: геморроидальная болезнь и анальные трещины, дивертикулярная болезнь кишечника, опухоли и полипы кишечника, ангиодисплазии тонкой и толстой кишки, ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий. Среди возможных причин: инородные тела и травмы кишечника, радиационный колит, туберкулез и сифилис кишечника, геморрагический васкулит, гельминтозы и паразитозы, криптит и проктит, солитарная язва ПК, эндометриоз с вовлечением слизистой толстой кишки (связь кровотечения с менструацией) и ряд других [1–6].

К основным диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся: пальцевое ректальное исследование, исследование кала на скрытую кровь, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ангиография, сцинтиграфия, компьютерная и магнитно-резонансная томография [19].

Геморроидальная болезнь. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%. Типичный симптомокомплекс хронического течения геморроидальной болезни складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается более чем у 1/2 пациентов. Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации [20].
Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре следует оценить состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягкоэластической консистенции, покрытых СО. При пальцевом исследовании следует определить функциональное состояние запирательного аппарата ПК, его тонус и волевое усилие. При этом можно определить уплотненные геморроидальные узлы, выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании [21].
Однако под маской геморроя, особенно при выделении крови из ПК, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. В связи с этим при появлении крови в стуле всегда должна присутствовать онконастороженность. Наиболее серьезной является ситуация, когда при наличии выраженных кровоточащих геморроидальных узлов одновременно развивается рак вышележащих отделов кишечника. Именно поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из ПК необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери с развитием железодефицитной анемии (ЖДА). При раке ПК кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и при травмировании опухоли отмечается увеличение количества выделяемой крови. Кровь чаще темная, почти всегда перемешана с каловыми массами, иногда может предшествовать калу. На поздних стадиях заболевания может приобретать зловонный запах или выделяться в виде кровяных сгустков.

Читайте также:  После удаления полипа в желудке черный кал

Синдром Пейтца–Егерса – наследственный полипоз ЖКТ (преимущественно тонкого кишечника, особенно тощей и подвздошной кишки), сочетающийся с коричневой мелкоточечной пигментацией СО губ и полости рта, а также кожи в окружности рта и тыльных поверхностей мелких суставов кистей. Клиническая картина синдрома Пейтца–Егерса определяется локализацией полипов и их величиной и характеризуется приступами абдоминальных болей (начинаются чаще в возрасте 10–30 лет), КК, возможно развитие анемии, инвагинации и обтурационной кишечной непроходимости. Основной и ранний признак этого наследственного синдрома – множественные мелкие пигментные пятна (лентиго) на губах и слизистой рта (рассеянные на деснах, слизистой щек и твердого неба), их величина колеблется от 0,2 до 1 см в диаметре. В типичных случаях пигментные пятна наблюдаются уже у новорожденных. Пятна на губах со временем могут исчезнуть, но пигментация слизистой рта сохраняется на всю жизнь [22].
Образование язв в дистальной части ПК может быть травматическим, самоиндуцированным или искусственным. Самым распространенным симптомом солитарной язвы ПК (solitary rectal ulcer syndrome) является ректальное кровотечение [23].
Кровянистые выделения из заднего прохода в сочетании с болью во время дефекации и спазмом сфинктера часто отмечаются при анальной трещине (трещина заднего прохода) – спонтанно возникающим линейным или эллипсовидным дефектом СО анального канала и анодермы (зоны перехода СО в кожу). Анальная трещина является очень распространенным проктологическим заболеванием у лиц трудоспособного возраста. У женщин эта патология встречается намного чаще, чем у мужчин, что связано с определенными анатомическими особенностями. В большинстве случаев анальная трещина возникает в результате механического повреждения СО при прохождении твердых каловых масс при запоре [24, 25]. Возникновение трещины возможно вследствие травмы, нанесенной содержащимися в испражнениях твердыми посторонними предметами, анального секса или вводимыми в анальный канал инородными телами.
Дивертикулярная болезнь – заболевание, обусловленное дивертикулезом, при котором отмечают воспаление одного или нескольких дивертикулов (дивертикулит) с возможностью развития таких осложнений, как КК, перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит. Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с ее просветом. Дивертикулы могут быть единичными и множественными. В последнем случае применяют термин «дивертикулез» [26].
Дивертикулы являются одной из наиболее частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. При дивертикулярной болезни кровотечения возникают в 20–25% случаев, нередко выступая первым и единственным проявлением заболевания. Объем кровопотери может быть различен: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда скрытого кровотечения) до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящего к смерти [27]. Дивертикулярное кровотечение чаще проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке [28].
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями СО дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Дивертикул Меккеля – локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся в результате неполного заращения пупочно-кишечного протока, который участвует в питании зародыша, на расстоянии 10–100 см от илиеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина – 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Дивертикул Меккеля является наиболее частой врожденной аномалией развития ЖКТ. В англоязычной литературе существует «правило двух»: 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального клапана, 2% популяции, чаще всего проявляется на втором году жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола. К основным клиническим признакам относятся: КК (чаще проявляется в виде мелены), боль в правом нижнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость [29, 30].

источник

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника»

Хронический энтерит– полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.

1) Клиническое обследование и анамнестические данные

3) Копрологический анамнез

4) Бактериологический анамнез

5) БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ

6) Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях

7) Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы

8) Рентгеноскопия желудка и кишечника

9) УЗИ органов брюшной полости

11) Определение в крови титра АТ к иерсиниям

Энтеральный копрологический синдром

Ø Диарея до 6-8 раз в сутки

Ø Испражнения обильные, водянистые

Ø Количество кала увеличено (полифекалия)

Ø Кал светло-жёлтого цвета

Ø В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир

Ø Кал мазевидный, блестящий

Ø Нередко зловонный запах кала

Ø Нет примесей крови, гноя, слизи

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита

Частота запоров (обстипация)

Полифекалия (больше 300 г/сутки)

Непереваренная пища в кале

Чувство неполного опорожнения кишечника

Спазм, урчание, переливание

Пальпаторная болезненность толстой кишки

Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир

Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

§ Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

§ Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)

§ Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение

§ Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью

§ Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области

§ Положительные туберкулиновые пробы

§ Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

§ Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов

§ Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению

§ Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки

§ Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов

§ Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса

§ Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника

Для амилоидоза характерно:

ü Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)

ü Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами

ü Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы

ü Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов

ü Значительное повышение СОЭ

ü Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита

Очень часто в периоде обострения

Околопупочная и правая подвздошная область

Опоясывающий характер боли

Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки

Болезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы

Развивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы

Поджелудочная железа при УЗИ

Диффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока

Болезнь Крона– неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона

— системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)

— афтозные язвы слизистой полости рта и языка

— коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность

— кашицеобразный, жидкий или водянистый стул

— отсутствие полифекалии и стеатореи

— при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков

— при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён

III. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Хронический неязвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника

2) Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты

3) Исследование кала на дисбактериоз

4) УЗИ органов брюшной полости

6) Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)

8) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов

9) Пальцевое исследование прямой кишки

Колитический копрологический синдром

Ø Диарея 10-15 раз в сутки

Ø Кал неоформленный, кашицеобразный

Ø Примесь слизи, крови и гноя в кале

Ø Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала

IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздражённого толстого кишечника– комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.

Встречается у 20-30% взрослого населения

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:

— боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

— изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)

— нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)

= отсутствие болей и диареи в ночное время

= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)

= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного

= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями

= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики

Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита

Синдром раздражённой кишки

Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения

Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре

Связь обострений с психоэмоциональными факторами

Симптомы вегетососудистой лабильности

Отсутствие выраженной болезненности кишки

Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности

Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи

Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы

Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки

Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов

Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия

Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования

Воспалительно-дистрофические изменения слизистой

Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре

Без патологии или спастическая гаустрация

Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс

Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки

Для рака правой половины толстой кишки характерно:

Ø кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия

Ø боли в правой половине живота постоянного характера

Ø пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки

Ø отсутствие симптомов кишечной непроходимости

Для рака левой половины толстой кишки характерно:

Ø схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров

Ø ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника

Ø картина кишечной непроходимости

Ø пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки

Ø рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании

Ø выделение крови с калом, слизи, гноя

Ø боль в области заднего прохода и затруднение дефекации

Ø постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале

Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

§ Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

§ Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области

§ Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации

§ Положительные туберкулиновые пробы

§ Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

§ Тенезмы и ложные позывы к дефекации

Язвенный колит– заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

Болезнь Крона в толстой кишке

Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое

Патологические изменения вокруг анального отверстия

Наружные и внутренние свищи

Поражение илеоцекальной области

Определение при пальпации живота опухолевидного образования

Рецидив после хирургического лечения

Микроскопия биоптатов – наличие эпителиоидной гранулёмы

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.

источник