Кровь в кале дифференциальный диагноз

Выполнила: студентка 611 группы педиатрического факультета Азариашвили Ани Михайловна Преподаватель: Лазарева Татьяна Станиславовна г.Нижний Новгород 2018 г. ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ Кафедра госпитальной педиатрии

Серьезный симптом Может быть симптомом около 100 заболеваний Относится к симптомам тревоги Требует расширенного клинического и инструментального обследования

Выделяют два основных источника появления крови в кале: верхние отделы пищеварительного тракта (желудок и тонкая кишка) ; нижние отделы пищеварительного тракта (ободочная кишка, прямая кишка и анус);

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта обычно вызывает черный дегтеобразный стул-мелена (это связано с превращением железа гемоглобина в солянокислый гематин). Темно-красная кровь на поверхности или перемешанная с каловыми массами

Кровотечение из нижней части пищеварительного тракта обычно вызывает стул, который характеризуется наличием кала с примесями свежей крови красного цвета (прожилки крови или кровь, перемешанная с калом). Кровь не смешана с калом (на бумаге, стенках унитаза) – патология перианальной области.

— антибиотики ( метронидазол, левофлоксацин ) — свекла; — активированный уголь; — ароматизированный желатин (красного цвета); — порошковые красители с напитками; — лекарства, которые содержат красители; — препараты железа; Некоторые пищевые продукты и лекарства также могут изменять цвет стула, окрашивая его почти в цвет крови :

• Некротический энтероколит (НЭК) • Мальротация с заворотом • Аллергический проктоколит • Энтероколит при болезни Гиршпрунга • Геморрагическая болезнь новорожденных

• Анальная трещина • Инфекционный колит • Аллергический проктоколит • Инвагинация • Дивертикул Меккеля • Мальротация с заворотом • Энтероколит при болезни Гиршпрунга • Удвоение кишки НЯК Болезнь Кронь

• Анальная трещина • Инфекционный колит • Полип • Меккелев дивертикул • Геморрагический васкулит • ГУС (гемолитико-уремический синдром )

Анальная трещина • Инфекционный колит • Полип • Геморрагический васкулит • Воспалительные заболевания кишечника Геморроидальные узлы

Анальная трещина представляет собой разрыв слизистой оболочки, который может развиться, если у ребенка постоянно наблюдается обильный и/или твердый кал (запор). Симптомы анальной трещины включают в себя боль, напряжение, крик или кряхтение во время дефекации, а также наличие ярко-красной (свежей) крови на поверхности кала, а иногда только на туалетной бумаге. У многих младенцев и детей с анальными трещинами в анамнезе есть данные о запорах.

Наблюдается при пищевой аллергии Данная патология связана с сенсибилизацией организма ребенка к белку коровьего молока или сои и обычно развивается у детей на искусственном вскармливании. Но аллергия может развиться и у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, если его мать употребляет молочные продукты. АБКМ в большинстве случаев проходит без лечения к 12 месяцам. В таких случаях может наблюдаться у ребенка кровь в кале, при этом стул довольно жидкий. Также аллергия часто сопровождается и др. симптомами: рвота, диарея, плохой аппетит, общая слабость или недомогание, периодичные приступы тошноты, кожные проявления. Если именно АБКМ признана наиболее вероятной причиной появления крови в кале, то диета с исключением коровьего молока считается тактикой выбора.

Инфекционная диарея может быть вызвана вирусами, патогенными бактериями, попавшими в организм ребенка из-за плохой гигиены, употребления несвежих продуктов ( шигеллез,амебиаз ). При инфицировании кишечника понос с кровянистыми каплями и слизью наблюдается до двух и более раз в сутки.Нередко при этом повышается температура тела и проявляется острая боль в животе.

Инвагинация кишечника (форма кишечной непроходимости) или болезнь Гиршпрунга (форма обструкции толстого кишечника, которая проявляется с рождения), также могут быть причиной кровотечения из прямой кишки. В большинстве случаев все эти состояния развиваются внезапно.Сопровождаются острой болью в животе, слабостью, раздутым животом.

Ювенильные полипы — это наросты на слизистой оболочке толстого кишечника, которые могут развиваться у детей в возрасте от двух до восьми лет. Обычно они проявляются бессимптомным кровотечением свежей кровью. Ювенильные полипы, как правило, доброкачественные или предраковые. Обнаружить полипы можно только через ректороманоскопию или колоноскопию. В обязательном порядке полип удаляется хирургическим методом, и проводятся гистологические исследования тканей для установления природы полипа.Кровь в стуле прожилками или перемешана с калом

Больные жалуются на расстройство пищеварения: вздутие живота, боли в животе (особенно после еды), преходящие поносы (до 2-3 раз в сутки). Изредка наблюдается незначительное повышение температуры тела. Потеря веса является характерным симптомом. Часто, при вовлечении в процесс прямой кишки, в области анального отверстия развиваются свищи и трещины, следовательно появляется кровь в стуле.

Это врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток незаращенного желточного протока). Образование содержит клетки, обычно находящиеся в желудке. Они выделяют кислоту и вызывают язвы и кровотечение в тонкой кишке вблизи дивертикула. При обильном остром кровотечении калловые массы жидкие зловонные вишневого цвета.

Боли в животе, признаки кишечной непроходимости, симптомы острого живота Лихорадка, с-мы интоксикации Геморрагическая сыпь, гематомы, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, ОПН Хирургия Инфекция Болезни крови и сосудов

копрограмма; колоноскопия; биопсия толстой кишки; фиброгастродуоденоскопия; ректороманоскопия; УЗИ; рентген желудка и кишки;

источник

Успех лечения острого ЖКК в значительной степени зависит от раннего установления диагноза и оценки тяжести кровотечения, что затруднено в первые часы после кровотечения у той части больных, у которых еще не появились явные признаки ЖКК: наличие крови в рвотных массах и кале. Поэтому при первичном осмотре больного с низким АД и частым пульсом врач должен быстро, на основании скудных данных (жалобы, анамнез, осмотр больного) провести дифференциальную диагностику. Остро развившиеся и нарастающие гемодинамические нарушения являются основным отправным показателем в проведении дифференциального диагноза.

Патологической основой этих нарушений является остро возникшая гиповолемия, т.е. несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Это приводит к гиповолемическому шоку вследствие ухудшения перфузии жизненно важных органов, нарушения микроциркуляции и гибели клеток. Чем больше потеря крови, тем более выраженной будет гиповолемия. Однако, она может возникать и при неповрежденных кровеносных сосудах, за счет потери жидкой части крови, когда плазма уходит из сосудистого русла в окружающие ткани, вызывая в них отек, или с испражнениями при острой диарее, или неукротимой рвоте, а также по другим причинам.

Следовательно, дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями, которые сопровождаются гиповолемией и дефицитом ОЦК:
— токсический шок;
— анафилактический шок;
— кардиогенный шок;
— травматический шок;
— гемморагический шок.

Объединяют их общие клинические проявления: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания.
Клинический симптомо-комплекс, включающий лихорадку гектического типа, сопровождающуюся ознобами, повышенную потливость, общую слабость, головную боль, нередко одышку, токсический понос, боли в области сердца, прогрессирующую анемию, позволяют заподозрить септический шок, исключив диагноз геморагического шока.

Такое мнение подтверждается наличием нередко увеличенной селезенки, характерных эмболических и ишемических проявлений со стороны различных органов (очаговый гломерулонефрит, гнойный перикардит, плеврит), а также соответствующими изменениями в крови (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия).
Проявление анафилактического шока, несмотря на возможное разнообразие его манифестации, имеет свои особенности.

После поступления антигена в организм, развитию развернутой клинической картины в большинстве случаев предшествует продромальный период, который проявляется беспокойством больного с выраженным чувством страха, головной болью, шумом в ушах, чувством жара, гиперемией и зудом кожи, уртикарной сыпью, нередко отеком Квинке, спастическим кашлем, учащением дыхания, сердцебиением, а затем резким сниженем АД, анурией. Чем короче продромальный период (10-15 мин.) тем более тяжелая картина шока развивается в виде резкого падения сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца. Выключается сознание, пульс на магистральных артериях не определяется, отсутствует дыхание. Кожные проявления могут отсутствовать или проявляться через 30-40 минут. Обычно вначале возникают расстройства дыхания, а затем нарушения гемодинамики и функций ЦНС.

Анафилактический шок может протекать по нескольким вариантам: астматический — обусловлен спазмом дыхательных путей с возможным развитием отека легких, церебральный — проявляется психомоторным возбуждением с нарушением сознания и судорогами, абдоминальный — протекает с тошнотой, рвотой, болями по всему животу с симптомами раздражения брюшины.

Кардиогенному шоку часто предшествует стенокардия. Его клиника развивается медленно, но иногда внезапно без видимых причин. Чаще провоцируется отрицательными эмоциями, физическим перенапряжением, резкой сменой метеорологических условий. В течении нескольких предшествующих дней возможно возникновение повторяющихся и нарастающих приступов стенокардии с одышкой и неприятными ощущениями в области сердца, чередующихся со светлыми промежутками. Нередко инфаркт миокарда возникает ночью, во время сна, особенно на фоне гипертонического криза. Это состояние часто сопровождается нарушением сердечного ритма, а срочная ЭКГ позволяет уточнить диагноз.

Диагностика травматического шока обычно не вызывает затруднений. Однако его тяжесть нередко усиливается сопутствующим внутренним кровотечением, особенно при закрытой травме живота (разрыв селезенки, печени, повреждение сосудов) и грудной клетки (гемоторакс), что требует соответствующих дополнительных исследований (рентгенологические, эндоскопические и др.).

Проведенная таким образом дифференциальная диагностика при первичном осмотре больного позволяет остановиться на предварительном диагнозе ЖКК. Однако уверенность в диагнозе появляется при обнаружении крови или продуктов её распада в испражнениях или рвотных массах. При отсутствии стула и рвоты ускорить получение информации позволяет пальцевое исследование ампулы прямой кишки, а также осмотр содержимого желудка, полученного при помощи аспирации через тонкий зонд путем промыванием желудка физиологическим раствором NaCl или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты.

Однако, необходимо учитывать, что наличие крови в ЖКТ может быть связано с заглатыванием ее при легочном кровотечении (опухоли бронхов, туберкулез легких, бронхиты и бронхоэктазии, эхинококк и нагноительные поражения легких), инфаркте миокарда или повреждениях сосудов носа и полости рта. Однако, встречается и обратная картина, когда профузное кровотечение в желудке и особенно в пищеводе с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняющая рот и нос частично аспирируется, а затем откашливается, проявляясь кровохаркиванием.
Главные признаки, которые позволяют отличить кровохарханье от кровавой рвоты представлены в табл. 12.

Наиболее информативными и доказательными методами, завершающими проведение дифференциального диагноза являются эндоскопические исследования, которые в последние годы широко применяются и являются обязательными для диагностики ЖКК. Фиброгастродуоденоскопия позволяет не только установить достоверность кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но и уточнить его причину и локализацию, оценить тяжесть и прогнозировать вероятность его рецидива. Как указывалось ранее, единственным противопоказанием для проведения исследования при профузных кровотечениях является агональное состояние больного. Такие же данные позволяют получить при проведении фиброколоноскопии, если источник кровотечения находится в толстой кишке.

Остаются заболевания, диагностика которых вызывает серьезные трудности и поэтому они относятся к так называемой группе ЖКК неясной этилогии [Рекомендации комитета по клинической практике и экономике Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), 2007].

К этой группе относят персистирующее или рецидивирующее кровотечение из ЖКТ, источник которого не удалось выявить при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и рентгенологическом исследовании тонкой кишки (пассаж бария по тонкой кишке или зондовая энтерография). В зависимости от наличия клинических признаков выделяют явные и скрытые ЖКК неясной этиологии [Leighton J.A., Goldstein J., Hirota W., et al. 2003].

Скрытое ЖКК выявляют, исследуя кал на скрытую кровь. Если проведенные исследования (эндоскопические с биопсией, ирригоскопия) не обнаруживают рака толстой кишки в отсутствие железодефицитной анемии и симптомов патологии ЖКТ дальнейшее обследование не целесообразно. Источник кровотечения следует искать только при наличии железодефицитной анемии и симптомов, соответствующих определению ЖКК неясной этиологии (табл. 13).

Причиной ЖКК неясной этиологии может быть пропущенная при начальном обследовании патология пищевода, желудка или толстой кишки, а также патологический очаг в тонкой кишке, который трудно выявить при стандартной эндоскопии и рентгенологическом исследовании. Отрицательные результаты эндоскопического исследования обусловлены различными причинами: прекращение кровотечения на момент осмотра, прикрытие патологического участка не смещаемыми кровяными сгустками. При гиповолемии и выраженной анемии патологические участки слизистой плохо отличаются от нормальных. В момент эндоскопического исследования можно получить отрицательный результат в связи с периодичностью или слабой выраженностью кровотечения.

Особенно сложна диагностика кровотечений при ангиоэктазии тонкой кишки, что составляет более 5% всех случаев ЖКК неясной этиологии. Проведение дифференциального диагноза начинается с тщательного сбора анамнеза.

Обращают внимание больного на наличие различных «пятен» (сосудистых образований) на коже и слизистых оболочках, на систематическое употребление им рецептурных и безрецептурных препаратов, которые могут вызвать лекарственные поражения слизистых оболочек, например, НПВС. При наследственной геморрагической телеангиоэктазии сосудистые образования появляются одновременно, чаще на губах, слизистой оболочке носа, языка, твердом небе. Их также можно обнаружить на ладонях, под ногтями, на пятках и др.

Телеангиоэктазии имеют вид темно-красных, слегка возвышающихся образований с нечеткими контурами и радиальными ответвлениями. При выраженной анемии они становятся мало заметными, а после переливания крови, наоборот, легко обнаруживаются. В случае голубого пузырчатого невуса, имеющего синеватую окраску, надавливание на него, вызывает запустение, которое затем медленно заполняется кровью.

При эндоскопическом исследовании можно выявить ангиодисплазии, которые выглядят как плоские или слегка приподнятые поражения слизистой оболочки округлой или звездчатой формы диаметром до 2-5 мм, светлеющие при компрессии или слегка кровоточащие при минимальном контакте, окруженные бледным «нимбом». Кровотечение из аномальных сосудов бывает струйным или капельным через точечный дефект слизистой оболочки. Эндоскопическая диагностика ангиодисплазий нередко затруднена из-за их малых размеров, маскировкой их толстыми грубыми складками, скоплением крови в местах их расположения, а также анемией и снижением объема перфузии кишечника вследствие нарушений гемодинамики.

Кожные проявления обнаруживаются также при других причинах ЖКК неясной этиологии: целиакия проявляется герпетиформным дерматитом; синдром иммунодефицита — саркомой Капоши, синдром Пламмера-Винсона -кератодермией, элластичной псевдоксантомой, ломкими ложкообразными ногтями; синдром Эгерса-Данло — кожей, напоминающей ощипанного цыпленка, ангиоидными полосами на сетчатке; геморрагический васкулит популезно-геморрагической, иногда булезной сыпью: неврофиброматоз багрово-цианотичными пятнами и множественными опухолями кожи и подкожной клетчатки. Тяжелые ЖКК могут возникать у больных с синдромом Клиппеля-Треноме, проявляющемся гемигипертрофией конечностей и наружных половых органов.

При наличии указанных проявлений, а также признаков продолжающегося ЖКК производят повторные эндоскопические исследования (ЭГДС. колоноскопия). Необходимо осмотреть внимательно дно желудка, обращая внимание на участки, расположенные в области пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы не пропустить эрозии и язву желудка Камерона. Подтверждение диагноза можно получить рентгеноскопией желудка в позе Тренделенбурга, обнаружив грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со смещением проксимальной части желудка в грудную полость.

Осмотр залуковичного пространства фиброгастродуоденоскопом с боковой оптикой позволяет выявить острую язву «затерявшуюся» в складках ДПК, а при осмотре фатерова соска обнаружить выделения из него крови (гемобилия). Исследованию «слепых» зон ЖКТ (задняя и нижняя стенка ДПК, антральный отдел желудка, анастомозы) можно облегчить при помощи прозрачной насадкиалигатора для перевязки варикозных вен пищевода. Насаженная на конец эндоскопа она позволяет улучшить его загибание в обратном направлении.

У больных, перенесших операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, который можно обнаружить, обследовав ДПК при помощи детского колоноскопа, особое внимание обращая на её дистальную часть, где можно обнаружить сгустки крови, язву с черными пятнами, подслизистые кровоизлияния.

Диагноз целиакии устанавливается на основании обнаружения типичной картины при эндоскопическом исследовании дистального отдела тонкой кишки (субтотальная или тотальная атрофия слизистой оболочки). Однако визуальные изменения не всегда проявляются или атрофия слизистой оболочки носит очаговый характер. Поэтому необходима биопсия с нескольких участков кишки, что позволяет поставить диагноз в 12% случаев [AGA, 2007:46,48,49]. Улучшить диагностику позволяет эндоскопия с увеличением в сочетании с хромоэндоскопией, являющейся перспективным методом выявления нарушения всасывательной функции кишечника [Siegel L.M., Stevens P.D., Lightdale C.J. et al. 1997].

Особенно сложно провести дифференциальный диагноз причин кровотечений в тонкой кишке, которые составляют около 5% случаев ЖКК неясной этиологии [Thompson J.N., Hemingway A.P., Mc Pherson G.A. et al. 1984]. Это обусловлено большой длиной кишки, её подвижностью и интраперитонеальным расположением. Серийная рентгенография и зондовая энтерография недостаточно эффективны, обнаруживая только одну треть источников кровотечения, а выявить ангиоэктазии, самую частую причину кровотечений из тонкой кишки, невозможно ни одним рентгенологическим методом [Ott D.J., Chen Y.M., Gelfand D.W. et al. 1985; Saurin J.C., Delvaux M., Gaudin J.L. et al. 2003]. Спиральная КТ в сочетании с зондовой энтерографией дает возможность получить серию срезов растянутой тонкой кишки, что позволяет выявить более мелкие патологические очаги, а также крупные ангиоэктазии.

Заметно улучшает диагностику кровоточащих ангиоэктазий КТ-ангиография, которая включает катетеризацию брюшной аорты со спиральной КТ до и после внутриартериального введения контрастного вещества. Источник кровотечения распознается как сверхплотный участок за счет вытекания контрастного вещества в просвет кишки. В результате анализа нескольких групповых исследований установлено, что КТ-ангиография выявляет кровоточащие ангиоэктазии в 70-100% пациентов, что позволило отнести её к «золотому стандарту» [Voderhdzer W.A., Ortner M., Rogalla P. et al. 2003].

Применение сцинтиографии с эритроцитами меченными 99тТс признано недостаточно эффективным, т.к. у значительного количества больных получены неудовлетворительные результаты [Howarth D.M., Tang K., Lees W. 2002]. Такая же участь постигла и ангиографию из-за низкого уровня выявления сосудистых эктазий [Bloomfeld R.S., Smith T.P., Schneider A.M., Rockey D.C., 2000; Shetrline M.A., Suhocki P., Dash R., Rockey D.C., 2000].

Визуальную диагностику патологических очагов в тонкой кишке значительно улучшило применение эндоскопической капсулы. Сводный анализ 1349 случаев капсульной эндоскопии определил патологию тонкой кишки у 70% исследований [Jacob P. с соавт., 2005; De Looze с соавт., 2005; Neu B. с соавт., 2005; Leighton J.A., Sharma V.K., Hentz J.Y. et al. 2006].

Причем у 90% выявленная патология не обнаруживалась никакими другими методами, что позволило отнести её к «золотому стандарту» в визуализации тонкой кишки. Эффективность её сравнима с интраоперационной энтероскопией, когда эндоскопическое исследование производилось при лапаротомии путем введения эндоскопа через пункционное отверстие в стенке тонкой кишки. К неудобствам капсульной эндоскопии относится длительность просмотра эндоскопических кадров опытным специалистом составляющая более 60 минут.

Она неэффективна при выраженной анемии с уровнем гемоглобина

источник

Частой причиной крови в кале являются кишечные кровотечения.

На долю кишечных кровотечений приходится 20% от всех острых, 50% от хронических и большинство скрытых, в том числе наиболее трудных для топической диагностики, желудочно-кишечных кровотечений.

Причиной профузных кровотечений являются

• язвы двенадцатиперстной кишки — 35-40%,
• язвы желудка — 15-20%,
• эрозивно-геморрагический гастрит — 15-20%.

Кишечные кровотечения наиболее сложно диагностировать, за исключением геморроидальных. Особенно сложно определить кровотечения из тонкой кишки.

Источником кровотечений могут быть заболевания тонкой и толстой кишок, при которых нарушается целостность слизистой оболочки и других оболочек кишечной стенки.

По данным Х.Хошино, которые он привел на основании выполнения колоноскопии у 292 больных с кишечным кровотечением, наиболее распространенными причинами были:

• ишемический колит — 20,2%,
• геморрой — 13%,
• неспецифический колит — 8,9%,
• язвенный колит — 6,9%,
• колит после антибактериальной терапии — 5,5%,
• полип — 5,5%,
• рак — 4,8%,
• дивертикулез — 3,4%
• и другие заболевания толстой кишки (ангиодисплазия, неспецифическая язва прямой кишки, инфекционный колит, болезнь Крона, радиационный колит, туберкулез).

Кровотечение может произойти при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, при опухолевых заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В этих случаях кровь выделяется вместе с желчью или панкреатическим соком.

Некоторые болезни крови и почечная недостаточность также могут осложнены кишечными кровотечениями.

По мере продвижения крови по желудочно-кишечному тракту она приобретает темный цвет и постепенно становится черной. При желудочном кровотечении черный цвет объясняется воздействием на кровь хлористоводородной кислоты.

Дегтеобразный стул появляется вследствие расщепления гемоглобина микробной флорой кишечника. Превращения крови зависят от места кровотечения и скорости ее транзита по кишечнику.

Темный стул чаще, чем яркий или темно-красный указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нижней части тонкой кишки или восходящей ободочной кишки. Темный цвет кала может быть при кровотечении из нижних отделов толстой кишки, если ниже источника кровотечения имеется препятствие для продвижения содержимого.

Красная кровь, смешанная с калом или на поверхности его, является классическим признаком кровотечения из дистальных отделов толстой кишки.

Если источник кровотечения находится в восходящей ободочной кишке , кал может напоминать мелену, но не будет блестящим и липким.

После массивного кровотечения положительная реакция на кровь в кале сохраняется 7-10 дней, иногда до 3 недель. Однако в некоторых случаях реакция на кровь может стать отрицательной и через 4-5 дней после кровотечения.

Мелену могут симулировать соли железа и висмута, уголь, лакричный корень и свекла. Употребление последней вызывает темно-красную окраску кала. Дифференциальной диагностике в необходимых случаях помогает исследование кала на кровь.

Кровяной пигмент в испражнениях часто бывает сильно изменен. В этом случае его присутствие обнаруживается только с помощью химических реакций.

Однако при оценке результатов этих реакций необходимо учитывать, что кровь могла попасть в ЖКТ

• вместе со слюной (при кровоточивости десен),
• при заболеваниях носоглотки и легких, сопровождающихся кровотечением.

Чтобы избежать такого искажения результатов, пациенту рекомендуется за 3-5 дней до сдачи анализа не чистить зубы, необходимо исключить у него заболевания носоглотки и легких.

С другой стороны, испражнения не представляют собой однородную массу и часть, взятая на анализ, может не содержать пигментов крови.

Для диагностики кровотечений из верхних отделов ЖКТ должна применяться

• эзофагогастродуоденоскопия или
• интестиноскопия (это исследование может выполняться у постели больного и позволяет не только установить источник кровотечения, но и может быть использованодля быстрого лечебного вмешательства).

При кровотечениях из нижнего отдела ЖКТ в неясных случаях применяется колоноскопия.

Особенно трудны для диагностики кровотечения из тонкой кишки, причем трудности возрастают по мере удаления источника кровотечения от луковицы двенадцатиперстной кишки.

В сложных случаях его выявляют с помощью радионуклидной диагностики.

Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и признаков кровопотери.

С практической точки зрения различают

• профузное,
• легкое и
• скрытое кровотечение.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения имеют три степени тяжести:

I степень— признаки малокровия выражены нерезко, тахикардия не превышает 100 сердечных сокращений в 1 минуту, снижение артериального давления не ниже 100-90 мм рт. ст., содержание гемоглобина не ниже 83 г/л, эритроцитов — более 3,0х10¹²/л;

II степень — выраженные признаки острой анемии (частота пульса 110 и более ударов в минуту, артериальное давление — около 80 мм рт.ст., снижение гемоглобина в пределах 80-66 г/л;

III степень — развивается картина коллапса.

Больные с даже незначительными кровопотерями подлежат госпитализации для детального обследования.

Легкие и тем более скрытые кишечные кровотечения протекают без клинических симптомов анемии и распознаются при обследовании больного в связи с выявленной лабораторно железодефицитной анемией и обнаружением крови в кале.

Так как обнаружить источник кровотечения сложно, то в первую очередь собираются анемнистические данные и проводится лабораторное исследование.

При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно возникают рвота и мелена, хотя может быть или рвота или мелена.

Кровавая рвота появляется при локализации источника кровотечения выше связки Трейтца. Однако иногда причиной рвоты служит патологический процесс в проксимальной или даже дистальной части тонкой кишки.

• о предшествующих кровотечениях,
• злоупотреблении алкоголем,
• заболеваниях печени,
• системных заболеваниях крови,
• нарушениях свертываемости крови,
• прием препаратов, провоцирующих кровотечение (например, противовоспалительных средств или глюкокортикостероидов).

При осмотре всегда нужно исключить кровотечение из носа или ротоглотки, обратить внимание на наличие характерных знаков, наблюдающихся при заболеваниях печени (покраснение ладоней, сосудистые звездочки, расширение коллатеральных вен брюшной полости, увеличение печени, жидкость в брюшной полости).

В обязательном порядке проводят проктологическое исследование с целью исключения опухоли, геморроидальных узлов, выявления крови в кале.

Все больные с массивным кровотечение подлежат срочной госпитализации в реанимационное отделение. Транспортировка должна осуществляться лежа на боку. В отделении больному необходимо обеспечить полный покой, охлаждение передней брюшной стенки и голод в течение 1-х суток.

Терапия заключается в следующих мероприятиях:

• интенсивная терапия продолжающегося массивного кровотечения — обследование хирургом, эндоскопия;
• быстрое восстановление объема циркулирующей крови — внутривенное введение солевых растворов и компонентов крови;
• трансфузионная терапия — в случае продолжающегося массивного кровотечения продолжают переливание эритроцитной массы и крови;
• медикаментозная терапия — препараты назначаются в зависимости от характера кровотечения; при патологии сосудов показаны хлорид кальция и глюконат кальция; при нарушении свертываемости крови назначают фибриноген;
• лечебная эндоскопия — инъекционное лечение, моно- и биполярная коагуляция, термокоагуляция; эндоскопическая электрокоагуляция и другие способы лечебной эндоскопии позволяют в значительной части случаев избежать хирургического вмешательства.

источник

D.I.Trukhan*
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12

The appearance of blood in the bowel movement is one of the most disturbing and serious symptoms of diseases of the gastrointestinal tract, especially its lower divisions whistleblower intestinal vascular integrity and mucous membranes. In this review the basic conditions and diseases, the clinical picture which marked the appearance of blood in the stool, which must be considered in the differential diagnosis.
Key words: blood in the bowel movement, differential diagnosis.
*dmitry_trukhan@mail.ru
For citation: Trukhan D.I. Blood in the bowel movement: differential diagnosis. Handbook for Practioners Doctors. 2016; 6: 38–42.

Сведения об авторе
Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru Появление крови в стуле считается одним из наиболее тревожных и серьезных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего его нижних отделов, сигнализирующим о нарушении целостности сосудов кишечника и слизистой оболочки (СО).
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) традиционно разделяют на кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ. В первом случае источник кровотечения располагается выше связки Трейтца* (ЖКК из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – ДПК), в свою очередь, ЖКК из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишки [1, 2].
Локализация ЖКК в большинстве случаев (85%) представлена верхним отделом ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК), на кишечник приходятся оставшиеся 15% случаев, из которых 14% – на толстый кишечник и 1% – на тонкий кишечник. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными) [3–5].
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови (см. таблицу).
В большинстве случаев при ЖКК из нижних отделов ЖКТ справедливо положение, что, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки (ПК) кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Чаще всего при КК отмечается появление неизмененной крови (гематохезия) [6].
Для кровотечения из верхних отделов ЖКТ характерна мелена (дегтеобразный черный стул), которая появляется спустя несколько часов (как правило, от 3–6 ч и не более 24 ч) от момента кровотечения. Для появления мелены достаточно 50–100 мл крови [7].
Однако при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ (в случае внутрипросветного выделения более 1500 мл крови) из ПК также может отмечаться выделение малоизмененной алой крови [5].
При умеренно выраженном кровотечении из тонкого кишечника могут быть как мелена, так и промежуточный цвет кала – каштановый.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморроидальная болезнь, анальная трещина), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску.
Вместе с тем целесообразно уточнить у пациента, какие продукты и лекарственные препараты он принимал в течение 2–3 последних дней. Так, кал черного цвета может быть связан с приемом препаратов железа и висмута, активированного угля, шпината, варенья из черной смородины или черноплодной рябины. При приеме антибиотиков группы рифампицина возможно красно-коричневое окрашивание кала, а также мочи, слюны, мокроты, пота, слез. Разные оттенки красного цвета могут быть обусловлены приемом свеклы, томатов, перца.
Необходимо помнить о возможных ургентных состояниях, при которых отмечается КК. Так, профузное КК, развивающееся на фоне внезапных резких болей в животе, может быть следствием разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет ДПК или тонкой кишки, возникшего спонтанно или в результате осложнения после реконструктивных операций, проводимых на аорте.
Кровавая диарея (при массивном кровотечении из верхних отделов), как правило, сочетается с клиническими проявлениями гиповолемии (общая слабость, головокружение, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, гипотермия) вплоть до клинической картины геморрагического шока и наиболее часто встречается при болезнях Дьелафуа [8] и Рандю–Ослера [9]. Наиболее яркие клинические проявления отмечаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% объема циркулирующей крови в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты–часы) [5].
Болезнь Дьелафуа – генетически обусловленное заболевание, для которого характерно аномальное развитие сосудов подслизистого слоя желудка (интрамуральные артериовенозные мальформации). Заболевание сопровождается образованием эрозии крупной необычно извитой артерии без воспалительных изменений ее стенки. В месте эрозии формируется острая язва, которая в 2–5,7% случаев является причиной массивных ЖКК [8].
Часто появление крови в стуле сочетается с диареей. Жидкий стул, часто с примесью крови и гноя, характерен для экссудативной диареи, возникающей вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях СО или повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит – ЯК, болезнь Крона – БК) и ряда кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз) [10].
Инфекционная диарея. При острой инфекционной диарее кровавый жидкий стул указывает на повреждение СО кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы ЯК.
Диарея, вызванная сальмонеллой, дизентерийными бактериями, протекает тяжело. Характерен частый водянистый стул до 10–30 раз в сутки с примесью крови и гноя. Отмечаются боли в животе, ложные позывы к акту дефекации, возможно повышение температуры до 40°С. В результате обезвоживания организма возникает тахикардия, снижается артериальное давление, отмечаются слабость и сухость кожи.
Иерсиниозный колит, вызываемый Yersinia enterocolitica, клинически напоминает острый аппендицит или ЯК. Стул жидкий, обильный, буро-зеленого цвета, пенистый с неприятным запахом, примесью крови и слизи, частотой до 5 раз в сутки. Нередко поражаются крупные суставы, наблюдаются узловатая эритема, особенно у женщин, паренхиматозный гепатит с желтухой, увеличение селезенки, симптомы панкреатита, артрита. На 2–3-й неделе возникает уртикарная сыпь, свидетельствующая об аллергизации. Иерсиниозный колит, вызываемый Yersinia pseudotuberculosis, чаще поражает молодых мужчин. По клиническим признакам напоминает БК или острый аппендицит [11].
Диарея, вызванная паразитическими простейшими (амебы, лямблии), развивается постепенно и может проявляться кровавым поносом, постоянными болями в животе [12, 13].
Небольшое количество крови в кале может отмечаться при псевдомембранозном колите, связанном с Clostridium difficile, при котором на первый план в клинической картине выходит сильный водянистый понос с высокой лихорадкой. Псевдомембранозный колит, вызываемый C. difficile, является крайне тяжелым вариантом ассоциированной с антибиотиками диареи, при котором развивается тяжелое фибринозное воспаление с образованием плотных наложений на СО. При отторжении пленок могут образовываться большие язвенные поверхности. Стул при псевдомембранозном колите – 10–20 раз в сутки, обильный, водянистый, без запаха, с прожилками сине-зеленого гноя, сопровождается абдоминальными болями, лихорадкой (до 38–39°С), высоким лейкоцитозом (до 10–20×109/л).
Экссудативная энтеропатия, вызывающая потерю белка через кишечник, часто приводит к развитию гипоальбуминемии и отеков. При эндоскопическом обследовании сигмовидной кишки обнаруживаются повреждения СО, ее деструкция и образование так называемых псевдомембран (желтовато-зеленоватых бляшек фибрина), а при микроскопическом исследовании кала – большое количество лейкоцитов.
У пожилых и ослабленных пациентов заболевание протекает тяжело, нередко с летальным исходом. В отдельных случаях вся СО может покрываться слоем наложений, плотно с ней связанных. Из-за гнойного расплавления пленки могут отторгаться и обнажается изъязвленная поверхность. Актуальность проблемы ассоциированной с антибиотиками диареи и псевдомембранозного колита в настоящее время обусловлена появлением новых вирулентных, резистентных к лечению штаммов C. difficile [14].
Кровянистый стул может отмечаться и при диарее путешественников, в большинстве случаев вызываемой энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки, которая рассматривается как заболевание, сопровождающееся трехкратным или более частым неоформленным стулом в сутки с рядом других сопутствующих симптомов: тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, незначительным повышением температуры, тенезмами [15].
Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе, стул частый, но менее обильный, и может содержать кровь, гной и слизь.
При БК отмечается неоформленный стул (иногда жидкий), имеющий примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, нередко может наблюдаться в ночные часы. Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40% пациентов с поражением толстой кишки преимущественно с вовлечением в патологический процесс левой половины [16]. Клиническая картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с ограниченным поражением ПК больные жалуются на тенезмы с примесью крови и слизи в кале. Более распространенное поражение сопровождается диареей (частый кашицеобразный или жидкий стул) и тенезмами. При развернутой клинической картине дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы проявляются в виде частого жидкого стула с примесью крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20–40 раз в сутки.
Кровь в стуле – наиболее постоянный признак ЯК. Больные с проктитом обычно жалуются на выделение свежей крови отдельно от фекалий либо в виде прожилок, мазков на поверхности оформленного кала. Примесь крови в стуле бывает значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения кровопотеря может достигать 100–200 мл/сут [17, 18].

Таким образом, с диареей связаны две группы заболеваний, относящиеся к наиболее распространенным причинам появления крови в стуле, – острые инфекционные колиты (в том числе и антибиотикоассоциированный псевдомембранозный) и воспалительные заболевания кишечника (БК и ЯК).

К распространенным причинам появления крови в стуле также относятся: геморроидальная болезнь и анальные трещины, дивертикулярная болезнь кишечника, опухоли и полипы кишечника, ангиодисплазии тонкой и толстой кишки, ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий. Среди возможных причин: инородные тела и травмы кишечника, радиационный колит, туберкулез и сифилис кишечника, геморрагический васкулит, гельминтозы и паразитозы, криптит и проктит, солитарная язва ПК, эндометриоз с вовлечением слизистой толстой кишки (связь кровотечения с менструацией) и ряд других [1–6].

К основным диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся: пальцевое ректальное исследование, исследование кала на скрытую кровь, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ангиография, сцинтиграфия, компьютерная и магнитно-резонансная томография [19].

Геморроидальная болезнь. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%. Типичный симптомокомплекс хронического течения геморроидальной болезни складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается более чем у 1/2 пациентов. Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации [20].
Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре следует оценить состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягкоэластической консистенции, покрытых СО. При пальцевом исследовании следует определить функциональное состояние запирательного аппарата ПК, его тонус и волевое усилие. При этом можно определить уплотненные геморроидальные узлы, выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании [21].
Однако под маской геморроя, особенно при выделении крови из ПК, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. В связи с этим при появлении крови в стуле всегда должна присутствовать онконастороженность. Наиболее серьезной является ситуация, когда при наличии выраженных кровоточащих геморроидальных узлов одновременно развивается рак вышележащих отделов кишечника. Именно поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из ПК необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери с развитием железодефицитной анемии (ЖДА). При раке ПК кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и при травмировании опухоли отмечается увеличение количества выделяемой крови. Кровь чаще темная, почти всегда перемешана с каловыми массами, иногда может предшествовать калу. На поздних стадиях заболевания может приобретать зловонный запах или выделяться в виде кровяных сгустков.

Синдром Пейтца–Егерса – наследственный полипоз ЖКТ (преимущественно тонкого кишечника, особенно тощей и подвздошной кишки), сочетающийся с коричневой мелкоточечной пигментацией СО губ и полости рта, а также кожи в окружности рта и тыльных поверхностей мелких суставов кистей. Клиническая картина синдрома Пейтца–Егерса определяется локализацией полипов и их величиной и характеризуется приступами абдоминальных болей (начинаются чаще в возрасте 10–30 лет), КК, возможно развитие анемии, инвагинации и обтурационной кишечной непроходимости. Основной и ранний признак этого наследственного синдрома – множественные мелкие пигментные пятна (лентиго) на губах и слизистой рта (рассеянные на деснах, слизистой щек и твердого неба), их величина колеблется от 0,2 до 1 см в диаметре. В типичных случаях пигментные пятна наблюдаются уже у новорожденных. Пятна на губах со временем могут исчезнуть, но пигментация слизистой рта сохраняется на всю жизнь [22].
Образование язв в дистальной части ПК может быть травматическим, самоиндуцированным или искусственным. Самым распространенным симптомом солитарной язвы ПК (solitary rectal ulcer syndrome) является ректальное кровотечение [23].
Кровянистые выделения из заднего прохода в сочетании с болью во время дефекации и спазмом сфинктера часто отмечаются при анальной трещине (трещина заднего прохода) – спонтанно возникающим линейным или эллипсовидным дефектом СО анального канала и анодермы (зоны перехода СО в кожу). Анальная трещина является очень распространенным проктологическим заболеванием у лиц трудоспособного возраста. У женщин эта патология встречается намного чаще, чем у мужчин, что связано с определенными анатомическими особенностями. В большинстве случаев анальная трещина возникает в результате механического повреждения СО при прохождении твердых каловых масс при запоре [24, 25]. Возникновение трещины возможно вследствие травмы, нанесенной содержащимися в испражнениях твердыми посторонними предметами, анального секса или вводимыми в анальный канал инородными телами.
Дивертикулярная болезнь – заболевание, обусловленное дивертикулезом, при котором отмечают воспаление одного или нескольких дивертикулов (дивертикулит) с возможностью развития таких осложнений, как КК, перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит. Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с ее просветом. Дивертикулы могут быть единичными и множественными. В последнем случае применяют термин «дивертикулез» [26].
Дивертикулы являются одной из наиболее частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. При дивертикулярной болезни кровотечения возникают в 20–25% случаев, нередко выступая первым и единственным проявлением заболевания. Объем кровопотери может быть различен: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда скрытого кровотечения) до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящего к смерти [27]. Дивертикулярное кровотечение чаще проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке [28].
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями СО дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Дивертикул Меккеля – локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся в результате неполного заращения пупочно-кишечного протока, который участвует в питании зародыша, на расстоянии 10–100 см от илиеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина – 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Дивертикул Меккеля является наиболее частой врожденной аномалией развития ЖКТ. В англоязычной литературе существует «правило двух»: 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального клапана, 2% популяции, чаще всего проявляется на втором году жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола. К основным клиническим признакам относятся: КК (чаще проявляется в виде мелены), боль в правом нижнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость [29, 30].

источник

Появление крови в кале – это признак многих заболеваний и патологических состояний самых разных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом такой симптом можно считать неблагоприятным и свидетельствующим о тяжелых повреждениях слизистой, подслизистой и даже мышечной стенки ротовой полости, пищевода, желудка и кишечной трубки.

Кровь в кале может быть видна глазом или для ее обнаружения приходится прибегать к специфическим лабораторным тестам. Видимые кровянистые выделения характерны для воспаления или повреждений отделов, расположенных на уровне кишечника. Так называемая, измененная или скрытая кровь попадает в кал из вышележащих отделов ЖКТ.

Наиболее характерной становится ситуация, когда появляется яркая алая кровь в кале или на поверхности каловых масс. Это – свидетельство трещины заднего прохода, которая возникает при хронических запорах и чрезмерном натуживании во время акта дефекации. Трещина может сопровождаться дискомфортом после испражнения в области ануса. Кровотечение не является обильным, может повторяться в течение нескольких дней.

Диагностируется при обычном хирургическом осмотре и при пальцевом исследовании прямой кишки. При лечении необходимо наладить регулярный стул (диетой, слабительными средствами при запорах) и пролечить пациента свечами с облепиховым маслом или Анузолом в течение недели.

Если кровь на поверхности кала появляется до нескольких раз в месяц, более темная, чем при трещине, а у пациента есть выраженные боли, зуд, ощущение распирания в области прямой кишки, то стоит заподозрить варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой). Такое заболевание развивается на фоне того, что вены в этой области не имеют клапанов и при любых хронических повышениях внутрибрюшного давления легко перерастягиваются и могут повреждаться, давая кровотечение.

При осмотре в области ануса видны геморрагические узлы (см. наружный геморрой: симптомы, лечение) или же подобные образования обнаруживают при осмотре прямой кишки ректоскопом (см. внутренний геморрой: симптомы, лечение).

Возможны два варианта лечения болезни. Консервативно с геморроем борются на ранних стадиях, применяя венотоники (таблетки детралекс, венорутон, венолан, гинкор форте, троксерутин, драже и капли эскузан, мази или гели антистакс, венитан, троксевазин) или веносклерозирующие средства, исключающие ряд вен из кровотока (свечи гепатотромбин Г, этоксисклерол). Дополнительно пользуются местными анестетиками, слабительными, противосвертывающими, нестероидными противовоспалительными препаратами.

К оперативному лечению прибегают планово при запущенном геморрое или по экстренным показаниям при обильном и продолжительном ректальном кровотечении.

Неспецифический язвенный колит – результат иммунного воспаления, который характеризуется изъязвлениями слизистой и подслизистой оболочек прямой и ободочной кишок. При этом в кале на фоне воспаления появляется не только кровь, но также слизь и гной. Также имеются боли в животе, диарея, температурная реакция и интоксикация. Заболевание может обостриться воспалением брюшины, кровотечением, перфорацией кишки или кишечной непрорходимостью.

Диагноз выносится на основании эндоскопического и гистологического исследований. Лечение сводится к назначению сульфасалазинов, глюкокортикостероидов или цитостатиков. При осложненном течении может потребоваться экстренное оперативное вмешательство.

Болезнь Крона имеет наследственный характер, также основывается на иммунном воспалительном процессе и способна развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта после перенесенной кори, на фоне хронического курения, пищевой аллергии или перенесенного стресса. Наиболее характерны поражения тонкой и поперечной ободочной кишок.

Многократный жидкий стул, содержащий примеси слизи, крови и гноя, сочетается с болевым синдромом, лихорадкой, кожной сыпью. Болями в суставах. Изъязвлениями слизистой рта и понижением зрения. Диагностика аналогична неспецифическому язвенному колиту. Лечат заболевание ципрофлоксацином, метронидазолом, метасалазином.

Причинами наличия крови в кале могут быть острые кишечные инфекции:

• бактериального (стафилококковые, клебсиеллезные, сальмонеллезные, паратифозные, дизентерийные, кампилобактерные),
• вирусного (энтеровирусные, ротавирусные)
• паразитарного (амебиаз, шистозома) происхождения.

Они могут вызывать поражения тонкой (энтериты) или толстой (колиты) кишок.

Подъемы температуры сочетаются при этом с частым жидким стулом, содержащим примеси гноя, слизи и крови. Есть даже оригинальные названия, которыми инфекционисты характеризуют испражнения при тех или иных видах подобных заболеваний: при амебиазе – это “малиновое желе”, “ректальный плевок” при дизентерии ( см. дизентерия: симптомы, лечение).

Интересное явление представляют вирусные геморрагические лихорадки (крымская, омская, среднеазиатская) при которых на фоне поражения мелких сосудов появляется геморрагическая сыпь на теле и кровотечения, в том числе, кишечные. Другое вирусное поражение толстой кишки, для которого типичны лихорадка, кровавый понос и боли в животе – цитомегаловирус.

Диагностика острых и хронических кишечных инфекций строится на бактериологических посевах, микроскопии или серологических исследованиях крови (см. симптомы пищевого отравления). Лечение бактериальных ОКИ проводится фуразолидоном, энтерофурилом, ципрофлоксацином, цефалоспоринами (см. лечение пищевого отравления, а также пробиотики- список препаратов). Вирусные инфекции подавляются интерферонами (кипферроном, вифероном), арбидолом. Паразитарные инвазии лечат метронидазолом, тинидазолом, шистосомозы – празиквантелем.

Онкологические процессы дают клинику кишечной непроходимости, диагностируемой с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости (характерный симптом газовых пузырей ,“чаш Клойбера”) или кишечного кровотечения при разрушении сосудов или кишечной стенки. Может возникнуть и перфорация кишки с развитием калового воспаления брюшины. Лечение в подобных ситуациях оперативное, предполагающее резекцию части кишечника и остановкой кровотечения электрокоагуляцией или ушиванием сосудов или кишечной стенки.

Кишечный дисбактериоз, ассоциированный с приемом антибиотиков, носит название синдрома избыточного бактериального обсеменеиия кишечника. Наиболее типичный его вариант – это псевдомембранозный колит после курса тетрациклинов, клиндамицина или аминогликозидов. Диарея и примесь крови в кале появляется, когда причиной является поражение кишечника клостридиями. Для лечения назначаются ванкомицин, метронидазол и бактрим.

Группа инфекций, передаваемых половым путем (герпес, аноректальный сифилис, ректальная гонорея, венерическая гранулема) также могут приводить к появлению повреждений слизистой прямой кишки и проявляться кровью на поверхности стула.

Ишемический колит – кислородное голодание кишечной стенки толстой кишки из-за атеросклеротических повреждений артерий. Чаще всего повреждаются брыжеечные артерии, которые нарушают питание левых отделов толстой кишки. Кислородное голодание тканей приводит к острой боли в животе, а также появлению эрозий кишечной стенки, которые становятся источником кровотечения. Дифференциальный диагноз и первая помощь при ишемии заключаются в приеме пациентом нитроглицерина, который облегчает боль.

Та кровь, которая попадает в стул из верхних отделов пищеварительного тракта, успевает «по дороге» измениться. Гемоглобин, входящий в ее состав, распадается и превращается в сернокислое железо, придающее калу черную окраску. Такой стул называется меленой.

• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Оно характерно для синдрома портальной гипертензии, сопровождающей цирроз печени. Помимо дегтеобразного стула для этой патологии характерны боли за грудиной, усиливающиеся после приема пищи, повторная рвота кровью. Падение артериального давления, тахикардия, потливость. Состояние неотложное и купируется введением в пищевод специального зонда-баллона, прижимающего вены.

это кровящая трещина пищевода или кардиального отдела желудка, возникающая при повторной рвоте и достигающая подслизистой. Чаще всего с этой проблемой сталкиваются пьющие люди или лица с прободением язвы входного отдела желудка. Болевой синдром в проекции пищевода сочетается с меленой. Лечение включает введение аминокапроновой кислоты, постельный режим и внутримышечное введение церукала.

• Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

тоже может стать причиной дегтеобразного стула. При обширном кровотечении наблюдается жидкий черный стул до нескольких раз за сутки, тошнота, озноб. Могут наблюдаться обмороки. Желудочное кровотечение сопровождается и рвотой коричневого цвета (“кофейной гущей”). Лечение оперативное, сводится к резекции части желудка или дуоденум или ушивании язвенного дефекта.

• Прободение язвы двенадцатиперстной кишки

может сопровождаться и одновременным кровотечением из зеркальной язвы на противоположной стенке кишки (“целующиеся язвы”). В таком случае острая кинжальная боль в правой половине надчревья будет сочетаться с признаками продолжающегося кровотечения: слабостью, потливостью, сердцебиением, потерей сознания. Спасает пациента только экстренная лапаратомия с ушиванием язвы или резекцией кишки (см. язва двенадцатиперстной кишки)

• Рак желудка, характеризующийся быстрой насыщаемостью, отвращением к мясу, слабостью, анемией и истощением также может осложниться кровотечением.
• Опухоли пищевода в стадии распада также могут давать кровотечение и измененную кровь в кале.
• Носовое кровотечение
• Пародонтоз (см. как лечить пародонтоз)
• Стоматит у взрослых, стоматит у детей
• Туберкулез кишечника

Небольшие кровотечения при ранениях и изъязвлениях слизистой ротовой полости, после экстракции зубов, при кровотечении из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отрезка тощей кишки могут не вызывать визуальных изменений стула, но определяются в кале с помощью лабораторного теста.

Такой анализ носит название реакции Грегерсена. Для того, чтобы сделать тест максимально достоверным, пациенту за три дня до его проведения запрещается чистить зубы, употреблять в пищу мясо и рыбу, а также препараты железа. Затем собирают кал. Бензидин с перекисью бария, растворенные в уксусной кислоте, наносят на мазок кала на предметном стекле и наблюдают за изменением окраски. При появлении синего или зеленого окрашивания реакция считается положительной.

Дети могут страдать теми же патологиями желудочно-кишечного тракта, что и взрослые. Таким образом, к ним применимы все, что описано выше. Однако в детской практике встречаются наиболее типичные состояния обнаружения крови в стуле, о которых следует помнить и проявлять определенную настороженность по их поводу.

На фоне нерационального вскармливания детей до года, необоснованного или частого лечения антибиотиками, погрешностей иммунной защиты грудных детей, достаточно часто мамам и педиатрам приходится сталкиваться с явлениями жидкого стула с примесями крови. Это прожилки крови в кале ребенка, которые могут сочетаться со слизью. Также наблюдается вздутие живота (см. метеоризм: причины, лечение), снижение аппетита, диатез. Наиболее часто в этом повинны энтероколиты стафилококкового или клебсиеллезного происхождения.

Их следует лабораторными посевами кала дифференцировать от острых кишечных инфекций и паразитарных инвазий, при которых в кале появляется слизь и кровь, описанных в разделе “Если кровь видна глазом”. После верификации возбудителя у малышей до года проводят лечение бактериофагами (стафилококковым, интестинальным, клебсиеллезным), а более старшим детям назначают энтерофурил (см. лечение дисбактериоза кишечника). Далее проводится контрольный посев кала, и следует курс пробиотиков (бифиформа, линекса, бификола, нормофлорина, бифилюкса).

Трещины прямой кишки часто сопровождают другое проявление дисбиоза кишечника – запоры, которые могут быть причиной возможного появления крови в кале у ребенка (см. запор у грудничка- что делать). Лечение дисбактериоза проводится по схеме, приведенной выше. Также запоры сопровождают рахит и несбалансированную диету (см. признаки, симптомы рахита у грудничка).

Поэтому важно у детей первых двух лет жизни отрегулировать профилактический или лечебный прием витамина Д и допаивать их достаточным количеством жидкости (для искусственников – объем одного кормления, распределенный на сутки). Лечение сводится к урегулированию стула с помощью диеты или назначение Лактулозы (Дюфалака, Нормазе) и использования свечей с облепиховым маслом.

Наиболее грозные причины наличия крови в кале у малышей до двух лет – это инвагинация кишечника и кишечная непроходимость. Такое состояние может быть как следствием врожденной аномалии (неполного поворота кишечной трубки), так и перекорма малыша, смены смеси, назначения кефира у детей первых трех месяцев жизни, слишком ранний и несбалансированный прикорм (см. прикорм ребенка до года — как правильно вводить прикорм ребенку). При инвагинате одна часть кишки как бы впаивается в стенку другой, перекрывая ее просвет и вызывая частичную кишечную непроходимость.

Ребенок начинает много кричать после еды, в один прекрасный день обильно срыгивает фонтаном (см. причины частого срыгивания у грудничка), начинает часто какать жидко и с примесью крови. В течение нескольких часов или за сутки кал превращается в комок слизи красного цвета. Если за этот период времени не вызвать “скорую” или самоходом не обратиться в хирургический стационар, ребенок перестанет есть и пить, впадет в состояние коллапса или шока и может умереть.

Самое интересное, что у ребенка до года такое грозное состояние можно определить с помощью УЗИ брюшной полости или при обзорной рентгенограмме, а устранить простой бариевой клизмой, избежав полостной операции. Правда, детям более старшего возраста выполняют лапаратомию.

Аллергия у ребенка — сегодня настолько частое явление, она может быть на любые продукты питания:

• чаще всего на белок коровьего молока (см. когда можно давать молоко ребенку)
• цитрусовые (см. симптомы аллергии на цитрусовые)
• на глютен (см. симптомы целиакии)
• различные пищевые добавки, ароматизаторы, красители и пр.

Иногда пищевая аллергия может проявляться кожными реакциями, диареей, пенистым стулом, примесью крови в стуле (вкраплениями, прожилками), маленькие дети становятся плаксивыми, беспокойными, плохо прибавляют в весе.

Таким образом, обнаружив кровь в кале грудного ребенка, стоит незамедлительно обратиться к педиатру. В том случае, если у ребенка есть:

• частый жидкий стул
• рвота или срыгивания фонтаном (чаще, чем в трети всех кормлений)
• повышена температура
• ребенок слишком возбужден или излишне заторможен

целесообразно вызвать бригаду “скорой помощи” или обратиться в приемное отделение детской инфекционной больницы, врачи которых имеют более высокую квалификацию и опыт в распознавании угрожающих жизни ребенка состояний, чем участковые педиатры.

источник