Липаза ниже нормы в кале

Липаза – представитель большой семейства ферментов, расщепляющих жиры. Ее определение является важным анализом в диагностике и контроле лечения болезней поджелудочной железы; в первую очередь речь идет про острый панкреатит. Все представители липаз с помощью гидролиза разделяют жиры на компоненты: жирные кислоты, глицерин и др. Среди десятка членов семейства липаз основной является панкреатическая липаза, которая производится клетками поджелудочной железы. В случае повреждения этой железы вследствие воспаления, некроза, травмы, воздействия новообразования и других патологических факторов, панкреатическая липаза попадает в кровь, где ее присутствие можно определить биохимическими методами.

Липазы обнаруживают во всех живых организмах. Даже отдельные вирусы производят специфические липазы. Дело в том, что углеводы и жиры являются универсальными источниками энергии для всех организмов. За расщепление углеводов ответственна амилаза. В свою очередь липазы расщепляют триглицериды до жирных кислот, которые, собственно, и являются источником энергии, мощнее углеводов: из одного грамма жирных кислот получается около 9000 кал, а из грамма углеводов лишь 4000 кал. Именно по этой причине организмы сохраняют «энергетические запасы» в форме жиров – то есть триглицеридов. При необходимости они расщепляются липазами, и жирные кислоты поступают в биохимический цикл.

Поджелудочная или панкреатическая липаза действует следующим образом: желчь выделяется из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, где контактирует с крупными каплями жира и превращает их в эмульсию, а значит – увеличивает площадь контакта. Панкреатическая липаза поступает из поджелудочной железы и активируется под воздействием колипазы (белок-кофермент, который также выделяется поджелудочной железой). Липаза успешно расщепляет жиры; продукты гидролиза перемещаются перистальтикой вдоль тонкой кишки, где всасываются в лимфатическую систему.

В норме панкреатическая липаза практически не обнаруживается в крови. Ее выход за пределы кишечника может иметь разрушительные последствия для всего организма, вследствие высокой биологической активности.

Использовать липазу для диагностики острого панкреатита впервые предложено еще в начале 1930-х годов Черри и Крандаллом (Cherry, Crandall). Определение активности липазы в крови считается одним из самых информативных способов лабораторной диагностики острого панкреатита. Через 4-8 часов после начала острого панкреатита содержание липазы в крови начинает увеличиваться и достигает максимума через 12-24 ч; при этом рост составляет до 200 раз больше нормы. После начала лечения острого панкреатита содержание липазы постепенно уменьшается, однако продолжает превышать норму в течение 8-14 дней.

Период полураспада липазы в плазме крови составляет 7-14 часов. Это дольше, чем период полувыведения амилазы, и в результате активность липазы в крови остается увеличенной дольше, чем амилазы. Липаза фильтруется клубочком почечного нефрона и после этого реабсорбируется в канальце. Именно эта реабсорбция может быть причиной более длительного периода полувыведения липазы по сравнению с амилазой, поскольку последняя не может реабсорбироватся в канальце. Таким образом, содержание липазы в крови при остром панкреатите увеличивается и снижается одновременно с повышением и снижением концентрации общей амилазы, но в норму липаза возвращается позже амилазы.

Сравнение изменений концентрации амилазы и липазы в плазме крови при остром панкреатите

Фермент	Рост концентрации	Пик	Возвращение в норму
Липаза	4-6 часов	48 часов	8-14 дней
Амилаза	2-4 часов	24-48 часов	5-7 дней

Чувствительность липазы при остром панкреатите по разным исследованиям составляет от 85 до 100%. Примерно такие же значения приводятся и для амилазы. Несмотря на сходство, следует сделать вывод, что потенциальные преимущества липазы над амилазой включают несколько лучшую специфичность и более длительный период полувыведения.

Повышение содержания липазы не является специфическим тестом исключительно для острого панкреатита. Существует ряд состояний и заболеваний, при которых в сыворотке крови наблюдают избыточную концентрацию липазы, а именно:

Острый холецистит,
Синдром после холецистэктомии (удаления желчного пузыря),
Обструкция желчных путей,
Инфаркт кишечника,
Язвы двенадцатиперстной кишки,
Камни поджелудочной железы,
Карцинома поджелудочной железы,
Диабетический кетоацидоз,
Жировая эмболия,
Перелом костей,
Инъекции гепарина,
Воспалительные заболевания кишечника.

В отличие от амилазы, содержание липазы не повышается при паротите, внематочной беременности, раке легких, аппендиците. Липаза сыворотки крови существенно возрастает при остром алкогольном панкреатите, в то время, как повышение амилазы более характерно для больных с закупоркой желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и протоков поджелудочной железы. Для уточнения диагноза подсчитывают липазо-амилазовый коэффициент: отношение активности липазы к активности амилазы в сыворотке крови. Если его значение выше 2, то можно прогнозировать у пациента острый алкогольный панкреатит.

В диагностике степени тяжести острого панкреатита у взрослых, уровни (концентрации) липазы и амилазы не имеют значения. Интересно, что у детей ситуация обратная, уних наблюдается прямая зависимость тяжести течения панкреатита от содержания липазы в плазме крови. Было обнаружено, что уровень липазы более чем в 7 раз выше верхней нормы содержания в течение 24 часов после начала болезни был связан с тяжелой формой панкреатита, а уровни ниже этого порога указывают на менее выраженную форму заболевания. Вероятной причиной этого явления является тот факт, что у детей практически всегда наблюдают идиопатический панкреатит, а у взрослых чаще всего – алкогольный.

Есть исследования, которые показывают, что одновременное определение содержания амилазы (в крови и моче) и липазы увеличивает точность при диагностировании острого панкреатита. В целом, повышение содержания обоих или одного из ферментов обнаруживают в 98% больных с острым панкреатитом. По рекомендациям Американского Колледжа Гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology) при диагностировании острого панкреатита рекомендуется считать увеличение содержания липазы и амилазы более чем в три раза признаком острого панкреатита. Одновременно, если у пациента имеются клинические признаки острого панкреатита, а уровни липазы и амилазы находятся в норме, то отвергать диагноз нельзя, а анализы следует повторить через несколько часов.

источник

Липидограмма кала – исследование, которое проводится для определения уровня липидов в каловых массах. Анализ позволяет оценивать функциональное состояние поджелудочной железы, выявлять патологии данного органа и заболевания кишечника. Липидограмма кала имеет самостоятельную диагностическую ценность, но часто выполняется вместе с копрограммой и исследованием крови на концентрацию жиров. Применяется для определения общего содержания липидов и их производных, а также для контроля эффективности ферментотерапии. Для проведения теста используют кал, собранный в стерильную емкость. Унифицированные методы зависят от типа анализа, качественный тест обычно выполняют микроскопическим способом, а количественный – с помощью хроматографии. Результаты липидограммы кала содержат информацию не только об уровне общих липидов, но и о процентном соотношении разных видов жиров в каловых массах пациента. Срок выполнения анализа – 1-2 суток.

Липидограмма кала предполагает определение концентрации жиров в пробе. К исследуемым липидам относят триглицериды, фосфолипиды, свободные жирные кислоты, копростерол, моноглицериды, диглицериды, холестенон и копростанон (подсчет производится в процентном соотношении). В норме должно усваиваться от 90% до 98% жира, поступающего в организм с пищей, поэтому кал здоровых пациентов не содержит нейтральный жир и жирные кислоты. Остаточные фрагменты жиров могут выявляться в незначительном количестве в виде мыл. Нахождение в каловых массах значительного количества жирных кислот, их солей и нейтрального жира называют стеатореей.

Процесс всасывания липидов происходит с помощью лимфатической системы при активном сокращении ворсинок кишечника. Повышение уровня жиров в кале наблюдается при первичной или вторичной экзокринной панкреатической недостаточности, патологическом лимфооттоке (туберкулезе или онкологическом поражении брыжеечных кишечных лимфоузлов, при которых затрудняется движение лимфы). При быстром проходе жидкого содержимого по тонкому кишечнику отмечается недостаточное усвоение всех микроэлементов, в том числе и жиров. Поэтому при усиленном сокращении кишечных стенок в каловых массах обнаруживаются липиды. Обычно при целиакии липидограмма кала показывает большое количество свободных жирных кислот, а при муковисцидозе преобладают эфиры холестерола и триглицериды. Анализы кала на содержание липидов часто применяются в гастроэнтерологии для диагностирования патологий работы ЖКТ и поджелудочной железы.

Липидограмма каловых масс назначается для исследования функций и выявления патологий органов пищеварительного тракта или поджелудочной железы. Тест используется для подтверждения панкреатита, доброкачественных или злокачественных опухолей ЖКТ, дисбактериоза или туберкулеза кишечника, нарушений всасывания, холелитиаза. Симптомы, при которых показан тест: боль в верхнем отделе живота, диспепсические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка), диарея, общая слабость и быстрая утомляемость. Противопоказанием к анализу является проведение клизмы в течение двух суток перед забором кала, рентгеноконтрастное исследование органов ЖКТ (из-за приема бария) или эндоскопические методы диагностики. Достоинством липидограммы кала является скорость выполнения (1-2 рабочих дня).

Каловые массы собираются в специальный стерильный контейнер с помощью маленькой ложечки в объеме 20-25 мл. Сдавать анализ рекомендуют в утреннее время. Хранение производится при температуре от +3 до +7 °С в течение суток. Перед отправкой в лабораторию образцы кала при необходимости могут быть заморожены на несколько часов. После сбора биоматериалов разрешается возобновить прием медикаментов, отмененных перед исследованием (препараты, оказывающие влияние на перистальтику, слабительные свечи). Перед отменой любых лекарственных средств необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Липидограмма кала включает качественный анализ, который проводится микроскопическим методом, и количественный тест. В первом случае пробу кала окрашивают судановым красителем и рассматривают полученный образец под микроскопом. Количественное выявление уровня липидов и их производных более информативно и производится на автоматическом анализаторе методом хроматографии. В ходе исследования происходит экстракция жиров смесью хлороформа с этанолом. Экстракты подвергаются хроматографии на слое силикагеля в системе эфир-ацетон (85:15). После окрашивания раствором фосфорно-молибденовой кислоты обнаруживают все липиды, которые содержатся в исследуемом образце. Срок проведения анализа обычно не превышает 2 дней.

Референсные показатели для липидов в образце кала:

Общие липиды – от 606 до 672 мг/дл.
Свободные (неэстерифицированные жирные кислоты) – от 17,1 до 20,5 %.
Моноглицериды – 0 %.
Триглицериды – от 10,2 до 13,3 %.
Диглицериды – от 3,7 до 4,7 %.
Холестенон – от 33,2 до 35,0 %.
Фосфолипиды – от 13,7 до 15,3 %.
Копростерол – 0 %.
Копростанол (изомер дигидрохолестерина) – от 18,0 до 20,9 %.

Одной из наиболее частых причин повышения содержания жиров в кале считается недостаток ферментов (особенно липазы, которая продуцируется поджелудочной железой). Главной задачей энзима является расщепление липидов в кишечнике. Недостаточное содержание данного фермента свидетельствует о нарушении функций поджелудочной железы. Чаще всего это происходит после частичной резекции органа, при присутствии в нем опухоли или кисты, хроническом панкреатите и муковисцидозе. Возможна также стеаторея, обусловленная врожденной гипоплазией поджелудочной железы.

Еще одной причиной повышения содержания жиров в кале считается отсутствие или недостаток поступления в кишечник желчи, отвечающей за процесс расщепления жиров. Желчь активизирует энзим липазу и приводит к трансформированию пищевых жиров в состояние эмульсии. В эмульгированном виде происходит более полное расщепление липидов с помощью ферментов. В результате недостаточного количества желчи этот процесс замедляется, и жировые компоненты появляются в кале. Дефицит желчи может возникнуть при заболеваниях печени и желчевыводящих путей – циррозе, гепатите, желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей.

Нарушение всасывания жиров может быть обусловлено ускорением продвижения химуса по кишечнику при заболеваниях ЖКТ. Кроме того, липидограмма кала показывает увеличенное количество жировых компонентов при нарушенной проходимости лимфатических протоков. Данный процесс можно наблюдать при туберкулезе, онкологическом поражении брыжеечных лимфатических узлов, а также при болезни Уиппла (инфекционная патология, приводящая к увеличению брыжеечных лимфоузлов).

Липидограмма кала играет важную роль в клинической практике в сфере гастроэнтерологии и эндокринологии. При получении анализов необходимо обратиться к лечащему врачу: терапевту, эндокринологу, гастроэнтерологу, педиатру. Для коррекции физиологических отклонений от нормальных показателей нужно придерживаться диеты с низким содержанием жиров, нормализовать физическую активность и правильно подготавливаться к повторным анализам.

источник

Организм не в состоянии усваивать пищу в том виде, в котором она попадает в желудок. Для начала её необходимо расщепить при помощи различных белковых веществ. Липаза — пищеварительный фермент, способствующий растворению и перевариванию жиров. Этот элемент участвует в процессе пищеварения, являясь частью поджелудочного сока. Он попадает в кишечник и там сепарирует сложные жиры на кислоты и трёхатомный спирт. Благодаря этому процессу обеспечивается поступление жирных кислот к клеткам.

Основными функциями липазы являются:

фрагментация жиров,
переработка витаминов A, D, E, K,
расплавление жирных кислот,
причастность к энергетическому обмену,
регулирование уровня липидов в плазме,
стабилизация обмена веществ.

Активность фермента проявляется при поступлении в организм жира. В кишечнике, при расщеплении жиров, находится основное его количество. В процессе регенерации клеток поджелудочной железы единицы липазы попадают в плазму. Фермент проходит через почки, а затем обратно абсорбируется в кровь. Присутствие липазы в кровотоке здорового человека практически постоянно.

Формируется липаза не только в железах, но и в лёгких, кишечнике и ротовой полости маленьких детей. Липаза, образующаяся в поджелудочной железе, называется панкреатической. Именно её количество указывает на возможные сбои в переработке пищи и является точным показателем при различных заболеваниях.

При естественной работе пищеварительных органов в кровотоке обращается малое количество липазы. Если происходит нарушение функции поджелудочной железы или панкреатический проток перекрывается, уровень ферментного соединения в крови резко возрастает. Понижение также является симптомом ряда заболеваний.

Причины роста проявления липазы:

острое либо хроническое воспаление поджелудочной железы,
травма органов пищеварения,
рак пищеварительных органов,
перекрытие камнем или новообразованием протока,
кисты и другие образования,
нарушение продвижения кишечника,
прободение органов малого таза,
воспаление брюшины,
прободная язва желудка,
диабет,
инфаркт,
переломы костей.

Причины пониженной активности:

переизбыток жиров в рационе,
переход воспалительного процесса из острой фазы в постоянную,
резекция поджелудочной железы,
недостаточность экзокринной функции,
заболевания онкологического характера.

Границы уровня ферментного соединения как для мужчин, так и для женщин должны быть в пределах от 0 до 190 Ед/л. У детей показатель ниже — от 0 до 130 Ед/л.

Назначается исследование при следующих симптомах и значениях:

постоянная тошнота и рвота,
приступы боли в животе и спине,
отсутствие аппетита,
значительное превышение непереваренного крахмала/непереваренных соединительных волокон в кале,
повышенное количество жиров в кале,
определение эффективности лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Для более полной картины необходимо учесть и другой элемент пищеварительной системы — амилазу. Анализ на уровень этих двух ферментов позволяет определить заболевание поджелудочной железы с точностью до 99%.
При панкреатите количественный показатель липазы превышает номинальное значение в несколько десятков раз. Возрастает число единиц фермента в течение 4-8 часов после нарушения целостности ткани железы, а максимального значения достигает через 24 часа. Через 7-8 дней количество ферментного соединения в крови постепенно начинает уменьшаться.

Диагностируют уровень липазы при помощи исследования крови из вены. Для сдачи соответствующего анализа пациенту необходимо подготовиться.

Определяют уровень белкового соединения в крови двумя методами: ферментативным и иммунохимическим. Первый способ позволяет получить более быстрый результат. Оба способа предоставляют достоверные показатели. Для корректного прохождения исследования необходимо придерживаться общих правил.

Сдавать анализ натощак. Последний приём пищи должен заканчиваться за 8 часов до взятия крови.
Не разрешается пить какие-либо напитки, можно употреблять только чистую воду.
За несколько дней до сдачи анализа необходимо исключить жирную пищу, алкоголь.
Перед исследованием нельзя курить.
Не следует осуществлять забор крови непосредственно после прохождения УЗИ, рентгенологических обследований.
Психологическое и физическое состояния должны быть в пределах нормы.

В экстренных случаях анализ проводят без предварительной подготовки. Это необходимо при срочном диагностировании нарушений деятельности пищеварительного тракта.

Отклонение в результатах исследования уровня липазы возможно не только при неправильной подготовке к сдаче анализа. Существует ряд причин, способствующих получению некорректного отображения течения болезни.

Приём оральных контрацептивов, кортикостероидов, ибупрофена, каптокрила, индометацина, гепарина и фуросемида.
Травмы и переломы костей также сопровождаются увеличением фермента в крови.
Проявление острой стадии панкреатита, при которой число липазы остаётся нормальным в первые сутки болезни.
Наследственная гиперлипидемия.
Хроническое заболевание почек.
Врождённая недостаточность панкреатической липазы.
Предшествующая сдаче анализа пересадка внутренних органов.
Хроническое воспаление поджелудочной железы, при котором липаза может быть в норме или немного снизиться.
У младенцев в первые 8 недель жизни уровень липазы может быть крайне низким, что соответствует норме.

Если вы принимаете какие-либо медицинские препараты, необходимо сообщить об этом врачу перед назначением исследования.

Для оптимизации функции желудочной железы и коррекции нарушений в пищеварительном тракте назначаются ферментные препараты с содержанием липазы. Основой таких препаратов служат ферменты поджелудочной железы животных. В препараты на растительной основе входят грибковая липаза и папаин. Фармацевтическая промышленность выпускает подобные препараты уже более 100 лет. Они хорошо переносятся и имеют минимальное количество побочных эффектов. Приём липолитических (содержащих липазу) средств устраняет неприятные симптомы в организме: тошноту, диарею, метеоризм, боли и чувство тяжести в животе.

Ферментные препараты назначаются при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. А пациентам, перенесшим операцию по удалению поджелудочной железы, принимать ферментные препараты жизненно необходимо. Индивидуальную дозировку в каждом отдельном случае назначает врач.

Многие фармацевтические компании производят липолитические средства. Самыми популярными являются:

панкреатин,
гастернорм,
креон,
мезим-форте,
панзинорм,
панзистал,
фестал,
энзистал,
панкреофлат,
солизим,
панцитрат.

При выборе препарата учитывается характер заболевания, его тяжесть и степень расстройства повреждённого органа. Отклонение от режима питания, непривычная пища могут вызвать временные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. В данном случае будут назначены среднеактивные ферментные препараты. Высокоактивные ферменты целесообразно принимать лишь при терапии острых фаз воспалительных процессов и хронических болезней.

источник

Жирные кислоты в кале, а также нейтральный жир или мыло обнаруживаются при стеаторее. Что это значит? Главным образом то, что жир не усваивается должным образом, а по какой причине – должно показать обследование.

Здоровым организмом должно усваиваться от 90% до 98% жира, поступившего с пищей. В норме каловые массы не содержат триглицеридов (нейтральных жиров) и жирных кислот. Остаточные их фрагменты могут обнаруживаться в фекалиях в небольшом количестве в виде мыл.

Важным этапом диагностики является лабораторное исследование кала, при котором каловые массы проверяются на наличие жирных кислот, нейтрального жира, мыла – так называемая липидограмма кала.

Причины недостаточного усвоения организмом жирных кислот:

нарушение функций поджелудочной железы. Для расщепления нейтральных жиров в кишечнике на глицерин и жирные кислоты поджелудочная железа синтезирует водорастворимый фермент – панкреатическую липазу. Снижение активности поджелудочной железы приводит к дефициту липазы в организме, нарушению ее переваривающего действия. Триглицериды при этом не поддаются полному расщеплению, в кале появляется нейтральный жир;
дефицит желчных кислот. Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к нарушению расщепления и всасывания жиров. Жиры доступны действию пищеварительных ферментов только в виде тонкой эмульсии. Желчь выполняет функцию смешивания жировых масс с водой, что необходимо для их переваривания. В случае недостатка желчи капли жира остаются такими крупными, что водные растворы ферментов не могут смешаться с ними. В результате жиры перевариваются не полностью и обнаруживаются в кале;
нарушение всасывания (мальабсорбция) жира в кишечнике и ускоренная эвакуация из прямой кишки. Продвижение пищевого комка (химуса) происходит за счет волнообразных сокращений стенок кишечника. Нарушения его моторной функции, ускоренное продвижение и эвакуация пищевых масс из кишечника приводит к тому, что жиры не успевают полностью усвоиться. В результате общий вид каловых масс изменяется, они приобретают светлый, сероватый оттенок, жирный блеск и не свойственный им неприятный запах;
чрезмерное содержание жира в рационе, особенно тугоплавкого (например, баранье сало);
прием касторового масла и применение ректальных суппозиториев;
большое количество жировых компонентов при нарушенной проходимости лимфатических протоков.

Всасывание жирорастворимых витаминов происходит преимущественно в тонкой кишке, поэтому при патологических состояниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, процесс их ассимиляции нарушается.

Нарушения пищеварения, всасывания и постоянная потеря жиров приводят к снижению сывороточного уровня всех липидных компонентов, в первую очередь холестерина и жирных кислот.

Причинами нарушения жирового обмена и появления жирных кислот в каловых массах могут быть заболевания тонкого отдела кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, энтерит), патологии печени (гепатит, муковисцидоз, холецистит), холестаз, дискинезия желчного пузыря и желчных путей, панкреатическая недостаточность, хронический алкогольный панкреатит, кардиоспазм. Появление жирных кислот в кале характерно для целиакии, синдрома панкреатогенной мальабсорбции, билиарной дисфункции, недостаточности энтерокиназы, избыточного заселения бактериальной микрофлорой тонкой кишки, состояний после резекции тонкой кишки. На механизмы, отвечающие за переваривание жиров, может повлиять прием некоторых лекарственных средств. Синдром ускоренной эвакуации содержимого кишечника можно наблюдать после чрезмерного употребления слабительных препаратов, средств от ожирения.

Наличие жира в кале у ребенка чаще всего является следствием нехватки ферментов поджелудочной железы и незрелости ферментной системы.

Ферменты, участвующие в липидном метаболизме новорожденного, начинают вырабатываться в достаточном количестве только к трем месяцам, что и приводит к неполноценному перевариванию жиров. Также стеаторея у грудничков может быть вызвана неполноценным функционированием печени, обусловленным генетическими нарушениями, которые могут носить структурный и метаболический характер. У ослабленных младенцев метаболизм восстанавливается только к 4-5 месяцу жизни.

Признаки стеатореи у младенцев при грамотной терапии можно сгладить до полного исчезновения.

Витамин Е – один из самых мощных антиоксидантов, витамин D регулирует всасывание кальция в кишечнике, а витамин К является фактором свертывания крови, поэтому даже скрытый их дефицит необходимо корректировать.

Различают несколько видов стеатореи:

пищевая (алиментарная) – является результатом особенностей питания и проявляется в случае излишнего употребления жиросодержащих продуктов, которые организм не может усвоить в полном объеме;
кишечная – возникает при поражении слизистой оболочки тонкой кишки и нарушении всасывания жиров. В этом случае жиры не усваиваются в тонком кишечнике и выводятся с калом;
панкреатическая – диагностируется при нарушении функции поджелудочной железы и дефиците липазы.

Кроме того, стеаторею классифицируют по типу испражнений:

каловые массы содержат нейтральные жиры;
в кале обнаруживаются жирные кислоты и мыла;
смешанная форма: в фекалиях присутствуют жиры, жирные кислоты и мыла.

Длительное выведение жиров из организма вместе с калом отражается на состоянии всех систем и органов.

Основными симптомами являются учащенные позывы к дефекации, диарея с обильным жидким стулом. Постоянные диареи приводят к обезвоживанию организма, со всеми присущими ему признаками (сухость кожи, постоянная жажда и т. д.). Кал имеет масляную консистенцию, отличается жирным блеском, сложно смывается водой. К этим симптомам присоединяются тошнота, изжога, отрыжка, вздутие живота и урчание в кишечнике, сухой кашель. Реже появляется болезненность в верхнем отделе живота.

В отсутствие своевременной адекватной терапии заболевания, послужившего причиной стеатореи, могут развиться нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой и нервной систем, что обусловлено вторичным нарушением белкового обмена. Снижение содержания белка происходит по нескольким причинам: нарушается полостное пищеварение и всасывание протеинов. Также при мальабсорбции часто повышается проницаемость кишечного барьера и происходит экскреция белка с потерей его через кишечник.

Соблюдение правил подготовки и техники сбора влияет на достоверность результата липидограммы.

Умеренные потери белка происходят при мальабсорбции любого генеза. В этом случае больной жалуется на общую слабость, снижение работоспособности. Нарушения белкового обмена приводит к прогрессирующему снижению массы тела, уменьшению количества общего белка и альбуминов, асциту, гипопротеинемическим (безбелковым) отекам.

Также стеаторея сопровождается дефицитом витаминов. Развитие гиповитаминоза объясняется нарушением всасывания в кишечнике, а также свойством ряда витаминов усваиваться только в присутствии жиров. Тяжелое течение мальабсорбции сопровождается нарушением обмена практически всех витаминов, но клинически выраженные гиповитаминозы проявляются довольно поздно. Раньше других проявляется дефицит витаминов группы В. Значительно нарушается всасывание жирорастворимых витаминов – А, D, Е, К. Эти витамины в норме имеют такие же механизмы всасывания, что и триглицериды. Их усвоение меняется при неполноценности желчной мицеллы (хроническая билиарная недостаточность, дисбактериоз), повышении гидростатического давления в лимфатической системе кишечника (болезнь Уиппла), нарушении метаболизма энтероцитов.

Гиповитаминозы могут иметь следующие проявления:

головокружения;
болезненность позвоночника и суставов;
судорожные состояния;
отеки;
сухость и бледность слизистых оболочек;
кожный зуд;
снижение остроты зрения;
тусклость и ломкость волос, расслаивание ногтей;
глоссит, стоматит (в том числе ангулярный), рыхлость и кровоточивость десен.

Всасывание жирорастворимых витаминов происходит преимущественно в тонкой кишке, поэтому при патологических состояниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, процесс их ассимиляции нарушается. В то же время наличие панкреатической липазы для всасывания этой группы витаминов не является обязательным, поэтому при панкреатической недостаточности дефицита витаминов, как правило, нет.

В отсутствие своевременной адекватной терапии заболевания, послужившего причиной стеатореи, могут развиться нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой и нервной систем, что обусловлено вторичным нарушением белкового обмена.

Несмотря на отсутствие специфических симптомов гиповитаминозов, надо иметь в виду, что витамин Е – один из самых мощных антиоксидантов, витамин D регулирует всасывание кальция в кишечнике, а витамин К является фактором свертывания крови, поэтому даже скрытый их дефицит необходимо корректировать.

Осмотр начинается со сбора жалоб. При пальпации отмечается урчание и плеск с левой стороны живота, можно ощутить переливание массы, которая находится в кишечнике. После осмотра врач назначает ряд лабораторных (анализы кала, крови, мочи) и инструментальных (УЗИ, колоноскопия, МРТ) исследований.

Важным этапом диагностики является лабораторное исследование кала, при котором каловые массы проверяются на наличие жирных кислот, нейтрального жира, мыла – так называемая липидограмма кала. Этот анализ назначается для оценки функций и выявления патологий органов пищеварительного тракта и поджелудочной железы. Липидограмма кала показана при подозрении на следующие заболевания:

панкреатит;
доброкачественные или злокачественные опухоли ЖКТ;
туберкулез кишечника;
синдром мальабсорбции;
холелитиаз;
нарушение секреторной функции поджелудочной железы (например, недостаточная активность липазы);
нарушение оттока лимфы при поражении мезентериальных лимфатических узлов;
усиленная перистальтика тонкого кишечника.

Соблюдение правил подготовки и техники сбора влияет на достоверность результата липидограммы. Запрещается собирать материал для исследования ранее, чем через 2 дня после рентгенологического исследования пищеварительного тракта с применением контраста. За трое суток до сбора кала рекомендуется исключить лекарственные препараты, оказывающие влияние на перистальтику, состав и цвет кала.

Нарушения белкового обмена приводит к прогрессирующему снижению массы тела, уменьшению количества общего белка и альбуминов, асциту, гипопротеинемическим отекам.

Стул, предназначенный для сдачи анализа, должен быть сформирован естественным путем, не следует применять клизму или слабительные препараты. Накануне сдачи анализа нужно исключить из рациона продукты, способствующие окрашиванию каловых масс, избыточному образованию газов в кишечнике, возникновению диареи или запора.

Перед сбором материала рекомендуется опорожнить мочевой пузырь, обмыть наружные половые органы чистой водой, промокнуть полотенцем. Для гигиенических процедур лучше использовать мыло без пенящихся добавок или ароматизаторов.

Сбор кала осуществляют в пластиковый контейнер со специальной лопаточкой, которая встроена в крышку. Заранее нужно позаботиться и о емкости, из которой кал будет собираться на анализ. Это может быть сухое и чистое судно, также можно закрепить на поверхности унитаза полиэтиленовую пленку. После дефекации около 20–25 мл кала собирают в приготовленную посуду. Допускается хранение материала в холодильнике при температуре от +3 до +7 °С в течение суток. Важно не забыть подписать контейнер перед сдачей его на анализ.

Существует несколько методик проведения анализа, качественный тест обычно выполняют микроскопическим способом, а количественный – методом хроматографии.

При проведении качественного теста образец кала окрашивают судановым красителем и рассматривают под микроскопом, оценивая наличие в нем жирных кислот, мыл и капель нейтрального жира, имеющих яркий оранжево-красный цвет.

Количественное выявление уровня липидов производят на автоматическом анализаторе методом хроматографии. В ходе исследования происходит экстракция жиров смесью хлороформа с этанолом. Экстракты подвергаются хроматографии на слое силикагеля в системе эфир-ацетон (85:15). После окрашивания раствором фосфорно-молибденовой кислоты обнаруживают все липиды, которые содержатся в исследуемом образце. Липидограмма кала выполнятся в течение одного или двух рабочих дней.

Основными симптомами стеатореи являются учащенные позывы к дефекации, диарея с обильным жидким стулом.

Нормы показателей липидограммы кала указаны в таблице.

источник

Первое десятилетие XXI века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей.

Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, хронические заболевания органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. В структуре болезней детского населения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показали широкую распространенность этих заболеваний во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности. В детском возрасте встречаются практически все заболевания, с которыми в дальнейшем сталкиваются терапевты-гастроэнтерологи. Значимость этой патологии обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и социально-экономическими аспектами, а именно: длительная потеря трудоспособности взрослых больных, высокий риск малигнизации при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому выяснение причин увеличения частоты этих заболеваний, расшифровка патогенеза, совершенствование методов диагностики и разработка принципов рационального лечения являются одними из приоритетных научных задач гастроэнтерологии.

Одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения занимают поражения поджелудочной железы, отличающиеся многообразием и полиэтиологичностью. Однако, несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна.

Поджелудочная железа, окруженная со всех сторон различными органами, находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально, чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу Голубев А. А. очень точно сравнил со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: такова поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон, коварна и зла».

Значительную часть больных с поражением поджелудочной железы составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В педиатрической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (ранее называемая — панкреатопатия, диспанкреатизм), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством, или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная панкреатическая недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания ВОПТ.

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и своевременного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром, как правило, сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, поносы могут сменяться запорами. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

Провести диагностику нарушения деятельности поджелудочной железы и панкреатической недостаточности в частности невозможно только на основании клинических методов обследования. В арсенале гастроэнтеролога имеется целый ряд инструментальных методов, позволяющих оценить состояние поджелудочной железы.

Наиболее информативным методом изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы является определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда. Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5% раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, Прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин.

В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2–3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильными.

Ультразвуковое исследование. При УЗИ выявляется диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гиперэхогенности, возможно чередование участков гипер- и гипоэхогенности, неровность контуров. Могут выявляться кистозные образования.

Томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Высокоэффективный инструментальный метод, позволяющий выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления.

Золотым стандартом для инструментальной диагностики заболеваний поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Однако эта методика имеет ряд противопоказаний, нередко провоцирует обострение панкреатита и проводится только в условиях специализированных клиник.

Верификацию диагноза и достоверную оценку состояния поджелудочной железы можно проводить только по результатам специфических тестов и анализов, определяющих функциональные особенности деятельности поджелудочной железы и ее нарушения. Существует большое количество различных тестов определения состояния поджелудочной железы, наибольший клинический интерес из них представляют следующие тесты.

Провокационные тесты

Данные тесты до сих пор не потеряли своей актуальности и вполне могут быть использованы в клинической практике при оценке состояния поджелудочной железы. Тесты проводятся с применением лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы, — секретин, панкреозимин, неостигмина метилсульфат (Прозерин), глюкоза.

Прозериновый тест — определение содержания амилазы в моче после стимуляции деятельности поджелудочной железы Прозерином. Утром натощак у больного собирают первую порцию мочи. После этого подкожно вводят 0,05% раствор Прозерина из расчета 0,1 мл 0,05% раствора на год жизни ребенка, а после 10 лет — 1 мл на введение. Мочу собирают каждые 30 мин в отдельные сосуды в течение 2 ч. В порциях определяют уровень амилазы. У здоровых людей он составляет 12–64 мг/мл/час, при этом амилаза мочи после введения Прозерина повышается, достигая максимума через час, затем снижается до первоначального уровня к исходу второго часа Концентрация фермента может увеличиваться не более чем в два раза от исходной величины.

Тест с глюкозой (двойная нагрузка с глюкозой) заключается в регистрации уровня амилазы при введении глюкозы, стимулирующей вырабатывание панкреатического сока. Перед исследованием из рациона ребенка в течение 3–5 дней исключается пища, богатая жирами. В день исследования ребенок принимает натощак 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г на прием. Повторный прием такой же дозы раствора глюкозы проводят через час. Уровень амилазы проверяют натощак и через каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2–3 ч.

При наличии воспалительных изменений в поджелудочной железе после первой или второй нагрузки глюкозой отмечается гиперамилаземия, при этом уровень амилазы постепенно снижается к концу исследования. Снижение уровня амилазы после нагрузок глюкозой является свидетельством истощения функциональных возможностей поджелудочной железы.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами

Копроскопия — визуальное исследование кала. У больных с нарушениями функции поджелудочной железы кал содержит большое количество жира, поэтому он «блестит», вязкий, пачкающий — «прилипает к горшку». Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира в кале.

Рентген-пленочный тест — ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности кал, нанесенный на рентгеновскую пленку, вызывает на ее поверхности появление пятен — «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше свидетельствует о панкреатической недостаточности).

Йодлиполовый тест. Принцип метода состоит в том, что при приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола) и йода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. По концентрации йода в моче судят об активности панкреатической липазы. При недостаточности панкреатической липазы йод в моче не обнаруживается или регистрируется только в разведении 1:2.

Биохимические анализы крови, мочи, каловых масс

При проведении этих тестов определяется активность некоторых ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, — амилазы, липазы, фосфолипазы А2, трипсина, эластазы.

Самым традиционным тестом является определение уровня амилазы в сыворотке крови, который у здоровых составляет 12–32 мг/мл/час. При обострении хронического панкреатита эти показатели увеличиваются в 1,5–3 раза. Однако у части больных это увеличение бывает кратковременным и поэтому не всегда определяется в момент исследования. Норма содержания липазы составляет 0,2–0,4 мл (по Скотц), трипсина 98,2–229,6 нг/мл [1]. Однако уровень амилазы не является специфичным маркером поражения поджелудочной железы, так как может повышаться при заболеваниях других органов и систем.

При остром поражении поджелудочной железы уровень амилазы в сыворотке крови достигает максимума ориентировочно через 12 час.

«Золотым стандартом» оценки состояния поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест (SPT). При этом определяется уровень бикарбонатов и ферментов после внутривенного введения секретина и панкреозимина (прямая стимуляция поджелудочной железы). При нормально функционирующем органе уровень определяемых показателей составляет:

максимальное количество бикарбонатов не менее 70 ммоль/л;
амилазы не менее 12 000 Ед/30 мин;
трипсина не менее 3 Ед/30 мин;
липазы не менее 65 000 Ед/30 мин;
стеаторея не более 7 г/сут.

Кроме того, для оценки состояния поджелудочной железы, особенно для диагностики тяжелых состояний (муковисцидоз), используется сывороточный панкреолауриловый тест (PLT) — непрямая стимуляция поджелудочной железы. При котором уровень холестеролэстеразы должен быть не менее 4,5 мкг/мл.

При выраженных поражениях поджелудочной железы может использоваться фекальный химотрипсиновый тест (FCT). Однако он имеет ряд недостатков — низкая чувствительность (положителен только при выраженных изменениях состояния поджелудочной железы), техническая сложность проведения диагностики (химотрипсин разрушается при пассаже по кишечнику), возможная перекрестная реактивность с ферментными препаратами (для проведения теста необходим отказ от энзимотерапии не менее чем 72 часа). При положительном тесте уровень химотрипсина в кале снижается ниже 3 Ед/г.

Наиболее перспективным в настоящее время тестом определения состояния поджелудочной железы могут считаться исследования по определению эластазы. В настоящее время в арсенале врачей имеется сывороточный и фекальный эластазные тесты.

Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувствительностью 96% и специфичностью 96%. Особенно чувствителен этот тест для определения острого панкреатита («золотой стандарт») или обострения хронического панкреатита. При проведении исследования нормальный уровень эластазы I в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он становится выше 35 нг/мл.

Этот тест может использоваться для диагностики острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации приступа), после проведенной ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) (даже при отсутствии клинических признаков панкреатита).

Все большую популярность в последнее время заслуженно получает новый фекальный эластазный тест (FET). Его чувствительность составляет 100%, а специфичность 96%.

Легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами, возможность использования у детей любого возраста выводят этот тест на ведущее место среди всех диагностикумов, по определению состояния поджелудочной железы. Кроме того, образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 °C в течение 7 дней, а при при 4 °С до 30 дней.

Нормальный уровень эластазы в кале не должен снижаться менее чем 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.

Этот тест может использоваться для скрининга и мониторинга недостаточности поджелудочной железы у детей.

Таким образом, для успешной своевременной диагностики заболеваний поджелудочной железы необходимо использовать целый комплекс исследований, включающий наряду с тщательными клиническими наблюдениями за больным ребенком ряд функциональных и инструментальных методов, позволяющих наиболее полно изучить степень поражения поджелудочной железы с целью назначения адекватной комплексной терапии.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [3]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность, 2) хорошая переносимость, 3) отсутствие существенных побочных реакций, 4) оптимум действия в интервале рН 5–7, 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферементов, 7) иметь длительный срок хранения [2].

В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп [4]:

Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил, Пепсин).
Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Панкреатин, Креон Панцитрат, Мезим форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен и др.).
Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Котазим форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал).
Комбинированные ферменты:
4.1. Комбицин — комбинация панкреатина и экстракта рисового грибка.
4.2. Панзинорм форте — комбинация липазы, амилазы, трипсина, химотрипсина и холевой кислоты, гидрохлоридов аминокислот.
4.3. Панкреофлат — комбинация панкреатина и диметикона.
Ферменты, содержащие лактазу (тилактаза (Лактраза)).

Все эти лекарственные вещества содержат ферменты поджелудочной железы, но они не являются взаимозаменяемыми. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению. При нарушении этих показаний и правил приема можно не только не достигнуть желаемого результата, но и вызвать различные побочные реакции.

Первая группа ферментов направлена, в основном, на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка. Содержащийся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при гипоацидном гастрите. Эти препараты не следует назначать при заболеваниях, связанных с повышенным кислотообразованием: язвенной болезни, гастритах, ассоциированных с H. pylori, так как высвобождающийся под их влиянием гистамин может вступать в антагонизм препаратами, входящими в стандартные схемы лечения этих болезней.

Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих преимущественно функцию поджелудочной железы, используются как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения.

Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов. Также прогресс ферментных препаратов идет по линии уменьшения размера лекарственной формы препаратов.

Миф о предпочтении выбора препарата для заместительной терапии в последние годы практически развеян — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов 4-го поколения (энтеросолюбильные минимикросферы или микротаблетки). К сожалению, в качестве заместительной терапии врачами зачастую назначаются таблетки панкреатина различных производителей, зачастую даже комбинированные с компонентами желчи или ферментами желудка. Как уже отмечалось выше, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с химусом и принимают меньшее участие в гидролизе. Дополнительные компоненты, входящие в состав этих препаратов, нередко снижают или вовсе сводят на нет терапевтическую эффективность ферментного препарата в данном случае. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность при заместительной терапии, является низкая концентрация активных веществ и, в первую очередь, липазы в одной таблетке, что определяет необходимость применения большего числа таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза должна быть еще выше [3]. Вторичная панкреатическая недостаточность легко может возникнуть при изменении микроэлементного и солевого состава продуктов питания или воды. И в этом случае легкие, «профилактические» энзимные препараты окажут свое действие. Однако ферменты, содержащие активное начало в небольших количествах, выпускаются в виде таблеток, применение которых ограничено у детей различного возраста. Таблетки покрыты специальной кислотоустойчивой оболочкой, при разрушении которой (во время дробления) препарат быстро инактивируется в желудке. Поэтому делить таблетки для назначения детям разного возраста совершенно бесполезно.

Выход из создавшейся ситуации существует в виде группы высокоактивных ферментных препаратов, таких как Креон, Панцитрат, концентрация липазы в которых достигает 10 000–40 000 ЕД. Все эти препараты представляют собой капсулы, внутри которых содержаться минитаблетки или минимикросферы [6, 7].

Только капсулы препарата Креон можно раскрыть, а их содержимое разделить соответственно массе тела каждого конкретного ребенка. Следует иметь в виду, что минитаблетки некоторых препаратов (Панзинорм 1000, Эрмиталь) покрываются специальной кислотоустойчивой оболочкой, содержащей кополимеры метакриловой кислоты, которые, по некоторым данным, могут стать причиной развития фиброзной колонопатии при длительном приеме препаратов [5, 8].

Креон®, выпускаемый в трех видах, с активностью по липазе, составляющей 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 40 000 ЕД, сначала был синтезирован специально для лечения муковисцидоза. Следует отметить, что в отличие от других препаратов «терапевтического» ряда Креон даже при длительном применении не вызывает снижение функции собственной поджелудочной железы. Находясь в капсулах в виде минимикросфер, Креон можно легко дозировать для детей разного возраста, предварительно высыпав содержимое капсулы на клетчатую бумагу. Согласно рекомендациям Littlewood J. M. et al. на каждые 120 мл молочной смеси рекомендовано назначать 1/4–1/2 капсулы препарата Креон 10 000. Для детей старшего возраста обычно назначают 1–2 капсулы препарата Креон 10 000 во время еды и 1/2 капсулы на перекус. При назначении любого ферментного препарата необходимо учитывать, что суточная доза не должна превышать 10 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела. Важным отличием препарата Креон является размер минимикросфер, они значительно меньше в диаметре, при сравнении с традиционными капсулами, содержащими минитаблетки или пиллеты, что облегчает их проглатываение у детей раннего возраста. Если ребенок не может проглотить капсулу препарата целиком, ее содержимое можно высыпать непосредственно в ложку, в начале еды. Минимикросферы, покрытые специальной оболочкой, имеют диаметр не более 1,2 мм, активно перемешиваются с химусом, что обеспечивает быстрое и полное переваривание.

Таким образом, каждая группа ферментных препаратов имеет свои, строго ограниченные показания для использования. Применение и назначение препаратов по показаниям, в пределах этих рамок способствует нормализации процессов пищеварения и улучшению состояния больного. Неправильное использование различных групп ферментов способствует дискредитации этих препаратов, отсутствию положительного эффекта или даже ухудшению состояния пациента.

Однако не всегда бывает достаточным назначить ферментные препараты для коррекции возникшей недостаточности поджелудочной железы. Одним из вероятных факторов поражения поджелудочной железы являются инструментальные исследования и манипуляции, проводимые на желчевыводящих путях и фатеровом сосочке. Как раздражение самого фатерова сосочка и его последующий отек, так и случайное или намеренное контрастирование протоков поджелудочной железы во время выполнения ретроградной панкреатохолангиографии могут явиться причиной застоя и нарушения оттока панкреатического сока. В результате переполнения поджелудочной железы появляются выраженные абдоминальные боли. Избыточное количество ферментов может привести к аутолизу ткани поджелудочной железы и, в итоге, к развитию панкреонекроза. Кроме того, избыточное образование кислоты слизистой оболочкой желудка (что часто наблюдается у детей и может усиливаться при воспалительных состояниях, например сопровождающих хеликобактериоз) приводит к закислению двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование секретина и холецистокинина, что в результате приводит к увеличению продуцируемых поджелудочной железой панкреатических энзимов. Переполнение тканей железы ферментами усиливает процессы аутолиза. Из-за высокого риска развития осложнений со стороны поджелудочной железы выполнение РХПГ у детей ограничено и производится лишь в нескольких клиниках.

В связи с этим нами в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН была проведена работа, при выполнении которой были поставлены задачи по выявлению групп риска развития неблагоприятных реакций при проведении РХПГ, разработке тактики клинического ведения детей в период подготовки к исследованию и схем их ведения в постманипуляционном периоде с целью скорейшей реабилитации.

В исследование были включены 68 человек в возрасте от трех до 15 лет, поступающих в клинику для проведения РХПГ (таблица).

У 56 детей (82,4%), страдающих желчно-каменной болезнью, госпитализация в стационар была обусловлена необходимостью проведения диагностического исследования для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. 12 детей (17,6%) были госпитализированы в стационар для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между аномалиями развития желчевыводящих путей и желчно-каменной болезнью.

Подготовка детей к проведению исследования, а также ведение их в постманипуляционном периоде осуществлялись по двум схемам. Дети на протяжении всего срока выполнения исследования рандомизированно включались в одну из двух групп, в зависимости от схемы ведения.

Первая группа детей (30 человек) велась по традиционно используемой в педиатрической практике схеме: в предманипуляционном периоде подготовка детей к исследованию не проводилась, в постманипуляционном периоде объем медикаментозной терапии был минимальным и включал в себя внутривенное введение антиферментных препаратов (Контрикал — 500 ЕД/кг) два раза в сутки. В случае развития болевого и диспептического синдромов проводилась симптоматическая терапия: обезболивающие препараты (Баралгин, глюкозоновокаиновая смесь), прокинетики (Церукал) и детоксикационная терапия (Гемодез). Кратность и продолжительность терапии обуславливалась тяжестью течения и степенью выраженности осложнений.

Подготовка к проведению РХПГ у детей второй группы (38 человек) была значительно расширена и включала в себя назначение «панкреатической» диеты (диета № 5п) и комплексной медикаментозной терапии (спазмолитики Но-шпа по 2 таблетки 3 раза в день, ферментные препараты — Креон 800 ЕД/кг, ингибиторы протонной помпы — Лосек-Мапс, Нексиум 1 мг/кг) за 3 дня до исследования. Так как мы использовали ингибиторы протонной помпы в виде таблеток MUPS, у нас имелась возможность дробить препарат и, тем самым, достаточно точно его дозировать. За 4 часа до манипуляции проводилось внутривенное капельное введение антиферментных препаратов.

Оценка эффективности используемых схем ведения оценивалась по выраженности клинической картины (жалобы, степень выраженности болевого синдрома, наличие диспептических явлений), а также по данным лабораторных показателей и ультразвукового обследования.

Клинические проявления осложнений (диспепсические явления, болевой синдром в сочетании с диспепсическими явлениями) в первой группе встречались более чем у половины детей (65,0%), во второй — только у 1/3 детей неблагоприятные реакции имели слабо выраженную клиническую симптоматику.

Анализ причин, вызвавших развитие неблагоприятных реакций, показал, что наибольшее их число было у детей, которые на момент поступления уже имели ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы и/или у которых в процессе выполнения РХПГ отмечалось заполнение контрастным веществом вирсунгова протока с последующим получением панкреатикограмм.

Таким образом, правильно проведенное комплексное обследование позволяет уже на начальном этапе диагностики выделить группу детей, имеющих угрозу по развитию осложнений после проведения РХПГ. В случае получения панкреатикограмм при проведении исследования эти дети также могут быть отнесены к группе риска по развитию неблагоприятных реакций. Адекватная подготовка детей к проведению исследования, а также комплексная терапия в постманипуляционном периоде позволяет значительно снизить риск развития осложнений после РХПГ, уменьшить тяжесть их течения и значительно повысить качество их жизни.

Чульчина Т. Н., Попов В. Г., Князев Ю. А. Методические рекомендации по лабораторным методам диагностики. М., 1998. 43 с.
Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Силиверстова Т. Р. // Современная терапия хронического панкреатита. 2-я Гастр. неделя. 1996. Отдельн. выпуск. С. 4.
Brawn A., Hughes M., Tennor S., Banks P. A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: A meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 1997. 92/11. P. 2032–2035.
Graham D. Y. Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man. Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314–1317.
Langman M. J. S. Adverse effects of drugs on the small and large intestine // Prescr. J. 1997. 34/4. P. 187–192.
Layer P. et al. Enzyme pellet size and luminal nutrient digestion in pancreatic insufficiency // Digestion. 1992. 52: 100.
Norregard P. et al. Gastric emptying of pancreatin granules and dietary lipids in pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther. 1996. 10: 427–432.
Prescott P., Bakowski М. Т. Pathogenesis of fibrosing colonopathy: the role ofmethacrylic acid copolymer // Pharmacoepidemiol Drug Safety. 1999, 8: 377–384.

П. Л. Щербаков *, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Потапов **, доктор медицинских наук, профессор

*ЦНИИ гастроэнтерологии, **НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва

источник