Методы дифференцирования элементов жирной пищи в кале

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике. Осуществляют определение количества капель жира в препарате каловой эмульсии с помощью микроскопии. Дополнительно определяют массу исследуемой навески кала, средний радиус одной капли жира, объем реагента — уксусной кислоты, метиленовой или нильской сини, помещаемого под покровное стеклышко для микроскопии, количество кала за сутки или одну дефекацию, объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой для приготовления каловой эмульсии, объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии. Исходя из полученных данных рассчитывают количество жира в исследуемом кале. Использование способа позволяет повысить точность определения количества общего жира, нерасщепленного (нейтрального) жира и жирных кислот в кале, что позволяет провести дифференциальную диагностику между экзокринной панкреатической недостаточностью и нарушенным всасыванием веществ в кишечнике.

03.11.2006], найдено из базы данных PubMed. VOORTMAN G. et al. Quantitative determination of faecal fatty acids and triglycerides by Fourier transform infrared analysis with a sodium chloride transmission How cell. — Clin Chem Lab Med., 2002, 40(8), p.795-8, PMID: 12392307, реф., [он-лайн], [найдено 03.11.2006], найдено из базы данных PubMed. AMANN S.T. et al. Acid steatocrit: a simple, rapid gravimetric method to determine steatorrhea. — Am J GastroenteroL, 1997, 92(12), p.2280-4, PMID: 9399770, реф., [он-лайн], [найдено 03.11.2006], найдено из базы данных PubMed.

Изобретение относится к медицине, а именно к области клинической лабораторной диагностики, и может быть использовано при определении жиров в кале.

В настоящее время жиры в кале определяют качественным (микроскопия) и количественными методами (химические). К количественным методам относятся гравиметрический, титриметрический методы и липидограмма кала. Количественные методы позволяют суммарно определить общее количество жира в фекалиях с учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. Определение количества жира в кале необходимо для диагностики панкреатической недостаточности, синдрома ахолии и нарушенного пищеварения в кишечнике, в частности при синдроме ускоренной эвакуации химуса и нарушенного всасывания веществ кишечником. Однако при панкреатической недостаточности увеличивается содержание нерасщепленного жира — нейтрального жира, а при патологии тонкого кишечника, связанной с нарушенным всасыванием веществ — расщепленного жира — жирных кислот и солей жирных кислот. Гравиметрический метод позволяет определить общее содержание жира в кале без дифференциации между расщепленным (жирные кислоты и соли жирных кислот) и нерасщепленным жиром (нейтральный жир). Для дифференциальной лабораторной диагностики синдрома недостаточности панкреатического переваривания и синдрома нарушенного пищеварения в тонкой кишке (энтеральный синдром) проводят титриметрический метод и липидограмму кала. Однако ограничения применения титриметрического метода включают потерю летучих жирных кислот и различия в факторе титрования, зависящего от того, какая жирная кислота используется в качестве стандарта. Гравиметрический, титриметрический методы требуют сбора кала в течение 72 часов, приема с пищей 50-150 г жира/сутки по крайней мере за 2 дня до начала и в процессе сбора кала. Гравиметрический метод приводит к интерференции в случаях приема больших доз аминосалициловой кислоты, азатиоприна, бисакодила (длительное применение), холестирамина (доза более 15 г/сутки), канамицина, неомицина, тетрациклина.

Однако гравиметрический, титриметрический методы и липидограммма кала до настоящего времени остаются доступными не каждой лаборатории, достаточно трудоемкими, длительными, дорогостоящими. Анализ гравиметрии требует длительного времени. Такие операции, как «старение» осадка, фильтрование, прокаливание, занимают несколько часов, поэтому от начала до конца анализа проходит очень много времени. Следует, однако, заметить, что в течение этого времени не требуется постоянной работы биохимика-аналитика, так как «старение» осадка, прокаливание тиглей или высушивание осадка проходит практически без его участия. Поэтому не составляет большого труда выполнять сразу несколько (5-10) параллельных операций. Таким образом, гравиметрический анализ не применяется в тех случаях, когда необходим быстрый анализ большого числа проб. Длительность, трудоемкость и дороговизна определения практически исключают применение этих методов для анализов, поставленных на поток в поликлиниках и клинических больницах. Кроме того, для этих методов необходимо собирать кал в течение 72 часов, что почти не проводится в современных клиниках, так как необходимость полного количественного сбора кала представляет известные трудности, требует специальной посуды и соответствующего инструктирования больных и персонала лечебных учреждений. При определении суточного жира не требуется сбора суточного кала, достаточно после каждой дефекации в течение суток проводить определение жиров. Суточная потеря жира складывается из потери жиров за каждую дефекацию в течение суток. Однако из-за дороговизны, длительности и трудоемкости методов гравиметрии и титриметрии проводится определение жира не в каждой порции кала, а в суточном кале. Предлагаемый способ определения жиров в кале лишен этих недостатков и позволяет, не собирая суточного кала определять жиры после каждой дефекации.

Наиболее близким к предлагаемому способу является копрологический способ исследования стеатореи, который позволяет получить ориентировочную информацию об экзокринной функции поджелудочной железы и о всасывательной функции кишечника [В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы. М., 2001, с.63-98]. Определение расщепленного и нерасщепленного жира в кале с помощью копрологического исследования дает качественный результат. При микроскопии кала определяют нейтральные жиры, жирные кислоты и мыла. Однако этот метод не надежен, так как не дает представления о количестве выделившихся жиров. Количественные методы являются более точными и позволяют подбирать более эффективные дозы ферментных препаратов для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности. Названные трудности привели к поиску альтернативного метода, дающего количественную оценку стеатореи.

Изобретением решается задача по определению количества общего жира, нерасщепленного (нейтрального) жира и жирных кислот в кале, что позволяет провести дифференциальную диагностику между экзокринной панкреатической недостаточностью и нарушенным всасыванием веществ в кишечнике.

Было проведено сравнение значений жира, нейтрального жира и жирных кислот, полученных с помощью титриметрии и гравиметрии и показателей, полученных по заявленному способу в 9 пробах. Полученные результаты показали, что предлагаемый способ не уступает по точности гравиметрическому и титриметрическому исследованиям, и в то же время является более точным, чем копрологическое исследование. Предлагаемый способ прост и быстр в выполнении, благодаря чему его можно рекомендовать для определения общего жира, нейтрального жира, жирных кислот для диагностики липолитической панкреатической недостаточности и заболеваний кишечника, в частности синдрома мальабсорбции.

В предлагаемом способе определения количества общего жира, нейтрального жира и жирных кислот дополнительно измеряют количество навески кала, определяют количество каждого вещества в препарате и пересчитывают полученный результат на общее количество выделенного кала за сутки или за одну дефекацию. При определении суточного жира по предлагаемому способу не требуется сбора суточного кала, достаточно после каждой дефекации в течение суток проводить определение жиров. Суточная потеря жира складывается из потери жиров за каждую дефекацию в течение суток.

Q — количество исследуемого вещества (общий жир, нейтральный жир, жирные кислоты) в исследуемом кале М;

n — число полей зрения в препарате (при увеличении 7×40 4031 полей зрения; при увеличении 7×10 — 233 полей зрения при площади покровного стеклышка 324 мм 2 );

N — среднее количество капель (жира, нейтрального жира, жирных кислот) в одном поле зрения;

— плотность жиров, жирных кислот 0,9 г/см 3 ;

R — средний радиус одной капли жира;

S p — площадь покровного стеклышка;

v k — объем реагента (уксусной кислоты, метиленовой или нильской сини), помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии;

М — количество кала за сутки или одну дефекацию;

m — масса навески кала, взятая для приготовления каловой эмульсии;

V — объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой m для приготовления каловой эмульсии;

v — объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии.

Необходимо отметить, что объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии, примерно равен его массе, плотность принимается равной примерно 1 г/см 3 , так как большая часть исследуемого препарата, помещенного под покровное стеклышко, состоит из воды.

Полученное значение сравнивают с нормальным значением жира в кале. Существуют различные мнения о том, сколько жира выделяется с калом в норме. По данным Коровиной Н.А., Захаровой И.Н., Маловой Н.Е. в норме с калом выделяется не более 10% от жира введенного с пищей [Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №5, www.solvay-phanna.ru/creon/article.asp? >

Способ осуществляется следующим образом. Кал для исследования собирают после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду: чистую, сухую, не пропускающую влагу. Нельзя исследовать материал после клизмы, приема медикаментов (белладонны, пилокарпина, касторового, вазелинового масла), ведения свечей.

Для исследования из общего количества кала М приготавливают кусочек кала массой — m (навеска кала). Разводят его в дистиллированной воде объемом V до консистенции густого сиропа. Получают объем каловой эмульсии, из которого берут определенный объем каловой эмульсии (v) и приготавливают 3 препарата для определения общего жира, нейтрального жира и жирных кислот. 1 препарат — объем эмульсии каловой (v) наносят на предметное стекло, покрывают покровным, для определения остатков жировой пищи. При обнаружении игл или глыбок нативный препарат подогревают на пламени спиртовки, не доводя до кипения, быстро микроскопируют. Иглы и глыбки жирных кислот легко плавятся, превращаясь в капли, и вновь кристаллизуются при остывании. 2 препарат — на предметном стекле смешивают объем каловой эмульсии (v) и объем уксусной кислоты (v k ). Покрывают покровным стеклышком. Диагностируют соли жирных кислот (мыла) при кипячении. При кипячении препарата с уксусной кислотой соли жирных кислот плавятся, образуя капли, быстро кристаллизующиеся при остывании препарата. 3 препарат — на предметном стекле смешивают каловую эмульсию объемом (v) и метиленовой или нильской сини объемом (v k ). Покрывают покровным стеклышком. Дифференцируют капли нейтрального жира от капель жирных кислот. Капли жирных кислот окрашиваются в синий или темно-синий цвет. Капли нейтрального жира метиленовой синью не окрашиваются, а нильская синь окрашивает их в желтоватый или розоватый цвета или вообще не окрашивает [В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы. М., 2001, с.77]. Покрывают покровным стеклышком исследуемые препараты аккуратно, чтобы исследуемая смесь вся находилась равномерно и не вытекала из под покровного стеклышка. Материал равномерно находится под покровным стеклышком размером 324 мм 2 , и не растекается при нанесении каловой эмульсии 0,1 мл и реагента (уксусной кислоты, метиленовой или нильской сини) 0,1 мл.

Выбирается средняя капля нейтрального жира, с помощью окуляромикрометра измеряется ее диаметр и подсчитывается среднее количество капель жира, нейтрального жира и жирных кислот в одном поле зрения. Определение средней массы одной капли жира зависит от толщины исследуемого препарата. Если средний диаметр жировой капли меньше или равен толщине исследуемого препарата, то средний объем капли жира рассчитывается как объем шара, если средний диаметр жировой капли больше толщины исследуемого препарата, находящегося под покровным стеклышком, то средний объем, рассчитывается как объем цилиндра. Зная количество капель жира в одном поле зрения (N), количество полей зрения в препарате (n) и массу одной капли жира, находят массу жира, содержащегося в исследуемом препарате, находящемся под покровным стеклышком и содержащим объем каловой эмульсии (v). Учитывая разведение кала (масса каловой навески (m), разведенная в объеме дистиллированной воды (V)) находят количество жира, содержащегося в кале, выделенного за сутки или за одну дефекацию.

Q — количество исследуемого вещества (общий жир, нейтральный жир, жирные кислоты) в исследуемом кале М;

q — количество жира, находящегося в исследуемом препарате (v) под покровным стеклышком площадью S p , равное n·N· -4/3· ·R 3 (если 2R (v+v k )/S p ) или равное (n·N· · ·R 2 ·(v+v k )/S p (если 2R>(v+v k )/S p ));

S p — площадь покровного стеклышка, равная 324 мм 2

М — количество кала за сутки или одну дефекацию;

m — масса навески кала, взятая для приготовления каловой эмульсии;

V — объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой m для приготовления каловой эмульсии;

v — объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии.

Q — количество исследуемого вещества (общий жир, нейтральный жир, жирные кислоты) в исследуемом кале М;

N — среднее количество капель (жира, нейтрального жира, жирных кислот) в одном поле зрения;

— плотность жиров, жирных кислот 0,9 г/см 3 ;

R — средний радиус одной капли жира;

А-4/3·R, если 2R (v+v k )/S p ; (v+v k )/S p , если 2R>(v+v k )/S p ;

Sp — площадь покровного стеклышка;

М — количество кала за сутки или одну дефекацию;

m — масса навески кала, взятая для приготовления каловой эмульсии;

V — объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой m для приготовления каловой эмульсии;

v — объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии.

Плотность жирных кислот при температуре 37°С в среднем примерно составляет 906,57 кг/м 3 . Плотность молочного жира при 15°С составляет от 0,936 до 0,944 г/см 3 ; животных жиров при 18°С составляет от 0,915 до 0,953 г/см 3 . Таким образом, можно использовать среднее значение плотности жиров, равное 0,9 г/см 3 .

По предлагаемому способу было обследовано 9 больных, которым для контроля проводилось также определение жиров в кале с помощью гравиметрического и титриметрического методов. Было получено, что рассчитанные показатели нейтрального жира, жирных кислот и общего жира практически совпадают с показателями, полученными с помощью гравиметрического и титриметрического методов. Разница в показателях, полученных по предлагаемому способу титриметрии и гравиметрии, составила в среднем 7,5% для общего жира и нейтрального жира и 8% для жирных кислот.

Для подтверждения работоспособности способа приводятся следующие клинические примеры.

Пример №1. Больной, страдающий несколько лет хроническим панкреатитом. При гравиметрическом исследовании количество жира, теряемое в течение суток, составило 18 г. При определении суточной стеатореи с помощью предлагаемого способа количество общего жира составило 20 г /сут.

Q — количество исследуемого вещества (общий жир, нейтральный жир, жирные кислоты) в исследуемом кале М;

N — среднее количество капель (жира, нейтрального жира, жирных кислот) в одном поле зрения;

— плотность жиров, жирных кислот 0,9 г/см 3 ;

R — средний радиус одной капли жира;

S p — площадь покровного стеклышка;

М — количество кала за сутки или одну дефекацию;

m — масса навески кала, взятая для приготовления каловой эмульсии;

V — объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой m для приготовления каловой эмульсии;

v — объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии.

(v+v k )/S p =0,1 мл / 324 мм 2 = 100 мм 3 / 324 мм 2 = 0.3 мм,

N=4, т.е. в среднем по 4 капли жира в одном поле зрения;

=0,9 г/см 3 ;

(v+v k )/S p =0,1 мл / 324 мм 2 = 100 мм 3 / 324 мм 2 =0.3 мм,

V=0,3 мл дистиллированной воды;

Q=(4031·4·0,9 г/1000 мм 3 ·3,14·(0,05) 2 ·(4/3·(0,05))·250 г/сут·(5+0,3))/(5·0,1)=20 г/сут;

Пример №2. Больной с генерализованной панкреатической внешнесекреторной недостаточностью, принимающий ферментозаместительные препараты. При титриметрическом исследовании стеаторея составила 25 г/сут, жирные кислоты 20 г/сут. При определении с помощью предлагаемого способа — общий жир 26 г/сут, жирные кислоты — 19,6 г/сут. Следовательно, дозы препарата, который больному был назначен, достаточно, а стеаторея, имеющаяся у больного, связана с нарушенным всасыванием веществ в кишечнике.

Расчет количества общего жира:

(v+v k )/S p =0,1 мл/324 мм 2 =100 мм 3 /324 мм 2 =0,3 мм,

N=10, т.е. в среднем по 4 капли жира в одном поле зрения;

=0,9 г/см 3 ;

(v+v k )/S p =0,1 мл/324 мм 2 =100 мм 3 /324 мм 2 =0,3 мм,

V=0,3 мл дистиллированной воды;

Q=(4031·4·0,9 г/1000 мм 3 ·3,14·(0,04) 2 ·(4/3·(0,04))·250 г/сут·(5+0,3))/(5·0,1)=26 г/сут;

Расчет количества жирных кислот:

N=18, т.е. в среднем по 18 капель жирных кислот в одном поле зрения;

=0,9 г/см 3 ;

(v+v k )/S p =0,2 мл/324 мм 2 =200 мм 3 /324 мм 2 =0,6 мм,

V=0,3 мл дистиллированной воды;

Q=(4031·18·0,9 г/1000 мм 3 ·3,14·(0,03) 2 ·(4/3·(0,03))·250 г/сут·(5+0,3))/(5·0,1)=19,6 г/сут;

Количество общего жира в кале по предлагаемому способу — 26 г/сут, количество жирных кислот — 19,6 г/сут.

Пример №3. Больной с синдромом мальабсорбции. При титриметрическом исследовании жир в суточном кале составил 56 г, из него 50 г/сут жирные кислоты. При исследовании соотношения жиров с помощью предлагаемого способа жиры составили 54 г/сут, жирные кислоты — 48,3 г/сут.

Расчет количества общего жира:

Так как 2R=2·0,04 мм = 0,08 мм;

(v+v k )/S p =0,1 мл/324 мм 2 =100 мм 3 /324 мм 2 =0,3 мм,

N=13, т.е. среднем по 6 капель жирных кислот в одном поле зрения;

=0,9 г/см 3 ;

(v+v k )/S p =0,1 мл/324 мм 2 =100 мм 3 /324 мм 2 =0,6 мм,

V=0,3 мл дистиллированной воды;

Q=(4031·13·0,9 г / 1000 мм 3 ·3,14·(0,04) 2 ·(4/3·(0,04))·400 г/сут · (5+0,3))/(5·0,1)=54 г/сут;

Расчет количества жирных кислот:

N=6, т.е. среднем по 6 капель жирных кислот в одном поле зрения;

=0,9 г/см 3 ;

(v+v k )/S p =0,2 мл / 324 мм 2 = 200 мм 3 / 324 мм 2 = 0,6 мм,

V=0,3 мл дистиллированной воды;

Q=(4031·6·0,9 г / 1000 мм 3 · 3,14·(0,05) 2 ·(4/3·(0,05))·400 г/сут · (5+0,3))/(5·0,1)=48,3 г/сут;

Предлагаемый способ можно использовать не только для количественной оценки стеатореи, но и амилореи. При этом объем крахмальных зерен, которые имеют вытянутую форму, необходимо рассчитывать как объем двух шаров. Для проверки предлагаемого способа в целях количественного определения амилореи производился подсчет крахмальных зерен содержащихся в 0,1 мл исследуемого раствора, состоящего из 2,5 г крахмала, растворенного в 1000 мл воды. Количество крахмальных зерен в 0,1 мл составило 166710. При пересчете массы крахмальных зерен в 1000 мл с помощью предлагаемой формулы масса крахмальных зерен в 1000 мл составила 2,8 г.

Таким образом, в связи с отсутствием методов титриметрии, гравиметрии и липидограммы кала в клинических лабораториях, дороговизной этих методов, а также с длительностью и трудоемкостью проведения этих методов предлагаемый способ имеет важное значение как альтернативный метод для определения нейтрального жира и жирных кислот в целях диагностики ферментативной недостаточности и нарушенного всасывания веществ в кишечнике. В то же время предлагаемый способ более точный и объективный, чем копрологическое исследование.

Способ определения жиров в кале, включающий определение количества капель жира в препарате каловой эмульсии с помощью микроскопии, отличающийся тем, что дополнительно определяют массу исследуемой навески кала (m), средний радиус одной капли жира (R), объем реагента — уксусной кислоты, метиленовой или нильской сини, помещаемого под покровное стеклышко для микроскопии (v k ), количество кала за сутки или одну дефекацию (М), объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой m для приготовления каловой эмульсии (V), объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии (v), затем рассчитывают количество жира в исследуемом кале (Q) по формуле

Q=(n·N· · ·R 2 ·А·М·(m+V))/(m·V),

где Q — количество исследуемого вещества (общий жир, нейтральный жир, жирные кислоты) в исследуемом кале М;

n — число полей зрения в препарате (при увеличении 7×40 4031 полей зрения;

при увеличении 7·10 — 233 полей зрения при площади покровного стеклышка 324 мм 2 );

N — среднее количество капель (жира, нейтрального жира, жирных кислот) в одном поле зрения;

— плотность жиров, жирных кислот 0,9 г/см 3 ;

R — средний радиус одной капли жира;

S p — площадь покровного стеклышка (324 мм 2 );

V k — объем реагента (уксусной кислоты, метиленовой или нильской сини), помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии;

М — количество кала за сутки или одну дефекацию;

m — масса навески кала, взятая для приготовления каловой эмульсии;

V — объем дистиллированной воды, добавленный в каловую навеску массой m для приготовления каловой эмульсии;

v — объем каловой эмульсии, помещаемый под покровное стеклышко для микроскопии.

источник

Объясните патофизиологические механизмы имеющихся в приведенных анализах отклонений от нормы в связи с поставленным диагнозом.

Больной К., 45 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине живота. При осмотре отмечается желтушность склер и кожных покровов.

Анализ кала: цвет серовато-белый, консистенция мазеобразная, реакция кислая, стеркобилин не обнаружен, реакция на скрытую кровь – отрицательная. Микроскопически выявлено большое количество жирных кислот и мыл, нейтрального жира, небольшое количество переваренных мышечных волокон.

1. Для какого заболевания характерна данная картина кала?Панкреатит

2. Перечислите элементы жирной пищи в кале.: количество жирных кислот и мыл, нейтрального жира

Назовите методы дифференцирования элементов жирной пищи в кале.

При наличии капель в нативном препарате добавляют 1-2 капли 0,5% раствора метиленовой сини: капли нейтрального жира остаются бесцветными, а капли жирных кислот окрашиваютя в синий (голубой) цвет. Если в нативном препарате — иглы, препарат подогревают: иглы жирных кислот превращаются в капли, а иглы мыл — остаются. Если в нативном препарате глыбки, то препарат подогревают и добавляют 1 каплю 20% уксусной кислоты: глыбки растительного происхождения не изменяются, а глыбки мыл превращаются в капли и окрашиваются метиленовым синим в голубой цвет.

4. Как называется присутствие в кале большого количества элементов жирной пищи?Стеаторея

В нативном препарате кала обнаружены округлые и овальные капли, кристаллы в виде нежных, длинных, разрозненных или складывающихся в кучки игл и глыбок неправильной формы. При нагревании иглы и глыбки превратились в капли. При окраске 0,5% метиленовым синим все капли окрасились в синий цвет.

1. Какие элементы найдены в кале? В кале обнаружены жирные кислоты

2. Встречаются ли такие элементы в норме? нет

3. О чем свидетельствует появление данных элементов? Наличие большого количества жира — стеаторея, свидетельствует о недостаточности пищеварения или ускоренной эвакуации. Наблюдается при синдроме нарушения всасывания в тонкой кишке, при нарушении желчеотделения (острые и хронические поражения печени), тиреотоксикозах.

Назовите микрохимические реакции, применяемые для дифференцирования элементов жирной пищи.

Для дифференциации жира применяют химические реакции:

А) при наличии игл и глыбок жира нативный препарат подогревают над пламенем

спиртовки. При этом они превращаются в капли.
Б) соли жирных кислот (мыла) при нагревании нативного препарата не плавятся, но при кипячении с уксусной кислотой расщепляются и образуют капли.

В) капли жирных кислот окрашиваются 0,5% метиленовым синим в синий цвет, а капли
нейтрального жира остаются бесцветными

Перечислите правила сбора кала на общий анализ.

А) рекомендуется за 2-3 дня до исследования кала избегать приема лекарственных препаратов и
продуктов, меняющих цвет кала и вызывающих функциональные нарушения желудочно-
кишечного тракта.

Б) кал собирают в чистую, сухую, стеклянную или пластмассовую посуду.

35-летний мужчина, в прошлом не болевший, обратился с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Вышеуказанные жалобы появились в течение нескольких последних месяцев. При объективном обследовании отмечено уменьшение массы тела, умеренно выраженная бледность кожных покровов, выраженное увеличение размеров селезенки, выступающей из-под реберной дуги на 5 см. Со стороны других органов — без отклонений от нормы. При УЗИ органов брюшной полости подтверждено наличие спленомегалии.

Общий анализ крови: Нb 110 г/ л, Эр 3,78 *10 12 /л, ЦП 0,9, Лейк 65*10 9 /л, промиелоциты 2, миелоциты 3, метамиелоциты 6, пя 10, ся 50, л 10, м 10, э 6, б 3, Тр 390*10 9 /л, СОЭ 25 мм/час.

Б/Х анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины 35 г/л, железо 16,35 мкмоль/л, билирубин общий 20,5 мкмоль/л, непрямой 5,13 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 5,8 ммоль/л, мочевая кислота 534,6 мкмоль/л, кобаламин (витамин В₁₂) 800 пмоль/л, гистамин 1200 нмоль/л, ЩФ в нейтрофилах 10 ЕД.

Стернальная пункция: соотношение лейко\эритро15/1.

Проанализируйте результаты лабораторных исследований.

2. Дайте по ним клиническое заключение и сформулируйте диагноз. ХЛЛ

3. В достаточном ли объеме обследован пациент? Иммунотепирование, миелограмма ?

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Западно-Казахстанский Высший медицинский колледж. Сайт преподавателя МКЛИ Байбулатовой Светланы Андреевны

Исследование испражнений (кала) необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта, так как позволяет судить о некоторых патологических процессах в ЖКТ и в некоторой степени даёт возможность оценить состояние ферментативных систем пищеварительного аппарата.

Материалом для исследования является свежевыделенный кал, собранный в чистую сухую посуду. Следует предупредить пациента, чтобы он перед исследованием не принимал слабительное, а также препараты висмута и сульфата бария. Нельзя вводить ректальные свечи на жировой основе.

Кал формируется в толстом кишечнике.

1. Количество . У взрослых 100-200 г/ день, у детей 70-90 г/день.

Количество зависит от принятой пищи, состояния пищеварительного канала, перистатики кишечника.

Меньше нормы — при запорах.

Больше норы – при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонком кишечнике (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишки.

До 1 кг и более – при недостаточности поджелудочной железы.

2. Консистенция . В норме консистенция плотная, кал оформленный.

Консистенция зависит от присутствия воды, жира, растительной клетчатки. В норме каловые массы содержат около 80% воды и около 20% плотных веществ.

Мазевидная – при нарушениях секреции поджелудочной железы, недостатке поступления желчи.

Жидкая – при недостаточном переваривании в тонком кишечнике, быстрой эвакуации, энтеритах, колитах, дизентерии.

Пенистая – при бродильной диспепсии.

3. Форма . В норме цилиндрическая.

При стенозах и спазмах в толстом кишечнике – « форма карандаша».

При растительной пище – неоформленный, кашицеобразный.

При опухолях толстой кишки – « лентовидный».

4. Цвет . В норме коричневый, благодаря наличию стеркобилина.

Чёрный, дёгтеобразный стул носит название – « мелена», бывает при кровотечениях в верхних отделах пищеварительного тракта.

Красноватый – при колитах с изъязвлениями, геморрое.

Светло-жёлтый – при недостаточности поджелудочной железы.

Белый, глинистый , « ахоличный» стул – при не поступлении желчи в кишечник.

Цвета « горохового юре» – при брюшном тифе.

Цвета « рисовый отвар» – при холере.

Цвета « малиновое желе» – при туберкулёзном воспалении кишечника.

На окраску кала влияют лекарства, пища и патологические примеси.

5. Запах . Зависит от присутствия индола, скатола, фенола и крезола – продуктов распада белка. При усилении гнилостных процессов в кишечнике запах усиливается.

Гнилостный запах – при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии.

Зловонный запах – при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи.

Кислый запах – при бродильной диспепсии.

6. Реакция . В норме – нейтральная.

Кислая реакция – при бродильной диспепсии.

Щелочная реакция – при недостаточности желудочного переваривания, запорах.

Резко щелочная реакция – при гнилостной диспепсии.

7. Примеси . Диагностическое значение имеют остатки пищи, которая в норме должна полностью перевариваться – это остатки соединительной ткани, жир, мясо – лиенторея. Патологические примеси: гной, кровь, слизь, конкременты, паразиты.

Определение реакции кала (рН)

Принцип: лакмусовая бумага после контакта с калом изменяет свой цвет в зависимости от концентрации в нём ионов Н + .

Оснащение: универсальная лакмусовая бумага от 1,0 до 10,0 или два вида лакмусовой бумаги (синяя и красная).

Ход исследования: лакмусовую бумагу смачивают дистиллированной водой и прикладывают к испражнениям в нескольких местах, продвигая в глубину стеклянной палочкой. Результат учитывают спустя 2-3 минуты, сравнивая с контрольной шкалой.

Определение скрытой крови

Подготовка пациента к исследованию кала на скрытую кровь: за 3 дня до исследования нужно избегать: пищу, содержащую мясо, рыбу, зелёные овощи, а также препараты железа. Не чистить зубы щёткой.

Принцип: свойство кровяного пигмента расщеплять перекись водорода с освобождением атомарного О 2, который окисляет реактив с изменением окраски.

Бензидиновая проба Грегерсена.

На предметное стекло наносят мазок кала. Стекло кладут на чашку Петри, лежащую на белом фоне. Наносят на мазок 2-3 капли бензидинового реактива и столько же перекиси водорода.

При положительной реакции появляется зелёное или синее окрашивание. Если окраска не появляется или появляется позже 2-х минут, проба считается отрицательной.

Небольшой кусочек кала растирают с 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют столько же 5% спиртового раствора амидопирина, несколько капель 30% уксусной кислоты и несколько капель перекиси. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание.

Клиническое значение: В норме кал даёт отрицательную реакцию на скрытую кровь. Положительная реакция – при язвах и новообразованиях ЖКТ.

Определение стеркобилина с сулемой (проба Шмидта)

Принцип: стеркобилин с сулемой даёт соединение розового цвета, а билирубин — зелёного.

Ход исследования: комочек кала, размером с лесной орех, растирают в пробирке с 3-4 мл раствора хлорида ртути (сулемы) до консистенции жидкой кашицы, закрывают пробкой и оставляют в вытяжном шкафу при комнатной температуре на сутки. Контрольную пробу ставят также, но вместо сулемы берут воду.

В присутствии стеркобилина в опытной пробирке появляется розовое окрашивание. При наличии билирубина – зелёноеокрашивание.

В норме проба положительная.

Клиническое значение: стеркобилин в кале уменьшается при паренхиматозных гепатитах и холангитах. Увеличивается – при гемолитических состояниях. Исчезает – при обтаруционной желтухе.

Определение растворимого белка и слизи

Принцип: сулема и уксусная кислота свёртывают и осаждают белок и слизь. Хлопья осаждаются, и жидкость над осадком просветляется. В норме жидкость над осадком остаётся мутной.

1. Готовят каловую эмульсию с водой и разливают поровну в 3 химические пробирки: в 1-ю пробирку добавляют 2 мл насыщенного раствора сулемы или 2 мл 20% раствора ТХУ, во 2-ю пробирку 2 мл 20% раствора уксусной кислоты, в 3-ю пробирку – 2 мл воды – это контрольная проба.

2. Все пробирки оставляют при комнатной температуре на 24 часа.

3. Просветление жидкости в 1 пробирке с сулемой говорит о присутствии растворимого белка, т.е. о воспалительном процессе в кишечнике.

4. Просветление во 2 пробирке (над уксусной кислотой) – говорит об увеличение содержания слизи (муцина), что свидетельствует о воспалении или раздражении верхних отделов толстого кишечника.

Микроскопическое исследование кала

Глицерин
Раствор Люголя (йод 1 г, йодид калия 2 г, вода 50 мл)
Судан III
Метиленовый синий

Готовят 5 препаратов кала:

1 препарат – готовят нативный препарат. На предметное стекло наносят 1-2 капли воды или физиологического раствора, которые смешивают с кусочком кала. Накрывают покровным стеклом и микроскопируют сначала при малом, а затем при большом увеличении. В нём можно увидеть большинство элементов, встречающихся как в норме, так и при патологических состояниях: мышечные волокна, растительная клетчатка, кишечный эпителий, лейкоциты, слизь, яйца гельминтов, простейшие и кристаллы.

2 препарат – кал на стекле растирают с раствором Люголя. Это позволяет увидеть крахмал, йодофильную флору и цисты простейших.

3 препарат – к густой водной эмульсии кала добавляют каплю раствора судана III . Обнаруживают жир и продукты его расщепления: мыла, жирные кислоты. Нейтральный жир – в виде оранжевых капель – лужиц, резко преломляющих свет. Жирные кислоты в виде тонких игольчатых кристаллов, сгруппированных в кучки. Появляются при нарушении усвоения жира в связи с недостаточностью желчи или липазы.

4 препарат – готовят препарат с метиленовым синим для обнаружения жирных кислот, мыл и нейтрального жира.

5 препарат – каплю глицерина растирают с калом на стекле. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов. Одного этого способа для обнаружения яиц гельминтов недостаточно. Для этого применяют специальные методы «обогащения» или концентрации яиц.

Элементы, встречающиеся при микроскопии кала.

Микроскопическое исследование испражнений даёт обширную информацию о состоянии слизистой оболочки кишечника, а также позволяет судить о нарушениях пищеварительной и моторной функции желудка и кишечника. При микроскопии в кале можно выявить детрит. Остатки пищевого происхождения, элементы слизистой оболочки кишок, кристаллы, микроорганизмы, а также простейших и яйца гельминтов.

Детрит – составляет основную массу кала и под микроскопом имеет вид аморфных образований, чаще всего серовато-жёлтого цвета. Иногда детрит имеет вид мелких зёрен.

Остатки пищевого происхождения – можно разделить на три основные группы: остатки белковой пищи, остатки углеводной и жирной пищи.

— Мышечные волокна и соединительная ткань – остатки мясной пищи в кале здорового человека не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных овальных или округлых образований в жёлтого цвета без исчерченности. Эти мышечные волокна принято называть переваренными, в отличие от непереваренных, имеющих вид цилиндрических образований с обрезанными краями и хорошо заметной поперечной (реже продольной) исчерченностью. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве служит признаком патологии и указывает на нарушение переваривания белковой пищи. Отмечается при понижении секреторной функции желудка, недостаточности поджелудочной железы, ускоренной эвакуации пищи из желудка или кишечника. Соединительная ткань в кале здорового человека не обнаруживается. Она появляется при ахилии, недостаточной функции поджелудочной железы, а также при употреблении в пищу плохо проваренного или прожаренного мяса. Под микроскопом имеет вид нежных волокон, сероватого цвета, слабо преломляющих свет.

— Растительная клетчатка и крахмал – относятся к остаткам углеводной пищи. Растительную непереваримую клетчатку всегда обнаруживают в кале и нередко в большом количестве, что связано с постоянным употреблением растительной пищи. Переваримая клетчатка в кале здорового человека отсутствует, так как подвергается расщеплению микробной флорой кишечника. При ахилии и ахлоргидрии в желудке из-за отсутствия соляной кислоты не происходит разрыхления переваримой клетчатки. Она не переваривается и появляется в кале в виде больших групп клеток. Крахмалнаходится в крахмальных зёрнах. В норме крахмальные зёрна в кале отсутствуют. Появление крахмальных зёрен чаще всего связано с нарушением амилолитического или бактериального расщепления крахмала. Крахмальные зёрна в каловых массах встречаются внеклеточно и в клетках картофеля, бобов. Внеклеточные (свободнолежащие) крахмальные зёрна имеют вид неправильных обломков. При добавлении раствора Люголя, в зависимости от стадии переваривания, крахмал окрашивается в фиолетовый ил красноватый цвет.

— В кале здорового человека всегда обнаруживаетсянебольшое количество жирных кислот и их солей. Нейтральный жир – отсутствует. Жирные кислоты имеют вид длинных заострённых игл, иногда глыбок или капель. После нагревания препарата глыбки жирных кислот сливаются в капли, а при остывании вновь образуют глыбки. Очень часто глыбки становятся неровными, бугристыми и из них образуются характерные игольчатые кристаллы. Соли жирных кислот (мыла) образуют кристаллы, очень сходные с кристаллами жирных кислот, но более короткие, часто располагающиеся пучками. При нагревании они не сплавляются в капли.

— При переваривании и усвоении жира основное значение имеют липаза поджелудочного сока и желчь. При заболеваниях поджелудочной железы, когда выпадает действие липазы, в кале появляется значительное количество нейтрального жира – стеаторея. Нейтральный жир в нативном препарате имеет вид бесцветных капель. При окраске метиленовым синим капли нейтрального жира остаются бесцветными, а капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет. Увеличение в кале жирных кислот и мыл имеет место при нарушении желчеотделения. При энтеритах, при ускоренной эвакуации из кишечника отмечается увеличение всех видов жиров.

Слизь – под микроскопом имеет вид сероватых бесструктурных тяжей с единичными клетками цилиндрического эпителия, кровяными элементами, остатками пищи.

В кале здорового человека может находиться небольшое количество цилиндрического эпителия. При катаральном состоянии слизистой оболочки кишок появляется большое количество отдельных клеток эпителия или целые пласты их. В кале всегда встречаются клетки плоского эпителия из заднепроходного отверстия. Нахождение их не имеет практического значения.

Лейкоциты – могут находится либо в слизи, либо вне её. Количество лейкоцитов резко увеличивается при катаральном состоянии слизистой оболочки кишечника, особенно при язвенных процессах в нижних его отделах.

Эритроциты – можно наблюдать неизменённые или в виде теней, которые трудно распознать. Присутствие эритроцитов указывает на язвенный процесс. Если кровь выделяется из нижнего отдела кишечника, то встречаются неизменённые эритроциты. При поражении верхних отделов пищеварительного тракта эритроциты ил разрушаются совсем или трудно распознаваемы.

Кристаллические образования – обычно представлены веществами лекарственного, пищевого и эндогенного происхождения. Диагностическую ценность имеет обнаружение в кале кристаллов эндогенного происхождения. К таковым относят кристаллы трипельфосфатов, гематоидина, билирубина, Шарко-Лейдена.

Кристаллы трипельфосфатов встречаются в кале с резко щелочной реакцией при усилении гнилостных процессов.

Кристаллы гематоидина имеют коричневую или золотисто-жёлтую окраску и разнообразную форму. Могут встречаться в виде ромбов, треугольников и т.д. Обычно появляются после кровотечений, так как гематоидин является производным гемоглобина крови.

Кристаллы Шарко-Лейдена бесцветны, имеют форму вытянутого ромба. Обнаружение их свидетельствует об аллергическом процессе в кишечнике. Очень часто появляются при наличии гельминтов.

Флора – в кишечнике человека находится большое количество микроорганизмов. Кал на 40-50% состоит из отмерших бактерий. При усилении процессов брожения, особенно при бродильной диспепсии, в кале можно обнаружить йодофильную флору. Она располагается кучками и скоплениями. Морфология её различна: палочки, кокки, дрожжевые клетки и др. Все они обладают свойством окрашиваться раствором Люголя в чёрный или тёмно-синий цвет. В норме йодофильная флора в кале отсутствует.

Рис. 1. Мышечные волокна (нативный препарат): 7 —волокна с поперечной исчерченностью; 2 — волокна с продольной исчерченностью; 3 —волокна, потерявшие исчерченность. Рис. 2. Непереваренная растительная клетчатка (нативный препарат): 1 — клетчатка злаков; 2 — клетчатка овощей; 3 — волоски растений; 4 — сосуды растений.

источник

Микроскопическое исследование дает возможность определить мельчайшие остатки пищи, по которым можно судить о степени ее переваривания. При микроскопии выявляются отделяющиеся в просвет кишечника клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, опухолевые клетки, а также небольшие комочки слизи; наконец, при микроскопии обнаруживаются яйца гельминтов и паразитирующие в кишечнике простейшие.

Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Он представляет собой массу мелких частичек различной величины и формы, состоящую из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ и бактерий. Эти частички не поддаются распознаванию. Чем полнее происходит переваривание пищи, тем больше в кале детрита и тем меньше в нем дифференцируемых элементов.

Мышечные и соединительные волокна — единственные остатки белковой пищи, распознаваемые при микроскопии.

Мышечные волокна

Мышечные волокна, вернее их обрывки, имеют различный вид в зависимости от степени воздействия на них протеолитических ферментов, не подвергшиеся перевариванию мышечные волокна имеют цилиндрическую форму и различную длину; края их как бы обрублены под прямым углом. Они довольно ярко окрашены в золотисто-желтый или коричневый цвет; только в ахолическом кале они лишены окраски желчным пигментом и выглядят серыми. Наиболее характерной отличительной особенностью непереваренных остатков мышечных волокон является поперечная исчерченность. По мере переваривания мышечных волокон поперечная исчерченность сменяется продольной, которая также затем исчезает и мышечное волокно становится бесструктурным. Одновременно с изменением внутренней структуры меняются и очертания волокон: они укорачиваются, углы на концах закругляются, они как бы обтачиваются с поверхности.

Мелкие обрывки мышечных волокон, потерявших исчерченность и приобретших неправильную форму, с достоверностью определить при простой микроскопии не представляется возможным. Для выявления белкового характера таких неоформленных глыбок или частиц можно использовать простые химические пробы — биуретовую и ксантопротеиновую.

При исследовании кала здорового человека, принявшего с пищей 150 г мяса за день, можно обнаружить в поле зрения препарата при малом увеличении микроскопа 1-2 обрывка измененных мышечных волокон. Среди них встречаются единичные волокна, сохранившие поперечную исчерченность. При обильном потреблении мяса количество бесструктурных мышечных волокон может быть несколько больше.

Клиническое значение. Появление большого количества мышечных волокон, особенно сохранивших поперечную исчерченность, свидетельствует о недостаточности желудочного или панкреатического переваривания. Основным ферментом, переваривающим мышечные волокна, является трипсин панкреатического сока. Следовательно, обилие мышечных волокон в кале (креаторея) служит в большинстве случаев признаком недостаточности поджелудочной железы. Но покрывающая мышечные волокна и склеивающая их между собой сарколемма растворяется преимущественно желудочным соком. Поэтому при желудочной ахилии в кишечник попадает часть мышечных волокон, покрытых слоем сарколеммы, которая плохо поддается действию трипсина, поэтому мышечные волокна остаются неизмененными. В таких случаях при микроскопическом исследовании обнаруживаются группы поперечнополосатых мышечных волокон (по 2-3 и более в препарате), тесно прилегающих друг к другу.

Соединительная ткань.

Соединительнотканные волокна — преимущественно эластическая ткань связок и сосудов — обнаруживаются при микроскопии благодаря резкому преломлению ими света. Рыхлая соединительная ткань, не обладающая такими оптическими свойствами и имеющая вид бесформенных комочков с нечеткими, разволокненными краями, может иметь сходство с комочками слизи.

Чтобы отличить рыхлую соединительную ткань от слизи, к препарату прибавляют каплю уксусной кислоты. Соединительная ткань при этом набухает и теряет свою волокнистую структуру. После такой обработки волокнистая структура слизи выступает более отчетливо. Кроме того, в отличие от слизи соединительнотканные волокна обладают двойным лучепреломлением. Обнаружить эту особенность соединительной ткани можно с помощью поляризационного микроскопа или поляризационной насадки к простому микроскопу. Следует иметь в виду, что в кале может встретиться еще ряд двоякопреломляющих веществ: сырой крахмал, жирные кислоты, кристаллы оксалатов кальция и трипельфосфатов, растительные волокна.

Клиническое значение. Наличие непереваренной соединительной ткани в кале указывает на недостаточность функции желудка. К неперевариваемой соединительной ткани причисляют остатки костей, хрящей и сухожилий; эти находки не патологические.

Растительная клетчатка и крахмал

Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводной пищи, распознаваемыми при микроскопическом исследовании. Для обнаружения растительной клетчатки используют нативный препарат, причем в. большинстве случаев оказывается достаточным просмотр препарата под малым увеличением (80-100 раз). Различают перевариваемую и неперевариваемую растительную клетчатку. Перевариваемая клетчатка состоит из клеток, имеющих тонкую, легко разрушающуюся оболочку. Через эту оболочку даже при сохранении ее целости могут проникать пищеварительные ферменты, расщепляющие содержимое клеток. Клетки неперевариваемой клетчатки отличаются толстыми двухконтурными оболочками, а кусочки растительной ткани — толстыми межклеточными перегородками.

Пищеварительные органы человека не вырабатывают ферментов, способных расщепить оболочки растительных клеток. Некоторые микробы толстого кишечника (клостридии, В. Cellulosae dissolvens, В. mesentericus vulgatus) обладают такими ферментами и потому расщепляют клетчатку. При нормальном темпе продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту микробы переваривают примерно 3/4 всей клетчатки, если она принята не в избыточном количестве. Чем больше каловые массы находятся в толстом кишечнике, тем больше сказывается воздействие микробов на клетчатку, тем меньше ее остается. При запорах кал содержит значительно меньше клетчатки, чем при нормальном стуле и поносах.

Растительные клетки соединены между собой слоем пектина, для растворения которого необходимы сначала кислая реакция желудочного сока, а затем слабощелочная — двенадцатиперстной кишки. При отсутствии HCl в желудочном соке клетки перевариваемой клетчатки (например, картофеля, моркови) не разъединяются и в кале обнаруживаются их группы. В нормально оформленном кале перевариваемая клетчатка, как правило, отсутствует.

Для каждого растения характерны особый вид клеток, их величина, форма, окраска. Крупные овальные клетки картофеля относятся к перевариваемой клетчатке. Они выделяются в нативном препарате в виде бесцветных овалов на желтом или коричневатом фоне детрита. Располагаются они либо поодиночке, либо небольшими группами по 2-3-4 клетки. Неопытный микроскопист может, рассматривая такие группы под малым увеличением, спутать их с комочками слизи. Отличие их от слизи состоит в том, что очертания картофельных клеток четкие округлые, в то время как очертания комочков слизи расплывчаты и форма их неопределенна. Препаровальными иглами переваримая клетчатка расщепляется легко, слизь растягивается. Наиболее убедительно дифференцирование их в препарате, окрашенном раствором Люголя. До просмотра препарат должен постоять с раствором 5-10 мин; за это время йод проникает внутрь клеток и окрашивает зерна крахмала в зависимости от стадии их переваривания в синий, фиолетовый или розовый цвет.

Исследование на присутствие крахмала производят в препарате, обработанном раствором Люголя. Неокрашенные крахмальные зерна распознать в кале обычно не удается, так как их форма и характерная эксцентрическая слоистость обычно не сохраняются. Под влиянием йода крахмальные зерна в зависимости от стадии их переваривания окрашиваются по-разному: неизмененный крахмал приобретает сине-черный цвет, продукты постепенного его расщепления — амилодекстрин — фиолетовый, эритродекстрин — красно-бурый цвет; дальнейшие стадии расщепления, начиная с ахро- декстрина, уже не окрашиваются йодом. Зерна крахмала могут располагаться как свободно, чаще в виде обломков, так и внутри растительных клеток, находясь там в разных стадиях переваривания. Обилие крахмала в кале и перевариваемой клетчатки сопровождается обычно богатой йодофильной флорой. Принадлежащие к ней микробы, питаясь за счет расщепляемых ими углеводов, откладывают внутри себя гранулы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой флорой брожение углеводов приводит к образованию органических кислот, придающих калу кислую реакцию.

Клиническое значение. При нормальном пищеварении крахмал в кале отсутствует. Серия амилолитических ферментов, воздействующая на него по ходу пищеварительного тракта, начиная с птиалина слюны и кончая ферментами бактерий в толстом кишечнике (главным образом в слепой кишке), приводит к полному его расщеплению.

Диагностическое значение. Неполное переваривание крахмала встречается преимущественно при заболеваниях тонкого кишечника и связанном с ними ускоренном продвижении пищевого химуса. Поражения поджелудочной железы, значительно отражающиеся на переваривании жиров и белков, относительно мало сказываются на усвоении крахмала, если они не сопровождаются поносами. Недостаток амилазы компенсируется амилолитическими ферментами других отделов пищеварительного тракта и бактерий.

Остатки жировой пищи — нейтральный жир и продукты его расщепления — распознаются микроскопически в нативных и окрашенных препаратах. Наиболее часто употребляется окраска Суданом III. Поступивший с пищей нейтральный жир, если он принят в умеренном количестве (не более 100-150 г), усваивается почти полностью — на 90-98 %. Степень усвоения жира зависит и от его качества: чем ниже точка плавления жира, тем полнее он усваивается.

Нейтральный жир

Нейтральный жир обнаруживается в нативном препарате в виде бесцветных, резко преломляющих свет капель. Чаще всего последние имеют округлую форму, но могут, сливаясь друг с другом, образовывать небольшие «лужицы» неправильной формы с округлыми, гладкими очертаниями. Тугоплавкие жиры имеют вид глыбок неправильной формы, легко меняющих свои очертания при надавливании на покровное стекло. Поскольку мелкие капли нейтрального жира могут остаться незамеченными, а крупные капли можно спутать с пузырьками воздуха, то значительно легче отличать нейтральный жир с помощью окраски Суданом III. Нейтральный жир при этом окрашивается в оранжево-красный цвет.

Жирные кислоты

Жирные кислоты встречаются в виде капель (легкоплавкие жирные кислоты), кристаллов, реже глыбок (тугоплавкие жирные кислоты). Кристаллы жирных кислот имеют форму тонких игол, заостренных с обоих концов; часто они группируются по 2-3-4 вместе, образуя небольшие пучки. Иногда такие иглы, располагаясь радиально, как бы венчиком окружают капли жира или жирных кислот. После нагревания нативного препарата и последующего его остывания капли нейтрального жира не изменяются. Капли жирных кислот, а также глыбки, превратившиеся при нагревании в капли, по мере остывания меняют свой вид, становятся неровными, бугристыми и частично превращаются в характерные игольчатые кристаллы. Однако этот процесс у легкоплавких жирных кислот происходит медленно, что может затруднить дифференцирование их от капель нейтрального жира.

Мыла обнаруживаются в виде кристаллов и желто-коричневых глыбок, не окрашивающихся Суданом III на холоду. Кристаллы мыл похожи на иглы жирных кислот, но короче последних. Их форма напоминает маленькие вытянутые ромбики. При нагревании нативного препарата они в отличие от кристаллов жирных кислот не сплавляются в капли. Однако сплавление кристаллов мыл может произойти, если перед нагреванием прибавить 1-2 капли уксусной кислоты, под действием которой мыла расщепляются с освобождением жирных кислот.

Для суждения об общем количестве жировых элементов препарат с 1-2 каплями уксусно-спиртового раствора Судана III, накрытый покровным стеклом, осторожно подогревают до начала кипения. Жирные кислоты и мыла превращаются при этом в капли, которые наряду с каплями нейтрального жира окрашиваются Суданом. Подогрев исследуют под микроскопом, Сравнивая число окрашенных суданом капель до и после нагревания, можно составить суждение о количестве капель, прибавившихся за счет жирных кислот и мыл. Если в нативном препарате кристаллы жирных кислот не обнаруживались, то увеличение числа капель можно отнести преимущественно за счет мыл.

Клиническое значение. При нормальном пищеварении кал совсем или почти совсем не содержит нейтрального жира. Остатки жировой пищи выделяются преимущественно в виде мыл. Нарушение усвоения жира связано в большинстве случаев с недостаточной активностью липазы либо с недостаточным поступлением в кишечник желчи. Однако если жир заключен в соединительную ткань (жировая клетчатка), то для его освобождения необходимо достаточное переваривание в желудке соединительной ткани, поэтому нарушение указанного процесса может привести к стеаторее.

При полном выключении секреции поджелудочной железы в кале обнаруживается почти исключительно нейтральный жир. Активность кишечной липазы невелика и действие ее практически мало сказывается на усвоении жира. Бактерии кишечника также мало влияют на процесс расщепления жира. Небольшое количество жирных кислот, которое образуется в условиях выключения панкреатического переваривания, полностью усваивается кишечником и в кале жирные кислоты не обнаруживаются.

Недостаточное поступление в кишечник желчи или ее полное отсутствие также резко сказывается на усвоении жиров. Жиры нерастворимы в воде и не смачиваются водными растворами ферментов. Под действием желчных кислот желчь активирует липазу и переводит жир в состояние тонкой эмульсии, более доступной действию ферментов, чем крупные капли. Выпадение этих процессов приводит только к частичному расщеплению жира. Образующиеся жирные кислоты также требуют для своего растворения и всасывания присутствия гидротропных желчных кислот, а для своего омыления — щелочей. При недостатке или отсутствии в кишечнике желчи в кале находят много нейтрального жира и жирных кислот; количество мыл зависит от содержания щелочей. Наихудшие условия для усвоения жира создаются при опухолях головки поджелудочной железы.

Всасывание жиров из кишечника происходит по лимфатическим путям при активной сократительной деятельности ворсинок, поэтому жировой стул может наблюдаться также при нарушении лимфооттока в случае паралича tunicae muscularis mucosae, а также при туберкулезе и опухолях мезентериальных лимфатических узлов, находящихся на пути оттока лимфы.

Ускоренное продвижение пищевого химуса по тонкому кишечнику приводит к недостаточному усвоению всех пищевых продуктов, в том числе и жира, поэтому если наряду с жиром в кале обнаруживаются непереваренные мышечные волокна и крахмал, то надо подумать и об ускоренной перистальтике как причине нарушения всасывания жира.

Элементы, отделяемые стенкой кишечника, составляют вторую группу объектов микроскопического исследования. Кроме слизи, это эритроциты, лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокачественных опухолей. Плоский эпителий, захватываемый изредка при прохождении плотных каловых масс через анальное отверстие, не имеет диагностического значения.

Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается. В случае оформленного кала происхождение только микроскопически обнаруживаемой слизи следует отнести к тонкому кишечнику или слепой кишке. При кашицеобразном и жидком стуле происхождение мелких частиц слизи определить труднее, однако отсутствие одновременно видимой невооруженным глазом слизи говорит скорее против ее происхождения из толстого кишечника. Вообще же чем мельче комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их выделения.

Видимые невооруженным глазом слизистые комочки следует подвергать микроскопическому исследованию. Комочки слизи предварительно осторожно промывают водой, освобождая от кала. Эритроциты в этом случае гемолизируются. Под малым увеличением микроскопа слизь имеет вид светлых комочков или тяжей с нечеткими, неправильными очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу.

Клетки кишечного эпителия

Клетки кишечного эпителия обычно находят вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки оказываются хорошо сохранившимися, чаще они деформированы вследствие пропитывания их мылами или начавшегося переваривания. Единичные клетки кишечного эпителия можно встретить и в нормальном кале как следствие физиологического слущивания. Большие группы подобных клеток следует расценивать как признак воспаления слизистой оболочки кишечника. Отличить эпителий тонкой и толстой кишки затруднительно. Полупереваренные клетки, окрашенные желчным пигментом, скорее можно отнести к тонкой кишке, клетки, найденные в круглых комках слизи,- к толстой.

Единичные в поле зрения лейкоциты могут обнаруживаться и в нормальном кале. Увеличение числа лейкоцитов, особенно скопление их в слизи, свидетельствует о воспалительном процессе. Значительные скопления лейкоцитов (гной) являются признаком язвенного поражения толстого кишечника (дизентерия, туберкулез, рак, язвенный колит и т. п.); обильное выделение гноя без слизи может быть при прорыве в кишечник парапроктального абсцесса.

В остром периоде бактериальной дизентерии большое количество лейкоцитов в слизи (90 % и более) представляют собой сегментоядерные нейтрофилы с неизмененными ядрами. При амебной дизентерии сегментоядерные нейтрофилы составляют 20-40 %. Остальные 60-80 % составляют нейтрофилы с пикнотическими и псевдопикнотическими ядрами. В небольшом количестве обнаруживаются эпителиальные клетки, мононуклеары, макрофаги, эозинофилы; последних больше при амебной дизентерии Эозинофилы в кале, помимо амебной дизентерии, встречаются иногда при гельминтозах, Отличить их от других видов лейкоцитов можно и в нативном препарате по относительно крупной, резко преломляющей свет зернистости.

Макрофаги в нативном препарате, а также при окраске раствором Люголя отличаются от лейкоцитов большим размером, крупным ядром круглой или овальной формы, содержанием в протоплазме продуктов фагоцитоза (обломки клеток, эритроциты, капли жира). При наличии фагоцитированных эритроцитов их иногда принимают за дизентерийную амебу. Для отличия макрофагов от цист простейших, с которыми они имеют некоторое сходство, следует прибегнуть также к окраске раствором Люголя, при которой в цистах простейших в отличие от макрофагов заметна темноокрашенная оболочка. Макрофаги в кале обнаруживаются при воспалении толстой кишки, особенно при бактериальной дизентерии.

Эритроциты в неизмененном виде обнаруживаются в кале при кровотечениях из толстой кишки, преимущественно из дистальных ее отделов вследствие язвенных процессов, распада опухоли, наличия свищей и трещин заднего прохода, геморроя. Если от момента кровотечения до выделения крови с калом проходит значительное время или если кровь выделяется из проксимальных отделов толстой кишки, то эритроциты в большинстве случаев разрушаются и изредка могут сохраниться в виде теней. В этом случае распознать их при микроскопии нелегко, особенно если они единичные и не располагаются скоплениями. Как и при полном распаде эритроцитов, вопрос о наличии крови в таких случаях решается химическим исследованием. Эритроциты в воде гемолизируются, поэтому нативный препарат следует готовить на изотоническом растворе хлорида натрия.

Клетки злокачественных опухолей

Клетки злокачественных опухолей могут быть обнаружены в кале при опухоли прямой кишки. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, препятствующим их распознаванию. Эти клетки можно определить, если они не единичны, а обнаруживаются группами в виде обрывков ткани с характерным атипизмом. Особенность опухолевых клеток — прежде всего полиморфизм: разные величина и форма, беспорядочное расположение иногда в виде тяжей на волокнистой соединительнотканной основе. Клетки чаще крупные с большим ядром, содержащим ядрышки; протоплазма нередко вакуолизирована с признаками жировой дегенерации.

Обнаружение опухолевых клеток в кале представляет большую трудность. Более эффективным при подозрении на опухоль будет проведение ректороманоскопии с цитологическим или гистологическим исследованием материала с подозрительных участков.

Кристаллические образования

Кристаллические образования в кале обнаруживаются нередко. Кристаллы трипельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия), чаще в форме гробовых крышек, встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных процессов. При неправильном сборе кала они могут попасть в него из мочи. От других кристаллов и образований отличить трипельфосфаты помогает хорошая растворимость их в уксусной кислоте.

Оксалаты кальция

Оксалаты кальция (щавелевокислая известь) в виде октаэдров («почтовые конверты») встречаются при употреблении в пищу большого количества овощей. В норме HCl желудка превращает оксалаты кальция в хлорид кальция, поэтому их присутствие в кале может служить признаком понижения кислотности желудочного сока. Кристаллы оксалатов кальция нерастворимы в уксусной кислоте, под действием серной кислоты постепенно превращаются в кристаллы гипса.

Кристаллы холестерина

Кристаллы холестерина, попадающего в кишечник с желчью, не имеют особого диагностического значения. Они представляют собой бесцветные плоские таблички в форме ромба или параллелограмма с отломленными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга.

Кристаллы Шарко — Лейдена

Кристаллы Шарко — Лейдена встречаются в тех случаях, когда в кале имеется много эозинофилов, в частности при амебной дизентерии, некоторых гельминтозах и кишечной локализации синдрома Леффлера. По виду они нисколько не отличаются от тех, которые имеются в мокроте при бронхиальной астме. Это бесцветные удлиненные октаэдры разной величины, напоминающие форму двустороннего копья. Чаще всего они находятся в слизи, иногда непосредственно в кале. В последнем случае они хорошо окрашиваются эозином (слизь препятствует проникновению в них краски).

Кристаллы билирубина

Кристаллы билирубина — при профузных поносах в слизи находят иногда кристаллы билирубина, не успевшего восстановиться в стеркобилин из-за быстрого прохождения его по кишечному тракту. Они имеют вид очень мелких заостренных с двух концов игольчатых кристаллов оранжевого цвета, располагающихся большей частью группами.

Кристаллы гематоидина

Кристаллы гематоидина, встречающиеся в кале после кишечных кровотечений, несколько похожи на кристаллы билирубина. Форма их также бывает игольчатой или ромбической, но цвет красновато-коричневый.

Из нерастворимых лекарственных препаратов в кале чаще всего обнаруживается сульфат бария, применяемый при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Мельчайшие крупинки этого вещества, покрывая все поле зрения, делают кал непригодным для микроскопического исследования.

Препараты висмута образуют в кишечнике соединения, выпадающие в виде темно-бурых, почти черных кристаллов, имеющих форму прямоугольников, ромбов или точильных брусков.

После приема карболена в кале обнаруживаются частички угля, имеющие угловатую неправильную форму, окрашенные в черный цвет и не поддающиеся действию растворителей. При соответствующей дозе карболена кал приобретает черный цвет. Сходное окрашивание кала наблюдается и после приема препаратов железа, превращающихся в кишечнике под действием сероводорода в сернистое железо или в закись железа черного цвета. Крупинки этих соединений имеют вид аморфных зерен или глыбок разной величины.

Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В. М.: Медицина, — 1987 год — 368 с.

источник

Классы МПК:	G01N33/483 физический анализ биологических материалов
Патентообладатель(и):	Шамычкова Александра Александровна (RU)
Приоритеты: