Панкреатическая эластаза в кале у грудничка

Панкреатическая эластаза 500 у ребенка. Эластаза в кале: значение фермента, диагностика и расшифровка результатов исследования

Расщепляющий пептиды и белки, эндопептидаза. Второе название панкреатопептидаза E . Для отличия от лейкоцитарной эластазы, эластазу панкреатическую иногда называют эластаза 1 . Молекулярная масса 28 000 дальтон.

Эластаза синтезируется в поджелудочной железе в виде неактивной формы — профермента проэластазы, которая в составе панкреатического сока попадает в двенадцатиперстную кишку , где, под воздействием трипсина , превращается в эластазу.

Эластаза, трипсин и химотрипсин представляют группу сериновых протеаз благодаря присутствию в их активном центре серина. Они относятся к одному семейству и составляют 44% от общего количества белка экзокринной части поджелудочной железы. Эластаза отличается более широкой специфичностью действия, чем трипсин. Эластаза наиболее активна при расщеплении пептидных связей, образованных аминокислотами с небольшими гидрофобными радикалами — глицином, валином, лейцином, изолейцином и серином. Эластаза способна расщеплять белок эластин, который ни трипсином, ни химотрипсином не гидролизуется.

Эластаза может поступать в повышенных количествах в кровь при панкреатите .

У новорожденных содержание эластазы мало и достигает уровня взрослых к двухнедельному возрасту.

Обязательным исследование кала на эластазу является подозрение на муковисцидоз. Кроме того, показаниями для исследования являются:

хронический и острый панкреатит
желчнокаменная болезнь
сахарный диабет I и II типов
непереносимость лактозы
травма поджелудочной железы
обтурационная желтуха
боли в животе или нарушения пищеварения невыясненной природы

Интерпретация результатов анализа:

более 200 мкг эластазы на 1 г кала — норма
от 100 до 200 мкг эластазы на 1 г кала — слабовыраженная и средняя тяжесть экзокринной недостаточности поджелудочной железы
менее 100 мкг эластазы на 1 г кала — тяжелая форма недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы

Показатели теста на эластазу не зависят от возраста, пола, предшествующего лечения ферментными препаратами и ингибиторами протеолиза. Оказывают влияние на результаты анализа: касторовое и минеральное масла, препараты висмута,

Панкреатическая эластаза представляет собой протеолитический фермент, который присутствует в секрете поджелудочной железы. Данное вещество отвечает за процесс расщепления белков, пептидов и продуктов их распада. Из человеческого организма этот фермент выводится в составе каловых масс в неизмененном виде, поэтому именно в кале ее количество считается основным показателем качества секреторной деятельности поджелудочной железы.

Панкреатическая эластаза является ферментом поджелудочной железы, который может быть активен в следующих направлениях:

Внутрисекреторная деятельность. Участвует в выработке инсулина и помогает нормализовать углеводный обмен.
Внешнесекреторная деятельность. Участвует в пищеварительной деятельности.

Эластаза составляет 9% желудочного сока, в составе которого он проникает в тонкий кишечник. Если в двенадцатиперстной кишке начинается тот или иной патологический процесс, уровень данного фермента резко снижается. Поэтому его количество является стандартным показателем, определяющим недостаточную деятельность поджелудочной железы.

Продвигаясь по желудочно-кишечному тракту, эластаза не подвергается химическому и физическому воздействия, поэтому отсутствуют качественные и количественные изменения ее состава. Это помогает точно определить наличие патологического процесса в поджелудочной.

Поджелудочная эластаза, по характеру выполняемых функций, подразделяется на следующие виды:

Эластаза 1 (панкреатическая). Этот вид фермента вырабатывается в секреторных клетках поджелудочной железы и транспортируется в кишечный просвет в составе проэластазы вместе с остальными видами ферментов. В кишечнике под воздействием трипсина происходит ее преобразование в эластазу, которая принимает участие в процессах расщепления протеинов. Данный фермент является специфичным, то есть не продуцируется другими органами.
Эластаза 2 (сывороточная). Фермент такого типа имеет свойство проникать через пораженные клеточные мембраны в кровоток при развитии воспалительного процесса. В этом случае происходит резкое повышение количества сывороточной эластазы. Выявить такое нарушение можно с помощью лабораторного исследования крови. Уровень фермента начинает увеличиваться уже через 6 часов после начала патологического процесса и достигает наивысших показателей на вторые сутки. Это вещество обладает большим сроком распада и присутствует в крови вплоть до 1 недели.

Анализ кала на панкреатическую эластазу обычно назначается для выявления недостаточной секреторной функции поджелудочной железы, а также при диагностике муковисцидоза, опухолей злокачественного характера, хронического типа панкреатита.

Кроме того, исследование кала на эластазу проводится с целью контроля процесса лечения при нарушении ферментативной функции поджелудочной железы.

Анализ на панкреатическую эластазу назначается при наличии следующих симптомов:

нарушения стула (запор или понос);
вздутие живота и повышенное газообразование;
болезненные ощущения в области живота;
тяжесть в животе после еды;
резкая потеря в весе;
изменение структуры, цвета и запаха кала;
присутствие в каловых массах не переваренных частичек пищи.

Противопоказания к осуществлению такого исследования отсутствуют. Специфичность данного вида анализа может достигать 95%, а чувствительность — около 93%. Еще одним преимуществом исследования является очень низкая способность эластазы к расщеплению. Это позволяет длительное время сохранять материал (при условии выполнения всех правил сбора).

К основным достоинствам такого анализа относятся:

высокая точность определения степени тяжести недостаточности панкреатического фермента;
простота исследовательского процесса;
отсутствие необходимости в соблюдении определенной диеты;
непосредственная зависимость уровня фермента в анализируемом материале с выраженностью неприятных симптомов (чем меньше фермента вырабатывается, тем сильнее боли);
отсутствие травматизма во время получения исследуемого материала.

Однако имеются и некоторые сложности при проведении анализа. Так, в случае если у человека наблюдается диарея во время сдачи анализа, панкреатическая эластаза 1 в кале может быть повышена или понижена, ввиду чего результаты скорее всего будут далеки от истины. Кроме того, стоимость проведения такого исследования сильно превышает стандартные диагностические процедуры. Исследовательский процесс обычно занимает несколько дней, это значит, что исследование является исключительно плановым.

Биологическим материалом для выявления уровня панкреатической эластазы являются каловые массы. Необходимое количество для проведения анализа — не менее 5 г.

Поскольку выработка фермента напрямую связана с приема пищи, результаты анализа могут меняться в зависимости от того, что пациент употреблял. Поэтому перед взятием материала, необходима определенная подготовка. За 3 дня до проведения анализа следует прекратить прием всех медикаментозных средств на основе масел (слабительные препараты), пилокарпина (средства, усиливающие секреторную деятельность пищеварительных органов) и белладонны (препараты, расслабляющие гладкую мышечную ткань пищеварительного тракта).

Для того чтобы анализ мог показать наиболее достоверные сведения, запрещено делать очистительные клизмы. Рентгенологические исследования с использованием контрастного вещества (бария) также противопоказаны.

Анализ каловых масс на панкреатическую эластазу лучше всего осуществлять в первой половине дня. Материал собирается с утра, непосредственно в день проведения исследования, и помещается в специальную пластиковую тару.

Можно собрать вечернюю порцию кала, но на ночь следует поместить его в холодильник.

У здорового человека эластаза в кале должна присутствовать в количестве не менее 200 мкг. Норма фермента колеблется от 200 до 500 мкг. Результаты, соответствующие данным показателям, свидетельствуют о нормальном функционировании поджелудочной железы. Если анализы показывают уровень эластазы более 500 или менее 200, значит, имеют место нарушения в секреторной деятельности пищеварительных органов. Обычно причиной пониженного уровня фермента является панкреатит.

Изменение выработки эластазы является очень медленным процессом. Поэтому анализ на выявление ее уровня проводят не чаще 2 раз в год, ведь значительных изменений в показателях за это время не происходит.

Такие симптомы как: запах изо рта, боли в животе, изжога, понос, запор, тошнота, рвота, отрыжка, повышенное газообразование (метеоризм) свидетельствуют о развивающемся гастрите, язве или другом заболевании желудка.

Эластаза-1 (панкреатическая эластаза-1) является особым ферментом, Исследование на наличие данного фермента проводится при помощи Этот показатель имеет самостоятельное диагностическое значение, но исследуется чаще всего вместе с определением уровня амилазы, ОАК и копрограммой. Выявление уровня данного показателя в кале используется для того, чтобы оценить работу поджелудочной железы. Анализ этот выполняется используют для него кал, который собирается в стерильный контейнер. Нормальный показатель для взрослого человека колеблется от 201 мкг/г. Исследование образцов может длиться от одного до девяти дней.

Эластаза представляет собой фермент, входящий в группу гидролаз. Его молекулярная масса достигает 28000 углеродных единиц. Если сравнивать с другими протеазами, то этот энзим способен расщеплять структурный белок, из которого состоят эластические волокна соединительной ткани, стенок кровеносных сосудов, кожи. Эластаза бывает двух форм — панкреатической и лейкоцитарной.

Панкреатическая эластаза-1 синтезируется в поджелудочной железе, а затем в виде проэластазы выделяется в тонкий кишечник вместе с другими энзимами. В тонком кишечнике под действием сериновой протеазы она трансформируется в эластазу. ПЭ-1 в кишечнике не расщепляется, именно поэтому концентрация ее в каловой массе является показателем регуляции количества и состава панкреатического сока, выделяемого поджелудочной железой.

Совместно с химотрипсином и трипсином эластаза относится к группе сериновых протеаз. Связано это с тем, что в активном центре содержится серин. Все ферменты, ранее перечисленные, составляют около 40 % от суммарной концентрации протеинов экзокринной области в поджелудочной железе. Все они представляют собой одно семейство. ПЭ-1 обладает более высокой специфичностью, нежели трипсин. Поэтому ее активизация происходит при разделении пептидных связей, образованных аминокислотами. Также эластаза способна принимать участие в процессе расщепления белка эластина, который не разлагается под действием трипсина и химотрипсина.

Определение панкреатической эластазы в кале достаточно часто используется для того, чтобы диагностировать кистозный фиброз. В результате заболевания муковисцидоз, являющегося генетической патологией, происходит нарушение в строении и функциональности клеток, которые находятся на выводящих протоках желез. Муковисцидоз провоцирует поражение легких, желудка, почек, кишечника. В этом случае анализ на панкреатическую эластазу обнаружит значительное ее снижение в каловой массе. Тест на этот показатель является высокочувствительным и специфическим методом исследования, который широко используют в гастроэнтерологии, гепатологии и эндокринологии.

Анализ на определение уровня панкреатической эластазы-1 может быть назначен с целью определения недостаточности секреторной деятельности поджелудочной железы, при диагностике муковисцидоза, злокачественных новообразований, панкреатита в хронической форме. Помимо этого, исследование показано для наблюдения процесса терапии недостаточности ферментативной деятельности поджелудочной железы.

Исследование на панкреатическую эластазу (норма будет представлена ниже) может быть назначено, если наблюдаются следующие симптомы:

Диарея или запор.
Вздутие кишечника.
Болевые ощущения и тяжесть в животе после приема пищи.
Резкое снижение массы тела.
Изменение консистенции, цвета и запаха каловой массы.
Наличие в кале остатков не до конца переваренной пищи.

Противопоказания к проведению данного анализа отсутствуют.

Специфичность исследования каловой массы на содержание в нем эластазы-1 может достигать 95 %, а чувствительность — почти 93 %. Еще одно достоинство данного исследования — низкая способность панкреатической эластазы-1 к расщеплению. Это позволяет сохранять материал в течение продолжительного времени, если соблюсти все условия его сбора.

Для исследования необходимо взять образец кала. Предпочтительнее сдавать анализ в утреннее время, в промежутке с 7 до 11 утра. Перед исследованием разрешен прием пищи. Связано это с тем, что эластаза, которая поступает с едой, в кишечнике не разрушается и не может повлиять на результат исследования. Важно в течение нескольких дней до сдачи анализа не принимать слабительные средства, не использовать ректальные свечи и препараты бария. Сдавать анализ необходимо перед тем, как будут проведены другие манипуляции вроде клизмы или колоноскопии.

На проведение и результат исследования на содержание эластазы-1 в каловой массе также не оказывает никакого влияния медикаментозное лечение, предполагающее прием ферментов поджелудочной железы.

При сборе биоматериала следует соблюдать несколько правил. Нужно соблюдать стерильность емкости и следить за тем, чтобы в образец кала не попадала моча. Затем следует перенести образец кала в специальный контейнер в объеме 30-60 миллилитров и закрыть плотно крышкой. До момента отправки кала на исследование хранить его следует в холодильнике. Температура должна быть от пяти до восьми градусов. Собирать кал для этого исследования можно в течение суток, а при необходимости допускается его заморозка при температуре -20 градусов.

При проведении анализа используется иммуноферментный метод. На пластиковый планшет для проведения ИФА лаборант наносит слой антител, которые способны распознавать только эластазу-1. Затем к антителам присоединяется образец исследуемого биоматериала. На биотиновый участок наносят метку с красителем. Интенсивность окрашивания маркера определяется методом спектрофотометрии.

Показатели эластазы-1 немного ниже нормы, однако к двухнедельному возрасту они достигают нормального уровня. Анализировать полученные данные должен только высококвалифицированный специалист. Расшифровка результатов выглядит следующим образом.

Значение ЭП > 200 мкг/г говорят о нормальной функции поджелудочной железы. Чем больше значение, тем функция этого органа лучше (когда панкреатическая эластаза > 500 мкг/г или просто 500 — хорошо).
Значение 100-200 мкг/г — легкая недостаточность поджелудочной железы.
Значение ЭП 0,71; р Исследование на панкреатическую эластазу

В копрологии исследование кала рекомендуется при подозрении на кистозную форму фиброза, хронический панкреатит, желчекаменную болезнь, хроническую недостаточность ПЖ, заболевание Крона. Также анализ назначают, если в анамнезе травмирование железы, задержка физического развития (у ребенка).

Анализ подразумевает изучение кала в лабораторных условиях. Объем для анализа – 10-15 г каловых масс. Поскольку фермент связан с приемом пищи, то перед обследованием требуется провести подготовку.

За 72 часа нужно прекратить пить медикаменты с маслами (слабительные таблетки, сиропы и пр.), Пилокарпин – препарат способствует усилению выделения пищеварительных ферментов, увеличивает тонус кишечных стенок. Нельзя принимать лекарства с белладонной, так как она расслабляет гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта.

Чтобы исключить ложный результат запрещается проводить клизменные процедуры – для очищения либо лекарственные. Противопоказанием выступает рентгенография с введением контрастных компонентов.

Собирать биологический материал лучше в первой половине суток. Утром фекалии собирают в стерильную емкость посредством специального шпателя, отвозят в лабораторию. Если этой возможности нет, то вечерний кал также допускается – хранят в холодильнике в дверце.

Чтобы обнаруживать различные патологии, исследуя продукт жизнедеятельности человека, применяется метод ИФА – иммуноферментная диагностика, основанная на реакции – антитела-антигены.

Со 100% точностью можно определить хроническую недостаточность панкреатической эластазы.
С вероятностью 95% определяют хронические болезни ПЖ.
Можно определить заболевание на самом раннем этапе развития.

Изменение активности пищеварительного фермента предстает очень медленным процессом, поэтому такой анализ целесообразно проводить не чаще 1-2 раз в год, поскольку значительных изменений за это время не происходит.

Расшифровка анализа показывает сбои и проблемы в работе пищеварительного органа. Если исследование показало цифру 500 мг на каждый грамм сданного материала, то это нормально, является верхней границей нормы. Нижний порог составляет 200 мг. В идеальном варианте исследование должно показать усредненный показатель, что свидетельствует о хорошем физиологическом состоянии и функциональности поджелудочной железы.

Если в лабораторном бланке указывается значение, которое очень близко к нижней или верхней границе нормы, то могут рекомендовать дополнительное обследование. В некоторых случаях клиники сдвигают показатели «нормальности», поскольку разрабатывают собственную шкалу для анализа кала.

источник

Панкреатическая эластаза присутствует в организме каждого человека буквально с самого его рождения. Дефицит данного фермента в организме может привести к заболеваниям ЖКТ, поджелудочной железы, развитию панкреатита.

Анализ кала на эластазу рекомендуется проводить всем, вне зависимости от возраста или пола, а также текущего состояния здоровья, вовремя проведенное исследование позводит предотвратить проблемы с ЖКТ.

Эластаза (копрологическая эластаза, Панкреатопептидаза Е) является одним из немногочисленных ферментов в организме человека, который не меняется при прохождении через кишечник. Потому, проводя анализ кала на панкреатическую эластазу, можно оценить текущее состояние поджелудочной железы, основная функция которой синтез большинства ферментов, поступающих в кишечник вместе с панкреатическим соком.

Задача эластазы — расщеплять белок, эластик и прочие белки, которые человек получает вместе с пищей.

У эластина есть, по сути, только один аналог — это коллаген. Однако, содержится коллаген исключительно в пище животного происхождения, в то время как эластин есть в животных и растительных продуктах. Регулярное употребление в пищу продуктов, содержащих данный фермент, хорошо влияют на кожу, волосы, работу ЖКТ.

Эластаза в кале будет присутствовать у детей и взрослых в любом случае. Вопрос в том, достаточно ли у человека фермента вырабатывается организмом, либо его менее нормы. При повышенном или пониженном значении следует проконсультироваться с врачом и предпринять соответствующие действия.

Сдать анализ на панкреатическую эластазу можно в любом диагностическом центре, поскольку данное исследование входит в перечень стандартных анализов.

Каловые массы человека перед сдачей не требует особой подготовки. Она заключается в сборе образцов и их сдаче на исследование. Направление на анализ фермента эластаза может выдать хирург или гастроэнтеролог после консультации и соответствующего обследования.

Сигналом к тому, что следует сдавать анализ, могут быть следующие симптомы:

болезненные неприятные и яркие ощущения в области живота,
опоясывающая и концентрированная боль,
кал приобретает желтоватый оттенок,
белки глаз и кожа желтеют,
есть подозрения после проведенного УЗИ (воспаление поджелудочной железы).

Стул нужно сдавать на специальное исследование в диагностическую лабораторию в стерильном контейнере, который вы можете приобрести в любой аптеке. Практически ничто не влияет на искажение результатов, потому прекращать прием лекарственных препаратов или как-либо менять рацион питания нет необходимости.

Стандартный контейнер, в котором сдается анализ кала, рекомендуется заполнить примерно на 30-40%. Если сбор у ребенка или взрослого проводился с вечера, тогда контейнер следует поместить на ночь в холодильник и хранить при температуре в диапазоне 2-6 градуса. Это позволит сохранить эластазу в неизменном виде и добиться оптимальных результатов исследования.

Единственным исключением является применение слабительных средств или ректальных свечей для сдачи образцов. Они негативно влияют на точность результата.

При подозрениях на нарушения работы ЖКТ и поджелудочной у ребенка или взрослого, анализ можно сделать на основе кала или сыворотки крови. Исследование сывороточной эластазы назначают в случае абдоминальных болей у пациента.

При этом она бывает двух типов:

Панкреатическая эластаза 1. Это фермент, молекулярная масса которого составляет 30000. Вырабатывается вещество поджелудочной железой и циркулирует внутри организма свободно по крови. Либо может циркулировать с ингибитором, который подавляет активность фермента.
Панкреатическая эластаза 2. Его молекулярная масса составляет 25000. Сделать анализ рекомендуется в том случае, если есть подозрения на нефрит, артрит или эмфизему.

Вместе с обследованием крови и кала на эластазу, врачи могут назначить анализ другого фермента — панкреатическая липаза. Это фермент поджелудочной, задачей которого является расщепление жирных кислот, жиров и глицерола.

Повышает уровень эластазы неправильное питание, отсутствие полезных продуктов в рационе, а также сопутствующие заболевания ЖКТ и поджелудочной железы.

После того, как вы сдадите образцы, их направят на иммуноферментное исследование. Врач, получив результаты, сможет сказать, ниже или выше нормы уровень фермента в вашем кале. С помощью такой диагностики обнаруживаются серьезные патологические заболевания. Это дает возможность своевременно, еще на ранних стадиях их развития, приступить к лечению.

Расшифровка результатов не сложная, потому вы с ними можете разобраться самостоятельно:

Норма для здорового человека — это не менее 200 мкг фермента на единицу измерения. Если исследование показало ниже этой отметки, потребуется пройти дополнительную диагностику с целью выявления причин, вызвавших низкую эластазу. Низкий уровень говорит о малоэффективной работе ПЖ.
Интервал от 200 до 500 единиц — это оптимальное количество фермента для поджелудочной железы здорового человека.
Пониженная эластаза — это диапазон от 101 до 199 единиц, говорит о средней или же легкой ферментной недостаточности.
Если в результате обследования обнаружен уровень до 100 единиц — поджелудочная железа сильно пострадала и имеется тяжелая форма заболевания.
Более 500 единиц фермента в образцах при незначительном превышении этой планки не говорит ни о чем опасном. Но с целью профилактики и успокоения лучше сделать повторный или сдать дополнительные анализы. В некоторых случаях погрешность возможна.
Анализ кала может показывать 700-1000 единиц. В таких ситуациях имеется подозрение на онкологические заболевания, панкреатит и желчнокаменную болезнь. Нужно пройти полноценное обследование с целью точного выявления заболевания.

При дефиците выработки поджелудочного сока можно подозревать не только панкреатит, но также иные недуги:

рак поджелудочной,
гепатит,
кишечная патология,
муковисцитоз,
непереносимость лактозы,
заболевание Крона,
камни.

Определять уровень панкреатической эластазы 1 в кале рекомендуется периодически каждому из нас, вне зависимости от возраста или пола. Очень важно при выявлении нарушений точно определить, с чем именно связаны отклонения от нормы по показателям фермента.

Только врач дает соответствующие направления на анализ и дальнейшую диагностику. Не пытайтесь заниматься самолечением. После первого же сигнала организма отправляйтесь в клинику. Даже если работа поджелудочной железы вас не беспокоит, раз в год старайтесь сдавать комплекс анализов. Это касается не только эластазы, но и исследований мочи, крови. Такое отношение к собственному здоровью абсолютно правильное. К тому же, анализы вполне доступны и проводятся в любой клинике.

Заболевания органов системы пищеварения опасны тем, что они способны развиваться очень быстро и переходить в тяжелые формы, вылечить которые затем намного сложнее.

источник

Панкреатическая эластаза-1 – фермент, который вырабатывается поджелудочной железой и исследуется с помощью биохимического анализа. Данный показатель обладает самостоятельным диагностическим значением, но чаще проводится вместе с определением общей амилазы, копрограммой и ОАК. Выявление концентрации панкреатической эластазы-1 в кале применяют для оценки работы поджелудочной железы. Для анализа, выполняемого методом ИФА, используется кал, собранный в стерильный контейнер. Нормативные показатели для взрослых составляют от 201 мкг/г. Сроки выполнения исследования колеблются от 1 до 9 дней.

Панкреатическая эластаза -1 – фермент, который вырабатывается поджелудочной железой и исследуется с помощью биохимического анализа. Данный показатель обладает самостоятельным диагностическим значением, но чаще проводится вместе с определением общей амилазы, копрограммой и ОАК. Выявление концентрации панкреатической эластазы-1 в кале применяют для оценки работы поджелудочной железы. Для анализа, выполняемого методом ИФА, используется кал, собранный в стерильный контейнер. Нормативные показатели для взрослых составляют от 201 мкг/г. Сроки выполнения исследования колеблются от 1 до 9 дней.

Эластаза является ферментом из группы гидролаз с молекулярной массой, достигающей 28 тысяч углеродных единиц. В отличие от других протеаз данный энзим расщепляет структурный белок эластических волокон, который входит в состав соединительной ткани, кожи и стенок кровеносных сосудов. Существует две формы эластазы – панкреатическая и лейкоцитарная. Панкреатическая эластаза-1 образуется в поджелудочной железе, после чего выделяется в виде проэластазы совместно с другими энзимами в тонкий кишечник, где с помощью сериновой протеазы превращается в эластазу. Панкреатическая эластаза-1 не расщепляется в кишечнике, поэтому ее концентрация в каловых массах является маркером регуляции состава и количества панкреатического сока в поджелудочной железе.

Эластаза вместе с трипсином и химотрипсином входит в группу сериновых протеаз, так как содержит в активном центре серин. Перечисленные ферменты определяют как одно семейство, составляющее более 40% от общей концентрации протеина экзокринной области поджелудочной железы. Панкреатическая эластаза-1 имеет более высокую специфичность, чем трипсин, поэтому активизируется в случае разделения пептидных связей, которые образованы аминокислотами. Панкреатическая эластаза-1 может участвовать в расщеплении белка эластина, не разлагающегося трипсином и химотрипсином.

Определение в кале панкреатической эластазы-1 часто используют для диагностики кистозного фиброза. Муковисцидоз является генетически обусловленной патологией, при которой нарушается строение и функциональность клеток, находящихся на выводных протоках желез внешней секреции. В результате заболевания могут поражаться легкие, желудок, кишечник (при анализе обнаруживают значительное понижение количества панкреатической эластазы-1 в каловых массах). Тест на панкреатическую эластазу-1 – высокочувствительный специфический метод исследования, который широко применяется в эндокринологии, гастроэнтерологии и гепатологии.

Анализы на панкреатическую эластазу-1 в кале назначаются для определения секреторной недостаточности поджелудочной железы, диагностики муковисцидоза, хронической формы панкреатита, злокачественных новообразований. Также анализ показан для мониторинга терапии ферментативной недостаточности поджелудочной железы. Симптомы, при которых проводится тест на панкреатическую эластазу-1, – вздутие кишечника, чувство боли или тяжести в области живота после еды, нарушения стула (диарея, запор), резкое похудение, изменение оттенка, консистенции и запаха каловых масс (серый цвет, повышенная вязкость), обнаружение остатков непереваренной пищи в кале. Противопоказаний для проведения исследования нет.

Специфичность анализа кала на концентрацию панкреатической эластазы-1 достигает 93-95%, чувствительность — 93%. Еще одним достоинством данного исследования является слабая расщепляемость панкреатической эластазы-1, позволяющая обеспечить продолжительное сохранение материала при соблюдении условий его сбора.

Для исследования берут образец кала. Анализ желательно сдавать в утреннее время (с 7.00 до 11.00). Перед тестом допускается прием пищи, так как поступающая с едой эластаза не разрушается при нахождении в кишечнике и не влияет на результаты обследования. За несколько дней до анализа кала важно избегать приема слабительных медикаментов, применения ректальных свечей или препаратов бария. Анализ следует сдавать до проведения других манипуляций (клизмы, колоноскопия). Медикаментозное лечение (прием ферментов поджелудочной железы) не оказывает влияния на результаты определения панкреатической эластазы-1 в каловых массах.

Во время сбора биоматериала важно придерживаться нескольких правил – соблюдать стерильность емкости, а также следить, чтобы в образец для анализа при дефекации не попала моча. После этого нужно перенести кал в специальный контейнер (около 30-60 мл) и плотно закрыть крышкой. Перед отправкой на исследование образец кала должен находиться в холодильнике при температуре от +5 до +8 градусов. Для определения количества панкреатической эластазы-1 кал можно собирать на протяжении суток. В некоторых случаях допускается заморозка при -20 °C.

Анализ проводится иммуноферментным методом. На дно пластикового планшета для ИФА наносится слой антител, распознающих исключительно панкреатическую эластазу-1 человека. Фермент из исследуемого образца биоматериала присоединяется к антителам, иммобилизуясь на планшете. На биотиновый участок наносится метка с красителем. Степень интенсивности окрашивания (определяется спектрофотометрическим методом) прямо пропорциональна концентрации эластазы в образце. Сроки проведения анализа составляют от 1 до 9 суток в зависимости от загруженности лаборатории и используемого оборудования.

Референсные значения составляют от 201 мкг/г и выше. У новорожденных количество панкреатической эластазы-1 меньше нормы, но уже к 14 дню достигает уровня взрослого человека.

Изменение показателей в большую сторону не является патологией, поэтому причины повышения количества панкреатической эластазы-1 в кале не имеют клинического значения.

Основной причиной снижения количества панкреатической эластазы-1 является наличие у пациента экзокринной недостаточности поджелудочной железы разной степени тяжести, злокачественной неоплазии данного органа, муковисцидоза, сахарного диабета 1 или 2 типа, гранулематозного энтерита или панкреатита. Более редкими причинами снижения количества панкреатической эластазы-1 в кале могут быть прием касторового масла, перегрев или переохлаждение анализируемого образца, применение в лечении препаратов магния и висмута или предварительное обследование кишечника с помощью рентгенографии с использованием контрастного вещества (за несколько дней перед тестом).

Благодаря высокой чувствительности и специфичности теста анализ на выявление количества эластазы в кале является распространенным стандартом определения многих заболеваний в клинической эндокринологии. С результатами исследования желательно сразу же обратиться к лечащему врачу – эндокринологу, гастроэнтерологу или терапевту. Для коррекции физиологических отклонений от нормы важно придерживаться всех правил подготовки к анализу.

источник

Первое десятилетие XXI века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей.

Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, хронические заболевания органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. В структуре болезней детского населения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показали широкую распространенность этих заболеваний во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности. В детском возрасте встречаются практически все заболевания, с которыми в дальнейшем сталкиваются терапевты-гастроэнтерологи. Значимость этой патологии обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и социально-экономическими аспектами, а именно: длительная потеря трудоспособности взрослых больных, высокий риск малигнизации при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому выяснение причин увеличения частоты этих заболеваний, расшифровка патогенеза, совершенствование методов диагностики и разработка принципов рационального лечения являются одними из приоритетных научных задач гастроэнтерологии.

Одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения занимают поражения поджелудочной железы, отличающиеся многообразием и полиэтиологичностью. Однако, несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна.

Поджелудочная железа, окруженная со всех сторон различными органами, находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально, чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу Голубев А. А. очень точно сравнил со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: такова поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон, коварна и зла».

Значительную часть больных с поражением поджелудочной железы составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В педиатрической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (ранее называемая — панкреатопатия, диспанкреатизм), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством, или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная панкреатическая недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания ВОПТ.

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и своевременного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром, как правило, сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, поносы могут сменяться запорами. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

Провести диагностику нарушения деятельности поджелудочной железы и панкреатической недостаточности в частности невозможно только на основании клинических методов обследования. В арсенале гастроэнтеролога имеется целый ряд инструментальных методов, позволяющих оценить состояние поджелудочной железы.

Наиболее информативным методом изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы является определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда. Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5% раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, Прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин.

В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2–3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильными.

Ультразвуковое исследование. При УЗИ выявляется диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гиперэхогенности, возможно чередование участков гипер- и гипоэхогенности, неровность контуров. Могут выявляться кистозные образования.

Томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Высокоэффективный инструментальный метод, позволяющий выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления.

Золотым стандартом для инструментальной диагностики заболеваний поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Однако эта методика имеет ряд противопоказаний, нередко провоцирует обострение панкреатита и проводится только в условиях специализированных клиник.

Верификацию диагноза и достоверную оценку состояния поджелудочной железы можно проводить только по результатам специфических тестов и анализов, определяющих функциональные особенности деятельности поджелудочной железы и ее нарушения. Существует большое количество различных тестов определения состояния поджелудочной железы, наибольший клинический интерес из них представляют следующие тесты.

Провокационные тесты

Данные тесты до сих пор не потеряли своей актуальности и вполне могут быть использованы в клинической практике при оценке состояния поджелудочной железы. Тесты проводятся с применением лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы, — секретин, панкреозимин, неостигмина метилсульфат (Прозерин), глюкоза.

Прозериновый тест — определение содержания амилазы в моче после стимуляции деятельности поджелудочной железы Прозерином. Утром натощак у больного собирают первую порцию мочи. После этого подкожно вводят 0,05% раствор Прозерина из расчета 0,1 мл 0,05% раствора на год жизни ребенка, а после 10 лет — 1 мл на введение. Мочу собирают каждые 30 мин в отдельные сосуды в течение 2 ч. В порциях определяют уровень амилазы. У здоровых людей он составляет 12–64 мг/мл/час, при этом амилаза мочи после введения Прозерина повышается, достигая максимума через час, затем снижается до первоначального уровня к исходу второго часа Концентрация фермента может увеличиваться не более чем в два раза от исходной величины.

Тест с глюкозой (двойная нагрузка с глюкозой) заключается в регистрации уровня амилазы при введении глюкозы, стимулирующей вырабатывание панкреатического сока. Перед исследованием из рациона ребенка в течение 3–5 дней исключается пища, богатая жирами. В день исследования ребенок принимает натощак 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г на прием. Повторный прием такой же дозы раствора глюкозы проводят через час. Уровень амилазы проверяют натощак и через каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2–3 ч.

При наличии воспалительных изменений в поджелудочной железе после первой или второй нагрузки глюкозой отмечается гиперамилаземия, при этом уровень амилазы постепенно снижается к концу исследования. Снижение уровня амилазы после нагрузок глюкозой является свидетельством истощения функциональных возможностей поджелудочной железы.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами

Копроскопия — визуальное исследование кала. У больных с нарушениями функции поджелудочной железы кал содержит большое количество жира, поэтому он «блестит», вязкий, пачкающий — «прилипает к горшку». Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира в кале.

Рентген-пленочный тест — ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности кал, нанесенный на рентгеновскую пленку, вызывает на ее поверхности появление пятен — «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше свидетельствует о панкреатической недостаточности).

Йодлиполовый тест. Принцип метода состоит в том, что при приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола) и йода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. По концентрации йода в моче судят об активности панкреатической липазы. При недостаточности панкреатической липазы йод в моче не обнаруживается или регистрируется только в разведении 1:2.

Биохимические анализы крови, мочи, каловых масс

При проведении этих тестов определяется активность некоторых ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, — амилазы, липазы, фосфолипазы А2, трипсина, эластазы.

Самым традиционным тестом является определение уровня амилазы в сыворотке крови, который у здоровых составляет 12–32 мг/мл/час. При обострении хронического панкреатита эти показатели увеличиваются в 1,5–3 раза. Однако у части больных это увеличение бывает кратковременным и поэтому не всегда определяется в момент исследования. Норма содержания липазы составляет 0,2–0,4 мл (по Скотц), трипсина 98,2–229,6 нг/мл [1]. Однако уровень амилазы не является специфичным маркером поражения поджелудочной железы, так как может повышаться при заболеваниях других органов и систем.

При остром поражении поджелудочной железы уровень амилазы в сыворотке крови достигает максимума ориентировочно через 12 час.

«Золотым стандартом» оценки состояния поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест (SPT). При этом определяется уровень бикарбонатов и ферментов после внутривенного введения секретина и панкреозимина (прямая стимуляция поджелудочной железы). При нормально функционирующем органе уровень определяемых показателей составляет:

максимальное количество бикарбонатов не менее 70 ммоль/л;
амилазы не менее 12 000 Ед/30 мин;
трипсина не менее 3 Ед/30 мин;
липазы не менее 65 000 Ед/30 мин;
стеаторея не более 7 г/сут.

Кроме того, для оценки состояния поджелудочной железы, особенно для диагностики тяжелых состояний (муковисцидоз), используется сывороточный панкреолауриловый тест (PLT) — непрямая стимуляция поджелудочной железы. При котором уровень холестеролэстеразы должен быть не менее 4,5 мкг/мл.

При выраженных поражениях поджелудочной железы может использоваться фекальный химотрипсиновый тест (FCT). Однако он имеет ряд недостатков — низкая чувствительность (положителен только при выраженных изменениях состояния поджелудочной железы), техническая сложность проведения диагностики (химотрипсин разрушается при пассаже по кишечнику), возможная перекрестная реактивность с ферментными препаратами (для проведения теста необходим отказ от энзимотерапии не менее чем 72 часа). При положительном тесте уровень химотрипсина в кале снижается ниже 3 Ед/г.

Наиболее перспективным в настоящее время тестом определения состояния поджелудочной железы могут считаться исследования по определению эластазы. В настоящее время в арсенале врачей имеется сывороточный и фекальный эластазные тесты.

Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувствительностью 96% и специфичностью 96%. Особенно чувствителен этот тест для определения острого панкреатита («золотой стандарт») или обострения хронического панкреатита. При проведении исследования нормальный уровень эластазы I в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он становится выше 35 нг/мл.

Этот тест может использоваться для диагностики острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации приступа), после проведенной ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) (даже при отсутствии клинических признаков панкреатита).

Все большую популярность в последнее время заслуженно получает новый фекальный эластазный тест (FET). Его чувствительность составляет 100%, а специфичность 96%.

Легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами, возможность использования у детей любого возраста выводят этот тест на ведущее место среди всех диагностикумов, по определению состояния поджелудочной железы. Кроме того, образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 °C в течение 7 дней, а при при 4 °С до 30 дней.

Нормальный уровень эластазы в кале не должен снижаться менее чем 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.

Этот тест может использоваться для скрининга и мониторинга недостаточности поджелудочной железы у детей.

Таким образом, для успешной своевременной диагностики заболеваний поджелудочной железы необходимо использовать целый комплекс исследований, включающий наряду с тщательными клиническими наблюдениями за больным ребенком ряд функциональных и инструментальных методов, позволяющих наиболее полно изучить степень поражения поджелудочной железы с целью назначения адекватной комплексной терапии.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [3]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность, 2) хорошая переносимость, 3) отсутствие существенных побочных реакций, 4) оптимум действия в интервале рН 5–7, 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферементов, 7) иметь длительный срок хранения [2].

В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп [4]:

Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил, Пепсин).
Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Панкреатин, Креон Панцитрат, Мезим форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен и др.).
Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Котазим форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал).
Комбинированные ферменты:
4.1. Комбицин — комбинация панкреатина и экстракта рисового грибка.
4.2. Панзинорм форте — комбинация липазы, амилазы, трипсина, химотрипсина и холевой кислоты, гидрохлоридов аминокислот.
4.3. Панкреофлат — комбинация панкреатина и диметикона.
Ферменты, содержащие лактазу (тилактаза (Лактраза)).

Все эти лекарственные вещества содержат ферменты поджелудочной железы, но они не являются взаимозаменяемыми. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению. При нарушении этих показаний и правил приема можно не только не достигнуть желаемого результата, но и вызвать различные побочные реакции.

Первая группа ферментов направлена, в основном, на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка. Содержащийся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при гипоацидном гастрите. Эти препараты не следует назначать при заболеваниях, связанных с повышенным кислотообразованием: язвенной болезни, гастритах, ассоциированных с H. pylori, так как высвобождающийся под их влиянием гистамин может вступать в антагонизм препаратами, входящими в стандартные схемы лечения этих болезней.

Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих преимущественно функцию поджелудочной железы, используются как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения.

Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов. Также прогресс ферментных препаратов идет по линии уменьшения размера лекарственной формы препаратов.

Миф о предпочтении выбора препарата для заместительной терапии в последние годы практически развеян — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов 4-го поколения (энтеросолюбильные минимикросферы или микротаблетки). К сожалению, в качестве заместительной терапии врачами зачастую назначаются таблетки панкреатина различных производителей, зачастую даже комбинированные с компонентами желчи или ферментами желудка. Как уже отмечалось выше, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с химусом и принимают меньшее участие в гидролизе. Дополнительные компоненты, входящие в состав этих препаратов, нередко снижают или вовсе сводят на нет терапевтическую эффективность ферментного препарата в данном случае. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность при заместительной терапии, является низкая концентрация активных веществ и, в первую очередь, липазы в одной таблетке, что определяет необходимость применения большего числа таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза должна быть еще выше [3]. Вторичная панкреатическая недостаточность легко может возникнуть при изменении микроэлементного и солевого состава продуктов питания или воды. И в этом случае легкие, «профилактические» энзимные препараты окажут свое действие. Однако ферменты, содержащие активное начало в небольших количествах, выпускаются в виде таблеток, применение которых ограничено у детей различного возраста. Таблетки покрыты специальной кислотоустойчивой оболочкой, при разрушении которой (во время дробления) препарат быстро инактивируется в желудке. Поэтому делить таблетки для назначения детям разного возраста совершенно бесполезно.

Выход из создавшейся ситуации существует в виде группы высокоактивных ферментных препаратов, таких как Креон, Панцитрат, концентрация липазы в которых достигает 10 000–40 000 ЕД. Все эти препараты представляют собой капсулы, внутри которых содержаться минитаблетки или минимикросферы [6, 7].

Только капсулы препарата Креон можно раскрыть, а их содержимое разделить соответственно массе тела каждого конкретного ребенка. Следует иметь в виду, что минитаблетки некоторых препаратов (Панзинорм 1000, Эрмиталь) покрываются специальной кислотоустойчивой оболочкой, содержащей кополимеры метакриловой кислоты, которые, по некоторым данным, могут стать причиной развития фиброзной колонопатии при длительном приеме препаратов [5, 8].

Креон®, выпускаемый в трех видах, с активностью по липазе, составляющей 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 40 000 ЕД, сначала был синтезирован специально для лечения муковисцидоза. Следует отметить, что в отличие от других препаратов «терапевтического» ряда Креон даже при длительном применении не вызывает снижение функции собственной поджелудочной железы. Находясь в капсулах в виде минимикросфер, Креон можно легко дозировать для детей разного возраста, предварительно высыпав содержимое капсулы на клетчатую бумагу. Согласно рекомендациям Littlewood J. M. et al. на каждые 120 мл молочной смеси рекомендовано назначать 1/4–1/2 капсулы препарата Креон 10 000. Для детей старшего возраста обычно назначают 1–2 капсулы препарата Креон 10 000 во время еды и 1/2 капсулы на перекус. При назначении любого ферментного препарата необходимо учитывать, что суточная доза не должна превышать 10 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела. Важным отличием препарата Креон является размер минимикросфер, они значительно меньше в диаметре, при сравнении с традиционными капсулами, содержащими минитаблетки или пиллеты, что облегчает их проглатываение у детей раннего возраста. Если ребенок не может проглотить капсулу препарата целиком, ее содержимое можно высыпать непосредственно в ложку, в начале еды. Минимикросферы, покрытые специальной оболочкой, имеют диаметр не более 1,2 мм, активно перемешиваются с химусом, что обеспечивает быстрое и полное переваривание.

Таким образом, каждая группа ферментных препаратов имеет свои, строго ограниченные показания для использования. Применение и назначение препаратов по показаниям, в пределах этих рамок способствует нормализации процессов пищеварения и улучшению состояния больного. Неправильное использование различных групп ферментов способствует дискредитации этих препаратов, отсутствию положительного эффекта или даже ухудшению состояния пациента.

Однако не всегда бывает достаточным назначить ферментные препараты для коррекции возникшей недостаточности поджелудочной железы. Одним из вероятных факторов поражения поджелудочной железы являются инструментальные исследования и манипуляции, проводимые на желчевыводящих путях и фатеровом сосочке. Как раздражение самого фатерова сосочка и его последующий отек, так и случайное или намеренное контрастирование протоков поджелудочной железы во время выполнения ретроградной панкреатохолангиографии могут явиться причиной застоя и нарушения оттока панкреатического сока. В результате переполнения поджелудочной железы появляются выраженные абдоминальные боли. Избыточное количество ферментов может привести к аутолизу ткани поджелудочной железы и, в итоге, к развитию панкреонекроза. Кроме того, избыточное образование кислоты слизистой оболочкой желудка (что часто наблюдается у детей и может усиливаться при воспалительных состояниях, например сопровождающих хеликобактериоз) приводит к закислению двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование секретина и холецистокинина, что в результате приводит к увеличению продуцируемых поджелудочной железой панкреатических энзимов. Переполнение тканей железы ферментами усиливает процессы аутолиза. Из-за высокого риска развития осложнений со стороны поджелудочной железы выполнение РХПГ у детей ограничено и производится лишь в нескольких клиниках.

В связи с этим нами в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН была проведена работа, при выполнении которой были поставлены задачи по выявлению групп риска развития неблагоприятных реакций при проведении РХПГ, разработке тактики клинического ведения детей в период подготовки к исследованию и схем их ведения в постманипуляционном периоде с целью скорейшей реабилитации.

В исследование были включены 68 человек в возрасте от трех до 15 лет, поступающих в клинику для проведения РХПГ (таблица).

У 56 детей (82,4%), страдающих желчно-каменной болезнью, госпитализация в стационар была обусловлена необходимостью проведения диагностического исследования для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. 12 детей (17,6%) были госпитализированы в стационар для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между аномалиями развития желчевыводящих путей и желчно-каменной болезнью.

Подготовка детей к проведению исследования, а также ведение их в постманипуляционном периоде осуществлялись по двум схемам. Дети на протяжении всего срока выполнения исследования рандомизированно включались в одну из двух групп, в зависимости от схемы ведения.

Первая группа детей (30 человек) велась по традиционно используемой в педиатрической практике схеме: в предманипуляционном периоде подготовка детей к исследованию не проводилась, в постманипуляционном периоде объем медикаментозной терапии был минимальным и включал в себя внутривенное введение антиферментных препаратов (Контрикал — 500 ЕД/кг) два раза в сутки. В случае развития болевого и диспептического синдромов проводилась симптоматическая терапия: обезболивающие препараты (Баралгин, глюкозоновокаиновая смесь), прокинетики (Церукал) и детоксикационная терапия (Гемодез). Кратность и продолжительность терапии обуславливалась тяжестью течения и степенью выраженности осложнений.

Подготовка к проведению РХПГ у детей второй группы (38 человек) была значительно расширена и включала в себя назначение «панкреатической» диеты (диета № 5п) и комплексной медикаментозной терапии (спазмолитики Но-шпа по 2 таблетки 3 раза в день, ферментные препараты — Креон 800 ЕД/кг, ингибиторы протонной помпы — Лосек-Мапс, Нексиум 1 мг/кг) за 3 дня до исследования. Так как мы использовали ингибиторы протонной помпы в виде таблеток MUPS, у нас имелась возможность дробить препарат и, тем самым, достаточно точно его дозировать. За 4 часа до манипуляции проводилось внутривенное капельное введение антиферментных препаратов.

Оценка эффективности используемых схем ведения оценивалась по выраженности клинической картины (жалобы, степень выраженности болевого синдрома, наличие диспептических явлений), а также по данным лабораторных показателей и ультразвукового обследования.

Клинические проявления осложнений (диспепсические явления, болевой синдром в сочетании с диспепсическими явлениями) в первой группе встречались более чем у половины детей (65,0%), во второй — только у 1/3 детей неблагоприятные реакции имели слабо выраженную клиническую симптоматику.

Анализ причин, вызвавших развитие неблагоприятных реакций, показал, что наибольшее их число было у детей, которые на момент поступления уже имели ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы и/или у которых в процессе выполнения РХПГ отмечалось заполнение контрастным веществом вирсунгова протока с последующим получением панкреатикограмм.

Таким образом, правильно проведенное комплексное обследование позволяет уже на начальном этапе диагностики выделить группу детей, имеющих угрозу по развитию осложнений после проведения РХПГ. В случае получения панкреатикограмм при проведении исследования эти дети также могут быть отнесены к группе риска по развитию неблагоприятных реакций. Адекватная подготовка детей к проведению исследования, а также комплексная терапия в постманипуляционном периоде позволяет значительно снизить риск развития осложнений после РХПГ, уменьшить тяжесть их течения и значительно повысить качество их жизни.

Чульчина Т. Н., Попов В. Г., Князев Ю. А. Методические рекомендации по лабораторным методам диагностики. М., 1998. 43 с.
Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Силиверстова Т. Р. // Современная терапия хронического панкреатита. 2-я Гастр. неделя. 1996. Отдельн. выпуск. С. 4.
Brawn A., Hughes M., Tennor S., Banks P. A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: A meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 1997. 92/11. P. 2032–2035.
Graham D. Y. Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man. Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314–1317.
Langman M. J. S. Adverse effects of drugs on the small and large intestine // Prescr. J. 1997. 34/4. P. 187–192.
Layer P. et al. Enzyme pellet size and luminal nutrient digestion in pancreatic insufficiency // Digestion. 1992. 52: 100.
Norregard P. et al. Gastric emptying of pancreatin granules and dietary lipids in pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther. 1996. 10: 427–432.
Prescott P., Bakowski М. Т. Pathogenesis of fibrosing colonopathy: the role ofmethacrylic acid copolymer // Pharmacoepidemiol Drug Safety. 1999, 8: 377–384.

П. Л. Щербаков *, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Потапов **, доктор медицинских наук, профессор

*ЦНИИ гастроэнтерологии, **НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва

источник