Хирургия, несмотря на все старания нескольких поколений загадочных людей с девиантным поведением, считающих, что знают, как нами руководить, продолжает оставаться очень уважаемой специальностью даже в нашей стране. Но так было далеко не всегда: до конца 17 века хирургией в тогдашнем понимании этого слова занимались цирюльники, это ремесло не требовало обучения медицине, не пользовалось особым почетом, а докторами с университетскими дипломами вообще глубоко презиралось. И сегодняшним респектом к профессии мы обязаны именно теме этой статьи — операции рассечения свища в просвет кишки.
В 80-х годах 17 века короля Франции Людовика XIV посетил острый парапроктит. Пару лет придворные медицинские умы пытали несчастного монарха клистирами (согласно непроверенным историческим документам, сделали их более 2 тысяч за полгода), мазями и припарками, в соответствии с тогдашними веяниями прогрессивной научной мысли. Когда в результате измученный король уже не мог сидеть и попахивало от него так, что с этой проблемой не справлялась вся парфюмерная промышленность города Парижа, королевские медики, которым, видимо, доходчиво объяснили, что палач тоже кое-что знает о человеческой анатомии, технично спихнули проблему на известного в городе цирюльника-хирурга Шарля-Франсуа Феликса. В силу отсутствия высшего образования, несчастный не нашел нужных слов и аргументов, чтобы отмазаться от этого самоубийственного мероприятия, и смог только выпросить полгода отсрочки на отработку техники операции, так как до этого подобного во Франции никто не делал.
Феликс приступил к решению проблемы с присущим хирургам гуманизмом и бережным отношением к человеческой жизни: со всей Франции по приказу короля к нему повезли «добровольцев» из числа каторжников и крестьян, на которых он оттачивал свое хирургическое мастерство. Когда ближайшее кладбище тихо пополнилось примерно 70 новыми безымянными могилами, подготовительный этап был закончен: разработаны сама методика рассечения свища и набор инструментов, включающий хирургический зонд, ректальный винтовой ретрактор и специальный скальпель (все это до сих пор хранится в Музее истории медицины в Париже), что позволило снизить летальность и улучшить результаты до приемлемых цифр.
И вот 18 ноября 1686 года операция, наконец, состоялась. Она заняла 2 часа (!), проводилась без анестезии, и участвовали в ней 3 ассистента: двое держали венценосного пациента, а третий отвлекал разговорами (почти анестезиолог 🙂 ). Вскоре выяснилось, что свищ иссечен не до конца, и 7 декабря пришлось проводить повторную операцию. Людовик XIV выжил и выздоровел, и, что более удивительно, хирург тоже остался жив. Более того, благодарный монарх пожаловал Феликсу титул (он стал дворянином де Тасси), поместье и кучу денег. Несмотря на живодерские подходы к приобретению хирургического опыта, новоявленный дворянин повел себя вполне благородно, и дополнительно испросил привилегий для всех коллег, которые король одобрил, вопреки протестам придворных эскулапов: хирурги образовали отдельную гильдию, их приравняли к докторам и дали право набирать учеников.
Из интересных дополнительных подробностей, по случаю выздоровления короля в капелле Сен-Сир был исполнен гимн «Боже, храни короля», который так понравился английским послам, что они, пользуясь отсутствием в те времена прав на интеллектуальную собственность, стибрили его, и теперь это гимн Великобритании. Шарль-Франсуа де Тасси, после полученной моральной травмы, завязал с хирургией, никогда больше не прикасался к скальпелю и держался подальше от королевского двора. Свищ прямой кишки стал «модной болезнью», а иссечение свища в просвет кишки стали называть «королевской операцией», и новоиспеченная гильдия хирургов хорошо на ней заработала.
Для лучшего понимания материала этой статьи, рекомендую предварительно ознакомиться с информацией на станицах «Свищи прямой кишки» и «Лечение свищей прямой кишки». Если очень коротко повториться, то основное условие ликвидации высоких свищей — прерывание сообщения с прямой кишкой, т.е. закрытие внутреннего отверстия, являющегося постоянным источником реинфицирования, что является сложной и не решенной до конца задачей. Для низких свищей все намного проще. Поскольку и сама гнойная полость, и свищевой ход проходят, не затрагивая мышечный аппарат прямой кишки, можно просто удалить и то и другое, банальным иссечением с участком кожи и анодермы. Это технически достаточно простая операция (хотя старик Феликс и Людовик XIV могли бы со мной поспорить), но, как показывает мой опыт, пациентам объяснить ее суть бывает очень непросто. Основные вопросы, которые остаются после моих мучительных (и как мне всегда кажется, очень понятных) попыток описать дальнейшее лечение: «получается, что у меня останется дырка в кишке?», либо «в рану же постоянно будет попадать кал, как же она заживет?».
После такой операции остается поверхностная рана в пределах слизисто-подслизистого слоя, каплевидной формы, широкая ее часть начинается от кожи вокруг заднего прохода, дальше она, сужаясь, проходит через весь анальный канал до пораженной крипты, т.е., действительно до нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. рисунок выше). Эта раневая поверхность занимает не более ¼ окружности анального канала, поэтому остается достаточно здоровых тканей для того, чтобы функции заднего прохода в дальнейшем не пострадали. Тревоги пациентов типа «как же эта рана заживет, если она в кишке?» мне не совсем понятны, с чем, собственно, и связаны сложности общения перед такой операцией. Такие раны заживают точно также, как любые раны на коже и слизистых в любой части человеческого организма. Если бы наши ткани не умели регенерировать — не было бы хирургии. Единственное «но» связано с тем, что в узком, закрытом и изначально инфицированном пространстве, которым является анальный канал, это заживление занимает достаточно много времени, существенно больше, чем, например, при заживлении банальных кожных ран сопоставимого размера.
Есть несколько вариантов техники исполнения этой операции:
- иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля)
- рассечение свища в просвет кишки
- рассечение свища с вскрытием и дренированием гнойных затеков
Согласно медицинской статистике (с которой я абсолютно согласен) разницы в результатах при применении той или иной техники нет. Выбор определяется предпочтениями оперирующего хирурга и особенностями топографии свищевого хода в каждом конкретном случае.
На фотографиях приведены основные этапы хирургического вмешательства в варианте иссечения свища по Габриэлю. В начале проводится стандартное прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода и ревизия свищевого хода пуговчатым зондом (фото слева — конечный результат диагностического этапа). Далее, не вытаскивая из свищевого хода зонд, на который мы ориентируемся на следующем этапе операции, проводится иссечение блока тканей, несущих свищ, с участком кожи и анодермы, от наружного свищевого отверстия до внутреннего (фото справа). Зашивать такую рану особого смысла нет, так как такие швы в большинстве случаев оказываются несостоятельными («разваливаются», поскольку задний проход очень уж «беспокойное» и инфицированное пространство), поэтому рана остается открытой и заживает вторичным натяжением.
При рассечении свища (см. рисунок выше) диагностический этап проводится точно также, но на втором этапе по зонду проводится не иссечение, а вскрытие просвета свища на всем протяжении, от наружного отверстия к внутреннему. Далее проводят ревизию открытого свищевого хода, и если в процессе обнаруживаются связанная со свищем гнойная полость, она дополнительно вскрывается и дренируется. Дно свища вычищается ложкой Фолькмана, а боковые стенки иссекаются для придания ране стандартной каплевидной (клиновидной) формы.
Показания к выбору техники оперативного вмешательства описать довольно сложно, все решается «по ситуации». Если, например, планируется иссечь рубец, оставшийся после вскрытия острого парапроктита, либо есть несколько наружных свищевых отверстий, расположенных близко друг от друга — проще его иссечь. Если свищ не полностью проходим зондом из-за имеющегося участка сужения либо изгиба, то также проще его иссечь, что позволит дойти до «узкого места» и ввести зонд для дальнейших манипуляций. Если свищ короткий и прямой, быстрей и проще его рассечь. Если свищ проходит через порцию наружного сфинктера и есть сомнения, можно ли эту порцию рассечь без потери функции, постепенное рассечение тканей позволяет более адекватно провести такую оценку. Если на дооперационном либо диагностическом этапе во время операции явно определяется гнойный затек — однозначно следует выполнить рассечение с вскрытием и дренированием полости и т.д.
Общее время проведения иссечения либо рассечения свища в просвет кишки составляет около 10-20 минут. Никаких особых проблем с выполнением операции под местной анестезией нет, хотя я предпочитаю все манипуляции на свищах проводить под общей анестезией, так как заболевание очень коварное, и несмотря на тщательное дооперационное обследование, нарваться на «сюрпризы» во время операции можно всегда, что может потребовать более длительного или более травматичного вмешательства, которое при местном обезболивании будет для пациента очень неприятным.
Методика иссечения либо рассечения свища в просвет кишки применима только к низким свищам, т.е., согласно классификации Паркса, интрасфинктерным и транссфинктерным свищам с вовлечением в процесс небольших порций сфинктерного аппарата (согласно большинству учебных пособий, не более 30%). Согласно медицинской статистике, такие свищи составляют до 75% от всех свищей прямой кишки, поэтому данная операция выполняется в подавляющем большинстве случаев.
Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения наличия гнойных затеков и дополнительных свищевых ходов.
В отличие от операций по поводу высоких сложных свищей прямой кишки, данное вмешательство в большинстве случаев не требует длительной дополнительной подготовки. Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».
Иссечение либо рассечение свища в просвет кишки — операция, которую можно и нужно проводить в рамках дневного стационара. Никаких объективных поводов для длительной госпитализации нет: болевой синдром умеренный, необходимости в перевязках нет, только в осмотрах и наблюдении, необходимости в дополнительной лекарственной терапии (в частности, антибиотикотерапии) тоже нет.
К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения иссечения свища в просвет кишки мы госпитализируем пациентов на 5-6 дней, но по чисто организационным причинам.
В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить данное вмешательство в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 месяцев после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.
Пациенты (что вполне естественно) очень боятся послеоперационного периода, и чаще всего задают вопросы типа «наверное будет очень больно?», «а как же я буду ходить в туалет по большому, там же такая рана…?». Эти опасения можно развеять лишь отчасти, поскольку понятная и неизбежная необходимость в регулярных дефекациях с послеоперационными ранами в узком заднем проходе — это вполне реальная проблема. Но от себя могу сказать, что после такой операции до первого стула боли пациента практически не беспокоят. Несколько первых дефекаций — неприятный период, но если к нему подготовиться (диета, повышенная водная нагрузка, регуляторы консистенции стула, слабительные), то вполне переживаемый. В дальнейшем пациента беспокоит дискомфорт во время дефекации и непродолжительное время после нее, в остальное время болей нет. Из заморочек по уходу за раной: регулярные промывания проточной водой (в том числе после стула, туалетной бумагой пользоваться и нежелательно и больно), либо ванночки с разнообразными присадками (марганцовка, ромашка и т.д.); возня с марлевыми салфетками с мазью, прикладываемыми к кожной части раны; ректальные свечи. Полный период заживления занимает обычно 1-2 месяца, иногда затягивается до 3-3,5 месяцев.
По статистике, операции иссечения и рассечения свища в просвет кишки успешны в 90-95% случаев. 5-10% рецидивов связаны, прежде всего, с недостатками техники проведения. Так, мои последние неудачи в обоих случаях были связаны с тем, что я во время операции не заметил небольшие гнойные затеки по ходу свища. Соответственно, после заживления ран остались рецидивные неполные свищи, потребовавшие повторной операции.
Опять же, согласно медицинской статистике, после иссечения либо рассечения свища в просвет кишки описаны случаи недержания кишечного содержимого, причем в разных обзорах цифры существенно варьируют, вплоть до достаточно тревожных значений — 5-20%. Как и с результатами лечения, на мой взгляд, это связано с врачебными ошибками, когда хирург принимает решение иссечь транссфинктерный свищ в просвет кишки, но недооценивает значимость пересекаемой порции сфинктера. Фигурирующая в учебных пособиях и клинических рекомендациях цифра, о которой я уже упоминал — можно пересекать не более 30% мышечного жома, достаточно условная. К сожалению, с линейкой и циркулем до мышечных волокон при обследовании не добраться, поэтому решение хирург принимает на основании своего опыта и тактильных ощущений, в особо затруднительных случаях также на основании ТРУЗИ и МРТ, и все перечисленные методы оценки не могут похвалиться высокой объективностью. Применительно к своему опыту, могу сказать, что в специализированных проктологических центрах осложнения после иссечения свищей в просвет кишки — большая редкость, лично ко мне за последние 5-6 лет с жалобами на умеренное недержание вернулась одна пациентка после иссечения переднего свища (передние свищи у женщин — самый опасный в плане исхода в недержание тип свищей). После курса реабилитации (электростимуляция, упражнения по Кегелю) жалобы ушли практически полностью.
Общая проктология (с онкопроктологией все немного иначе) — наука консервативная, и действительно достойные внимания новшества в ней появляются очень нечасто. Но в последнее десятилетие появилось достаточно много новых подходов к лечению свищей прямой кишки, которые активно осваивал наш Санкт-Петербургский центр колопроктологии. Это методики постановки дренирующих лигатур (сетонов) и пломбировки свищевых ходов, лазерное лечение свищей и методика LIFT, которым посвящены отдельные статьи нашего сайта. Поскольку являюсь человеком кафедральным, по долгу службы курировал все эти работы, просил многих бывших курсантов присылать нам побольше пациентов со свищами, и в конце концов получилось, что волей-неволей существенно увеличил свой экспириенс в этой области. По результатам могу однозначно сказать, что жизнь специалиста по лечению свищей прямой кишки полна риска и приключений (пациентов это тоже касается в полной мере). Поэтому первый совет, который могу дать — обследуйтесь и лечитесь только в специализированных проктологических клиниках и у хирургов, обладающих достаточным опытом. Даже в таком простом вопросе, как иссечение свища в просвет кишки, есть подводные камни, о которых я писал выше, не говоря уже о сложных вариантах свищей.
Остальная информация чисто организационная. В Северной столице никаких проблем с получением помощи по ОМС применительно к иссечению простых свищей в просвет кишки нет. Обращаетесь к хирургу по месту жительства, он направляет вас на отборочную комиссию в Центр колопроктологии, обследуетесь и записываетесь на плановую операцию. Как и во всем, что касается государственной медицины, теряете энное количество времени (суммарно 1,5-3 месяца) и нервов, но получаете качественное и бесплатное лечение.
Если прелести государственной медицины кажутся вам сомнительными, и есть возможность инвестиций в свое здоровье, приходите в наш врачебный офис. Гарантированный минимум бонусов, который вы получите — качественная и комфортная диагностика. Если по результатам решите прооперироваться в рамках ОМС — не проблема, наше консультативное заключение является альтернативой отборочной комиссии Центра, поэтому вы существенно сократите свой путь до стационара и получите полную информационную поддержку.
Если есть желание проопериоваться у конкретного врача, включая автора этих строк, то мы, конечно, не надеемся на дворянский титул и поместье (а если бы прокатило — тоже держались бы подальше и от операционной и от королевского двра), но дополнительных инвестиций в здоровье это потребует. Основное предложение — лечение в рамках «однодневного стационара» и с комфортом. На момент написания этой статьи наш дневной стационар и эндоскопический центр еще не заработали, но надеемся, что к ноябрю 2019 года мы уже сможем предоставить такую возможность. Альтернатива — хозрасчетные услуги на базе Городского Центра колопроктологии.
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.
источник
Иссечение свища прямой кишки является единственным действенным форматом помощи пострадавшим при столь тяжелом заболевании. Никакой альтернативный вариант лечения не сможет предоставить столь же высокую гарантию эффективности положительного результата. Подтверждают это отзывы пациентов, которые тянули до последнего, пытаясь помочь себе самостоятельно, привлекая народные средства. Медики же настаивают на том, что при подтвержденном диагнозе нельзя долго тянуть с нейтрализацией свища, так как он довольно быстро увеличивается в размерах. Чем больше диаметр, тем сложнее будет проходить операция. Также придется смириться с тем, что восстановление растянется на довольно длительный период.
Свищ с локализацией в прямой кишке представляет собой отверстие в стенке кишки. Оно продолжается ходом в мягких тканях, завершаясь выходом наружу. Зачастую выходное отверстие находится в кожном покрове промежности, что добавляет неудобств потерпевшему.
Главной трудностью для пострадавшего от такого образования становится прохождение калового содержимого в свищевой путь. Чем больше диаметр проблемного отверстия, тем интенсивнее через него будут поступать продукты жизнедеятельности пациента, раздражая окружающие ткани.
Перед тем как отправить подопечного делать иссечение, доктор обязательно должен разобраться с тем, какой именно формат свища имеет место быть в каждом конкретном случае. Это позволит подобрать оптимальный вид помощи, а также ускорить послеоперационный период в будущем.
Согласно статистике, на анальные свищи приходится около четверти всех проктологических заболеваний. Большая часть образований подобного рода представляет собой логичное следствие течения острого парапроктита. Из-за того что треть больных этим недугов не обращается за помощью к доктору вовремя, их история болезни заканчивается различными осложнениями, в том числе образованием сквозных отверстий или даже летальным исходом.
Когда гнойник переходит в острую стадию, он вскроется самостоятельно без хирургического вмешательства, повреждая целостность околопрямокишечной клетчатки. Но как раз при таком раскладе человек станет жертвой наружного свища или его другой разновидности.
Иногда пациенты просят обойтись без радикальной методики, предпочитая альтернативное вмешательство. Оно предусматривает только вскрытие самого абсцесса, чтобы высвободить накопившееся опасное содержимое «гнойного мешочка». Но подобный подход не предусматривает нейтрализацию самого гнойного хода, из-за чего риск рецидива повышается до 50%. Это означает, что рана после первого вскрытия окажется хорошей средой для повторного накопления угрожающего здоровым тканям содержимого.
Даже полноценное иссечение лазером не всегда дает стопроцентную гарантию успешного исхода. Так, около 10% всех клинических случаев успешного избавления от первичного свища грозит преобразованием в хроническую форму течения недуга. Чтобы снизить процентную вероятность столь серьезного осложнения, медики рекомендуют сразу же при обнаружении у себя профильной симптоматики записываться на консультацию к проктологу.
Немного реже провокаторами для роста отверстия становятся следующие патологии:
- язвенный колит хронического типа;
- рак прямой кишки;
- болезнь Крона.
Для удобства диагностики эксперты сформировали свою свищевую классификацию.
Она опирается на следующие виды указанных аномалий:
- Полная. Включает в себя два отверстия, которые локализируются в стенке кишки и на коже.
- Неполная. Имеет только одно выходное отверстие: внутреннее или наружное.
- Простая. Предусматривает только единственный ход.
- Сложная. Базируется на нескольких ходах, которые включают множество ответвлений.
Цена лечения как раз зависит от того, какой вариант диагноза был обнаружен у пострадавшего. Также на политику ценообразования способен повлиять формат отверстия, который опирается на расположение по отношению к сфинктеру.
Всего существует три категории:
- интрасфинктерная, которая пересекает лишь часть волокон наружной части органа;
- транссфиктерная, которая пересекает сфинктер целиком;
- экстрасфинкретная, которая проходит вне сфинктера.
Последний класс обычно базируется настолько высоко, что провоцирует образование сложных многоходовых свищей. Против них бороться сложнее всего.
Практически каждая частная больница предлагает несколько версий терапии в зависимости от нескольких факторов, начиная от финансовой возможности пациента, заканчивая конкретными медицинскими показаниями.
Если же даже после выставления окончательного диагноза продолжать пытаться помочь себе самостоятельно, то это лишь усугубит клиническую картину, ухудшив общее состояние здоровья. Так как в просвет выходит каловое содержимое на регулярной основе, оно постоянно инфицирует окружающие незащищенные мягкие ткани. Из-за этого воспалительный процесс переходит на хроническую фазу.
Кроме кала через отверстие выделяется слизь, гной, сукровица. Все вместе это доставляет огромное неудобство пациенту, заставляя его пользоваться гигиеническими прокладками. Дополнительной сложностью становится неприятный запах, который смущает пострадавшего, вынуждая его ограничивать свою социальную жизнь.
Через время при игнорировании тревожной симптоматики человек обязательно столкнется с ослаблением иммунитета, что станет зеленым светом для проникновения других инфекций.
Так один свищ становится причиной:
- проктита;
- проктосигмоидита;
- кольпита, что свойственно женщинам с пораженными половыми органами.
Длительное неоказание помощи выступает гарантом формирования вместо нормальных волокон сфинктера рубцовой ткани. Мало того, что такой рубец болит, так он еще приводит к несостоятельности анального жима. Это входит у сфинктера «в привычку», а человек перестает контролировать не только выход газов, но и кала.
На фоне вышеперечисленного у пациента регулярно фиксируют обострение хронического парапроктита, который приносит за собой сильный болевой синдром, лихорадку, признаки интоксикации, повышается температура тела. При подобном развитии сценария поможет только экстренная операция.
Завершается наплевательское отношение к собственному здоровью тем, что болезнь плавно перетекает в онкологическое новообразование злокачественного характера со стремительно расползающимися метастазами.
Здесь нельзя надеяться на то, что все пройдет само по себе. Хронический свищ характеризуется тканевой полостью, которая «подпирается» со всех сторон рубцами. Чтобы избавиться от нее, необходимо удалить проблемный слой до здоровой ткани. Помочь в этом может лишь лазерное иссечение или похожий вариант среза очага поражения.
Чтобы процедура прошла успешно, от больного потребуется четко следовать инструкции для правильной подготовки. Так как подобное вмешательство называют плановым, подготовиться к нему успеет каждый.
Обычно при обширных поражениях проктолог настаивает на том, чтобы сразу вскрыть абсцесс, вычистив гнойную полость. Только после успеха на первом этапе разрешается приступать к нейтрализации самого прохода. Обычно между этапами проходит около полутора недель. Точный срок озвучит хирург, опираясь на индивидуальную динамику выздоравливания подопечного.
За несколько дней до назначенной даты специалист отправит обратившегося за помощью проходить:
- ректороманоскопию, которая помогает оценить внутреннее состояние тканей;
- фистулографию, которая охватывает рентгеноконтрастное исследование;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерную томографию органов таза, чтобы оценить состояние соседних внутренних органов.
Не обходится без стандартного пакета анализов, куда входит исследование крови, мочи, биохимия, электрокардиограмма, флюорография, заключение гинеколога, терапевта. Отдельно проводится предварительная аллергическая проба, позволяющая заблокировать риски развития анафилактического шока из-за непереносимости компонентов анестезии.
Особенного внимания заслуживают пациенты, которые имеют ряд хронических недугов. Им придется сначала посоветоваться с узкопрофильными врачами, которые должны пересмотреть текущую одобренную программу лечения для исключения конфликта медикаментов.
А вот самостоятельно менять, либо вообще прерывать назначенную медикаментозную схему терапии строго запрещено. Вполне вероятно, что лечащий врач порекомендует подождать несколько недель до полного завершения курса, а потом приступать к хирургическому вмешательству. Распространяется правило на тех, кто страдает:
- сердечной недостаточностью;
- артериальной гипертензией;
- дыхательной дисфункцией;
- сахарным диабетом.
Если ситуация оказалась запущенной, то не обойтись без лабораторного посева свищевых выделений, чтобы определить чувствительность к разным группам антибиотиков. Результат посева поможет выявить возбудителя инфекции.
Когда речь идет о вялотекущем течении болезни, то эффективнее начать курс с противовоспалительной терапии. Она включает антибактериальные фармакологические средства, подобранные согласно итогам клинического изучения посева. Не помешает местное лечение, направленное на промывание проблемной зоны особыми антисептическими растворами.
Приблизительно за трое суток до назначенной даты прописывается диета, которая исключает продукты питания с клетчаткой и вызывающих повышенное газообразование. К ним относят:
- овощи и фрукты в сыром виде;
- черный хлеб;
- бобовые культуры;
- сладости;
- молоко в чистом виде;
- газированные напитки.
Накануне вечером стоит провести очистку кишечника с помощью клизмы или приема аптечных средств. Перечень последних стоит заблаговременно уточнить у лечащего врача. Также необходимо удалить волосы с области промежности.
Перед тем как отправлять подопечного радиоволновое иссечение или другой вид процедуры, специалист обязательно проверит наличие у своего подопечных возможных противопоказаний. Медицинские запреты включают в себя:
- общее тяжелое состояние;
- инфекционные поражения в пиковом периоде;
- декомпенсация хронического недуга;
- проблемы со свертываемостью крови;
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность.
Медики сходятся во мнении, что во время стойкого гашения воспалительного процесса, когда из свища не выделяются никакие элементы, не стоит выполнять процедуру. Объясняется это тем, что отверстие могло самостоятельно временно затянуться грануляционной тканью. Обнаружить его, особенно при небольшом диаметре, окажется проблематичной задачей.
Вне зависимости от того, реализуется ли методика с проведением лигатуры, либо более простой техникой, больному показан общий или перидуральный наркоз. Причина тому – надобность заставить мускулатуру полностью расслабиться. Для удобства пострадавшего ему предлагают сесть в специальное проктологическое кресло, которое напоминает обычное гинекологическое.
Опираясь на тип отверстия и другие особенности патологии, доктор выберет один из нескольких видов способов иссечения:
- рассечение;
- разрез по всему протяжению с последующим ушиванием или опусканием этого этапа;
- лигатура;
- удаление с пластикой;
- лазерное прижигание;
- пломбирование биологическими материалами.
При этом интрасфинктерные и транссфинктерные версии обязательно нейтрализуют по направлению в полость прямой кишки в виде клина. Нивелируются даже кожные участки и сопутствующая клетчатка. При необходимости допускает ушивание сфинктерных мышц, что свойственно поражению глубинных слоев.
Если имело место быть гнойное накопление, то его сначала вскрывают, чистят, а потом дренируют. Открытую раневую поверхность перекрывают тампоном с мазью.
Для упрощения выполнения бытовых действий потерпевшему устанавливают газоотводную трубку.
Намного сложнее приходится тем, кто стал жертвой экстрасфинктерных свищей. Из-за того что они располагаются намного глубже, это увеличивает их протяженность.
Зачастую они затрагивают две глубоких зоны:
Наличие нескольких ответвлений гнойных полостей усложняет работу хирургу, которому придется все вышеперечисленное устранить, а заодно купировать связь с прямой кишкой. Дополнительно придется позаботиться о минимальном вмешательстве на сфинктере, чтобы предотвратить его недостаточную функциональность в будущем.
Для повышения шансов на успешный исход медики активно привлекают лигатуру. После того как опасное отверстие будет иссечено, в его внутреннюю часть вводят шелковую нить по ходу образования, выводя наружу. Нужно уложить нитку так, чтобы она оказалась ближе к средней линии ануса. Иногда тут не обойтись без продевания разреза, но такая жертва оправдана. Далее лигатура завязывается до состояния полного обхвата мышечного слоя ануса.
Во время каждой перевязки лигатура понемногу подтягивается вплоть до окончательного прорезывания мускулатуры. Благодаря столь тщательному подходу, получается рассечь сфинктер постепенно, чтобы не запустить механизм его недостаточности.
Еще одним вариантом развития событий становится удаление отверстия с последующим закрытием внутренней части лоскутом из слизистой оболочки прямой кишки.
Чтобы реабилитация завершилась поскорее, потребуется придерживаться постельного режима в первые несколько дней. Еще чуть больше недели придется потратить на следование правилам антибактериальной индивидуальной терапии.
После удачной нейтрализации очага поражения придется поработать над тем, чтобы задержать стул приблизительно на пять дней. Поможет в этом особенное диетическое питание, направленное на отсутствие образования шлаков. Если прослеживается усиленная перистальтика, то врач выпишет соответствующие медикаменты для гашения симптоматики.
Первая перевязка происходит на третий день. Тут стоит приготовиться к тому, что сам процесс достаточно неприятный, поэтому медики в первые разы предпочитают осуществлять купирование болезненности обезболивающими лекарствами.
Ранее помещенные на раневую поверхность тампоны сначала пропитывают перекисью водорода, а потом извлекают. Саму рану тоже обрабатывают перекисью водорода вместе с антисептиками, а потом рыхло заполняют свежими тампонами с мазью. Для ускорения заживления полоску с мазью вводят в саму прямую кишку.
А уже по истечении четырехдневного карантина допускается использование специализированных свечей. Если на следующий после этого день провести дефекацию не получается, то тогда нужно воспользоваться очистительной клизмой.
Список разрешенных продуктов для первого времени послеоперационного периода включает в себя:
- манную кашу, сваренную на воде;
- бульоны;
- котлеты, приготовленные на пару;
- отварная рыба;
- омлет.
А вот в питье особенных ограничений нет. Зато все подаваемые к столу блюда должны быть не солеными, не включать приправы. Через несколько дней при сохранении позитивной динамики допускается включение в основное меню еще некоторых продуктов:
- пюре из отварного картофеля и свеклы;
- кисломолочных продуктов;
- фруктового пюре и печеных яблок.
Все равно еще запрещены газировка, сырые овощи с фруктами, бобовые, алкогольные напитки.
После каждого похода в туалет для облегчения состояния и дополнительной дезинфекции придется делать сидячие ванночки. Раствор для них подбирает проктолог индивидуально. Именно он скажет точно, когда можно снять швы, но среднестатистический период зачастую составляет около недели. Еще несколько недель понадобится до окончательного заживления.
Частичное недержание кала и газов в последующие пару месяцев – стандартная реакция организма, поэтому это не повод бить тревогу. Для улучшения клинической картины требуется тренировать мышцы сфинктера, пользуясь для этого специальным комплексом упражнений.
Даже если процедуру проводит опытный хирург с помощью квалифицированного медицинского персонала, все равно остается небольшой процент вероятности развития осложнений. Если вмешательство проводилось в условиях больничного стационара, то 90% пациентов идут на поправку согласно стандартному плану.
Но некоторым из-за особенностей организма, либо врачебной ошибки, приходится мириться с рядом побочных эффектов. Среди них чаще всего встречается кровотечение не только во время процедуры, но и по ее завершении.
Еще реже в медицинской практике фиксируют повреждение мочеиспускательного канала. А вот нагноение послеоперационной раны обычно всегда лежит на плечах пострадавшего, который недостаточно аккуратно исполнял заветы устава личной гигиены.
Рецидив происходит только в 15% случаев, что провоцирует хроническую форму течения. Но даже с ней можно бороться.
У некоторых пострадавших после операции состоятельность анального сфинктера так и не восстанавливается даже частично. Это гарантирует недержание кала и газов, что значительно усложняет социальную жизнь. Чтобы избежать подобного, эксперты советуют обращаться за квалифицированной помощью еще на ранней стадии образования свища.
источник
Недержание кала и газов является финалом многих независимых причин. Это состояние можно определить как непроизвольное отхождение содержимого прямой кишки (фекалии, газ) через анальный канал и невозможность задержать опорожнение до достижения социально приемлемого места (туалета). Последствия инконтиненции значительны:
1) медицинские — вторичные осложнения (например, раздражение кожи, инфекция мочевого тракта, пролежни);
2) финансовые -значительные прямые и косвенные финансовые расходы (для пациента, работодателя, страховой компании);
3) ухудшение качества жизни (самооценка, смущение, стыд, депрессия, организация личной жизни в соответствии с необходимостью легкой доступности ванной, ограничение желаемой деятельности и т. д.).
Проблемы: отсутствие стандартных определений, корреляции между объективными и субъективными параметрами, ограниченность знаний об аноректальной физиологии и функции держания.
Системы шкал: не включают в себя физиологический компонент, точно отражающий клиническую тяжесть, в целом основаны на субъективной оценке пациента тяжести и частоты инконтиненции. Наиболее простая и распространенная — Кливлендская (Векснер) шкала недержания кала/газов учитывает частоту недержания газов, жидкого и оформленного стула, необходимость ношения прокладок и изменения образа жизни.
а) Эпидемиология:
• Состояние весьма распространенное, однако, степень распространения оценить сложно в связи с табуированностью темы.
Вероятная распространенность известна только в субпопуляциях населения => широкая вариабельность в зависимости от метода оценки и обследуемого контингента. Международные популяционные исследования: 0,4-18%. Телефонный опрос в США: 2,2% (30% старше 65 лет, мужчины/женщины — 63/37%); клинические данные: 5,6% (общая поликлиника) и 15,6% (урогинекологические клиники).
• Существующая диспропорция: среди физических инвалидов и психически больных лиц недержанием страдают 45-50%.
б) Симптомы недержания кала:
• Основной симптом: отсутствие контроля различных компонентов — оформленного стула, жидкого/полуоформленного стула, газов.
Описательные степени: следы стула на нижнем белье 
а — Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б — Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).
в) Дифференциальный диагноз:
• Обычно проводится не столько в отношении недержания кала, сколько в отношении скрытых заболеваний.
• Прямокишечно-влагалищный свищ.
• Влагалищно-толстокишечный свищ.
• Свищ прямой кишки.
г) Патологические изменения как причина недержания кала
Недостаточность запирательного аппарата:
• Неудовлетворительное сопротивление каловым массам: дефект или дисфункция мышц сфинктера (внутренний/наружный анальные сфинктеры, пуборектальная мышца), деформация анального канала.
• Выраженное внутрикишечное давление или пропульсивные волны: висцеральная гиперактивность (диарея, ВЗК, СРК), инконтиненция, связанная с избыточным калообразованием (неполное опорожнение, каловый завал).
Изменения стула:
• Разжижение стула (диарея): связанное с пищей, лекарствами, раздражающими агентами (желчные кислоты), инфекция, ВЗК, СРК.
• Повышенное газообразование: СРК, связанная с пищей, избыточным размножением бактерий.
Снижение накопительной способности:
• Сниженная адаптационная способность прямой кишки: проктоколит, рубец или анастомоз в прямой кишке, состояние после облучения.
• Повышенная адаптационная способность прямой кишки: ректоцеле, мегаректум.
Неврологические сенсорная и моторная дисфункции:
• Центральный неврологический дефицит: очаговый (инсульт, опухоль, травма, рассеянный склероз); диффузный (деменция, рассеянный склероз, инфекция, лекарственный).
• Периферическая нейропатия: локализованная (нейропатия полового нерва, обусловленная родами, облучение таза), диффузная (сахарный диабет, лекарственная).
• Функциональная: висцеральная гиперчувствительность (СРК).
д) Обследование при недержании кала
Необходимый минимальный стандарт:
— Анамнез: оценка жалоб и их значимости, время начала, число и характер естественных родов, аноректальные или спинальные оперативные вмешательства в анамнезе и временной интервал до возникновения инконтиненции, сопутствующие заболевания (диабет, инсульт и т.д.), текущий прием лекарств, состояние стула, отхождение стула/газов через влагалище, неполное опорожнение? Выпадение? Предшествующие колоноскопии? Неудачи предшествующего лечения, текущее лечение?
— Клиническое обследование:
• Наружный осмотр: каломазание, раздражение кожи, опущение промежности, зияющий анус, полное раскрытие ануса после разведения ягодиц, сохранность анокутанной чувствительности и анального рефлекса, наличие радиальных складок, состояние сухожильного центра промежности, деформация ануса в виде замочной скважины, пролапс или эктропион и т.д.
• Пальцевое исследование прямой кишки: целостность сфинктера, тонус сфинктера (покой/напряжение), компенсаторное напряжение дополнительных (ягодичных) мышц, длина анального канала, наличие ректоцеле, пальпируемой опухоли?
• Аноскопия/ректороманосокпия для выявления других заболеваний: анорек-тальный рак, геморрой, проктит и т.д.
— Полное или, по крайней мере, частичное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга перед обследованием или вмешательством.
Дополнительные исследования (необязательные) при недержании кала:
— Анкетирование для оценки уровня качества жизни, например, по шкале FIQL.
— Аноректальная ультрасонография: метод выбора для оценки дефекта сфинктера.
— Физиологические исследования (если возможны, то настоятельно рекомендуются): манометрия, включая чувствительность и адаптационную способность, латентная двигательная активность полового нерва.
— Исследования при подозрении на сопутствующую дисфункцию тазового дна:
• Дефекография.
• Динамическая МРТ.
• Уродинамика.
• Осмотр гинеколога.
Аноректальный угол при дефекографии в покое и при натуживании. 
е) Классификация недержания кала:
• Органическая или функциональная инконтиненция.
• На основании этиологии инконтиненции: см. выше.
• На основании тяжести: легкая, умеренная, тяжелая инконтиненция.
• На основании начала заболевания: приобретенная/врожденная инконтиненция.
ж) Лечение без операции недержания кала
1. Изменение диеты:
• Исключение пищи, вызывающей диарею/императивные позывы к дефекации.
• Дополнительная клетчатка.
2. Тренировка ритма стула: дефекация после приема пищи.
3. Дополнительные меры:
• Защитные кремы (на основе оксида цинка).
• Ирригация прямой кишки, клизмы по графику.
4. Лекарственное лечение:
• Закрепляющие препараты (лоперамид, дифеноксилат, опиаты).
• Препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин).
• Амитриптилин (антидепрессант).
• Внимание: больные с инконтиненцией, связанной с переполнением кишки (например, каловый завал), вероятнее всего нуждаются в клизмах и слабительных!
• Гормонозаместительная терапия? => роль окончательно не определена.
5. Физиотерапия и обратная физиологическая связь (простые дешевые методы без побочных эффектов):
• Улучшение сократительной способности наружного сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки.
• Тренировка координации.
• Тренировка чувствительности.
• Тренировка силы сфинктера.
Анатомия анального канала: 1 — циркулярная мышца; 2 — продольная мышца;
3 — супралеваторное пространство; 4 — мышца, поднимающая задний проход;
5 — аноректальное соединение; 6 — лонно-прямокишечная мышца;
7 — переходная зона; 8 — зубчатая линия;
9 — внутренний сфинктер; 10 — наружный сфинктер;
11 — межсфинктерное пространство; 12 — задний проход;
13 — гребешок; 14 — анальная железа.
з) Операция при недержании кала
Показания:
• Инконтиненция, рефрактерная к консервативному лечению.
• Инконтиненция, обусловленная очевидным корригируемым дефектом: клоакоподобное уродство, деформация ануса по типу замочной скважины.
Методики операции при недержании кала:
1. Восстановление резидуальной функции сфинктера:
• Сфинктеропластика при определяемом структурном дефекте сфинктера => ультрасонография — наиболее информативный метод диагностики.
• Коррекция видимой деформации (ануса, прямой кишки).
• Стимуляция сакрального нерва: для рестимуляции анатомически интактной, но нефункционирующей мышцы сфинктера.
2. Замещение сфинктера и его функции. Сужение анального канала => улучшение сопротивления на выходе, но без функционирующих элементов:
• Операция Тирша и аналогичные вмешательства: сужение анального канала (серебряная проволока, силиконовая петля), даже если инородное тело приходится удалять из-за инфекции, приблизительно в 50% случаев достигается улучшение функции за счет образования рубца.
• Операция Secca: радиочастотная аблация с целью формирования контролируемого рубца в анальном канале.
• Нединамическая грацилопластика: «био-Тирш», высокий риск осложнений, отсутствие функционального улучшения.
• Имплантация/инъекция (например, под контролем ультрасонографии) микробаллонов, покрытых углеродом шариков, аутологичной жировой ткани, силикона, коллагена.
Динамическое замещение сфинктера:
• Имплантация искусственного анального сфинктера: функциональное/динамическое решение, риск инфекции/эрозии.
• Динамическая грацилопластика: электростимуляция с помощью имплантированного стимулятора —> конверсия быстро сокращающейся и утомляемой нежной мышцы бедра в медленно сокращающуюся, устойчивую к утомлению мышцу.
3. Антеградная клизма по Malone. Уменьшение наполнения кишки калом:
• Аппендикостомия или континентная колостома (если червеобразный отросток удален!).
• Полная ирригация кишки по графику.
• Недостатки: вытекание остаточных промывных вод в течение нескольких часов после ирригации.
4. Отключение. Если другие варианты лечения неэффективны, а также если более агрессивное лечение противопоказано из-за сопутствующих заболеваний => колостома (континенция не восстанавливается, но есть возможность контролировать кишечное отделяемое):
• Отключение пассажа кала = превосходная альтернатива (при правильном выполнении).
• Позволяет вернуться к нормальной личной и общественной жизни.
• Внимание: плохо сформированная или неправильно расположенная стома может быть хуже, чем инконтиненция => чрезвычайно важно сформировать стому в приемлемом месте.
и) Результаты лечения недержания кала. Сфинктеропластика: отличные или хорошие краткосрочные результаты у 60-88% больных, без изменений или ухудшение — у 15-20%. Отдаленные результаты неудовлетворительны => тренировка обратной физиологической связи => повторное обследование и лечение через 6-12 месяцев? => Обсуждение вопроса повторной операции и альтернативного лечения.
источник
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Свищ прямой кишки – это отверстие в стенке кишки, которое продолжается ходом в мягких тканях с выходом наружу (чаще всего на кожу промежности). Каловое содержимое постоянно попадает в этот свищевой ход и выделяется наружу через отверстие на коже.
Анальные свищи составляют 20-30% всех проктологических заболеваний.
Свищи этой области чаще всего являются исходом острого парапроктита. Около трети пациентов с острым парапроктитом не обращаются к врачу. Это чревато последствиями (иногда и очень тяжелыми вплоть до летального исхода). Острый гнойник околопрямокишечной клетчатки действительно может вскрыться самостоятельно без оперативного вмешательства. Но в этом случае формирование свища и хронического парапроктита происходит в 85% случаев.
В случае нерадикальной операции (только вскрытие абсцесса без удаления гнойного хода) образование свища возможно в 50% случаев.
И даже при радикальных операциях в 10-15% возможен исход в хронический свищ.
Реже свищи образуются при других заболеваниях – хроническом язвенном колите, болезни Крона, раке прямой кишки.
Свищи могут быть:
-
Полные (имеют два отверстия – в стенке кишки и на коже). - Неполные (имеют только одно выходное отверстие наружное или внутреннее).
- Простые (имеют один ход).
- Сложные (имеют много ходов, ответвлений и отверстий).
Полные (имеют два отверстия – в стенке кишки и на коже).По отношению к сфинктеру свищи подразделяются
- Интрасфинктерные (пересекают только часть волокон наружного сфинктера).
- Транссфиктерные (пересекают сфинктер).
- Экстрасфинктерные (ход проходит вне сфинктера, как правило, идет высоко, чаще всего сложный).
Наличие свища в любом органе противоестественно и приводит ко всяческим неблагоприятным последствиям. Свищ в прямой кишке – это ход, по которому каловое содержимое ее поступает постоянно наружу, инфицируя по ходу свища мягкие ткани и поддерживая хронический воспалительный процесс.
Из отверстия свища постоянно идут выделения – каловое содержимое, гной, сукровица. Это вызывает не только неудобства, нужно постоянно пользоваться прокладками, все это сопровождается неприятным запахом. Пациент начинает испытывать социальные трудности, ограничивает общение.
Само по себе наличие очага хронической инфекции неблагоприятно сказывается на организме в целом, ослабляя иммунитет. На фоне свищей могут развиваться проктиты, проктосигмоидиты. У женщин возможно инфицирование половых органов с развитием кольпита.
При длительном существовании свища часть волокон сфинктера замещается рубцовой тканью, что приводит к несостоятельности анального жома и частичному недержанию кала и газов.
Кроме этого, хронический парапроктит периодически обостряется и возникают боли, лихорадка, симптомы интоксикации. В таких случаях нужна будет экстренная операция.
Существующий длительное время свищ может озлокачествляться.
Не стоит надеяться, что свищ заживет самостоятельно. Это происходит крайне редко. Хронический свищ – это полость в тканях, окруженная рубцовой тканью. Для того чтобы он зажил, эту рубцовую ткань необходимо иссечь до здоровой неизмененной.
Поэтому единственный метод радикального излечения свища – это операция.
Операция удаления свища прямой кишки обычно назначается в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита обычно экстренно вскрывают абсцесс, а удаление свища проводят через 1-2 недели.
Для диагностики хода свища и определения объема предстоящей операции проводят:
Ректороманоскопию. Определение внутреннего отверстия при этом проводят с помощью введенной в наружное отверстие свища краски (метиленового синего смешанного с перекисью водорода).
Подготовка к операции мало чем отличается от подготовки к другим оперативным вмешательствам: назначаются анализы крови, мочи, биохимический анализ, флюорография, ЭКГ, осмотры терапевта и гинеколога для женщин.
Если пациент имеет сопутствующие хронические заболевания, необходимо провести коррекцию их лечения для достижения компенсации основных функций организма (сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии, дыхательной функции).
Желателен посев свищевых выделений (при наличии гноя) для выявления основного возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
При вялотекущем воспалительном процессе обычно проводят предварительную противовоспалительную терапию – назначаются антибактериальные препараты по результатам посева, а также местная терапия (промывание свища) антисептическими растворами.
За три дня до операции назначается диета с ограничением клетчатки и продуктов, вызывающих газообразование (сырые овощи, фрукты, сладости, черный хлеб, бобовые, молоко, газированные напитки)
Очищение кишечника накануне операции проводится с помощью очистительных клизм (вечером и утром) или приема слабительных средств. Волосы в области промежности сбривают.
Противопоказания к операции:
- Тяжелое общее состояние.
- Инфекционные заболевания в остром периоде.
- Декомпенсация хронических заболеваний.
- Нарушение свертываемости крови.
- Почечная и печеночная недостаточность.
Не рекомендуется проводить операцию удаления свища в период стойкого стихания воспалительного процесса (когда нет никаких выделений из свища). Дело в том, что в это время внутреннее отверстие может быть закрыто грануляционной тканью и его нельзя будет обнаружить.
Операция проводится под общим наркозом или перидуральной анестезией, так как необходимо полное мышечное расслабление.
Положение больного – лежа на спине с согнутыми в коленях ногами (как в гинекологическом кресле).
Выбор метода операции зависит от вида свища, его сложности, расположения по отношению к сфинктеру.
Виды операций удаления свища прямой кишки:
- Рассечение свища.
- Иссечение свища на всем его протяжении с ушиванием или без ушивания раны.
- Лигатурный метод.
- Иссечение свища с пластикой внутреннего отверстия.
- Лазерное прижигание свищевого хода.
- Пломбировка свищевого хода различными биоматериалами.
Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи иссекают в полость прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Может быть проведено ушивание мышц сфинктера, но не всегда, если только затронуты глубокие слои. При наличии гнойной полости по ходу свища ее вскрывают, ощищают и дренируют. Рану тампонируют марлевым тампоном с мазью (Левомеколь, Левосин). В прямую кишку вставляется газоотводная трубка.
Экстрасфинктерные свищи являются более сложной задачей для хирурга. Они образуются после глубоких (тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных) парапроктитов. Такие свищи, как правило, достаточно протяженные, имеют множество ответвлений и гнойных полостей по своему ходу. Цель операции та же – нужно иссечь свищевой ход, гнойные полости, ликвидировать связь с прямой кишкой, при этом минимизировать вмешательство на сфинктере (для предотвращения его недостаточности после операции).
При таких свищах часто используют лигатурный метод. После иссечения свища в его внутреннее отверстие проводится шелковая нить и выводится по ходу свища наружу. Лигатура укладывается ближе к средней линии ануса (передней или задней). Для этого кожный разрез иногда продлевается. Лигатура завязывается до степени плотного обхвата мышечного слоя ануса.
В последующие перевязки лигатура подтягивается вплоть до полного прорезывания мышечного слоя. Таким образом сфинктер рассекается постепенно и не развивается его недостаточность.
Еще один метод операции – это иссечение свища и закрытие его внутреннего отверстия мобилизованным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки.
В последнее время набирает популярность метод выжигания свища высокоточным лучом лазера. Эта процедура достаточно привлекательна, так как выполняется без больших разрезов, без швов, практически без крови, послеоперационный период протекает быстрее и почти без боли.
Лазером можно лечить только простые свищи, без разветвлений, без гнойных затеков.
Еще несколько новейших методов лечения анального свища – это заполнение их биоматериалами.
Обтуратор Fistula Plug – биотрансплантант, разработанный специально для закрытия свищей. Помещается в свищевой ход, стимулирует прорастание свища здоровой тканью, свищевой канал закрывается.
Также есть метод «заклеивания свища» специальным фибриновым клеем.
Эффективность новых методов хорошая, но отдаленные результаты пока не изучены.
После операции обычно на несколько дней назначается постельный режим. Проводится антибактериальная терапия в течение 7-10 дней.
После удаления анального свища необходимо задерживать стул в течение 4-5 дней. Для этого назначается бесшлаковая диета. При усилении перистальтики возможно назначение норсульфазола или левомицетина внутрь.
Первая перевязка обычно проводится на 3-й день. Перевязки в этой области достаточно болезненны, поэтому проводятся на фоне обезболивающих препаратов. Тампоны в ране пропитывают перекисью водорода и извлекают. Рану обрабатывают перекисью водорода, антисептиками и рыхло заполняют тампонами с мазью (Левомеколь, мазь Вишневского). В прямую кишку также вводят полоску с мазью.
С 3-4 дня в прямую кишку можно вставлять свечи с экстрактом красавки и новокаином.
При отсутствии стула на 4-5 день делается очистительная клизма.
Из продуктов сразу после операции разрешаются манная каша на воде, бульоны, паровые котлеты, омлеты, отварная рыба. Питье не ограничивается. Еда должна быть несоленой, без приправ. Через 3-4 дня диета расширяется с добавлением пюре из отварных овощей (картофеля, свеклы), кисломолочных продуктов, фруктовые пюре или печеные яблоки. Исключаются сырые овощи и фрукты, бобовые, газированные напитки, алкоголь.
После каждого стула рекомендованы сидячие ванночки и обработка раны растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина, мирамистина).
При наличии наружных кожных швов они обычно снимаются на 7-й день.
Полное заживление раны происходит через 2-3 недели.
Частичное недержание газов и жидкого кала может наблюдаться в течение 2-3 месяцев, пациент об этом предупреждается. Для тренировки мышц сфинктера существует специальный комплекс упражнений.
Грамотно проведенная операция в специализированном стационаре в 90% гарантирует полное излечение. Но, как и при любой операции, могут быть нежелательные последствия:
- Кровотечение как во время операции, так и после нее.
- Повреждение мочеиспускательного канала.
- Нагноение послеоперационной раны.
- Несостоятельность анального сфинктера (недержание кала и газов).
- Рецидив свища (в 10-15% случаев).
Пациент Б.: « Около года назад появились боли в области заднего прохода, поднялась температура. Боли были достаточно сильными, не мог сидеть. Но к врачу не обращался, лечился сам – свечки от геморроя, ванночки с ромашкой, обезболивающие. Через неделю гнойник вскрылся, вышло много гноя, стало легче, обрадовался.
Где-то через месяц стал замечать, что промежность постоянно мокрая, выделения на нижнем белье, неприятный запах. Тянул еще месяца два, в надежде, что все пройдет само. В конце концов решил обратиться к врачу. Диагностирован свищ прямой кишки.
Еще долго не соглашался на операцию, лечился различными народными средствами. Однако эффекта не было, периодически стали появляться боли.
Операция заняла около часа времени. Несколько дней в больнице, затем сам делал перевязки дома, это не сложно. Через 10 дней практически ничего не беспокоило».
Основная масса свищей прямой кишки – это следствие нелеченого острого парапроктита.
Свищ прямой кишки – заболевание не смертельное. С ним можно жить, но качество жизни значительно снижается.
Операцию на свищ прямой кишки лучше выполнять в специализированной клинике у хирурга-колопроктолога с достаточным опытом таких операций.
Стоимость такой операции в зависимости от сложности свища колеблется от 6 до 50 тыс. рублей.
Прижигание хронического свища лазером – от 15 тыс. рублей.
источник