Адгезивность мокроты что это

Наиболее частый симптом бронхо-легочных заболеваний — кашель с легко или трудноотделяемой мокротой. Образование бронхиального секрета и его продвижение в проксимальном направлении — одна из защитных функций ор ганов дыхания. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпите лий от микробов, но и обладает бактериостатическими свойствами. Слой брон хиальной слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксируя микробы и их токсины.

Существует физиологический механизм выделения слизи из трахео-бронхи ального дерева — мукоцилиарный клиренс (транспорт). Слизистая оболочка стенок бронхов покрыта многорядным мерцательным эпителием, в состав кото рого входят реснитчатые, бокаловидные, базальные и промежуточные клетки. Именно благодаря скоординированным колебательным движениям мерцатель ньк ресничек возможны продвижение и выведение бронхиального секрета.

Благодаря нормальной деятельности мукоцилиарного клиренса бактерии бронхиального секрета за 1 секунду могут продвигаться вдоль 10 и более клеток слизистой бронхов, что сводит время контакта микроорганизма с клеткой до 0,1 секунды и затрудняет инвазию микроорганизма в эпителий. Эффективность механического клиренса зависит также от реологических свойств самого бронхи ального секрета, то есть от его «текучести». В свою очередь объем бронхиально го секрета и его химический состав связаны с влиянием механических (размеры частиц пыли) и физических (влажность, температура) факторов внешней среды. Бронхиальный секрет — это сложная смесь секрета бронхиальных желез и бока ловидных клеток поверхностного эпителия, а также тканевого транссудата, продуктов выделения специализированных клеток и альвеолярного сурфактанта.

В норме бронхиальная слизь почти на 89-95% состоит из воды, содержа щей различные ионы, что необходимо для нормального мукоцилиарного транс порта. 3-6% бронхиальной слизи — это нерастворимые макромолекулярные соединения: гликопротеины (муцины), обусловливающие ее вязкий характер, гюжные белки плазмы, а также липиды.

Бронхиальный секрет имеет два слоя: верхний (густой), лежащий над ресничками и являющийся вязкоэластичным гелем толщиной 2 мкм, и нижний (глубокий) жидкий слой (золь) толщиной 2-4 мкм, в котором плавают и сокращаются реснички. Проду цируясь в респираторной зоне (альвеолах и дыхательных бронхиолах), золь участвует в очищении воздуха, так как обладает умеренными адгезивными свойствами.

У слоя золя, создающего непрерывную пленку, очень короткий период релаксации, поэтому энергия колеблющихся ресничек передается слизи отно сительно беспрепятственно. В терминальных бронхиолах и бронхах к секрету присоединяется содержимое бокаловидных клеток и серомукоидных желез. Так по мере движения слизи к трахее формируется вязкоэластичный слой геля, состоящий из капель, комков слизи, осевших на пленку золя.

Гель мокроты состоит из гликопротеинов, формирующих широкую сеть, элементы которой содержат водородные связи. Этот гель способен перемещать ся только после повышения минимального напряжения сдвига (предела «текуче сти»), то есть когда разрываются связанные ригидные цепи. Соотношение двух фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез.

Преобладающая активность серозных желез у больных с бронхорееи способ ствует образованию большого количества секрета с низким содержанием глико протеинов. И, наоборот, гиперплазия слизеобразующих клеток, характерная для хронического бронхита, бронхиальной астмы, приводит к повышению уровня гликопротеинов, увеличению фракции геля и соответственно повышению вязко эластичных свойств бронхиального содержимого. Кроме того, при бронхообст руктивных заболеваниях происходит гипертрофия желез, секретируюших слизь.

В норме процесс слизеобразования имеет защитный характер, но может на рушать дренажную функцию бронхов и затруднять дыхание. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется иногда вплоть до полной его остановки, и тогда вязкий стекловидный секрет способен полностью пере крыть просвет бронхов, особенно мелких.

Скопление бронхиального секрета не только влияет на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и подавляет местные иммунологические процессы, то есть ослабляет комплекс защиты органов дыхания. При вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного иммуноглобулина А, что, естественно, ослабляет местную защиту.

Большая вязкость мокроты при хроническом бронхите, вероятно, связана с повышением содержания в ней нейтральных муцинов. Параллельно с увеличе нием объема и вязкости мокроты регистрируется снижение ее эластичности.

У страдающих хроническим бронхитом и особенно бронхиальной астмой адгезивность мокроты во время кашля существенно увеличивается из-за нару шения целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств самой мокроты. Таким образом, существуют различные варианты нарушения муко цилиарного клиренса, связанные с изменением как характера мокроты, так и скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов.

Зная конкретные механизмы нарушения скорости эва куации мокроты, легче подобрать оптимальный вариант муколитической терапии.

Лекарственные средства, усиливающие выделение мокроты, можно разде лить на несколько групп.

Рефлекторно действующие препараты — это в основном алкалои ды и сапонины (препараты термопсиса, истода, алтея, солодки и некоторых других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат, апоморфин, ликорин, а также эфирные масла). При приеме внутрь они оказывают умерен ное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных же лез и слизистых желез бронхов. Поскольку их действие непродолжительно, а повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту, необходи мы частые приемы малых доз (каждые 2-4 часа).

Препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммо ния хлорид, натрия гидрокарбонат и другие соли) выделяются бронхами, уве личивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального се крета и тем самым облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты так же стимулируют расщепление белков мокроты.

Муколитические (или секретолитические) препараты включают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.) и ацетилцистеин.

К муколитическим препаратам нового поколения относятся мукорегулято ры, производные алкалоида — визицина: бромгексин и амброксол. Важная осо бенность этих препаратов, прежде всего амброксола, — способность увеличи вать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая его синтез и секрецию в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа.

Сурфактант поддерживает поверхностное натяжение легких и улучшает их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, он облегчает об мен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны аль веол, участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт.

Таким образом, секретолитические препараты опосредованно повышают мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеи нов (мукокинетическое действие) дают выраженный отхаркивающий эффект.

АЦЕТИЛЦИСТЕИН представляет собой N-производное природ ной аминокислоты — цистеина. Действие препарата связано с присутствием свободной сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепля ет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина слизи, снижая вязкость мокроты. Муколитическая активность ацетилцистеина неоднократно доказана у больных на фоне гиперсекреторного обструктивного бронхита, бронхита курильщика, муковисцидоза и бронхиальной астмы.

Препарат усиливает мукоцилиарный клиренс, оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизиро вать фибрин и кровяные сгустки.

При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, в печени метаболизируется (гидролизуется) в активный метаболит — цистеин. За счет эффекта «первого прохождения» биодоступность препарата низкая (около 10%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 часа. Т 1/2 — 1 час. Путь элиминации преимущественно печеночный. Основной метаболит (цистеин) фармакологически активен, его максимальная концентрация в крови — 2 мкм/л. При циррозе печени Т I/ 2 увеличивается до 8 часов.

Препарат показан как вспомогательное средство при различных бронхо легочных заболеваниях с наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера: хроническом обструктивном бронхите, бронхиолите, бронхо-пневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, муковисцидозе.

Дозы для взрослых — по 200 мг 3 раза в день при острых состояниях в тече ние 5-10 суток или 2 раза в день до 6 месяцев при хронических заболеваниях. Эффект отмечается уже через 1-А недели.

Ацетилцистеин хорошо переносится, однако иногда могут наблюдаться побочные эффекты — тошнота, рвота, другие расстройства пищеварения, изжога.

КАРБОЦИСТЕИН по механизму действия близок к ацетилцисте-ину. Взрослым назначают по 750 мг 3 раза в день, затем по 375 мг также 3 ра за в день, детям до 2 лет — по 50 мг 2 раза в день, от 2 до 5 лет — по 100 мг 2 раза в день.

БРОМГЕКСИН ГИДРОХЛОРИД оказывает муколитическое и отхаркивающее действие. Кашель уменьшается незначительно.

^недоступность после приема внутрь низкая — 80%. В течение 30 минут полностью всасывается. В плазме крови на 99% связан с белками. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, элиминируется преимущественно в виде метаболитов. В процессе метаболизма бромгексина образуется активный в фармакологическом отношении метаболит. Т 1/2 — 1 час, однако терминальный период полувыведения вследствие обратной медленной диффузии из тканей достигает 15 часов. При тяжелой печеночной недостаточности падает клиренс бромгексина, а при ХПН — его метаболитов.

Фармакокинетика бромгексина дозозависима. При многократном применении препарат может кумулировать. Не рекомендуется беременным и кормящим грудью. Показан при острых и хронических бронхо-легочных заболеваниях.

Назначают в таблетках по 8-16 мг 2-3 раза в день, детям от 6 до 14 лет -по 8 мг 3 раза в день, до 6 лет — 4 мг 3 раза в день. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в день, детям до 6 лет -4-8 мг однократно.

Побочные эффекты редки. Возможны желудочно-кишечные расстрой ства, кожные реакции. При тяжелой ХПН необходима коррекция дозы и режи ма дозирования.

АМБРОКСОЛ ГИДРОХЛОРИД — активный метаболит бромгек сина. Обладает секретолитическим свойством, усиливает моторику бронхов, стимулирует образование трахео-бронхиального секрета пониженной вязкости

за счет изменения состава мукополисахаридов в мокроте. Возбуждая актив ность цилиарной системы, улучшает мукоцилиарный транспорт.

После приема внутрь быстро и полностью всасывается, однако 20-30% препарата подвергается быстрому печеночному метаболизму вследствие феномена «первою прохождения». После приема 30 мг препарата максимальная концентрация наблюдается через 2 часа и достигает 88,8 мкг/мл. Продолжительность действия после приема одной дозы — 6-12 часов. Амброксол проникает в цереброспинальную жидкость и через плаценту, а также в грудное молоко. Т 1/ 2 — 7-12 часов. При тяжелой почечной недостаточности увеличивается, при печеночной не меняется.

Применяется как секретолитическое средство при острых и хронических бронхо-легочных заболеваниях, бронхоэктазах, бронхиальной астме. Взрос лым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 суток, а затем 2 раза в день, детям 6-12 лет — по 15 мг 2-3 раза, 5-летним — по 15 мг однократно, от 2 до 5 лет — по 7,5 мг 2-3 раза в день. При тяжелой ХПН необходимо снизить дозу или увеличить интервалы между приемами.

При сочетании с антибиотиками амброксол увеличивает пенетрацию в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и докси циклина.

Побочные эффекты редки. Иногда это тошнота, боль в животе и ал лергические реакции, может быть сухость во рту и носоглотке.

В 1996 году в приложении «Для тех, кто лечит и лечится» вышли брошюры «Гипертония», «Стенокардия,атеросклероз», «Сердечная недостаточность», «Бронхит». По вопросам их приобретения обращайтесь в отдел распространения журнала «Здоровье». Тел.: (095) 250-44-58. Факс:257-33-18.

Напоминаем, что в 1997 году серию брошюр («Пневмония», «Аллергия», «Глаукома», «Эндокардит») этого приложения к журналу можно получать по подписке. Индекс в каталоге «Роспечати» — 72180.

источник

С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется или может вообще приостановиться. Вязкий стекловидный бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, особенно мелких. Блокада воздухоносных путей слизистыми пробками у больных бронхиальной астмой всегда приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

Скопление бронхиального секрета влияет не только

на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и снижает местные иммунологические процессы. Это единый комплекс защиты органов дыхания. Было установлено, что при вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного IgA, что, естественно, снижает местную защиту.

В клинической практике, как правило, не проводится анализ химического состава мокроты. О ее характере и составе судят по физическим или реологическим свойствам. В последнее время стали уделять большое внимание исследованию физико-химических свойств мокроты, ее вязкости и эластичности, от которых зависит ее способность к текучести, т.е. ее реологические характеристики.

Вязкость мокроты определяет ее устойчивость к деформации, а эластичность — способность восстанавливать свою форму (позицию) после прекращения нагрузки. Кроме указанных свойств, определенное значение имеет адгезивность мокроты, обусловленная ее связью с плотной поверхностью бронхов. Площадь контакта мокроты с бронхами определяет величину адгезии. Площадь уже зависит от шероховатости поверхности бронхов и их способности смачиваться мокротой. AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

При исследовании характера мокроты была выявлена связь ее с реологическими свойствами. Так, при трансформации слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную отмечается повышение ее вязкости. Считается, что у больных хроническим бронхитом это связано с повышением содержания нейтральных муцинов. В связи с этим ряд исследователей рекомендуют оценивать тяжесть заболевания исходя из количества муцинов в бронхиальном секрете. Параллельно с повышением объема и вязкости мокроты у больных с ХБ’ регистрируется снижение ее эластичности, видимо, вследствие повышения активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов. Следует сказать о суточных различиях в составе мокроты. Показано, что ночная порция мокроты бывает более вязкой по сравнению с ее дневной фракцией.

Адгезия отражает способность отрыва частей мокроты воздушным потоком во время кашля и зависит от состояния поверхности слизистой бронхов и характеристики самой мокроты.

У больных с хроническим бронхитом и особенно бронхиальной астмой адгезивность мокроты существенно увеличивается, что отражает нарушения целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств самой мокроты.

Таким образом, состояние и количество бронхиального секрета, безусловно, влияет на обструкцию бронхов и мукоцилиарный клиренс. Представления о зависимости скорости транспорта мокроты от реологических свойств дают возможность объяснить механизмы формирования обструктивного синдрома вследствие нарушения процессов слизеобразования и ухудшения реологических характеристик бронхиального содержимого.

Таким образом, все это свидетельствует о существовании различных вариантов нарушения мукоцилиарного клиренса, связанных как с изменением характера мокроты, так и с изменением скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов. Эти изменения могут возникать первично, т.е. носить наследственно-обусловленный характер, так и вторично, в результате длительного течения хронических неспецифических заболеваний. Изучение конкретного механизма нарушения скорости эвакуации мокроты позволяет определить оптимальный вариант проведения муколитической терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение ее внутриклеточного образования, регидрация.

АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ, флуимуцил) относится к секретолитическим средствам. Муколитик ацетилцистеин представляет собой N-производное природной аминокислоты цистеин. Действие препарата связано с \ присутствием свободной сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул, гликопротеина слизи путем так называемой реакции сульфгидрильно-дисульфидного взаимозамещения, в результате чего образуются дисульфиды N-ацетилцистеина, имеющие значительно меньший молекулярный вес, и снижается вязкость мокроты. Муколитическая активность ацетилцистеина была неоднократно доказана in vitro и in vivo у больных на фоне гиперсекреторного обструктивного бронхита, бронхита «курильщика», муковисцидоза и бронхиальной астмы. Это было показано по изменению вязкости и адгезивности мокроты с использованием различных модификаций вискозиметров. Другие исследования свидетельствуют о способности ацетилцистеина стимулировать мукоцилиарный клиренс у больных с верифицированным его снижением, однако на этот предмет существуют другие мнения, что требует их дальнейшего уточнения.

Ацетилцистеин оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки.

Ацетилцистен способен увеличить синтез глутатиона, что важно для детоксикации, в частности, при отравлении парацетамолом Кроме того, были выявлены определенные защитные свойства ацетилцистеина, направленные против таких факторов, как свободные радикалы, реактивные кислородные метаболиты, ответственные за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани.

Ацетилцистеин может быть использован как донатор сульфидных групп для предупреждения развития толерантности к нитратам. Однако в настоящее время это предположение не доказано и представляет научный интерес, что не позволяет рекомендовать данный препарат с этой целью для клинического применения.

Фармакокинетика. Ацетилцистеин при приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, в печени метаболизируется (гидролизуется) в активный метаболит — цистеин. За счет эффекта «первого прохождения» биодоступность препарата низкая (около 10%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Т|/2 равен 1 ч, путь элиминации преимущественно печеночный. Основной метаболит (цистеин) фармакологически активен, его максимальная концентрация в крови 2 мкмоль/л. При циррозе печени Т1/2 увеличивается до 8 ч.

Показания. Препарат показан как вспомогательное средство при различных бронхолегочных заболеваниях с наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера: хроническом обструктивном бронхите, бронхиолите, бронхопневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, муковисцидозе.

Применение. У новорожденных ацетилцистеин используют лишь по жизненным показаниям в дозе 10 мг/кг массы тела, в среднем по 50-100 мг 2 раза в сутки. При муковисцидозе препарат используют в тех же разовых дозах по 3 раза в сутки. У взрослых используют по 200 мг 3 раза в сутки при острых состояниях в течение 5-10 дней или 2 раза в день до 6 месяцев — при хронических заболеваниях.

Эффект от препарата при длительном применении отмечается уже через 2-4 недели лечения.Ацетилцистеин хорошо переносится, иногда при приеме препарата могут наблюдаться тошнота, рвота, другие расстройства пищеварения, изжога.

источник

Препараты подгрупп исключены. Включить

В терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой, обычно применяют препараты, стимулирующие отхаркивание и получившие общее название секретомоторных. Существует две группы таких средств, отличающихся по механизму секретомоторного действия. Так, препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, терпингидрат, ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей (через рвотный центр продолговатого мозга) рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и некоторые другие после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и, частично, разжижая мокроту. В целом, представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтику дыхательных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты.

Широко применяются в клинической практике бронхосекретолитические препараты (или муколитики). Показано, что реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного ее отделения (экспекторации). Поэтому муколитики особенно полезны при заболеваниях органов дыхания, состояниях, сопровождающихся образованием вязкой трудно отделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера — острый и хронический обструктивный бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиолит, муковисцидоз, бронхиальная астма, ателектазы в результате мукоидной закупорки бронхов, у больных с трахеостомой и др. Нередко их назначают для профилактики осложнений при операциях на органах дыхания, после интратрахеального наркоза.

К числу лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, относятся ферменты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза (применение ограничено из-за большого количества побочных реакций), носители сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, месна), производные алкалоида визицина (бромгексин, амброксол).

Свободные сульфгидрильные группы, окисляясь, восстанавливают (разрывают) дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. При этом макромолекулы деполимеризуются и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Такие препараты также разжижают и гной. Ацетилцистеин и 2-меркаптоэтансульфонат (месна) оказывают, кроме того, стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки. Карбоцистеин, в структуре которого сульфгидрильная группа связана карбоксиметильной, обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи.

Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидридных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).

Вазицин, получаемый из растения Adhatoda vasica, издавна применялся на Востоке как отхаркивающее средство. Синтетический гомолог — бромгексин (в организме превращается в активный метаболит — амброксол) — уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие. Это связано с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Помимо этого, бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и освобождает лизосомальные ферменты. Важной является также его способность восстанавливать мукоцилиарный клиренс за счет активации синтеза сурфактанта альвеолярными пневмоцитами II порядка. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей часто применяют комбинированные препараты, в т.ч. в сочетании с антибиотиками. При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков необходимо учитывать их совместимость: ацетилцистеин при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками (взаимная инактивация); при пероральном приеме ацетилцистеина антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины) следует принимать не ранее чем через 2 ч; месна несовместима с аминогликозидами; карбоцистеин, бромгексин, амброксол, напротив, усиливают проникновение антимикробных средств в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов (в первую очередь это касается амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина, сульфаниламидов); карбоцистеин, кроме того, препятствует сгущению мокроты, провоцируемому приемом антибиотиков.

У больных с хроническим обструктивным бронхитом хороший эффект наблюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками или друг с другом. Бета₂-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют усиление мукоцилиарного клиренса; теофиллин и м-холинолитики (ипратропия бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой оболочки, облегчают отхождение мокроты.

источник

Досье на Владимира Ивановича Сумачева

РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О СИСТЕМЕ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета 2 ММИ им. Н.И. Пирогова

Многовековой опыт врачей, занимающихся лечением бронхолегочных заболеваний, свидетельствует о том, что постоянным симптомом последних является кашель с отделением мокроты. В первом подробном описании хронического бронхита, сделанном Р. Лаэннеком в 1826 г., эти симптомы поставлены на первое место. Стремление исследователей понять патогенез и найти объективные критерии тяжести заболевания, его обострения или ремиссии, выявить этиологический субстрат определило необходимость разработки методов исследования бронхиального содержимого.
Наиболее ранними и ставшими в настоящее время традиционными методами исследования, описанными во всех современных лабораторных руководствах, являются макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследования [4]. Макроскопия мокроты включает оценку ее суточного количества, характера, цвета, консистенции, а также наличия патологических примесей, что в ряде случаев помогает уточнить диагноз заболевания. Дополнительное микроскопическое исследование, например изучение цитологического состава, позволяет уточнить характер воспаления в бронхиальном дереве, его выраженность и динамику изменений в процессе проводимой терапии. Проведение бактериологического исследования дает возможность верифицировать этиологический субстрат заболевания.
Вышеперечисленные методы исследования бронхиального содержимого широко применялись в клинической практике долгие годы и вполне удовлетворяли своей информативностью практических врачей. Однако на фоне успехов борьбы с туберкулезом, острыми пневмониями, профессиональными заболеваниями легких стала значительно повышаться заболеваемость хроническими неспецифическими заболеваниями, в первую очередь хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, длительное течение которых приводит к выраженным осложнениям: эмфиземе, пневмосклерозу, развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца с последующей инвалидизацией пациентов [5]. Попытки применить существующие методы исследования бронхиального содержимого для оценки тяжести состояния пациентов, эффективности проводимой терапии, уточнения патогенетических особенностей течения заболевания показали их невысокую информативность. Так, например, суточное количество мокроты и субъективная оценка ее консистенции не коррелировали с тяжестью заболевания, вследствие чего появились работы, посвященные разработке объективных способов оценки последнего показателя. Клиническая практика, однако, показала, что определение консистенции мокроты не является высокоинформативным методом исследования, в связи с тем что во многих случаях выявлено отсутствие корреляции между жалобами, показателями консистенции мокроты и объективного состояния пациентов, у которых выявлены нарушения бронхиальной проходимости.
Аналогичная ситуация сложилась и при исследовании клеточного состава и биохимических показателей, в частности содержания белка. В клинической практике диагностически ценным оказалось лишь определение соотношения клеточного состава различных элементов: преобладание нейтрофильных лейкоцитов расценивается как показатель инфекционного воспаления, а эозинофильных — аллергического. Наличие дистрофически измененных нейтрофилов и слущенного эпителия дополнительно характеризует выраженность воспалительного процесса. Количественное определение белка в мокроте часто давало противоречивые результаты: в одних случаях отмечалось снижение содержания белка в стадии ремиссии заболевания, в других — повышение, в третьих — регистрировались большие колебания его в мокроте.
Успехи биохимии позволили проводить определение не только общего белка мокроты, но и верифицировать все определяемые вещества белковой природы. Первыми из них были муцины, лизоцим, а затем все остальные компоненты плазмы крови. Детальное биохимическое определение всех составных частей мокроты дало возможность в ряде случаев выяснить их роль в развитии некоторых патологических процессов. Так, например, дефицит альфа-1-антитрипсина и выраженное преобладание протеолитической активности над антипротеолитической являются этиологическим субстратом развития первичной эмфиземы легких [1, 3]. Тем не менее исследователям все же не удавалось найти связь между какими-либо характеристиками мокроты и выраженностью обструктивного синдрома, тяжесть которого и определяет течение хронических неспецифических заболеваний легких.
Проведенные в физике И. Ньютоном исследования свойств вязких жидкостей и их поведения при движении по капиллярам навели клиницистов на мысль, что мокрота, являясь вязким субстратом, при движении по бронхиальному дереву подчиняется тем же законам. И скорость ее движения в значительной мере затрудняется в случае резкого увеличения вязкости, что и наблюдается при обострении заболевания. А это в свою очередь приводит к застою бронхиального содержимого и усугублению обструкции.
Первые попытки измерения вязкости мокроты [10], оценки скорости транспорта слизи в бронхах [12] и связи ее с цилиарной активностью, а также определения значения нарушения транспорта слизи в формировании обструктивного синдрома позволили сформулировать концепцию о системе мукоцилиарного транспорта (МЦТ). Согласно этой концепции, система МЦТ представлена реснитчатым эпителием слизистой бронхов и находящимся на его поверхности слоем слизи. Движением ресничек мерцательного эпителия по направлению к верхним дыхательным путям осуществляется выведение слизи и патологических частиц (пыли, микробов), попавших в респираторный тракт в процессе дыхания. Скорость выведения бронхиального секрета определяется, во-первых, цилиарной активностью, а во-вторых, реологическими свойствами слизи. Нарушение транспорта бронхиального содержимого вследствие поражения слизистой или ухудшения реологических свойств приводит к его застою и формированию обтурационного синдрома, усугубляющего нарушение бронхиальной проходимости [5-7].
Детально были изучены все звенья системы МЦТ: строение и функция слизистой, процессы слизеобразования, состав и свойства бронхиальной слизи, а также процессы ее транспорта. Изучение строения слизистой бронхов показало, что она представлена клетками различных типов: 1) реснитчатыми, обеспечивающими цилиарную активность; 2) бокаловидными, являющимися продуцентами слизи; 3) серозными эпителиальными; 4) промежуточными и др. Кроме бокаловидных и серозных клеток слизистой оболочки, в образовании секрета участвуют и железы подслизистого слоя — серозные и слизистые. Эффективная мукоцилиарная функция зависит от согласованного взаимодействия ресничек со слизью, к поверхности которой и прилипают выводимые из бронхов патологические частицы. Очищение слизистой от попавших на нее частиц происходит не только механически, с током слизи, но и путем обезвреживания последних. В бронхиальном секрете найдены лактоферрин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие, и интерферон, имеющий противовирусную активность. Наличие в респираторном содержимом секреторного иммуноглобулина класса А позволяет оказывать защитное действие путем агглютинации бактерий и вирусов.
Стремление исследователей понять патогенез хронических бронхолегочных заболеваний стимулировало проведение сравнительных исследований физиологии и патологии мукоцилиарной системы. Очень быстро выяснилось, что исследование процессов бронхиальной секреции у здоровых людей представляет большие трудности, так как образующуюся в бронхах и выводящуюся слизь они непроизвольно проглатывают. Поэтому большая часть физиологических данных получена в экспериментах на животных.
Вначале подробно изучали суточное количество образующегося секрета и его детальный биохимический состав. При этом выявлено, что основным компонентом сухого остатка, составляющего всего около 5% (остальное приходится на долю свободной и связанной воды), являются гликопротеины — биополимеры с молекулярной массой 105-106, которые и обусловливают вязкий характер бронхиальной слизи. Оставшаяся часть включает практически все компоненты плазмы: белки (альбумины, глобулины, иммуноглобулины классов А, G, Е, М, трансферрин, антипротеолитические ферменты), биологически активные вещества (гистамин, серотонин), электролиты, сурфактанты [18]. Детальное изучение гликопротеинов, состоящих из белковой цепи и нескольких олигосахаридных звеньев, показало, что они различаются по составу последних. Олигосахариды представлены N-ацетилглюкозамином, N-ацетилгалактозамином, галактозой, фукозой и сиаловыми кислотами. При гистохимическом исследовании слизеобразующих клеток выявлено наличие в них сиало-, сульфокислых и нейтральных гликопротеинов. Изучение структуры показало, что молекулы гликопротеинов связаны между собой дисульфидными, кальциевыми и водородными связями. При исследовании других белков бронхиального секрета установлено, что они идентичны таковым в плазме крови [18]. Электролитный состав содержимого бронхов, по данным ряда авторов, близок количественно и качественно к последнему в плазме крови и представлен в основном ионами Na+, К+, Ca2+, С1-. При определении рН бронхиального секрета, полученного разными способами, выявлен сдвиг этого показателя в щелочную сторону (7,45-8,15) по сравнению с плазмой крови [16].
Проводя исследование бронхиального содержимого в норме, многие исследователи надеялись обнаружить существенные отличия свойств последнего от таковых у больных с заболеваниями бронхолегочной системы. И действительно, количественный состав секрета в норме и при патологии несколько различался. Так, например, были отмечены сдвиги в электролитном составе секрета у больных с бронхоэктазами и муковисцидозом [11], особенно выраженные для ионов К+ и С1- выявлено резкое увеличение уровня К+ и снижение — С1-. При определении рН супернатанта, полученного ультрацентрифугированием мокроты, отмечено снижение этого показателя у больных бронхиальной астмой до 6,6, муковисцидозом до 6,6-7,1. У большинства же пациентов с хроническим бронхитом значения рН мокроты оставались в пределах 7,5. В ряде случаев выявлено изменение состава гликопротеинов: увеличение содержания сульфомуцинов и снижение — сиаломуцинов. Иммунологические исследования мокроты позволили обнаружить повышение количества иммуноглобулинов классов G и Е в мокроте у больных бронхиальной астмой. Ряд авторов отметили повышение содержания биологически активных веществ (гистамина и серотонина) в мокроте [2, 21]. В то же время аналогичные сдвиги выявлены у курящих, а также у лиц, работа которых связана с профессиональными вредностями. В целом же при сравнительном анализе биохимического состава бронхиального содержимого в норме и при патологии получены противоречивые результаты, т. е. достоверной зависимости между составом бронхиального содержимого и тяжестью заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, найдено не было.
Повторные попытки были связаны с более детальным исследованием реологических показателей бронхиального содержимого. Ряд авторов пытались оценить последние в норме и найти их изменения при различных заболеваниях легких. Измерение вязкости «нормальной» мокроты, полученной аспирационными методами у здоровых людей или путем ингаляции различных аэрозолей — гипертонических растворов солей, ацетилхолина, простагландина F-2-альфа [17], дало противоречивые результаты. В первом случае вязкость «нормальной» мокроты была значительно меньше, чем у пациентов с бронхолегочной патологией. Во втором — показатели вязкости секрета у здоровых и больных существенно не различались. Сравнительные измерения в различных группах пациентов показали, что вязкость гнойной мокроты значительно выше, чем слизистой. Однако различия в показателях вязкости при измерении в одной и той же группе больных достигали 100% и более. При исследовании транспорта мокроты из бронхов не выявлено корреляции между ее вязкостью и скоростью выведения из респираторного тракта. Попытки исследовать вязкие свойства в эксперименте in vivo также не дали ожидаемых результатов [13]. Неудачи исследователей при измерении вязкости мокроты объясняются тем, что она принадлежит к так называемым неньютоновским жидкостям, гетерогенным системам, точное определение вязких свойств которых невозможно, так как их поведение не подчиняется уравнению Ньютона, описывающему движение вязких сред. Молекулы гликопротеинов мокроты, связанные между собой, как указывалось выше, поперечными связями, образуют сетку, которая и обусловливает ее неньютоновский характер, придавая ей не только вязкие, но и эластические свойства.
Измерение эластических характеристик показало, что они в отличие от вязкости не зависят от гнойного или слизистого характера мокроты. А при исследовании транспорта мокроты в эксперименте выявлено, что скорость ее выведения из дыхательных путей хорошо коррелирует с эластичностью. В процессе дальнейших исследований, однако, выяснилось, что, занимая промежуточное положение между жидкими (вязкими) и твердыми (эластичными) телами, мокрота в процессе механического воздействия при измерении может деформироваться и разрушаться, что значительно искажает получаемые результаты. В этой связи представляется перспективным исследование структурных характеристик геля мокроты с помощью биофизических и физико-химических методов, не оказывающих механического воздействия на исследуемый объект.
К наименее изученным реологическим характеристикам мокроты, по данным литературы, относятся адгезионные и поверхностно-активные свойства. Высокая адгезия обусловливает повышенную «прилипаемость» секрета к стенке бронха и снижает эффективность его эвакуации из дыхательных путей. Поверхностно-активные характеристики определяют величину поверхностного натяжения, которая также влияет на прочность контакта, образующегося со стенкой бронха.
Проведенные исследования показали, что представления о зависимости транспорта мокроты от ее реологических свойств дают возможность объяснить механизмы формирования обструкции вследствие нарушения процессов слизеобразования и ухудшения реологических характеристик бронхиального содержимого. Эти данные объяснили эффективность широко используемых в клинической практике муколитических препаратов — производных тиолов и протеолитических ферментов, которые, непосредственно разжижая бронхиальный секрет, способствуют его лучшему отхождению из дыхательных путей. Однако в ряде случаев результатом чрезмерного разжижения бронхиального содержимого оказывался противоположный эффект — полное прекращение МЦТ вследствие неэффективного взаимодействия ресничек мерцательного эпителия со слоем слизи — на его поверхности [8]. Детальные исследования показали, что эффективное сцепление ресничек зависит от соотношения фаз гель — золь. При изучении фаз мокроты выявлено, что золь — жидкая часть секрета — включает в основном компоненты плазмы, а гель — вязкая часть — образован гликопротеинами. Соотношение этих частей определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных желез у больных с бронхореей приводит к образованию большого количества жидкого секрета, в котором мало гликопротеинов. И наоборот, выраженная гиперплазмия слизеобразующих клеток у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой приводит к гиперпродукции гликопротеинов, образованию преимущественно геля, обусловливающего повышенные вязко-эластические свойства бронхиального содержимого.
Таким образом, в настоящее время принята концепция двухслойного строения слизи, покрывающей мерцательный эпителий бронхов [9]. Перицилиарным слоем является золь, над ним находится слизистый слой — гель, с которым и взаимодействуют кончики ресничек. Нарушение соотношения этих фаз вследствие гиперпродукции какой-либо части вызывает изменение реологических свойств секрета и нарушение нормального МЦТ, что проявляется значительным снижением скорости эвакуации бронхиального содержимого и усугублением его застоя. Скорость МЦТ является интегральным показателем и зависит от состояния всех звеньев: цилиарной активности, функции слизеобразующего аппарата и реологических свойств бронхиального секрета.
Существующие способы оценки скорости мукоцилиарной функции основаны на определении времени выведения из респираторного тракта индикаторных веществ и частиц. В эксперименте на животных в качестве индикаторных частиц использовалась танталовая пыль, которая по понятным причинам не может применяться у больных с бронхолегочной патологией. Описан способ оценки мукоцилиарной функции путем рентгенологического контроля за скоростью продвижения со слизью тефлоновых дисков, введенных в бронхиальное дерево при фибробронхоскопии [5]. При этом отмечено, что скорость транспорта значительно снижена у пожилых людей, а также у курящих. Наиболее распространенными являются способы с применением радиоактивных изотопов, в частности технеция [19], позволяющие не только определить время полного выведения индикатора, но и исследовать динамику выведения на фоне применения различных фармакологических препаратов. Непрерывность слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхиального дерева позволила клиницистам применить простой способ оценки состояния мукоцилиарной системы: на слизистую носовой полости помещается крупинка сахарина и по времени появления с током слизи сладкого вкуса в глотке пациента оценивается мукоцилиарная функция респираторного тракта. Появление сладкого вкуса позднее чем через 30 мин свидетельствует о снижении скорости MЦT [20] Недостатком описанного способа является не всегда достоверный результат, особенно при селективных поражениях слизистой верхних дыхательных путей (атрофический ринит). К наиболее современным способам оценки очистительной способности респираторного тракта относится аэрозоль-ингаляционная киносцинтиграфия [14], позволяющая визуально наблюдать за движением частичек ингалированного аэрозоля. При исследовании мукоцилиарного клиренса у здоровых людей выявлено, что нормальное время полного выведения индикатора из легких составляет от 1 до 20 ч, увеличение этого времени при отсутствии нарушенного слизеобразования может свидетельствовать о дефектах цилиарного аппарата. Поэтому в последнее время разрабатываются методы селективной оценки цилиарной активности слизистой. С этой целью проводится щеточная биопсия слизистой верхних и нижних дыхательных путей с последующим измерением частоты колебаний ресничек [15]. Проведенные всеми существующими способами исследования мукоцилиарной системы позволили выявить такую закономерность: практически у всех больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких имеется снижение мукоцилиарной функции в среднем на 50-70%. Тем не менее клиническая практика показывает, что не у всех пациентов формируется так называемая мукоцилиарная недостаточность, приводящая к выраженному застою содержимого респираторного тракта. Оценка цилиарной активности, в частности, не дает объективной информации о МЦТ скорее всего потому, что на фоне воспалительного поражения и атрофии мерцательного эпителия выведение бронхиального содержимого в основном обусловлено эффективностью кашлевого механизма эвакуации. Таким образом, интегральным показателем, определяющим эффективность эвакуации содержимого респираторного тракта, является скорость его экспекторации, или отхаркивания, зависящая не только от состояния мукоцилиарного аппарата, но и от эффективности кашля. Бронхиальная проходимость также в значительной степени определяет эффективность выведения секрета, так как из клинической практики известно, что после ликвидации бронхоспазма у больных бронхиальной астмой значительно облегчается отхождение мокроты. По-видимому, формирование мукоцилиарной недостаточности и нарастание обтурации бронхов вязким секретом возникают в ситуации, когда темпы накопления бронхиального содержимого значительно превышают скорость его эвакуации. В этой связи, вероятно, перспективной является разработка способов определения времени экспекторации окрашенной мокроты после ингаляции в дыхательные пути какого-либо индифферентного красителя.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нарушения в системе МЦТ имеют важное значение в бронхолегочной патологии. Существующие методы изучения мукоцилиарной системы технически достаточно сложны и не применяются широко в клинической практике. Поэтому разработка простых и информативных тестов для оценки состояния очистительной функции бронхиального дерева является актуальной задачей.

1. Гембицкая Т.Е. // Клин. мед. — 1984. — № 9. — с. 86.
2. Гончарова В.А., Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А. // Там же.— 1981. —№ 4. —с. 21-25.
3. Дидковский Н.А., Лебедев Ю.А. // Тер. арх. — 1974. — №2. —с. 30-34.
4. Предтеченский В.Е. Руководство по лабораторным методам исследования. — М., 1950.
5. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. — Л., 1984.
6. Страшинина О.А. //Тер. арх. — 1984.—№ 3 — с. 63-64.
7. Сыромятникова Н.В., Страшинина О.А. // Клиника и лечение хронического бронхита. — Л., 1980. — с. 36-40.
8. Сыромятникова Н.В., Страшинина О.А. // Содержимое бронхов при хроническом бронхите. — Л., 1981.— с. 36-45.
9. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. — М., 1985.
10. Blanschard G. //Arch. Middx. Hosp. New Ser. — 1955. —Vol. 5. — P. 222-241.
11. Boat T. F., Mattews L. N. // Sputum: Fundamental and Clinical Pathology. — Springfield, 1973. — P 243-274.
12. Carson S., Goldhamer R., Weinberg M. et al. //Ann N. Y. Acad. Sci. — 1966. —Vol. 130. —P. 935-943.
13. Dalham T. //Acta physiol. scand. — 1956. — Suppl. 123. —P. 1-161.
14. Ito S., Mikami R., Ryujin Y. et al. //Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zaschi. — 1984. — Vol. 12. — P. 961-969.
15. Konietzko N., Nakhosteen I. A., Mizera W. et al. // Chest. — 1981. —Vol. 80, N 6. — Suppl. — P. 855-857.
16. Kwart H., Moseley W.. Katz M. // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1963.— Vol. 106.— P. 709-721.
17. Lopez-Vidriero M. T., Das I., Smith A. et al.// Thorax. — 1977.— Vol. 32. — P. 734-739.
18. Lopez-Vidriero M. T., Reid L. // Brit. med. Bull — 1978. — Vol. 34. —P. 63-73.
19. Puchelle E., Aug P., Zahm L, Bertrand A. // Clin. Sci. — 1982.— Vol. 62. —P. 13-16.
20. Stanley P., Mac William L., Greenstone M. et al. // Brit. j. Dis. Chest. — 1984. — Vol. 78. — P. 62-65.
21. Thomes H. V., Simmons E.//J. appl. Physiol. — 1969. — Vol. 26. — P. 793-797.

«Терапевтический архив», 1989, №3, с. 58-62.

источник

Инфекции дыхательных путей занимают ведущее место в структуре всей патологии человека. В широком спектре возбудителей острых респираторных заболеваний (ОРЗ) преобладают представители многочисленной группы вирусов. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений (отит, синусит, бронхит, пневмония). Проблема острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов остается актуальной для современной оториноларингологии. Частыми предшественниками острого бактериального риносинусита являются острые респираторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Вирусный риносинусит встречается в 200 раз чаще, чем бактериальный. Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) опережает бактериальные инфекции пазух, среди которых возможны риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения [4]. Частые респираторные инфекции могут обусловить дисфункцию основных компенсаторных механизмов и способствовать снижению иммунорезистентности организма и раннему развитию хронической патологии.

Комплексная эффективная защита дыхательных путей осуществляется с помощью естественных механизмов (аэродинамическая фильтрация, мукоцилиарная транспортная система, кашель) и факторов неспецифической и специфической противоинфекционной защиты. Совершенные, согласованно функционирующие механизмы защиты позволяют обеспечивать очистительную дренажную функцию дыхательных путей, стерильность респираторных отделов, восстановление нарушенных структур и функций респираторной системы.

Эпителий слизистой оболочки верхних дыхательных путей — один из основных защитных барьеров. Под влиянием цитокинов и продуктов микробного происхождения эпителиальные клетки экспрессируют молекулы адгезии, цитокины и другие молекулы, важные для реализации иммунных процессов. Слизистая оболочка респираторного тракта обладает местным иммунитетом- MALT (Мucosal Associated Lymphoid Tissues). Лимфоциты, активированные в лимфоидной ткани слизистых оболочек, мигрируют через региональные лимфатические узлы и возвращаются через грудной проток и кровеносное русло обратно в слизистые оболочки. В формировании местного иммунитета берут участие мононуклеарные фагоциты, система комплемента, интерферон (ИФН), лизоцим, концентрация которого в миндалинах в 300 раз выше, чем в сыворотке крови и др. Лимфоэпителиальный комплекс в общей системе иммунокомпетентных органов принимает активное участие в формировании местного и системного иммунитета, продуцируя антитела, образуя клетки иммунной памяти (малые лимфоциты с крупными ядрами, которые являются носителями закодированной информации), выполняет информативную, защитную, нейрорефлекторную и кроветворную функции.

Слизь, покрывающая эпителий от полости носа до терминальных бронхиол, увлажняет слизистые оболочки, предохраняя их от высыхания, механических, химических воздействий, корпускулярных частиц, патогенных микроорганизмов, и способна абсорбировать агрессивные газообразные примеси.

Мукоцилиарная система — тесное взаимодействие реснитчатых и бокаловидных клеток мерцательного эпителия и трубчато-ацинозных бронхиальных желез подслизистого слоя. Координационное межклеточное взаимодействие с растворимыми субстанциями секрета — важнейший фактор эффективного функционирования воздухопроводящих путей, легочной паренхимы и сурфактантной системы в физиологических условиях.

Мукоцилиарный клиренс (МЦК) (англ. clearance- очищение) — выведение ринобронхиального секрета, обусловленное колебательными движениями ресничек однослойного многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки.

Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе со слизью.

Диагностическое и клиническое значение имеет состав ринобронхиального секрета, который по физико-химической структуре представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, обеспечивающий эффективность мукоцилиарного транспорта.

Секрет следует рассматривать как постоянно обновляющийся фильтр. Верхний слой секрета формируется в основном за счет муцинов — группы высокогликозилированных протеинов. 5-10 % бронхиальной слизи составляют нейтральные и кислые гликопротеины, обусловливающие вязкость бронхиального секрета, что в значительной степени зависит от внутри- и межмолекулярных дисульфидных и водородных связей, разрушение которых приводит к уменьшению вязкости. Липиды, составляющие 0,3-0,5 %, представлены в основном фосфолипидами из альвеол и бронхиол.

Секреторные иммуноглобулины (Ig) — продукты транссудации плазменных компонентов. IgA проявляет функциональную активность в проксимальных отделах респираторного тракта: ингибирует адгезию ряда бактерий к клеткам респираторного эпителия и препятствует массивному микробному заселению слизистых, снижая риск развития респираторных инфекций; принимает активное участие в регуляции иммунного ответа; усиливает фагоцитоз; активирует систему комплемента по альтернативному пути; потенцирует антибактериальные эффекты лизоцима и лактоферрина; угнетает NK-клеточную активность и антителозависимую клеточную цитотоксичность. Важным биологическим эффектом IgA является его способность предотвращать репликацию вирусов. Молекулы IgA обладают свойством соединяться с тканевыми и чужеродными белковыми агентами, элиминируя их из циркуляции и предупреждая образование аутоантител.

В противомикробной защите дистальных отделов бронхиального дерева важная роль принадлежит иммуноглобулинам класса G. Основное биологическое и клиническое значение IgG — опсонизация и взаимодействие с компонентами системы комплемента. Опсонизация ускоряет процесс фагоцитоза микробов при взаимодействии IgG с Fc-рецепторами на поверхности нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и естественных киллеров.

В состав ринобронхиального секрета входят: лизоцим — расщепляет мукополисахариды и мукопептиды клеточной стенки большинства бактерий, работает как муколитический фермент, обусловливая бактерицидный эффект, и эффективно противостоит грибковой инвазии; лактоферрин- белок, способный связывать ионы железа, делая его недоступным для метаболизма железозависимых бактерий, таким образом он оказывает бактериостатическое действие и защищает ткани от повреждающего действия гидроксильных радикалов; фибронектин предотвращает адгезию бактерий; интерфероны обладают противовирусной активностью.

Источником образования бронхиального секрета являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол (рис. 1).

Реологические свойства ринобронхиального секрета. В соответствии с концепцией двухслойности секрета слизь состоит из наружного гелеобразного слоя толщиной 2 мкм (гель) и лежащего под ним более жидкого слоя (золь) толщиной 2-4 мкм. Согласованные биения ресничек (16-17 раз в секунду) способствуют продвижению и выведению секрета в проксимальном направлении.

Реснички имеют очень короткий период релаксации и передают свою кинетическую энергию наружному гельному слою. Суточный объем ринобронхиального секрета колеблется в широких пределах, составляя в среднем 0,1-0,75 мл/кг массы тела. Благодаря нормальной деятельности мукоцилиарной транспортной системы бактерии в секрете движутся со скоростью 10 клеток слизистой бронхов за 1 с, что сводит время контакта микроорганизма с клеткой до 0,1 с и затрудняет его прикрепление к эпителию слизистой оболочки. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в минуту. В норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл секрета, который, попадая в глотку, проглатывается или выкашливается. Часть бронхиального секрета поступает в бронхи из альвеол. Это главным образом фосфолипиды сурфактанта, синтезируемого в терминальных бронхиолах и альвеолах.

Сурфактант — сложная специализированная гистологическая структура. Система легочного сурфактанта состоит из более чем 80% фосфолипидов и приблизительно 10% четырех специализированных поверхностноактивных протеинов: SP-A, SP-B, SP-C, SP-D. Сурфактантный протеин А играет важную роль в формировании ответа системы врожденного иммунитета, в метаболизме сурфактанта, регулирует его секрецию, защищает от бактериальных эндотоксинов, вирусов простого герпеса, гриппа. SP-D также относится к так называемым коллектинам, приводит бактерии к опсонизации.

Сурфактант выстилает внутреннюю поверхность альвеол, снижает поверхностное натяжение в легких, стабилизирует альвеолы, препятствует их спадению в конце экспираторной фазы, способствует адекватному газообмену, что поддерживается на протяжении всего дыхательного цикла. Нарушение системы сурфактанта приводит к коллапсу альвеол, нарушению нецилиарного транспорта, обструкции мелких бронхов и бронхиол, повышенной вязкости и нарушению транспорта секрета.

Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС), возникающий в первые часы жизни ребенка в связи с развитием пневмопатий (первичные ателектазы легких, гиалиново-мембранная болезнь, отечно-геморрагический синдром), чаще встречается у недоношенных и обусловлен незрелостью легочной ткани, недостаточностью сурфактанта. Дефицит сурфактанта тем выше, чем меньше срок гестации новорожденного. Предрасполагают к развитию РДС также сахарный диабет у матери, роды путем кесарева сечения, мужской пол, рождение вторым из двойни, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Недостаточный синтез, изменения биохимического состава и свойств, быстрая инактивация сурфактанта приводят к снижению растяжимости легких, что в сочетании с податливостью грудной клетки у недоношенных новорожденных ведет к развитию гиповентиляции и неадекватной оксигенации.

РДС достаточно часто возникает на фоне проводимой продолжительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вследствие ИВЛ стремительно уменьшается количество бронхиального секрета и сурфактанта, изменяется мукоцилиарный клиренс. Из-за создавшейся гиповентиляции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, что приводит к гипоксии, создаются благоприятные условия для развития инфекционных процессов. Негативно на синтез и свойства сурфактанта влияют воспаление, дыхание чистым кислородом, табачный дым, гипоксия, ацидоз, наркоз. Недавние гистологические данные свидетельствуют о том, что евстахиева труба выстлана слоем фосфолипидов, близких по структуре легочному сурфактанту и обладающих поверхностной активностью. Сурфактантоподобная субстанция секретируется эпителием, высвобождается в просвет слуховой трубы и ОНП, может играть важную роль в аэрации и адекватном дренировании полости среднего уха и пазух.

Механизмы формирования патологически измененного секрета в совокупности определяют тяжесть нарушений дренажной функции бронхов. Нередко их патогенетическое значение недооценивается клиницистом, что сужает объем адекватных мероприятий, направленных на коррекцию мукоцилиарного клиренса.

Механизмы нарушения мукоцилиарного клиренса. Воспаление является пусковым механизмом, приводящим к нарушению МЦК, ухудшению дренажа дыхательных путей и возникновению кашля, развитию бронхиальной обструкции, снижению местных защитных механизмов, оно создает условия для бактериальной инфекции. При этом возникает порочный круг взаимосвязанных и взаимообусловливающих факторов воспаления. Проникновение патогена в дыхательные пути, его фиксация на поверхности слизистой оболочки, репликация и цитопатическое действие на ткани респираторной системы приводят к десквамации эпителия с резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышению их проницаемости; отеку слизистой и подслизистого слоя; изменяется координация и эффективность деятельности ресничек. Одновременно с цилиарной дискинезией происходит перестройка секреторного аппарата — частичное замещение реснитчатых клеток слизеобразующими бокаловидными клетками и гиперплазия бронхиальных желез, изменение режимов продукции (гиперсекреция слизи).

Для заболеваний органов дыхания с нарушением секреции свойственно снижение содержания кислых гидрофильных сиаломуцинов — уменьшение водного компонента и повышение содержания нейтральных гидрофобных фукомуцинов, которые отталкивают воду. Секрет становится вязким и густым. Кислые муцины влияют на состояние сетчатой структуры слизи и на ее способность к гидратации. Увеличение слизеобразования сопровождается снижением антибактериальной и противовирусной активности секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима. Фракция геля начинает преобладать над золем. Это в свою очередь способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке дыхательных путей и создает благоприятные условия для микробной колонизации. Застой вязкого секрета приводит к нарушению вентиляционно-диффузионной функции легких, что может быть основной причиной дыхательной недостаточности. Мокрота — выделяемый при отхаркивании патологически измененный трахеобронхиальный секрет, к которому в носовой части глотки и полости рта обычно примешиваются слюна и секрет слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, добавляются нативная ДНК, F-актин, фрагменты отторгнутых клеток и бактерий. Главным источником ДНК являются ядра распадающихся нейтрофилов в ответ на бактериальную инфекцию. Реологические исследования мокроты показали, что субстрат представляет собой сильно структурированную тиксотропную вязкую жидкость. Вязкость слизи при ослаблении функции реснитчатого эпителия ведет к замедлению движения слизи по трахеобронхиальному дереву.

Кроме того, оксидативный стресс, нарушение биосинтеза сурфактанта повышают адгезивность секрета к слизистой, что вносит свой вклад в нарушение мукоцилиарного клиренса (рис. 2). Мукостаз способствует обострению хронических бронхолегочных заболеваний и сохранению в фазе ремиссии вялотекущего воспаления даже при отсутствии признаков ОРЗ. Признаки нарушения вентиляции легких и влажный кашель сохраняются длительно (несколько недель) [1-3].

Клиническими проявлениями нарушения мукоцилиарного клиренса при инфекциях, аллергии и других патологических состояниях являются кашель, отхождение вязкой слизистой мокроты, хрипы, бронхиальная обструкция, одышка.

В клинической практике важное значение отводится пониманию механизмов нарушения мукорегуляции в формировании кашля — доминирующего клинического симптома при заболеваниях органов дыхания. В этой ситуации фармакологическое воздействие и тщательный выбор экспекторантов различного происхождения с учетом их механизмов действия являются определяющими для коррекции МЦК. В условиях, когда нарушенный МЦК не обеспечивает необходимого дренажа воздухоносных путей, возникает кашель. Появление кашля должно рассматриваться как неспособность физиологических механизмов защиты восстановить проходимость респираторного тракта. Образование повышенного количества слизи и/или изменение ее качественных характеристик — основной патогенетический фактор формирования кашля [5].

Кашель (tussis) — это сложнорефлекторный защитный акт, заключающийся в толчкообразном форсированном выдохе при мгновенном открытии замкнутой голосовой щели за счет предварительного резкого повышения внутригрудного давления (до 300 мм вод.ст.), выдавливающего жидкий секрет и мокроту из мелких бронхов в крупные. Быстрое открытие голосовой щели сопровождается выхождением воздуха из альвеол со скоростью в трахее и бронхах до 200-300 м/с. При этом жидкий секрет выводится с воздушной струей в виде аэрозоля, с которым увлекаются также комки слизи и мелкие легкие инородные тела, что ведет к восстановлению проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность).

Кашель не является уделом какой-либо одной врачебной специальности, так как нозологический спектр заболеваний, ассоциирующихся с ним, весьма широк. Кашлевой синдром — сложная диагностическая задача, с которой часто встречаются пульмонологи, терапевты, педиатры, аллергологи, семейные врачи, отоларингологи. Ключевое значение в постановке нозологического диагноза придается продолжительности кашля. В зависимости от длительности кашлевого анамнеза выделяют непродолжительный (острый) — до 3 недель, затяжной (подострый) — от 3 до 8 недель и длительный (хронический) кашель — 8 недель и более. Тщательное выяснение жалоб, уточнение анамнеза с соответствующей оценкой результатов клинического обследования и, при необходимости, дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных позволяют установить нозологическую форму заболевания, симптомом которого является кашель [2].

Необходима детальная клиническая характеристика кашля — время возникновения на протяжении суток, частота, интенсивность, периодичность (постоянный/периодический), болезненность, тембр (звонкий/глухой), звучность (громкий/тихий), характер (продуктивный — с отхождением мокроты, непродуктивный — мокрота не откашливается при скоплении слишком вязкого секрета и выраженной бронхиальной обструкции (например, при муковисцидозе или приступе бронхиальной астмы — БА)), действие провоцирующих факторов, чем сопровождается, от чего уменьшается кашель.

Особенности кашля у детей раннего возраста: снижение кашлевого рефлекса, гиперсекреция, повышенная вязкость ринобронхиального секрета, недостаточная активность мерцательного эпителия способствуют застою слизи, кашель не выполняет дренажной функции.

Коррекция МЦК — обязательный компонент комплексного лечения заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов. Мукоактивные препараты значительно различаются между собой по фармакологическим свойствам, показаниям к применению и широте использования. Выбор отхаркивающего средства зависит от конкретной клинической ситуации:

• экспекторанты — увеличивают секрецию слизи и/или ее гидратацию, когда достаточное количество слизи делает возможным ее продуктивное удаление;
• муколитики — уменьшают вязкость мокроты, улучшают ее эвакуацию;
• мукокинетики — эффективно увеличивают транспортабельность мокроты (β2-агонисты увеличивают цилиарный транспорт и расширяют бронхи, увеличивают транспорт ионов хлора и таким образом гидратацию слизи; метилксантины);
• сурфактанты — усиливают клиренс слизи за счет уменьшения ее прилипания;
• мукорегуляторы — уменьшают гиперсекрецию (холинолитики, глюкокортикоиды).

Амброксола гидрохлорид принадлежит к основным муколитическим средствам нового поколения с комплексным механизмом действия и многообразием эффектов (рис. 3). По химической структуре препарат близок к бромгексину, относится к группе бензиламинов [6].

Амброксол обеспечивает разжижение мокроты, улучшает ее выведение. Механизм муколитического действия связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон отделяемого бронхов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Препарат нормализует функции измененных клеток серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов, активирует продукцию серозного компонента, что особенно важно для больных с хроническими заболеваниями легких, у которых наблюдается гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток, не вызывает увеличения объема секрета.

Амброксол стимулирует цилиарную активность: апикальная поверхность эпителия содержит ионы хлора, базальная — ионы натрия, блокада транспорта которого приводит к увеличению золевого слоя, что является предпосылкой работы реснитчатого эпителия. Провоспалительные цитокины играют важную роль в нарушении биения ресничек эпителиальных клеток (БРЭК). Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-ɑ) снижает БРЭК на 21,3 %, интерферон-гамма (ИФН-γ)- на 13,5 %. Амброксол в концентрации 10-4 M и 10-5 M восстанавливает БРЭК на 8,1 и 13,9 % соответственно [17].

Амброксол обладает противовоспалительным эффектом: препарат уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1 (IL-1) и TNF-ɑ [10]. Цитокины под влиянием амброксола ингибируются дозозависимо, то есть препарат оказывает действие, которое до сих пор было продемонстрировано только для глюкокортикоидов [12, 14]. Медикамент тормозит активность фосфолипазы А2 — одного из основных ферментов воспалительного процесса; повышает опсонизацию — процесс покрытия микроорганизмов белками сыворотки крови либо белками сурфактантной системы легких для облегчения фагоцитоза альвеолярными макрофагами [16, 17].

В ежеквартальном международном справочнике IMS DATA упоминается одно из исследований, посвященное лечению острого бронхита. Было показано, что эффективность лечебного вмешательства возрастает при назначении амброксола: клинические симптомы заболевания исчезают раньше. Острый бронхит и обострение его хронической формы в 80 % случаев сопровождаются назначением муколитиков. Препарат рекомендуется не только для лечения острой формы болезни, но и для профилактики обострений хронического бронхита [15].

Для успешного проведения этиотропной антибактериальной терапии пневмонии важным является использование лекарственных средств, улучшающих бронхиальный дренаж, — стимуляторов сурфактантной системы легких, а именно амброксола [12]. Препарат обладает способностью увеличивать скорость пассивной диффузии антибиотика из плазмы крови в ткани легких. Концентрация антибиотика в мокроте определялась с помощью бронхоальвеолярного лаважа. Эффективность совместного применения была доказана при сочетании амброксола с наиболее часто используемыми антибиотиками при патологии органов дыхания (β-лактамы, макролиды). Применение амброксола усиливает эффективность антибактериальной терапии и ускоряет выздоровление у пациентов с инфекциями дыхательных путей [19]. Ацетилцистеин при ингаляциях и инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация. Препарат отличается также низкой биодоступностью (10 %) после приема внутрь.

Были представлены результаты клинического исследования у 120 детей с пневмонией, которых лечили амоксициллином в сочетании с амброксолом или плацебо. При комплексной терапии выздоровление наступает быстрее по сравнению с назначением одного антибиотика [19].

В этиологической структуре пневмоний у детей хламидии/хламидофилы и микоплазмы занимают около 20 %, то есть у каждого пятого больного ребенка внебольничная пневмония вызывается атипичными возбудителями. В работе В.К. Таточенко (2002) дается характеристика значимости различных возбудителей пневмонии у детей разных возрастов: в возрасте от 1 до 6 месяцев атипичную пневмонию вызывает Chlamydia trachomatis у каждого пятого больного; от 6 месяцев до 6 лет удельный вес пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, составляет около 15 %, в возрасте от 6 до 15 лет возрастает до 50 %. В целом у детей микоплазменные пневмонии составляют 10 % от числа всех случаев этого заболевания.

Биологические свойства атипичных возбудителей, внутриклеточный характер паразитирования со склонностью к персистенции не только в эпителиальных клетках — основных мишенях для хламидий/хламидофил — требуют для этиотропного лечения применения трех классов антибиотиков — макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов [7, 11, 12].

Механизм антибактериального действия тетрациклинов идентичен для всех представителей этой группы. Они взаимодействуют с 30S субъединицами бактериальных рибосом. Макролиды тормозят синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов за счет связывания с 50S субъединицами (не имеют возрастных ограничений у детей). Антибактериальное действие фторхинолонов сводится к торможению синтеза бактериальных ДНК-гиразы или топоизомеразы IV. Ингибирование этих ферментов нарушает процессы роста и деления бактериальной клетки, что приводит к ее гибели.

Атипичные патогены играют важную роль в возникновении неоднократных рецидивирующих инфекций респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей. Клиническая эффективность комбинации антибиотиков, активных в отношении атипичной флоры, с амброксолом приводит к уменьшению частоты рецидивирующих инфекций [11].

Уникальным свойством амброксола является стимуляция синтеза и секреции альвеолярного сурфактанта альвеолоцитами II типа и бронхиального сурфактанта клетками Клара [20]. Под влиянием сурфактанта, «главного защитника легких», препарат обеспечивает стабильность альвеол и позволяет улучшить нарушенный газообмен с помощью нескольких механизмов:

• увеличение растяжимости легких на вдохе;
• сокращение экспираторного закрытия бронхов;
• увеличение функциональной остаточной емкости легких за счет объема функционирующих и раскрытия коллабированных альвеол;
• расправление ателектазов (на обратное развитие ателектаза можно рассчитывать лишь при его длительности не более 2-3 нед.).

Имеются экспериментальные подтверждения увеличения размеров пластинчатых осмиофильных телец, накапливающих сурфактант в легочной ткани в большем количестве, что способствует сохранению поверхностного натяжения.

В 2 рандомизированных клинических исследованиях по оценке эффективности сочетанного применения амброксола с антибиотиками у детей с острым бактериальным риносинуситом было показано, что комбинация антибиотика с амброксолом приводит к быстрой эвакуации вязкого секрета из ОНП, уменьшает боль, сокращает длительность назначения антибиотиков, ускоряет выздоровление [9, 17, 19].

Совместное применение амброксола с антибиотиками у детей с острым отитом приводило к более быстрому разрешению симптомов отита, ускорению процесса регенерации цилиарного эпителия и сокращению периода приема антибиотиков [19].

В одном из последних исследований изучали влияние амброксола на насыщение крови кислородом у больных с РДС-синдромом на фоне продолжительной ИВЛ. Показано, что благоприятные изменения наблюдаются через сутки после начала лечения препаратом, к пятым суткам они достигают своего максимума, что сопровождается улучшением клинического состояния пациента [18].

Амброксол проявляет антиоксидативные свойства: уменьшает количество свободных радикалов, вырабатываемых активированными альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, защищая клетки от их повреждающего действия [18].

В легких имеются все условия для оксидативного стресса:

• прямой контакт с кислородом атмосферного воздуха;
• высокие концентрации субстрата окисления- фосфолипидов клеточных мембран и поверхностно-активной выстилки альвеол;
• наличие катализатора окисления — ионов железа (в гемоглобине);
• присутствие альвеолярных макрофагов, продуцирующих в процессе фагоцитоза активные формы кислорода с высокой реактивной способностью.

Свободные радикалы взаимодействуют с высокой скоростью с белками, липидами, нуклеиновыми кислотами, полисахаридами, повреждают эпителий дыхательных путей.

Одним из важных свойств амброксола является наличие иммуномодулирующего эффекта, способствующего усилению местного иммунитета: препарат усиливает выделение IgA в 10 раз и IgM в 1,2 раза от начального уровня. Он также активирует тканевые макрофаги, способен угнетать продукцию медиаторов воспаления IL-1, TNF-ɑ, стимулировать активность макрофагов [10].

Есть данные о противовирусном действии амброксола. Репродукция вирусов гриппа усиливается эпителиальными протеазами, которые взаимодействуют с гликопротеинами вируса. Амброксол усиливает образование ингибитора протеаз слизистой в 1,9 раза. В нижних дыхательных путях его образование подавляется за счет сурфактанта. При вирусной инфекции препарат усиливает образование сурфактанта в 1,5-1,7 раза. Протеин А сурфактанта непосредственно взаимодействует с гемагглютинином вируса и нейтрализует его [21].

К преимуществам амброксола в аллергологии следует отнести гипоаллергенность, отсутствие провоцирующего влияния на бронхоспазм, способность предупреждать обострение бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких. Амброксол уменьшает высвобождение гистамина, IL-4, IL-13 из тучных клеток в различных органах и тканях, таких как легкие, кишечник, кожа. Эти клетки играют важную роль в ранней стадии аллергической реакции немедленного типа. Амброксол ингибирует высвобождение медиаторов из моноцитов и гранулоцитов, оказывающих влияние на позднюю стадию ответной реакции [13].

Препарат уменьшает гиперреактивность бронхов, что является одним из основных условий развития БА при аллергии. Включение препарата в комплексную терапию бронхиальной астмы способствует уменьшению потребности в β2-агонистах, быстрее купируется приступ, становится продуктивным кашель [8].

Амброксол хорошо проникает через плацентарный барьер, улучшая внутриутробный синтез сурфактанта у плода, способствуя предотвращению РДС-синдрома у новорожденных. Его можно рассматривать в качестве препарата выбора у детей со сниженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, муковисцидоз, дефицит ɑ1-антитрипсина). Амброксол должен занять достойное место в комплексной терапии заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов, сопровождающихся нарушением секреции и ослаблением продвижения слизи: острых и хронических бронхитов различной этиологии, пневмоний, бронхоэктазов, ателектаза легких, БА, трахеита, ларингита, синусита и ринита. Препарат можно применять для профилактики и лечения после операций на легких, при уходе за трахеостомой, до и после бронхоскопии.

Муколитический и отхаркивающий эффект отваров, настоев, микстур, «грудных сборов» и некоторых выделенных из растений активных веществ недостаточен (табл. 1).

Таблица 1. Оценка эффективности применения отхаркивающих средств.

Для улучшения дренажной функции бронхов важное место отводится оптимизации физических свойств воздуха помещения (температура, не превышающая 18 С) и оптимальной относительной влажности (30-60 % в зависимости от сезона года). Практически универсальной рекомендацией является активная пероральная регидратация для восполнения патологических потерь жидкости (кашель, повышение температуры тела и потоотделения, одышка). Адекватный жидкостный режим препятствует дегидратации слизистого слоя, покрывающего и защищающего реснички, и уменьшает вязкость секрета, что повышает мукоцилиарный транспорт.

К методам, способствующим удалению мокроты, относятся:

• позиционный дренаж;
• лечебная гимнастика;
• перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж грудной клетки;
• стимуляция и имитация кашля, включая кашель, оптимизированный положением тела, с предварительным разжижением мокроты с помощью муколитиков;
• бронхиальный лаваж;
• отсасывание мокроты.

Постуральный дренаж — откашливание в положении, способствующем максимальному оттоку бронхиального секрета под действием силы тяжести. Позиционный дренаж выполняется 2-3 раза в сутки. Первую процедуру следует делать непосредственно после утреннего пробуждения. Время пребывания в дренажном положении зависит от его переносимости: 15-20 мин (с перерывами). Для улучшения отхождения мокроты постуральный дренаж желательно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки во время выдоха. Позиции для дренирования бронхолегочных сегментов с помощью постурального дренажа представлены в табл. 2.

Таблица 2.Положение тела для дренирования бронхолегочных сегментов.

Дренаж рекомендуется после приема муколитиков (лучше в форме аэрозолей) при вязкой мокроте, недостаточно выраженном кашлевом рефлексе и малой мощности кашлевого толчка, избыточной продукции мокроты. Периодически двумя руками сжимают грудную клетку на выдохе, что способствует выдавливанию мокроты в более крупные бронхи.

источник