Чем проводят аспирацию мокроты

В условиях медицинской организации и на дому встречаются пациенты, у которых мокрота и слизь перекрывают путь движения воздуха, необходимого для дыхания. В ряде случаев эти секреты могут скапливаться в носу, ротовой полости, гортани и трахее.

Если эвакуация секрета из ротовой полости может быть выполнена путём механического опорожнения дыхательных путей салфеткой, которая надета на палец или шпатель, то произвести аналогичное механическое опорожнение носа, гортани и трахеи практически невозможно.

Особенно эта проблема актуальна для пациентов с перенесёнными инсультами и нарушением функции глотания, с иной неврологической патологией, после ряда хирургических вмешательств. В этой связи наиболее правильным будет использование приборов, которые аспирируют (отсасывают) мокроту.

В настоящее время спектр таких приборов достаточно велик. Одним из примеров являются аспираторы серии АТМОС (ATMOS), которые могут использоваться в медицинской организации и дома. Эти аппараты обладают небольшими габаритными размерами и массой, способностью работать от сети или аккумулятора, высокой скоростью аспирации, колеблющейся от 16 до 25 л/мин.

Проведение процедуры аспирации требует специальной и довольно простой подготовки медицинской сестры и/или родственников больного. Целесообразно первые процедуры аспирации у конкретного больного выполнять не одному, а двум медицинским работникам, чтобы иметь возможность предупредить больного о возможных неприятных ощущениях, поддержать и успокоить его, дать возможность адаптироваться.

При необходимости один медицинский работник сможет проводить процедуру аспирации, а второй — измерит пульс, АД, поддержит больного во время манипуляции и т.д.

Причинными факторами, ведущими к увеличению популяции больных с трахеостомами, являются сочетанные травмы полых органов шеи, постинтубационные стенозы гортани и трахеи, различные оперативные вмешательства на органах шеи, злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, тяжелые соматические заболевания, нарушающие жизненно важные функции – дыхания и пищепроведения, требующие протезирования дыхательных и пищеварительных путей.

Несмотря на успехи гортаннотрахеальной хирургии, значительное число больных остаются вынуждены использовать трахеостому постоянно из-за невозможности или неэффективности хирургического восстановительного лечения.

Наличие трахеостомы является источником опасности для больного, а при отсутствии надлежащего ухода и медицинского мониторинга может представлять прямую угрозу жизни. У трахеостомированных больных наряду с аспирациями в ряде случаев требуются периодические замены трахеостомических трубок, их очистка.

Цель: освобождение носа, рта и трахеи больного от слизи, мокроты, препятствующих нормальному дыханию.

Показания: нарушение эвакуации слизи и мокроты из дыхательных путей.

Возможные осложнения: кровотечения из носа или носоглотки, повреждение трахеи, гипоксия, сердечная аритмия (в том числе бради- или тахикардия), удушье, тошнота, рвота, кашель, попадание инфекции в дыхательные пути.

Потребуется: вакуум- отсос (аспиратор), стерильный отсасывающий катетер, перчатки (стерильная для руки, которая манипулирует со стерильным катетером), пакет для мусора, защитная маска, защитные очки, одноразовый фартук, халат, раствор натрия хлорида 0,9%, стерильный гель- смазка (например, «Катеджель»), мешок для мусора, при необходимости небулайзер для последующей ингаляции.

• Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести, обращается внимание, что каждая аспирация занимает не более 10-15 сек и не опасна. При необходимости на время могут быть удалены съемные зубные протезы.

• Медицинский работник или родственник пациента одевает халат и/или одноразовый фартук, одноразовые перчатки, маску, защитные очки.

• Отсасывающий катетер присоединяется к аспиратору, аспиратор устанавливается на мощность отсоса в 80-120 мм рт. ст. или до 0,4 Бар у взрослых и до 0,2 Бар у детей и подростков.

• Попросить больного сделать 5 глубоких вдохов, при возможности — с использованием кислорода.

• На кончик катетера нужно нанести гель-смазку для улучшения прохождения катетера в нос и рот пациента, на вдохе ввести катетер в рот, а позднее — в нос пациента (при затруднении носового дыхания и заполненном слизью рте больной может испугаться, что задохнётся, потому начинают аспирации с полости рта) на глубину не более расстояния от кончика носа до мочки уха этого пациента и включить аспиратор.

• Извлекать катетер с использованием вращающих движений не прекращая аспирации, стараться при этом не касаться нёба, язычка, языка пациента, чтобы не вызвать тошноту и рвоту.

• При необходимости повторить аспирацию, используя другой катетер, чтобы предупредить распространение инфекции.

• Предложите больному прополоскать рот водой или жидкостью для полоскания полости рта.
• После аспирации промыть систему шлангов раствором антисептика.
• Оцените объём аспирата и запишите в температурный лист или дневник наблюдений за больным.

• Проведите аускультацию лёгких, чтобы убедиться, что дыхание проводится во все отделы лёгких. Если у больного с обструктивным заболеванием лёгких появились сухие хрипы, то можно рекомендовать провести ингаляцию через небулайзер раствора бронхолитика.

• Снимите одноразовый фартук, маску, перчатки, вымойте руки.

Цель: освобождение нижней части гортани и трахеи больного с трахеостомой от слизи, мокроты, препятствующих нормальному дыханию.

Показания: нарушение эвакуации слизи и мокроты из дыхательных путей у трахеостомированного больного.

Возможные осложнения: кровотечения из носа или носоглотки, повреждение трахеи, гипоксия, сердечная аритмия (в том числе бради- или тахикардия), удушье, тошнота, рвота, кашель, попадание инфекции в дыхательные пути.

Потребуется: вакуум-отсос (аспиратор), стерильный отсасывающий катетер, перчатки (стерильная для руки, которая манипулирует со стерильным катетером), пакет для мусора, защитная маска, защитные очки, одноразовый фартук, халат, раствор натрия хлорида 0,9%, стерильный гель-смазка (например, «Катеджель»), мешок для мусора, при необходимости небулайзер для последующей ингаляции и манометр для контроля воздуха в манжете трахеостомической трубки.

• Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести, обращается внимание, что каждая аспирация занимает не более 10-15 сек и не опасна.

• Медицинский работник или родственник пациента одевает халат и/или одноразовый фартук, одноразовые перчатки, маску, защитные очки.

• Отсасывающий катетер присоединяется к аспиратору, аспиратор устанавливается на мощность отсоса в 80-120 мм рт. ст. или до 0,4 Бар у взрослых и до 0,2 Бар у детей и подростков.

• Закапать несколько капель 0,9% раствора натрия хлорида в трахеостомическую трубку для разжижения секрета.

• Кончик катетера ввести на глубину не более длины трахеоканюли.
• Извлекать катетер с использованием вращающих движений, не прекращая аспирации.
• При необходимости повторить аспирацию, используя другой катетер, чтобы предупредить распространение инфекции.
• Предложите больному прополоскать рот водой или жидкостью для полоскания полости рта.
• После аспирации промыть систему шлангов раствором антисептика.
• Оцените объём аспирата и запишите в температурный лист или дневник наблюдений за больным.

• Проведите аускультацию лёгких, чтобы убедиться, что дыхание проводится во все отделы лёгких. Если у больного с обструктивным заболеванием лёгких появились сухие хрипы, то можно рекомендовать провести ингаляцию раствора бронхолитика через небулайзер, присоединённый к трахеостомической трубке.

• Снимите одноразовый фартук, маску, перчатки, вымойте руки.

Цель: очистка трахеоканюли от слизи, мокроты, крови для ее дальнейшего использования.

Показания: загрязнение трахеоканюли слизью, мокротой, кровью и иными посторонними компонентами, создающими условия для нарушения движения по ней воздуха.

Возможные осложнения: кровотечения из трахеи, повреждение трахеи, закупорка трахеостомической трубки и развитие гипоксии.

Потребуется: запасная трахеоканюля (на случай повреждения трахеоканюли, подлежащей замене), ёмкость для очистки, ёршик (щётка) для очистки, антисептическое средство, масло или мазь для трахеостомы, кран с проточной водой.

• Извлеките трахеоканюлю, используя проточную воду и ёршик удалите поверхностное загрязнение.

• Поместите внутреннюю и внешнюю трахеоканюли в ёмкость с моющим антисептическим раствором, оставьте их на 10 мин.

• Ополосните канюли от моющего раствора под струёй проточной воды.
• Обработайте трахеостому маслом или мазью для обработки трахеостомы.
• Установите канюлю в стому.

• При возникновении кровотечения в результате травматизации трахеи за счёт неаккуратных манипуляций целесообразно проконсультировать больного у оториноларинголога. Если кровотечение обильное, то до осмотра специалиста больной укладывается на живот с опущенным головным концом, чтобы препятствовать попаданию крови в бронхиальное дерево.

• При возникновении удушья во время установки трахеостомы целесообразно попросить больного откашляться, чтобы устранить явление закупорки дыхательных путей, если откашливание не приносит позитивного результата, то нужно извлечь внутреннюю канюлю, чтобы проверить её проходимость.

Цель: смена трахеоканюли, которая пришла в негодность.

Показания: непригодность трахеоканюли для дальнейшего использования.

Возможные осложнения: кровотечения из трахеи, повреждение трахеи, закупорка трахеостомической трубки и развитие гипоксии.

Потребуется: трахеоканюля, фиксирующая повязка, стерильные трахеостомические салфетки (1-, 2- или 3-хслойные), шприц объёмом 10 мл, масло или мазь для трахеостомы, 0,9% раствор натрия хлорида, марлевые салфетки.

• Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести.

• На первом этапе для обеспечения проходимости дыхательных путей во время смены канюли проводится аспирация дыхательных путей.

• Канюля извлекается. Если она заблокирована, то предпринимаются аккуратные попытки снять блок и извлечь канюлю.

• Трахеостома очищается стерильными салфетками, смоченными в 0,9% растворе натрия хлорида или специальными салфетками для очистки трахеостомы.

• Необходимо проверить надёжность фиксации трахеостомической канюли, чтобы она не выпала из стомы, а была извлечена только при необходимости.

• Для замены канюли под её ушки заводятся стерильные салфетки с Y-образным разрезом. Масло или мазь для обработки трахеостомической трубки располагают на поверхности канюли. Нужно растянуть и удерживать отверстие трахеостомы двумя пальцами, затем ввести канюлю, следуя ее изгибам и соблюдая аккуратность. Закрепить фиксирующие завязки на шее и проверить фиксацию канюли. Фиксирующие канюлю повязки должны быть натянуты между кожей шеи и завязками так, чтобы можно было ввести 1 палец.

Таким образом, проведение назотрахеальной, оротрахеальной и трахеостомной аспирации с помощью специальных приборов, а также проведение ухода за трахеостомой являются неотъемлемыми навыками медицинской сестры, которым она может обучить родственников больного, осуществляющим уход на дома.

источник

Накопление секрета в дыхательном тракте таит в себе серьезную опасность. Секрет увеличивает обструкцию дыхательных путей и ведет к нарушению равномерности вентиляции. Он способствует возникновению рассеянные ателектазов и даже массивного коллапса легких, что в свою очередь обусловливает нарастание неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений и снижение податливости легких. Наконец, накопление секрета создает очаг для инфекции. Его удаление вырастает в серьезную проблему, если учесть, что при дыхательной недостаточности почти всегда происходит увеличение секреции. Положение усугубляется тем, что параллельно угнетению дыхания наступает подавление кашлевого рефлекса. Этому может способствовать также и боль. Эффективность кашля обычно снижена из-за уменьшения максимальной скорости газотока во время выдоха и ослабления мышц гортани, а это препятствует созданию адекватного давления при откашливании. Уменьшение газотока обусловлено недостаточной глубиной вдоха, болевыми ощущениями и мышечной, слабостью. К этому часто присоединяется обструкция дыхательных путей.

Эффективность кашля можно повысить с помощью разжижения и дренирования секрета. Можно также стимулировать кашель. Если эти меры оказываются безуспешными, необходимо прибегнуть к механическому удалению секрета. Надежное решение проблемы удаления секрета весьма существенно для успешного лечения больных с дыхательной недостаточностью.

Беспокойный больной, страдающий одышкой, обычно мало пьет, что приводит к высушиванию мокроты и делает ее вязкой. В подобных случаях гидратация больного, если необходимо, с помощью внутривенных вливаний является чрезвычайно важной мерой и часто способствует разрыхлению густой мокроты. Также большую роль играет увлажнение вдыхаемого газа (см. стр. 109 и 195); Если больной дышит через эндотрахеальную трубку или трахеостому, постоянное увлажнение воздуха или кислорода становится жизненно необходимым. В этих условиях увлажнение важно не только для предупреждения последующего накопления секрета, но и для профилактики более серьезных осложнений, связанных с закупоркой трубки сгущенным секретом. Методы увлажнения рассмотрены в главе 19.

Ценность большинства «муколитических» препаратов (если они вообще ею обладают) заключается главным образом в том, что они содержат воду. Может быть, единственным исключением является ацетил-цистеин (airbron), который приносит некоторую пользу. Однако этот препарат еще не подвергся всесторонней оценке.

Если причиной подавления кашля является боль, необходимо добиться адекватной анальгезии, помня, однако, что при этом следует избегать выраженного угнетения дыхания. Если боль вызвана раной, сам больной или врач-физиотерапевт должен поддерживать рану во время кашля. При наличии обструкции дыхательных путей перед физиотерапией необходимо применить бронходилататоры (см. стр. 246). Больному следует придать такое положение, при котором секрет под влиянием силы тяжести дренировался бы в крупные дыхательные пути; из них он может быть затем откашлян (постуральный дренаж). Наиболее часто нуждаются в таком дренировании основания легких. Лучше всего этого можно добиться, опуская головной конец и поворачивая больного с боку на бок. Больной, страдающий одышкой, нередко не переносит горизонтального положения и тем более положения с опущенным головным концом. В этом случае приходится укладывать больного в наиболее низкое переносимое им положение и также прибегать к частым поворотам. Накопление секрета в основаниях легких обычно происходит ночью. Поэтому дренирование оснований легких следует тщательно производить вечером и первым делом утром. Дренирующие положения для других сегментов зависят от анатомии нормального бронхиального дерева и представлены на рис. 22.

Рис. 22. Наиболее удобные положения для эффективного постурального дренажа.

При соблюдений всех условий: гидратации больном, достаточной анальгезии, постурального дренажа и поддержки раны, можно прибегнуть к стимуляции кашля. Глубокое дыхание уже само по себе помогает откашливанию.

Однако может понадобиться и дополнительное воздействие. Сдавление грудной клетки, поколачивание и вибрация не только способствуют продвижению секрета в крупные бронхи, по и стимулируют кашель (см. стр. 151 и рис. 41). Все эти манипуляции лучше всего проводить физиотерапевту. Однако все специалисты, занимающиеся лечением больных с дыхательной недостаточностью, должны полностью владеть ими.

Если угнетен кашлевой рефлекс, а кашель сам по себе достаточно эффективен, его стимуляция принесет несомненную пользу. Наиболее простым методом является отсасывание из глотки. У заторможенного дремлющего больного могут оказаться полезными дыхательные стимулянты. Следует лишь учесть, что их применение должно быть ограничено относительно коротким периодом — не более 24 часов. Быстрое внутривенное введение 4—8 мл никетамида (nikethamide) обычно вызывает пробуждение, кашель, иногда рвоту. Препарат может быть иногда полезен в послеоперационном периоде, когда его стимулирующее действие преодолевает эффект боли, а также и у больных с дыхательной недостаточностью, вызванной бронхитом (см. стр. 252 и 280). Если стимулированный с помощью никетамида кашель неэффективен, дальнейшее применение препарата может стать опасным и должно быть прекращено.

Относительно безопасным методом стимуляции кашля служит перстне-щитовидная катетеризация *. Тонкий нейлоновый ** катетер проводят в трахею через иглу, введенную через перстне-щитовидную мембрану.

Быстрая инъекция 2—3 мл физиологического раствора обеспечивает достаточно сильное раздражение, вызывающее кашель. Катетер может оставаться на месте в течение 12—24 часов (при отсутствии осложнений, а также в случае необходимости этот срок может быть более длительным — прим. перев.). Основной недочет метода заключается в том, что катетер может быть использован только для стимуляции кашля. Аспирация секрета через тонкий катетер, к сожалению, невозможна. Другим недостатком метода является опасность инфицирования места пункции.

Если несмотря на эти манипуляции кашель остается неэффективным, необходимо дополнительное механическое удаление секрета. Существующие методы предусматривают прямую интубацию трахеи отсасывающим катетером, бронхоскопию, эндотрахеальную интубацию широкопросветной трубкой, трахеостомию.

Прямая интубация трахеи отсасывающим катетером может вызвать ларингоспазм. Отсасывание в этом случае может привести к массивному коллапсу легких с фатальным исходом. По этой причине метод не рекомендуется применять ни при каких обстоятельствах.

Бронхоскопия в рассматриваемой ситуации имеет ограниченное значение, так как в большинстве случаев секрет располагается в бронхах вне досягаемости бронхоскопом. Кроме того, накопление секрета происходит постоянно. Бронхоскопия неприятна для больного, не может повторяться часто и крайне опасна для больных в состоянии гипоксии. Единственным показанием для бронхоскопии является удаление из главных бронхов густой вязкой мокроты, вызывающей ателектаз. Манипуляцию должен проводить под местной анестезией опытный бронхоскопист. Предпочтительно, чтобы анестезия распространялась только на гортань и глотку, оставляя интактной трахею и кашлевой рефлекс. Обычно бывает достаточным прополаскивание 4—5 мл 4% раствора лигнокаина (ксилокаина, лидокаина — прим. перев.) с последующим опрыскиванием под контролем зрения корня языка и гортани 2—4 мл 4% раствора лигнокаина. У пожилых заторможенных больных без зубов анестезия может и не потребоваться. Необходимо принять все меры для того, чтобы обеспечить адекватное дыхание больного на протяжении всей процедуры. Кроме того, через бронхоскоп создают достаточно высокий газоток кислорода. Корки высохшего секрета могут быть настолько плотными, что требуют удаления щипцами. Бронхоскопия стимулирует кашель. При этом находящаяся в дистальных отделах мокрота может быть выброшена в крупные бронхи и оказывается в пределах досягаемости для отсасывания. В последнее время в клинической практике нашел применение бронхиальный лаваж. Он оказался полезным при удалении густой вязкой мокроты, особенно у астматиков, у которых удаление слизистых пробок может прекратить тяжелый приступ (Thompson, Pryor, Hill, 1960). Возможности метода изучены еще не достаточно, а его проведение может быть осуществлено только опытным специалистом.

Эндотрахеальная интубация. Трубку следует вводить под местной анестезией. Лучше, если это сделает анестезиолог. У детей может потребоваться кратковременная общая анестезия. У взрослых всегда следует использовать трубку с надувной манжеткой. Интубация создает условия для отсасывания секрета. Однако этот путь не столь эффективен и безопасен, как трахеостомия. При длительной интубации обычно необходимо применение седативных средств. Трубку можно вводить периодически или оставлять на месте в течение 24—48 часов. Эндотрахеальная интубация может служить методом выбора при возникновении острой ситуации, которая, однако, как можно предположить, разрешится в течение 3—4 дней. Она приемлема при отравлении лекарственными препаратами, у некоторых послеоперационных больных и даже в определенных случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной бронхитом. К ней всегда целесообразно прибегнуть перед трахеостомией, учитывая ее главные преимущества: отсутствие необходимости оперативного вмешательства и последующего образования рубца. Успешные результаты эндотрахеальной интубации зависят главным образом от опыта врача и качества ухода за больным. Следует признать оправданной возможность постоянного поддержания манжетки в раздутом состоянии. Эта точка зрения объясняется тем, что у большинства больных трудности, возникающие при повторных опорожнениях манжетки, больше, чем потенциальная опасность оставления ее в раздутом виде.

Трахеостомия необходима для аспирации секрета в тех случаях, при которых другие методы оказались безуспешными. Она создает условия для более полноценного туалета трахеи, чем эндотрахеальная трубка, более надежно обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей и лучше переносится больными. Однако она требует оперативного вмешательства, оставляет рубец и поэтому ее частое повторение невозможно. Кроме того, трахеостомия отнюдь не так редко сопровождается осложнениями (см. главу 9). К ней следует прибегать по определенным показаниям (см. главу 14), когда консервативные мероприятия не дают должного эффекта, а состояние больного позволяет предполагать, что лечение продлится более 2—3 дней. При надлежащем уходе она достаточно эффективна и безопасна.

Если больной интубирован или наложена трахеостома, можно прибегнуть к «искусственному кашлю» (см. стр. 151). Этот метод обладает высокой эффективностью для удаления секрета. Кроме того, он помогает расправить ателектазированные участки легких.

** Для этой дели с успехом можно использовать также полиэтиленовые катетеры (прим. перев.).

источник

1. Больного, которому проводится ИВЛ, ни на одну минуту нельзя оставлять одного. Если сестре нужно выйти из палаты, она должна оставить себе замену. Несоблюдение этого правила может стоить жизни больному.

2. Карта наблюдения за этими больными ведется с особой тщательностью. Кроме стандартных показателей, характеризующих состояние больного (АД, частота пульса, почасовой диурез, температура, баланс жидкости, введение лекарственных препаратов), отмечаются показатели, связанные с работой респиратора. Каждый час в карте регистрируют минутный объем дыхания, частоту, давление в дыхательных путях, поток кислорода. Кроме того, в карте необходимо отмечать положение больного (правый бок — спина — левый бок).

3. Одним из самых важных приемов ухода за больным, которым проводится ИВЛ, является отсасывание секрета из трахеобронхиального дерева. В условиях ИВЛ нормальный кашель невозможен. В бронхах и трахее накапливается мокрота, которая не только нарушает проходимость дыхательных путей, но и является источником инфекции. Поэтому каждые 30 мин (по указанию врача — чаще) проводят аспирацию мокроты. Катетеры для аспирации должны быть мягкими, иметь отверстия на конце и по бокам. Желательно, чтобы последние 2-3 см катетера были изогнуты, образуя клюв. Клюв облегчает проведение катетера в оба бронха. Промышленностью выпускаются специальные пластиковые катетеры для отсасывания мокроты. Наружный диаметр катетера должен быть вдвое меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки.

При аспирации мокроты следует помнить такие правила: манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики. Катетер должен быть стерильным. Лучше всего применять катетеры одноразового пользования. Если их нет, то после манипуляции катетер промывают водой и помещают в стерильную банку с дезинфицирующим раствором. На банке делают надпись «Катетер для трахеи», чтобы не перепутать с катетером для ротовой полости. Продолжительность аспирации не должна быть более 10 с. Длительное отсасывание может вызывать такие грозные осложнения, как бронхоспазм и даже остановку сердца.

Разрежение создается только после введения катетера в эндотрахеальную трубку на максимальную глубину. Для аспирации мокроты из правого бронха голову больного поворачивают влево, а клюв катетера направляют вправо. Для аспирации из левого бронха голову поворачивают вправо, а клюв направляют влево.

Аспирация мокроты всегда вызывает гипоксию, выраженную в большей или меньшей степени. Поэтому перед аспирацией в течение нескольких минут необходимо провести гипервентиляцию. Во время аспирации отсасывается не только секрет, но и воздух (особенно из мелких бронхиол), в результате чего развивается ателектаз. В связи с этим гипервентиляцию необходимо проводить и после аспирации.

При наличии густого вязкого секрета перед аспирацией в дыхательные пути вводится 5-10 мл муколитического раствора, после чего производят 2-3 глубоких вдоха, а затем отсасывание. Если эффекта от этой процедуры нет, то показана аспирация секрета с помощью фибробронхоскопа.

4. Уход за полостью рта. По мере накопления слюны ее удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной раствором фурацилина, либо предназначенным для этой цели аспирационным катетером. Делают это очень осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Несколько раз в день полость рта обрабатывают раствором буры в глицерине. При длительном применении антибиотиков проводят орошение водорастворимым нистатином.

5. Каждые 2 ч больного поворачивают с одного бока на другой, что не только улучшает дренирование легких и уменьшает застойные явления в них, но и предупреждает появление пролежней. Пролежни очень плохо поддаются лечению. Проще предупредить возникновение пролежней, чем лечить их. При повороте на бок кожу спины и крестца протирают камфорным спиртом или специальным раствором. Под крестец подкладывают надутый резиновый круг, обязательно покрытый пеленкой. Если пролежни все же образовались, их необходимо несколько раз в день обрабатывать концентрированным раствором калия перманганата.

6. Ежедневно осуществляется контроль биохимических показателей, коагулограммы, электролитов мочи и плазмы. Очень важным параметром является КОС артериальной крови. Кровь для этого анализа обычно берется 1 раз в сутки, а при изменении режима вентиляции и состояния больного — несколько раз в сутки. При изменении параметров вентиляции кровь берут спустя 25 мин. Наибольшую информацию дает проба крови из артерии.

7. Не реже, чем через день, необходимо ставить очистительную клизму, если к этому нет противопоказаний (например, 1-е сутки после операций на толстой кишке). Для систематического опорожнения мочевого пузыря и контроля диуреза в мочевой пузырь ставят постоянный катетер.

источник

Отсасывание мокроты выполняют через рот, нос, воздуховоды,инту-бационную и трахеостомическую трубки. Введение катетера в дыхатель­ные пути под контролем прямой ларингоскопии или бронхоскопии облег-

чается, однако врач должен научиться методам введения катетера в тра­хею вслепую (см.ниже).

Для больных в сознании процедура отсасывания мокроты крайне неприятна, поэтому предварительно им нужно разъяснить важность и необходимость этой процедуры.

Отсасывание выполняютрезиновыми и пластиковыми катетерами, концы которых должны иметьсглаженные края, а у верхушки могут иметь боковые отверстия.Прямые катетеры в 9 случаях из 10 попадают в правый бронх.Для направленноговведения в левоелегкое использу-ют специальный катетер с изогнутымнаружным концом.Введению ка-. тетера в левое легкое помогаетотклонение головыи шеи больноговпра­во, а вращательные движенияизогнутого катетера облегчают его про­ведение в нужный бронх.

Чем больше внутренний диаметр катетера, тем выше эффективность отсасывания: при увеличении внутреннего диаметра с 1 до 2 мм и при:

одинаковом разряжении в 70 кПа эффективность отсасывания увеличи-вается в 3 раза. Однако диаметр катетера не должен перекрывать дыха­тельные пути более, чем наполовину.

Отсасываниемокроты должновыполняться только стерильнымикатетерами, врач должен пользоватьсястерильными перчатками.Луч­ше применять катетеры одноразовогопользования, а еслиэто невоз­можно, надо хранить катетеры виндивидуальном для данногобольно­го контейнере с антисептическимраствором, нераздражающим дыха­тельные пути (раствор фурацилина).

Рекомендуется надевать катетер на Т-образный коннектор, одним концом сообщающийся с атмосферой, закрывая отверстие в момент от­сасывания.

Частота отсасывания мокроты может колебаться в широких преде­лах — от нескольких раз в час до 1-2 раз в сутки. Каждое отсасывание не должно продолжаться более 15 сек. Перед ним надо в течение 2-3 минут ингалировать кислород, поскольку в момент отсасывания может воз­никнуть гипоксия, связанная с рефлекторной задержкой дыхания или даже бронх оспазмом.

Раздражение слизистой оболочки катетером (особенно при его про­ведении через нос) вызывает иногда рефлекторную брадикардию. Для 1 профилактики рекомендуется предварительная ингаляция аэрозоля ли-, докаина или другого местного анестетика. ,й|

1.5.8. Трахеобронхиальный лаваж «бригадным методом»

В условиях полной неэффективности, отсутствия или полной блокады кашля при проведении длительной ИВЛ (профилактика баротравмы лег­кого, повышенное внутричерепное давление и др.) необходимо обеспе­чить гарантированный программный режим санации ТБД. В этих услови­ях простое отсасывание скопившейся в крупных бронхах и трахее мокро­ты недостаточно для профилактики развития ателектазов, трахеобронхи-та и бронхопневмоний. Оптимальным следует считать метод трахеоброн-хиального лаважа «бригадным методом».

Методика катетеризации трахеи в зависимости от характера избран­ной респираторной поддержки (самостоятельное дыхание, эндотрахе-альная интубация, трахеостомия) описана выше.

Дляпроведения лаважа нужно приготовить стерильныешприцы ем­костью 10-20мл, теплый раствор 0,9%NaCI с муколитиками (аце-тилцистеин, мистаброн, мукосольвин — по у больных с бронхиальной астмой нужно соблюдать осторожность при первом введении фермен­тов из-за опасности аллергическойреакции мгновенного типа), стериль­ные катетеры, перчатки, дыхательный мех с подключенным высокимпо­током кислорода или коннектор дляинжекционной ИВЛ, электроотсос хорошеймощности, емкость с антисептиком (раствор фурацилина, рива­нола) илистерильный 0,9%раствор NaCL для промывания катетера в случаезабивания его просвета вязкой мокротой.

Смысл «бригадного метода» трахеобронхиального лаважа состоит в оптимальной комбинации инсталляций промывной жидкости, вибра­ционного массажа грудной клетки, отсасывания мокроты и предупреж­дения кислородной задолженности в паузы между манипуляциями в ТБД с помощью активной вентиляции легких мешком Амбу или инжекцион-ным методом. Если в процедуре участвует врач и 2 медсестры, хорошо знающие свою роль, это и есть «бригада». Чаще всего распределение обязанностей и последовательность действий при проведении лаважа у больного с эндотрахеалъной трубкой на ИВЛ такова:

Врач: после 2-3 минутной оксигенации больного отсоединяет респи­ратор и через эндотрахеальную трубку вводит в один из главных бронхов

1-я медсестра: вводит через наружный конец катетера в ТБД 10-20 мл

приготовленной промывной жидкости, катетер извлекается, к трубке подсоединяется мешок Амбу (респиратор, инжектор) и проводится не­сколько активных дыхательных движений повышенными объемами.

2-я медсестра: во время ИВЛ и в последующей фазе отсасывания мок­роты проводит вибрационный (перкуссионный) массаж грудной клетки со стороны, где производится лаваж. —

Врач: после барботажа промывной жидкости в ТБД с помощью се­анса ИВЛ вновь делается пауза, отсоединяется мешок Амбу (респира­тор), через эндотрахеальную трубку вводится катетер и производится отсасывание мокроты.

С каждой стороны проводитсяпо 3-5сеансов лаважа, приэтом ори­ентируются на изменение характера(от гнойного до слизистого)эваку­ируемых промывных вод,вероятность нарастания показателей икли­нических признаков гипоксии.В условиях инжекционнойИВЛ и откры­того контура безопасность процедурыповышается.

Последовательный, через каждые 2-4 часа (периодичность выбира­ется в зависимости от выраженности клинических признаков трахеоб-ронхита) с учетом изменения положения тела больного трахеобронхи-альный лаваж «бригадным методом» позволяет значительно улучшить исходы длительной ИВЛ.

У больных с комбинированными формами ОДН трахеобронхиальный лаваж может быть осуществлен с помощью чрезназальной и чрескожной катетеризации трахеи, а также жесткой фибробронхоскопии.

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 5636 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

1. Соедините стерильный катетер с аспиратором, включите отсос, проверьте уровень давления.

3. Смажьте катетер глицеролом (Глицерин*) или смочите его стерильным раствором.

4. Введите катетер в трахею на глубину 20-30 см и удалите слизь. При этом необходимо помнить, что пока катетер находится в трахее, пациент не может нормально дышать. Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить аспирацию слизи из трахеи дольше 5-15 с за 1 раз.

5. Извлечь катетер из трахеи и опустить в стерильный физиологический раствор для промывания его от слизи. Больной должен отдыхать 1-3 мин между процедурами. В это время ему можно дышать 100% кислородом.

6. Если слизь густая и ее трудно удалить, можно ввести в трубку 5-15 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия или 4% р-ра гидрокарбоната натрия (сода).

7. Удаление мокроты повторять неоднократно до восстановления свободной проходимости дыхательных путей.

8. У пациента с трахеостомой процедура аспирации слизи обычно провоцирует кашель. При кашле катетер следует извлечь и дать пациенту возможность откашляться. При кашле держите наготове салфетки для удаления слизи, которая может выбрасываться с силой через трубку.

9. При удалении слизи всегда есть опасность повреждения слизистой оболочки трахеи. Чтобы снизить этот риск, аспирационный катетер должен быть эластичным с закругленным кончиком, а его диаметр должен быть наполовину меньше диаметра трахеостомической трубки. Вакуум, создаваемый аспиратором, не должен превышать 25 мм рт.ст. Емкости, в которые аспирируют содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции. Рядом с постелью пациента с трахеостомической трубкой должен находиться расширитель трахеи, позволяющий быстро открыть трахеостому, если трубка выпала.

Уход за кожей вокруг трахеостомы

При наличии трахеостомы может возникать раздражение окружающей кожи секретом слизистой трахеи. Для профилактики воспаления необходимо защитить кожу от внешнего воздействия.

Последовательность действий при защите кожи вокруг трахеостомы.

1. Предупредить пациента о предстоящей процедуре.

2. Приготовить все необходимое.

3. Вымыть руки, одеть перчатки

1. Очистите кожу вокруг трахеостомы с помощью стерильной салфетки или марлевого шарика и раствора антисептика.

2. Подсушите кожу с помощью салфеток.

3. Взять другой шарик и смочить его в р-ре бриллиантового зеленого или йодоната.

4. Вокруг трубки на кожу наложите стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом (в виде штанишек). После чего закрепите фиксирующие завязки на шее.

5. Взять стерильную салфетку, намочить стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором и наложить на отверстие трахеостомической трубки.

При наличии трахеостомы воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей, как это обычно происходит, когда он проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахеостомой больше подвержен различным инфекциям. Профилактика инфицирования дыхательных путей должна проводиться постоянно. Для этого необходимо:

— подогревать и увлажнять вдыхаемый воздух;

— ухаживать за полостью рта и удалять слизь из ротоглотки;

— предупреждать аспирацию пищи во время еды.

6. Последовательность действий при промывании мочевого пузыря через эпицистостому

На этапе подготовки к процедуре необходимо:

1. Предупредить пациента о предстоящей процедуре, объяснить ее сущность и правила подготовки к ней.

На этапе выполнения процедуры в стационаре необходимо:

1. Отсоединить катетер от мочеприемника, наружный конец катетера погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

2. В стерильный шприц Жанэ набрать 200 мл стерильного раствора фурацилина в концентрации 1:5000. Выполнить промывание мочевого пузыря и катетера:

– вставить канюлю шприца в отверстие катетера и осторожно ввести в мочевой пузырь 30-40 мл раствора;

– отсоединяют канюлю шприца от катетера, подставить лоток под вытекающую жидкость;

– процедуру повторять до появления чистых промывных вод.

(перекройте катетер зажимом на 3-5 мин, отсоедините шприц от катетера и выпустите промывной раствор в лоток или другую емкость).

3. После промывания наружный конец катетера соединить с мочеприемником.

4. Произвести уход за кожей вокруг эпицистостомы.

При нарушении оттока мочи по катетеру следует его заменить.

Уход за кожей вокруг эпицистостомы

1. Отсоединить наружный конец катетера от мочеприемника и погрузить в дезинфицирующий раствор.

2. Снять старую повязку, погрузить в дезинфицирующий раствор.

3. Стерильным шариком обработать кожу вокруг стомы и сам катетер на протяжении 10-15 см антисептическим раствором.

4. Кожу смазать пастой Лассара или цинковой пастой.

5. Наложить стерильные салфетки в виде «штанишек».

6. Наружный конец присоединить к мочеприемнику.

источник

ИВЛ с ограничением объема при бронхоспазме более эффективно обеспечивает вентиляцию, чем ИВЛ с ограничением давления .

В начале ИВЛ дыхательный объем должен составлять 8-12 мл/кг, а частота вдуваний — 10-12 мин в степени минус 1. При проведении ИВЛ у детей частоту вдуваний повышают. Ее подбирают так, чтобы установленный дыхательный объем обеспечивал максимальную вентиляцию. При выраженной обструкции бронхов , для того чтобы предупредить чрезмерное повышение давления на вдохе, снижают частоту вдуваний. Для снижения давления на вдохе можно также уменьшить дыхательный объем, одновременно слегка увеличив частоту вдуваний.

Перед интубацией трахеи, сразу после нее и в начале ИВЛ дают 100% кислород.

Исследование газов артериальной крови проводят в течение первых 30 мин после начала ИВЛ и любых изменений ее параметров. Изменение параметров ИВЛ необходимо для постепенного снижения раСО2 со скоростью 5-10 мм рт. ст./ч и поддержания раО2 на уровне 60 мм рт. ст. и выше.

При респираторном ацидозе следует избегать быстрого снижения раСО2. Это предотвращает метаболический алкалоз .

Эффективность новых моделей респираторов, которые позволяют проводить ИВЛ с управляемым давлением и ИВЛ с поддерживающим давлением, при астматическом статусе не доказана. Традиционно применяемая ИВЛ с ограничением объема позволяет снизить давление на вдохе и уменьшить риск баротравмы.

Во время ИВЛ проводят следующие лечебные мероприятия:

— Аспирацию слизи через эндотрахеальную трубку следует проводить с соблюдением правил асептики, быстро, с минимальной травматизацией слизистой трахеи и бронхов. Частота этой процедуры должна быть достаточна для поддержания проходимости дыхательных путей.

— Чтобы облегчить отделение вязкой мокроты, к увлажненному газу, подаваемому респиратором, добавляют водяной пар или аэрозоль солевого раствора. При усилении бронхоспазма такие ингаляции отменяют.

— Если дыхательные пути заполнены обильной, вязкой мокротой, назначают ингаляции ацетилцистеина , 2-Змл 10% раствора каждые 3-4 ч, и бронходилататоров . После ингаляции ацетилцистеина проводят аспирацию слизи, постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки. Ацетилцистеин значительно уменьшает вязкость мокроты, однако он обычно плохо переносится, поскольку раздражает дыхательные пути и вызывает бронхоспазм.

— При тяжелых приступах бронхиальной астмы , когда неэффективны бронходилататоры, кортикостероиды и обычные мероприятия по санации бронхов и требуется длительная ИВЛ, проводят бронхоскопию и бронхо-альвеолярный лаваж. Бронхоальвеолярный лаваж требует обшей анестезии, не всегда эффективен и сопровождается целым рядом осложнений, поэтому его применяют лишь в крайних случаях.

После восстановления проходимости дыхательных путей, нормализации газового состава артериальной крови и кислотно-щелочного равновесия ИВЛ прекращают, больного как можно раньше экстубируют. Интубация трахеи делает невозможным глотание и кашель и поэтому препятствует эффективному удалению мокроты.

Показания к прекращению ИВЛ:

— ЖЕЛ у взрослых более 1000 мл, у детей более 15 мл/кг.

— Восстановление нормальной оксигенации артериальной крови при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 40%.

— Отношение объема мертвого пространства к дыхательному объему менее 60%.

— Максимальное отрицательное давление на вдохе не более 25 см вод. ст.

— Минутный объем дыхания у взрослых менее 10 л/мин. У детей он должен превышать нормальное значение не более чем на 50%.

— При переходе на самостоятельное дыхание взрослый больной способен увеличить минутный объем дыхания до 20 л/мин, ребенок — до объема, в 3 раза превышающего нормальный. Дыхательный объем у детей в норме составляет 10 мл/кг. Минутный объем дыхания у новорожденных в норме составляет 30-50 л/мин, у детей младшего и старшего возраста — 18-30 л/мин.

Перед экстубацией проводят санацию бронхов. Паралич дыхательных мышц устраняют введением атропина , 0,6-1,2 мг в/в (детям — 0,02 мг/кг), и неостигмина , 0,5-2,0 мг в/в (детям — 0,07 мг/кг). Препараты вводят в отдельных шприцах, неостигмин вводят медленно. Перед экстубацией через Т-образный адаптер, подсоединенный к эндотрахеальной трубке, вводят увлажненный кислород со скоростью 5-10 л/мин.

источник