Элементы мокроты в нативном и окрашенном препарате

Микроскопическое исследование мокроты включает изучение нативных (естественных, необработанных) и окрашенных препаратов. Для первых отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. При малом увеличении микроскопа могут быть обнаружены спирали Куршманна в виде плотных тяжей слизи различной величины. Они состоят из центральной плотной блестящей извитой осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (рис. 9), в которую бывают вкраплены лейкоциты. Спирали Куршманна появляются в мокроте при спазме бронхов. При большом увеличении в нативном препарате (рис. 11) можно обнаружить лейкоциты, эритроциты, альвеолярные макрофаги, клетки сердечных пороков, цилиндрический и плоский эпителий, клетки злокачественных опухолей, друзы актиномицетов, грибки, кристаллы Шарко—Лейдена, эозинофилы. Лейкоциты — серые зернистые круглые клетки. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить при воспалительном процессе в органах дыхания. Эритроциты — небольшие гомогенные желтоватые диски, появляющиеся в мокроте при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и разрушении ткани. Альвеолярные макрофаги — клетки размером в 2—3 раза больше лейкоцитов с обильной крупной зернистостью в цитоплазме. Путем фагоцитоза они очищают легкие от попадающих в них частиц (пыли, распада клеток). Захватывая эритроциты, альвеолярные макрофаги превращаются в клетки сердечных пороков (рис. 12 и 13) с желто-бурыми зернами гемосидерина, дающими реакцию на берлинскую лазурь. Для этого к комочку мокроты на предметном стекле прибавляют 1—2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и столько же 2% раствора соляной кислоты, смешивают, накрывают покровным стеклом. Через несколько минут микроскопируют. Зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Цилиндрический эпителий дыхательных путей распознается по клиновидной или бокаловидной форме клеток, на тупом конце которых в свежей мокроте видны реснички; его много при остром бронхите и остром катаре верхних дыхательных путей. Плоский эпителий — большие многоугольные клетки из полости рта, диагностического значения не имеют. Клетки злокачественных опухолей — большие, различной неправильной формы с крупными ядрами (для распознавания их требуется очень большой опыт исследующего). Эластические волокна — тонкие, извитые, двухконтурные бесцветные волоконца одинаковой толщины на всем протяжении, разветвляющиеся надвое на концах. Они часто складываются кольцевидными пучками. Встречаются при распаде легочной ткани. Для более надежного их обнаружения несколько миллилитров мокроты кипятят с равным количеством 10% едкой щелочи до растворения слизи. После остывания жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3—5 капель 1% спиртового раствора эозина. Осадок микроскопируют. Эластические волокна выглядят, как описано выше, но ярко-розового цвета (рис. 15). Друзы актиномицетов для микроскопирования раздавливают в капле глицерина или щелочи. Центральная часть друзы состоит из сплетения тонких нитей мицелия, его окружают лучисто расположенные колбовидные образования (рис. 14). При окраске раздавленной друзы по Граму мицелий окрашивается в фиолетовый, колбочки в розовый цвет. Грибок кандида альбиканс имеет характер почкующихся дрожжевых клеток или короткого ветвистого мицелия с небольшим числом спор (рис. 10). Кристаллы Шарко — Лейдена — бесцветные ромбические кристаллы разной величины (рис. 9), образующиеся из продуктов распада эозинофилов, встречаются в мокроте наряду с большим количеством эозинофилов при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах и глистных инвазиях легкого. Эозинофилы в нативном препарате отличаются от других лейкоцитов крупной блестящей зернистостью, они лучше различимы в мазке, окрашенном последовательно 1% раствором эозина (2—3 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5 мин.) или по Романовскому — Гимзе (рис. 16). При последней окраске, а также при окраске по Маю — Грюнвальду распознают опухолевые клетки (рис. 21).

Рис. 9. Спираль Куршмана (вверху) и кристаллы Шарко—Лейдена в мокроте (нативный препарат). Рис. 10. Candida albicans (в центре) — почкующиеся дрожжеподобные клетки и мицелий со спорами в мокроте (нативный препарат). Рис. 11. Клетки мокроты (нативный препарат): 1 — лейкоциты; 2 — эритроциты; 3 — альвеолярные макрофаги; 4 — клетки цилиндрического эпителия. Рис. 12. Клетки сердечных пороков в мокроте (реакция на берлинскую лазурь). Рис. 13. Клетки сердечных пороков в мокроте (нативный препарат). Рис. 14. Друза актиномицетов в мокроте (нативный препарат). Рис. 15. Эластические волокна в мокроте (окраска эозином). Рис. 16. Эозинофилы в мокроте (окраска по Романовскому — Гимзе): 1 — эозинофилы; 2 — нейтрофилы. Рис. 17. Пневмококки и в мокроте (окраска по Граму). Рис. 18. Диплобациллы Фридлендера в мокроте (окраска по Граму). Рис. 19. Палочка Пфейффера в мокроте (окраска фуксином). Рис. 20. Микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю— Нельсену). Рис. 21. Конгломерат раковых клеток в мокроте (окраска по Маю — Грюнвальду).

Микроскопическое исследование включает изучение нативных и окрашенных препаратов. Для приготовления нативного препарата мокроту наливают тонким слоем в чашки Петри и на темном фоне отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки извитые белые нити, переносят их на предметное стекло и накрывают покровным. При исследовании нативного препарата можно обнаружить клеточные элементы, эластические волокна, спирали Куршмана, кристаллические образования, животных и растительных паразитов.

При малом увеличении обнаруживают спирали Куршмана в виде тяжей слизи различной величины, состоящих из центральной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (цветн. рис. 9). В последнюю нередко вкраплены лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, кристаллы Шарко—Лейдена. Осевая нить при поворотах микровинта то ярко блестит, то становится темной, может быть незаметна, а часто видна только она одна. Спирали Куршмана появляются при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмониях, раке.

При большом увеличении обнаруживают следующее. Лейкоциты присутствуют всегда в мокроте, их много при воспалительных и нагноительных процессах; среди них встречаются эозинофилы (при бронхиальной астме, астмоидном бронхите, глистных инвазиях легких), отличающиеся крупной блестящей зернистостью (цветн. рис. 7). Эритроциты единичные могут быть в любой мокроте, их может быть много при разрушении ткани легкого, при пневмонии и застое крови в малом круге кровообращения. Эпителий плоский — крупные полигональные клетки с малым ядром, попадающие в мокроту из глотки и полости рта, диагностического значения не имеют. Эпителий цилиндрический мерцательный появляется в мокроте в значительном количестве при поражениях дыхательных путей. Единичные клетки могут быть в любой мокроте, они удлиненной формы, один конец заострен, другой — тупой, несет реснички, обнаруживаемые только в свежей мокроте; при бронхиальной астме встречаются округлые группы этих клеток, окруженные подвижными ресничками, придающими им сходство с реснитчатыми инфузориями.

Альвеолярные макрофаги — округлые клетки в 2—4 раза больше лейкоцита с 1—2 ядрами, часто прикрытыми обильными цитоплазматическими включениями, которые могут быть бесцветными, черными от частиц угля (пылевые клетки), желто-коричневыми от гемосидерина («клетки сердечных пороков», сидерофаги). Клетки злокачественных опухолей могут быть определены в нативном препарате при резко выраженной их атипии (большие клетки уродливой формы с крупным ядром, иногда 2—3 ядрами разной величины и формы); более убедительны для диагностики рака легкого комплексы полиморфных клеток либо описанного выше характера, либо мелких, с четко очерченными ядрами и иным, чем у других клеток мокроты, коэффициентом преломления света. Еще достовернее определение клеток злокачественных опухолей в окрашенных препаратах. Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани. Это тонкие двуконтурные волоконца, изогнутые, дихотомически ветвящиеся, располагающиеся пучками, нередко кольцевидными. В нативном препарате встречаются редко, для обнаружения их концентрируют: к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное количество 10% раствора едкой щелочи, нагревают до растворения слизи, остужают и наливают в центрифужную пробирку, в которую налито 5—7 капель 1% спиртового раствора эозина, центрифугируют. Осадок микроскопируют. Эластические волокна выделяются яркой красной окраской (цветн. рис. 11). Гельминты в мокроте обнаруживаются редко, несколько чаще встречаются их яйца, а при прорыве эхинококкового пузыря — сколексы, крючья, обрывки оболочки; иногда с мокротой выделяются мигрирующие личинки аскарид. Из простейших изредка встречаются амебы (Entamoeba gingivalis), трихомонады и токсоплазмы. Из растительных паразитов наибольшее значение имеют лучистые, дрожжевые и плесневые грибки. Для обнаружения лучистого грибка (актиномицета) в мокроте отыскивают мелкие желтоватые плотные крупинки (друзы), переносят их на предметное стекло в каплю глицерина или щелочи и раздавливают под покровным стеклом. Характерным для друзы является состоящая из сплетения мицелия центральная часть, окруженная зоной лучисто расположенных колбовидных образований (цветн. рис. 12). При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовый, колбочки — розовый цвет. Из дрожжевых грибков наибольшее значение имеет Candida albicans. В нативных препаратах обнаруживают почкующиеся клетки и короткий ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками (цветн. рис. 10). Плесневые грибки (искать в свежей мокроте) имеют широкие нити мицелия и круглые зеленоватые споры. На среде Сабуро дают характерный рост. Кристаллы Шарко — Лейдена — бесцветные октаэдры разной величины, образуются при распаде эозинофилов; кристаллы гематоидина буро-красные, ромбические или игольчатые появляются после легочных кровоизлияний; кристаллы холестерина, жирных кислот и мыл (см. рис. к ст. «Кал») — при длительном застое гнойной или гнилостной мокроты.

Цитологическое исследование. Изучают нативные и окрашенные препараты. Для исследования клеток комочки мокроты осторожно растягивают на предметном стекле при помощи лучинок. При поисках опухолевых клеток материал отбирают в нативном препарате. Высохший мазок фиксируют метанолом и окрашивают по Романовскому — Гимзе (или по Папаниколау). Раковые клетки характеризуются гомогенной, иногда вакуолизированной цитоплазмой от серо-голубого до синего цвета, большим рыхлым, а нередко гиперхромным, фиолетовым ядром с ядрышками. Ядер может быть 2—3 и более, порой они неправильной формы; характерен полиморфизм ядер в одной клетке.

Наиболее убедительны комплексы полиморфных клеток описанного характера (цветн. рис. 13 и 14). Эозинофилы окрашивают либо по Романовскому — Гимзе, либо последовательно 1% раствором эозина (2 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5—1 мин.).

источник

Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Препарат вначале просматривают при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поиска крупных элементов (спирали Куршмана), а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов.

Спирали Куршмана (H.Curschmann, 1846-1910, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого).

Кристаллы Шарко-Лейдена (J.M.Charcot, 1825-1893, французский невропатолог; E.V.Leyden, 1832-1910, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).

Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает.

Нейтрофилы в мокроте. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит).

Эозинофилы в мокроте. Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п.

Эритроциты в мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.

Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностического значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отделяемым из ротовой полости.

Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом — при поражении дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).

Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хотя бы 1 макрофаг, указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы.

Эластические волока имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всё протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы. Выявление в мокроте эластичных волокон свидетельствует о разрушении лёгочной паренхимы (туберкулёз, рак, абсцесс). Иногда их присутствие в мокроте используют для подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии.

Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с эластическими волокнами.

Мокрота в норме не содержит паразитов и яйца гельминтов. Выявление паразитов позволяет установить природу легочной инвазии, а также диагностировать кишечную инвазию и её стадию:

• Трофозоиты E.histolytica — легочный амёбиаз.
• Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides — пневмонит.
• Кисты и личинки E.granulosus — гидатидный эхинококкоз.
• Яйца P.westermani — парагонимоз.
• Личинки Strongyloides stercoralis — стронгилоидоз.
• Личинки N.americanus — анкилостомидоз.

• Сбор мокроты: подготовка, правила, условия хранения

• Микроскопия мокроты (описание элементов, анализ мокроты)

Дата создания файла: 16.04.2008
Документ изменён: 16.04.2008
Copyright © Ванюков Д.А.

содержание статьи
Мокрота и её анализ:

источник

Для проведения данных исследований необходимо следующее оснащение рабочего места:

1. Предметные и покровные стекла.
2. Чашки Петри.
3. Зубоврачебные шпатель и игла.
4. Черная и белая бумага.
5. Микроскоп.
6. Газовая или спиртовая горелка.
7. Смесь Никифорова.
8. Краска Романовского.
9. Едкий натр.
10. Эозин.
11. Желтая кровяная соль.
12. Концентрированная соляная кислота.
13. Метиленовая синька.
14. Вода.
15. Спички.

Мокроту, помещенную в чашку Петри, распластывают с помощью шпателя и иглы до получения полупрозрачного слоя (шпатель и иглу захватывают правой и левой рукой в виде писчего пера); это делают очень осторожно, чтобы не разрушить имеющиеся в мокроте образования. Полупрозрачный слой мокроты изучают с целью выявления в нем линейных и округлых частиц и образований, клочков, отличающихся по цвету и консистенции. Для этого чашку Петри с мокротой располагают попеременно на белом и черном фоне. Найденные образования выделяют из основной массы (слизи, гноя, крови) режущими движениями инструментов, стараясь не повредить выделенные частицы. Полноценным приготовленный препарат будет лишь в том случае, если будут последовательно отобраны все интересующие исследователя частицы и образования. Отобранный материал помещают на предметное стекло. При этом более плотные по консистенции частицы помещают ближе к центру намечаемого препарата, а менее плотные, так же как и слизисто-гнойные, гнойно-слизистые, кровянисто окрашенные образования, — по периферии. Материал покрывают стеклом. Обычно на одном предметом стекле готовят два препарата, что обеспечивает максимальный просмотр отобранного материала. В правильно приготовленных препаратах мокрота не выходит за пределы покровного стекла.

Если мокрота вязкой или тягучей консистенции, то на покровное стекло слегка надавливают, чтобы равномернее распределить материал. Препараты, предназначенные для микроскопического исследования, изучают вначале под малым, а затем под большим увеличением микроскопа при опущенном конденсоре.

Важно уметь находить различные элементы мокроты не только при большом, но и при малом увеличении.

1. Слизь — волокнистая или сетевидная, вместе с форменными эле¬ментами (лейкоцитами, эритроцитами), сероватого цвета.

2. Эпителий — плоский, круглый (альвеолярные макрофаги), цилиндрический (мерцательный).

Плоский эпителий имеет форму полигональных бесцветных клеток с обильной цитоплазмой и одним ядром.
Эпителий цилиндрический, мерцательный (бронхов) (рис. 51, 3) представляет собой продолговатой формы клетки, один из концов которых сужен, а на другом — тупом — нередко видны реснички; ядро, круглой или овальной формы, расположено эксцентрично в широкой части клетки; цитоплазма содержит мелкую зернистость. Иногда (при бронхиальной астме) эпителий бронхов выявляется в виде железистоподобных образований, которые в свежевыделенной мокроте имеют движущиеся реснички.

Рис. 51. Клеточные элементы в мокроте и эластические волокна: лейкоциты (1), альвеолярные макрофаги (2), эпителий бронхов (3), миелин (4), эластические волокна простые (5), коралловидные (6), обызвествленные (7).

Альвеолярные макрофаги — это круглой формы клетки по размерам в несколько раз больше лейкоцитов, с выраженной зернистостью в цитоплазме, из-за которой в большинстве случаев не видно ядра. Зернистость обычно сероватого цвета. Подвергаясь, жировому перерождению, альвеолярные макрофаги становятся более темными, так как капли жира, накапливающиеся в клетке, сильнее преломляют лучи проходящего через них света.

При наличии угольного пигмента часть зернистости приобретает черный цвет. У курильщиков альвеолярные макрофаги содержат буровато-желтую зернистость. Золотисто-желтая зернистость обусловлена наличием в альвеолярных макрофагах кровяного пигмента, содержащего железо (гемосидерин). С целью обнаружения гемосидерина в мокроте используют химическую реакцию.

С препарата, в котором были обнаружены альвеолярные макрофаги с лимонно-желтой или золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло. Мокроту подсушивают на воздухе. На 8-10 минут на препарат наливают реактив (смесь равных объемов 3% раствора соляной кислоты и 5% раствора желтой кровяной соли). Через 8-10 минут реактив сливают. Препарат накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением.
При наличии гемосидерина альвеолярные макрофаги окрашиваются в синий (голубой) цвет (рис. 52).

Рис. 52. Реакция на гемосидерин в мокроте. 1 — до окраски, 2 — после окраски.

3. Миелин (рис. 51, 4) — различной формы матово-серые образования, которые могут находиться в мокроте внеклеточно, а также внутри альвеолярных макрофагов.

Для отличия миелина от капелек жира используют микрореакцию: к материалу, в котором был обнаружен миелин, осторожно прибавляют одну каплю концентрированной H2SO4; при этом миелин окрашивается в оттенки от фиолетового до красного цвета.

4. Нейтрофилы . Морфологически нейтрофилы напоминают лейкоциты, встречающиеся в моче. В гнойной мокроте происходит разрушение лейкоцитов, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу (детрит).

5. Эозинофилы . Имеют ряд отличительных от нейтрофилов признаков. Они несколько больше их по размеру, содержат крупную зернистость, благодаря чему выглядят более темными. Их скопления при малом увеличении имеют желтоватый оттенок. Особенно много эозинофилов содержится в желтоватых рассыпчатых клочках мокроты больных бронхиальной астмой. Иногда среди эозинофилов находят кристаллы Шарко-Лейдена. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают.

Техника окраски эозинофилов. Мокроту распределяют по предметному стеклу. Препарат высушивают на воздухе и фиксируют над пламенем горелки. Теплое стекло помещают на 3 минуты в 0,5% спиртовой раствор эозина, а затем промывают водой и красят в течение нескольких секунд 0,5-1% водным раствором метиленовой синьки. Вновь промывают водой, высушивают и изучают под микроскопом с иммерсией. В эозинофилах выявляют красную зернистость (рис. 53). Окрасить эозинофилы можно также способом Романовского. С этой целью препарат окрашивают точно так же, как мазки крови, но только меньше времени (8-10 минут).

Рис. 53. Эозинофильные лейкоциты в мокроте (масляная иммерсия).

6. Эритроциты — неизмененные выглядят так же, как и в моче. В бурых кровянистых частицах они обычно не обнаруживаются.

7. Жирно-зернистые клетки (рис. 54, 1) — округлой формы, в несколько раз больше лейкоцитов, содержат жировые капельки, сильно преломляющие свет.

8. Клетки злокачественных новообразований (рис. 54, 2) — разных размеров, жиро- и вакуольно-перерожденные. Встречаются отдельно и в виде тесных округлых групп или стержневидных образований, луковиц и пр.

Рис. 54. 1 — жирно-зернистые клетки; 2 — железистоподобная группа из атипического эпителия при железистом раке легкого. Нативный препарат. Увеличение 300х. Микрофотография.

9. Эластические волокна (см. рис. 51, 5, 6, 7):

а) простые эластические волокна — блестящие, тонкие, нежные двуконтурные образования, толщина которых равномерна на всем протяжении. Встречаются скоплениями среди гнойных частиц и в мелких плотноватых клочках, в виде обрывков и единичных волокон среди казеозного распада;

б) коралловидные эластические волокна. Представляют собой простые эластические волокна, покрытые мылами. В связи с этим они лишены блеска, грубее и толще простых эластических волокон;

в) обызвествленные эластические волокна. Они грубее и толще простых эластических волокон, часто фрагментированы, некоторые из них напоминают палочковидные образования. Наиболее часто этот вид волокон располагается среди аморфной массы солей извести и капелек жира, что называют обызвествляющим жировым казеозным распадом. Обызвествляющий жировой казеозный распад, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и микобактерии туберкулеза называют тетрадой Эрлиха.

Элементы тетрады Эрлиха легче обнаружить, если при тщательном макроскопическом исследовании мокроты отобрать беловатые рассыпчатые клочки.

В некоторых случаях для отличия коралловидных волокон от обызвествленных используют микрохимическую реакцию. К исследуемому материалу добавляют 1-2 капли 10-20% раствора NaOH; мыла, покрывающие коралловидные волокна, растворяются, и из-под их покрова освобождаются простые эластические волокна; обызвествленные эластические волокна под влиянием воздействия щелочи не изменяются. При обнаружении в нативном препарате эластических волокон препарат обязательно окрашивают по Цилю-Нильсену. В некоторых случаях прибегают к обработке мокроты с целью обнаружения простых эластических волокон.

Техника обработки мокроты с целью выявления эластических волокон . К небольшому количеству мокроты прибавляют равный объем 10% раствора щелочи; смесь нагревают до растворения, а затем разливают в две центрифужные пробирки и центрифугируют, предварительно добавив по 5-8 капель 1% спиртового раствора эозина. Из осадка готовят препарат и рассматривают под микроскопом. Эластические волокна окрашиваются в оранжево-красный цвет (рис. 55).

Рис. 55. Эластические волокна в мокроте.

10. Фибрин — имеет форму тонких волоконец, расположенных параллельными пучками пли сетевидно.

11. Кристаллы гематоидина — ромбовидные или игольчатые, красновато-оранжевого цвета.

12. Холестерин — бесцветные таблички со ступенчатообразными уступами.

13. Кристаллы Шарко-Лейдена (рис. 56) — ромбовидные, бесцветные кристаллы, напоминающие стрелку магнитного компаса.

Рис. 56. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спираль Куршмана.

14. Кристаллы жирных кислот (рис. 57) — имеют вид длинных слегка изогнутых серых игольчатых образований.

15. Спираль Куршмана (см. рис. 56) — слизистое, спиралевидное закругленное образование, имеющее центральную нить и мантию. В некоторых случаях спираль имеет либо центральную нить, либо мантию. Наряду со спиралью часто в одном и том же препарате обнаруживают эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

16. Пробка Дитриха (см. рис. 57) — беловатого или желтовато-сероватого цвета комочки творожистой копсистенции, иногда со зловонным запахом, сходные по форме с зернами чечевицы. Состоят из кристаллов жирных кислот, нейтрального жира, детрита и скоплений бактерий.

Рис. 57. Пробка Дитриха. Иглы жирных кислот; жир нейтральный; детрит. Нативный препарат. Увеличение 280х.

17. Рисовидные тельца — округлые, плотные образования. Содержат скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулеза.

18. Друзы актином ицетов (рис. 58) — при малом увеличении представляют собой округлые образования с резко очерченными контурами, желтоватого цвета, с аморфной серединой и с более темной окраской по краям; при большом увеличении центр друзы представляет собой скопление лучистого грибка, нити которого на периферии заканчиваются колбовидными вздутиями. При окраске по Граму нити мицелия грибка грамположительны, а колбовидные вздутия грамотрицательны.

Рис. 58. Друзы актиномицетов.

19. Элементы эхинококка (рис. 59) — хитиновая оболочка эхинококкового пузыря (в тонких местах прозрачна и имеет нежную параллельную исчерченность), крючья и сколексы эхинококка.

Рис. 59. Элементы эхинококка. 1 — пленка эхинококкового пузыря, 2 — крючья эхинококка, 3 — сколексы

источник

Клинический анализ мокроты и бронхо-альвеолярной жидкости

Это патологическое отделяемое, выделяющееся с кашлем из органов дыхания при их заболеваниях.

Главные компоненты мокроты: слизь, серозная жидкость, клеточные элементы крови и дыхательных путей, фибрин, микробная флора.

Цель исследования мокроты: установить характер, локализацию, этиологию патологического процесса.

Требования к получению материала

Сбор материала: утро, после туалета полости рта. Получают мокроту путем откашливания, а не отхаркивания – в чистую сухую стеклянную широкогорлую банку или чашку Петри (в специализированных стационарах – в специальную плевательницу – градуированные стеклянные баночки с герметически закрывающимися крышками). Материал доставляют сразу, хранение нежелательно.

Особенности работы с мокротой

С мокротой работают как с заразным материалом:

v Чашки с материалом не взбалтывать во избежание образования инфицирующих аэрозолей.

v Готовить и окрашивать препараты необходимо в вытяжном шкафу.

v Все манипуляции выполнять на специальном лотке (дезинфекция каждый день огнем либо хлорамином). Столы смачивать дезраствором на 6 часов, а затем промывать теплым содовым раствором.

v По окончании работы остатки мокроты слить в специальную посуду и обеззаразить сухой хлорной известью в соотношении 1:5 в течение 1 часа.

v Микроскоп протереть 70 0 спиртом.

Клинический анализ мокроты

Ø определение физических свойств

Ø микроскопия нативного материала и окрашенных мазков

Физические свойства мокроты

Количество мокроты – определяется в мерной стеклянной посуде. Небольшое — при острых воспалительных заболеваниях бронхов и легких.

Большое (200-300 мл) — из полостей в легочной ткани.

Расслоение мокроты при стоянии (следствие разницы в относительной плотности составных частей):

на 3 слоя – пенистый, серозный, гнойный — при гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах.

на 2 слоя — серозный, гнойный — при абсцессе легкого: верхний – серозный.

Определяют, располагая чашку с мокротой на белом фоне.

v Слизистая и серозная бесцветная или беловато-серая.

v Гнойная- зеленовато-желтая.

v Разные оттенки красного — при появлении крови.

v Ржавая — при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с распадом, инфаркте легкого.

Консистенцию определяют с помощью препаровальной иглы над чашкой Петри.

v Мокрота почти вся тянется за иглой — консистенция тягучая (гной).

v Тянется в виде толстой нити – вязкая (слизь, гной).

v Тянется в виде тонкой и быстроотрывающейся нити — умеренно вязкая (слизь, гной).

v Не приподнимается над чашкой – студенистая (примесь фибрина).

v полужидкая и жидкая консистенция (серозная).

v Запаха обычно не имеет. Зловонный, гнилостный при задержке в бронхах и при распаде легочной ткани.

Определяется при осмотре, зависит от соотношения различных компонентов:

Ø кровянисто-слизистая и т д.

Преобладающий субстрат ставят на первое место.

Дополнительные признаки при осмотре мокроты

v Наличие патологических примесей (кусочки ткани при распаде злокачественной опухоли, рисовидные зерна при туберкулезе)

v спирали Куршмана (плотные извитые нити — при бронхиальной астме)

v пробки Дитриха — небольшие беловато-сероватые комочки, при раздавливании издающие зловонный запах — при хроническом абсцессе, бронхоэктатической болезни. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира.

v друзы актиномицетов — желтоватые зернышки в виде крупы — при актиномикозе

Включает изучение нативных и окрашенных препаратов.

Подготовка к исследованию: Узким шпателем или иглой выбрать кусочек величиной с булавочную головку →на предметное стекло, накрыть покровным стеклом (материал не должен выходить за пределы покровного стекла).

Ø под малым увеличением (7х8) – обнаружение элементов, встречающихся в мокроте в небольшом количестве (эластические волокна, спирали Куршмана и т.д.)

Ø под большим (7х40) — детальное исследование мазка. При необходимости окрашивания покровное стекло сдвигают, отмечают на предметном интересующее место, затем препарат высушивают и окрашивают.

N.B! Необходимо исследовать все частицы, отличающиеся от фона мокроты.

Элементы нативного препарата мокроты

v волокнистые образования

v кристаллические образования

Клеточные элементы нативного препарата мокроты

v Плоский эпителий – из полости рта. Единичный встречается всегда. Большое количество — примесь слюны. Диагностического значения не имеет.

v Цилиндрический мерцательный эпителий — эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи — в больших количествах при бронхиальной астме и остром бронхите.

Клеточные элементы нативного препарата мокроты (продолжение)

Лейкоциты —встречаются в любой мокроте. В слизистой мокроте — едининичные, а в гнойной -сплошь покрывают поле зрения.

Эритроциты — единичные в любой мокроте, в большом количестве в кровянистой мокроте при застое, инфаркте легких.

Альвеолярные макрофаги — при бронхитах, пневмониях и профессиональных заболеваниях легких (пылевые клетки — кониофаги), застойных явлениях в легких (сидерофаги – Мф, содержащие гемосидерин, определяют реакцией на берлинскую лазурь). пороках сердца.

Опухолевые клетки попадают в мокроту при распаде опухоли в бронхах.

Волокнистые образования в нативном препарате мокроты

Эластические волокна – элементы соединительной ткани. Следствие деструкции ткани. Имеют вид извитых, блестящих, тонких волокон. Обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, гангрене, новообразованиях.

Обызвествленные эластические волокна – грубые, толстые, пропитанные солями палочковидные образования — при распаде петрифицированного туберкулезного очага.

Спирали Куршмана –образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Появляются при БА, бронхитах, иногда при опухолях легкого, сдавливающих бронхи.

Кристаллические образования в нативном препарате мокроты

Кристаллы Шарко-Лейдена – образуются из распадающихся эозинофилов. Для выявления необходимо выдерживание мокроты в течение 24 часов. Встречаются при БА (и на высоте приступа и в межприступном периоде)., при глистных поражениях легких.

Кристаллы гематоидина – продукт распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани.

Кристаллы холестерина – образуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях — при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе.

Тетрада Эрлиха – обызвествленный детрит, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза – при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага.

Окрашенные препараты мокроты

Приготовление: При необходимости окрашивания покровное стекло после микроскопии нативного препарата сдвигают, отмечают на предметном стекле интересующее место, затем препарат высушивают, окрашивают по Романовскому или Папенгейму.

Окрашенные препараты мокроты (продолжение)

Элементы окрашенных препаратов:

Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов в окрашенном мазке. Могут быть дегенеративные — в гнойной мокроте.

Эозинофилы отдельные или скоплениями, сособенно при БА.

Гистиоциты встречаются постоянно в различных количествах.

Эпителиоидные клетки — клетки туберкулезной гранулемы — при туберкулезе, саркоидозе.

Клетки Пирогова-Ланхганса – гигантские многоядерные клетки, входят в состав туберкулезной гранулемы. В мокроте встречаются редко.

Плоский эпителий, эпителий бронхов, реснитчатые клетки, бокаловидные клетки – единичные.

Бактериоскопическое исследование мокроты

Ø микроскопия препаратов, окрашенных по Циль-Нильсену — для выявления микобактерий туберкулеза

Ø микроскопия препаратов, окрашенных по Граму — для изучения микрофлоры мокроты (стрептококки, стафилококки и т.д.).

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза

1-через 1-2 часа после сна (под наблюдением медицинского работника).

2 – в тот же день через несколько часов после взятия первой пробы.

Необходимое количество материала — 3-5 мл мокроты, мокроту откашливать из глубоких отделов легких!

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (продолжение)

Подготовка препаратов: Выбрать плотные гнойные частицы мокроты из 4-6 разных мест, распределить по предметному стеклу тонким слоем (или растереть комочки между двумя предметными стеклами). Высушить на воздухе 15-30 мин, фиксировать над пламенем спиртовки.

Основные ошибки – слишком толстые препараты, плохая фиксация, фиксация плохо высушенных мазков, слишком длительная фиксация (обугливание мазков).

Окраска по Циль-Нильсену и микроскопия

Методика окрашивания (инструкция МЗ РБ): на мазки – фильтровальная бумага, сверху карболовый фуксин Циля → медленно нагреть над пламенем спиртовки до появления пара (но не закипания!) → выдержать 5 мин при комнатной температруе→ удалить фильтровальную бумагу → ополоснуть стекло под проточной водой до полного удаления краски → обработать 25% раствором серной кислоты до полного отхождения краски → смыть → фиксировать 96 0 этиловым спиртом 5 мин → промыть водой → докрасить 0,3% водным раствором метиленового синего 60 сек →промыть, высушить, микроскопировать.

Окраска по Циль-Нильсену и микроскопия (продолжение)

Микроскопия: Просмотр не менее 100 полей зрения под иммерсией. Если не обнаружены – еще 100 полей. В сомнительных случаях – весь мазок. Микробактерии окрашиваются в красный цвет (тонкие, слегка изогнутые палочки), остальные элементы мокроты и бактерии – в синий. Подсчитывают количество на 100 полей.

Выражение результата бактериоскопии

1-9 на 100 полей – указать число

После просмотра мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удаления иммерсионного масла. Мазки с обнаруженными микобактериями туберкулеза хранят в течение года.

Исследование мокроты методом флотации

Метод накопления (флотации) – метод Поттенджера — применяется при подозрении на туберкулезный процесс в легких после трехкратного отрицательного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза обычным способом.

Методика — мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом, встряхивают → возбудитель в связи с гидрофобностью всплывает с пеной →из пены готовят мазок и окрашивают по Цилю-Нильсену.

Микроскопия препаратов мокроты, окрашенных по Грамму

Используется для выявления другой бактериальной флоры в мазке. Грамположительные бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, дифтерийные палочки и др.) – фиолетового цвета.

Грам-отрицательные (диплобациллы Фридлендера — пневмобациллы, палочки брюшного тифа, катаральные микрококки и т.д.) – красного цвета.

Стрептококки (в виде цепочек), стафилококки (грозди винограда) – при гнойных заболеваниях легких. Пневмобациллы – при пневмониях и других легочных заболеваниях. Пневмококки – возбудители крупозного воспаления легких. Исследование по Граму имеет ориентировочное значение – далее следует делать посев.

Мокрота при различных заболеваниях

Слизисто-гнойная или гнойно-слизистая. Небольшое количество лейкоцитов, единичные эритроциты. В значительном количестве клетки эпителия бронхов. При хроническом – с дегенеративными изменениями.

Мокрота скудная, слизистая, вязкая, бесцветная. Много эозинофилов, единичные эритроциты, клетки эпителия бронхов, разное количество лейкоцитов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

Мокрота при различных заболеваниях (продолжение)

Мокроты много (при прорыве в бронх), при стоянии расслаивается на 2 слоя. Микроскопия – лейкоциты, эритроциты, фибрин, эластические волокна (признак деструкции ткани легкого), кристаллы гематоидина, микробная флора.

Мокроты много с гнилостным запахом, расслаивается на 3 слоя. Микроскопия – много лейкоцитов в стадии распада, эластические волокна, кристаллы гематоидина.

Мокроты много по утрам (переход из лежачего положения), чаще гнойного характера, иногда с гнилостным запахом. Небольшое количество лейкоцитов, единичные эритроциты, пробки Дитриха. Эластических волокон не содержит.

Мокрота при различных заболеваниях (продолжение)

v в начальной стадии: мокроты мало – слизистая, вязкая с примесью отдельных гнойных комочков. Лейкоцитов и альвеолярного эпителия мало. Микобактерий может на быть.

v в поздней стадии – обызвествленные эластические волокна, признаки казеозного распада (крошковатые белые массы), кристаллы холестерина, микобактерии.

Наиболее часто плоскоклеточный (45-60%), недифференцированный (20-40%), аденокарцинома (9-12%). В мокроте – клеточные элементы рака со слизью, гноем, кровью, комплексы атипичных клеток с признаками злокачественности.

Общеклиническое исследование бронхиального и бронхоальвеолярного смыва

Бронхиальный смыв: с помощью фибробронхоскопа вводят в просвет бронха 50 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей аспирацией. Бронхоаьвеолярный смыв: с помощью фибробронхоскопа катетер продвигают на 6-7 см внутрь сегментарного бронха, дробно вводя 4 порции по 50 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей аспирацией. Эти смешанные порции – бронхоальвеолярный смыв.

Состав бронхиального смыва в норме

Состав бронхоальвеолярного смыва в норме

Клинико-диагностическое значение исследования БС и БАС

Показания: оценка уровня и характера воспаления в трахеобронхиальном дереве. Клинические возможности: Установление характера и оценка динамики эндобронхита

Оценка динамики альвеолита

Дифференциальная диагностика неспецифической легочной патологии

Условные обозначения: БА – бронхиальная астма; ЭП – эозинофильная пневмония; ГП – гиперчувствительный пневмонит; С – саркоидоз; ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит; ХБ – хронический бронхит

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 3553 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить ее клеточный состав, и известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность, выявить различные волокнистые и кристаллические образования, также имеющие важное диагностическое значение, и, наконец, ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).

При микроскопии используют нативные и окрашенные препараты мокроты. Для изучения микробной флоры (бактериоскопии) мазки мокроты обычно окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Граму, а для выявления микобактерий туберкулеза но Цилю-Нильсену.

Из клеточных элементов, которые можно обнаружить в мокроте больных пневмонией, диагностическое значение имеют эпителиальные клетки, альвеолярные макрофаги, лейкоциты и эритроциты.

Эпителиальные клетки. Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, хотя обнаружение большого количества клеток плоского эпителия, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.

У больных пневмониями мокрота считается пригодной к исследованию, если при микроскопии с малым увеличением количество эпителиальных клеток не превышает 10 в поле зрения. Большее количество эпителиальных клеток указывает на недопустимое преобладание в биологическом образце содержимого ротоглотки.

Альвеолярные макрофаги, которые в незначительном количестве также можно обнаружить в любой мокроте, представляют собой крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения с эксцентрически расположенным крупным ядром и обильными включениями в цитоплазме. Эти включения могут состоять из поглощенных макрофагами мельчайших частиц пыли (пылевые клетки), лейкоцитов и т.п. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легочной паренхиме и дыхательных путях, в том числе при пневмониях.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия выстилают слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Они имеют вид удлиненных клеток, расширенных с одного конца, где расположено ядро и реснички. Клетки цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживаются в любой мокроте, однако их увеличение свидетельствует о повреждении слизистой бронхов и трахеи (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеит, ларингит).

Лейкоциты в небольшом количестве (2-5 в поле зрения) обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно увеличивается.

При окраске препаратов мокроты по Романовскому-Гимзе удается дифференцировать отдельные лейкоциты, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается как общее число нейтрофильных лейкоцитов, так и количество их дегенеративных форм с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы.

Увеличение числа дегенеративных форм лейкоцитов является важнейшим признаком активности воспалительного процесса и более тяжелого течения заболевания.

Эритроциты. Единичные эритроциты можно обнаружить практически и любой мокроте. Значительное их увеличение наблюдается при нарушении сосудистой проницаемости у больных пневмониями, при разрушении ткани легкого или бронхов, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т.д. В большом количестве эритроциты в мокроте обнаруживаются при кровохарканье любого генеза.

Эластические волокна. Следует упомянуть также еще об одном элементе мокроты пластических волокнах, которые появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (абсцесс легкого, туберкулез, распадающийся рак легкого и др.). Эластические волокна представлены в мокроте в виде тонких двухконтурных, извитых нитей с дихотомическим делением на концах. Появление эластических волокон в мокроте у больных с тяжелым течением пневмонии свидетельствует о возникновении одного из осложнений заболевания — абсцедировании ткани легкого. В ряде случаев при формировании абсцесса легкого эластические волокна в мокроте можно обнаружить даже несколько раньше, чем соответствующие рентгенологические изменения.

Нередко при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Признаками активного воспалительного процесса в легких являются:

1. характер мокроты (слизисто-гнойная или гнойная);
2. увеличение количества нейтрофилов в мокроте, в том числе их дегенеративных форм;
3. увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше);

Появление в мокроте эластических волокон свидетельствует о деструкции легочной ткани и формировании абсцесса легкого.

Окончательные выводы о наличии и степени активности воспаления и деструкции легочной ткани формируются только при их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры (бактериоскопия) у части больных пневмонией позволяет ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя легочной инфекции. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. Иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты иногда бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.

Поэтому мокроту считают пригодной для дальнейшего исследования (бактериоскопии и микробиологического исследования) только в том случае, если она удовлетворяет следующим условиям:

• при окраске по Грамму в мокроте выявляется большое количество нейтрофилов (более 25 в поле зрения при малом увеличении микроскопа);
• количество эпителиальных клеток, больше характерных для содержимого ротоглотки, не превышает 10;
• в препарате имеется преобладание микроорганизмов одного морфологического типа.

При окраске по Граму в мазке мокроты иногда можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и группу грамотрицательных бактерий — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные — красный.

Бактериальные возбудители пневмоний

1. Пневмококки Streptococcus pneumoniae.
2. Стрептококки Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans.
3. Стафилококки: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.

1. Клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae)
2. Гемофильная палочка (Пфейфера) Haemophilius influenzae
3. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)
4. Легионелпа
5. Кишечная палочка (Escherichia coli)