Приказ по исследовании мокроты

Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками. Применение герметизированных флаконов преследует двоякую цель:

— предотвращение просачивания содержимого и загрязнения окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим воздействиям микобактериями и предохранение сохраняющегося во флаконе исследуемого материала от загрязнения широко распространенными в окружающей среде кислотоустойчивыми микобактериями.

В связи с этим флаконы для сбора качественного диагностического материала должны отвечать ряду обязательных требований:

— должны быть изготовлены из ударостойкого материала, не допускающего просачивания жидкости; желательно использовать флаконы одноразового применения (контейнеры для сбора материала), изготовленные из горючего материала, легко поддающегося расплавлению при автоклавировании или сжигании;

— флаконы должны иметь удобные, плотно завинчивающиеся или герметически закрывающиеся крышки;

— объем флаконов должен составлять 20 — 50 мл, что вполне достаточно для проведения всех видов исследований;

— флаконы должны иметь широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту внутрь флакона, не подвергая загрязнению его наружную поверхность;

— флаконы должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку;

— материал, из которого изготовлены флаконы, должен легко подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении хранения, транспортировки и проведения исследования.

При отсутствии возможности использовать одноразовые флаконы можно применять толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы многоразового пользования).

Перед выдачей пациенту такие плевательницы должны быть подвергнуты стерилизации, тщательно вымыты и повторно простерилизованы. При применении флаконов многоразового пользования во избежание лабораторного загрязнения диагностического материала необходимо постоянно следить за качеством мытья и стерилизации этих флаконов.

Для получения оптимальных результатов при исследовании клинических материалов необходимо соблюдать следующие условия:

— при исследовании мокроты желательно соблюдать правила сбора материала, изложенные выше;

— собранный материал необходимо как можно быстрее доставлять в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняется в холодильнике при 5 — 10 °C не более 3 дней; при более длительном хранении во избежание получения неверных результатов необходима консервация материала;

— при перевозке материала необходимо тщательно следить за сохранностью флаконов и точностью маркировки.

Для исследования на туберкулез используется разнообразный материал. Так как туберкулез легких является наиболее частой формой туберкулезного поражения, основной материал составляют мокрота и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева.

При легочных процессах чаще всего исследуют следующие материалы: мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольной ингаляции; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; мазки из гортани; экссудаты; промывные воды желудка (преимущественно у детей).

Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3 — 5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика позволяет повысить число положительных находок.

Сбор мокроты для исследования на кислотоустойчивые микобактерии — весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкости проведения которого во многом зависит результат исследования.

При сборе мокроты необходимо иметь в виду, что в момент ее откашливания создается высокий риск воздушно-капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной лампой и средствами дезинфекции, или на открытом воздухе. В промежутках между посещениями отдельных пациентов помещение должно хорошо вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить риск нозокомиального инфицирования.

Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при непосредственном участии медицинского персонала.

1. Лицам, ответственным за сбор мокроты, следует объяснить пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну или носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей, что достигается в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких глубоких вдохов.

2. Необходимо предупредить пациента, что он должен предварительно почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что позволяет механически удалить основную часть вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатки пищи, загрязняющие мокроту и затрудняющие ее обработку.

3. Участвующий в сбире мокроты медицинский работник в маске, резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и передать его пациенту.

4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать флакон как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или нескольких глубоких вдохов.

5. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют и помещают в специальный бикс или ящик для транспортировки в лабораторию.

Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции. Последние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и отделение мокроты. Собранный таким образом материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из такого материала необходимо производить в день его сбора.

Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами. Для проведения ингаляции рекомендуется использовать раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 30 г бикарбоната натрия (Na2CO3). В целях предотвращения загрязнения раствора кислотоустойчивыми сапрофитами, которые нередко содержатся в водопроводной воде и могут привести при микроскопическом исследовании к получению ложноположительного результата, для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации выделения мокроты необходимо вдохнуть от 30 до 60 мл подогретого до 42 — 45 °C раствора. Продолжительность ингаляции должна составлять не менее 10 — 15 минут. Так как вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток с 5% раствором хлорамина или другого дезинфицирующего средства и только после этого собрать мокроту для исследования.

В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во избежание выбраковки материала в направлении и на флаконе с материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции.

У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального содержимого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.

Промывные воды бронхов. Сбор промывных вод бронхов производится врачом-отоларингологом, поэтому эта процедура доступна только в тех лечебных учреждениях, в которых имеется такой специалист. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в трахею 5 — 7 мл стерильного изотонического раствора, который вызывает кашлевой рефлекс. При этом вместе с изотоническим раствором откашливается секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Промывные воды бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно направляют в лабораторию.

Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки.

Более информативным материалом для исследования является материал, получаемый при бронхологических исследованиях: аспират из трахеи и дренирующих бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛ), а также материалы прицельной катетер- и щеточной биопсии.

Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед забором материала для нейтрализации желудочного содержимого пациенту дают выпить 100 — 150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка питьевой соды на 1 стакан воды). Раствор приготавливается на стерильной дистиллированной воде для исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.

Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды желудка следует забирать через 30 мин. после аэрозольной ингаляции. Такая комбинация двух указанных методов позволяет получать значительно больший процент положительных результатов, чем каждый из них в отдельности. Этот метод получения диагностического материала может оказаться полезным также у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом, у которых не удается получить материал даже при провоцирующих ингаляциях.

При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый разнообразный материал: различные тканевые жидкости (спинномозговая, плевральная, перикардиальная, синовиальная, асцитическая, кровь, гной), пунктаты костного мозга, резецированные ткани того или иного органа, полученные при биопсиях или оперативных вмешательствах, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы или пунктаты их содержимого.

Жидкий материал подлежит обязательному центрифугированию с последующей микроскопией осадка.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с материалом из очага поражения желательно параллельно исследовать мокроту, так как внелегочные формы туберкулеза нередко сочетаются с поражением органов дыхания.

Моча (средняя или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. В лаборатории мочу центрифугируют, используя метод накопления осадка. В дальнейшем исследуют осадок.

В связи с высокой опасностью загрязнения мочи при сборе и низкой результативностью микроскопического исследования анализ мочи на микобактерии должен предусматривать обязательное троекратное исследование осадка.

источник

Документ по состоянию на август 2014 г.

В соответствии с пунктом 5.2.11 и 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080) и в целях упорядочения выявления больных туберкулезом методом микроскопии в лечебно-профилактических учреждениях приказываю:

— учетную форму N 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез» согласно Приложению N 1;

— учетную форму N 04-ТБ/у «Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез» согласно Приложению N 2;

— учетную форму N 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» согласно Приложению N 3;

— учетную форму N 04-2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез» согласно Приложению N 4;

— инструкцию по заполнению учетной формы N 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез» согласно Приложению N 5;

— инструкцию по заполнению учетной формы N 04-ТБ/у «Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез» согласно Приложению N 6;

— инструкцию по заполнению учетной формы N 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» согласно Приложению N 7;

— инструкцию по заполнению учетной формы N 04-2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез» согласно Приложению N 8.

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения организовать применение учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.

Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

Указывается точное количество микобактерий в 100 п/з.

Оборотная сторона учетной формы N 05-ТБ/у

У пациента с жалобами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель туберкулеза при микроскопическом исследовании, является мокрота.

Для правильного сбора и направления мокроты на проведение микроскопического исследования в лабораторию нужно помнить следующее:

— мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте;

— медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от пациента или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медицинского работника к пациенту. Нельзя стоять перед кашляющим больным;

— для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть;

— если у больного в данный момент нет мокроты, необходимо повторить попытку сбора мокроты через некоторое время;

— контейнер для сбора мокроты должен быть стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты;

— после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой;

— номер образца мокроты должен указываться на боковой стенке контейнера, нельзя писать номер на крышке контейнера;

— хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.

Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.

Накануне вечером, перед сбором утренней порции мокроты, необходимо почистить зубы, собрать порцию мокроты утром, до утреннего туалета и приема пищи.

У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование трех образцов мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Там, где позволяет возможность, медицинские работники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты

Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты

Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в лечебно-профилактическое учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.

Сбор третьего образца мокроты

Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях стационара собирается три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

Вписывается региональный регистрационный номер больного туберкулезом.

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

Транспортировка собранных образцов мокроты осуществляется по одному из следующих вариантов:

1) в случае сбора диагностического материала в лечебно-профилактическом учреждении, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее — КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез (далее — Направление) в кабинете, предназначенном для сбора мокроты. Медицинский работник, ответственный за сбор мокроты, отмечает в Направлении дату сбора каждого из трех (двух) образцов мокроты. Каждый образец мокроты регистрируется в журнале регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез (далее — Журнал) в порядке поступления. Собранные образцы мокроты помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез, в который вписываются все отправляемые образцы, а также Направления. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса;

2) в случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов диагностического материала производятся в одном лечебно-профилактическом учреждении или при сборе образцов в лечебно-профилактическом учреждении, удаленном от КДЛ, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и Направление в кабинете, предназначенном для сбора мокроты.

Образец мокроты регистрируется в Журнале и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день (не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы). В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека Направлений, а медицинский работник КДЛ делает отметки о втором (третьем) образце мокроты в журнале регистрации микроскопических исследований на туберкулез.

Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

1. Учетная форма N 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез» (далее — Направление) выдается больному с подозрением на туберкулез или больному туберкулезом для контроля результатов химиотерапии, без последующего проведения культуральных исследований из этих же образцов материала.

2. Для диагностики туберкулеза проводится исследование трех образцов мокроты, для контроля результатов химиотерапии у больных туберкулезом в процессе лечения — двух образцов. Образцы мокроты должны быть собраны при амбулаторном наблюдении — в течение двух дней (в условиях стационара — трех дней). Правила сбора мокроты приведены на оборотной стороне Направления.

3. Направление заполняется медицинским работником лечебно-профилактического учреждения, в которое обратился пациент с жалобами и/или симптомами, подозрительными на туберкулез, при этом пункты 1 — 9 заполняются медицинским работником, направившим пациента на исследование, пункты 10 — 12 — медицинским работником, ответственным за сбор образцов диагностического материала, пункты 13 — 16 — медицинским работником, ответственным за проведение микроскопических исследований.

При заполнении Направления указывается:

в п. 1 — фамилия, имя, отчество пациента. При этом фамилия вписывается в верхнюю строку, имя и отчество — в нижнюю;

в п. 2 — год рождения пациента;

в п. 3 — пол пациента. Пол обозначен буквами «М» или «Ж», следует сделать отметку «V» в соответствующей клетке;

в п. 4 — адрес фактического проживания пациента;

в п. 5 — день, месяц и год направления пациента на исследование;

в п. 6 — диагностический материал.

В случае направления на исследование образца мокроты, следует сделать отметку «V» в клетке 1; при направлении другого материала сделать отметку «V» в клетке 2 и вписать наименование материала из списка видов диагностических материалов, указанного на оборотной стороне Направления;

В случае направления на исследование с диагностической целью образца диагностического материала пациентов, ранее не состоявших на учете противотуберкулезной службы как больные туберкулезом, либо пациентов с подозрением на повторное заболевание (то есть ранее излечившихся от туберкулеза) необходимо сделать отметку «V» в клетке 1 — диагностика.

В случае направления на исследование диагностического материала больного туберкулезом для планового обследования в процессе химиотерапии необходимо сделать отметку «V» в клетке 2 — контроль химиотерапии;

в п. 8 — региональный регистрационный номер пациента.

Региональный регистрационный номер пациента вписывается врачом-фтизиатром или медицинской сестрой фтизиатрического кабинета только для больных туберкулезом, проходящих обследование с целью контроля химиотерапии. Номер должен соответствовать номеру, указанному в журнале регистрации больных туберкулезом, который ведут районные (участковые) врачи-фтизиатры по территориальному принципу;

в п. 9 — фамилия и инициалы медицинского работника, направившего пациента на исследование, и ставится его подпись;

в п. 10 — номера образцов диагностического материала, которые должны соответствовать номерам, указанным в учетной форме N 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» (далее — Журнала регистрации диагностического материала);

в п. 11 — даты сбора образцов диагностического материала, которые должны соответствовать датам, указанным в Журнале регистрации диагностического материала;

в п. 12 — фамилия и инициалы медицинского работника, собравшего образцы диагностического материала, и ставится его подпись;

в п. 13 — лабораторный номер микроскопического исследования, который должен соответствовать номеру, указанному в учетной форме N 04-ТБ/у «Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез» (далее — Журнал регистрации исследований);

в п. 14 — результаты микроскопического исследования, которые должны соответствовать результатам исследований, указанных в Журнале регистрации исследований, при этом результаты исследования трех (двух) образцов регистрируются на одном направлении:

в графе 1 «Дата проведения исследования» для каждого образца выделена отдельная строка, в которой отмечается дата проведения исследования;

в графе 2 «Образец диагностического материала» для каждого образца диагностического материала предусмотрен порядковый номер (1, 2, 3);

графы 3 — 7 заполняются в соответствии с результатами микроскопических исследований, которые переносятся из Журнала регистрации исследований.

Отрицательные результаты исследования записываются в графу 3, положительные результаты исследования с градацией массивности бактериовыделения — в графы 4 — 7. При скудном бактериовыделении (единичные микобактерии в 100 полях зрения) указывается точное количество микобактерии в 100 полях зрения (графа 4), в графах 5, 6, 7 дается количественная оценка положительного результата в соответствии с таблицей 3, предусмотренной приложением N 11 Приказа Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (в государственной регистрации не нуждается — Письмо Минюста России от 06.05.2003 N 07/4535-ЮД).

в п. 15 — день, месяц и год выдачи результата;

в п. 16 — фамилия и инициалы медицинского работника, ответственного за проведение микроскопических исследований, и ставится его подпись.

Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 04-ТБ/У «ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ТУБЕРКУЛЕЗ»

1. Учетная форма N 04-ТБ/у «Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез» (далее — Журнал регистрации исследований) предназначена для регистрации результатов микроскопического исследования трех образцов мокроты, собранной у лиц с подозрением на туберкулез, а также результатов двух, проводимых больным туберкулезом с целью контроля химиотерапии, микроскопических исследований мокроты или другого диагностического материала.

2. Журнал регистрации исследований ведется во всех лабораториях, где осуществляются микроскопические исследования мокроты или другого диагностического материала на туберкулез (кроме лабораторий, дополнительно производящих культуральные исследования на туберкулез, для которых имеется специальная документация).

3. При заполнении Журнала регистрации исследований указывается:

в графе 1 — лабораторный номер микроскопического исследования.

Единый лабораторный номер присваивается исследованию, включающему в себя три (два) образца мокроты или другого диагностического материала, взятых у одного больного. Нумерация исследований непрерывная в течение календарного года;

в графе 2 — дата проведения лабораторией микроскопического исследования образцов мокроты или другого диагностического материала, при этом даты проведения исследования образцов могут быть различными. Записи производятся в трех выделенных для каждого исследования строках по мере осуществления микроскопического исследования образцов;

в графе 3 — фамилия, имя, отчество пациента, при этом фамилия вписывается в верхнюю строку, имя — в среднюю и отчество — в нижнюю;

в графе 4 — пол пациента, который обозначается буквами «М» или «Ж»;

в графе 5 — год рождения пациента;

в графе 6 — полный адрес фактического места жительства пациента;

в графе 7 — лечебно-профилактическое учреждение, его подразделение, фамилия и инициалы медицинского работника, направившего пациента на исследование. Если лаборатория исследует мокроту либо другой диагностический материал, направленные из других лечебно-профилактических учреждений: фельдшерско-акушерский пункт, сельская участковая больница, сельская амбулатория и др. (далее — ЛПУ), то вписывается название этого лечебно-профилактического учреждения;

в графе 8 — диагностический материал в соответствии с отметкой в п. 6 учетной формы N 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез» (далее — Направление);

в графах 9 и 10 — цель исследования:

в случае направления образцов мокроты или другого диагностического материала на исследование с диагностической целью от пациентов, ранее не лечившихся по поводу туберкулеза и не состоявших на диспансерном учете как больные туберкулезом, либо пациентов с подозрением на повторное заболевание, ранее излечившихся от туберкулеза, необходимо сделать отметку «V» в графе 9 «Диагностика»;

в случае направления на исследование образцов диагностического материала больного туберкулезом для планового обследования в процессе химиотерапии в графу 10 необходимо вписать региональный регистрационный номер пациента, указанный в п. 8 Направления;

в графе 11 — номер образца, указанного в п. 10 Направления.

Если целью исследования является диагностика, пациент должен сдать три образца мокроты или другого диагностического материала, если осуществляется контроль химиотерапии — два образца;

в графе 12 — результат исследования каждого образца мокроты или другого диагностического материала, который вписывается в соответствующей строке. Положительные результаты исследования рекомендуется обозначать красным маркером.

В случае обнаружения положительного результата исследования лаборант должен немедленно сообщить об этом медицинскому работнику, направившему пациента на исследование (по телефону, а также направив результат анализа в письменном виде). В случае отсутствия медицинского работника на рабочем месте информация передается заведующему подразделением или руководителю ЛПУ.

При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий в образце мокроты или другого диагностического материала оценка результатов исследования производится в соответствии с таблицей 3, предусмотренной приложением N 11 Приказа Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (в государственной регистрации не нуждается — Письмо Минюста России от 06.05.2003 N 07/4535-ЮД):

в графе 13 — фамилия, инициалы медицинского работника, ответственного за проведение микроскопических исследований, и ставится его подпись;

в графе 14 — фамилия и инициалы лица, которому была передана информация о выявлении положительного результата исследования, в том числе повторного исследования мазка, и дата передачи информации; тип микроскопии, в случае если в лечебно-профилактическом учреждении используются два типа микроскопии (по методу Циля-Нельсона и люминесцентный) и др.

Приложение N 7
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 04-1-ТБ/У «ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, СОБРАННОГО ДЛЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ТУБЕРКУЛЕЗ»

1. Учетная форма N 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» (далее — Журнал регистрации диагностического материала) предназначена для регистрации образцов диагностического материала, собранных для микроскопического исследования у лиц с подозрением на туберкулез, а также у больных туберкулезом, с целью контроля результатов химиотерапии.

2. Журнал регистрации диагностического материала ведется в ЛПУ, где осуществляется сбор мокроты или другого диагностического материала, для дальнейшей передачи в КДЛ для проведения микроскопического исследования на туберкулез.

3. При заполнении Журнала регистрации диагностического материала указывается:

в графе 1 — номер собранных образцов диагностического материала (нумерация непрерывная в течение календарного года);

в графе 2 — дата сбора образца диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез;

в графе 3 — фамилия и инициалы пациента (в соответствии с п. 1 Направления);

в графе 4 — адрес фактического места жительства пациента (в соответствии с п. 4 Направления);

в графе 5 — ЛПУ, его подразделение, фамилия и инициалы медицинского работника, направившего пациента на исследование;

в графе 6 — номер образца диагностического материала (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования;

в графе 7 — диагностический материал в соответствии с отметкой в п. 6 Направления;

в графе 8 — подпись медицинского работника, проводившего сбор образцов диагностического материала;

в графе 9 — отмечается дата отправки образца диагностического материала в КДЛ для микроскопического исследования, дата передачи информации о положительном результате микроскопии образца диагностического материала врачу (фельдшеру, медицинской сестре), направившему пациента на исследование.

Приложение N 8
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 04-2-ТБ/У «СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ ДОСТАВКИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ»

1. Учетная форма N 04-2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез» (далее — Сопроводительный лист) заполняется в двух экземплярах медицинским работником, отвечающим за сбор и транспортировку диагностического материала.

2. Сопроводительный лист помешается в полиэтиленовый пакет вместе с Направлениями и прикрепляется к ручке медицинского бикса, в котором транспортируются образцы диагностического материала.

3. При заполнении Сопроводительного листа указывается:

в левом верхнем углу вписывается наименование ЛПУ — отправителя и его адрес.

Если сбор мокроты ведется в различных подразделениях, указывается название каждого подразделения;

в строке «Дата отправления» — дата отправки диагностического материала;

в графе 1 таблицы — порядковый номер отправляемого образца диагностического материала (для каждого сопроводительного листа нумерация начинается с единицы);

в графе 2 таблицы — дата сбора образцов диагностического материала, которая выписывается из формы N 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез»;

в графе 3 таблицы — фамилия и инициалы пациента;

в графе 4 таблицы — полный адрес фактического места жительства пациента;

в графе 5 таблицы — диагностический материал в соответствии с отметкой в п. 6 Направления;

в графе 6 таблицы — номер образца диагностического материала (1, 2 или 3), который выписывается из п. 6 формы N 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез»;

под таблицей — фамилия и инициалы лица, доставившего диагностический материал в клинико-диагностическую лабораторию.

На втором экземпляре Сопроводительного листа, который должен быть возвращен в ЛПУ — отправителю диагностического материала, вписываются: наименование ЛПУ — получателя диагностического материала, фамилия и инициалы лица, принявшего диагностический материал, и дата получения диагностического материала.

источник

— заболевания органов дыхания и ССС.

— чистая стеклянная широкогорлая банка из прозрачного стекла, направление.

Последовательность действий:

1. Объяснить правила сбора, получить согласие.

2. Утром почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой.

3. Откашлять и собрать в банку 3-5 мл мокроты, закрыть крышкой.

5. Доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.

— Для определения суточного количества мокроту собирают в течение суток в одну большую посуду и хранят в прохладном месте.

— Мокроту рекомендуется собирать в специально оборудованном помещении у открытого окна или форточки.

— Не допускается загрязнение банки с наружной стороны.

Оценивается: консистенция (вязкая, студенистая, стекловидная), цвет (прозрачная, гнойная, серая, кровянистая), клеточный состав (наличие лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, дополнительных включений.

— выявления возбудителя заболевания и определение чувствительности его к антибиотикам.

— стерильная пробирка или банка с крышкой (заказывается в бак. лаборатории), направление.

Последовательность действий:

1. Объяснить цель и суть сбора мокроты, получить согласие.

2. Утром натощак после туалета полости рта и до назначения а/б.

3. Пробирку или банку поднести ко рту, открыть ее, не касаясь краев посуды руками и ртом откашлять мокроту и сразу закрыть крышкой, соблюдая стерильность.

4. Отправить анализ в баклабораторию в течение 2 часов в контейнере спецтранспортом. Примечание: стерильность посуды сохраняется в течение 3 суток.

Сбор мокроты на МБТ (микобактерии туберкулеза):

Порядок сбора мокроты:

1. Объяснить суть и цель назначения, получить согласие.

3. Утром натощак после туалета полости рта после нескольких глубоких вдохов откашлять мокроту в чистую сухую банку (15-20 мл), закрыть крышкой. Если мокроты мало, то ее можно собирать в течение 1-3 суток, сохраняя в прохладном месте.

4. Доставить анализ в клиническую лабораторию.

Примечание: Если назначается посев мокроты на ВК, то мокрота собирается в стерильную посуду в течение 1 суток, храня в прохладном месте, и доставляется в баклабораторию.

Сбор мокроты на атипичные клетки:

— диагностическая (диагностика, исключение онкопатологии).

Последовательность сбора:

1. Объяснить пациенту правила сбора мокроты.

2. Утром после туалета полости рта собрать мокроту в чистую сухую банку.

4. Доставить в цитологическую лабораторию сразу, т.к. атипичные клетки быстро разрушаются.

Правила пользования карманной плевательницей:

Плевательницей пользуются пациенты, выделяющие мокроту.

Запрещается:

— сплевывать мокроту на улице, в помещении, в платок, полотенце;

Плевательница дезинфицируются по мере заполнения, но не реже 1 раза в сутки. При большом количестве мокроты – после каждого использования.

Для обеззараживания мокроты: залить 10% хлорной известью в соотношении 1:1 на 60 мин или засыпать сухой хлорной известью из расчета 200 г/л мокроты на 60 мин.

При выделении или подозрении на ВК — 10% хлорная известь на 240 мин или сухая хлорная известь на 240 мин в тех же соотношениях; 5% хлорамином на 240 мин.

После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а посуду, в которой обеззараживалась мокрота, моют обычным способом с последующей дезинфекцией.

Обеззараживание карманных плевательниц: кипячение в 2% растворе соды 15 мин или в 3% хлорамин на 60 мин.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8913 — | 7213 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Заплатить налоги необходимо до 2 декабря. Если у вас есть вопросы о порядке уплаты или расчете налогов, присылайте их на editor@garant.ru. Ответы на самые популярные из них мы опубликуем на портале ГАРАНТ.РУ.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

УЗИ — ультразвуковое исследование

PAS — аминосалициловая кислота

Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

1. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.

Для проведения иммунодиагностики применяются:

— аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

— аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.).

— Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) — с 6-месячного возраста 2 раза в год).

— Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

— Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг.) на разных руках.

— Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

— Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.

— Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

— Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

2. Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг.) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы — инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.

2.1. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

— отрицательной — при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

— сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

— положительной — при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

2.2. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) может быть:

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре;

— сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;

— положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

3. Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:

— больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;

— с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

— длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций.

Эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) с видеосопровождением.

В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов — самый распространенный инструментальный метод диагностики туберкулеза. Во время диагностической бронхоскопии осматриваются трахея и крупные бронхи (до сегментарных и субсегментарных включительно) для выявления туберкулеза бронхов, проводятся различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливается визуально или по данным компьютерной томографии, в последние годы быстро распространяется эндосонография с пункционной биопсией образований средостения, выполняемая с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, затем бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций успешно используется для микробиологических и цитологических исследований при диагностике туберкулеза, недостатком является невозможность получения материала для гистологического исследования. Сложные виды биопсий — чрезбронхиальная биопсия легкого, в том числе с эндоультразвуковым контролем, и игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе с эндоультразвуковым контролем, требуют высококвалифицированного персонала и дорогостоящей аппаратуры. При этом они в 90-95% случаев заменяют дорогостоящие хирургические диагностические вмешательства и обеспечивают материал для гистологического исследования.

Торакоскопия — хирургический метод исследования, позволяющий осмотреть плевральную полость и провести биопсии пораженных участков плевры. Используется при неэффективности игловых пункций при диагностике плеврита. В настоящее время практически везде выполняется как видеоторакоскопия.

Медиастиноскопия — хирургический метод диагностики медиастинальных аденопатий неясной этиологии, путем их осмотра и получения биопсии. В настоящее время используется редко из-за недоступности большинства групп лимфатических узлов и появления новых эффективных эндоскопических технологий, связанных с эндоультразвуковым наведением.

1. В медицинских организациях муниципального уровня.

Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.1. Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

1.2. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки.

1.3. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.4. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2. В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации.

Обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий с окраской по ЦН или люминесцентная микроскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.1. При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерии.

При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом).

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

2.2. Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография органов грудной клетки. Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2.3. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.4. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.5. При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и молекулярно-генетических исследований. В случае выявления возбудителя, проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.6. При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4

Подготовлены методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

В частности, указаны способы выявления больных, методы обследования. Прописаны алгоритмы диагностики в медорганизациях. Закреплены положения о химиотерапии туберкулеза, в т. ч. при ее применении в хирургии, для детей, для ВИЧ-инфицированных лиц.

источник