Цитологическое исследование мокроты при туберкулезе

Мокрота является секретом, выделяющимся при воспалении трахеи, бронхов и легких. Ее появление отмечается не только при поражении дыхательных органов, но и при нарушениях сердца и сосудов. Методы исследования мокроты подразумевают макроскопическое, химическое и микроскопическое определение ее характеристик.

Исследование мокроты дает возможность обнаружить микроорганизмы, вызывающие патологический процесс, обозначить наличие микобактерии при туберкулезе, выявить раковые клетки, кровяные и гнойные примеси, а также определить резистентность бактерий к антибиотикам.

Исследование мокроты на общий анализ проводится при следующих состояниях:

кашель;
воспаление легких;
воспаление бронхов;
нагноение легкого;
туберкулез;
бронхоэктатическая болезнь;
легочная гангрена;
опухоль в легких;
бронхит в острой форме;
бронхит в хронической форме;
тонзиллит в хронической форме;
туберкулез;
коклюш;
силикоз;
острая форма обструктивного бронхита;
воспаление легких;
сибирская язва.

Слизь будет лучше выделяться, если накануне перед сдачей анализа принять средство для отхаркивания или же употребить большое количество теплого питья. Перед сбором рекомендуется почистить зубы и ротовую полость, прополоскав ее теплой вскипяченной водой.

Сбор мокроты на бактериологическое исследование желательно производить в утренние часы (она скапливается за ночь до приема пищи) в стерильный контейнер, который выдается лабораторией. Для анализа достаточно количества 5 мл. Анализ секрета производится не позднее, чем через 2 часа после его сбора. До момента отправки на исследование контейнер с содержимым должен храниться закрытым в холодильнике.

Количество выделяемого секрета разнится в зависимости от характера патологического процесса. Обычно оно варьируется от нескольких плевков до 1 л за сутки. Малое количество выделяется при воспалении бронхов, застойных процессах легких и при начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа объем возрастает. Он может составлять до 0,5 л, а также выделяться в большом количестве, если имеется отек легких.

Много слизи выделяется при гнойном процессе в легких при сообщении с бронхами, при нагноении, бронхоэктазе и гангрене.

Исследование мокроты на туберкулез показывает распад тканей легких. В особенности такой процесс провоцирует каверна, которая сообщается с бронхами.

Увеличение количества выделяемого секрета может быть сопряжено с ухудшением состояния пациента и наблюдаться в период обострения. Увеличение может относиться и к положительной динамике развития болезни.

Уменьшение количества выделяемой слизи может свидетельствовать о регрессе воспаления или же нарушении в области дренирования полости, наполненной гноем. При этом отмечается ухудшение самочувствия больного.

Слизистый секрет выделяется при бронхитах в острой или хронической форме, бронхиальной астме, пневмонии, онкологической опухоли легкого, бронхоэктатической болезни, эхинококкозе легкого, сопровождающемся нагноением, актиномикозе.

Мокрота с примесью гноя наблюдается при абсцессе легкого, эхинококкозе и бронхоэктатической болезни.

Слизь с примесью крови или же состоящая полностью из крови присуща туберкулезу. Появление крови может свидетельствовать о наличии онкологии, бронхоэктатической болезни, нагноении легкого. Также такое явление наблюдается при синдроме средней доли, инфаркте в легком, травме, актиномикозе и сифилитическом поражении. Кровь может выделяться и при крупозном и очаговом воспалении легких, застойных процессах, сердечной астме и отечности легких.

Серозная мокрота отмечается при отечности легких.

Исследование мокроты выявляет ее различную окрашенность. Слизистые и серозные выделения не обладают цветом или же имеют беловатый оттенок.

Присоединение гноя придает секрету зеленоватый оттенок, что характеризует такие патологические процессы, как абсцесс легкого, гангрена, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз легкого.

Выделения с оттенком ржавчины или коричневого цвета указывают на то, что в них содержится не свежая кровь, а продукт ее распада — гематин. Такой секрет может выделяться при крупозном воспалении легких, сибирской язве, инфаркте легкого.

Зеленоватый цвет с примесью грязи или же желтый секрет свидетельствует о патологии органов дыхания в сочетании с желтухой.

В ярко-желтый цвет мокрота окрашивается при эозинофильной пневмонии.

Слизь цвета охры встречается при сидерозе легкого.

Черноватый или сероватый секрет отмечается при наличии примеси пыли от угля. При отеке легких серозная мокрота наблюдается в большом количестве. Как правило, она окрашена равномерно в розоватый цвет, что объясняется наличием эритроцитов. Такие выделения похожи на жидкий клюквенный морс.

Окрашиваться секрет может и от некоторых лекарственных препаратов. К примеру, антибиотик «Рифампицин» может придать ему красный цвет.

О характере патологического процесса в органах дыхания может свидетельствовать и запах секрета. Мокрота отдает запахом гнили при гангрене легкого или гнилостном поражении бронхов, онкологических новообразованиях, осложнившемся некрозе бронхоэктатической болезни.

Зачастую исследование выделений выявляет наличие слоев. При застойном характере мокрота с примесью гноя наблюдается при нагноении легкого и бронхоэктатической болезни.

Секрет с примесью гнили содержит в себе три слоя. Верхний слой похож на пену, средний серозный, а нижний с примесью гноя. Такой состав характеризует гангрену легкого.

Примесь пищи может отмечаться при наличии злокачественной опухоли в пищеводе при сообщении его с бронхами и трахеей. При попадании эхинококка в бронхи в мокроте могут быть обнаружены крючья или сколекс паразита. Очень редко обнаруживаются взрослые особи аскарид, которые проникают в органы дыхания у ослабленных людей.

Яйца легочной двуустки появляются при разрыве кисты, которая образуется в легких при наличии паразитов.

Гангрена и нагноение легких вызывают появление кусочков некрозов легких. При опухоли в выделениях могут присутствовать их фрагменты.

Свертки, содержащие фибрин, встречаются у пациентов с фибринозным бронхитом, туберкулезом и пневмонией.

Рисовые тельца, или линзы Коха, присущи туберкулезу.

Пробки Дитриха, включающие в себя продукты распада бактерий и ткани легких клеток жирных кислот, встречаются при гнилостном бронхите или же гангрене легкого.

Хроническая форма тонзиллита предполагает выделение из миндалин пробок, схожих с пробками Дитриха.

Исследование мокроты химическим способом предполагает определение:

Показателя белка, который может помочь в дифференциальной диагностике хронической формы бронхита и туберкулеза. При бронхите хронической формы в секрете отмечаются следы белка, а при туберкулезном поражении количество белка в мокроте будет намного выше, и оно может быть обозначено цифрами (до 100—120 г/л).
Пигментов желчи. Они обнаруживаются в мокроте при поражении органов дыхания в сочетании с гепатитом. В этом случае печень сообщается с легкими. Желчные пигменты присущи пневмонии, что обусловлено распадом внутри легких эритроцитов и последующим изменением гемоглобина.

Для дифференциальной диагностики туберкулеза и многих других поражений легких широко применяется цитологический способ, который включает два этапа: клиническое и микроскопическое исследование мокроты.

Клиническое исследование помогает определить, каким методом должен быть собран материал для получения правильного результата анализа.

Существует два основных вида материала, которых требует микроскопическое исследование мокроты: спонтанный и редуцированный. Второй вид секрета получают воздействием разнообразных раздражителей (средства для отхаркивания, ингаляции и т. д.).

Цитологическое исследование мокроты предполагает изучение макроскопического и микроскопического анализа ее клеток.

Больше всего информации для цитологического анализа несет мокрота, взятая утром на голодный желудок. До исследования она должна храниться не больше 4 часов.

В мокроте встречаются клетки плоского эпителия, которые исследуются микроскопически. Но для постановки диагноза они не имеют никакого значения. Клетки цилиндрического эпителия — как единичные, так и в группе — могут отмечаться при таких заболеваниях, как бронхиальная астма, бронхит и рак легких. Следует отметить, что цилиндрический эпителий может появиться и по причине проникновения слизи из носоглотки.
Альвеолярные макрофаги представляют собой клетки ретикулоэндотелия. Макрофаги, которые содержатся в протоплазме (фагоцитирующие частицы или пылевые клетки), можно встретить у пациентов, которые длительное время вдыхали пыль.
Макрофаги протоплазмы (образуются при распаде гемоглобина) называют клетками сердечного порока. Они могут встречаться во время застойных процессов в легких, стенозе митрального клапана, инфаркте легких.

Небольшое количество лейкоцитов содержится в любой мокроте. Их повышенное содержание отмечается в секрете с примесью гноя.
Эозинофилы. Такими клетками богата мокрота у астматиков. Клетки могут отмечаться при эозинофильной форме воспаления легких, поражении организма гельминтами, туберкулезе и инфаркте легкого.
Эритроциты. Единичные эритроциты не отображают картины заболевания. Появление повышенного количества свидетельствует о наличии кровотечения в легких. В свежей крови определяются неизменные эритроциты. Если же есть примесь крови, которая застоялась в легких в течение долгого времени, то обнаруживаются выщелоченные эритроциты.
Раковые клетки. Их можно обнаружить в секрете группами. Они свидетельствуют о наличии опухоли. При нахождении единичных клеток часто возникает трудность при диагностике. В таких случаях проводится повторный анализ мокроты.
Эластические волокна, появление которых вызвано распадом легочной ткани, спровоцированным туберкулезом, абсцессом, гангреной, опухолью. Гангрену такие клетки характеризуют не всегда, так как из-за действия ферментов, находящихся в секрете, они могут быть растворены.
Спирали Куршмана. Это особые тела, похожие на трубки. Они обнаруживаются при исследовании под микроскопом. Иногда заметны и глазом. Обычно спирали присущи таким заболеваниям, как бронхиальная астма, туберкулез легких и пневмония.
Кристаллы Шарко-Лейдена обнаруживаются в мокроте с повышенным содержанием эозинофилов при таких поражениях, как бронхиальная астма, эозинофильная пневмония. Вскрытие очага туберкулеза в просвете бронхов может характеризоваться наличием в секрете эластических волокон-кристаллов ХС, МБТ и аморфной извести (так называемая тетрада Эрлиха) — 100%.

Сбор мокроты для исследования бактериоскопическим методом подразумевает анализ секрета на предмет обнаружения в нем микобактерий, характерных для туберкулеза. Они похожи на тонкие, утолщенные по бокам или же посередине кривые палочки разной длины, которые располагаются как поодиночке, так и группами.

Обнаружение микобактерии туберкулеза не является доминантным признаком для диагностики и требует подтверждения бактериологическим способом. Туберкулезные микобактерии при норме в секрете не обнаруживаются.

Основой для анализа служат гнойные частицы, которые берутся из сорока шести различных областей и тщательно растираются до однородной массы двумя стеклами. Далее они сушатся на воздухе и фиксируются пламенем горелки.

Бактериологическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена предполагает ее окрашивание в красный цвет. При этом все частицы секрета, за исключением микобактерии, приобретают синий оттенок, а микобактерии приобретают красный цвет.

При подозрении на поражение организма туберкулезом после трехкратного исследования на наличие микобактерий с отрицательным ответом прибегают к применению метода флотации (анализ Поттенджера).

Обычный способ исследования окрашенного мазка на МТБ дает положительный результат только при количестве МТБ не менее 50 000 единиц в 1 мл мокроты. По числу микобактерий судить о наличии туберкулеза нельзя.

Лабораторные исследования мокроты при наличии неспецифических заболеваний легких при бактериоскопии могут выявить следующие бактерии:

При воспалении легких — пневмококки, диплококки Френкеля, бактерии Фридлендера, стрептококки, стафилококки (100%).
При гангрене легких можно обнаружить веретенообразную палочку в сочетании со спирохетой Венсана (80%).
Дрожжеподобные грибы (70%), для выяснения вида которых требуется посев секрета.
Друзы актиномицета (100%) при актиномикозе.

Объем слизи, выделяемой трахеей и бронхами у человека, не страдающего никакими патологиями, колеблется от 10 до 100 мл/сут.

В норме уровень лейкоцитов невысок, а исследование окрашенного мазка на микобактерии дает отрицательный результат.

источник

А. Г. Хоменко

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.

У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная. При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое количество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправильной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.

Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиастинальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализируют тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе NaCl. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при вращательном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту-Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по возможности используют целиком.

При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту-Романовскому.

При исследовании соскоба со слизистой оболочки бронхов полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки. После высушивания на воздухе их направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. Для получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем, затем его размазывать на предметном стекле.

При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки бронхов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопия, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5-10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзирования эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова-Лангханса.

Все большее распространение получают исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию терапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, что дает возможность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4-5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90-93%, нейтрофилы — 0-1%, лимфоциты — 5-10% [Bergmann, 1981; Davis et al., 1982].

У больных туберкулезом эндопульмональная цитограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, а при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокое содержание лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса.

источник

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты. R. L. Epstein (1972) считает его проведение обязательным при обследовании больных с патологией легких.

Доставленную для цитологического анализа мокроту обрабатывают следующим образом: деревянными палочками, заостренными на концах, выбирают желтоватого цвета комочки, прожилки крови, беловато-сероватые участки слизи. Выбранные частицы переносят на предметные стекла и размазывают кругообразными движениями. Из каждой порции мокроты приготавливают не менее 5—10 препаратов. После высыхания на воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин и окрашивают по гематологической методике Романовского. Высушенные мазки просматривают под малым увеличением, а в случае нахождения подозрительных участков — с иммерсионной системой. Для большей результативности мокроту каждого больного рекомендуется исследовать не менее 2—3 раз.

У больных туберкулезом, особенно при активном процессе, мокрота имеет гнойно-слизистый или слизисто-гнойный характер.

При цитологическом исследовании мазков выявляется весьма скудное количество нейтрофилов в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок, окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерным является также наличие скоплений моноцитоидных мононуклеа-ров: крупных клеток с неправильной формой ядра и бледно-голубого цвета протоплазмой. Среди них отмечаются переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматриваются как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в виде значительных скоплений. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопре-паратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Ланг-ханса. Чаще всего они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающей с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления выявляются в мокроте в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествлен-ных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде различной величины кристаллов желтоватого цвета. Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез, как канцероматоз, медиастинальная легочная форма лимфогранулематоза, гемосидероз и др.

При злокачественных опухолях легкого в мокроте чаще всего обнаруживают клетки плоскоклеточного рака преимущественно с округлым, центрально расположенным ядром и полигональной формой цитоплазмы базофильного цвета. Ядра клеток гиперхромные с плотной грубой структурой хроматина и наличием в нем небольшого размера нуклеол. Элементы располагаются часто среди клеточного детрита, имеющего вид тяжей. Подобная картина более свойственна ороговевающему плоскоклеточному раку.

Аденоматозу легких присуще наличие в мокроте множественных своеобразных структур, сходных с железистым и кубическим эпителием легкого. Структуры имеют своеобразную форму, располагаются преимущественно в виде округлых образований с концентрическим расположением ядер или неправильных форм с фестончатыми очертаниями цитоплазмы. Ядра клеток имеют мелкоточечное строение хроматина и четко выраженные небольшого размера ядрышки. Цитоплазма базофильного цвета и нередко вакуолизирована.

В целях повышения процента положительных находок рекомендуется неоднократное исследование мокроты, особенно после эндобронхиальной биопсии.

Цитологическое исследование мокроты дает возможность диагностировать бронхолегочную форму лимфогранулематоза. При этом заболевании в препаратах мокроты отмечается картина клеточного полиморфизма с наличием лимфоцитов, крупных ретикулогистиоцитарных клеток и типичных гигантских многоядерных клеток Штернберга.

Лабораторная диагностика злокачественных новообразований не представляет особых трудностей для врачей-лаборантов, но определение вида опухоли далеко не всегда возможно.

Среди диагностических мероприятий, проводимых с целью уточнения этиологии заболевания, значительная роль принадлежит инструментальным и другим методам исследования, позволяющим получить материал для цитологического и гистологического исследования. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов, основанные на значительном количестве исследований аспиратов и биоптатов легких, показали, что эти методики не требуют много материала, времени для обработки препаратов и при этом дают возможность в короткий срок получить заключение.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализу подвергается тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии взятый материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе натрия хлорида. Прежде чем подвергнуть его исследованию, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют вращательным движением по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиновые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту — Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по мере возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту — Романовскому.

Материал, аспирированный с помощью внутрилегочной биопсии, обеспечивает получение более качественного субстрата. Собственные наблюдения и анализ данных литературы показывают, что эта методика является основной, наиболее диагностически ценной.

Исследование соскоба со слизистой оболочки бронхов. Полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки, которые после высыхания на воздухе направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. В целях получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем с последующим его размазыванием на предметном стекле.

Метод обработки препаратов отпечатков со слизистой оболочки бронхов. Материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

В последнее время все большее распространение получили исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Ряд отечественных и зарубежных авторов рассматривают БАС как дополнительный многоцелевой метод, расширяющий диагностические возможности при разлчных заболеваниях легких. На основании цито-граммы БАС можно установить степень активности процесса, провести корреляцию терапии и уточнить характер заболевания. Кроме того, рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, которые дают возможность, как показали наблюдения, выявить в ряде случаев специфические элементы для определенной нозологии.

Для исследования цитограммы материал бронхоальвеолярного смыва доставляется в лабораторию в количестве не менее 10 мл. Жидкость фильтруют через 4 слоя марли в центрифужную селиконированную пробирку. Вначале производят исследование на жизнеспособность альвеолярных макрофагов. С этой целью набирают 7 капель отфильтрованной жидкости, смешивают на часовом стекле с каплей 1 % раствора трипано-вого синего. Через 3—5 мин этой смесью заполняют камеру Горяева или Фукс — Розенталя и производят подсчет 100 макрофагов.

Дифференцировка жизнеспособных макрофагов основана на том, что жизнеспособные в отличие от нежизнеспособных не воспринимают окраски. Они остаются бесцветными, в то время как мертвые диффузно прокрашиваются трипановым синим. Затем для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Подсчет клеточных элементов производят во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка приготавливают мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают по гематологической методике в течение 4—5 мин.

Клеточный состав БАС определяется на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия не принимаются во внимание. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфоциты — 5—10%.

Проведенные в ЦНИИТ исследования по изучению БАС позволили отметить, что у больных туберкулезом эндопульмональная ци-тограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, в то время как при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокий уровень содержания лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса, что согласуется с литературными данными.

При сопоставлении результатов параллельно проведенных исследований эндопульмональных цитограмм и материала чрез-бронхиальных биопсий у больных туберкулезом выявлена наибольшая корреляция между нейтрофильным характером эндопульмональных цитограмм и наличием специфических туберкулезных гранулем в биоптатах, при саркоидозе — между лимфоцитарным характером и саркоидными гранулемами. Исследование БАС в динамике может быть использовано для определения эффективности лечения. Так, стойкий высокий процент лимфоцитов при саркоидозе может свидетельствовать о недостаточной эффективности кортикостероидной терапии.

Среди многочисленных заболеваний легких наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика опухолей легкого и ряда неопухолевых заболеваний, симулирующих злокачественные новообразования. К последним относятся некоторые формы туберкулеза, хронические пневмонии и др. Вместе с тем в некоторых случаях изменения в легких диффузного характера могут симулировать диссеминированные формы туберкулеза, как, например, эссенциальный гемосидероз, саркоидоз Бека, эозинофильную гранулему, альвеолярный микролитиаз, диффузный канцероматоз и др.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах (рис. 22). Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса (рис. 23).

Эпителиоидно-клеточная реакция может быть и при саркоидозе легких. Исследования, проведенные нами в этом направлении, показали, что хотя саркоидные гранулемы имеют сходство с гранулемами, развивающимися при туберкелезе, однако для них характерны свои морфологические особенности:

1) отсутствие казеозно-творожистого некроза и неспецифической экссудативно-воспалительной реакции. Фон препарата — биоптата составляют неизменный бронхиальный эпителий, плоские альвеолярные клетки, плазмоциты, альвеолярные макрофаги. Последние при саркоидозе отмечаются в скудном количестве;
2) в препаратах наряду с гранулемами, состоящими из эпителиоидных клеток, содержатся гранулемы состоящие из мононуклеарных клеток округлой формы (рис. 24). Их цито плазма имеет вид общего синцития с выраженной базофилиеи. Подобные гранулемы отмечаются и в аспиратах, полученных из увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, с той Разницей что фон препарата в основном составляют элементы лимфаденоидной ткани различной степени зрелости. Эти структуры отличаются от классических гранулем туберкулезной приводы и как бы представляют собой предгранулематозную стадию Donglasu, Schmidt (1975) высказывают предположение, что саркоидная гранулема является результатом взаимодеист-вия неизвестного агента и мононуклеарных фагоцитов;
3) для саркоидного процесса специфична также выраженная реакция фиброзирования гранулем; образующиеся при этом волокнистые структуры формируются в грубые пучки нередко с концентрическим расположением (рис. 25);
4) наличие гигантских клеток «инородных тел», которые в отличие от гигантских клеток Пирогова — Лангханса содержат округлой формы ядра, заполняющие все тело клетки;
5) изолированно взятая эпителиоидная клетка отличается более компактным строением хроматина ядра, имеет более удлиненную форму с тенденцией к фиброзированию.

Обнаружение указанных выше признаков с учетом клинического течения процесса позволяет цитологам более определенно высказаться за саркоидоз.

При новообразованиях легкого аспирируется большей частью геморрагического характера субстрат, в котором при исследовании препарата определяются конгломераты малодифферен-цированных клеток. Для них специфична комплексность расположения, выраженная гипербазофилия цитоплазмы, имеющая вид общего синцития, наличие гигантских размеров клеток, по-лиморфность окраски ядер, грубая зернистая структура хроматина ядер, придающая объемность раковой клетке, большое ядерно-протоплазменное соотношение и наличие в ядрах крупных ядрышек. Следует заметить, что в зависимости от гистологической формы опухоли элементы новообразования не всегда будут иметь указанные признаки. Так, при недифференцированном мелкоклеточном раке легких имеет место однородность элементов округлой формы, у которых ядро занимает почти всю площадь клетки и в которых нуклеолы не просматриваются. Цитоплазма базофильная в виде узкого ободка. В тесно прилегающих клетках она имеет вид общего синцития. Для плоскоклеточного рака, который составляет, по статистическим данным, наибольший процент всех опухолей легких, характерен выраженный полиморфизм клеток, имеющих большей частью полигональную форму, наличие гигантских или многоядерных клеток с крупным ядром и четко выраженными нуклеолами. В препаратах элементы располагаются комплексами.

Альвеолярно-клеточному раку, аденоматозу свойственно наличие групп клеток, сходных с альвеолярными клетками легкого. В отличие от других форм рака для аденоматоза характерна мономорфность клеточных структур, которые состоят из клеток одинакового размера, большей частью округлой формы, хотя часть из них имеет полигональную форму. Цитоплазма широкая, серо-голубого цвета. В ядрах просматриваются небольшие, но четко выраженные нуклеолы в количестве 1—3. Диагностика аденоматоза представляет небольшие трудности для цитолога, так как клеточные структуры не имеют выраженного полиморфизма.

Данные литературы и практика показывают, что число диагностических ошибок при дифференцировании неспецифических воспалений и туберкулеза легких еще велико, поэтому уточнение диагноза в подобных случаях весьма важно. При пневмонии неспецифического характера определяются значительные скопления альвеолярных макрофагов с вакуолизированной протоплазмой и нейтрофилы, располагающиеся небольшими скоплениями, а иногда покрывающие все поле зрения. Нейтрофилы, особенно после длительной химиотерапии, могут полностью отсутствовать.

Ввиду того что воспаление может сопутствовать различным патологическим процессам в легком и сопровождаться картиной нагноения, исследование аспиратов не всегда может иметь решающее диагностическое значение. Однако для пневмоний, возникающих при злокачественных новообразованиях, характерна картина обильного нагноения и присутствие в препаратах грубого детрита, в котором могут быть обнаружены типичные элементы новообразования.

Не меньшее значение цитологическое исследование биоптатов имеет в диагностике диффузных диссеминированных процессов нетуберкулезной этиологии, при которых может развиваться клиническая картина, сходная с туберкулезом. К ним относятся многие заболевания легких, в частности эссенциальный гемосидероз, этиология и патогенез которого до сих пор не ясны. Joscheph (1961) считает, что это заболевание представляет собой своеобразный легочный васкулит, при котором стенки легочных сосудов становятся проницаемыми для эритроцитов и кровяной пигмент откладываетя в легочной ткани. По данным Stajner (1960), гемосидероз является иммуноаллерги-ческим заболеванием, при котором вследствие патологической реакции антиген — антитело развивается поражение сосудистой системы легкого с разрушением поврежденных эритроцитов и отложением гемосидерина. Для заболевания характерно сочетание железодефицитной анемии, кровотечения и изменения в легких в виде диффузных мелкоочаговоподобных теней по всем полям. Их анатомическая структура — альвеолы, заполненные эритроцитами и содержащими гемосидерин макрофагами. Диагностируется процесс на основании цитологического исследования аспиратов или биоптатов, полученных из легких; в препаратах на фоне эритроцитов и элементов бронхиального эпителия выявляется значительное количество макрофагов, в цитоплазме которых содержатся золотистого цвета глыбки кровяного пигмента гемоси-дерина.

Среди заболеваний легких, с которыми приходится дифференцировать туберкулез, следует отметить гистиоцитоз X — заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся диссемина-цией в легких и поражением костной ткани. Изменения при гистиоцитозе X заключаются в гранулематозной пролиферации гистиоцитарных клеточных элементов с выраженной эозинофилией базофилией и образованием волокнистых структур. Диагностируется процесс с помощью гистологических методов, материала открытых биопсий, цитологического исследования биоптатов, аспиратов и определения в лаважной жидкости гистиоцитов с типичными гранулами. Цитологическое исследование аспиратов и биоптатов при гистиоцитозе показало, что данному заболеванию свойственна резко выраженная пролиферация гистиоцитов, располагающихся часто в виде синцитиальных образований. В их цитоплазме содержатся включения зеленовато-синего цвета.

Решающее значение в диагностике процесса имеет всесторонний учет данных клинико-лабораторного обследования больных.

Диффузные изменения в легких в виде мелкопятнистых теней, интенсивность которых нарастает в диафрагме, могут обнаруживаться при альвеолярном бронхолитиазе. Это редкое проявление легочной патологии, которое, несмотря на отсутствие клинических признаков туберкулезной инфекции, нередко расценивается как гематогенно-диссеминированный туберкулез. Исследования архитектоники микролитов свидетельствуют о том, что в центре их содержатся кислые и нейтральные белки и мукополисахариды, а по периферии образуются отложения извести. Основную роль в дифференциальной диагностике играет цитологическое исследование пунктата легких или биоптата, полученного при бронхоскопии и торакотомии. Характерным признаком является присутствие в препаратах значительного количества кристаллов, расположенных на фоне эритроцитов и единичных клеток легочной ткани.

Кристаллы беловатого цвета имеют неправильную форму (квадраты, треугольники, ромбы). Больше всего они походят на кристаллы карбоната кальция. Видимо, это заболевание зависит от изменения обменной функции организма в основном газообменных окислительных процессов в ткани легкого) .

источник

Цитологические и гистологические методы играют важную, а нередко и решающую роль в распознавании заболеваний органов дыхания. Большое значение имеет исследование клеточного состава мокроты. В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные, гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко—Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидногэ микоза и т. д.

Следует иметь в виду, что обызвествленные очаги в легких определяются иногда при хроническом абсцессе легкого и гистоплазмозе. Клетки метаплазированного эпителия бронхов со значительной атипией, весьма сходные с элементами злокачественного новообразования, встречаются при хронической пневмонии или бронхите.

Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса можно обнаружить не только при туберкулезе, но и при саркоидозе. Вот почему результаты цитологического анализа мокроты приобретают важное диагностическое значение, если они подтверждаются другими методами исследования.

Частота обнаружения тех или иных клеточных элементов в мокроте или в смывах из бронхов зависит от фазы и динамики процесса, локализации патологического образования в легких, например, при центральном или периферическом раке. Результативность цитологического диагноза, указывал в 1961 г. Umiker, обратно пропорциональна расстоянию опухоли от бифуркации трахеи. Этими факторами следует объяснить различную частоту выявления клеток опухоли при раке легких: в 70—87,6% по данным А. Я. Альтгаузена (1962), Н. Н. Шиллер-Волковой и соавт. (1964), в 24,6—38—45% по наблюдениям Р. Д. Блиновой (1972).

Тот же метод исследования оправдывает себя в диагностике периферических лимфаденитов. При туберкулезе характер обнаруживаемых тканевых изменений зависит от фазы процесса (Е. Д. Тимашева, 1953; М. Г. Абрамов, 1974). В I гиперпластической стадии определяется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, во II стадии (гранулематозной) находят элементы туберкулезного бугорка, в III — массивный казеозный некроз, в IV — гной, в V (фиброзной) — соединительнотканные волокна, мелкие клеточные элементы.

При раке в пунктатах из лимфатических узлов обнаруживают клетки опухоли, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки без признаков творожистого некроза, при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга и большое число эозинофилов, при лимфолейкозе— картину мономорфной гиперплазии лимфоидной ткани и т. д.

Те или иные патологические изменения удается обнаружить при цитологическом исследовании пунктатов печени, селезенки, костного мозга. Пользуясь этим методом, Olderhauser и соавт. выявили туберкулезные бугорки в печени у 25,3 % больных диссеминированным туберкулезом и у 7,3% — при других его формах. Почти в 60% случаев при пункции печени находят гранулемы, характерные для саркоидоза, особенно при I его стадии (Scadding, 1967, и др.). Сочетая этот способ исследования с пери-тонеоскопией, Tachibana и соавт. (1971) выявили такие тканевые изменения в печени у 70%, a Liehr (1971) — у 90% больных саркоидозом.

Известное значение в дифференциальной диагностике приобретает цитологическое изучение материала, полученного при трансторакальной пункции легкого. Этот метод исследования, который впервые использовал Leyden .еще в 1883 г., в последнее время получил более широкое применение. В пунктате, помимо альвеолярного и бронхиального эпителия, можно обнаружить при туберкулезе эпителиоидные и гигантские клетки и элементы творожистого некроза, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки, при раке и других злокачественных новообразованиях — клетки опухоли и т. д.

Sabow и соавт. при изучении пунктатов установили диагноз рака легкого у 117 больных, между тем как при бронхоскопии — у 81, а при цитологическом исследовании мокроты — лишь у 59 из них. По данным Р. Д. Блиновой (1972), диагноз рака удается верифицировать при пункции легкого у 91,9% больных, по наблюдениям И. С. Мечевой (1973), Н. А. Шмелева (1959) и др. — у 57—80%, а по материалам М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971) — у 50% больных. Менее результативна диагностическая пункция при аденоме, гамартохондроме и других доброкачественных образованиях легких. Однако Otto и Frick (1971) на обширном материале (1000 диагностических пункций легкого, произведенных на протяжении 1967—1971 гг. у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом, микозами, пневмокониозом, хроническим воспалительным процессом и т. д.) удалось подтвердить диагноз в среднем в 3/4 случаев.

Пункцию легкого целесообразно производить при периферической локализации процесса и достаточной величине патологического образования в легком. Не рекомендуется пользоваться этим методом при подозрении на асбсцесс или гангрену, кисту или эхинококкоз ввиду возможности инфицирования плевральной полости, а также при аневризме легочных сосудов. Его нельзя применять у больных с геморрагическим диатезом, при легочно-сердечной недостаточности у пожилых людей.

источник

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.

У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная.

При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое количество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправильной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматривают как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в значительных скоплениях. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопрепаратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пи рогов а — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления в мокроте выявляются в 14-32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествленных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде кристаллов желтоватого цвета различной величины. Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиастинальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.

При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе ЫаС1. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при вращательном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту-Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту-Романовскому.

При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки бронхов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5-10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих, с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзирования эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова-Лангханса.

Все большее распространение получают исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию терапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, что дает возможность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.

Для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Клеточные элементы подсчитывают во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва. Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4-5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90-93%, нейтрофилы — 0-1%, лимфоциты — 5-10%.

источник

Цитологические Методы исследования состоят из двух этапов — клинического и микроскопического.

Клинический этап дает представление о том, каким методом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые короткие сроки.

Существует два основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:

эксфолиативный материал — мокрота, которая бывает спонтанной и редуцированной, полученной с помощью различных раздражителей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и др.);

биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое исследование мокроты проводят на основе изучения макро-, микроскопического и цитологического анализа.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической методике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, проявляется значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения.

Наиболее информативной для цитологического исследования считают мокроту, собранную утром, натощак и которая хранится не более 2-4 ч до начала исследования. Количество проб, необходимых для исследования при туберкулезе, — 2—3, при подозрении на опухоль — 5—6.

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гнойная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании препаратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число нейтрофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они располагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы — эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розоватофиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преимущественно в стадии полного расплавления .

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так называемой тетрады Эрлиха, составные элементы которой:

обызвествленные эластические волокна;

МБТ (чаще в виде мелких осколков).

Иногда находят неполную тетраду; ее наличие указывает на обострение старых, обычно обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна преимущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не специфично для туберкулеза. Подобная картина может наблюдаться при различных процессах в легких и верхних дыхательных путях нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при дифференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковых поражениях, гемосидерозе, аденоматозе, медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза.

источник

Исследование мокроты — одно из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с легочной патологией.

Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ.

Успех цитологической диагностики зависит от правильного сбора мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины.

Высокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака может быть достигнута только путем ее последовательною четырех- или пятикратного исследования (ежедневно или через 1-2 дня).

Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемой больным натощак. В лабораторию мокроту доставляют не позднее 1-1 3/4, ч после откашливания. М. Clee и соавт. (1982) указывают также на необходимость быстрой фиксации мазков без высушивания, при котором нарушается ее структура.

Распознавание рака легкого на основании результатов исследования мокроты зависит от клилико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При центральном раке опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52-88% больных: результативность метода при периферическом раке ниже — 33-61% (Агамова К.А., 1993).

Особую ценность имеет цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии: выявляемость рака возрастает до 94% при центральном и до 13% при периферическом раке, а корреляция цитологических и гистологических Данных относительно типа рака легкого отмечается в 82-90% случаев.

В последние годы особое внимание уделяют уточнению дифференциально-диагностических цитологических критериев различных гистологических форм рака легкого для разных объектов, вопросам потенциально предраковых изменений бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состояние эпителия, предшествующее возникновению рака и патогенетически с ним связанное, т.е. дисплазию различной степени выраженности.

Морфологические проявления дисплазии используют как критерий для формирования групп повышенного риска развития злокачественных опухолей легких в программах скрининга раннего рака легкого (Зырянов Б.Н. и др., 1997; Quin D. et al., 1991; Strauss G. et al., 1993).

Детализированная цитологическая классификация предраковых состояний легких разработана в МНИОН им П.А. Герцена (Агамова К.А. и др., 1983): базально-клеточная гиперплазия; гиперплазия бокаловидных клеток; плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия безатипии клеток; атипическая плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия; дисплазия, подозрительная в отношении перехода в рак.

Частота распознавания плоскоклеточного рака на основании результатов исследования мокроты 60-65%, мелкоклеточного 54-61%, железистого 22-50% и крупноклеточного 30-42% (Wacha L. et al., 1979; Sanz O.J. et al., 1982).

По данным A. Ng и G. Horak (1983), результативность цитологического исследования мокроты составляет 88,2% (85% при плоскоклеточном, мелкоклеточном и крупноклеточном раке, 75% при аденокарциноме, бронхиолоальвеолярном и железисто-плоскоклеточном раке).

Они установили корреляцию между результатами цитологической диагностики и количеством исследований: при троекратном — 83%, пятикратном и более — 90%. По мере снижения дифференцировки опухолевых клеток показатель корреляции цитологических и гистологических данный снижается.

Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни, ло применения бронхоскопии, установить морфологический диагноз (рис. 3.42, 3.43). Это очень важно для тех больных, у которых клинико-рентгенологическая симптоматика заболевания скудна, диагноз рака сомнителен или его наличие не предполагается.

Рис. 3.42. Цитограмма мокроты при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Рис. 3.43. Цитограмма мокроты при аденокарциноме легкого (умеренно дифференцированной). Окраска по Паппенгейму. х 400.

При цитологическом исследовании мокроты можно обнаружить предопухолевое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную метаплазию и внутриэпителиальный рак.

Высока эффективность цитологического исследования мокроты при диагностике центрального рака легкого ранних стадий. При наличии опухоли, не выходящей за пределы устья сегментарного бронха (Т1), у большинства больных на основании результатов цитологического исследования мокроты удается морфологически верифицировать диагноз.

Элементы опухоли в мокроте довольно часто обнаруживают среди клеток метаплазированного эпителия. Таким образом, у большого числа больных центральным раком в стадии T1N0M0 опухоль выявляют при цитологическом исследовании до госпитализации и эндоскопического исследования.

Цитологические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в 91-92% случаев, ложноположительными — в 1-6% наблюдений. Отсутствие элементов рака в мокроте не дает основания отрицать наличие опухоли легкого.

Достоинство метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно. Если кашель отсутствует, то его вызывают искусственно с помощью специального аэрозоля — смеси 15% раствора хлорида натрия и 15% раствора пропиленгликоля.

Результативность цитологического исследования мокроты при злокачественных неэпителиальных опухолях легких значительно ниже, чем при раке легкого.

Только у 16% больных в мокроте находят атипические клетки, что позволяет диагностировать злокачественную опухоль легкого. Установить гистологический тип неэпителиальной злокачественной опухоли удается редко (рис. 3.44). Этот метод в ряде случаев является основным при оценке правильности диагноза.

Рис. 3.44. Цитограммы мокроты при нейросаркоме (а) и злокачественной фиброзной гистисицитоме (б). Окраска по Паппенгейму. х 400.

Затруднения, возникающие при морфологической верификации злокачественных неэпителиальных опухолей на основании исследования мокроты, можно часто объяснить тем, что чаще всего наблюдается периферическая клинико-анатомическая форма данного заболевания, хотя при цитологическом исследовании материала, полученного при бронхоскопии, верифицировать злокачественную опухоль удается в 4 раза чаще.

источник