Обморок — это одно из самых частых патологических состояний: от 30% до 50% взрослых людей сообщают по меньшей мере об одном эпизоде потери сознания в течение жизни [38].
Обмороки возникают в любом возрасте. Обычно первый эпизод потери сознания происходит в возрасте от 10 до 30 лет с пиком в 15 лет (у 47% женщин и 31% мужчин) [32]. С возрастом частота развития обмороков увеличивается.
Первым клиническое описание обморока дал древнеримский врач Аретей из Каппадокии. Он назвал это заболевание «синкопа» (от древнегреческого Synkope — «обрубание, отсечение») и связывал его с нарушением сердечной деятельности.
Интересно, что в определённые исторические эпохи обморок не считался патологическим состоянием, а был принятой в обществе нормой выражения сильных эмоций.
Первые научные рекомендации по синкопальным состояниям Европейского общества кардиологов (ESC) были опубликованы в 2001 году с последующей ревизией 2009 году [32].
В 2009 году было дано новое определение обморока [32].
Обморок или синкопальное состояние — это преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга . Обморок характеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания.
Самым важным здесь является выделение главной причины потери сознания при обмороках — преходящая общая гипоперфузия головного мозга. Прежнее определения обморока («приступ кратковременной потери сознания с нарушением постурального тонуса») было более широком и позволяло практически любой случай кратковременной утраты сознания с падением (например, при сотрясении головного мозга) считать обмороком.
Благодаря новому определению от синкопальных состояний отсекаются все случаи потери сознания и/или расстройства постурального тонуса, не связанные с кратковременным нарушением мозгового кровотока и имеющие другую природу:
- Метаболические расстройства (гипогликемия, гипокапния и др.)
- Эпилепсия.
- Коматозные состояния.
- Интоксикации (алкоголь, наркотики).
- Черепно-мозговые травмы.
- Транзиторная ишемическая атака (вертебро-базилярная или каротидная).
- Психогенный псевдообморок.
- Каталепсия — внезапное развитие пареза или паралича под воздействием эмоционального стресса, обычно смеха. Приступы слабости, могут сопровождаться падением, которое протекает на фоне сохранённого сознания.
- Дроп-атаки (необъяснимые приступы падения) чаще наблюдаются у женщин среднего возраста. Внезапное нарушение постурального тонуса не сопровождается утратой сознания (они помнят, например, что ударились об пол).
В основе синкопе всегда лежит внезапно развившееся кратковременное нарушение общей перфузии головного мозга. Иначе, можно сказать, что обморок возникает при несоответствии между метаболическими потребностями мозга и поступлением крови.
В поддержании мозгового кровотока главную роль играет системное артериальное давление (АД), которое зависит от двух факторов — сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления — что можно выразить формулой: АД = сердечный выброс (CВ = УО х ЧСС) х системное сосудистое сопротивление .
Следовательно, падение сердечного выброса или уменьшение системного сосудистого сопротивления может привести к значительному снижению АД и потери сознания. Так как величину сердечного выброса определяет в основном произведение ударного объёма и частоты сердечных сокращений, то либо недостаточный ударный объём (например, вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови или инфаркта миокарда), либо неадекватная ЧСС (например, вследствие аритмии) могут снижать сердечный выброс, что грозит гипотензией и потерей сознания.
Главные признаки любого обморока:
- внезапность развития,
- кратковременность (секунды, минуты),
- спонтанное полное восстановление сознания в горизонтальном положении.
Современная классификация обмороков (согласно рекомендациям группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов, [32]) включает в себя следующие варианты синкопе:
1. Рефлекторный (нейрогенный) обморок
- Вазовагальный
- Вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальное вмешательство, контакт с кровью)
- Вызванный ортостатическим стрессом
- Ситуационный
- Кашель, чихание
- Раздражение желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе)
- Мочеиспускание
- Приём пищи
- Другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъём тяжести)
- Синдром каротидного синуса (СКС)
- Атипичные формы (без явных триггеров и/или атипичные проявления)
2. Обморок, связанный с ортостатической гипотонией
- Первичная вегетативная недостаточность (чистая вегетативная недостаточность, множественная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви и др.)
- Вторичная вегетативная недостаточность (диабет, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга)
- Лекарственная ортостатическая гипотония (алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты и др.)
- Потеря жидкости (кровотечение, диарея, рвота и др.)
- Аритмогенный
- Брадикардия
- Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии)
- Атрио-вентрикулярная блокада
- Нарушение функции имплантированного водителя ритма
- Тахикардия
- Наджелудочковая
- Желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушении функции ионных каналов)
- Лекарственные брадикардия и тахиаритмии
- Брадикардия
- Органические заболевания
- Сердце: пороки сердца, острый инфаркт/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в сердце (миксома предсердия, опухоли и др.), поражение/тампонада перикарда, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана
- Другие: тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, легочная гипертония
• Общие сведения, причины, критерии, современная классификация.
источник
Что такое клинические исследования и зачем они нужны? Это исследования, в которых принимают участие люди (добровольцы) и в ходе которых учёные выясняют, является ли новый препарат, способ лечения или медицинский прибор более эффективным и безопасным для здоровья человека, чем уже существующие.
Главная цель клинического исследования — найти лучший способ профилактики, диагностики и лечения того или иного заболевания. Проводить клинические исследования необходимо, чтобы развивать медицину, повышать качество жизни людей и чтобы новое лечение стало доступным для каждого человека.
У каждого исследования бывает четыре этапа (фазы):
I фаза — исследователи впервые тестируют препарат или метод лечения с участием небольшой группы людей (20—80 человек). Цель этого этапа — узнать, насколько препарат или способ лечения безопасен, и выявить побочные эффекты. На этом этапе могут участвуют как здоровые люди, так и люди с подходящим заболеванием. Чтобы приступить к I фазе клинического исследования, учёные несколько лет проводили сотни других тестов, в том числе на безопасность, с участием лабораторных животных, чей обмен веществ максимально приближен к человеческому;
II фаза — исследователи назначают препарат или метод лечения большей группе людей (100—300 человек), чтобы определить его эффективность и продолжать изучать безопасность. На этом этапе участвуют люди с подходящим заболеванием;
III фаза — исследователи предоставляют препарат или метод лечения значительным группам людей (1000—3000 человек), чтобы подтвердить его эффективность, сравнить с золотым стандартом (или плацебо) и собрать дополнительную информацию, которая позволит его безопасно использовать. Иногда на этом этапе выявляют другие, редко возникающие побочные эффекты. Здесь также участвуют люди с подходящим заболеванием. Если III фаза проходит успешно, препарат регистрируют в Минздраве и врачи получают возможность назначать его;
IV фаза — исследователи продолжают отслеживать информацию о безопасности, эффективности, побочных эффектах и оптимальном использовании препарата после того, как его зарегистрировали и он стал доступен всем пациентам.
Считается, что наиболее точные результаты дает метод исследования, когда ни врач, ни участник не знают, какой препарат — новый или существующий — принимает пациент. Такое исследование называют «двойным слепым». Так делают, чтобы врачи интуитивно не влияли на распределение пациентов. Если о препарате не знает только участник, исследование называется «простым слепым».
Чтобы провести клиническое исследование (особенно это касается «слепого» исследования), врачи могут использовать такой приём, как рандомизация — случайное распределение участников исследования по группам (новый препарат и существующий или плацебо). Такой метод необходим, что минимизировать субъективность при распределении пациентов. Поэтому обычно эту процедуру проводят с помощью специальной компьютерной программы.
- бесплатный доступ к новым методам лечения прежде, чем они начнут широко применяться;
- качественный уход, который, как правило, значительно превосходит тот, что доступен в рутинной практике;
- участие в развитии медицины и поиске новых эффективных методов лечения, что может оказаться полезным не только для вас, но и для других пациентов, среди которых могут оказаться члены семьи;
- иногда врачи продолжают наблюдать и оказывать помощь и после окончания исследования.
- новый препарат или метод лечения не всегда лучше, чем уже существующий;
- даже если новый препарат или метод лечения эффективен для других участников, он может не подойти лично вам;
- новый препарат или метод лечения может иметь неожиданные побочные эффекты.
Главные отличия клинических исследований от некоторых других научных методов: добровольность и безопасность. Люди самостоятельно (в отличие от кроликов) решают вопрос об участии. Каждый потенциальный участник узнаёт о процессе клинического исследования во всех подробностях из информационного листка — документа, который описывает задачи, методологию, процедуры и другие детали исследования. Более того, в любой момент можно отказаться от участия в исследовании, вне зависимости от причин.
Обычно участники клинических исследований защищены лучше, чем обычные пациенты. Побочные эффекты могут проявиться и во время исследования, и во время стандартного лечения. Но в первом случае человек получает дополнительную страховку и, как правило, более качественные процедуры, чем в обычной практике.
Клинические исследования — это далеко не первые тестирования нового препарата или метода лечения. Перед ними идёт этап серьёзных доклинических, лабораторных испытаний. Средства, которые успешно его прошли, то есть показали высокую эффективность и безопасность, идут дальше — на проверку к людям. Но и это не всё.
Сначала компания должна пройти этическую экспертизу и получить разрешение Минздрава РФ на проведение клинических исследований. Комитет по этике — куда входят независимые эксперты — проверяет, соответствует ли протокол исследования этическим нормам, выясняет, достаточно ли защищены участники исследования, оценивает квалификацию врачей, которые будут его проводить. Во время самого исследования состояние здоровья пациентов тщательно контролируют врачи, и если оно ухудшится, человек прекратит своё участие, и ему окажут медицинскую помощь. Несмотря на важность исследований для развития медицины и поиска эффективных средств для лечения заболеваний, для врачей и организаторов состояние и безопасность пациентов — самое важное.
Потому что проверить его эффективность и безопасность по-другому, увы, нельзя. Моделирование и исследования на животных не дают полную информацию: например, препарат может влиять на животное и человека по-разному. Все использующиеся научные методы, доклинические испытания и клинические исследования направлены на то, чтобы выявить самый эффективный и самый безопасный препарат или метод. И почти все лекарства, которыми люди пользуются, особенно в течение последних 20 лет, прошли точно такие же клинические исследования.
Если человек страдает серьёзным, например, онкологическим, заболеванием, он может попасть в группу плацебо только если на момент исследования нет других, уже доказавших свою эффективность препаратов или методов лечения. При этом нет уверенности в том, что новый препарат окажется лучше и безопаснее плацебо.
Согласно Хельсинской декларации, организаторы исследований должны предпринять максимум усилий, чтобы избежать использования плацебо. Несмотря на то что сравнение нового препарата с плацебо считается одним из самых действенных и самых быстрых способов доказать эффективность первого, учёные прибегают к плацебо только в двух случаях, когда: нет другого стандартного препарата или метода лечения с уже доказанной эффективностью; есть научно обоснованные причины применения плацебо. При этом здоровье человека в обеих ситуациях не должно подвергаться риску. И перед стартом клинического исследования каждого участника проинформируют об использовании плацебо.
Обычно оплачивают участие в I фазе исследований — и только здоровым людям. Очевидно, что они не заинтересованы в новом препарате с точки зрения улучшения своего здоровья, поэтому деньги становятся для них неплохой мотивацией. Участие во II и III фазах клинического исследования не оплачивают — так делают, чтобы в этом случае деньги как раз не были мотивацией, чтобы человек смог трезво оценить всю возможную пользу и риски, связанные с участием в клиническом исследовании. Но иногда организаторы клинических исследований покрывают расходы на дорогу.
Если вы решили принять участие в исследовании, обсудите это со своим лечащим врачом. Он может рассказать, как правильно выбрать исследование и на что обратить внимание, или даже подскажет конкретное исследование.
Клинические исследования, одобренные на проведение, можно найти в реестре Минздрава РФ и на международном информационном ресурсе www.clinicaltrials.gov.
Обращайте внимание на международные многоцентровые исследования — это исследования, в ходе которых препарат тестируют не только в России, но и в других странах. Они проводятся в соответствии с международными стандартами и единым для всех протоколом.
После того как вы нашли подходящее клиническое исследование и связались с его организатором, прочитайте информационный листок и не стесняйтесь задавать вопросы. Например, вы можете спросить, какая цель у исследования, кто является спонсором исследования, какие лекарства или приборы будут задействованы, являются ли какие-либо процедуры болезненными, какие есть возможные риски и побочные эффекты, как это испытание повлияет на вашу повседневную жизнь, как долго будет длиться исследование, кто будет следить за вашим состоянием. По ходу общения вы поймёте, сможете ли довериться этим людям.
Если остались вопросы — спрашивайте в комментариях.
источник
Обморок (синкопе) — это спонтанная, или внезапная, условно кратковременная потеря сознания.
Разнообразие заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широко. Они варьируются от самых распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до крайне тяжёлых, возможно даже угрожающих жизни.
В связи с тем, что у человека, который находится без сознания, расслаблены мышцы языка, то язык может заблокировать проходимость дыхательных путей. Исходя из этого рекомендуемыми оказаниями первой помощи человеку до приезда скорой помощи является: перевод потерявшего сознание человека в горизонтальное положение, зафиксировать язык, поднять ноги выше головы для снабжения мозга большим объемом крови, открыть окна, можно бить по щекам, использовать нашатырный спирт дав понюхать его на расстоянии 2 см от носа и растереть виски.
Потеря сосудистого тонуса:
Уменьшение венозного возврата:
— повышение внутри грудного давления (например, при мочеиспускании, кашле)
— поздние сроки беременности.
Уменьшение объема циркулирующей крови ОЦК:
— гиповолемия (к примеру, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при рвоте, диарее, повышенном потоотделении.)
— внутреннее кровотечение (к примеру, при расслоении аорты).
Нарушения ритма сердца:
— гиперчувствительность каротидного синуса.
— стеноз аорты или лёгочной артерии;
— острая сердечная недостаточность (к примеру, при инфаркте миокарда).
Цереброваскулярные нарушения:
— транзиторная ишемическая атака;
— ишемический, геморрагический инсульт;
— ишемия в вертебробазилярном бассейне (к примеру, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);
Другие возможные причины:
— приём ЛС (нитроглицерин, р-адреноблокаторы, верапамил, дилтиаземи многие другие);
Обмороки неизвестной этиологииу одного из пяти пациентовснеобъяснимымиобморокамиприсутствуетаритмия, а у одного из десяти наступаетлетальныйисходвтечениегода, как правиловнезапно.
— Острое, резкоеуменьшениямозгового (сужение мозговых,церебральныхсосудов) илисистемногокровотока (артериальнаягипотензия), которые могут сочетаться вместе.
— Потерясознания, развивающаяся на пятой-десятой секунде с гипоперфузией головного мозга.
— Восстановление нормального илиадекватногомозговогокровообращенияисознания.
По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки разделяются на:
— благоприятные (имеющие низкий риск)
— неблагоприятные (имеющие высокий риск)
Пресинкопальный период – это период предвестников, нестабильный, быстропроходящий, кратковременный.
Собственно синкопе – это отсутствие сознания наблюдается на протяении от нескольких секунд, до четырех-пяти минут.
— Постсинкопальный – это период восстановления сознания и ориентации человека длительностью в несколько секунд.
В развитии обморока выделяют три периода:
Чаще всего у людей наблюдают вазовагальные обмороки, характерными признаками которых являются головокружение, потемнение в глазах, холодный пот, потерю мышечного тонуса, бледность, брадикардию, когда больной медленно опускается на землю или падает. Возникают обмороки абсолютно в любом возрасте, но чаще в молодом возрасте как ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В некоторых случаях им предшествует абсолютно различная симптоматика, имеющая название липотимией. К ней относят следующие симптомы: слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения. Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу, однако несмотря на это, еще какое-то время сохраняется тревожность особенно, если обморок развился первый раз в жизни, адинамичность, вялость, чувство разбитости.
Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличием других клинических симптомов.
Прогнозируемо неблагоприятные признаки:
— Возникновение во время физической нагрузки — аортальный стеноз; кардиомиопатия; лёгочная гипертензия; стеноз лёгочной артерии; врождённые пороки сердца
— При наколне головы в сторону- Гиперчувствительность каротидного синуса
— При подъеме рук — синдром обкрадывания подключичной артерии
— При мочеиспускании — Обструкция шейки мочевого пузыря; феохромоцитома
— При кашле — заболевания лёгких, чаше у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму
— Ортостатический коллапс — Длительный постельный режим; лихорадка и
— Дегидратация; приём диуретиков и нитратов
— Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипотензия — инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты
— Разница в значениях АД и наполнения пульса — Расслоение аорты
— Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс — Аритмии
— Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии — Аортальный стеноз
— Сахарный диабет в анамнезе — Гипогликемия
— Приступы ночью в положении лёжа; прикусывание языка; дезориентация после приступа — Эпилепсия
— Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы — Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
— Внезапная интенсивная головная боль — Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК
— ЧМТ — Сотрясение или ушиб головного мозга, в том числе субдуральная или эпидуральная гематома
— Кожная сыпь, ангионевротический отёк — Анафилактический шок
— Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном положении — Внутреннее кровотечение; эктопическая
— Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.
— Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.
— Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).
— При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.
— Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию
— Найти те препараты, которые больной принимает, и подготовить их к приезду бригады СМП
— Не оставляйте больного без присмотра
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
— Определение степени нарушения сознания
— Начало заболевания
— Кожа и слизистые оболочки
— Характер дыхания, частота
— Тонус мышц и глазных яблок
— Наличие патологических рефлексов
— Запах изо рта
— Судороги
— Пульс, артериальное давление
— ЭКГ
— Исключить внутреннее кровотечение за побочными признаками
Признаки клинической смерти, алгоритм сердечно-легочной реанимации, оказание первой неотложной помощи, послереанимационная поддержка.
Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Рекомендации по уходу. Оказание помощи.
источник
Обморок (syncope; синоним синкопальное состояние)
приступообразное патологическое состояние, характеризующееся кратковременной утратой сознания и выраженными вегетососудистыми расстройствами. Причины этого состояния различны, однако в большинстве случаев оно является следствием глубокой гипоксии (Гипоксия) головного мозга, обусловленной чаще всего его ишемией, реже гипогликемией или другими нарушениями метаболизма.
Условно выделяют неврогенные, соматогенные, экстремальные и полифакторные обмороки. Неврогенные О. могут быть обусловлены эмоциональным стрессом, патологическими условными и безусловными рефлексами, снижением адаптационных функций нервной системы или цереброваскулярными расстройствами. Непосредственной причиной их возникновения являются испуг, боль, психическая травма, раздражение рецепторных зон блуждающего нерва, гравитационные, двигательные и тепловые нагрузки, сдавление и спазм мозговых сосудов и др.
Соматогенные О. обусловлены эпизодическими нарушениями метаболизма головного мозга при анемиях и гемоглобинопатиях, болезнях сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем.
Экстремальные О. возникают в чрезвычайных условиях обитания или вследствие экстремальных воздействий, превосходящих физиологические возможности адаптации к ним и приводящих к грубым нарушениям метаболизма головного мозга. Решающее значение в их возникновении принадлежит экзогенным факторам — значительному недостатку кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксические О), интенсивным радиальным ускорениям (гиповолемические О.), избыточному давлению в воздухоносных путях (гипербарические О.), нейротоксическому действию ядов (интоксикационные О.), побочному эффекту некоторых лекарственных препаратов: нейролептиков, ганглиоблокаторов, гипотензивных средств и ряда других препаратов при их передозировке (медикаментозные О.).
Полифакторные О. обусловлены сочетанным действием нескольких факторов.
Клинически О. проявляется быстро нарастающим ощущением слабости, дискомфорта, тошноты, появлением шума в ушах и потемнения в глазах, сопровождающихся побледнением кожи, гипергидрозом, релаксацией мышц, падением и преходящей потерей сознания. При этом тело больного неподвижно, мышцы расслаблены, пульс редкий, слабый, АД снижено, дыхание поверхностное. При глубоких О. возможны тонические судороги и непроизвольное мочеиспускание.
Первая помощь состоит в проведении мероприятий, улучшающих кровоснабжение и оксигенацию головного мозга. Больного следует уложить, опустив голову ниже уровня туловища, поднять ноги, обеспечить приток свежего воздуха. Рекомендуется вдыхание амилнитрита и паров аммиака (нашатырного спирта), внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеина и других аналептиков. При неэффективности этих мер показана интенсивная терапия в расширенном объеме, включающая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, ингаляцию карбогена (смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа). Неотложная терапия должна проводиться дифференцированно, с учетом генеза О. При Морганьи — Адамса — Стокса синдроме (Морганьи — Aдамса — Cтокса синдром) вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта — 1 мл 5% раствора эфедрина, применяют изадрин в виде ингаляций (по 0,5—1,0 мл). При гипогликемическом О. вводят внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы или 5% раствор капельно до ликвидации признаков О. При гипоксических О. показана ингаляция кислорода. Анемические О. требуют лечения основного заболевания. При интоксикационных О. необходимы форсированный диурез, промывание желудка и кишечника, применение противоядий.
Профилактика должна быть направлена на предупреждение или уменьшение факторов риска, оздоровление организма, укрепление его неспецифической резистентности (см. Резистентность организма), а также на дифференцированное лечение заболеваний, создающих предпосылки к эпизодическому нарушению метаболизма головного мозга.
Библиогр.: Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга, с. 77, Л., 1983; Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан О.А. Неврология синкопальных состояний, с, 207, 1987.
внезапная потеря сознания на короткое время. Происходит обычно в результате острой недостаточности кровообращения, которая ведет к снижению кровоснабжения мозга. Недостаток обеспечения кислородом мозга возникает чаще всего при снижении артериального давления, сосудистых приступах, нарушениях ритма сердца. Обморок наблюдается иногда при длительном пребывании на ногах в положении стоя, при резком вставании из положения лежа (так называемый ортостатический О.), особенно у лиц ослабленных или страдающих гипотонией, а также у больных, принимающих лекарства, снижающие артериальное давление. Чаще О. встречается у женщин.
Факторами, провоцирующими наступление обморока, являются нарушение режима питания, переутомление, тепловой или солнечный удар, злоупотребление алкоголем, инфекция, интоксикация, недавно перенесенные тяжелые заболевания, черепно-мозговая травма, нахождение в душном помещении. Обморок может возникнуть в результате волнения, испуга, при виде крови, от сильной боли при ударах и травмах.
Признаки обморока: появляются головокружение со звоном в ушах, чувство пустоты в голове, резкая слабость, зевота, потемнение в глазах, холодный пот, дурнота, тошнота, онемение конечностей, усиление деятельности кишечника. Кожа становится бледной, пульс слабым, нитевидным, артериальное давление снижается. Глаза сначала блуждают, затем закрываются, наступает кратковременная потеря сознания (до 10 с), больной падает. Затем сознание постепенно восстанавливается, глаза открываются, нормализуется дыхание и сердечная деятельность. Некоторое время после обморока остаются головная боль, слабость, недомогание.
Первая помощь. Если больной не потерял сознания, ему надо предложить сесть, наклониться и низко опустить голову для улучшения кровотока и поступления кислорода к мозгу.
Если больной потерял сознание, его укладывают на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами. Необходимо расстегнуть воротник и пояс, обрызгать лицо водой и растереть его полотенцем, смоченным в холодной воде, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, одеколона, уксуса. В душном помещении хорошо открыть окно, чтобы обеспечить доступ свежего воздуха.
Если обморочное состояние не проходит, больного укладывают в постель, обкладывают грелками, обеспечивают покой, дают сердечные и успокаивающие лекарства.
Обморок (syncope; син. синкопе)
внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения; проявление острой гипоксии головного мозга.
Обморок вазовагальный (s. vasovagalis) — см. Обморок синокаротидный.
Обморок высотный — О. при гипоксии, обусловленной пониженным парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе на больших высотах (в горах, в негерметичных кабинах летательных аппаратов и т. п.).
Обморок гипервентиляционный (s. е hyperventilatione) — О., возникающий после продолжительного углубленного и учащенного дыхания; обусловлен развитием респираторного алкалоза, приводящего к падению сосудистого тонуса.
Обморок истерический (s. hysterica) — О. при истерии, отличающийся неполной потерей сознания и лишь небольшими вегетативными нарушениями.
Обморок кашлевой — см. Беттолепсия.
Обморок ортостатический (s. orthostatica) — О., возникающий при быстром переходе из положения наклона тела вперед или горизонтального положения тела в вертикальное.
Обморок синокаротидный (s. sinocarotica; син. О. вазовагальный) — О., возникающий при надавливании на область одного или обоих сонных (каротидных) синусов, обусловленный раздражением ветвей блуждающего нерва.
источник
Обморок (синкопе) — это спонтанная, или внезапная, условно кратковременная потеря сознания.
Разнообразие заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широко. Они варьируются от самых распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до крайне тяжёлых, возможно даже угрожающих жизни.
В связи с тем, что у человека, который находится без сознания, расслаблены мышцы языка, то язык может заблокировать проходимость дыхательных путей. Исходя из этого рекомендуемыми оказаниями первой помощи человеку до приезда скорой помощи является: перевод потерявшего сознание человека в горизонтальное положение, зафиксировать язык, поднять ноги выше головы для снабжения мозга большим объемом крови, открыть окна, можно бить по щекам, использовать нашатырный спирт дав понюхать его на расстоянии 2 см от носа и растереть виски.
Потеря сосудистого тонуса:
Уменьшение венозного возврата:
— повышение внутри грудного давления (например, при мочеиспускании, кашле)
— поздние сроки беременности.
Уменьшение объема циркулирующей крови ОЦК:
— гиповолемия (к примеру, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при рвоте, диарее, повышенном потоотделении.)
— внутреннее кровотечение (к примеру, при расслоении аорты).
Нарушения ритма сердца:
— гиперчувствительность каротидного синуса.
— стеноз аорты или лёгочной артерии;
— острая сердечная недостаточность (к примеру, при инфаркте миокарда).
Цереброваскулярные нарушения:
— транзиторная ишемическая атака;
— ишемический, геморрагический инсульт;
— ишемия в вертебробазилярном бассейне (к примеру, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);
Другие возможные причины:
— приём ЛС (нитроглицерин, р-адреноблокаторы, верапамил, дилтиаземи многие другие);
Обмороки неизвестной этиологииу одного из пяти пациентовснеобъяснимымиобморокамиприсутствуетаритмия, а у одного из десяти наступаетлетальныйисходвтечениегода, как правиловнезапно.
— Острое, резкоеуменьшениямозгового (сужение мозговых,церебральныхсосудов) илисистемногокровотока (артериальнаягипотензия), которые могут сочетаться вместе.
— Потерясознания, развивающаяся на пятой-десятой секунде с гипоперфузией головного мозга.
— Восстановление нормального илиадекватногомозговогокровообращенияисознания.
По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки разделяются на:
— благоприятные (имеющие низкий риск)
— неблагоприятные (имеющие высокий риск)
Пресинкопальный период – это период предвестников, нестабильный, быстропроходящий, кратковременный.
Собственно синкопе – это отсутствие сознания наблюдается на протяении от нескольких секунд, до четырех-пяти минут.
— Постсинкопальный – это период восстановления сознания и ориентации человека длительностью в несколько секунд.
В развитии обморока выделяют три периода:
Чаще всего у людей наблюдают вазовагальные обмороки, характерными признаками которых являются головокружение, потемнение в глазах, холодный пот, потерю мышечного тонуса, бледность, брадикардию, когда больной медленно опускается на землю или падает. Возникают обмороки абсолютно в любом возрасте, но чаще в молодом возрасте как ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В некоторых случаях им предшествует абсолютно различная симптоматика, имеющая название липотимией. К ней относят следующие симптомы: слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения. Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу, однако несмотря на это, еще какое-то время сохраняется тревожность особенно, если обморок развился первый раз в жизни, адинамичность, вялость, чувство разбитости.
Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличием других клинических симптомов.
Прогнозируемо неблагоприятные признаки:
— Возникновение во время физической нагрузки — аортальный стеноз; кардиомиопатия; лёгочная гипертензия; стеноз лёгочной артерии; врождённые пороки сердца
— При наколне головы в сторону- Гиперчувствительность каротидного синуса
— При подъеме рук — синдром обкрадывания подключичной артерии
— При мочеиспускании — Обструкция шейки мочевого пузыря; феохромоцитома
— При кашле — заболевания лёгких, чаше у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму
— Ортостатический коллапс — Длительный постельный режим; лихорадка и
— Дегидратация; приём диуретиков и нитратов
— Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипотензия — инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты
— Разница в значениях АД и наполнения пульса — Расслоение аорты
— Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс — Аритмии
— Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии — Аортальный стеноз
— Сахарный диабет в анамнезе — Гипогликемия
— Приступы ночью в положении лёжа; прикусывание языка; дезориентация после приступа — Эпилепсия
— Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы — Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
— Внезапная интенсивная головная боль — Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК
— ЧМТ — Сотрясение или ушиб головного мозга, в том числе субдуральная или эпидуральная гематома
— Кожная сыпь, ангионевротический отёк — Анафилактический шок
— Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном положении — Внутреннее кровотечение; эктопическая
— Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.
— Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.
— Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).
— При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.
— Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию
— Найти те препараты, которые больной принимает, и подготовить их к приезду бригады СМП
— Не оставляйте больного без присмотра
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
— Определение степени нарушения сознания
— Начало заболевания
— Кожа и слизистые оболочки
— Характер дыхания, частота
— Тонус мышц и глазных яблок
— Наличие патологических рефлексов
— Запах изо рта
— Судороги
— Пульс, артериальное давление
— ЭКГ
— Исключить внутреннее кровотечение за побочными признаками
Признаки клинической смерти, алгоритм сердечно-легочной реанимации, оказание первой неотложной помощи, послереанимационная поддержка.
Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Рекомендации по уходу. Оказание помощи.
источник
The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed in collaboration with, European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), and Heart Rhythm Society (HRS)
Endorsed by the following societies, European Society of Emergency Medicine (EuSEM), European Federation of Internal Medicine (EFIM), European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), American Geriatrics Society (AGS), European Neurological Society (ENS), European Federation of Autonomic Societies (EFAS), American Autonomic Society (AAS)
Целевая группа по диагностике и ведению обморока Европейского Общества Кардиологов (ESC). Разработано в сотрудничестве в Европейской Ассоциацией Сердечного ритма (EHRA), Ассоциацией Сердечной Недостаточности (HFA) и Обществом Сердечного Ритма (HRS).
Часть 1. Определения, классификация и патофизиология, эпидемиология, прогноз, влияние на качество жизни, экономические вопросы
1.1 Определения
1.2 Классификация и патофизиология 1.2.1 Размещение обмороков в более широких рамках потерь сознания (реальных или предполагаемых)
1.2.2 Классификация и патофизиология обмороков
1.2.2.1 Рефлекторные обмороки (нейромедиаторные обмороки)
1.2.2.2 Синдром ортостатической гипотонии и ортостатической непереносимости
1.2.2.3 Сердечные (сердечно-сосудистые) обмороки
1.3 Эпидемиология
1.3.1 Доля обмороков среди населения в целом
1.3.2 От общего населения к медицинским установкам
1.3.3 Распространенность причин обморока
1.4 Прогнозы
1.4.1 Риск смерти и угрожающих жизни событий
1.4.2 Повторяемость обмороков и риск телесных повреждений
1.5 Влияние на качество жизни
1.6 Экономические вопросы
Часть 2. Первоначальные оценки, диагностика и стратификация риска
2.1 Первоначальная оценка
2.1.1 Диагностика обморока
2.1.2 Этиологическая диагностика
2.1.3 Стратификация риска
2.2 Диагностические тесты
2.2.1 Синокаротидной массаж
2.2.2 Ортостатическая проба
2.2.2.1 Активный подъем
2.2.2.2 Tilt тестирование
2.2.3 ЭКГ-мониторинг (неинвазивный и инвазивный)
2.2.3.1 Мониторинг в стационаре
2.2.3.2 Холтеровское мониторирование
2.2.3.3 Перспективы внешних регистраторов событий
2.2.3.4 Наружные петлевые рекордеры
2.2.3.5 Имплантируемые петлевые рекордеры
2.2.3.6 Отдаленная телеметрия (на дому)
2.2.3.7 Классификация электрокардиографических записей
2.2.3.8 ЭКГ-мониторинг обмороков на рабочем месте
2.2.4 Электрофизиологические исследования
2.2.4.1 Подозреваемая периодическая брадикардия
2.2.4.2 Обморок у больных с двухпучковой блокадой Гиса (высокой степенью атриовентрикулярной блокады)
2.2.4.3 Подозреваемая тахикардия
2.2.5 Проба с АТФ
2.2.6 Эхокардиография и другие методы визуализации
2.2.7 Стресс-тестирование
2.2.8 Катетеризация сердца
2.2.9 Психиатрическая оценка
2.2.10 Неврологическая оценка
2.2.10.1 Клиническое состояние
2.2.10.2 Неврологические тесты
3.1 Лечение пациентов с рефлекторными обмороками и ортостатической непереносимостью
3.1.1 Рефлекторные обмороки
3.1.1.1 Терапия
3.1.1.2 Индивидуальные харакеристики
3.1.2 Ортостатическая гипотония и ортостатическая непереносимость
3.2 Аритмия как основная причина обморока
3.2.1 Дисфункция синусового узла
3.2.2 Нарушения атриовентрикулярного проведения
3.2.3 Пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардии
3.2.4 Неисправности имплантированных устройств
3,3 Обморок при органических поражениях сердца или сердечно-сосудистой системы
3.4 Необъясненные обмороки у больных с высоким риском внезапной сердечной смерти
3.4.1 Ишемическая и неишемическая кардиомиопатии
3.4.2 Гипертрофическая кардиомиопатиия
3.4.3 Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
3.4.4 Больные с первичными электрическими заболеваниями сердца
4.1 Обморок в пожилом возрасте
4.2 Обморок в педиатрической практике
4.3 Вождение автомобиля и обмороки
Часть 5. Организационные аспекты
5.1 Ведение обмороков в общей практике
5.2 Ведение обмороков в отделении неотложной помощи
5.3 Единое ведение обмороков (T-LOC)
5.3.1 Существующая модель единого ведения обмороков
5.3.2 Предлагаемая модель
- ANF недостаточность вегетативной нервной системы
- ANS вегетативная нервная система
- ARVC аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- АТФ аденозинтрифосфат
- АV атриовентрикулярный
- AVID имплантируемое антиаритмическое устройство — дефибриллятор
- BBB блокада ветвей пучка Гиса
- ВР кровяное давление
- b.p.m. ударов в минуту
- CAD коронарная болезнь сердца
- COСердечный выброс
- CSH синокаротидная гиперчувствительность
- CSM синокаротидной массаж
- CSS синокаротидной синдром
- CSNRT КВВФСУ
- КТ компьютерная томография
- DCM дилятационная кардиомиопатия
- ЭКГ электрокардиограмма
- ED отделение неотложной помощи
- EEG электроэнцефалограмма
- EPS электрофизиологическое исследование
- ESC Европейское общество кардиологов
- FASS служба обмороков и падений
- FDA управление пищевых продуктов и медикаментов
- HF сердечная недостаточность
- HOCM обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
- HR сердечный ритм
- HV гисо-желудочковый
- ICD имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
- ILR имплантируемый петлевой рекордер
- LBBB блокада левой ножки пучка Гиса
- LOC потеря сознания
- LVEF фракция выброса левого желудочка
- MRI магнитно-резонансная томография
- ОН ортостатическая гипотония
- PCM маневр «физического противодавления»
- PDA персональный цифровой ассистент (компьютер-наладонник)
- POTS постуральной синдром ортостатической тахикардии
- RBBB блокада правой ножки пучка Гиса
- SCD внезапная сердечная смерть
- SNRT время восстановления функции синусового узла
- СВР системное сосудистое сопротивление (ОПСС)
- SVT суправентрикулярная тахикардия
- TIA транзиторная ишемическая атака
- T-LOC кратковременная потеря сознания
- VT желудочковая тахикардия
- ВВС вазовагальный обморок
Руководства и экспертные консенсусные документы обобщают и оценивают все имеющиеся в настоящее время доказательства по конкретному вопросу в целях оказания помощи врачам в выборе оптимальной системы стратегии ведения типичного пациента, страдающего от данного состояния, принимая во внимание влияние на конечный результат, а также соотношения риск/польза специфических диагностических или терапевтических средств. Руководства не могут заменить учебники. Правовые последствия применения руководств были рассмотрены ранее. Большое число руководств и экспертных консенсусных документов были выпущены в последние годы Европейским обществом кардиологов (ESC), а также другими обществами и организациями.
Из-за влияния на клиническую практику, критерии качества разработки руководящих принципов были созданы для того, чтобы сделать все решения прозрачными для пользователя. Документы могут быть найдены на веб-сайте ESC (http://www .escardio.org /guidelines). Руководящие принципы и рекомендации должны помочь врачам в клинической практике, однако, окончательное решение по лечению пациента должно быть принято лечащим врачом этого больного.
Таблица 1. Классы рекомендаций
| Класс I | Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны. |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения. |
| Класс II а | Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия. |
| Класс II b | Польза/эффективность менее убедительны. |
| Класс III* | Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным. |
Примечание: *Применение класса III ЕОК не рекомендуется.
Таблица 2. Уровни доказательств
| А | Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа. |
| В | Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. |
| С | Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров. |
Первое руководство ESC по ведению обмороков было опубликовано в 2001 году, оно было пересмотрено в 2004. В марте 2008 года Комитет по руководящим принципам практики решил, что появилось достаточно новых данных для разработки нового руководства. Существуют два основных аспекта этого документа, которые отличают его от своих предшественников. Один заключается в выявлении точной причины обморока в целях адекватного и эффективного механизмспецифического лечения и определении конкретного риска для пациента, который часто зависит от основного заболевания, а не от обморока. Второй аспект заключается в подготовке всеобъемлющего документа, который адресован не только кардиологам, но и всем врачам , заинтересованным в этой области. Для достижения этой цели принимали участие большое количество специалистов других специальностей. Всего 76 специалистов по различным дисциплинам приняли участие в этом проекте.
Наиболее значимые изменения, перечисленные здесь:
- Обновленная классификация обмороков в более широких рамках кратковременных потерь сознания (T-Loc).
- Новые данные по эпидемиологии.
- Новый диагностический подход, ориентированный на стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и сердечно-сосудистых событий после первоначальные оценки, в том числе некоторые рекомендации по лечению больных с необъяснимыми обмороками высокого риска.
- Акцент на повышении роли диагностической стратегии, основанной на длительном мониторинге, в отличие от традиционной стратегии на основании лабораторных испытаний.
- Обновление научно-обоснованного лечения.
Литература по обследованию и лечению обмороков в значительной степени основана на серии случаев, групповых исследованиях или ретроспективных анализах уже существующих данных. Влияние этих подходов на результаты лечения и снижение рецидивов обмороков трудно оценить без осуществления рандомизированных и слепых исследований.
Мы признаем, что для некоторых из рекомендаций, связанные с диагностическими и лечебными процессами, контролируемых испытаний никогда не проводилось. Следовательно, некоторые из этих рекомендаций приняты на основе небольших исследований, клинической практики, консенсуса экспертов, а иногда и просто здравого смысла. В этих случаях, в соответствии с действующим форматом рекомендаций, приводится уровень доказательств C.
Обморок – это кратковременная потеря сознания (T-LOC), вызванная преходящей глобальной церебральной гипоперфузей, характеризующаяся быстрым началом, кратковременностью и спонтанным полным выздоровлением.
Преходящей глобальной церебральной гипоперфузией обморок отличается от других потерь сознания. Без этого дополнения, определения обморока становится достаточно широким, чтобы включать такие расстройства, как эпилептические припадки и сотрясение мозга.
Термин T-LOC специально предназначен для охвата всех нарушений, характеризуемых самовосстанавливающейся потерей сознания (LOC), независимо от механизма (Рисунок 1).
Такое определение минимизирует концептуальную и диагностическую путаницу.
В документах прошлого зачастую не ставился обморок, или ставился избыточно, например эпилептические припадки и даже инсульт относили к обморокам. Эту путаницу можно по-прежнему найти в литературе.
Иногда обмороки могут иметь продромальный период, во время которого различные симптомы (головокружение, тошнота, потливость, слабость, нарушения зрения) предупреждают о том, что обморок случится неизбежно.
Часто, однако, LOC происходит «без предупреждения». Точную оценку длительности спонтанных эпизодов редко удается получить.
Типичный обморок краток. Полная потеря сознания при рефлекторном обмороке продолжается не более 20 секунд. Однако в редких случаях обмороки могут быть дольше, даже вплоть до нескольких минут. В таких случаях, дифференциальная диагностика между обмороками и другими причинами потерь сознания (LOC) может быть затруднена.
Выход из обморока, как правило, сопровождается почти немедленным восстановлением надлежащего поведения и ориентации. Ретроградная амнезия, хотя считается необычным признаком, может быть более частой, чем считалось ранее, в частности, у людей старшего возраста. Иногда период восстановления может быть отмечен выраженной слабостью.
Прилагательное «предобморочный» используется для обозначения симптомов и признаков того, что происходит до падения в обморок, и является синонимом «предупреждающий» и «продромальный». Существительное «предобморок» или «около-обморок» часто используется для описания состояния, напоминающего начало обморока, но за которым не следует потеря сознания (LOC); остаются сомнения относительно того, что механизмы, участвующие в этих явлениях, являются такими же, как при обмороке.
Концепция Кратковременных Преходящих Потерь Сознания (T-LOC) показана на Рисунке 1.
Два дерева решений отделяют Т-LOC от других состояний: Первое: есть ли потеря сознания или нет?
В случае потери сознания присутствуют ли 4 признака: Транзиторность, Быстрое начало, Краткость приступа, Спонтанное восстановление?
При положительном ответе констатируется T-LOC.
T-LOC подразделяется на травматическую и нетравматическую формы. Травматическая форма T-LOC представлена, как правило, сотрясением мозга. Нетравматический T-LOC делится обмороки, эпилептические припадки, психогенные псевдосинкопы и T-LOC от редких разных причин.
Психогенные псевдосинкопы обсуждаются в другой части этого документа. Редкие Разные расстройства включают, например, катаплексию или те, клиника которых напоминает Т-LOC лишь в редких случаях (например, чрезмерная дневная сонливость).
Некоторые расстройства могут напоминать обмороки в двух вариантах: (Таблица 3).
Таблица 3. Состояния, некорректно диагносцируемые как синкопэ
Нарушения, сопровождающиеся частичной или полной потерей сознания БЕЗ глобальной мозговой гипоперфузии
- Эпилепсия
- Метаболические нарушения, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией
- Интоксикация
- Вертебробазилярная ТИА
Нарушения без потери сознания
- Катаплексия
- Дроп-атака
- Падения
- Психогенные псевдосинкопы
- Настоящая каротидная ТИА
В одних случаях потеря сознания действительно есть, но механизм ее иной, чем глобальная церебральная гипоперфузия. Примерами являются эпилепсия, некоторые нарушения обмена веществ (в том числе гипоксия и гипогликемия), интоксикация и вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака (ТИА).
При других расстройствах сознание только на первый взгляд потеряно, это такие случаи, как катаплексия, гипотоническая атака, дроп-атака , психогенная псевдосинкопа и TIA из сонных артерий. В этих случаях дифференциальная диагностика от обморока, как правило, очевидна, но иногда может быть затруднена из-за отсутствия анамнеза, вводящих в заблуждение особенностей или путаницы в определении обморока.
Эта дифференциация имеет важное значение для врача, который часто сталкивается с пациентами с внезапной LOC (реальной или мнимой), которая может быть вызвано причинами, не связанным с уменьшением глобального церебрального кровотока.
В таблице 4 представлены патофизиологических классификация основных причин обморока, подчеркнуты большие группы заболеваний, связанных с различными профилями риска. Различные патофизиологических процессы могут привести к падению системного артериального давления (АД) с уменьшением глобального мозгового кровотока, являющимся основной причиной обморока. Внезапное прекращение мозгового кровотока на 6-8 секунд достаточно, чтобы произошла потеря сознания. Опыт Tilt-тестирования показал, что снижение систолического АД на 60 мм или меньше приводит к обмороку. Системное АД определяется сердечным выбросом (CВ) и общим периферическим сосудистым сопротивлением, а падение АД может определяться либо одним из факторов, либо их комбинацией, хотя их относительный вклад может значительно различаться.
Таблица 4. Классификация синкопальных состояний.
Рефлекторные (нейро-медиаторные) обмороки
- Вызванные сильными эмоциями, болью, инструментальными вмешательствами, страхом крови.
- Вызванные ортостатическим стрессом
- Кашель, чихание
- Гастроинтестинальная стимуляция (глотание, дефекация, висцеральная боль)
- Мочеиспускание
- После физической нагрузки
- Постпрандиальные (после еды)
- Другие (в том числе смех, игра на духовых инструментах, поднятие тяжестей)
Атипичные формы (без видимых запускающих причин и/или с атипичными проявлениями)
Синкопэ вследствие ортостатической гипотензии
Первичная вегетативная недостаточность
- «Чистая» вегетативная недостаточность, множественные системные атрофии, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, Lewi body dementia
Вторичная вегетативная недостаточность
- Диабет, амилоидоз, уремия, поражение спинного мозга
Синкопэ, вызванные химическими веществами
- Алкоголь, вазодилятаторы, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты
Уменьшение объема циркулирующей крови
- Геморрагия, диарея, рвота и т.д.
Кардиальные (кардиоваскулярные) синкопэ
Аритмия как первичная причина
- Дисфункция синусового узла (включая синдром бради-тахи)
- Заболевания атриовентрикулярной проводящей системы
- Неправильная работа имплантированного кардиостимулятора
- Наджелудочковая
- Желудочковая (идиопатическая, при органической патологии сердца и при каналопатиях)
Лекарственно индуцированные бради- и тахиаритмии
- Сердца: Заболевания клапанов, инфаркт/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в полостях (миксома, опухоль и т.д.), заболевания перикарда, включая тампонаду, врожденные аномалии коронарных сосудов, дисфункции клапанных протезов
- Других органов: ТЭЛА, острая диссекция аорты, легочная гипертензия
Рисунок 2 показывает, как патофизиология лежит в основе классификации.
Посильный перевод и иллюстрация в более высоком качестве:
В центре рисунка — низкое АД / глобальная церебральная гипоперфузия, рядом — левое полукольцо отражает низкое или недостаточное периферическое сопротивление, правое полукольцо — низкий сердечный выброс.
Низкое или недостаточное периферическое сопротивление может быть вследствие патологической рефлекторной деятельности (изображена в следующем кольце), вызывающей расширение сосудов и брадикардию. Рефлекторные обмороки бывают вследствие вазодилятации, вследствие замедления сердечной деятельности либо смешанные. Они отражены в верхней части самого внешнего кольца.
Причиной низкого или недостаточного периферического сопротивления могут быть также функциональные или структурные нарушения вегетативной нервной системы (ANS) с лекарственно-индуцированной, первичной или вторичной недостаточностью вегетативной нервной системы (ANF). Они отражены в левой нижней части внешнего кольца. При ANF вазомоторный ответ не в состоянии увеличить общее периферическое сосудистое сопротивление.
При принятии вертикального положения сила тяжести в сочетании с вазомоторный слабостью приводит к концентрации венозной крови ниже диафрагмы, что приводит к уменьшению венозного возврата и, следовательно, преходящему уменьшению сердечного выброса до 3 раз.
Первой причиной, уменьшающей сердечный выброс, является рефлекторная брадикардия. Вторая группа причин — аритмии и органические заболевания сердца и легких, включая ТЭЛА и легочную гипертензию.
В-третьих, это недостаточный венозный возврат из-за гиповолемии или венозного депонирования.
Три окончательных механизма: рефлекторный, ортостатический и сердечно-сосудистый, показаны вне колец на рисунке 2.
К рефлекторным обморокам традиционно относят разнородную группу состояний, при которых сердечно-сосудистые рефлексы, которые в норме необходимы для контроля над циркуляцией крови, периодически становятся патологическими. Это приводит к расширению сосудов и/или брадикардии и тем самым к снижению артериального давления и глобальной церебральной перфузии.
Рефлекторные обмороки обычно классифицируются на основе наиболее вовлеченного эфферентного пути – симпатического или парасимпатического.
Термин «Вазодепрессорный тип» обычно используется при гипотонии в связи с преобладанием сосудорасширяющего тонуса над сосудосуживающим.
Термин «Кардиоингибиторный тип» используется при преобладании брадикардии или асистолии.
Термин «Смешанный тип» используется, если оба механизма присутствуют.
Рефлекторные обмороки могут быть классифицированы также на основе запускающего механизма, т.е. афферентного пути (табл. 4).
Следует признать, что это упрощение, потому, что в контексте конкретных ситуаций, таких, как обмороки при мочеиспускании или дефекации, многие различные механизмы могут работать одновременно.Запускающие ситуации значительно различаются и между отдельными пациентами. В большинстве случаев эфферентные пути не сильно зависят от характера триггера (например, обморок при мочеиспускании и вазовагальный обморок (VVS) могут быть как кардиоингибиторным, так и или вазодепрессорным обмороком). Знание различные запускающих моментов является клинически важным, так как их распознавание может быть инструментом в диагностике обморока:
- Вазовагальный обморок (VVS), известный также как «обычный обморок», запускается эмоциями или ортостатическим стрессом. Как правило, ему предшествуют продромальные симптомы вегетативной активации (потливость, бледность, тошнота).
- Ситуационный обморок традиционно относится к обморокам, рефлекторно связанным с некоторыми конкретными обстоятельствами. Обмороки могут возникнуть у молодых спортсменов после физических упражнений, а среди людей среднего возраста и пожилых могут манифестировать как раннее проявление «недостаточности вегетативной нервной системы» (ANF) , прежде чем стать «типичной ортостатической гипотензией».
- Синокаротидный обморок заслуживает особого упоминания. В своей редкой спонтанной форме он вызван механической манипуляцией на каротидных синусах. В более частой форме механический триггер не находится, и диагноз ставится путем синокаротидного массажа.
- термин «Атипичная форма» используется для описания тех ситуаций, в которых рефлекторные обмороки происходит при неопределенных запускающих ситуациях и даже при видимом отсутствии триггеров. Диагноз в этом случае основывается не столько на сборе анамнеза , сколько на исключении других причин обморока (отсутствие органических заболеваний сердца), и на воспроизведении симптомов при тесте с наклоном.
Классическая форма VVS обычно начинается в молодом возрасте как изолированный эпизод, чем отличается от других форм с атипичной манифестацией, начинающихся в пожилом возрасте и часто связанных с сердечно-сосудистыми и неврологическими расстройствами, возможно в виде ортостатической или послеобеденной гипотонии. В этих последних формах рефлекторный обморок выглядит как выражение патологического процесса, в основном связанного с нарушением способности вегетативной нервной системы активировать компенсационные рефлексы, так что имеет место дублирование «недостаточности вегетативной нервной системы» (ANF).
Сравнительные данные по ортостатическим обморокам представлены в таблице 5.
В отличие от рефлекторного обморока, при «недостаточности вегетативной нервной системы» (ANF) эфферентная симпатическая активность хронически нарушена, отчего вазоконстрикция является недостаточной. В положении стоя артериальное давление падает и происходят обмороки либо предобморочные состояния.
Ортостатическая гипотония определяется как патологическое снижение систолического АД в положении стоя. Строго говоря, с патофизиологической точки зрения не существует «перекрытия» между рефлекторным обмороком и ANF, но клинические проявления этих двух состояний часто перекрываются, иногда дифференциальный диагноз очень труден.
«Ортостатической нетолерантность» определяется как симтомокомплекс, возникающий в вертикальном положении из-за нарушения кровообращения. Обморок является одним из симптомов, возможны и другие:
- головокружение, предобмороки (II),
- слабость, усталость, вялость (III),
- сердцебиение, потливость (IV),
- нарушения зрения (в том числе нарушение резкости, повышенную яркость, туннельное зрение) (V),
- нарушения слуха(в том числе треск шум в ушах) (VI),
- боли в области шеи (затылочные, парацервикальные и в области плеча), в нижней части спины или боли в области сердца.
Различные клинические синдромы ортостатической нетолерантности приведены в таблице 5.
Среди этих форм также включены рефлекторные обмороки, при которых ортостатический стресс является основным триггером.
- «Классическая» ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического АД не менее чем на 20 мм рт.ст. и диастолического АД не менее чем на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин после вставания (рис. 3), описанные у больных с чистой ANF, с гиповолемией, или с другими формами ANF.
- «Начальная (ранняя)» ортостатическая гипотензия характеризуется снижением АД сразу же после вставания более чем на 40 mmHg, после чего АД спонтанно и быстро возвращается в нормальное состояние, поэтому период гипотонии и клинических симптомов короткий, менее 30 с. (рис. 3).
- «Поздняя (прогрессивная)» ортостатическая гипотензия не является редкостью у пожилых лиц. Это связано с возрастными нарушениями компенсационного рефлексов, ригидностью сердца в пожилом возрасте, чувствительной к снижению преднагрузки. Эта форма характеризуется медленным постепенным уменьшением систолического АД после вставания. Отсутствие брадикардии отличает ортостатическую гипотензию от рефлекторного обморока. Брадикардия иногда может возникнуть позже, однако кривая падения давления менее крутая, чем в молодом возрасте (рис. 4).
- Синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS). Некоторые пациенты, в основном молодые женщины с тяжелыми проявлениями ортостатической нетолерантности (но не обмороками), отмечают очень заметное учащение сердечного ритма (при принятии вертикального положения ЧСС увеличивается более чем на 30 ударов в минуту либо до более 120, и ритм нестабилен.) POTS часто встречается при синдроме хронической усталости. Патофизиологию процесса еще предстоит определить.
источник