Ряд соматических заболеваний пациента существенно влияет на исход хирургического лечения, решение вопроса о месте лечения и диспансерного наблюдения. Хирургическое вмешательство, в свою очередь, может спровоцировать обострение того или иного заболевания, вплоть до терминальных состояний. В таких ситуациях любой медицинский работник должен оказать первую доврачебную помощь до приезда бригады «скорой помощи», а лечащий стоматолог обязан еще до лечения провести консультацию с соответствующими специалистами о необходимой премедикации.
Предлагаем для учения наиболее часто встречающиеся в практике зубного врача синдромы.
1. Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)
Признаки. Отсутствие сознания, прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Неотложная помощь
- Вызвать бригаду «скорой помощи».
- Привести кресло в положение лежа или уложить пациента на пол.
- Расстегнуть стесняющую одежду, под лопатки положить валик.
- Осуществить непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.
- Проводить реанимационный комплекс в течение 30 мин.
Профилактика
- Тщательно собирать анамнез.
- Успокоить пациента.
- Провести соответствующую премедикацию.
- Избегать болезненности при манипуляциях.
- Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.
2. Синдром острой боли в сердце — стенокардия
Признаки. Сжимающая боль, чувство страха, иррадиация боли в левую лопатку, руку, шею, боль длится до 10 мин, полный эффект от приема нитроглицерина.
Неотложная помощь
- 1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально (можно до 3 раз).
- Обеспечить приток свежего воздуха.
- При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина с 10 мл физраствора.
- В более тяжелых случаях действовать, как при инфаркте миокарда.
Профилактика
- Тщательно собирать анамнез.
- Успокоить пациента.
- Провести соответствующую премедикацию.
- Избегать болезненности при манипуляциях.
- Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.
- Наблюдать за пациентом в течение 30 мин после манипуляций.
3. Обморок
Признаки. Резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.
Тактика
- Если пациент в сознании, помочь ему сделать несколько наклонов туловища к ногам (прямо сидя в кресле) для улучшения мозгового кровообращения.
- Протереть область висков ватным шариком, смоченным раствором аммиака, а также дать понюхать пары аммиака, держа ватку на расстоянии 7-10 см от носа.
- Дать таблетку валидола сублингвально.
- Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.
Профилактика
- Создать в кабинете спокойную обстановку.
- Избегать болезненности при манипуляциях.
- Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
- Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.
4. Астматическое состояние (приступ бронхиальной астмы)
Признаки. Приступ удушья с громкими сухими хрипами, чувство сдавления за грудиной, зуд в носоглотке, нарастание дыхательной недостаточности, потеря сознания.
Неотложная помощь
- Прекратить контакт с аллергеном. Вызвать бригаду «скорой помощи».
- Расстегнуть одежду, открыть окна, двери.
- Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
- Ввести 60-90 мг преднизолон в/м.
Профилактика
- Тщательно собирать аллергоанамнез.
- Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
5. Отек Квинке
Признаки. Лающий кашель, осиплость голоса, нарастающий отек слизистой, языка, цианоз, сменяющаяся бледность.
Тактика
- Вызвать бригаду «скорой помощи».
- Кресло установить в положении лежа, голову пациента слегка запрокинуть.
- Ввести: адреналин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл п/к; димедрол 5% раствор 2 мл в/м; преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; лазикс 2-4 мл 1% раствор в/в струйно в изотоническом растворе.
- При нарастающем удушье провести пункцию трахеи (6-8 иглами Дюфо или иглами для в/в вливаний).
Профилактика
- Тщательно собирать аллергоанамнез.
- Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
- Все лекарственные препараты вводить медленно.
6. Пароксизмальная мерцательная аритмия
Признаки. Сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», ощущение стеснения в груди, головокружение, слабость, двигательное беспокойство, кратковременная потеря памяти, тахикардия.
Тактика
- Вызвать бригаду «скорой помощи».
- Обеспечить покой.
- Таблетка нозепама (элениума, седуксена).
- Новокаинамид 10% раствор 5 мл в/м.
- Измерить АД, при снижении ниже 100 мм рт. ст. — мезатон 1% 1 мл в/м.
- Изоптин (верапамил) 0,245% 2-4 мл в/в струйно.
Профилактика
- Тщательно собирать аллергоанамнез.
- Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
- Следить за состоянием пациента во время проведения манипуляций.
7. Инфаркт миокарда
Признаки. Интенсивная давящая жгучая боль в покое или после эмоциональной нагрузки, длящаяся более 10 мин, иррадиирующая в левую руку, живот, нижнюю челюсть. Нитроглицерин боль не купирует, аритмия, снижение АД, акроцианоз.
Тактика
- Вызвать бригаду «скорой помощи».
- Создать полный физический и психический покой.
- Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык.
- Срочно купировать боль наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (фентанил, дроперидол).
- Лидокаин 1 мл 2% раствор в/в.
Профилактика
- Создать в кабинете спокойную обстановку.
- Избегать болезненности при манипуляциях.
- Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
- Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.
- Проводить премедикацию.
- Тщательно собирать анамнез. Если после инфаркта прошло менее 6 месяцев, нельзя проводить манипуляцию амбулаторно.
- Уменьшить дозу адреналина или полностью его исключить при обезболивании.
- Наблюдать за пациентом во время манипуляции и после в течение 40 мин.
8. Гипертонический криз
Признаки. Внезапное начало, головная боль, тошнота, возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт.ст., дрожь, брадикардия и др.
Тактика
- Нифедипин 10 мл под язык.
- Обзидан в/в струйно 5 мг в 10-15 мл изотонического раствора.
- Лазикс 40-8 — мг в/в.
- Седуксен, реланиум.
Профилактика
- Тщательно собирать анамнез.
- При частых ГК проводить консультацию с терапевтом о премедикации.
- Не применять адреналин для анестезии.
- Проводить психологическую подготовку пациента.
9. Судорожный синдром при эпилепсии
Признаки. Потеря сознания, судорожные сокращения мышц, чувствительно-двигательные нарушения, галлюцинации, чувство страха и др.
Неотложная помощь
- Привести кресло в положение лежа.
- Под лопатки подложить валик, освободить от стесняющей одежды, голову повернуть набок.
- Выдвинуть нижнюю челюсть, ввести шпатель между зубами, обернутый полотенцем, зафиксировать язык.
- Ввести реланиум 0,5% раствор 2 мл в/в струйно; магния сульфат 25% раствор 10 мл в/м; дроперидол 0,25% 2 мл; преднизолон 30-60 мг в/в или в/м.
Профилактика
- Тщательно собирать аллергоанамнез.
- Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
- Избегать болезненных манипуляций.
- О начале манипуляций предупреждать пациента.
10. Гипергликемическая кома
Признаки. Чувство голода, тремор, головная боль, тошнота, жажда, медленно нарастает коматозное состояние, сознание заторможено, запах ацетона изо рта, тонус мышц снижен.
Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!
Профилактика
- Из анамнеза выяснить о принятии препаратов инсулина.
- Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники.
11. Гипогликемическая кома
Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет.
Тактика
- В период предвестников дать съесть кусочек сахара, варенья или меда.
- В коме — 40% глюкозу 2-40 мл в/в струйно.
- Преднизолон в/м 3-6 мг.
Профилактика
- Тщательно собрать анамнез.
- Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и месте лечения.
12. Угроза выкидыша или преждевременные роды
Признаки. Головокружение, схваткообразная боль внизу живота, беспокойство, жалобы на выделения, может быть вздутие живота.
Тактика. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение в положении полулежа, пузырь со льдом на низ живота.
Профилактика. В первый и последний триместры беременности избегать хирургических вмешательств.
В случае экстренной необходимости провести медикаментозную и психологическую подготовку пациентки после консультации с гинекологом. Избегать болезненности при манипуляциях.
13. Кровотечение при геморрагических диатезах
Признаки. Образование кровоизливаний после инъекций, длительное кровотечение после хирургических вмешательств.
Тактика
- Срочно транспортировать пациента в стационар.
- Ввести в/в капельно плазму, сыворотку и другие кровезаменители.
- Рану затампонировать фибринной гибкой, тромбином.
- Ввести в/в 10 % кальция хлорид 10 мл медленно.
Профилактика
- Тщательно собирать анамнез.
- Хирургическое лечение должно проводиться в стационаре.
14. Острая дыхательная недостаточность.
Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т. д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.
При травме челюстно-лицевой области это наблюдается в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М. Иващенко различает следующие виды травматической асфиксии (ОДН).
- Дислокационная — вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).
- Обтурационная — вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.
- Стенотическая — сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.
- Клапанная — за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого нёба.
- Аспирационная — от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.
На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.
Неотложная помощь — см. схему.
При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 мл или димедрол 1% — 2-3 мл в/м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.
15. Анафилактический шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.
Типичная форма. У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.
Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.
Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.
Гемодинамический вариант. На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.
Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.
Церебральный вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).
Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.
Типы клинического течения ЛАШ.
Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.
Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.
Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.
Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.
Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.
Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.
Лечение лекарственного анафилактического шока
Принципы лечения:
- Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания.
- Компенсация возникшей адренококоидной недостаточности.
- Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген—антитело.
- Блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток.
- Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.
Схема проведения лечебных мероприятий при анафилактическом шоке — см. схему.
«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина
источник
Обморок – это внезапная, обычно кратковременная потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга в результате недостаточного кровоснабжения.
Чаще возникает как нарушение вегетативной регуляции сосудов при:
— введении лекарственных препаратов, которые понижают АД
— резкой смене положения тела (с горизонтального на вертикальное)
— при перенапряжении
— сдавлении сонной артерии (тугим воротником)
— у пациентов с хроническими соматическими патологиями
Клиника:
-внезапная потеря сознания, которому могут предшествовать: резкая -слабость, шум в ушах, головокружение, бледность лица
-бледность кожных покровов, холодный пот
-АД низкое
-зрачки узкие с реакцией на свет
-средняя продолжительность обморока от 30 с до 3 мин
1- Убрать из полости рта больного инородные предметы, выведением нижней челюсти предотвратить западение языка. Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха
2- Нашатырный спирт на тампоне (вдох через нос; не допускать контакта с глазами)
3-Орошение лица холодной водой, похлопать ладонями по лицу пациента
4-Если пациент на протяжении 60 сек. не приходит в сознание:
* Кофеин 10% — 1 мл подкожно или в/в;
* Кордиамин 25% — 2 мл внутрь или подкожно;
* Атропин 0,1% – 0,5- 1 мл подкожно или в/в.
После выведения больного из обморока выявить причину. Если нет органических изменений и необходимости в госпитализции, при удовлетворительном состоянии пациента стоматологическое вмешательство может быть продолжено с премедикацией и в горизонтальном положении больного.
60.Общие осложнения в клинике терапевтической стоматологии.
Неотложная помощь при коллапсе.
характеризуется падением сосудистого тонуса и АД, что приводит к острой сосудистой недостаточности.
Причиной коллапса может быть аллергическая реакция, острая кровопотеря, передозировка антигипертензивных препаратов, грипп, пневмония, острая недостаточность надпочечников и др.
Коллапс может привести к летальному исходу, поэтому большое значение имеет подробное выяснение анамнеза до начала стоматологического вмешательства.
Клиника:
— резкое ухудшение общего состояния
— сознание, как правило, сохранено, но заторможено
— резкая бледность кожных покровов — «мраморная кожа»
— головокружение, озноб, холодный пот
— поверхностное, частое дыхание
— «острые» черты лица
— частый, слабый пульс, тоны сердца ослаблены
— резкое падение АД
4 степени коллапса:
1- АД — 90 мм рт.ст. и выше
2- АД — 70-90
3- АД — 30-70
4- АД — менее 50
Коллапс от обморока отличается сохранённым сознанием. Однако возникновение коллаптоидного состояния порой влечёт за собой очень тяжёлые органические изменения в отличие от обморока, который может быть купирован без посторонней помощи и не оставить никаких последствий.
1- Убрать из полости рта больного инородные предметы
2- Горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха
3- Оксигенотерапия
4- Венепункция, в/в инфузия:
* Мезатон 1% р-р- 1,0 мл в/в(струйно или капельно), или Норадреналин 0,2% р-р 0,5-1,0 мл в/в (препараты разводят в 400 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра и вводят со скоростью 25-40 кап. в минуту, при коллапсе 3-4 степени — в/в струйно, затем при улучшении общего состояния переходят на капельное введение).
* Преднизолон 60-90 мг в/в ( струйно или капельно)
* Кофеин 10% — 1 мл подкожно или в/в;Кордиамин 25% — 2 мл внутрь или подкожно.
5- Согреть пациента (обложить теплыми грелками, укрыть одеялом)
Стоматологическое вмешательство в условиях поликлиники должно быть отложено. Больного госпитализируют для выяснения причины коллапса и оказания специализированной помощи.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8368 — 
| 7998 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
В настоящем методическом пособии представлены сведения о диагностике и последовательности оказания неотложной стоматологической помощи в виде учебной информации для постдипломного образования врачей стоматологов и зубных врачей.
Под неотложной стоматологической помощью подразумевают такой вид экстренной помощи, который оказывается больным, находящимся дома и в больнично-поликлиническом лечебном учреждении, а также частных стоматологических кабинетах при возникновении симптомов, угрожающих жизни пациента.
К числу таких осложнений общего характера относят: внезапную потерю сознания /обморок, коллапс/, острую сердечно-сосудистую недостаточность, анафилактический шок, гипертонический криз, осложнения травматического характера /шок/, бронхиальную астму, эпилептический приступ, реакцию на введение агрессивных жидкостей, а также токсические реакции па введение анестезирующих средств и некоторые другие.
ОБМОРОК — характеризуется кратковременной потерей сознания, возникающей вследствие преходящей недостаточности кровоснабжения головного мозга в результате спазма сосудов с ослаблением сердечной деятельности. Он может наступить под влиянием неприятных запахов, при виде крови, при выраженном психоэмоциональном напряжении.
Обмороку обычно предшествует предобморочное состояние. Субъективно больной ощущает дискомфорт, нарастание слабости и головокружение,чувство тошноты, неприятные ощущения в области сердца и живота. Далее больной теряет сознание.
КЛИНИКА: определяется побледпенис кожных покровов с появлением капелек пота на теле, пульс становится нитевидным, дыхание поверхностное, артериальное давление снижается. Такое состояние продолжается от 20 до 40 секунд, в дальнейшем сознание восстанавливается.
В период потери сознания зрачки расширены, реакция зрачков на свет снижена, роговичные рефлексы отсутствуют.
При судорожном обмороке длительность данного состояния увеличивается от 30 секунд до нескольких минут, его необходимо дифференцировать с эпилептическим припадком /приступом/, для которого характерно выраженное шумное дыхание, выделение пенистой жидкости из полости рта и резкое сведение челюстей.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Больному придают горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду /воротничок, брючный ремень/.
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
4. Протереть лицо влажной салфеткой или оросить лицо больного холодной водой.
При неэффективности перечисленных мероприятий:
5. Кофеин 10 % — 1,0 мл. п/к
6. Кордиамин 1,0 мл. п/к, в/м
7. Камфора 2 % — 2,0 мл. п/к /в теплом виде/
8. Атропин 0,1 % — 0,5 мл. п/к /при брадикардии/
При выходе из обморочного состояния горячий чай, оксигенотерапия, тепло, покой.
КОЛЛАПС — характеризуется более выраженным и более продолжительным нарушением сосудистого тонуса, снижением объема циркулирующей крови и скоплением ее в кровяном депо /капилляры, печень и селезенка/. В стоматологической практике коллапс встречается редко и обусловлен чаще всего инфекцией, интоксикацией, аллергическими реакциями.
КЛИНИКА: Клинические проявления выражены и проявляются общим тяжелым состоянием, слабостью, бледностью, холодным потом и продолжительным снижением артериального давления. Черты лица заострены, больные безучастны к окружающему и внешним раздражителям. Пульс нитевидный, плохо определяем, артериальное давление падает до 40 мм.рт.ст. и ниже.
С точки зрения оказания медицинской помощи необходимо дифференцировать сосудистый коллапс с инфарктом миокарда. При сосудистом коллапсе больные находятся в горизонтальном положении, бледны и безучастны, а при инфаркте их состояние улучшается при возвышенном положении /полусидячем/, отмечается цианоз, набухание шейных вен и т.п.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Перевести больного в горизонтальное положение — на спине, голова на бок.
2. Обеспечить приток свежего воздуха и кислорода.
3. Полиглюкин 400 мл. в/в, капельно.
4. Мезатон 1 % — 1,0 мл. в/в, капельно в 5 % глюкозе — 200,0 мл. 40-60 капель в минуту.
5. Преднизолон 90-120 мг. /2-3 мг. на 1 кг. веса/, или Гидрокортизон 600-800 мг. в/в, или Дексаметазон 16-32 мг. в/в.
6. Коргликон 0,06 % — 0,5-1,0 мл. в/в
7. Кальция хлорид 10 % — 10,0 мл. в/в, медленно в разведении на 0,89 % растворе натрия хлорида — 10,0 мл.
8. Рекомендуется госпитализация в стационар для продления специализированного лечения.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Появление множества новых фармакологических препаратов, широкое применение синтетики, химии в быту создают весьма неблагоприятный фон, па котором происходит аллергизация.
Возникновение реакций аллергического характера как реакции немедленного типа после введения местных анестетиков, в стоматологии связано с высокой концентрацией их применения и великолепной всасываемостью за счет широкой разветвленное™ сосудистой сети в области лица, особенно у детей, а также близостью области приложения анестетика к гематоэнцефалическому барьеру.
В механизме развития гемодинамических сдвигов на первый план выступает несоответствие между резко увеличивающейся вместимостью сосудистого русла и ОЦК (объем циркулирующей крови). ОЦК уменьшается вследствие патологической парозности сосудов, а это сопровождается неизбежным тканевым отеком, потерей плазмы, снижением опкотического давления.
Тяжесть анафилактического шока в значительной мерс определяется промежутком времени от момента поступления антигена в организм до развития шоковой реакции. Доза аллергена не имеет решающего значения.
Выделяют молниеносную форму шока /светлый промежуток до 1-2 мину!/, тяжелую форму шока /светлый промежуток до 5-7 минут/, шок средней тяжести /светлый промежуток до 30 минут/, анафилактическую реакцию — синдром Лайела и легкую аллергическую реакцию.
Из многообразных причин анафилактического шока преобладают медикаментозные вещества.
Диагностировать анафилактический шок подчас довольно сложно, а быстро развивающиеся необратимые изменения ЦНС ограничивают время 2-3 мин. Основным диагностическим критерием является внезапное возникновение полиморфной симптоматики острой сердечно-легочной недостаточности после поступления антигена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
При тяжелом течении анафилактического шока, вслед за затруднением дыхания, беспокойством, головной болью, изменением артериального давления и пульса, возникает коллаптоидное состояние, характеризующееся ярким цианозом, обездвиженностью, тахипноэ, непроизвольных мочеиспусканием и дефекацией.
Со стороны сердца: острая сердечно-сосудистая недостаточность, тахикардия, тоны сердца глухие, пульс нитевидный, с трудом определяющийся. Тяжелая форма шока часто сопровождается судорожным, астматическим синдромом, почечной и печеночной недостаточностью, отеком мозга, кровотечениями и кровоизлияниями в различные органы.
ЛЕЧЕНИЕ тяжелой формы шока:
1. Прекращение введение аллергена
2. Придание горизонтального положения больному, ИВЛ + массаж сердца.
3. Обкалывание места введения аллергена 0,1 % раствором Адреналина с 5-10 мл. физ.раствора.
4.Тавегил 0,1 % — 2 мл. или Супрастин 2 % — 2 мл, или Димедрол 1 % — 3-4 мл, в/м, в/в
5. Реополиглюкин в/в — 200-400 мл.
6. Гормоны: Преднизолон 90-120 мг. /30 мг. при легкой форме/ или Гидрокортизон 600-800 мг., или Дексаметазон 16-24 мг.
7. При необходимости — ввести воздуховод, прошить язык, произвести конико-крикотомию, трахеостомию.
8. Сердечные гликозиды по показаниям.
9. Вызов реанимационной бригады.
10. Госпитализация при нормализации АД, ЧСС.
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП.
В практике амбулаторного врача-стоматолога встречаются больные, страдающие эпилепсией. Особенно возникают проблемы с лечением больных, скрывающих от врачей свое заболевание, либо в тех случаях, когда анамнез собирается врачом небрежно.
КЛИНИКА: Одним из ярких и характерных признаков эпилепсии является судорожный припадок. Обычно он начинается внезапно и начало его не связано с каким — либо внешним фактором. Иногда же можно отметить так называемые предвестники припадка — больные за 1-2 дня до приступа отмечают ухудшение самочувствия, головную боль и т.п. У большинства больных припадок начинается с ауры, которая бывает строго индивидуальной по проявлениям, но стереотипной у одного и того же больного. Аура включает в себя разнообразные нарушения со стороны различных органов — это и зрительные галлюцинации, потеря зрения, ощущения различных запахов, сердцебиение и тд. По миновению ауры, длительность которой может быть в течение нескольких секунд, больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик, обусловленный спазмом голосовой щели и судорожным сопровождением мышц грудной клетки.
Развиваются тонические судороги — туловище и конечности вытягиваются, голова запрокидывается. Тоническая фаза припадка продолжается 15 — 20 секунд. Дыхание во время этой фазы задерживается, шейные вены набухают, лицо бледно — цианотическая, изо рта выделяется пенистая слюна, окрашенная кровью. Челюсти плотно сжаты. Длительность этого периода 2-3 минуты.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Ввести в рот воздуховод или деревянный предмет (палку), что удастся сделать лишь при готовности врача к возможному приступу.
2. Срочно удалить из рта инородные тела (если они имеются).
3. Исключить падение больного (уложить на пол), подложить под голову мягкий предмет.
4. Недопустимо насильственное удержание больного (для исключения травмы ребер, позвоночника, конечностей).
5. Седуксен 10 мг. в 20 мл. физ. раствора в/в .
6. Тиопентал — натрий 5% — 5-10 мл. в/м , гсксснал — 5% — 5-10 мл. в/м
7. Аспирация рвотных масс.
8. После приступа какая либо беседа с больным, дополнительный сбор анамнеза, а тем более продолжение стоматологического лечения — не допустимы.
ВВЕДЕНИЕ АГРЕССИВНЫХ ЖИДКОСТЕЙ.
Это осложнение встречается, как правило, при небрежном выполнении местного обезболивания, невнимательности, поспешности, когда вместо анестетика в ткани вводится раствор, предназначенный для других целей (спирт, перекись водорода, нашатырный спирт и др.).
КЛИНИКА: Во время введения раствора пациент отмечает жалобы на сильные распирающие боли, чувство жжения в области инъекции, беспокойное поведение. Диагностика данного осложнения проста, так как обнаруженные ампулы, флаконы с остатками агрессивной жидкости не оставляют сомнений в причине необычного поведения больного. ЛЕЧЕНИЕ:
1.В область инъекции ввести 0,25% раствор новокаина или тримскаина, или лидокаина в 3-5 раз превышающем количество введенной агрессивной жидкости с добавлением 0,2-0,3 мл. 0,1% раствора адреналина.
2. Произвести разрез и промыть область введения физиологическим раствором.
3. Димедрол — 1% — 2 мл. в/м, п/к или супрастин 2% — 1 мл. п/к, в/м, тавегил 0,1% — 2 мл. п/к, в/м.
4. Кальция хлорид 10% — 10 мл. на 10 мл. физ. р-ра в/в.
5. Антидоты по показаниям.
6. Анальгин 50% — 2 мл. в/м.
7. Госпитализация при введении значительного количества агрессивной жидкости и беспокойном поведении больного.
КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Нередко врачи-стоматологи сталкиваются с проблемой остановки кровотечения. Для врачей, имеющих небольшой стаж работы, а также для работающих в небольших поликлиниках, кабинетах остановка кровотечения часто представляет сложную задачу.
Способы остановки кровотечения из ран на коже, слизистой, лунки зуба, костной раны:
1. Прижатие сухим тампоном.
2. Прижатие тампоном, смоченным кровоостанавливающим веществом и введение в рану кровоостанавливающих средств (аминокапроновая кислота, желатина, гемофобин, капрофен, фибринная пленка, тромбин, оксицелодекс и др.).
3. Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
4. Перевязка сосуда в ране.
5. Прошивание сосуда в ране и на протяжении.
6. Ушивание раны и наложение давящей повязки.
7. Сдавливание сосуда в губчатой кости (щипцами, долотом и т.п.)
8. Электрокоагуляция.
9. Тугая тампонада раны.
10. При обильном кровотечении из раны действия амбулаторного врача сводятся к тому, чтобы обнаружить и прошить кровоточащий сосуд в ране. Если предпринятая попытка успехом не увенчается, то следует туго тампонировать рану, наложить давящую повязку и доставить больного в специализированный стационар.
Местные способы остановки кровотечения необходимо дополнить общими для более быстрого достижения результата и снижения вероятности повторного кровотечения.
1. Снижение артериального давления (при повышенном давлении).
2. Введение раствора хлористого кальция 10% — 10 мл. с 10 мл. физ. р-ра в/в.
3. Аскорбиновая кислота 5% — 5-10 мл. в/в.
4. Викасол 1% — 1 мл. в/м (или 0,015 по 2 таблетки 2 раза в день) эффект проявляется через 12-18 часов.
5. Рутин — 0,05 по 1 таблетки 3 раза в день.
6. Дицинон — 12,5% — 2 мл. в/в.
7. Этамзилат —1-2 таблетки 2 раза в день.
В зависимости от локализации раны, характера патологического процесса, сопутствующей патологии (заболевание крови, печени, гипертонической болезни и др.) проблема остановки кровотечения нередко представляет сложную задачу и решается в условиях специализированного стационарного отделения с привлечением специалистов (гематолога, сосудистого хирурга).
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА — наиболее часто встречающийся в практике стоматолога сопутствующее патологическое состояние и обусловленно чаще всего: ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, стенокардией напряжения . При возникновении данного синдрома на амбулаторном стоматологическом приеме целесообразно отказаться от дальнейшего оказания стоматологических манипуляций, вызвать врача терапевта и срочная госпитализация в стационар в сопровождении кардиобригады.
КЛИНИКА:
Клинические проявления у всех этих заболеваний имеют много общего, по в тоже время много различий. Так клинические проявления инфаркта миокарда и его течение во многом определяется локализацией очага некроза и его распространенностью. Инфаркт может развиться как внезапно, так и на фоне учащения и усиления приступов стенокардии. В практике стоматолога приходится сталкиваться с развитием этого заболевания тогда, когда больной находится в кресле, либо через короткий период после проведения лечения. Наиболее частым признаком острого инфаркта миокарда является боль в области сердца, более интенсивная и продолжительная, чем при приступе стенокардии, и не снижается после приема нитроглицерина, а иногда даже после введения наркотических аналгетиков. Боль локализуется за грудиной или в области сердца. При стенокардии — боль сначала проявляется под левой лопаткой и иррадиацией в левое плечо и область шеи. И лишь через некоторое время распространяется в загрудинную область. Болевые симптомы исчезают после назначения нитроглицерина, аналгетиков и спазмолитиков.
Характерным отличительным признаком инфаркта от стенокардии является нарушение кровообращения. Это сначала, повышение артериального давления, затем резкого падения его. Пульс становится малым, частым, затем нитевидным. Все выше перечисленные признаки острого инфаркта миокарда могут привести к развитию клинической смерти.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Покой, полусидячее положение.
2. Отвлекающая терапия /горчичники на область сердца/.
3. Нитроглицерин 1 таблетка под язык.
4. Оксигенотерапия, проветривание помещения.
5. Анальгетики /анальгин 50 % — 2,0 мл. в/м..
6. Корвалол 30-40 капель внутрь.
7. Но-шпа 2 % — 2-4 мл. в/м.
8. Папаверин 2% — 2,0 мл. п/к, в/м.
9. Вызов кардиобригады.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ — один из наиболее часто встречающихся осложнений на стоматологическом приеме у больных с гипертонической болезнью. Криз возникает особенно в тех случаях, когда к местному анестетику, вводимому с целью обезболивания добавляется Адреналин или его аналог без учета основного заболевания пациента, а также при недостатке сбора анамнеза у больного.
КЛИНИКА: Клинические проявления сопровождаются недомоганием, слабостью, головокружением, головной болью, «мельканием мушек перед глазами», иногда тошнота, рвота. Отмечается блеск глаз, гиперемия лица, обильный пот, тремар рук. Характерны повышение как систолического, так и диастолического давления, тахикардия.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Покой.
2. Гипотензивная терапия:
а/ Дибазол 1 % — 4 мл. в/м, в/в на 10 мл. физраствора;
б/Клофелин 0,01 % — 1 мл. п/к, в/м или в таблетках 0,5-1 табл./0,015/ внутрь в/ Эуфиллин 2,4 % — 5 мл. в/в в разведении на 10 мл. физ.раствора или 5 % — 5 мл. глюкозе или 24 % — 1 мл. в/м.
г/ Папаверин 1 % — 2 мл. п/к, в/м, в/в; д/ Сульфат магнезии 25 % — 10 мл.в/м. е/ Адельфан 1 таблетка внутрь.
3. Корвалол 30-40 капель внутрь.
4. Возвышенное положение головы.
5. При неэффективности терапии рекомендована госпитализация в терапевтическое отделение.
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ возникает на стоматологическом приеме в связи с использованием в кабинете медикаментозных средств, являющихся аллергенами и способными вызвать данный приступ. КЛИНИКА: Сужение бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и наполнения вязкого секрета приводит к нарушению легочной вентиляции. Приступ бронхиальной астмы сопровождается сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания. Одышка экспираторного характера за счет укорочения вдоха. У больных во время приступа вынужденное сидячее положение с наклоном вперед. Больному кажется что он лишен воздуха, он вскакивает садится, опираясь о ручки кресла. Продолжительный выдох с участием всех вспомогательных дыхательных мышц сопровождается свистящими хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии.
ЛЕЧЕНИЕ:
Как правило, больной самостоятельно снимает явления броихоспазма за счет лекарственных средств, имеющихся при себе.
При неэффективности воздействия индивидуальных ингаляторов назначают следующее лечение:
1. Покой.
2. Проветривание помещения, оксигентсрапия.
3. Эфедрин 5 % -1 мл. п/к.
4. Адреналин 0,1 % — 0,5 мл. п/к.
5. Эуфиллин 2,4 % — 10 мл. в/в на 5 % — 10 мл. глюкозе, 24 % — 1 мл. в/м.
6. Раствор натрия хлорида 0,89 % — 400 мл. в/в.
7. При неэффективности лечения Прсднизолон 30-60 мг. в/в, в/м.
8. Срочная госпитализация больного.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ возникают почти у всех больных, нуждающихся в стоматологическом вмешательстве, и имеют ряд особенностей в своем психоэмоциональном статусе. Данные состояния связаны с неуровновешеиностыо нервной системы и высоким уровнем психоэмоционального напряжения.
КЛИНИКА: Повышение уровня психоэмоционального напряжения у стоматологических больных является важной причиной возникновения у них функциональных нарушений. Им присущи чувство страха, тревоги, боязни боли, и стоматологического вмешательства. Все это приводит к повышению уровня катехаломинов в крови, что в свою очередь ведет к колебаниям артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, повышается газообмен, изменяется нейроиндокринная регуляция. Такие явления осложняют работу стоматолога на амбулаторном приеме. Данные клинические проявления характерны для легкой и средней степени психоэмоционального напряжения пациента. Прямых противопоказаний к проведению стоматологических вмешательств у таких больных нет.
ЛЕЧЕНИЕ у данных пациентов складывается из премедикации перед стоматологическим вмешательством:
1. Покой.
2. Комбинированное седативных средств за 20-25 минут назначают малые транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон по 2,5 мг. внутрь на прием или элениум по 2 мг. внутрь).
3. Настойка Валерианы 25-30 капель внутрь за 20 минут до вмешательства.
4. При среднем уровне психоэмоционального напряжения больным назначают раствор седуксена (реланиума) 10-20 мг. в/м.
5. раствор атропина 0,1 % — 0,5 мл., п/к для снижения саливации.
6. Отпускают больных при нормализации иеврогенного состояния.
При высоком уровне психоэмоционального напряжения премедикацию проводит врачи анестезиологи -реаниматологи.
ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ВВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВ могут наступить при введении большого количества концентрированного раствора анестетика /новокаин 15/25 мл. 2 % раствор, тримекаин 2 % — 10/20 мл. и лидокаин 2 % — 10/20 мл./. При хранении растворов длительное время снижается анестезирующее действие, в то же время становятся в 1,5-2 раза токсичнее. Токсические реакции более выражены у пациентов с аллергическими заболеваниями и повышенной чувствительностью на анестетики.
КЛИНИКА: головокружение, беспокойство, общая слабость, холодный ног, бред. Мышечный тремор, цианоз, признаки сосудистой недостаточности, тошнота, иногда рвота, а затем сердечная недостаточность, повышение температуры тела. Коллапс.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Горизонтальное положение больного.
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. В место анестезии введение Адреналина 0,1 % — 0,3 мл. на 5-10 мл. физ. раствора.
4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
5. Кофеин 10 % — 1 мл. п/к.
6. Эфедрин 5 % — 1 мл. п/к.
7. По показаниям промывание желудка через зонд водой с активированным углем.
8. Адреналин 0,1 % — 0,5-1,0 на глюкозе или физ.растворе в/в.
9. Тавегил 0,1%, или супрастин 2%, или пипольфен 2% в/в, в/м, п/к.
10. При судорогах барбитураты: 5 % — 5-10 мл. тиопентал натрия в/м.
11. Преднизолон 30-66-90 мг. в/в по показаниям.
12. Обильное питье.
13. При угнетении дыхания — ИВЛ.
14. При неэффективности лечения срочная госпитализация.
АСФИКСИЯ.
В условиях стоматологической поликлиники из всех видов асфиксии -дислокационной, обтурационной, стенотичсской, клапанной, аспирационной, наиболее вероятной является — обтурационная, которая чаще всего обусловлена обтурацией просвета гортани инородным телом ( марлевый тампон,удаленный зуб, протез и т.п.). При этом нет времени на проведение операции — трахсостомии, выполнение которой требует значительного времени даже у профессионалов.
Поэтому выполняется достаточно технически простая операция коникотомия -вскрытие гортани путем рассечения щитоперстневидной (конической) связки. Эта операция не требует обезболивания, производится одним движением скальпеля. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки определяется углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Это углубление обычно находится на 2 см. ниже выступа щитовидного хряща.
Скальпель располагается перпендикулярно к поверхности шеи и в поперечном направлении. Резким движением (колющим) одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Глубина погружения скальпеля обычно 1-1,5 см. Появление свистящего дыхания говорит о правильно выполненной операции. Для свободного прохождения воздуха в разрез вводится какой либо инструмент (зажим, пинцет и т.п.). После восстановления дыхания больного госпитализируют в специализированное отделение, где будет удалено инородное тело, произведена (по показаниям) трахеостомия.
Необходимо указать на возможность пункции через коническую связку иглой с широким просветом или троакаром. Для этой цели их следует заранее заготовить и хранить с инструментами для оказания экстренной помощи.
ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Причины остановки сердечной и дыхательной деятельности могут быть различны: инфаркт миокарда, молниеносная форма анафилактического шока, асфиксия, поражение электрическим током, чрезмерное раздражение рефлексогенных зон носоглотки и т.п.
КЛИНИКА: Пострадавший теряет сознание, отсутствует пульс и сердечные тона, останавливается дыхание. Кожные покровы и видимые слизистые синюшны, кровь в ране (лунке удаленного зуба) становится темной, зрачки расширены. Следует помнить, что остановка дыхания, как правило, предшествует остановке сердца, что необходимо учитывать при реанимации. РЕАНИМАЦИЯ:
1.Уложить пострадавшего на пол (кушетку), запрокинуть голову, выдвинуть
нижнюю челюсть.
2. Очистить воздушные пути.
3. Осуществлять искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца, с частотой — 1 вдох на 5-7 сдавливаний грудной клетки, (частота искусственного дыхания 12-18 в минуту, сдавливание грудной клетки 80-100 в минуту).
Указанные действия проводятся длительное время, без пауз до приезда бригады реанимации. Одновременно внутрисердечно вводится
Адреналин 0,1% — 0,5 мл. на 5 мл. физ. раствора или 5% р-ра глюкозы.
Лидокаин 2% — 2-4мл. в/в.
Преднизолон — 120-150 мг. (2-4 мг. па кг. веса) в/в, внутрисердечно.
Гидрокарбонат натрия (сода) — 4% — 200 мл. в/в
Аскорбиновая кислота — 5% — 3-5 мл. в/в
Холод к голове.
Лазикс 60-80 мг. в/в.
Раствор Адреналина 1% — 0,4 мл в разведении на 5,0 мл. физраствора ( адреналин в/ сердечно).
При диагностике фибрилляции — аппаратная дефибрилляция.
источник
Автор Андрей Финкельштейн (Andrey Finkelshteyn)
Знание диф диагностики и четкого патогенеза основных неотложных стояний помогут клиницисту адекватно и быстро принять меры. Помните даже самая современная квалифицированная медицинская помощь часто не в состоянии компенсировать осложнения, обусловленные неэффективными мероприятиями по оказанию первой помощи.
Риск смерти во время стоматологической процедуры составляет 1:10,000,000 (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2017;123:194-204)
статистика показывает, что стоматологические услуги являются сравнительно безопасными для здоровья
Наиболее частым причинным фактором смерти является:
• Внутривенная седация/используемые лекарства для внутривенной седации (47%)
• Сердечно-сосудистые осложнения (21%)
Обратите внимание,что аллергические реакции не вошли в 5-ку наиболее частых причин смерти !
аллергические реакции на местные анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточно частое явление, тогда как аллергия на амидные местные анестетики встречается настолько редко, что может считаться практически несущественной!
для обычного «немедицинского» человека, любая нежелательная лекарственная реакция ошибочно расценивается как аллергическая !
Более вероятно, аллергическая реакция на любой из вспомогательных компонентов препарата!
Наиболее аллергенные вспомагательные вещества, содержащиеся в карпуле местного анестетика:
· Бисульфит натрия (антиоксидант для вазоконстриктора, поэтому содержится только в анестетиках с адреналином)
у лиц с аллергией на бисульфат натрия при контакте с аллергеном возникает дыхательная аллергия, проявляющаяся бронхоспазмом! (более подробная информация в моих лекциях)
· Метилпарабен (бактериостатическое средство, не используется в США)
Н Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применение местных анестетиков которые могут принять за аллергию, обусловлены:
1.самим фактом введения местных анестетиков (психогенные реакции)
2.передозировкой лекарственного средства (токсическая реакция)
3. реакция передозировки вазоконстриктором
В исследовании данных 4309 стоматологов в Северной Америке, 53,9% из более 30 000 сообщений о неотложных состояниях составляли случаи потери сознания, причиной которых стала психогенная реакция!
Психогенная реакция
Самая частая причина потери сознания в стоматологическом кресле.
• панический страх перед процедурой
• кровь, иглы или хирургический инструментарий
экстремальная ситуация вызывает у человека реакцию «бей или беги» состояние, при котором организм мобилизируется для устранения угрозы.
Что происходит в этот момент?
Происходит перераспределение крови к жизненоважным органам, большой объем крови депонируется в мышцах. Отсутствие мышечной активности (пациент молча сдерживает страх и сидит неподвижно) резко снижает объем циркулирующей крови и венозный приток крови к сердцу. Как результат, падение сердечного выброса и нарушение мозгового кровообращения-классический Вазодепрессорный обморок.
3 3 основных фактора, предрасполагающих к развитию острых неотложных состояний в стоматологической клинике
2. Обострение хронического заболевания
это может быть связано со страхом (пункт 1), низкой приверженности больного к лекарственной терапии или вообще самовольного прекращения лечения (стоматолог может быть и не в курсе)
3. Развитие неотложных состояний, связанные с введением лекарственных препаратов, используемых стоматологом
· Обстоятельства, связанные с потерей сознания
· Положение пациента в момент потери сознания
· Предобморочные признаки и симптомы
Итак, рассмотрим по порядку.
Возраст пациента
Возраст пациента может помочь в дифференциальной диагностике неотложных состояний. Потеря сознания, возникающая в стоматологическом кресле у здоровых пациентов (риск Американского общества анестезиологов ASA 1) в возрасте до 40 лет, почти во всех случаях будет связана с психогенным фактором (Вазодепрессорный обморок (синкопе)). Другие возможные причины потери сознания у здоровых пациентов до 40 лет включают гипогликемию и судорожные припадки.
У пациентов старше 40 лет основной причиной неотложных состояний в стоматологическом кресле является сердечно-сосудистые осложнения, такие как острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушение функции клапанов (например, аортальный стеноз) или острые сердечные аритмии. Гораздо реже причиной потери сознания в «старшей» возрастной группе (40+) является психогенный фактор, так как к этому возрасту они успевают адаптироваться к своим стоматологическим страхам и более резистентны к болевому фактору. Но у таких больных может произойти резкое увеличение сердечной деятельности спровоцированной болевым и эмоциональным факторами
Психогенные реакции (вазодепрессорный обморок) у детей крайне редкое явление, потому что маленькие дети (до 6 лет) при страхе не сдерживают себя, а чрезвычайно активно выражают свои чувства (крик, истерика и активные движения), освобождая всю свою внутреннюю напряженность наружу.
Обстоятельства, связанные с потерей сознания
Прежде всего необходимо понять, связано ли потеря сознания с психогенным фактором?
Психогенный фактор, будь то психологический (страх) или физиологический (боль при неадекватном обезболивании), как было сказано выше, является наиболее частой причиной потери сознания в стоматологическом кресле.
Однако развитие неотложных состояний может быть и НЕ связано с психогенным фактором!
Ортостатический обморок является наиболее распространенной причиной потери сознания не связаной с психогенным фактором.
К другим причинам потери сознания, не связанным со страхом, относятся:
· аллергические реакции (анафилаксия),
· гипергликемия (диабетическая кома)
· реакция организма на введение лекарственных препаратов (передозировка и тд.)
Положение пациента во время потери сознания
Положение пациента, в момент потери сознания, может также помочь в дифференциальном диагнозе. Вазодепрессорный обморок или временная потеря сознания в подавляющем большинстве случаев возникает, когда больной находится в вертикальном положении. В лежачем положении обморока не происходит!
Если обморок произошел в горизонтальном положение, следует искать другие причины, например (наиболее частые неотложные состояния):
· реакция на введение лекарственных препаратов (передозировка и тд.)
Обратите внимание, что часть из этих состояний можно предотвратить или легко диагностировать в момент их возникновения, если тщательным образом был собран АНАМНЕЗ! Например, инсулинотерапия в анамнезе: необходимо выяснить какой инсулин назначен больному короткого или пролонгированного действия? Пролонгированные инсулины не имеют так называемый «пик» и не вызывают гипогликемию. А вот «пиковые инсулины» (инсулины ультракороткого действия) самые опасные и являются основным причинным фактором (в 60% случаев) гипогликемических реакций. (более подробная информация, включающая тактику ведения больных сахарным диабетом см. мои лекции)
У такого пациента потеря сознания в горизонтальном положение будет рассматриваться как гипогликемическая реакция.
Предобморочные признаки и симптомы
Здесь возможны 2 варианта развитития событий:
· Без клинических симптомов (резкая потеря сознания)
· Клинические продромальные симптомы, предшествующие потери сознания
Без клинических симптомов (резкая потеря сознания)
Быстрая потеря сознания в отсутствие продромальных симптомов приводит к предполагаемому диагнозу “Ортостатическая гипотензия”, если эпизод возникает сразу после изменения положения пациента (с горизонтального в вертикальное). («ортостатическая гипотензия» как осложнение лечения сердечно-сосудистых заболеваний-см.мою лекцию «Тактика ведения больных с ИБС.Кардиальный резерв и функциональные возможности больного») В крайне редких случаях, причиной резкой потери сознания без продромальных симптомов может быть аритмия (желудочковая блокада) или остановка сердца и мгновенная смерть.
Клинические продромальные симптомы, предшествующие потери сознания
ü Бледность и холодная, липкая кожа.
Беспокойство, бледность, липкая (влажная) кожа, тошнота и рвота являются классическими продромальными признаками обморока. Они обычно наблюдаются в случаях вазодепрессорного обморока; однако данные симптомы могут наблюдаться, при таких состояниях как
· надпочечниковая недостаточность (Аддисонова болезнь в анамнезе, больные на гемодиализе и тд. крайне редко! )
· инфаркт миокарда (как правило сопровождается интенсивной болью в области груди, живота нижней челюсти и тд.)
ü Покалывание и онемение конечностей.
Гипервентиляция и респираторный алкалоз легко распознается путем изменения скорости (увеличения) и глубины (уменьшения) дыхания, а также клинических симптомов покалывания и онемения пальцев, пальцев стопы и периоральных областей (более подробно смотрите в моей лекции «Стоматология беременных»)
является классическим признаком геморрагического инсульта
Боль за грудиной может предшествовать потере сознания в следующих случаях
· приступ стенокардии (в которой редко возникает бессознательное состояние),
· инфаркт миокарда (в котором остановка сердца и потеря сознания наиболее вероятны)
более подробная информация в моих лекциях («Тактика ведения больных с ИБС.Кардиальный резерв и функциональные возможности больного”)
ü Сладкий, фруктовый запах ацетона
Характерным признаком сахарного диабета (чаще 1 типа), осложненного гипергликемией является запах ацетона.
ü Генерализованные тонико-клонические мышечные сокращения
Могут развиться под воздействием внемозговых факторов, катализатором которых может являться гипогликемия.Судорги неэпилептического характера обычно сопровождаются умеренными мышечными сокращениями и связаны со средней или тяжелой степенью гипогликемии.
Тем не менее, тоническое сокращение всех мышечных групп, сопровождающееся с тяжелыми вегетативными расстройствами (усиленная саливация – пена изо рта, потливость, усиление выделения трахеобронхиальной слизи), прикусыванием языка или недержанием мочи или фекалий рассценивается как Большой эпилептический припадок (Grand Mal).
Базовые принципы принятия решений.
При остановке дыхания и отсутствие пульса основная наша цель это поддержание жизненно важных функций организма (кровообращение, подача кислорода к мозгу) до приезда бригады скорой помощи. Следует отметить, что выполнение СЛР, не являющимися специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи, в ранние сроки после остановки кровообращения, в 2 раза увеличивает вероятность выживаемости!
Потеря сознания подавляет многие жизненно важные функции организма, включая его защитные рефлексы — кашель, чихание и глотание. Поэтому определение состояния сознания является первостепенным и определяет выбор формы экстренной помощи
Сразу после потери сознания, пациент переводится в лежачее (горизонтальное) положение (голова на том же уровне, что и сердце, а ноги слегка приподняты (угол от 10 до 15 градусов). Размещение пациента в положении лежа на спине имеет эффект эквивалентный введению 2 л жидкости внутривенно!
Исключения составляют беременные женщины на позднем сроке беременности и инфаркт миокарда.
Если через несколько секунд пациент не приходит в себя:
Это не Вазодепрессорный обморок! (См. выше -диф диагностику)
Вызов бригады скорой помощи.
Оценка сердечной деятельности (врач: пульс в области сонной артерии, одновременно ассистент: наложение манжеты для измерения артериального давления)
пульс отсутствует, пациент не дышит
Диагностика клинической смерти является первоначальным этапом всех алгоритмов СЛР, не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд.
Диагноз ставится на основании следующих признаков:
· Сохранение сознания исключает остановку кровообращения!
· Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровообращения по ним, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели коры.
Отсутствие сознания и сердечной деятельности являются достаточным основанием для проведения необходимых процедур сердечно — легочной реанимации. (см. РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ)
Зарубежом является необходимым (на этапе отсутствия сердечной деятельности) подключение к Автоматическому наружному дефибриллятору.
Перед подачей кислорода убедитесь, что прохождению воздуха нет препятствий (см. инструкции по оказанию неотложной помощи)
Грубая ошибка: Потеря времени. (начать заниматься проведением продвинутых реанимационных мероприятий: искать вену, пытаться вставить катетер и думать что вводить?) Через несколько минут (4-5мин) после остановки сердечной деятельности наступят необратимые изменения в мозге. Поэтому при отсутствие сердечной деятельности необходимо приступить как можно быстрей к базовой сердечно-легочной реанимации!
Если присутствует достаточное количество мед персонала, то тогда во время базовой сердечно-легочной реанимации (минимум 2 человека- первый, массаж сердца; второй, подача кислорода, помните останавливаться нельзя-Прерывание компрессий грудной клетки связано с уменьшением выживаемости. ) можно постараться установить в/в катетер (если кто то имеет квалификацию и достаточный опыт)
Еще один важный принцип: никогда не давать никакие фарм препараты (даже сахар) per os пациенту который без сознания. При отсутствие рефлексов все содержимое попадет в дыхательные пути.
Итак, подведем итог выше сказанному
при остановки дыхания и кровообращения (пульс отсутствует) и не важно по какой причине, единственное, что может спасти человека это качественно выполненная СЛР (с/без электрической дефибрилляцией сердца) и быстрый приезд скорой помощи (Второе не зависит от нас, если конечно во время была вызвана помощь). В этой ситуации абсолютно не имеет никакого значения как и какие препараты вы будете вводить-без кровообращения фармакологические препараты НЕ ДЕЙСТВУЮТ! Первостепенной задачей при остановки сердечной деятельности является СЛР. Правильно выполненные грудные компрессии могут приводить к систолическому артериальному давлению от 60 до 80 мм рт. Ежегодно мед персонал клиники должен проходить курс сердечно-легочной реанимации.
пациент в сознании с признаками недомогания
Вызов бригады скорой помощи.
Пациент в лежачем положении.
Наши дальнейшие действия будут зависить от диф диагностики и возможной причины.
Первостепенная задача-контроль жизненно важных функций организма: дыхание, пульс и давление.
Если есть подозрения на инфаркт следует перевести пациента в сидячее положение.
морфина нет ни в одной стоматологической клинике, но можно использовать закись-азота кислородную седацию,
• обладает седативным, анальгетическим действием
• Подсчитано, что смесь N2O-O2 в соотношении 20%: 80% дает обезболивающую эффективность равноценную от 10 до 15 мг морфина.
• комфортное, расслабленное состояние при полном отсутствие боли, позволяет снизить негативный еффект катехоламинов на сердечно-сосудистую систему
оксигенация при помощи кислородного ингалятора со скоростью 2-5 л/мин
данные свидетельствуют о том, что увеличение напряжения кислорода в артериальной крови (РaO2 — парциальное давление) может значительно уменьшить площадь некроза сердечной мышцы
Nitroglycerin
прием нитроглицерина быстрого действия.
перед приемом нитроглицерина измерить артериальное давление.
при признаках гипотонии (систолическое давление А Аллергические реакции
Промежуток времени между контактом с антигеном и развитием клинических симптомов имеет огромное значение! чем быстрее проявляются признаки и симптомы аллергии (считанные минуты), тем тяжелее последствия. Раннее и своевременное распознавание первых клинических симптомов анафилаксии являются решающими для спасения человеческой жизни.
Различают 2 основных аллергических реакций, угрожающих жизни
1.Анафилактическая шок
2. Отек Квинке
К Клинические критерии диагностики анафилаксии (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии):
Немедленная аллергическая реакция (до 60 минут), вовлекающая кожу и/или слизистые (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка),
и хотя бы ОДИН из следующих критериев:
· Респираторные симптомы (например, диспное, бронхоспазм, стридор, гипоксия);
· Кардиоваскулярные симптомы (резкое падение АД).
· Внезапные желудочно-кишечные симптомы (спастические боли в животе, рвота).
Острая генерализованная крапивница и отек Квинке являются наиболее распространенными первыми проявлениями анафилаксии и могут быть первыми признаками и симптомами, сопровождающими тяжелую анафилаксию! (Anaphylaxis: A review of causes and Mechanisms Journal of Allergy and Clinical Immunology 2002)
Анализ клинических случаев доказал эффективность немедленной медикаментозной терапии (Адреналин) при анафилаксии. Процент выживаемости приближется к 90, если мгновенно (в первые 5 минут) оказать помощь!
1.АДРЕНАЛИН –Внутримышечно 0.3mL 1:1000 (Эпипен 0,3)
· При острой гипотонии рекомендуется инъецировать адреналин в мышцу языка или сублингвально!
· Обязательное измерение артериального давления.
· При необходимости повторное введение через каждые 5 мин
2. Оксигенация при помощи кислородного ингалятора со скоростью 2-5 л/мин
3. После восстановления показателей гемодинамики требуется дополнительная медикаментозная терапия:
в/м Diphenhydramine 50 mg + Hydrocortisone 100 mg
Если выше перечисленные действия не помогли и произошла остановка кровообращения приступайте к СЛР.
аллергическая реакция, характеризующаяся отёком тканей лица.
Отек может распределяться на слизистую оболочку гортани, языка что может вызывать затруднение дыхания!
2. с вовлечением в процесс слизистой языка, глотки или гортани
- ограничивается только мягкими тканями лица
- отсутствуют нарушения со стороны дыхательной и/или сердечно-сосудистой функций
Лечение включает :
• назначение антигистаминных препаратов
Поскольку 85% гистаминовых рецепторов в коже первого типа (H1), следовательно следует применять Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (первого поколения )
Diphenhydramine 50мг Х 4/день; 2-3 дня
направление (в сопровождение) в поликлинику
Вовлечение в процесс:
слизистой орофарингеальной области (язык, глотка, гортань)
Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани. Распространение отека на слизистую оболочку гортани вызывает тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного.
1.АДРЕНАЛИН –Внутримышечно 0.3mL 1:1000 (Эпипен 0,3)
· Обязательное измерение артериального давления.
· При необходимости повторное введение через каждые 5 мин
При легкой степени сужения просвета гортани адреналин как правило останавливает дальнейшее развитие отека
2.после клинического улучшения требуется дополнительная медикаментозная терапия:
в/м Diphenhydramine 50mg + Hydrocortisone 100 mg
3.Подача кислородно-воздушной смеси до приезда скорой помощи
При образовавшемся отеки гортани и полной обструкции дыхательных путей адреналин не поможет .
Если выше перечисленные действия не помогают и приступы удушья усиливаются, необходимо провести Cricothyrotomy как можно быстрее. (не спрашивайте меня как это делать)
Действие кортикостероидов развивается медленно. Кортикостероиды начинают действовать примерно через 6 часов после их введения. Основная цель кортикостероидов предотвращение рецидива аллергической реакции, тогда как адреналин, является препаратом мгновенного действия и используется во время острой фазы, чтобы остановить или обратить вспять вредные действия гистамина и других медиаторов аллергии.
Если выше перечисленные действия не помогли и произошла остановка кровообращения приступайте к СЛР.
1.Бронходилататоры быстрого действия (бета2-адреномиметик)- Albuterol
Если приступ астмы не прекращается и состояние прогрессивно ухудшается (Астматическое состояние-status asthmaticus, затяжная астма) требуется немедленное парентеральное введение бронходилататоров- АДРЕНАЛИН
2. АДРЕНАЛИН –Внутримышечно 0.3mL 1:1000 (Эпипен 0,3)
3. в/м Diphenhydramine 50mg
Существует 3 стадии (взависимости от уровня сахара в крови):
Лёгкая стадия- без потери сознания (65мг/дл)
Умеренная стадия — без потери сознания (40 мг/дл)
Тяжелая стадия- потеря сознания, кома ( А Алгоритм действий
больной в сознании:
привести в сидячее положение
приём сахаросодержащих продуктов (фруктовый сок, например)
больной без сознания (тяжелая стадия- запрещается давать что либо per os):
Привести кресло в положение лежа
адреналин 1:1000 (0,1мг) Внутримышечно!
источник