Обморок в стоматологии часто бывает

Обморок является наиболее распространенной чрезвычайной ситуацией, наблюдаемой в стоматологических кабинетах. На их долю приходится от 50% до 60% всех экстренных случаев, и часто они случаются в кабинетах детских стоматологов.

Обморок возникает в результате реакции организма, известной под названием «бей или беги», а также отсутствием мышечного движения пациента, что приводит к временной потере сознания.
Состояние «бей или беги» возникает в случае опасности, и вызывает определенные изменения в организме. Происходит резкий скачок гормонов (норадреналина и адреналина), все мышцы при этом готовятся к повышенной активности, увеличивается сила и скорость реакции, повышается болевой порог. Сердцебиение и дыхание резко учащается, кровяное давление повышается, а сознание концентрируется только на источнике опасности, игнорируя все остальные, не относящиеся к опасности, сигналы. Реакция «бей или беги» помогает человеку эффективно справиться с опасностью, используя один из двух способов: атака источника опасности (реакция «бей») или ее избежание (реакция «беги»).

Чаще всего потеря сознания у стоматолога встречается у молодых людей, чаще всего в возрасте от 16 до 35 лет, причем в большей степени у мужчин, нежели у женщин. Возможно, это происходит потому, что им всегда говорят «будь как мужчина, веди себя по-мужски» во всех стрессовых ситуациях.

У детей случаи потери сознания в кресле у стоматолога довольно редки, поскольку в таком возрасте они не скрывают своих страхов, и с готовностью искренне реагируют эмоционально и физически в случае наступления стрессовой ситуации.

Если ребенок или взрослый пациент старше 40 лет теряют сознание без предрасполагающих факторов, их следует направить на медицинскую консультацию.

Предрасполагающие факторы потери сознания можно разделить на две категории: психогенные (обусловленные стрессом, шоком, словом, психическим или эмоциональным состоянием) и не психогенные факторы.

Психогенные факторы включают в себя:
• испуг, беспокойство (из-за «предвкушения» боли, дискомфорта),
• стресс,
• получение плохих новостей по поводу лечения,
• внезапная и непредвиденная боль (например, во время укола или других манипуляций доктора),
• вид крови (на ватном тампоне или стоматологических инструментах).

Например, высокие шансы упасть в обморок будут у родителя, имеющего в прошлом собственный негативный опыт лечения зубов, который привел своего ребенка для экстренного удаления зуба и находится с ним рядом в стоматологическом кабинете, наблюдая за процессом и видя инструменты, щипцы, а также ватки, пропитанные кровью.

Не психогенные факторы включают в себя:
• длительное неподвижное сидение в вертикальном положении (особенно во время инъекции), что приводит к скоплению крови в конечностях, уменьшая ее приток к головному мозгу.
• чувство голода (из-за пропущенного приема пищи или в случае строгой диеты), которые приводят к сниженному поступлению глюкозы в мозг,
• истощение, плохое физическое состояние,
• высокая температура и влажность в помещении (от жары общее самочувствие резко ухудшается).

Физиологический механизм развития обморока

Стресс вызывает выделение повышенного количества гормонов стресса и страха (адреналина, норадреналина) в систему кровообращения. Организм реагирует на это снижением сосудистого сопротивления в конечностях и усиленному притоку крови туда.
Если при этом человек двигается и происходит мышечная активность, то объем крови, поступивший в конечности, возвращается к сердцу. Если же этого не происходит (а именно это и имеет место, когда пациент неподвижно сидит в кресле у стоматолога), то кровь начинает скапливаться в мышцах конечностях, что приводит к сниженному притоку крови к сердцу.

Объем циркулирующей крови и мозговой кровоток уменьшается, артериальное давление падает, что приводит к обмороку пациента.

Если вовремя не удается справиться с тем, чтобы компенсировать сниженный объем циркулирующей крови, то это приведет к рефлекторной брадикардии (уменьшению числа сердечных сокращений), снижению сердечного выброса (количества крови, выбрасываемой сердцем), понижению артериального давления, церебральной ишемии (недостаточному поступлению кислорода в мозг), судорогам.

Симптомы обморока делятся на ранние и поздние стадии.

На ранней стадии пациент может чувствовать прилив тепла, при этом часто отмечается сильное потоотделение. Кожа пациента его становится заметно бледнее, приобретая пепельный оттенок. Он может сказать, что ему плохо или он чувствует слабость / тошноту. Также может отмечаться слегка пониженное кровяное давление и тахикардия.

На поздней стадии у пациента происходит расширение зрачка, зевота, дыхание становится частым, конечности – холодными. Артериальное давление и частота сердечных сокращений понижается. Отмечается головокружение, визуальные эффекты и общая слабость. Наступает потеря сознания.

Что делать в случае обморока

Первым шагом в управлении обмороком является профилактика. Это достигается следующим путем:
• доктору нужно обязательно рассказать о случаях потери сознания, которые имели место в пациента ранее,
• перед посещением стоматолога пациентам, особенно тем, кто испытывает страх или имеет негативный опыт лечения, следует слегка перекусить перед походом к доктору, чтобы поддержать стабильный уровень глюкозы в крови во время предстоящей стрессовой ситуации.
• пациентов, у которых ранее случались обмороки, следует лечить в положении лежа или полулежа на спине (под углом 30-45 градусов), особенно во время инъекции.
• можно также рассмотреть вариант использования премедикации – предварительной подготовки пациента к различным процедурам, которая помогает снизить уровень тревоги и производится с использованием наркотического анальгетика, седативного и антигистаминного препаратов.

Если пациент потерял сознание, доктор сразу же прекращает лечение, проверяет уровень сознания и реакции на сенсорные стимуляции.
Нужно опустить кресло, чтобы пациент находился в горизонтальном положении, слегка приподняв ноги.
Следует контролировать пульс и артериальное давление.
Чтобы вернуть пациента в чувства, часто используют раствор аммиака, раздражающие пары которого стимулируют движение конечностей и способствуют возвращению крови из периферических областей в сердце и мозг.
Если в течение 10-15 минут пациент не пришел в себя, следует вызвать неотложную помощь.

источник

Неотложные состояния. Современная стоматологическая практика часто сталкивается с возникновением неотложных состояний у пациента.

Это распространенное явление, которое связано с несколькими факторами:

Массовость обращений за стоматологической помощью. В таком случае зачастую невозможно тщательно и всесторонне обследовать пациента и собрать детальный анамнез. У пациента может быть аллергия на какие-либо компоненты лекарственных препаратов, которые применяются во время терапии или для обезболивания. Врач, в свою очередь, о наличии непереносимости или аллергии может не знать.
У многих пациентов есть соматические заболевания, которые могут способствовать появлению неотложных состояний во время стоматологического лечения.
Часто стоматологическое вмешательство происходит на том этапе, когда болевые ощущения пациента уже сильны и длятся продолжительное время. В таком случае у пациента наблюдается значительное усиление психо-эмоционального напряжения. Порог стойкости к раздражениям снижается, и реакции организма на стресс могут достигнуть патологического уровня.
Стоматофобия – боязнь стоматологов, любых стоматологических процедур и манипуляций, также способствует тому, что повышается риск патологической реакции организма на стресс.

Чтобы избежать возникновения неотложных состояний, врачу перед началом лечения необходимо как можно тщательнее собрать анамнез, возможно, проконсультироваться с терапевтом. Также нужно установить доверительные отношения с пациентом, расположить его к себе, внушить уверенность в безопасности и безболезненности предстоящего лечения.

Обморок может быть обусловлен несколькими физиологическими факторами, но в детской стоматологии чаще всего встречается рефлекторый обморок. Это защитная реакция организма на боль, боязнь боли или значительное психо-эмоциональное напряжение.

Состояние, которое предшествует обмороку, длиться 2-5 минут. Пациент ощущает дискомфорт, головокружение, дезориентацию, становится дурно, слышится шум в ушах, начинается удушье, выступает холодный пот.
Непосредственно сам обморок или нарушение (потеря) сознания. У пациента наблюдается резкое побледнение кожных покровов, мышцы расслаблены, зрачки расширены.
Состояние после обморока характеризуется восстановлением сознания, бледностью, учащенным пульсом и дыханием.

Пациенту придают горизонтальное положение, облегчают и обеспечивают свободный доступ свежего воздуха.
К носу пациента подносят ватку, смоченную нашатырным спиртом, и при этом несильно нажимают на грудную клетку. В момент рефлекторного вдоха пациент вдыхает пары нашатырного спирта.

Коллапс – острая сосудистая недостаточность при которой ухудшается кровоснабжение мозга.

Проявляется такими симптомами:

Общее состояние здоровья резко ухудшается.
Пациент бледнеет, чувствует головокружение, его морозит, выступает холодный пот.
Артериальное давление резко снижается до 30 мм.рт.ст.
Дыхание учащенное, но слабое.
Пациент не теряет сознание, но находится в прострации и безучастен к происходящему. Также потеря сознания может наступить, но отложено во времени.

Пациента приводят в горизонтальное положение и обеспечивают доступ воздуха.
Может быть введен Преднизолон.
Вызов реанимационной бригады или штатного анестезиолога.

Аллергия – реакция иммунитета пациента на контакт с аллергеном – веществом, к которому у пациента есть повышенная чувствительность.

Крапивница – высыпания на кожных покровах, сопровождающиеся возникновением покраснения, волдырей и зуда. Может появиться слабость, боль в голове, подняться температура тела. Нужно немедленно прекратить лечение, могут быть внутримышечно введены растворы Супрастина и Аскорбиновой кислоты.
Отек Квинке – разновидность аллергической реакции, которая сопровождается отеком значительных участков кожи и подкожных структур. Локализация отека – лицо, гортань, бронхи. Отек гортани может привести к удушью.
Отек Квинке характеризуется внезапным побледнением кожи и появлением припухлости над уровнем кожи в области губ, глаз, носа, гортани. Отек гортани сопровождается кашлем и затрудненным дыханием, одышкой. В случае возникновения такой реакции необходимо прекратить лечение, придать пациенту горизонтальное положение. Может быть введен Супрастин и Преднизалон. Если начался отек гортани, нужно принять меры для облегчения процесса дыхания, возможно, потребуется провести трахеотомию. Требуется госпитализация.
Анафилактический шок – тяжелая аллергическая реакция, которая проявляется немедленно после введения вещества. Характеризуется такими возможными симптомами: возникновение дискомфорта, тошноты, рвоты, слабости, покалывание кожи, проблемы с дыханием, головокружение, головная боль, слабый пульс, изменение сердечного ритма, падение артериального давления, бронхоспазм, отек легкого, судороги.

В таких ситуациях срочно вызывают реанимационную бригаду, а пока она добирается, проводят следующую неотложную помощь:

a. Введение аллергена прекращается, делается инъекция адреналина в область введения аллергена.
b. Пациенту придают горизонтальное положение, ноги приподнимают.
c. Обеспечивают доступ воздуха и проходимость дыхательных путей.
d. Вводятся необходимые препараты, чтобы поддержать состояние больного до приезда скорой помощи.

Для того, чтобы снизить риск возникновения неотложных состояний, пациент перед началом лечения должен заполнить анкету, сообщить стоматологу о наличии заболеваний и индивидуальной чувствительности/аллергии к лекарственным препаратам.

Стоматолог, в свою очередь, собирает по возможности наиболее полный анамнез. Также врач должен установить с пациентом, особенно ребенком, дружеские доверительные отношения. Расспросить его о жалобах, рассказать о том, как будет проходить лечение, какие манипуляции будут проведены и каких ощущений пациенту стоит ожидать во время терапии, успокоить больного, снять психо-эмоциональное напряжение и максимально расслабить пациента. Во время лечения стоматолог тщательно наблюдает за состоянием пациента и отмечает все изменения в его физиологическом и эмоциональном состоянии.

источник

Все критические состояния в стоматологической практике можно разделить на ятрогенные и неятрогенные. К ятрогенным относятся прежде всего системные осложнения местной анестезии, описанные в № 5 и № 6 нашего журнала за 2007 год. Большинство критических состояний имеют неятрогенный характер и связаны в основном с сопутствующими заболеваниями или эмоциональным стрессом. Но это не освобождает стоматолога от ответственности за больного. Врач-стоматолог должен уметь не только распознавать эти состояния, но и грамотно оказывать помощь при них.

Мы сегодня дадим краткое описание клиники этих критических состояний по-синдромно, достаточное для их распознавания стоматологом, а также оказание помощи в алгоритмическом порядке. «Дебри» патофизиологии, классификация этих синдромов не дают полезной информации для стоматолога в такой ситуации, наоборот — или отпугивают от лечебных мер, или толкают на «смелые», опасные шаги в оказании помощи. Вместо этого я считаю полезным указать факторы, предрасполагающие к этим состояниям, что может реально помочь стоматологу в распознавании их.

Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания вследствие временной ишемии (гипоксии) головного мозга. Предрасположены к обморокам пациенты:

с вегето-сосудистой дистонией, особенно ваготонией (низкое АД, брадикардия);
с остеохондрозом шейного отдела позвоночника;
голодные пациенты;
подростки;
с высоким уровнем страха;
ослабленные, истощенные больные.

Пациенты с остеохондрозом шейного отдела позвоночника могут впасть в обморок при переразгибании шеи, вследствие пережатия позвоночных артерий. Этот синдром называют «синдромом Сикстинской капеллы», т. к. его нередко наблюдали в Сикстинской капелле в Риме, где посетители, рассматривая на куполах храма красивые фрески Микеланджело, теряли сознание. Этот факт надо учитывать стоматологу: усаживая в кресло такого пациента, нельзя запрокидывать ему голову.

Маленькие дети более склонны к истерическим реакциям. Но подростки, у которых еще не установился гормональный фон, чаще падают в обмороки.

Клиника: головокружение, слабость, нарушения слуха и зрения, онемение рук, языка, возможна тошнота. После этих предвестников наступает собственно обморок, т. е. потеря сознания. Больной бледен, АД чаще снижено, но может оставаться и нормальным, например, при «синдроме Сикстинской капеллы». Обычно обморок сопровождается брадикардией, но может быть и нормо-, и тахикардия. При глубоком обмороке возможны судороги.

придать больному горизонтальное положение, можно приподнять ножной конец. Для этого достаточно опустить спинку кресла и согнуть ноги в коленях. Нужно измерить АД, посчитать частоту пульса;
дать понюхать нашатырный спирт, поднести его на ватном тампоне к носу, можно им смочить виски;
если больной пришел в сознание, но вял, можно ему предложить теплый, сладкий чай или кофе, особенно это помогает при «голодном» обмороке;
если больной не приходит в сознание после нашатырного спирта, то нужно ввести сосудосуживающий препарат — кофеинабензоат натрия 10 % — взрослым 1 мл, детям 0,2 мл / год жизни в / м;
если эти меры не помогают, то вводят при гипотензии с брадикардией — эфедрин 5 % — взрослым 0,5 мл, детям 0,1–0,3 мл в / м; при гипотензии с тахикардией — мезатон 1 % — те же дозы (в мл), что и эфедрин. При выраженной брадикардии — атропин 0,1 % — взрослым 1 мл, детям — 0,02 мл / кг в / м.

Обычно к последним препаратам приходится прибегать редко, но если дело до них дошло, то лучше больного отправить в стационар, а не домой.

Стоматологические манипуляции можно проводить, если от нашатырного спирта больной пришел в сознание. У предрасположенных к обморокам пациентов лучше выбрать местный анестетик с адреналином.

Коллапс — это кратковременная потеря сосудистого тонуса. Склонны к нему пациенты:

с дефицитом объема циркулирующей крови (кровопотеря, лихорадка, невозможность адекватного приема пищи и т. д.);
с нарушением насосной функции сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, постинфарктные больные, перенесшие миокардит и т. д.);
со снижением сосудистого тонуса (анафилактоидные реакции; больные, получающие сосудорасширяющие препараты).

Все эти пациенты могут впадать в ортостатический коллапс при перемене положения тела, потому их нужно очень осторожно поднимать с кресла.

Клиника: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, головокружение, цианоз кожи с «мраморностью». Сознание обычно сохранено, но при резком падении АД больной может потерять сознание. АД — снижено, пульс — частый, может быть и нитевидным.

придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом;
ввести сосудосуживающие препараты (эфедрин, мезатон);
начать инфузию кристаллоидов или коллоидов;
постоянно следить за АД, пульсом, дыханием и сознанием;
вызвать реанимационную бригаду.

Стоматологические манипуляции лучше проводить в условиях стационара или с участием анестезиолога. Для местной анестезии лучше выбрать анестетики с адреналином.

Судороги могут быть проявлением эпилепсии, интоксикации местным анестетиком, нарушения мозгового кровообращения и истерии.

Клиника: Эпилептические судороги сопровождаются пеной изо рта (судорожные сокращения языка взбивают слюну в пену), общим цианозом, после них наступает глубокий сон. Эпилептики во время приступа могут получить дополнительные травмы, прикусить язык. Характер судорожных движений у эпилептика: непроизвольные тонико-клонические судороги всей мускулатуры, включая жевательную и дыхательную.

У истериков всегда «мягкая посадка», они демонстрируют свои страдания. Характер движений: сгибательно-разгибательные произвольные движения конечностей. В судорогах не участвуют ни язык, ни жевательная, ни дыхательная мускулатура. Потому они никогда не синеют, не прикусывают свой язык, и не бывает у них пены изо рта. Истерический припадок заканчивается «сценой» (воплями, требованиями, жалобами и т. д.).

Читайте также: Цюрупа упал в обморок

При эпилептическом припадке больного уложить горизонтально. Для предупреждения травм языка вставить твердый предмет (лучше шпатель, ложку и т. п.) между зубными рядами. Ввести противосудорожный препарат — диазепам (Сибазон) — взрослым 10–20 мг, детям 0,3 мг / кг в / м.

С истериком нужно действовать по обстоятельствам. Для успокоения также может потребоваться введение седатиков.

Стоматологические манипуляции: у эпилептика их лучше проводить с участием анестезиолога, возможно — под общей или комбинированной анестезией. Истерика после успокоения можно попробовать уговорить на местную анестезию.

Бронхоспазм — спазм гладких мышц бронхиол. Причина может быть аллергической или рефлекторной (перевозбуждение вагуса). В практике стоматолога аллергический бронхоспазм могут вызвать:

антисептики, которыми обрабатывают полость рта пациента и руки хирурга;
латекс резиновых перчаток;
антибиотики;
местные анестетики.

Клиника: чувство нехватки воздуха; экспираторная одышка; свистящее дыхание; цианоз губ, ногтей, пероральный; в тяжелых случаях — общий цианоз.

положение — полусидячее;
ингаляция кислорода;
бета 2 -адреномиметики (астмопент, сальбутамол, беротек) в ингаляторах, не больше двух доз. Предварительно встряхнув, брызнуть на вдохе за корень языка два раза;
эуфиллин 2,4 % в / в: взрослым — 5 мл, детям — 0,5 мл / год жизни;
если эти меры не помогают, то ввести глюкокортикоиды: преднизолон 1 мг / кг или дексаметазон 4–8 мг в / в.
при неэффективности — вызвать реанимационную бригаду для госпитализации.

Если бронхоспазм купировался бронходилятаторами (бета 2 -адреномиметики, эуфиллин), можно осторожно проводить неотложные манипуляции. При этом желательно выявить причину бронхоспазма и устранить ее. При тяжелом бронхоспазме больного нужно госпитализировать и манипуляции отложить. У аллергиков и астматиков безопаснее применять амидные местные анестетики со значком MPF (без метилпарабена).

У гипертоников нужно обязательно измерить АД перед манипуляцией и выяснить «рабочее давление». Если разница не превышает 20 мм рт. ст., то манипуляции можно проводить. Но обезболивание должно быть мощным, адекватным (лучше проводниковая анестезия). Более высокое АД нужно снизить до манипуляции. Нередко гипертоники имеют при себе антигипертензивные таблетки. Можно попросить больного принять обычную для него дозу этих лекарств и измерить АД через 30 минут. При отсутствии таблеток можно ввести дибазол 1 % — 5 мл, папаверин 2 % — 4 мл в / м, магния сульфат 25 % — 10 мл в / в. Положение — лучше сидячее или полусидячее.

Причиной повышенного АД может быть:

эмоциональный стресс, тогда лучше больного успокоить седатиками;
боль. В такой ситуации проведение анестезии может привести к нормализации АД.

Для гипертоников лучше использовать анестетики без адреналина.

Стенокардия — боль за грудиной, обусловленная гипоксией (ишемией) миокарда («грудная жаба»).

положение — полусидячее;
нитроглицерин — 2–4 таблетки под язык;
измерить АД и частоту пульса;
если не купируется, то ввести ненаркотические анальгетики: ацелизин 1–2 г в / в или анальгин 50 % — 4 мл в / в;
если не купируется — ввести наркотические анальгетики: морфин 1 % — 1 мл в / м или промедол 2 % — 1 мл в / м. На этом этапе обязательно вызвать реанимационную бригаду, т. к. возможен инфаркт миокарда.

Стоматологические манипуляции можно проводить с осторожностью, если стенокардия купировалась нитроглицерином. Использовать анестетики без адреналина.

Кровотечения в стоматологии нужно ждать у пациентов:

с коагулопатиями (гемофилия, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и т. д.);
с онкозаболеваниями;
получающих антикоагулянты (гепарины, кумарины) и антиагреганты (аспирин), например, у больных после инфаркта миокарда, операций на сердце и сосудах, с венозными тромбозами;
в случае травм крупных сосудов.

тампоны с перекисью водорода, с аминокапроновой кислотой, этамзилатом натрия, йодоформом;
гемостатическая губка;
холод.

этамзилат натрия 12,5 % — 2–4 мл в / м;
викасол 1 % — 1–2 мл в / м;
кальция хлорид или глюконат 10 %: взрослым — 10 мл, детям — до 5 мл в / в;
гемофиликам нужно ввести антигемофильный фактор — 1 дозу в / в.

Если кровотечение не останавливается, то больного нужно госпитализировать. Желательно следить за АД и пульсом у пациента. Если отпускаете больного домой, то нужно дать четкие рекомендации: что делать и куда обращаться в случае возникновения кровотечения.

Стоматологические манипуляции у группы риска лучше проводить после определения показателей красной крови, количества тромбоцитов и времени свертывания крови. Пациентов с коагулопатиями лучше проконсультировать у гематолога перед плановой манипуляцией. У таких пациентов лучше использовать анестетики с адреналином.

Диабетики склонны к нагноениям, потому им нужно назначать антибиотики при любых манипуляциях с нарушением целостности тканей. Перед стоматологической манипуляцией им желательно определить уровень глюкозы в крови.

Неотложные манипуляции можно проводить при любом уровне сахара, потому как без вскрытия гнойного очага трудно будет нормализовать гликемию. Попутно нужно заниматься коррекцией гликемии, лучше подключить для этого эндокринолога. Лучше использовать анестетик с адреналином ввиду склонности диабетиков к кровотечениям, часто они также страдают пародонтитом.

Плановые манипуляции можно проводить при уровне сахара 3–11 ммоль / л. Если диабетику назначена операция под наркозом, нужно его предупредить, чтобы он пришел утром голодный, пропустив утренний прием сахароснижающих препаратов.

Из критических состояний диабетики у стоматолога чаще впадают в гипогликемическую кому. Клинически она проявляется слабостью, головокружением, затем потерей сознания. Дыхание — поверхностное. Кожа — влажная, бледная, холодная. Нет запаха ацетона изо рта. Помощь: глюкоза 20 % — 20–40 мл в / в. После восстановления сознания можно предложить теплый, сладкий чай.

Гипергликемическая кома редко встречается в практике стоматолога. Для ее развития нужно некоторое время, в течение которого больные чувствуют себя неважно, потому они редко посещают стоматолога в таком состоянии. Клинически проявляется угнетением сознания различной степени, изо рта — резкий запах ацетона, дыхание — частое, глубокое, кожа — сухая. Помощь: разумнее будет стоматологу вызвать реанимационную бригаду. До ее прибытия нужно следить за дыханием, гемодинамикой. Можно поставить капельницу с физиологическим раствором. Доза инсулина рассчитывается по уровню гликемии. Можно ввести первую дозу — 12–20 единиц простого инсулина в / в, но для этого нужно быть уверенным в диагнозе. Даже когда такие больные поступают в отделение реанимации, никто не вводит им инсулин до определения уровня гликемии. Потому никто не вправе обвинять стоматолога за невведение инсулина.

Все критические состояния могут привести к клинической смерти, когда требуется проведение сердечно-легочной реанимации. Об этом мы поговорим в следующем номере нашего журнала.

источник

Обморок – это внезапная, обычно кратковременная потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга в результате недостаточного кровоснабжения.

Чаще возникает как нарушение вегетативной регуляции сосудов при:
— введении лекарственных препаратов, которые понижают АД
— резкой смене положения тела (с горизонтального на вертикальное)
— при перенапряжении
— сдавлении сонной артерии (тугим воротником)
— у пациентов с хроническими соматическими патологиями

Клиника:
-внезапная потеря сознания, которому могут предшествовать: резкая -слабость, шум в ушах, головокружение, бледность лица
-бледность кожных покровов, холодный пот
-АД низкое
-зрачки узкие с реакцией на свет
-средняя продолжительность обморока от 30 с до 3 мин

1- Убрать из полости рта больного инородные предметы, выведением нижней челюсти предотвратить западение языка. Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха
2- Нашатырный спирт на тампоне (вдох через нос; не допускать контакта с глазами)
3-Орошение лица холодной водой, похлопать ладонями по лицу пациента
4-Если пациент на протяжении 60 сек. не приходит в сознание:

* Кофеин 10% — 1 мл подкожно или в/в;
* Кордиамин 25% — 2 мл внутрь или подкожно;
* Атропин 0,1% – 0,5- 1 мл подкожно или в/в.

После выведения больного из обморока выявить причину. Если нет органических изменений и необходимости в госпитализции, при удовлетворительном состоянии пациента стоматологическое вмешательство может быть продолжено с премедикацией и в горизонтальном положении больного.

60.Общие осложнения в клинике терапевтической стоматологии.

Неотложная помощь при коллапсе.

характеризуется падением сосудистого тонуса и АД, что приводит к острой сосудистой недостаточности.

Причиной коллапса может быть аллергическая реакция, острая кровопотеря, передозировка антигипертензивных препаратов, грипп, пневмония, острая недостаточность надпочечников и др.
Коллапс может привести к летальному исходу, поэтому большое значение имеет подробное выяснение анамнеза до начала стоматологического вмешательства.

Клиника:
— резкое ухудшение общего состояния
— сознание, как правило, сохранено, но заторможено
— резкая бледность кожных покровов — «мраморная кожа»
— головокружение, озноб, холодный пот
— поверхностное, частое дыхание
— «острые» черты лица
— частый, слабый пульс, тоны сердца ослаблены
— резкое падение АД

4 степени коллапса:
1- АД — 90 мм рт.ст. и выше
2- АД — 70-90
3- АД — 30-70
4- АД — менее 50

Коллапс от обморока отличается сохранённым сознанием. Однако возникновение коллаптоидного состояния порой влечёт за собой очень тяжёлые органические изменения в отличие от обморока, который может быть купирован без посторонней помощи и не оставить никаких последствий.

1- Убрать из полости рта больного инородные предметы
2- Горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха
3- Оксигенотерапия
4- Венепункция, в/в инфузия:

* Мезатон 1% р-р- 1,0 мл в/в(струйно или капельно), или Норадреналин 0,2% р-р 0,5-1,0 мл в/в (препараты разводят в 400 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра и вводят со скоростью 25-40 кап. в минуту, при коллапсе 3-4 степени — в/в струйно, затем при улучшении общего состояния переходят на капельное введение).
* Преднизолон 60-90 мг в/в ( струйно или капельно)
* Кофеин 10% — 1 мл подкожно или в/в;Кордиамин 25% — 2 мл внутрь или подкожно.

5- Согреть пациента (обложить теплыми грелками, укрыть одеялом)

Стоматологическое вмешательство в условиях поликлиники должно быть отложено. Больного госпитализируют для выяснения причины коллапса и оказания специализированной помощи.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10515 — | 7312 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

В настоящем методическом пособии представлены сведения о диагностике и последовательности оказания неотложной стоматологической помощи в виде учебной информации для постдипломного образования врачей стоматологов и зубных врачей.

Под неотложной стоматологической помощью подразумевают такой вид экстренной помощи, который оказывается больным, находящимся дома и в больнично-поликлиническом лечебном учреждении, а также частных стоматологических кабинетах при возникновении симптомов, угрожающих жизни пациента.

К числу таких осложнений общего характера относят: внезапную потерю сознания /обморок, коллапс/, острую сердечно-сосудистую недостаточность, анафилактический шок, гипертонический криз, осложнения травматического характера /шок/, бронхиальную астму, эпилептический приступ, реакцию на введение агрессивных жидкостей, а также токсические реакции па введение анестезирующих средств и некоторые другие.

ОБМОРОК — характеризуется кратковременной потерей сознания, возникающей вследствие преходящей недостаточности кровоснабжения головного мозга в результате спазма сосудов с ослаблением сердечной деятельности. Он может наступить под влиянием неприятных запахов, при виде крови, при выраженном психоэмоциональном напряжении.
Обмороку обычно предшествует предобморочное состояние. Субъективно больной ощущает дискомфорт, нарастание слабости и головокружение,чувство тошноты, неприятные ощущения в области сердца и живота. Далее больной теряет сознание.

КЛИНИКА: определяется побледпенис кожных покровов с появлением капелек пота на теле, пульс становится нитевидным, дыхание поверхностное, артериальное давление снижается. Такое состояние продолжается от 20 до 40 секунд, в дальнейшем сознание восстанавливается.
В период потери сознания зрачки расширены, реакция зрачков на свет снижена, роговичные рефлексы отсутствуют.
При судорожном обмороке длительность данного состояния увеличивается от 30 секунд до нескольких минут, его необходимо дифференцировать с эпилептическим припадком /приступом/, для которого характерно выраженное шумное дыхание, выделение пенистой жидкости из полости рта и резкое сведение челюстей.

ЛЕЧЕНИЕ:
1. Больному придают горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду /воротничок, брючный ремень/.
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
4. Протереть лицо влажной салфеткой или оросить лицо больного холодной водой.
При неэффективности перечисленных мероприятий:
5. Кофеин 10 % — 1,0 мл. п/к
6. Кордиамин 1,0 мл. п/к, в/м
7. Камфора 2 % — 2,0 мл. п/к /в теплом виде/
8. Атропин 0,1 % — 0,5 мл. п/к /при брадикардии/
При выходе из обморочного состояния горячий чай, оксигенотерапия, тепло, покой.

КОЛЛАПС — характеризуется более выраженным и более продолжительным нарушением сосудистого тонуса, снижением объема циркулирующей крови и скоплением ее в кровяном депо /капилляры, печень и селезенка/. В стоматологической практике коллапс встречается редко и обусловлен чаще всего инфекцией, интоксикацией, аллергическими реакциями.

КЛИНИКА: Клинические проявления выражены и проявляются общим тяжелым состоянием, слабостью, бледностью, холодным потом и продолжительным снижением артериального давления. Черты лица заострены, больные безучастны к окружающему и внешним раздражителям. Пульс нитевидный, плохо определяем, артериальное давление падает до 40 мм.рт.ст. и ниже.
С точки зрения оказания медицинской помощи необходимо дифференцировать сосудистый коллапс с инфарктом миокарда. При сосудистом коллапсе больные находятся в горизонтальном положении, бледны и безучастны, а при инфаркте их состояние улучшается при возвышенном положении /полусидячем/, отмечается цианоз, набухание шейных вен и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ:
1. Перевести больного в горизонтальное положение — на спине, голова на бок.
2. Обеспечить приток свежего воздуха и кислорода.
3. Полиглюкин 400 мл. в/в, капельно.
4. Мезатон 1 % — 1,0 мл. в/в, капельно в 5 % глюкозе — 200,0 мл. 40-60 капель в минуту.
5. Преднизолон 90-120 мг. /2-3 мг. на 1 кг. веса/, или Гидрокортизон 600-800 мг. в/в, или Дексаметазон 16-32 мг. в/в.
6. Коргликон 0,06 % — 0,5-1,0 мл. в/в
7. Кальция хлорид 10 % — 10,0 мл. в/в, медленно в разведении на 0,89 % растворе натрия хлорида — 10,0 мл.
8. Рекомендуется госпитализация в стационар для продления специализированного лечения.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Появление множества новых фармакологических препаратов, широкое применение синтетики, химии в быту создают весьма неблагоприятный фон, па котором происходит аллергизация.
Возникновение реакций аллергического характера как реакции немедленного типа после введения местных анестетиков, в стоматологии связано с высокой концентрацией их применения и великолепной всасываемостью за счет широкой разветвленное™ сосудистой сети в области лица, особенно у детей, а также близостью области приложения анестетика к гематоэнцефалическому барьеру.
В механизме развития гемодинамических сдвигов на первый план выступает несоответствие между резко увеличивающейся вместимостью сосудистого русла и ОЦК (объем циркулирующей крови). ОЦК уменьшается вследствие патологической парозности сосудов, а это сопровождается неизбежным тканевым отеком, потерей плазмы, снижением опкотического давления.
Тяжесть анафилактического шока в значительной мерс определяется промежутком времени от момента поступления антигена в организм до развития шоковой реакции. Доза аллергена не имеет решающего значения.
Выделяют молниеносную форму шока /светлый промежуток до 1-2 мину!/, тяжелую форму шока /светлый промежуток до 5-7 минут/, шок средней тяжести /светлый промежуток до 30 минут/, анафилактическую реакцию — синдром Лайела и легкую аллергическую реакцию.
Из многообразных причин анафилактического шока преобладают медикаментозные вещества.
Диагностировать анафилактический шок подчас довольно сложно, а быстро развивающиеся необратимые изменения ЦНС ограничивают время 2-3 мин. Основным диагностическим критерием является внезапное возникновение полиморфной симптоматики острой сердечно-легочной недостаточности после поступления антигена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
При тяжелом течении анафилактического шока, вслед за затруднением дыхания, беспокойством, головной болью, изменением артериального давления и пульса, возникает коллаптоидное состояние, характеризующееся ярким цианозом, обездвиженностью, тахипноэ, непроизвольных мочеиспусканием и дефекацией.
Со стороны сердца: острая сердечно-сосудистая недостаточность, тахикардия, тоны сердца глухие, пульс нитевидный, с трудом определяющийся. Тяжелая форма шока часто сопровождается судорожным, астматическим синдромом, почечной и печеночной недостаточностью, отеком мозга, кровотечениями и кровоизлияниями в различные органы.

ЛЕЧЕНИЕ тяжелой формы шока:
1. Прекращение введение аллергена
2. Придание горизонтального положения больному, ИВЛ + массаж сердца.
3. Обкалывание места введения аллергена 0,1 % раствором Адреналина с 5-10 мл. физ.раствора.
4.Тавегил 0,1 % — 2 мл. или Супрастин 2 % — 2 мл, или Димедрол 1 % — 3-4 мл, в/м, в/в
5. Реополиглюкин в/в — 200-400 мл.
6. Гормоны: Преднизолон 90-120 мг. /30 мг. при легкой форме/ или Гидрокортизон 600-800 мг., или Дексаметазон 16-24 мг.
7. При необходимости — ввести воздуховод, прошить язык, произвести конико-крикотомию, трахеостомию.
8. Сердечные гликозиды по показаниям.
9. Вызов реанимационной бригады.
10. Госпитализация при нормализации АД, ЧСС.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП.
В практике амбулаторного врача-стоматолога встречаются больные, страдающие эпилепсией. Особенно возникают проблемы с лечением больных, скрывающих от врачей свое заболевание, либо в тех случаях, когда анамнез собирается врачом небрежно.

КЛИНИКА: Одним из ярких и характерных признаков эпилепсии является судорожный припадок. Обычно он начинается внезапно и начало его не связано с каким — либо внешним фактором. Иногда же можно отметить так называемые предвестники припадка — больные за 1-2 дня до приступа отмечают ухудшение самочувствия, головную боль и т.п. У большинства больных припадок начинается с ауры, которая бывает строго индивидуальной по проявлениям, но стереотипной у одного и того же больного. Аура включает в себя разнообразные нарушения со стороны различных органов — это и зрительные галлюцинации, потеря зрения, ощущения различных запахов, сердцебиение и тд. По миновению ауры, длительность которой может быть в течение нескольких секунд, больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик, обусловленный спазмом голосовой щели и судорожным сопровождением мышц грудной клетки.
Развиваются тонические судороги — туловище и конечности вытягиваются, голова запрокидывается. Тоническая фаза припадка продолжается 15 — 20 секунд. Дыхание во время этой фазы задерживается, шейные вены набухают, лицо бледно — цианотическая, изо рта выделяется пенистая слюна, окрашенная кровью. Челюсти плотно сжаты. Длительность этого периода 2-3 минуты.

ЛЕЧЕНИЕ:
1. Ввести в рот воздуховод или деревянный предмет (палку), что удастся сделать лишь при готовности врача к возможному приступу.
2. Срочно удалить из рта инородные тела (если они имеются).
3. Исключить падение больного (уложить на пол), подложить под голову мягкий предмет.
4. Недопустимо насильственное удержание больного (для исключения травмы ребер, позвоночника, конечностей).
5. Седуксен 10 мг. в 20 мл. физ. раствора в/в .
6. Тиопентал — натрий 5% — 5-10 мл. в/м , гсксснал — 5% — 5-10 мл. в/м
7. Аспирация рвотных масс.
8. После приступа какая либо беседа с больным, дополнительный сбор анамнеза, а тем более продолжение стоматологического лечения — не допустимы.

ВВЕДЕНИЕ АГРЕССИВНЫХ ЖИДКОСТЕЙ.
Это осложнение встречается, как правило, при небрежном выполнении местного обезболивания, невнимательности, поспешности, когда вместо анестетика в ткани вводится раствор, предназначенный для других целей (спирт, перекись водорода, нашатырный спирт и др.).

КЛИНИКА: Во время введения раствора пациент отмечает жалобы на сильные распирающие боли, чувство жжения в области инъекции, беспокойное поведение. Диагностика данного осложнения проста, так как обнаруженные ампулы, флаконы с остатками агрессивной жидкости не оставляют сомнений в причине необычного поведения больного. ЛЕЧЕНИЕ:
1.В область инъекции ввести 0,25% раствор новокаина или тримскаина, или лидокаина в 3-5 раз превышающем количество введенной агрессивной жидкости с добавлением 0,2-0,3 мл. 0,1% раствора адреналина.
2. Произвести разрез и промыть область введения физиологическим раствором.
3. Димедрол — 1% — 2 мл. в/м, п/к или супрастин 2% — 1 мл. п/к, в/м, тавегил 0,1% — 2 мл. п/к, в/м.
4. Кальция хлорид 10% — 10 мл. на 10 мл. физ. р-ра в/в.
5. Антидоты по показаниям.
6. Анальгин 50% — 2 мл. в/м.
7. Госпитализация при введении значительного количества агрессивной жидкости и беспокойном поведении больного.

КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Нередко врачи-стоматологи сталкиваются с проблемой остановки кровотечения. Для врачей, имеющих небольшой стаж работы, а также для работающих в небольших поликлиниках, кабинетах остановка кровотечения часто представляет сложную задачу.

Способы остановки кровотечения из ран на коже, слизистой, лунки зуба, костной раны:
1. Прижатие сухим тампоном.
2. Прижатие тампоном, смоченным кровоостанавливающим веществом и введение в рану кровоостанавливающих средств (аминокапроновая кислота, желатина, гемофобин, капрофен, фибринная пленка, тромбин, оксицелодекс и др.).
3. Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
4. Перевязка сосуда в ране.
5. Прошивание сосуда в ране и на протяжении.
6. Ушивание раны и наложение давящей повязки.
7. Сдавливание сосуда в губчатой кости (щипцами, долотом и т.п.)
8. Электрокоагуляция.
9. Тугая тампонада раны.
10. При обильном кровотечении из раны действия амбулаторного врача сводятся к тому, чтобы обнаружить и прошить кровоточащий сосуд в ране. Если предпринятая попытка успехом не увенчается, то следует туго тампонировать рану, наложить давящую повязку и доставить больного в специализированный стационар.

Местные способы остановки кровотечения необходимо дополнить общими для более быстрого достижения результата и снижения вероятности повторного кровотечения.
1. Снижение артериального давления (при повышенном давлении).
2. Введение раствора хлористого кальция 10% — 10 мл. с 10 мл. физ. р-ра в/в.
3. Аскорбиновая кислота 5% — 5-10 мл. в/в.
4. Викасол 1% — 1 мл. в/м (или 0,015 по 2 таблетки 2 раза в день) эффект проявляется через 12-18 часов.
5. Рутин — 0,05 по 1 таблетки 3 раза в день.
6. Дицинон — 12,5% — 2 мл. в/в.
7. Этамзилат —1-2 таблетки 2 раза в день.

В зависимости от локализации раны, характера патологического процесса, сопутствующей патологии (заболевание крови, печени, гипертонической болезни и др.) проблема остановки кровотечения нередко представляет сложную задачу и решается в условиях специализированного стационарного отделения с привлечением специалистов (гематолога, сосудистого хирурга).

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА — наиболее часто встречающийся в практике стоматолога сопутствующее патологическое состояние и обусловленно чаще всего: ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, стенокардией напряжения . При возникновении данного синдрома на амбулаторном стоматологическом приеме целесообразно отказаться от дальнейшего оказания стоматологических манипуляций, вызвать врача терапевта и срочная госпитализация в стационар в сопровождении кардиобригады.

КЛИНИКА:
Клинические проявления у всех этих заболеваний имеют много общего, по в тоже время много различий. Так клинические проявления инфаркта миокарда и его течение во многом определяется локализацией очага некроза и его распространенностью. Инфаркт может развиться как внезапно, так и на фоне учащения и усиления приступов стенокардии. В практике стоматолога приходится сталкиваться с развитием этого заболевания тогда, когда больной находится в кресле, либо через короткий период после проведения лечения. Наиболее частым признаком острого инфаркта миокарда является боль в области сердца, более интенсивная и продолжительная, чем при приступе стенокардии, и не снижается после приема нитроглицерина, а иногда даже после введения наркотических аналгетиков. Боль локализуется за грудиной или в области сердца. При стенокардии — боль сначала проявляется под левой лопаткой и иррадиацией в левое плечо и область шеи. И лишь через некоторое время распространяется в загрудинную область. Болевые симптомы исчезают после назначения нитроглицерина, аналгетиков и спазмолитиков.
Характерным отличительным признаком инфаркта от стенокардии является нарушение кровообращения. Это сначала, повышение артериального давления, затем резкого падения его. Пульс становится малым, частым, затем нитевидным. Все выше перечисленные признаки острого инфаркта миокарда могут привести к развитию клинической смерти.

ЛЕЧЕНИЕ:
1. Покой, полусидячее положение.
2. Отвлекающая терапия /горчичники на область сердца/.
3. Нитроглицерин 1 таблетка под язык.
4. Оксигенотерапия, проветривание помещения.
5. Анальгетики /анальгин 50 % — 2,0 мл. в/м..
6. Корвалол 30-40 капель внутрь.
7. Но-шпа 2 % — 2-4 мл. в/м.
8. Папаверин 2% — 2,0 мл. п/к, в/м.
9. Вызов кардиобригады.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ — один из наиболее часто встречающихся осложнений на стоматологическом приеме у больных с гипертонической болезнью. Криз возникает особенно в тех случаях, когда к местному анестетику, вводимому с целью обезболивания добавляется Адреналин или его аналог без учета основного заболевания пациента, а также при недостатке сбора анамнеза у больного.

КЛИНИКА: Клинические проявления сопровождаются недомоганием, слабостью, головокружением, головной болью, «мельканием мушек перед глазами», иногда тошнота, рвота. Отмечается блеск глаз, гиперемия лица, обильный пот, тремар рук. Характерны повышение как систолического, так и диастолического давления, тахикардия.

ЛЕЧЕНИЕ.
1. Покой.
2. Гипотензивная терапия:
а/ Дибазол 1 % — 4 мл. в/м, в/в на 10 мл. физраствора;
б/Клофелин 0,01 % — 1 мл. п/к, в/м или в таблетках 0,5-1 табл./0,015/ внутрь в/ Эуфиллин 2,4 % — 5 мл. в/в в разведении на 10 мл. физ.раствора или 5 % — 5 мл. глюкозе или 24 % — 1 мл. в/м.
г/ Папаверин 1 % — 2 мл. п/к, в/м, в/в; д/ Сульфат магнезии 25 % — 10 мл.в/м. е/ Адельфан 1 таблетка внутрь.
3. Корвалол 30-40 капель внутрь.
4. Возвышенное положение головы.
5. При неэффективности терапии рекомендована госпитализация в терапевтическое отделение.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ возникает на стоматологическом приеме в связи с использованием в кабинете медикаментозных средств, являющихся аллергенами и способными вызвать данный приступ. КЛИНИКА: Сужение бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и наполнения вязкого секрета приводит к нарушению легочной вентиляции. Приступ бронхиальной астмы сопровождается сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания. Одышка экспираторного характера за счет укорочения вдоха. У больных во время приступа вынужденное сидячее положение с наклоном вперед. Больному кажется что он лишен воздуха, он вскакивает садится, опираясь о ручки кресла. Продолжительный выдох с участием всех вспомогательных дыхательных мышц сопровождается свистящими хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии.

ЛЕЧЕНИЕ:
Как правило, больной самостоятельно снимает явления броихоспазма за счет лекарственных средств, имеющихся при себе.

При неэффективности воздействия индивидуальных ингаляторов назначают следующее лечение:
1. Покой.
2. Проветривание помещения, оксигентсрапия.
3. Эфедрин 5 % -1 мл. п/к.
4. Адреналин 0,1 % — 0,5 мл. п/к.
5. Эуфиллин 2,4 % — 10 мл. в/в на 5 % — 10 мл. глюкозе, 24 % — 1 мл. в/м.
6. Раствор натрия хлорида 0,89 % — 400 мл. в/в.
7. При неэффективности лечения Прсднизолон 30-60 мг. в/в, в/м.
8. Срочная госпитализация больного.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ возникают почти у всех больных, нуждающихся в стоматологическом вмешательстве, и имеют ряд особенностей в своем психоэмоциональном статусе. Данные состояния связаны с неуровновешеиностыо нервной системы и высоким уровнем психоэмоционального напряжения.

КЛИНИКА: Повышение уровня психоэмоционального напряжения у стоматологических больных является важной причиной возникновения у них функциональных нарушений. Им присущи чувство страха, тревоги, боязни боли, и стоматологического вмешательства. Все это приводит к повышению уровня катехаломинов в крови, что в свою очередь ведет к колебаниям артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, повышается газообмен, изменяется нейроиндокринная регуляция. Такие явления осложняют работу стоматолога на амбулаторном приеме. Данные клинические проявления характерны для легкой и средней степени психоэмоционального напряжения пациента. Прямых противопоказаний к проведению стоматологических вмешательств у таких больных нет.

ЛЕЧЕНИЕ у данных пациентов складывается из премедикации перед стоматологическим вмешательством:
1. Покой.
2. Комбинированное седативных средств за 20-25 минут назначают малые транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон по 2,5 мг. внутрь на прием или элениум по 2 мг. внутрь).
3. Настойка Валерианы 25-30 капель внутрь за 20 минут до вмешательства.
4. При среднем уровне психоэмоционального напряжения больным назначают раствор седуксена (реланиума) 10-20 мг. в/м.
5. раствор атропина 0,1 % — 0,5 мл., п/к для снижения саливации.
6. Отпускают больных при нормализации иеврогенного состояния.
При высоком уровне психоэмоционального напряжения премедикацию проводит врачи анестезиологи -реаниматологи.

ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ВВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВ могут наступить при введении большого количества концентрированного раствора анестетика /новокаин 15/25 мл. 2 % раствор, тримекаин 2 % — 10/20 мл. и лидокаин 2 % — 10/20 мл./. При хранении растворов длительное время снижается анестезирующее действие, в то же время становятся в 1,5-2 раза токсичнее. Токсические реакции более выражены у пациентов с аллергическими заболеваниями и повышенной чувствительностью на анестетики.

КЛИНИКА: головокружение, беспокойство, общая слабость, холодный ног, бред. Мышечный тремор, цианоз, признаки сосудистой недостаточности, тошнота, иногда рвота, а затем сердечная недостаточность, повышение температуры тела. Коллапс.

ЛЕЧЕНИЕ:
1. Горизонтальное положение больного.
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. В место анестезии введение Адреналина 0,1 % — 0,3 мл. на 5-10 мл. физ. раствора.
4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
5. Кофеин 10 % — 1 мл. п/к.
6. Эфедрин 5 % — 1 мл. п/к.
7. По показаниям промывание желудка через зонд водой с активированным углем.
8. Адреналин 0,1 % — 0,5-1,0 на глюкозе или физ.растворе в/в.
9. Тавегил 0,1%, или супрастин 2%, или пипольфен 2% в/в, в/м, п/к.
10. При судорогах барбитураты: 5 % — 5-10 мл. тиопентал натрия в/м.
11. Преднизолон 30-66-90 мг. в/в по показаниям.
12. Обильное питье.
13. При угнетении дыхания — ИВЛ.
14. При неэффективности лечения срочная госпитализация.

АСФИКСИЯ.
В условиях стоматологической поликлиники из всех видов асфиксии -дислокационной, обтурационной, стенотичсской, клапанной, аспирационной, наиболее вероятной является — обтурационная, которая чаще всего обусловлена обтурацией просвета гортани инородным телом ( марлевый тампон,удаленный зуб, протез и т.п.). При этом нет времени на проведение операции — трахсостомии, выполнение которой требует значительного времени даже у профессионалов.

Поэтому выполняется достаточно технически простая операция коникотомия -вскрытие гортани путем рассечения щитоперстневидной (конической) связки. Эта операция не требует обезболивания, производится одним движением скальпеля. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки определяется углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Это углубление обычно находится на 2 см. ниже выступа щитовидного хряща.

Скальпель располагается перпендикулярно к поверхности шеи и в поперечном направлении. Резким движением (колющим) одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Глубина погружения скальпеля обычно 1-1,5 см. Появление свистящего дыхания говорит о правильно выполненной операции. Для свободного прохождения воздуха в разрез вводится какой либо инструмент (зажим, пинцет и т.п.). После восстановления дыхания больного госпитализируют в специализированное отделение, где будет удалено инородное тело, произведена (по показаниям) трахеостомия.

Необходимо указать на возможность пункции через коническую связку иглой с широким просветом или троакаром. Для этой цели их следует заранее заготовить и хранить с инструментами для оказания экстренной помощи.

ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Причины остановки сердечной и дыхательной деятельности могут быть различны: инфаркт миокарда, молниеносная форма анафилактического шока, асфиксия, поражение электрическим током, чрезмерное раздражение рефлексогенных зон носоглотки и т.п.

КЛИНИКА: Пострадавший теряет сознание, отсутствует пульс и сердечные тона, останавливается дыхание. Кожные покровы и видимые слизистые синюшны, кровь в ране (лунке удаленного зуба) становится темной, зрачки расширены. Следует помнить, что остановка дыхания, как правило, предшествует остановке сердца, что необходимо учитывать при реанимации. РЕАНИМАЦИЯ:
1.Уложить пострадавшего на пол (кушетку), запрокинуть голову, выдвинуть
нижнюю челюсть.
2. Очистить воздушные пути.
3. Осуществлять искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца, с частотой — 1 вдох на 5-7 сдавливаний грудной клетки, (частота искусственного дыхания 12-18 в минуту, сдавливание грудной клетки 80-100 в минуту).

Указанные действия проводятся длительное время, без пауз до приезда бригады реанимации. Одновременно внутрисердечно вводится
Адреналин 0,1% — 0,5 мл. на 5 мл. физ. раствора или 5% р-ра глюкозы.
Лидокаин 2% — 2-4мл. в/в.
Преднизолон — 120-150 мг. (2-4 мг. па кг. веса) в/в, внутрисердечно.
Гидрокарбонат натрия (сода) — 4% — 200 мл. в/в
Аскорбиновая кислота — 5% — 3-5 мл. в/в
Холод к голове.
Лазикс 60-80 мг. в/в.
Раствор Адреналина 1% — 0,4 мл в разведении на 5,0 мл. физраствора ( адреналин в/ сердечно).

При диагностике фибрилляции — аппаратная дефибрилляция.

источник

В предыдущих выпусках «Уроков здоровья» мы рассказали вам, дорогие читатели, о том, как получить качественную помощь у стоматолога и не быть обманутыми при проведении дорогостоящих манипуляций в зубоврачебных кабинетах.

А сегодня поговорим об острых состояниях пациентов, порой возникающих при одном только виде стоматолога. Какую помощь при этом следует оказать? Об этом рассказывает стоматолог-имплантолог, главный врач клиники ООО «Виктория», специалист по «стоматологическим фобиям», действительный член Российских стоматологических ассоциаций Вячеслав ТАКОЕВ:

– Наиболее часто на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов развивается коллапс – острая сосудистая недостаточность, называемая обычно обмороком. Он может возникнуть как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. В большинстве случаев носит ятрогенный характер: болезненный осмотр, боли от проведения манипуляций, в том числе инъекций местного анестетика, пункция вены, вид крови и т. п. У особо чувствительных коллапс развивается от одного вида врача и медицинского оборудования. Такого рода волнение пациента вызывает урежение частоты сердцебиения, снижение тонуса сосудов, что влечет перераспределение крови в организме за счет резкого расширения сосудистого русла и ведет к обескровливанию головного мозга.

Признаками приближающегося коллапса являются жалобы пациента на тошноту, слабость, иногда удушье, внезапно возникшую жажду. Кожа бледнеет, покрывается испариной, пульс на периферических артериях нитевидный или отсутствует, артериальное давление при измерении непрямым методом резко снижено или не определяется. Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, судорогами.

Соответственно стадии коллапса терапия должна быть поэтапной. Первое, что следует сделать – придать пациенту так называемое «положение Тренделенбурга», при котором таз и нижние конечности расположены выше головы. Это обеспечит приток крови к головному мозгу. Неправильно нагибать пациента из сидячего положения вперед. Некоторые стоматологи оправдывают такое действие тем, что уложенный на спину пациент со спутанным сознанием может «вдохнуть» содержимое полости рта. Однако сгибание приводит к повышению внутрибрюшного давления, что отрицательно сказывается на кровообращении.

Далее для выведения из обморочного состояния осторожно подносят к носу кусок марли, смоченный раствором аммиака. В большинстве случаев этих мер достаточно для того, чтобы купировать острое состояние.

Обострение гипертонической болезни. Подъем артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба на 40–50 миллиметров у страдающего гипертонической болезнью называется гипертоническим кризом.

Частое явление на стоматологическом приеме – артериальная гипертензия, которую, кстати, следует отличать от гипертонических кризов.

Для диагностики этих состояний надо иметь в виду, что для гипертонического криза (обострения гипертонической болезни) характерно наличие этой болезни в анамнезе. Возможны головная боль в затылочной области, тошнота, рвота, онемение губ, лба, гиперемия лица, мелькание мушек перед глазами, спутанное сознание.

Опасность гипертонических кризов заключается в возможном остром повреждении органов-мишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются в виде острой гипертонической энцефалопатии, инсульта, острой коронарной и острой сердечной недостаточности. Поэтому такого пациента необходимо срочно передать вызванной бригаде «скорой помощи», в ожидании которой нужно дать пациенту гипотензивные средства, например, «Коринфар», каждые 15 минут под язык (до 3 таблеток), плавно снижающие артериальное давление или не дающие ему увеличиваться.

источник

В статье рассмотрим, что подразумевает неотложная помощь в стоматологии. Не все знают, что означает данное понятие.

Каждому стоматологу в своей практике приходится сталкиваться с неотложным состоянием у пациентов. К подобным случаям относят обмороки наряду с анафилактическим шоком, приступами астмы, эпилептическими припадками и так далее, вплоть до инфаркта. В таких ситуациях главное — сделать все правильно и быстро.

Также утвержден приказ о неотложной помощи в стоматологии № 1496н от 07.12.2011 “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях”.

С учетом неотложного состояния, которое возможно в стоматологии, врачи пользуются следующим набором для оказания пациентам помощи: шприц антигистаминного препарата наряду с кислородным баллончиком для дыхания, «Нитроглицерином» в виде подъязычных пилюль и спрея, ингалятором от астмы, продуктами с большим содержанием сахара, «Аспирином» и «Бенадрилом».

Должен быть назначен ответственный за регулярную (еженедельную) проверку упомянутого выше набора. Крайне неприятно обнаружить неработающий кислородный баллон в тот момент, когда он очень нужен пациенту.

Скорость реакции является залогом успешного купирования любого критического состояния у пациентов. Чтобы сделать все максимально быстро, требуется распределить обязанности. Каждый сотрудник, работающий в стоматологической клинике, должен знать о том, что ему нужно сделать, когда пациенту потребуется неотложная помощь.

Соответствующая инструкция по приказу о неотложной помощи в стоматологии создается заранее и доводится до сведения абсолютно всех сотрудников. Те, у кого есть медицинское образование, занимаются оказанием первой помощи. Что касается администраторов стоматологических клиник, то они вызывают скорую, связываются с доктором пациента, а при наличии необходимости с его родственниками.

Подобный план действий должен осуществляться во всех направлениях, то есть нельзя какую-то определенную задачу поручать лишь одному человеку, ведь он элементарно может попросту отсутствовать на своем рабочем месте в самый критический момент. Главное – это все выполнить таким образом, чтобы никто не мешал никому и занимался тем, чем требуется, внося свой определенный вклад в исправление и решение ситуации. Кроме этого, не лишним является обучение абсолютно всех сотрудников стоматологической больницы базовым основам оказания неотложной помощи.

Также требуется назначить ответственное лицо за регулярную проверку наличия упомянутого ранее медицинского набора для оказания помощи.

Алгоритм неотложной помощи в стоматологии подробнее рассмотрим ниже.

Требующие помощи в стоматологии неотложные состояния у людей:

Те, что вызываются стрессом или волнением.
Состояния, которые бывают связаны с анестезией, а кроме того, с затруднением в работе сердечной, респираторной или сосудистой системы.

Связанное с анестезией критическое состояние является нарушением проходимости дыхательных каналов. У пациента может отмечаться ларингоспазм, гипервентиляция или бронхиальный спазм. Бронхоспазмы, по мнению стоматологов, являются наиболее сложным случаем с точки зрения оказания неотложной помощи. Причинами такого состояния выступают аллергические реакции или чувствительность к определенным компонентам, к примеру, сульфитам и тому подобному. Гипервентиляция у пациентов может вызываться стрессом и, как правило, преимущественно наблюдается среди более нервных людей.

Что предполагает неотложная помощь в стоматологии?

Чтобы быстро успеть справиться с такими состояниями, необходимо иметь под рукой все, что требуется для быстрого купирования негативных проявлений. Например, чтобы избежать обструкции дыхательных каналов при наличии осложнений в функционировании респираторной системы, требуется быстро применять специальные губки. Тем же пациентам, у которых стресс провоцирует гипервентиляцию, следует тут же предложить использование кислородного баллончика. Далее рассмотрим, каким образом у пациентов может проявиться анафилактический шок в стоматологическом кабинете и как это состояние можно нормализовать.

Каков алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке в стоматологии?

Это состояние является крайне тяжелой аллергической реакцией, которая протекает по типу острой сердечной и сосудистой недостаточности и недостаточности надпочечников. В рамках клинических проявлений анафилактического шока у пациентов возникает состояние сильного дискомфорта с неопределенным тягостным ощущением. Прежде всего возникает страх смерти наряду с состоянием внутреннего беспокойства.

Может также наблюдаться тошнота, порой рвота и кашель. Больные могут пожаловаться на резкую слабость наряду с ощущением покалывания и кожного зуда. Помимо этого, при возникновении подобного состояния зачастую возникает чувство прилива крови к лицу в сочетании с ощущением тяжести за грудиной или сдавлением грудной клетки. Очень часто появляются боли в районе сердца наряду с затруднением дыхания или невозможностью сделать вдох, не исключается головокружение или головная боль достаточно резкой интенсивности. Появление расстройства сознания может нарушать речевой контакт с пациентом. Жалобы могут возникать непосредственно после употребления лекарственного препарата.

В качестве дополнительной симптоматики при анафилактическом шоке возникает гиперемия покровов кожи наряду с бледностью и цианозом, различными экзантемами, отеком век или лица и обильной потливостью. У большинства пациентов нередко отмечаются судороги конечностей в сочетании с развернутыми судорожными припадками, двигательным беспокойством, непроизвольным выделением мочи, газов и кала. Зрачки могут расширяться и не реагировать на свет. Пульс бывает при этом частым, нитевидным, отмечается тахикардия и аритмия.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке в стоматологии должна быть оказана грамотно. От этого зависит жизнь пациента.

Давление у людей быстро снижается. В тяжелых ситуациях диастолическое давление сложно определить. В последующем возникает клиническая картина отека легких. Для типичной формы анафилактического шока свойственно нарушение кровообращения, сознания и функций дыхания.

Принципы ликвидации анафилактического шока заключаются в следующем:

Медики добиваются купирования острого нарушения функций кровообращения и дыхания.
Достижение компенсации возникшей у пациента адренококоидной недостаточности.
Ингибиция и нейтрализация в крови биологически активных компонентов.
Блокировка поступления препарата-аллергена в кровоток.
Поддержка жизненно важных функций организма пациента либо реанимация при возникновении тяжелого состояния или угрозы клинической смерти.

Теперь рассмотрим, какие действия предпринимаются медиками в случае экстренной неотложной помощи в стоматологии:

Прекращают вводить лекарство, вызвавшее критическое состояние.
Укладывают пациента в горизонтальное положение с приподнятыми ногами.
Если наблюдается легкая форма анафилактического шока, то возможно введение адреналина (0,1%) внутримышечно, а также внутривенно. 0,5-1 мл действующего вещества разводят в 5 мл физраствора. Обкалывают место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, который разводят в 5-10 мл физраствора. Если продолжает падать артериальное давление, вводить адреналин по 0,5-1 мл внутривенно, через каждые три-пять минут, до стабилизации АД.
«Дексаметазон» 20-24 мг внутривенно либо внутримышечно, или «Преднизолон» 150-300 мг (3-5 мг/кг массы тела).
«Димедрол» 1% исходя из дозировок: взрослым — 1,0 мг/кг, детям — 0,5 мг/кг массы тела, «Супрастин» или «Тавегил» по 2 мг/кг веса, если отсутствуют эти препараты, то можно использовать «Пипольфен» 2,5% по 1-2 мл внутривенно или внутримышечно.
Если анафилаксия протекает по асфиксическому и бронхиальному типу, то вводят эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно.

Так же оказывается неотложная помощь в детской стоматологии.

Объектом детской стоматологии выступают прежде всего дети в возрасте до пятнадцати лет. Этот период напрямую связан с особенностями оформления физиологии зубов, челюстей, слизистой оболочки рта, пародонта, а кроме того, с иммунными реакциями. Отличие детей в темпераменте в сочетании с их слабой устойчивостью к болевым ощущениям привносит свои особенности в специфику неотложной помощи. Патологические процессы, которые у детей являются причинами для оказания неотложной помощи в стоматологии, систематизируют в три группы:

Травматическое повреждение: перелом челюсти, травма губы, щек и прочие травмы зубов.
Получение кариозных повреждений в виде пульпита или периодонтита.
Возникновение острых процессов в слизистой оболочке полости рта в виде воспаления десен на фоне прорезывания временных резцов, афтозного герпетического стоматита или язвенного гингивита.

При наличии любой травмы зуба следует рентгенологическим способом уточнить состояние околозубных костей и самого пострадавшего резца. После этого требуется принять решение по поводу сохранения или экстракции зубов. Зубы, у которых сломаны корни, удаляют, так как на сегодняшний день еще пока не существует методик их реставрации. Удаление, в особенности у детей, необходимо отложить до стихания остроты травматических процессов, кроме тех ситуаций, когда их фрагменты мешают процессу восстановления переломов челюсти.

Постоянные резцы с переломленными коронками детям оставляют в любом случае. Если пульпа не была затронута, то следует подождать всего несколько недель для последующего определения ее жизнеспособности. В том случае, если она оказалась повреждена, то стоматолог решает, вылечить ли зубы с последующим сохранением живой пульпы или все же девитализировать ее.

Следует знать, что пульпа постоянных резцов в детском возрасте имеет большие репаративные возможности. Когда стоматологом принимается решение оставить ее, лечение начинают немедленно. Лучше всего, когда таковое проводится в один сеанс с закрытием поврежденных поверхностей «Калксилом» или пастой, которую готовят из раствора новокаина и окиси кальция. Паста должна обязательно покрывать пульпу тонким слоем. Далее без нажатия наносится фосфат-цемент и восстанавливается переломленная часть коронки резца. Подобный способ дарит весьма хороший косметический эффект наряду с достаточно устойчивой репарацией коронки зуба.

В том случае, если стоматолог не располагает соответствующими возможностями восстановления в течение ближайшего часа, то можно оказать первую неотложную помощь в стоматологии посредством временного покрытия пульпы с помощью сульфидинового порошка, вышеупомянутых биологических паст или, в крайнем случае, хлопчатобумажным тампоном, который надо предварительно пропитать в хлорфенолкамфоре. Данный материал лучше будет покрыть фосфат-цементом, который, в свою очередь, должен обязательно захватить здоровые стенки коронки резца.

При переломе коронки временного зуба и обдумывании решения по поводу экстракции или девитализации, стоматологу необходимо учитывать физиологическую ценность резцов наряду с возможностью их продолжительного лечения и характером травмы. При зубном вывихе после травмы его необходимо иммобилизировать. В том случае, если зуб был вывихнут незначительно, а непосредственно на рентгенограмме отсутствуют данные о наличии перелома альвеолярной кости, пациенту советуют избегать нагрузки на больные зубы.

Коматозные состояния выделяют в отдельную группу, так как их проявление наблюдают преимущественно у пациентов с теми или иными сопутствующими патологиями, о которых им всегда нужно предупреждать своего стоматолога. Кома является состоянием резкого торможения нервной деятельности, которое сопровождается потерей сознания и сбоем всех анализаторов. Кому врачи должны уметь отличать от сопора, когда отдельные элементы в сознании сохраняются и отмечаются реакции на сильные световые и звуковые раздражители.

Что предполагает неотложная помощь в стоматологии в данном случае?

Значимую информацию для оценивания комы несет прежде всего внешний вид пациента в рамках осмотра и определения его состояния. Наличие цианоза и выраженного рисунка венозной системы на животе указывает на цирроз печени, то есть на развитие печеночной комы. Сухая горячая кожа у людей бывает при сепсисе, а кроме того, на фоне тяжелых инфекций и обезвоживания. Судороги в сочетании с ригидностью затылочных мышц подтверждают кому на фоне повышения внутричерепного давления из-за травмы, тромбоза, опухоли и прочего.

В диагностике этого состояния очень важно провести оценку запаха при дыхании. Например, при диабетическом ацидозе обычно отмечается запах ацетона изо рта. Появление гнилостного аромата свидетельствует о наличии у пациента печеночной комы, а запах мочи говорит о почечной патологии. В случае интоксикации алкоголем запах будет типичен. При возникновении комы неясной этиологии требуется исследовать содержание сахара.

Неотложная медицинская помощь в стоматологии при возникновении комы заключается в обязательном и срочном вызове реанимационной бригады. Начинать надо с оксигенации и осуществления купирования функционального расстройства (требуется нормализовать дыхание, кровообращение и работу сердца). В особенности, при наличии гипогликемической комы требуется немедленно ввести пациенту внутривенно 60 миллилитров сорокапроцентного раствора глюкозы, так как это состояние развивается практически молниеносно в сравнении с другими проявлениями и является более опасным по своим последствиям. Схема терапевтических мероприятий при наличии комы аналогична принципам проведения АВС-реанимации.

Таким образом, в рамках проведения терапии каждый врач должен обязательно быть готов к тому, что у его пациента могут возникнуть любые неотложные состояния в стоматологии и первая помощь ему может понадобиться своевременная. Непосредственно перед началом оперативного либо консервативного лечения пациент должен поставить своего стоматолога в известность о том, какие у него имеются острые или хронические патологии, аллергия на определенные медикаменты и тому подобное.

Помимо этого, пациентам также стоит извещать стоматологов о текущем приеме тех или иных медицинских препаратов и их дозировке. В том случае если пациент относится к группе риска, его лечение должно осуществляться под строгим присмотром и с осторожностью во избежание появления тяжелых осложнений. Несвоевременное оказание медицинской помощи нередко влечет за собой крайне тяжелые последствия в форме разрушительных патологических процессов в организме.

Мы рассмотрели неотложные состояния в стоматологии и первую помощь.

источник