Рекомендации по диагностике и лечению обмороков 2009

В одних случаях потеря сознания действительно есть, но механизм ее иной, чем глобальная церебральная гипоперфузия. Примерами являются эпилепсия, некоторые нарушения обмена веществ (в том числе гипоксия и гипогликемия), интоксикация и вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака (ТИА).

При других расстройствах сознание только на первый взгляд потеряно, это такие случаи, как катаплексия, гипотоническая атака, дроп-атака , психогенная псевдосинкопа и TIA из сонных артерий. В этих случаях дифференциальная диагностика от обморока, как правило, очевидна, но иногда может быть затруднена из-за отсутствия анамнеза, вводящих в заблуждение особенностей или путаницы в определении обморока.

Эта дифференциация имеет важное значение для врача, который часто сталкивается с пациентами с внезапной LOC (реальной или мнимой), которая может быть вызвано причинами, не связанным с уменьшением глобального церебрального кровотока.

В таблице 4 представлены патофизиологических классификация основных причин обморока, подчеркнуты большие группы заболеваний, связанных с различными профилями риска. Различные патофизиологических процессы могут привести к падению системного артериального давления (АД) с уменьшением глобального мозгового кровотока, являющимся основной причиной обморока. Внезапное прекращение мозгового кровотока на 6-8 секунд достаточно, чтобы произошла потеря сознания. Опыт Tilt-тестирования показал, что снижение систолического АД на 60 мм или меньше приводит к обмороку. Системное АД определяется сердечным выбросом (CВ) и общим периферическим сосудистым сопротивлением, а падение АД может определяться либо одним из факторов, либо их комбинацией, хотя их относительный вклад может значительно различаться.

Таблица 4. Классификация синкопальных состояний.

Рефлекторные (нейро-медиаторные) обмороки

• Вызванные сильными эмоциями, болью, инструментальными вмешательствами, страхом крови.
• Вызванные ортостатическим стрессом

• Кашель, чихание
• Гастроинтестинальная стимуляция (глотание, дефекация, висцеральная боль)
• Мочеиспускание
• После физической нагрузки
• Постпрандиальные (после еды)
• Другие (в том числе смех, игра на духовых инструментах, поднятие тяжестей)

Атипичные формы (без видимых запускающих причин и/или с атипичными проявлениями)

Синкопэ вследствие ортостатической гипотензии

Первичная вегетативная недостаточность

• «Чистая» вегетативная недостаточность, множественные системные атрофии, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, Lewi body dementia

Вторичная вегетативная недостаточность

• Диабет, амилоидоз, уремия, поражение спинного мозга

Синкопэ, вызванные химическими веществами

• Алкоголь, вазодилятаторы, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты

Уменьшение объема циркулирующей крови

• Геморрагия, диарея, рвота и т.д.

Кардиальные (кардиоваскулярные) синкопэ

Аритмия как первичная причина

• Дисфункция синусового узла (включая синдром бради-тахи)
• Заболевания атриовентрикулярной проводящей системы
• Неправильная работа имплантированного кардиостимулятора

• Наджелудочковая
• Желудочковая (идиопатическая, при органической патологии сердца и при каналопатиях)

Лекарственно индуцированные бради- и тахиаритмии

• Сердца: Заболевания клапанов, инфаркт/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в полостях (миксома, опухоль и т.д.), заболевания перикарда, включая тампонаду, врожденные аномалии коронарных сосудов, дисфункции клапанных протезов
• Других органов: ТЭЛА, острая диссекция аорты, легочная гипертензия

Рисунок 2 показывает, как патофизиология лежит в основе классификации.

Посильный перевод и иллюстрация в более высоком качестве:

В центре рисунка — низкое АД / глобальная церебральная гипоперфузия, рядом — левое полукольцо отражает низкое или недостаточное периферическое сопротивление, правое полукольцо — низкий сердечный выброс.

Низкое или недостаточное периферическое сопротивление может быть вследствие патологической рефлекторной деятельности (изображена в следующем кольце), вызывающей расширение сосудов и брадикардию. Рефлекторные обмороки бывают вследствие вазодилятации, вследствие замедления сердечной деятельности либо смешанные. Они отражены в верхней части самого внешнего кольца.

Причиной низкого или недостаточного периферического сопротивления могут быть также функциональные или структурные нарушения вегетативной нервной системы (ANS) с лекарственно-индуцированной, первичной или вторичной недостаточностью вегетативной нервной системы (ANF). Они отражены в левой нижней части внешнего кольца. При ANF вазомоторный ответ не в состоянии увеличить общее периферическое сосудистое сопротивление.

При принятии вертикального положения сила тяжести в сочетании с вазомоторный слабостью приводит к концентрации венозной крови ниже диафрагмы, что приводит к уменьшению венозного возврата и, следовательно, преходящему уменьшению сердечного выброса до 3 раз.

Первой причиной, уменьшающей сердечный выброс, является рефлекторная брадикардия. Вторая группа причин — аритмии и органические заболевания сердца и легких, включая ТЭЛА и легочную гипертензию.

В-третьих, это недостаточный венозный возврат из-за гиповолемии или венозного депонирования.

Три окончательных механизма: рефлекторный, ортостатический и сердечно-сосудистый, показаны вне колец на рисунке 2.

К рефлекторным обморокам традиционно относят разнородную группу состояний, при которых сердечно-сосудистые рефлексы, которые в норме необходимы для контроля над циркуляцией крови, периодически становятся патологическими. Это приводит к расширению сосудов и/или брадикардии и тем самым к снижению артериального давления и глобальной церебральной перфузии.

Рефлекторные обмороки обычно классифицируются на основе наиболее вовлеченного эфферентного пути – симпатического или парасимпатического.

Термин «Вазодепрессорный тип» обычно используется при гипотонии в связи с преобладанием сосудорасширяющего тонуса над сосудосуживающим.

Термин «Кардиоингибиторный тип» используется при преобладании брадикардии или асистолии.

Термин «Смешанный тип» используется, если оба механизма присутствуют.

Рефлекторные обмороки могут быть классифицированы также на основе запускающего механизма, т.е. афферентного пути (табл. 4).

Следует признать, что это упрощение, потому, что в контексте конкретных ситуаций, таких, как обмороки при мочеиспускании или дефекации, многие различные механизмы могут работать одновременно.Запускающие ситуации значительно различаются и между отдельными пациентами. В большинстве случаев эфферентные пути не сильно зависят от характера триггера (например, обморок при мочеиспускании и вазовагальный обморок (VVS) могут быть как кардиоингибиторным, так и или вазодепрессорным обмороком). Знание различные запускающих моментов является клинически важным, так как их распознавание может быть инструментом в диагностике обморока:

• Вазовагальный обморок (VVS), известный также как «обычный обморок», запускается эмоциями или ортостатическим стрессом. Как правило, ему предшествуют продромальные симптомы вегетативной активации (потливость, бледность, тошнота).
• Ситуационный обморок традиционно относится к обморокам, рефлекторно связанным с некоторыми конкретными обстоятельствами. Обмороки могут возникнуть у молодых спортсменов после физических упражнений, а среди людей среднего возраста и пожилых могут манифестировать как раннее проявление «недостаточности вегетативной нервной системы» (ANF) , прежде чем стать «типичной ортостатической гипотензией».
• Синокаротидный обморок заслуживает особого упоминания. В своей редкой спонтанной форме он вызван механической манипуляцией на каротидных синусах. В более частой форме механический триггер не находится, и диагноз ставится путем синокаротидного массажа.
• термин «Атипичная форма» используется для описания тех ситуаций, в которых рефлекторные обмороки происходит при неопределенных запускающих ситуациях и даже при видимом отсутствии триггеров. Диагноз в этом случае основывается не столько на сборе анамнеза , сколько на исключении других причин обморока (отсутствие органических заболеваний сердца), и на воспроизведении симптомов при тесте с наклоном.

Классическая форма VVS обычно начинается в молодом возрасте как изолированный эпизод, чем отличается от других форм с атипичной манифестацией, начинающихся в пожилом возрасте и часто связанных с сердечно-сосудистыми и неврологическими расстройствами, возможно в виде ортостатической или послеобеденной гипотонии. В этих последних формах рефлекторный обморок выглядит как выражение патологического процесса, в основном связанного с нарушением способности вегетативной нервной системы активировать компенсационные рефлексы, так что имеет место дублирование «недостаточности вегетативной нервной системы» (ANF).

Сравнительные данные по ортостатическим обморокам представлены в таблице 5.

В отличие от рефлекторного обморока, при «недостаточности вегетативной нервной системы» (ANF) эфферентная симпатическая активность хронически нарушена, отчего вазоконстрикция является недостаточной. В положении стоя артериальное давление падает и происходят обмороки либо предобморочные состояния.

Ортостатическая гипотония определяется как патологическое снижение систолического АД в положении стоя. Строго говоря, с патофизиологической точки зрения не существует «перекрытия» между рефлекторным обмороком и ANF, но клинические проявления этих двух состояний часто перекрываются, иногда дифференциальный диагноз очень труден.

«Ортостатической нетолерантность» определяется как симтомокомплекс, возникающий в вертикальном положении из-за нарушения кровообращения. Обморок является одним из симптомов, возможны и другие:

• головокружение, предобмороки (II),
• слабость, усталость, вялость (III),
• сердцебиение, потливость (IV),
• нарушения зрения (в том числе нарушение резкости, повышенную яркость, туннельное зрение) (V),
• нарушения слуха(в том числе треск шум в ушах) (VI),
• боли в области шеи (затылочные, парацервикальные и в области плеча), в нижней части спины или боли в области сердца.

Различные клинические синдромы ортостатической нетолерантности приведены в таблице 5.

Среди этих форм также включены рефлекторные обмороки, при которых ортостатический стресс является основным триггером.

• «Классическая» ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического АД не менее чем на 20 мм рт.ст. и диастолического АД не менее чем на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин после вставания (рис. 3), описанные у больных с чистой ANF, с гиповолемией, или с другими формами ANF.
• «Начальная (ранняя)» ортостатическая гипотензия характеризуется снижением АД сразу же после вставания более чем на 40 mmHg, после чего АД спонтанно и быстро возвращается в нормальное состояние, поэтому период гипотонии и клинических симптомов короткий, менее 30 с. (рис. 3).
• «Поздняя (прогрессивная)» ортостатическая гипотензия не является редкостью у пожилых лиц. Это связано с возрастными нарушениями компенсационного рефлексов, ригидностью сердца в пожилом возрасте, чувствительной к снижению преднагрузки. Эта форма характеризуется медленным постепенным уменьшением систолического АД после вставания. Отсутствие брадикардии отличает ортостатическую гипотензию от рефлекторного обморока. Брадикардия иногда может возникнуть позже, однако кривая падения давления менее крутая, чем в молодом возрасте (рис. 4).
• Синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS). Некоторые пациенты, в основном молодые женщины с тяжелыми проявлениями ортостатической нетолерантности (но не обмороками), отмечают очень заметное учащение сердечного ритма (при принятии вертикального положения ЧСС увеличивается более чем на 30 ударов в минуту либо до более 120, и ритм нестабилен.) POTS часто встречается при синдроме хронической усталости. Патофизиологию процесса еще предстоит определить.

источник

Европейские рекомендации по диагностике и лечению обмороков 2009 г. Что нового? (комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по диагностике и лечению обмороков)

Обмороки — насущная клиническая проблема. Пациенты с син- копальными состояниями обращаются за помощью к кардиологам и терапевтам, к неврологам и врачам общей практики. Алгоритм их об­следования при этом может существенно различаться.

Этот документ подготовлен в сотрудничестве с европейскими и американскими ассоциациями аритмологов, неврологов, гериартров, специалистов по неотложной помощи, сердечной недостаточности и обществами вегетативной нервной системы. Поэтому он предназна­чен не только кардиологам, а всем врачам, сталкивающихся с необхо­димостью обследования пациентов с предполагаемыми обмороками, облегчая их путь к правильному, своевременно установленному диа­гнозу и адекватному лечению.

Новые рекомендации — переработанная версия документа, соз­данного в 2001 и обновлявшегося в 2004 г.г. [2]. При его подготовке эксперты обратились как к ранее полученным, так и к новым данным, большая часть которых представляет собой описания серий случаев, обзоры исследований, ретроспективный анализ ранее опубликован­ных статей.

Какие принципиальные изменения произошли в обновленных ре­комендациях?

Уточнено понятие обморока. В отличие от предыдущих определе­ний, в него включена причина потери сознания — преходящая гипо­перфузия головного мозга. Данное уточнение позволяет отличать об­морок от других преходящих нарушений сознания, таких, например, как эпилептический припадок или гипогликемическое состояние. Ал­горитм диагностики преходящей потери сознания предполагает опре­деление нескольких важнейших критериев — была ли утрата сознания преходящей и кратковременной, c быстрым началом и спонтанным восстановлением сознания. Именно эти признаки свойственны обмо­року.

Основное значение в развитии синкопальных состояний имеет снижение системного АД, которое сопровождается ухудшением цере­брального кровотока. В свою очередь артериальная гипотензия может быть связана со снижением периферического сосудистого сопротив­ления или сердечного выброса. Эти гемодинамические механизмы развития обмороков лежат в основе пересмотренной классификации.

В новой классификации сохранилось только три класса синко­пальных состояний — рефлекторные (нейрогенные), кардиогенные и обмороки, вызванные ортостатической гипотензией. Из класса реф­лекторных обмороков логично исключены транзиторные нарушения сознания, вызванные синдромом сосудистого обкрадывания, сохра­нены вазовагальные, ситуационные и связанные с гиперчувстви­тельностью каротидного синуса, введены атипичные рефлекторные. В класс синкопальных состояний кардиогенного генеза объединены обмороки, причиной которых являются аритмии и органические пора­жения сердца.

Класс обмороков, связанных с ортостатической гипотензией, не претерпел существенных изменений. Такие обмороки возникают при первичной или вторичной автономной недостаточности, при гиповоле- мии или могут быть связаны с медикаментозными влияниями.

В то же время изменения претерпели варианты ортостатической гипотензии, которая может вызвать обморок.

В обновленных рекомендациях приведены новые сведения об эпидемиологии обмороков. Обобщены данные регистров синкопаль- ных состояний, позволяющие изучать их распространенность в общей популяции, структуру обмороков в различных возрастных группах. Све­дения о распространенности обмороков существенно различаются в зависимости от условий, в которых проводилось обследование и воз­раста пациентов, а также критериев диагностики, географических фак­торов и особенностей медицинской помощи в том или ином регионе, что затрудняет их сравнение.

Приведены данные об обращаемости пациентов с обмороками за медицинской помощью — к врачам общей практики, за неотлож­ной помощью. Установлено, что рефлекторные обмороки встречаются чаще в любых условиях. На втором месте по распространенности нахо­дятся обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Число таких пациентов было выше в отделениях неотложной помощи, особенно среди пожилых людей, в кардиологических отделениях. Сре­ди пациентов в возрасте до 40 лет ортостатическая гипотония является довольно редкой причиной обмороков, однако она часто встречается у людей старческого возраста. Состояния, которые неправильно рас­ценивают, как обмороки, при первичном обследовании чаще наблю­даются в отделениях неотложной помощи.

Высокая распространенность обмороков обосновывает необхо­димость новых стратегий обследования и лечения. Такие стратегии предлагают новые рекомендации.

Прежде всего, предложен новый подход к диагностике, поскольку обмороки представляют собой большую группу заболеваний, имею­щих сходные проявления, но отличающихся по степени риска. Грати­фикации риска внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистых осложнений уделено особое внимание. При оценке прогноза (т.е. стра­тификации риска) у пациентов с обмороками предложено учитывать два важнейших аспекта: риск смерти и угрожающих жизни осложне­ний и риск повторных обмороков и физических травм.

Подчеркнуто, что органические заболевания сердца и первичная электрическая нестабильность миокарда — это основные факторы ри­ска внезапной сердечной смерти и общей смертности у пациентов с обмороками. Ортостатическая гипотония сопровождается двукрат­ным увеличением риска смерти (по сравнению с таковым в общей популяции) за счет тяжести сопутствующих заболеваний. У молодых людей, у которых отсутствуют структурные заболевания сердца или электрическая нестабильность миокарда, а обмороки имеют рефлек­торное происхождение, прогноз благоприятный. Большинство случаев смерти и осложнений, как правило, связаны с тяжестью основного заболевания, а не с обмороками как таковыми. В проспективных ис­следованиях установлены факторы риска, позволяющие предсказать неблагоприятные исходы у пациентов с обмороками. Популяционные исследования показали, что примерно у трети пациентов в течение трех лет развивались повторные обмороки, поэтому предотвращение повторных обмороков — это и сбережение жизни пациентов, и умень­шение риска травматизации, и улучшение качества их жизни.

Особое место в новых рекомендациях уделено экономическим аспектам диагностики, ведь ведение пациентов с обмороками ассо­циируется с большими затратами. При высокой частоте встречаемости обмороков в общей популяции такие затраты связаны с обращени­ем пациентов в отделения неотложной помощи, с их госпитализацией, инвализацией. Отсутствие дешевого и простого стандартного теста, позволяющего установить точную причину обморока, широкое при­менение многочисленных неэффективных диагностических методов приводит к увеличению затрат на обследование. Выполнение стандар­тизированного алгоритма, рекомендованного европейскими экспер­тами, позволит добиться улучшения результатов диагностики и повы­шения эффективности затрат.

Решающее значение для эффективной диагностики обмороков имеет этап первичного обследования — на этом делался акцент и в предшествующей редакции рекомендаций. Результаты первичного обследования пациента с преходящей потерей сознания, включаю­щее в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование (в том числе измерение АД в положении лежа и стоя), регистрацию стандартной ЭКГ, могут позволить сразу же установить диагноз (напри­мер, диагностировать ситуационный обморок или ортостатическую гипотензию), или будут служить основанием для целенаправленного выполнения дополнительных исследований.

Сегодня получено множество доказательств того, что первичное обследование позволяет установить причину обморока у 23-50% па­циентов. Если причина обмороков при первичном обследовании не установлена, то на следующем этапе следует оценить риск сердеч­но-сосудистых осложнений или внезапной сердечной смерти. Обобще­ны критерии высокого риска, обосновывающие быструю госпитали­зацию или интенсивное обследование пациентов с обмороками. Эти критерии включают, наряду с тяжелой органической патологией или коронарной болезнью сердца (сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса левого желудочка или инфарктом миокарда в ана­мнезе), клинические и ЭКГ признаки аритмогенного обморока, другие признаки серьезного прогноза — анемию, электролитные нарушения.

Как и в предыдущих версиях, основополагающее место в новой редакции рекомендаций отведено методам диагностики синкопальных состояний. Подробно охарактеризованы показания к использованию различных методов в зависимости от предположений о причине обмо­роков, сложившихся на этапе первичного обследования. Рассмотрены методология проведения тестов и критерии диагностики обмороков, ассоциированных с теми или методами обследования. При диагности­ке рефлекторных обмороков, наряду с данными анамнеза, решающая роль в диагностике принадлежит пробе с пассивным ортостазом — тилт-тесту, массажу каротидного синуса. При диагностике обмороков, связанных с ортостатической гипотензией, должны выполняться проба с активным ортостазом и тилт-тест. При подозрении на кардиогенный генез обмороков, прежде всего, необходимы эхокардиография, мони­торирование ЭКГ, возможно, проба с физической нагрузкой, в ряде случаев, электрофизиологическое исследование.

Поскольку стратификация риска внезапной сердечной смерти и осложнений, связанных с обмороками, является ключевой задачей диагностики обмороков, новое звучание в новых рекомендациях по­лучили методы регистрации ЭКГ.

В настоящее время существует несколько методов амбулаторного мониторирования ЭКГ, позволяющего диагностировать перемежаю­щиеся бради- и тахиаритмии: Холтеровский метод, мониторирование в стационаре, наружные или имплантируемые мониторы и телеметрия (на дому).

Убедительным подтверждением диагноза аритмогенного обморо­ка является связь между симптомами и документированными аритми­ями. Отсутствие аритмии во время обморока исключает роль аритмии в его развитии и позволяет предположить его другую природу. В ре­комендациях подчеркивается растущая роль длительного мониториро- вания ЭКГ (при имплантации петлевых регистраторов ЭКГ со сроком службы до 3-х лет) в противоположность стандартной стратегии диа­гностики. При предположениях об аритмогенной природе обморока и отсутствии высокого риска, предусматривающего необходимость мак­симально быстрого обследования, а также при обмороках неясного генеза целесообразно как можно раньше имплантировать петлевые регистраторы ЭКГ. Однако следует учитывать, что хотя выявление бра- диаритмии во время обморока безусловно является диагностически значимым, может потребоваться дополнительное обследование для дифференциальной диагностики нарушений сердечной деятельности и рефлекторного механизма. Последний является самой частой причи­ной пароксизмальной брадиаритмии у пациентов с нормальной ЭКГ без органического заболевания сердца, поэтому требуется правиль­ная интерпретация данных, полученных при помощи имплантируемых мониторов, прежде чем решить вопрос о необходимости кардиости­муляции.

Сегодня можно уверенно говорить о новых подходах к лечению обмороков, поскольку этот раздел подвергся значительным дополне­ниям и уточнениям. Цели лечения — увеличение выживаемости па­циентов, предупреждение физических травм и повторных обмороков имеют у разных пациентов различные приоритеты в зависимости от причины утраты сознания.

Выявление причины обмороков играет также ключевую роль и в выборе методов лечения. Сформулированы общие подходы к лече­нию с учетом стратификации риска и механизмов развития обморо­ков. При кардиогенных обмороках, связанных с патологией сердца, необходимо, прежде всего, лечение основного заболевания. При об­мороках, вызванных аритмиями, и обмороках, ассоциирующихся с высоким риском для жизни, также нужно осуществлять лечение основ­ного заболевания и рассматривать необходимость противоаритмиче- ской терапии или применения инвазивных методов лечения аритмий и профилактики внезапной сердечной смерти вплоть до имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

В рекомендациях рассмотрены методы лечения рефлекторных обмороков и обмороков, связанных с ортостатической гипотонией — хотя они могут быть обусловлены различными механизмами, страте­гия лечения является общей. Следует отметить, что после публикации рекомендаций 2004 года наибольшие достижения в лечении синко­пальных состояний были связаны с совершенствованием, прежде всего, немедикаментозных методов. Модификация образа жизни — избегание триггеров обмороков, тилт-тренинг, специальные физиче­ские упражнения — контр-маневры, могут применяться для лечения и профилактики таких синкопальных состояний. В то же время резуль­таты фармакотерапии и кардиостимуляции при лечении рефлекторных обмороков не столь однозначны и продолжают изучаться.

Как и в прежних рекомендациях, один из разделов посвящен осо­бенностям диагностических подходов и ведению отдельных групп па­циентов с обмороками — детей, пожилых людей, водителей автотран­спорта.

Специальный раздел посвящен организационным аспектам по­мощи больным с синкопальными состояниями на различных ее эта­пах — врачами общей практики, в отделениях неотложной помощи, в специализированных центрах. Создание последних продиктовано не­обходимостью улучшения диагностики и повышения эффективности затрат, поскольку алгоритмы обследования пациентов с предполага­емыми обмороками значительно отличаются в разных стационарах. Это приводит к неадекватному применению диагностических методов и неправильной диагностике.

Обновление рекомендаций ESC по диагностике и лечению син­копальных состояний свидетельствует о динамичном развитии этого междисциплинарного направления медицины. Накопление новых на­учных и клинических данных, обобщение результатов проспективных исследований и практического опыта способствует созданию более эффективных алгоритмов диагностики обмороков, и позволит сберечь время для установления правильного диагноза, сохранить жизни паци­ентов и улучшить ее качество.

источник

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (2009 Г.)

Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов (ESC) Подготовлены в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA)1, Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA)2 и Обществом сердечного ритма (HRS)3 Одобрены Европейским обществом неотложной медицины (EuSEM)4, Европейской федерацией внутренней меди- цины (EFIM)5, Европейским обществом гериатрической медицины (EUGMS)6, Американским обществом гериатрии (AGS), Европейским неврологическим обществом (ENS)7, Европейской федерацией обществ вегетативной нервной си- стемы (EFAS)8, Американским обществом вегетативной нервной системы (AAS)9 Авторы (члены рабочей группы): Angel Moya (Председатель) (Испания)*, Richard Sutton (Сопредседатель) (Велико- британия)*, Fabrizio Ammirati (Италия), Jean-Jacques Blanc (Франция), Michele Brignole1 (Италия), Johannes B. Dahm (Гер- мания), Jean-Claude Deharo (Франция), Jacek Gajek (Польша), Knut Gjesdal2 (Норвегия), Andrew Krahn3 (Канада), Martial Massin (Бельгия), Mauro Pepi (Италия), Thomas Pezawas (Австрия), Ricardo Ruiz Granell (Испания), Francois Sarasin4 (Швей- цария), Andrea Ungar6 (Италия), J.

Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов (ESC) Подготовлены в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA)1, Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA)2 и Обществом сердечного ритма (HRS)3 Одобрены Европейским обществом неотложной медицины (EuSEM)4, Европейской федерацией внутренней меди- цины (EFIM)5, Европейским обществом гериатрической медицины (EUGMS)6, Американским обществом гериатрии (AGS), Европейским неврологическим обществом (ENS)7, Европейской федерацией обществ вегетативной нервной си- стемы (EFAS)8, Американским обществом вегетативной нервной системы (AAS)9 Авторы (члены рабочей группы): Angel Moya (Председатель) (Испания)*, Richard Sutton (Сопредседатель) (Велико- британия)*, Fabrizio Ammirati (Италия), Jean-Jacques Blanc (Франция), Michele Brignole1 (Италия), Johannes B. Dahm (Гер- мания), Jean-Claude Deharo (Франция), Jacek Gajek (Польша), Knut Gjesdal2 (Норвегия), Andrew Krahn3 (Канада), Martial Massin (Бельгия), Mauro Pepi (Италия), Thomas Pezawas (Австрия), Ricardo Ruiz Granell (Испания), Francois Sarasin4 (Швей- цария), Andrea Ungar6 (Италия), J. Gert van Dijk7 (Нидерланды), Edmond P. Walma (Нидерланды), Wouter Wieling (Ни- дерланды) Внешние эксперты: Haruhiko Abe (Япония), David G. Benditt (США), Wyatt W. Decker (США), Blair P. Grubb (США), Horacio Kaufmann9 (США), Carlos Morillo (Канада), Brian Olshansky (США), Steve W. Parry (Великобритания), Robert Sheldon (Ка- нада), Win K. Shen (США) Члены Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (ESC Committee for Practice Guidelines: CPG): Alec Vahanian (Председатель) (Франция), Angelo Auricchio (Швейцария), Jeroen Bax (Нидерланды), Claudio Ceconi (Италия), Veronica Dean (Франция), Gerasimos Filippatos (Греция), Christian Funck-Brentano (Франция), Richard Hobbs (Великобритания), Peter Kearney (Ирландия), Theresa McDonagh (Великобритания), Keith McGregor (Франция), Bogdan A. Popescu (Румыния), Zeljko Reiner (Хорватия), Udo Sechtem (Германия), Per Anton Sirnes (Норвегия), Michal Tendera (Польша), Panos Vardas (Греция), Petr Widimsky (Чехия) Рецензенты: Angelo Auricchio (Координатор от CPG) (Швейцария), Esmeray Acarturk (Турция), Felicita Andreotti (Италия), Riccardo Asteggiano (Италия), Urs Bauersfeld (Швейцария), Abdelouahab Bellou4 (Франция), Athanase Benetos6 (Франция), Johan Brandt (Швеция), Mina K. Chung3 (США), Pietro Cortelli8 (Италия), Antoine Da Costa (Франция), Fabrice Extramiana (Франция), Jose. Ferro7 (Португалия), Bulent Gorenek (Турция), Antti Hedman (Финляндия), Rafael Hirsch (Израиль), Gabriela Kaliska (Словакия), Rose Anne Kenny6 (Ирландия), Keld Per Kjeldsen (Дания), Rachel Lampert3 (USA), Henning Molgard (Denmark), Rain Paju (Эстония), Aras Puodziukynas (Литва), Antonio Raviele (Италия), Pilar Roman5 (Испания), Martin Scherer (Германия), Ronald Schondorf9 (Канада), Rosa Sicari (Италия), Peter Vanbrabant4 (Бельгия), Christian Wolpert1 (Гер- мания), Jose Luis Zamorano (Испания)

источник

Европейские рекомендации по диагностике и лечению обмороков 2009 г. Что нового? (комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по диагностике и лечению обмороков)

Обмороки — насущная клиническая проблема. Пациенты с син- копальными состояниями обращаются за помощью к кардиологам и терапевтам, к неврологам и врачам общей практики. Алгоритм их об­следования при этом может существенно различаться.

Этот документ подготовлен в сотрудничестве с европейскими и американскими ассоциациями аритмологов, неврологов, гериартров, специалистов по неотложной помощи, сердечной недостаточности и обществами вегетативной нервной системы. Поэтому он предназна­чен не только кардиологам, а всем врачам, сталкивающихся с необхо­димостью обследования пациентов с предполагаемыми обмороками, облегчая их путь к правильному, своевременно установленному диа­гнозу и адекватному лечению.

Новые рекомендации — переработанная версия документа, соз­данного в 2001 и обновлявшегося в 2004 г.г. [2]. При его подготовке эксперты обратились как к ранее полученным, так и к новым данным, большая часть которых представляет собой описания серий случаев, обзоры исследований, ретроспективный анализ ранее опубликован­ных статей.

Какие принципиальные изменения произошли в обновленных ре­комендациях?

Уточнено понятие обморока. В отличие от предыдущих определе­ний, в него включена причина потери сознания — преходящая гипо­перфузия головного мозга. Данное уточнение позволяет отличать об­морок от других преходящих нарушений сознания, таких, например, как эпилептический припадок или гипогликемическое состояние. Ал­горитм диагностики преходящей потери сознания предполагает опре­деление нескольких важнейших критериев — была ли утрата сознания преходящей и кратковременной, c быстрым началом и спонтанным восстановлением сознания. Именно эти признаки свойственны обмо­року.

Основное значение в развитии синкопальных состояний имеет снижение системного АД, которое сопровождается ухудшением цере­брального кровотока. В свою очередь артериальная гипотензия может быть связана со снижением периферического сосудистого сопротив­ления или сердечного выброса. Эти гемодинамические механизмы развития обмороков лежат в основе пересмотренной классификации.

В новой классификации сохранилось только три класса синко­пальных состояний — рефлекторные (нейрогенные), кардиогенные и обмороки, вызванные ортостатической гипотензией. Из класса реф­лекторных обмороков логично исключены транзиторные нарушения сознания, вызванные синдромом сосудистого обкрадывания, сохра­нены вазовагальные, ситуационные и связанные с гиперчувстви­тельностью каротидного синуса, введены атипичные рефлекторные. В класс синкопальных состояний кардиогенного генеза объединены обмороки, причиной которых являются аритмии и органические пора­жения сердца.

Класс обмороков, связанных с ортостатической гипотензией, не претерпел существенных изменений. Такие обмороки возникают при первичной или вторичной автономной недостаточности, при гиповоле- мии или могут быть связаны с медикаментозными влияниями.

В то же время изменения претерпели варианты ортостатической гипотензии, которая может вызвать обморок.

В обновленных рекомендациях приведены новые сведения об эпидемиологии обмороков. Обобщены данные регистров синкопаль- ных состояний, позволяющие изучать их распространенность в общей популяции, структуру обмороков в различных возрастных группах. Све­дения о распространенности обмороков существенно различаются в зависимости от условий, в которых проводилось обследование и воз­раста пациентов, а также критериев диагностики, географических фак­торов и особенностей медицинской помощи в том или ином регионе, что затрудняет их сравнение.

Приведены данные об обращаемости пациентов с обмороками за медицинской помощью — к врачам общей практики, за неотлож­ной помощью. Установлено, что рефлекторные обмороки встречаются чаще в любых условиях. На втором месте по распространенности нахо­дятся обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Число таких пациентов было выше в отделениях неотложной помощи, особенно среди пожилых людей, в кардиологических отделениях. Сре­ди пациентов в возрасте до 40 лет ортостатическая гипотония является довольно редкой причиной обмороков, однако она часто встречается у людей старческого возраста. Состояния, которые неправильно рас­ценивают, как обмороки, при первичном обследовании чаще наблю­даются в отделениях неотложной помощи.

Высокая распространенность обмороков обосновывает необхо­димость новых стратегий обследования и лечения. Такие стратегии предлагают новые рекомендации.

Прежде всего, предложен новый подход к диагностике, поскольку обмороки представляют собой большую группу заболеваний, имею­щих сходные проявления, но отличающихся по степени риска. Грати­фикации риска внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистых осложнений уделено особое внимание. При оценке прогноза (т.е. стра­тификации риска) у пациентов с обмороками предложено учитывать два важнейших аспекта: риск смерти и угрожающих жизни осложне­ний и риск повторных обмороков и физических травм.

Подчеркнуто, что органические заболевания сердца и первичная электрическая нестабильность миокарда — это основные факторы ри­ска внезапной сердечной смерти и общей смертности у пациентов с обмороками. Ортостатическая гипотония сопровождается двукрат­ным увеличением риска смерти (по сравнению с таковым в общей популяции) за счет тяжести сопутствующих заболеваний. У молодых людей, у которых отсутствуют структурные заболевания сердца или электрическая нестабильность миокарда, а обмороки имеют рефлек­торное происхождение, прогноз благоприятный. Большинство случаев смерти и осложнений, как правило, связаны с тяжестью основного заболевания, а не с обмороками как таковыми. В проспективных ис­следованиях установлены факторы риска, позволяющие предсказать неблагоприятные исходы у пациентов с обмороками. Популяционные исследования показали, что примерно у трети пациентов в течение трех лет развивались повторные обмороки, поэтому предотвращение повторных обмороков — это и сбережение жизни пациентов, и умень­шение риска травматизации, и улучшение качества их жизни.

Особое место в новых рекомендациях уделено экономическим аспектам диагностики, ведь ведение пациентов с обмороками ассо­циируется с большими затратами. При высокой частоте встречаемости обмороков в общей популяции такие затраты связаны с обращени­ем пациентов в отделения неотложной помощи, с их госпитализацией, инвализацией. Отсутствие дешевого и простого стандартного теста, позволяющего установить точную причину обморока, широкое при­менение многочисленных неэффективных диагностических методов приводит к увеличению затрат на обследование. Выполнение стандар­тизированного алгоритма, рекомендованного европейскими экспер­тами, позволит добиться улучшения результатов диагностики и повы­шения эффективности затрат.

Решающее значение для эффективной диагностики обмороков имеет этап первичного обследования — на этом делался акцент и в предшествующей редакции рекомендаций. Результаты первичного обследования пациента с преходящей потерей сознания, включаю­щее в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование (в том числе измерение АД в положении лежа и стоя), регистрацию стандартной ЭКГ, могут позволить сразу же установить диагноз (напри­мер, диагностировать ситуационный обморок или ортостатическую гипотензию), или будут служить основанием для целенаправленного выполнения дополнительных исследований.

Сегодня получено множество доказательств того, что первичное обследование позволяет установить причину обморока у 23-50% па­циентов. Если причина обмороков при первичном обследовании не установлена, то на следующем этапе следует оценить риск сердеч­но-сосудистых осложнений или внезапной сердечной смерти. Обобще­ны критерии высокого риска, обосновывающие быструю госпитали­зацию или интенсивное обследование пациентов с обмороками. Эти критерии включают, наряду с тяжелой органической патологией или коронарной болезнью сердца (сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса левого желудочка или инфарктом миокарда в ана­мнезе), клинические и ЭКГ признаки аритмогенного обморока, другие признаки серьезного прогноза — анемию, электролитные нарушения.

Как и в предыдущих версиях, основополагающее место в новой редакции рекомендаций отведено методам диагностики синкопальных состояний. Подробно охарактеризованы показания к использованию различных методов в зависимости от предположений о причине обмо­роков, сложившихся на этапе первичного обследования. Рассмотрены методология проведения тестов и критерии диагностики обмороков, ассоциированных с теми или методами обследования. При диагности­ке рефлекторных обмороков, наряду с данными анамнеза, решающая роль в диагностике принадлежит пробе с пассивным ортостазом — тилт-тесту, массажу каротидного синуса. При диагностике обмороков, связанных с ортостатической гипотензией, должны выполняться проба с активным ортостазом и тилт-тест. При подозрении на кардиогенный генез обмороков, прежде всего, необходимы эхокардиография, мони­торирование ЭКГ, возможно, проба с физической нагрузкой, в ряде случаев, электрофизиологическое исследование.

Поскольку стратификация риска внезапной сердечной смерти и осложнений, связанных с обмороками, является ключевой задачей диагностики обмороков, новое звучание в новых рекомендациях по­лучили методы регистрации ЭКГ.

В настоящее время существует несколько методов амбулаторного мониторирования ЭКГ, позволяющего диагностировать перемежаю­щиеся бради- и тахиаритмии: Холтеровский метод, мониторирование в стационаре, наружные или имплантируемые мониторы и телеметрия (на дому).

Убедительным подтверждением диагноза аритмогенного обморо­ка является связь между симптомами и документированными аритми­ями. Отсутствие аритмии во время обморока исключает роль аритмии в его развитии и позволяет предположить его другую природу. В ре­комендациях подчеркивается растущая роль длительного мониториро- вания ЭКГ (при имплантации петлевых регистраторов ЭКГ со сроком службы до 3-х лет) в противоположность стандартной стратегии диа­гностики. При предположениях об аритмогенной природе обморока и отсутствии высокого риска, предусматривающего необходимость мак­симально быстрого обследования, а также при обмороках неясного генеза целесообразно как можно раньше имплантировать петлевые регистраторы ЭКГ. Однако следует учитывать, что хотя выявление бра- диаритмии во время обморока безусловно является диагностически значимым, может потребоваться дополнительное обследование для дифференциальной диагностики нарушений сердечной деятельности и рефлекторного механизма. Последний является самой частой причи­ной пароксизмальной брадиаритмии у пациентов с нормальной ЭКГ без органического заболевания сердца, поэтому требуется правиль­ная интерпретация данных, полученных при помощи имплантируемых мониторов, прежде чем решить вопрос о необходимости кардиости­муляции.

Сегодня можно уверенно говорить о новых подходах к лечению обмороков, поскольку этот раздел подвергся значительным дополне­ниям и уточнениям. Цели лечения — увеличение выживаемости па­циентов, предупреждение физических травм и повторных обмороков имеют у разных пациентов различные приоритеты в зависимости от причины утраты сознания.

Выявление причины обмороков играет также ключевую роль и в выборе методов лечения. Сформулированы общие подходы к лече­нию с учетом стратификации риска и механизмов развития обморо­ков. При кардиогенных обмороках, связанных с патологией сердца, необходимо, прежде всего, лечение основного заболевания. При об­мороках, вызванных аритмиями, и обмороках, ассоциирующихся с высоким риском для жизни, также нужно осуществлять лечение основ­ного заболевания и рассматривать необходимость противоаритмиче- ской терапии или применения инвазивных методов лечения аритмий и профилактики внезапной сердечной смерти вплоть до имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

В рекомендациях рассмотрены методы лечения рефлекторных обмороков и обмороков, связанных с ортостатической гипотонией — хотя они могут быть обусловлены различными механизмами, страте­гия лечения является общей. Следует отметить, что после публикации рекомендаций 2004 года наибольшие достижения в лечении синко­пальных состояний были связаны с совершенствованием, прежде всего, немедикаментозных методов. Модификация образа жизни — избегание триггеров обмороков, тилт-тренинг, специальные физиче­ские упражнения — контр-маневры, могут применяться для лечения и профилактики таких синкопальных состояний. В то же время резуль­таты фармакотерапии и кардиостимуляции при лечении рефлекторных обмороков не столь однозначны и продолжают изучаться.

Как и в прежних рекомендациях, один из разделов посвящен осо­бенностям диагностических подходов и ведению отдельных групп па­циентов с обмороками — детей, пожилых людей, водителей автотран­спорта.

Специальный раздел посвящен организационным аспектам по­мощи больным с синкопальными состояниями на различных ее эта­пах — врачами общей практики, в отделениях неотложной помощи, в специализированных центрах. Создание последних продиктовано не­обходимостью улучшения диагностики и повышения эффективности затрат, поскольку алгоритмы обследования пациентов с предполага­емыми обмороками значительно отличаются в разных стационарах. Это приводит к неадекватному применению диагностических методов и неправильной диагностике.

Обновление рекомендаций ESC по диагностике и лечению син­копальных состояний свидетельствует о динамичном развитии этого междисциплинарного направления медицины. Накопление новых на­учных и клинических данных, обобщение результатов проспективных исследований и практического опыта способствует созданию более эффективных алгоритмов диагностики обмороков, и позволит сберечь время для установления правильного диагноза, сохранить жизни паци­ентов и улучшить ее качество.

источник

По данным различных авторов, обмороки (синкопальные состояния) хотя бы один раз в жизни случались у трети (20-30%) взрослого населения. В 3% случаев они являются причинами обращения в службу неотложной помощи и у 1-2% пациентов приводят к госпитализации.

По данным различных авторов, обмороки (синкопальные состояния) хотя бы один раз в жизни случались у трети (20-30%) взрослого населения. В 3% случаев они являются причинами обращения в службу неотложной помощи и у 1-2% пациентов приводят к госпитализации.

В то же время, согласно результатам Фремингемского исследования, после обморока около половины людей (44%), в основном молодежь, не обращались за помощью, т. к. считали это состояние неопасным для жизни и здоровья.

По значимости социальных последствий синкопальные состояния (вне зависимости от механизма их возникновения) сопоставимы с эпилепсией, что отражено в отечественных нормативных документах, регламентирующих допуск к различным профессиям, в которых эпилепсия и синкопальные состояния одновременно являются противопоказаниями для отдельных видов профессиональной деятельности в условиях повышенной опасности.

Актуальность диагностики и лечения синкопальных состояний обусловлена высокой распространенностью данных нарушений, опасностью неблагоприятных последствий как для самого больного, так и для окружающих, в случае если выполняемая им работа связана с обеспечением безопасности других людей.

По определению Европейского кардиологического общества обмороки — это состояния с преходящей потерей сознания в результате общей гипоперфузии головного мозга, которые характеризуются быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания.

В основе общей гипоперфузии головного мозга лежит резкое снижение систолического артериального давления (до 60 мм рт. ст. и ниже). Такая выраженная гипотензия возникает в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и уменьшения сердечного выброса. Снижение ОПСС нарушает рефлекторную активность, что приводит к вазодилятации и брадикардии. В свою очередь, брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови и органические заболевания сердца снижают сердечный выброс. В целом, для развития обморока достаточно прекращения церебрального кровотока всего на 6-8 с.

В 2009 г. Европейским обществом кардиологов (ЕОК) с учетом современных исследований и требований доказательной медицины были дополнены рекомендации по диагностике и лечению обмороков, разработанные в 2001 и 2004 гг. (далее — Рекомендации ЕОК), что свидетельствует о динамичном развитии этого междисциплинарного направления медицины.

В разработке рекомендаций 2009 г. принимали участие 76 специалистов, в т. ч. представители международных обществ неврологии, вегетативных заболеваний, гериатрии, педиатрии, общей медицины и т. д., что позволило отразить в изданном документе мнение врачей различных направлений медицины.

В результате была предложена следующая классификация обмороков: рефлекторные (нейрогенные) обмороки, обмороки при ортостатической гипотензии, кардиогенные обмороки.

Наиболее часто встречаются рефлекторные обмороки (37-68% случаев от всех обмороков). Обычно они наблюдается в молодом возрасте. Так, первый обморок, как правило, развивается в возрасте от 10 до 30 лет (в 47% случаев у женщин и в 31% случаев у мужчин). У пожилых больных (старше 65 лет) они чаще всего сочетаются с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, которые приводят к недостаточности вегетативной нервной системы.

Вопросы влияния рефлекторных обмороков на прогноз и трудоспособность в полной мере в отечественной литературе не раскрыты, а в ориентировочных сроках временной нетрудоспособности указано только на освобождение от работы на 25-45 дней при синкопе у больных с гипертрофической кардиомиопатией, что относится к кардиогенным (наиболее опасным) обморокам. Сложность оценки связана еще с тем, что рефлекторные обмороки носят функциональный характер и иногда трудно диагностируются, т. к. в основе их возникновения нет органического поражения органов и систем, а в период между обмороками общее состояние пациентов обычно удовлетворительное. В связи с этим после диагностики и подтверждения рефлекторного характера обмороков (т. е. обнаружения, что обмороки не связаны с заболеванием сердца или нервной системы) лечащие врачи (как правило, кардиологи или неврологи) часто ограничиваются рекомендациями по лечению или предупреждению обмороков, считая, что подобные состояния не опасны для пациентов. А возможность продолжать обычную трудовую деятельность у таких больных (трудовой прогноз) оценивают психиатры при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. В результате возникает парадоксальная ситуация: одни специалисты осуществляют диагностику и лечение, а другие оценивают трудовой прогноз, учитывая только факт потери сознания, а не результаты проведенного лечения и клинического прогноза.

В настоящей статье будут рассмотрены, в т. ч., вопросы диагностики и лечения рефлекторных обмороков в свете последних достижений европейской науки, что поможет лечащим врачам оценивать прогноз у пациентов с рефлекторными обмороками при осуществлении экспертизы трудоспособности.

Диагностика, определение причины обморока

Рефлекторные обмороки развиваются в результате неадекватной вазодилятации и брадикардии в ответ на воздействие различных ситуационных триггеров (чаще всего — перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение).

Как правило, в результате опроса пациента можно получить данные, характеризующее рефлекторный обморок:

• длительный межобморочный период от впервые возникших до повторных обмороков;
• наличие предвестников обморока (тошноты, рвоты, головокружения, слабости, холодного пота и т. д.);
• кратковременная потеря сознания после триггеров, провоцирующих обморок: длительного пребывания в положении стоя, нахождения в душном помещении, во время или после еды, после физической нагрузки и т. д.;
• спонтанное восстановление сознания. Рефлекторные обмороки включают в себя:
• вазовагальные обмороки;
• ситуационные обмороки;
• потери сознания при синдроме каротидного синуса;
• атипичные обмороки.

Вазовагальные обмороки возникают на фоне уменьшения венозного возврата, в результате чего желудочки начинают сокращаться сильнее и стимулируют механорецепторы. Активация афферентных структур ствола мозга стимулирует парасимпатическую нервную система (п. уадиз), блокируются симпатические воздействия на сердечно-сосудистую систему, что приводит к тому, что частота сердечных сокращений (ЧСС) становится более редкой, а также к развитию вазодилятации. Провоцирующим фактором (триггером) вазовагальных обмороков является депонирование крови в нижней части тела со снижением венозного возврата при эмоциональном или ортостатическом стрессе, а предвестники проявляются симптомами активации вегетативной нервной системы: потливостью, бледностью, тошнотой и т. д.

Ситуационный обморок характеризуется потерей сознания в определенных ситуациях, связанных с кашлем, чиханием, раздражением желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе), мочеиспусканием, нагрузкой, приемом пищи, смехом, игрой на духовых инструментах, резким подъемом тяжести. В этом случае раздражение механо- и бароре-цепторов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы) и языкоглоточного нерва приводит к усилению тонуса п. уадиз и, как следствие, к периферической вазодилятации и брадикардии.

Синдром каротидного синуса выявляется, когда обморок у больных провоцируется при механическом раздражении каротидного синуса (при бритье, ношении рубашки с жестким воротником, наклонах и поворотах головы и т. д.), что активирует п. уадиз со всеми вытекающими последствиями. Диагноз устанавливается в случае развития обморока во время массажа каротидного синуса. Наиболее часто встречается у пожилых людей.

При атипичном обмороке провоцирующий фактор выявить не удается, а диагноз устанавливается при исключении других причин (заболевание сердца, ортостатическая гипотензия и т. д.).

Обычно первичное обследование позволяет определить причину обморока примерно в половине случаев (23-50%), а когда механизм обморока не удается определить по данным анамнеза и объективного обследования, используют дополнительные методы, в частности — активную ортостатическую пробу (когда больной самостоятельно переходит из горизонтального положения в вертикальное), тилт-пробу (пассивная ортостатическая проба с помощью поворотного стола, на котором фиксируется больной), массаж каротидного синуса и длительное мониторирование ЭКГ.

В основе ортостатической и тилт-пробы лежит процесс, связанный с перемещением крови из сосудов грудной клетки в нижние конечности, что приводит к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. То есть в результате ортостатического стресса при нарушении компенсаторных механизмов, связанных с активацией симпатической нервной системы, возникает резкое снижение артериального давления (далее — АД), что сопровождается кратковременной потерей сознания.

При проведении ортостатической пробы у пациента проводят измерения АД в положениях лежа (в течение 3 мин) и стоя (в течение 3 мин). Проба будет положительной при развитии предобморочных состояний или обмороков в результате рефлекторной гипотонии (снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более и диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более), снижении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или развитии выраженной брадикардии.

Тилт-проба проводится на специальном поворотном столе, на котором фиксируется больной. Пациент находится 5 мин в горизонтальном положении, затем стол поворачивают и располагают под углом 60-70 градусов — в этом положении больной находится около 30 мин. В течение этого времени регистрируется ЭКГ и через каждые 2 мин измеряется АД. Для большей чувствительности применяют фармакологические препараты, которые провоцируют гипотонию, хотя это приводит к снижению специфичности пробы. Чаще всего используют изопротеренол в низкой дозе или нитроглицерин. Показаниями к проведению тилт-пробы являются:

• необъяснимые (атипичные) обмороки при наличии факторов высокого риска (возможность тяжелой травмы или серьезных последствий, связанных с выполнением профессиональной деятельности);
• подтверждение рефлекторной природы потери сознания в случае дифференциальной диагностики рефлекторного обморока с другими видами обмороков (ортостатическая гипотензия, кардиогенные обмороки). Проба будет считаться положительной при развитии у пациентов рефлекторной гипотонии и брадикардии с предобморочным состоянием или обмороком. Если потеря сознания при проведении пробы не сопровождается гипотонией или брадикардией, то обморок, скорее всего, имеет психогенный характер.

Для подтверждения связи потери сознания с синдромом каротидного синуса у пациентов проводят массаж области бифуркации сонной артерии. Массаж проводят в положениях лежа и стоя, а синус массируют слева или справа в течение 10 с, под контролем ЧСС и АД. Пробу не следует проводить у пациентов с транзисторными ишемическими атаками и инсультами в анамнезе, а также если над сонными артериями выслушивается шум. Проба будет положительной при развитии обморока, при выявлении асистолии более 3 с и при снижении систолического АД более 50 мм рт. ст. Если при массаже каротидного синуса случается обморок, то велика вероятность, что причиной обмороков у пациента являются спонтанные эпизоды асистолии, т. е. потеря сознания происходит по кардиоингибиторному варианту.

Также подтверждает рефлекторный характер обмороков у больных с отсутствием органических заболеваний сердца длительное мониторирование ЭКГ, в случае если выявляются:

• асистолия длительностью более 3 с;
• брадикардия, при которой ЧСС уменьшается на 30% и более;
• брадикардия с ЧСС менее 40 ударов в 1 мин длительностью более 10 с.

Основными лечебными мероприятиями, которые подтвердили свою эффективность при рефлекторных обмороках, являются следующие: во-первых, обучение больных распознавать предвестники обмороков, во-вторых, выполнение действий, позволяющих предотвратить обморок, в виде специальных физических упражнений, своевременного принятия горизонтального положения и подавление триггеров, вызывающих потерю сознания (например, кашель или чихание). У молодых мотивированных пациентов используют в качестве лечебных мероприятий тилт-тренинг (рекомендации ЕОК).

Согласно заключению ЕОК лекарственные препараты в проведенных исследованиях не оправдали возлагаемых на них надежд и не подтвердили свою эффективность при лечении рефлекторных обмороков.

У больных с синдромом каротидного синуса при выраженной брадикардии и эпизодах асистолии доказала свою эффективность двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDI с гистерезисом, что позволяет задавать ритм сердца у данных больных.

Согласно Рекомендациям ЕОК в оценке клинического прогноза (стратификации риска) у пациентов с обмороками следует учитывать два важных аспекта: во-первых, риск смерти и угрожающих жизни осложнений и, во-вторых, риск физических травм при повторных обмороках.

В случае однократных обмороков серьезные травмы (переломы) и дорожно-транспортные происшествия встречаются редко (6% случаев), небольшие травмы (порезы, синяки) на клинический прогноз не влияют, хотя встречаются чуть чаще (29% случаев). Это, по-видимому, связано с тем, что человек благодаря предвестникам успевает подготовиться к потере сознания или даже ее избежать. Риск внезапной сердечной смерти у больных с вазовагальными и ситуационными обмороками очень низкий, поэтому в целом клинический прогноз при них оценивается как благоприятный1.

Примерно у трети пациентов в течение 3 лет развиваются повторные обмороки, поэтому в оценке клинического прогноза это имеет значение, т. к. вероятность серьезных травм при этом составляет 12%, т. е. возрастает в два раза.

При синдроме каротидного синуса, особенно у пожилых пациентов, потеря сознания почти у половины больных приводит к травмам. Это связано, скорее всего, с отсутствием видимых провоцирующих факторов (триггеров) и внезапностью возникновения обмороков (при кратковременных предвестниках или их отсутствии) на фоне выраженной брадикардии (ЧСС менее 30 в 1 мин), атриовентрикулярной блокады или асистолии длительностью более 3 с. Клинический прогноз при синдроме каротидного синуса у больных, которым не произведена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), будет сомнительный, т. к. вероятность развития травм и неблагоприятных последствий неопределенная (около 50%) , хотя на риск внезапной смерти такие обмороки не влияют.

Если больному с синдромом каротидного синуса имплантирован ЭКС и обмороки не возобновляются, то клинический прогноз оценивается как благоприятный.

При атипичных обмороках смертность составляет 6% в год, что значительно ниже, чем при кардиогенных обмороках (30%), но тем не менее этот показатель достаточно высок для общей популяции, поэтому из-за неясности механизма возникновения потери сознания и сложности разработки лечебных мероприятий клинический прогноз будет оцениваться как сомнительный, т. е. вероятность развития неблагоприятных последствий будет неопределенной, до тех пор пока не будет точно определен механизм синкопальных состояний.

В соответствии с отечественными нормативными документами лицам с синкопальными состояниями будут противопоказаны отдельные виды работ в условиях повышенной опасности, в частности:

• работы на высоте, связанные с подъемом на высоту, верхолазные работы, работы по обслуживанию подъемных сооружений;
• обслуживание электроустановок напряжением 127 В и выше с проведением наладочных, монтажных работ и высоковольтного испытания;
• работа в государственной лесной охране, при транспортировке и пер¬вичной обработке леса;
• работа в отдаленных районах и под землей;
• работа машинистом (кочегаром), оператором котельной и в газнадзоре;
• работы, связанные с применением взрывчатых материалов, а также во взрывоопасных и пожароопасных производствах;
• газоспасательная служба, работа в военизированной горной, горноспасательной и пожарной охране;
• работа в службе экстренной медицинской помощи, в специализированных медицинских бригадах постоянной готовности;
• работы, связанные непосредственно с движением транспорта, в т. ч. внутризаводского, управлением авто- и мототранспортными средствами и городским электротранспортом;
• работы, непосредственно связанные с движением поездов;
• работа тренера, инструктора по плаванию; работа в бассейнах и лечеб¬ных ваннах — для лиц, отпускающих процедуры.

Поэтому у пациентов с рефлекторными обмороками, занятых на выполнении работ в условиях повышенной опасности, трудовой прогноз будет неблагоприятный, вне зависимости от результатов лечения.

У больных с синдромом каротидного синуса, которым имплантирован ЭКС, даже при благоприятном клиническом прогнозе будет противопоказана работа, связанная:

• с электролитами;
• воздействием сильной индукции тепловых и световых излучений;
• пребыванием в условиях сильных статических зарядов, электромагнитного и СВЧ-поля;
• выраженной вибрацией;
• управлением транспортом.

То есть трудовой прогноз будет также неблагоприятный.

Во всех перечисленных случаях неблагоприятного трудового прогноза больным потребуется рациональное трудоустройство или переобучение.

В Рекомендациях ЕОК возможность выполнять работу в условиях повышенной опасности рассмотрена на примере профессиональных водителей. Установлено, что риск дорожно-транспортных происшествий у таких больных был очень низкий (0,8%), а потеря сознания во время вождения регистрировалась редко (9,8%). Тем не менее в Рекомендациях ЕОК указано, что допуск к вождению транспортных средств профессиональных водителей при обмороках ограничен в следующих случаях:

• если потеря сознания возникает при выполнении опасных задач;
• если лечение оказалось неэффективным и обмороки возобновляются;
• при необъяснимых обмороках, когда диагноз не установлен, а лечение неадекватно;
• если после имплантации ЭКС обмороки возобновляются.

В остальных случаях управление транспортными средствами профессиональным водителям не противопоказано.

При сверхчастых (чаще 1 раза в неделю) и частых (не реже 1 раза в месяц) обмороках больной не сможет выполнять работу в обычных производственных условиях — при этом наблюдается нарушение психических функций соответственно значительно выраженное и выраженное. Если не удастся провести адекватное лечение, трудовой прогноз будет неблагоприятный, т. к. больной сможет выполнять работу только в специально созданных условиях, либо вообще будет нетрудоспособен, нуждаясь в посторонней помощи.

В целом, необходимо учитывать, что повторные обмороки оказывают влияние и на качество жизни, сопоставимое с эпилепсией и такими хроническими заболеваниями, как артрит, депрессивные расстройства и терминальная почечная недостаточность.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Если пациент обратился к врачу спустя сутки после обморока и при этом не наблюдается никаких серьезных последствий, оснований для выдачи листка нетрудоспособности нет, т. к. в период между обмороками пациент в освобождении от работы не нуждается. Если же послеобморочный период сопровождается различными симптомами: слабостью, разбитостью, тошнотой, рвотой, головной болью или ретроградной амнезией и пациент нуждается в лечении, т. к. имеется брадикардия или гипотония, то необходимо освобождение от работы сроком от 3 до 5 дней (по аналогии с приступом эпилепсии). Если в результате обморока больной получил травму, освобождение от работы осуществляется по ее последствиям.

Временное освобождение от работы больного с выявленным синдромом каротидного синуса возможно на срок от 14 до 25 дней (по аналогии с синдромом слабости синусового узла). В течение этого времени необходимо определиться с проведением кардиохирургического лечения (имплантация ЭКС).

В то же время не могут быть допущены к работе до выяснения причин потери сознания лица с неблагоприятным трудовым прогнозом. Учитывая, что на период обследования в амбулаторно-поликлинических условиях листок нетрудоспособности не выдается, таких пациентов рекомендуется направлять в стационар. После выяснения причин потери сознания вопрос о трудоспособности решается индивидуально, в зависимости от результатов лечения и после консультации психиатра.

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Больному с неблагоприятным трудовым прогнозом, который не может выполнять работу по основной профессии, по решению врачебной комиссии медицинской организации может быть рекомендован переход на работу с более благоприятными условиями труда, где он не будет подвергать опасности себя и других людей.

При невозможности перевода больного на работу с подходящими условиями труда по месту основной работы или необходимости снижения квалификации и заработной платы в случае перевода, врачебной комиссии необходимо решать вопрос о направлении его на медико-социальную экспертизу (далее — МСЭ) с целью социальной защиты. Основанием для направления на МСЭ будет социальная недостаточность, связанная с потерями сознания, вследствие умеренных нарушений психических функций или функций нервной системы (в частности, вегетативной), которые приводят к ограничению трудовой деятельности 1-й степени (неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации), способности контролировать свое поведение 1-й степени (периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях). Как правило, в таких случаях бюро МСЭ может установить пациенту III группу инвалидности сроком на 1 год с целью рационального трудоустройства или переобучения.

Особенностью МСЭ у больных с синдромом каротидного синуса и имплантированным ЭКС является зависимость от стимулятора. Поэтому даже если нарушения функций после успешного кардиохирургического лечения будут незначительными или вовсе отсутствовать и возможность выполнять привычную работу сохранится, социальная недостаточность будет определяться исходя из ограничения способности к передвижению 1-й степени и ограничения способности к самообслуживанию 1-й степени. У таких больных может быть определена III группа инвалидности с целью социальной защиты.

При безуспешном лечении у больных с частыми и сверхчастыми обмороками (при злокачественном синдроме каротидного синуса или атипичных обмороках, протекающих по смешанному типу), учитывая выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций и потребность в постоянной помощи посторонних лиц, может быть принято решение об определении II или I группы инвалидности, т. к. ограничение способности к трудовой деятельности будет 2-й или 3-й степени, ограничение способности к передвижению 2-й степени, способности к самообслуживанию 2-й степени, способности контролировать свое поведение 1-й степени.

Обмороки являются мультидисциплинарной проблемой, и больные часто обращаются за медицинской помощью к различным специалистам: кардиологам, врачам общей практики, неврологам, терапевтам, психиатрам, травматологам и т. д. В такой ситуации важно своевременно определить причину, по которой возникает потеря сознания. Это необходимо для решения вопросов, связанных с клиническим и трудовым прогнозом, т. к. при кажущейся безобидности и кратковременности синкопальных состояний могут иметь место серьезные последствия как для самого больного, так и для других людей, за безопасность которых он отвечает.

По значимости социальных последствий рефлекторные обмороки сопоставимы с эпилепсией, и решение о трудоспособности в условиях повышенной опасности у таких больных в соответствии с нормативными документами принимают психиатры, в то же время диагностикой и лечением занимаются кардиологи и неврологи, что может привести к различным оценкам в плане клинического и трудового прогноза. Так, в Рекомендациях ЕОК предлагается решать вопрос о возможности продолжать работу профессиональным водителям в зависимости от результатов диагностики и лечения, что связано с полученными данными исследований, свидетельствующими о низком риске развития дорожно-транспортных происшествий у таких больных. Но согласно отечественным нормативным документам возникновение синкопальных состояний, вне зависимости от их дальнейшего прогноза и результатов лечения, является противопоказанием к выполнению работ в условиях повышенной опасности, в т. ч. и у профессиональных водителей. Хочется надеяться, что в свете современных научных знаний этой проблеме будет уделено внимание при разработке новых нормативных документов.

А.Г. Додонов,
канд. мед. наук, гл. специалист — врач филиала № 7 Самарского регионального отделения ФСС России, Г.Г. Савельева, канд. мед. наук, доц. кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета,
главный врач ООО «СаВай» (Амбулатория Савельевой Г.Г.), г. Самара

источник