| Проблемы пациента | Цели | План | Реализация | Оценка эффективности ухода | |
| краткосрочные | долгосрочные | ||||
| Настоящая: Вздутие живота. Потенциальная: Ухудшение сос-тояния здоровья пациента. | У пациента будут сняты явления вздутия живота в течение 10-20 минут. | У пациента нормализуется отхождение кишечных газов к моменту выписки | 1. Обеспечить хороший уход. 2. Наблюдать за общим состоянием. 3. Обеспечить препа-ратами растительного происхождения. 4. Обучить родственников пациента. 5. Выполнять назначения врача. | Независимая: 1.1. Достаточный доступ свежего воздуха. 1.2. Влажная уборка в палате. 2. За режимом двигательной активности, аппетитом, за качеством сна. 3. Укропной водой, тмином, настоем из ромашки. 4. Провести беседу о продуктах, вызывающих газообразование (сладости, молоко, бобовые). Зависимая: 5.1. Поставить очистительную клизму или ввести газоотводную трубку. 5.2. Сделать массаж живота или согревающий компресс на живот. | Цель достигнута полностью: у пациента нормализовалось отхождение газов ко дню выписки. |
Карта сестринского процесса.
Сестринский диагноз: Недержание кала.
| Проблемы пациента | Цели | План | Реализация | Оценка эффективности ухода | |
| краткосрочные | долгосрочные | ||||
| Настоящая: Недержание кала. Потенциальная: Риск возникновения опрелостей кожи. | Пациент должен адаптироваться в течение недели к своему состоянию. | Пациент будет подготовлен к пребыванию в обществе к моменту выписки | 1. Выполнять врачебные назначения. 2. Создать пациенту комфортные условия пребывания в палате. 3. Следить за основными параметрами жизнедеятельности пациента. 4. Обучить родственников. 5. Выработать у пациента условный рефлекс на акт дефека-ции в определенное время. 6. Обеспечить психологическую поддержку пациента. | Зависимая: 1.1. Соблюдать диету №4 для получения у больного оформления стула. 1.2. Обеспечить изоляцию пациента. Независимая: 2.1. Проветривать палату. 2.2. Менять постельное и нательное белье. 2.3. Обеспечить пациента необходимыми предметами ухода 3. Измерять АД, температуру тела и следить за пульсом, ЧДД. 4. М/с обучит родственников особенностям ухода и методам обеззараживания предметов ухода 5. М/с будет проводить с ним занятия ежедневно по 10-15 мин. Взаимозависимая: 6. Консультация психолога. | Цель достигнута полностью: пациент подготовлен к пребыванию в обществе к моменту выписки. |
Карта сестринского процесса.
Сестринский диагноз: Запор.
| Проблемы пациента | Цели | План | Реализация | Оценка эффективности ухода | |
| краткосрочные | долгосрочные | ||||
| Настоящая: Запор. Потенциальная: Ухудшение состояния здоро-вья пациента. | У пациента стул будет не реже одного раза в 2 дня. | К моменту выписки пациент продемонстриру-ет знания о способах борьбы с запорами. | 1. Выполнять назначения врача. 2. Провести беседу с пациентом. 3. Обеспечить достаточ-ную двигательную активность пациента. 4. Обучить пациента элементарным приемам ЛФК и массажа живота. 5. Выработать условный рефлекс у пациента на дефекацию в определен- ное время. 6. Регистрировать кратность стула в температурном листе. | Зависимая: 1.1. По назначению врача м/с обеспечит пациенту: — прием слабительных. — постановку слабительных свеч. — постановку очистительн. клизм. 1.2. М/с обеспечила пациенту молочно-растительную диету №3. Независимая: 2. М/с провела с пациентом разъ-яснительную беседу о его диете. Употреблять хлеб грубого помола, супы на обезжиренном бульоне, мясо, рыбу, сырые овощи и фрукты, масло расти-тельное, кисломолочные продук-ты (кефир, йогурты, ряженку …), жидкости до 2 литров в день. 3. М/с обеспечила пациенту прогулку на свежем воздухе. 4. М/с обучила пациента приемам ЛФК и массажу живота. 5. М/с обучила пациента выработке условного рефлекса на дефекацию утром через 15-20 минут после приема стакана воды. 6. М/с регистрирует кратность стула в температурном листе: — оформленный или жидкий. — кашицеобразный. — со слизью или без слизи. | Цель достигнута полностью: к моменту выписки пациент знает о способах борьбы с запорами. |
Карта сестринского процесса.
Сестринский диагноз: Понос.
| Проблемы пациента | Цели | План | Реализация | Оценка эффективности ухода | |
| краткосрочные | долгосрочные | ||||
| Настоящая: Понос. Потенциальная: Риск обезвоживания. | Пациент проде-монстрирует знания об особенностях диеты и правилах ухода за кожей прианальной области через 2 дня. | Кратность стула у пациента и его консистенция будут нормализованы к моменту выписки | 1. Выполнять врачебные назначения. 2. Создать пациенту комфортные условия пребывания в палате. 3. Следить за основными параметрами жизнедеятельности пациента. 4. Обучить пациента профилактике заболевания. | Зависимая: 1.1. Соблюдать диету №4. 1.2. Обеспечить прием антидиа-рейных препаратов (фталазол, имодиум, энтеросептол). Независимая: 2.1. Обеспечить прием жидкости от 1,5-2 литров в день. 2.2. Обеспечить тщательную гигиену кожи промежности. 2.3. Ежедневно проводить взвешивание пациента. 2.4. Регистрация стула в температурном листе. 2.5. Обеспечить больного индивидуальным судном. 3. Измерять АД, ЧДД, следить за пульсом и температурой тела. 4. Провести беседу с пациентом и его родственниками о здоровом образе жизни, о профилактике заболевания. | Цель достигнута полностью: пациент не предъявляет жалоб на наличие жидкого стула. |
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Пожилой человек предъявляет жалобы на чувство тяжести и боли в нижнем отделе живота. Со слов 3 суток не было стула
Объективно: язык обложен серовато-белым налетом, имеется неприятный запах изо рта. Живот вздут, болезнен при пальпации, уплотнение в правой подвздошной области. Постановка очистительной клизмы не дала результата.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Жалобы на чувство тяжести и боли в нижнем отделе живота. Со слов 3 суток не было стула.
Объективно: язык обложен серовато-белым налетом, имеется неприятный запах изо рта. Живот вздут, болезнен при пальпации, уплотнение в правой подвздошной области
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
— ощущение тяжести и боли в нижних отделах живота, связанные с запором
Приоритетные:
Потенциальные:
Приоритетная проблема — запор
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при запоре, в течение часа с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить пациента. (нез.) 3. По назначению врача слабительные препараты: листья сенны, гуталакс, слабилен (зав.) 4. По назначению врача гипертоническая, масляная клизма (зав.) 5. Диета при запоре: свежие овощи и фрукты, обильное питье, растительное масло, кисло-молочные продукты. (зав.) 6. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) 7. Консультация гастроэнтеролога (з.). | 1. Мониторинг состояния пациента 2.Психологический комфорт. 3. Усиление перистальтики кишечника 4. Выделение содержимого кишечника 5. Диета, направленная на усиление перистальники 6. Мониторинг состояния 7. Профилактика возможных осложнений |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, жалоб на запор нет
Долгосрочная цель: Обучить пациента образу жизни при запорах.
Планирование и реализация:
1. Обучить особенностям диеты при запорах (Диета № 3)
2. Умеренные физические нагрузки.
3. Массаж живота по часовой стрелке.
4. Обучить особенностям приема препаратов при запорах.
Оценка: Пациент обучен образу жизни при запорах.
Пожилой человек, находящийся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении, пожаловался на изжогу, появившуюся после употребления в пищу кефира.
Объективно: ЧДД – 20 в мин., АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 72 уд. в мин.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Жалобы изжогу, появившуюся после употребления в пищу кефира.
Объективно: ЧДД – 20 в мин., АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 72 уд. в мин.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
— изжога, связанная с нарушением питания.
Приоритетные:
Потенциальные:
Приоритетная проблема — изжога
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить изжогу, в течение часа с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить пациента. (нез.) 3. По назначению врача антациды: Альмагель, маалокс (зав.) 4. По назначению врача адсорбенты: активированный уголь из расчета 1 гр. на 10 кг массы тела (зав.) 5. Диета при изжоге: исключить продукты, вызывающие изжогу – кислые продукты, черный хлеб. (зав.) 6. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) 7. Консультация гастроэнтеролога (з.). | 1. Мониторинг состояния пациента 2.Психологический комфорт. 3. Уменьшение сокоотделения. 4. Снятие интоксикации 5. Диета, направленная на уменьшение сокоотделения 6. Мониторинг состояния 7. Профилактика возможных осложнений |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, жалоб на изжогу нет
Долгосрочная цель: Обучить пациента образу жизни при изжоге.
Планирование и реализация:
1. Обучить особенностям диеты при изжоге — бесшлаковая (Диета № 4)
2. Обучить особенностям приема лекарственных средств при изжоге.
3. Консультация специалистов
Оценка: Пациент обучен образу жизни при изжоге.
Дата добавления: 2016-10-06 ; просмотров: 808 | Нарушение авторских прав
источник
На третий день после операции пациент пожаловался на вздутие живота, которое появилось после приема кисломолочных продуктов
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен беловато-серым налетом, живот умеренно вздут, определяется болезненность при пальпации.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: жалобы на вздутие живота
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен беловато-серым налетом, живот умеренно вздут, определяется болезненность при пальпации.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: — постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
Приоритетные:
Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
Потенциальные:
Приоритетная проблема — Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при метеоризме, в течение часа, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить пациента. (нез.) 3. По назначению врача: газоотводная трубка, очистительная клизма, активированный уголь – 1 гр на 1 кг массы тела. (зав.) 4.Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния 2. Облегчение состояния 3. Облегчение состояния пациента 4Мониторинг состояния |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, жалоб на метеоризм нет
Долгосрочная цель: Обучить образу жизни для профилактики метеоризма
1. Консультация гастроэнтеролога
2. Бесшлаковая диета, исключающая продукты, вызывающие метеоризм
3. Прием препаратов, улучшающих состояние при метеоризме
Оценка: Пациент обучен образу жизни при метеоризме.
Пациент гастроэнтерологического отделения жалуется на ощущение тяжести в верхних отделах живота, отрыжку, частый стул. Со слов пострадавшего, съеденная 5 часов назад пища могла быть недоброкачественной.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен серым налетом, живот болезненный во всех областях, АД 110/ 60 мм.рт.ст., пульс 82 уд.в мин.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: жалобы на ощущение тяжести в верхних отделах живота, частый стул.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен серым налетом, живот болезненный во всех областях, АД 110/ 60 мм.рт.ст., пульс 82 уд.в мин.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: — постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
— ощущение тяжести в верхних отделах живота, связанное с диареей
Приоритетные:
Потенциальные:
Приоритетная проблема — Диарея
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при диарее, в течение часа с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить пациента. (нез.) 3.По назначению врача противодиарейные препараты: лоперамид (зав.) 4. По назначению врача адсорбенты: активированный уголь – 1 гр на 1 кг массы тела, энтеросгель (зав.) 5. По назначению врача – ферменты (зав.) 6. Диета – обильное витаминизированное питье, сухарики белого хлеба, кисель, крепкий чай, отвары коры дуба, черемухи, сушеной черники (зав.) 7. Консультация инфекциониста. (зав.) 8.Массаж живота против часовой стрелки (н.) 9. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчить состояние 3. Прием препаратов, купирующих диарею 4. Облегчение состояния, профилактика интоксикации 5. Улучшение перевариваемости пищи 6. Назначение продуктов с дубящим свойством, легко усваивающихся 7. Для профилактики возникновения инфекции. 8. Уменьшение перистальтики кишечника 9. Мониторинг состояния пациента. |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, жалоб на диарею нет
Дата добавления: 2016-10-06 ; просмотров: 856 | Нарушение авторских прав
источник
1. Дефицит знаний методики сбора мочи на сахар (вероятность повторного нарушения сбора мочи для исследования)
| проблемы пациента | цель/ ожидаемые результаты | сестринские вмешательства |
| Дефицит знаний методики сбора мочи на сахар (вероятность повторного нарушения сбора мочи для исследования) | Пациент демонстрирует свои знания и умения по сбору мочи на сахар, самостоятельно собрал мочу для исследования | 1. Провести беседу и рассказать особенности сбора мочи: · предупредить о сборе всей суточной мочи (без учета первого утреннего мочеиспускания), о необходимости последнего мочеиспускания строго через 24 часа после утреннего опорожнения пузыря; · определить суточное количество мочи; · тщательно перемешать всю суточную порцию мочи и отлить 100-150 мл в емкость для отправки в лабораторию; · указать в направлении для лаборатории количество мочи, выделенное пациентом за сутки; · отправить емкость с мочой на исследование. 2.Пациент демонстрирует свои знания и умения по сбору мочи |
1. У пожилой пациентки в течение недели не было стула. Каловые массы оказались настолько твердыми, что поставить очистительную клизму не удалось. Как произвести очистку кишечника?
2. Лечащий врач назначил пациенту после операции инъекцию промедола 2% 1мл на ночь. Какие документы заполняет медицинская сестра? Правила учета и использования данного препарата.
3. В отделении реанимации находится больной в бессознательном состоянии. Какие мероприятия необходимы для профилактики пролежней?
4. Пациентка С. находится на стационарном лечении с диагнозом: «Сахарный диабет». Выписываясь, она интересуется, какую диету ей соблюдать дома. Дайте рекомендацию.
5. Пациент жалуется на плохое самочувствие, ломоту во всем теле, головную боль. При осмотре: температура тела 40,3° С, зев резко гиперемирован. После приема аспирина возникла рвота. В каком периоде лихорадки находится больной? Перечислите мероприятия и объем доврачебной помощи. Назовите способы введение лекарственных средств такому больному.
6. У больного температура тела 41° С, он возбужден, бредит, на щеках румянец. В каком периоде лихорадки находится больной? В какой помощи он нуждается?
7. Медицинскую сестру вызвали в палату к пациенту, у которого началась рвота, имеющая вид «кофейной гущи». Каковы возможные причины? Действия медицинской сестры.
8. Медицинская сестра впервые сделала пациенту инъекцию инсулина. Через час больной пожаловался ей на сильное чувство голода, дрожание рук, потливость. Возможные причины. Действия медицинской сестры.
9. Пациент предъявляет жалобы на вздутие живота, введение газоотводной трубки из-за скопления в кишечнике плотных каловых масс затруднено. Как поступить?
10. Вы, постовая медицинская сестра. Пациент предъявляет жалобы на ощущение вздутия и тягостное распирание в животе. Что с пациентом? Тактика медицинской сестры.
11. В лечебное отделение поступила пациентка К., 68 лет в бессознательном состоянии. Из беседы с врачом палатная медицинская сестра выяснила, что улучшение в состоянии пациентки в ближайшие дни маловероятно. О каких потенциальных проблемах этой пациентки должна подумать медицинская сестра?
12. У пациентки хирургического отделения подозрение на непроходимость кишечника. Ваши действия?
13. Пациенту пульмонологического отделения, у которого периодически возникают приступы удушья, назначены ингаляции «Асмопента». Объясните пациенту правила пользования баллончиком с лекарственным веществом (ингалятором).
14. Перед внутримышечной инъекцией медицинская сестра обнаружила на ягодице у пациента уплотнение, гиперемию, местное повышение температуры. Пациент пожаловался, что чувствует в этом месте сильную боль. Что произошло с пациентом? Тактика медицинской сестры.
15. При беседе с пациентом, находящимся на постельном режиме, медицинская сестра обнаружила неприятный запах изо рта вследствие затруднения чистки зубов. Как помочь пациенту?
16. Пациенту К. проводилась катетеризация мочевого пузыря, через 3 суток он пожаловался на частые мочеиспускания и боли внизу живота. О каком осложнении идет? Возможные ошибки медицинской сестры при проведении катетеризации.
17. Больному назначены горчичники, но к вечеру у него повысилась температура до 39° С. Больной уговаривает медицинскую сестру поставить ему горчичники. Действия медицинской сестры.
18. В коридоре пожилая пациентка внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы резко бледные, дыхание отсутствует. Ваша тактика.
19. Медицинскую сестру вызвали в палату к больному, у которого началась рвота, имеющая вид «кофейной гущи». Каковы возможные причины? Действия медицинской сестры.
20. Медицинская сестра достала капли из холодильника и закапала пациенту в ухо. Оцените действия медицинской сестры.
21. Больному К. с подозрением на острый гломерулонефрит, врач назначил собрать анализ мочи по Нечипоренко. Медицинская сестра принесла больному чисто вымытую банку и сказала, чтобы утром, встав с постели, больной помочился в банку. Правильно ли проинструктирован больной?
22. У пациента с сердечной астмой развился приступ удушья. Медицинская сестра подала ему кислородную подушку и плотно прижала мундштук к губам. Верны ли её действия?
23. После операции у пациентки Р. в течение 8 часов не было мочеиспускания. Действия медицинской сестры.
24. Больному И. с диагнозом: сахарный диабет назначен инсулин –20 ед Действия медицинской сестры.
25. В отделении реанимации находится больная в бессознательном состоянии. Какие мероприятия необходимы для профилактики пролежней?
Перечень манипуляций
1. Техника постановки масляной клизмы
2. Техника подкожной инъекции промедола
3. Техника смены постельного и нательного белья.
4. Техника инъекции инсулина.
5. Техника измерения температуры тела в подмышечной впадине.
7. Техника применения пузыря со льдом.
8. Надевание и снятие стерильных перчаток.
9. Осуществить постановку очистительной клизмы.
10. Осуществить постановку газоотводной трубки.
11. Техника проведения туалета наружных половых органов у женщин.
12. Осуществить сифонную клизму на фантоме.
13. Осуществить технику применения карманного ингалятора.
14. Техника инъекции масляного раствора.
15. Осуществить туалет полости рта.
16. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин.
17. Осуществить постановку горчичников
18. Техника сердечно-легочной реанимации.
19. Осуществить помощь при рвоте.
20. Техника закапывания капель в ухо.
21. Подготовить пациента к сдаче анализа мочи по Нечипоренко.
22. Осуществить оксигенотерапию.
23. Техника катетеризации мочевого пузыря у женщин.
25. Осуществить подачу судна женщине.
В ФАП доставлена пациента 35 лет с диагнозом крупозная пневмония доли правого легкого. При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабостью, боли, в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выведение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждении. В домашних условиях принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасение за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5° C. Лицо гиперемировано, на губах герпес ЧДД 32 мин. Пульс 110 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Продемонстрируйте технику оскигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
- Продемонстрируйте технологию ПМУ – внутримышечное введение лекарств.
1. Нарушены потребности: дышать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.
Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития осложнений
Приоритетные проблемы: лихорадка.
2. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический и психический покой | Обеспечение лечебно – охранительного режима |
| 2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранений диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
| 3. Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период потери температуры для согревания больного, уменьшения теплоотдачи |
| 4.Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
| 5. Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещин на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
| 6. Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травмы. |
| 7. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
| 8. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
| 9. Положить пузырь со льдом или холодильной компресс на шею и голову при гипертермии. | Для улучшения состояния |
| 10. При критическом понижении температуры: — приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; — вызвать врача; — обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; — сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики осложнений |
| 11. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
Машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет с диагнозом: Абсцедирующая пневмония.
При сестринском обследовании выявить следующие данные: жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Со слов пациента болен в течение 10 дней. Лечился самостоятельно дома, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40° C с ознобом, к утру упала до 36° C с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику разведения бензилпенициллина натриевой соли в соотношении 1:1.
4. Продемонстрируйте технологию ПМУ – внутривенное введение лекарств.
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела.
Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента
Приоритетная проблема пациента: кашель с обильной зловонной мокротой.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический и психический покой | Обеспечение лечебно – охранительного режима |
| 2.Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором | Для сбора мокроты с гигиенической целью |
| 3.Придать пациенту удобное положение тела в постели | Для облегчения дыхания и для облегчения отхождения мокроты |
| 4.Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля | Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты |
| 5.Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнение | Для эффективности лечения |
| 6.Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты | Для обогащения воздуха кислородом |
| 7.Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов | Для улучшения состояния |
| 8.Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела | Для ранней диагностики осложнений |
| 9.Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: экссудативный плеврит.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39° C, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку, кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Обучите пациента правилами пользования карманным ингалятором.
- Продемонстрируйте технологию измерения температуры тела в подмышечной впадине.
- Нарушенные потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, двигаться, общаться, поддерживать нормальную температуру тела.
Настоящие: одышка, лихорадка, нарушение сна, беспокойство за исход лечения.
Потенциальные: риск развития осложнений
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является одышка.
- Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.
- Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический и психический покой | Обеспечение лечебно – охранительного режима |
| 2. Обеспечить проведение оксигенотерапии | Для купирования гипоксии |
| 3. Обеспечить регулярное проветривание палаты | Для притока свежего воздуха |
| 4. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному | Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма. |
| 6.Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики | Для улучшения состояния |
| 7.Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента | Для эффективности лечения |
| 8.Проведение беседы с родственниками о рациональном питании | Для повышения защитных сил организма |
| 9. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента | Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи |
| 10.Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
При флюорографическом осмотре у 35-летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфинтральное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3х4см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтральный туберкулез верхней доли левого легкого. При сестринском обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2° C.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Объясните пациенту, как сдать мокроту на БК.
- Продемонстрируйте технологию постановки горчичников.
- Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать.
Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких.
Потенциальные: развитие осложнений
- Краткосрочная цель: уменьшение слабости через 1 неделю.
- Долгосрочная цель: исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический и психический покой | Обеспечение лечебно – охранительного режима |
| 2.Обеспечение достаточного ночного и дневного сна | Для восстановления работоспособности, активации защитных сил |
| 3.Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов | Для повышения защитных сил организма, повышения уровня специфических антител, активизации репаративных процессов |
| 4.Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание | Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии |
| 5.Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе | Для повышения аппетита, активизации сил организма |
| 6.Контроль за выполнение комплекса дыхательных упражнений | Для эффективности лечения |
| 7.Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема препаратов и их побочных эффектов | Для повышения эффективности лечения, что приведет к ликвидации слабости |
| 8.Выполнение предписаний врача | Для эффективности лечения |
Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37, 8° C, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. с. Живот мягкий.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Продемонстрируйте технологию ПМУ – взятие крови из периферической вены.
- Продемонстрируйте алгоритм действия «Постановка согревающего компресса».
- Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться.
Настоящие: боли в суставе, лихорадка, неприятные ощущения в области сердца, снижение аппетита, слабость, плохой сон.
Потенциальные: риск развития осложнений.
Приоритетная: боли в суставах.
- Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1.Обеспечить лечебно-охранительный режим пациенту | Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания |
| 2.Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом | Для снятия болей |
| 3.Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2-2,5л) | Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма |
| 4.Следить за диурезом пациента | Для контроля водного баланса |
| 5.Следить за деятельностью кишечника | Для профилактики запоров |
| 7.Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента | Для ранней диагностики возможных осложнений |
| 8.Провести беседу с родственниками по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой №10 | Для улучшения состояния |
| 9. Выполнять назначение врача | Для эффективного лечения |
Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 мин после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета «кофейной гущи». Больным считает себя в течение 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин., АД 110/70 мм рт.ст., ЧДД 1 в мин.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГСД.
- Продемонстрируйте технологию «Катетеризация мочевого пузыря»
1. Нарушенные потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.
Настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм, плохой сон, общая слабость
Потенциальные: риск развития осложнений.
Приоритетная: боль в эпигастральной области.
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня лечения.
3. Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1.Обеспечить лечебно-охранительный режим пациенту | Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания |
| 2.Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а | Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента. |
| 3.Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов |
| 4.Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о своевременных методах диагностики, лечения и профилактики | Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения |
| 5.Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГСД | Для повышения эффективности и точности диагностических процедур |
| 8.Провести беседу с родственниками по обеспечению пациента питанием с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов | Для повышения защитных сил организма |
| 7.Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула) | Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях |
| 8.Выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
В стационар поступил пациент 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-типерстной кишки. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит. Обеспокоен состоянием своего здоровья, и снижением трудоспособности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Продемонстрируйте технику проведения определения массы тела.
- Продемонстрируйте технологию ПМУ – п/к введение лекарств.
- Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, о отдыхать.
Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.
Потенциальные: риск развития осложнений.
Приоритетные: боли в эпигастральной области.
- Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.
- Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение лечебно – охранительного режима | Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания |
| 2.Обеспечить удобное положение в постели | Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы |
| 3.Контролировать постельный режим | Для уменьшения болей, профилактики кровотечения |
| 4.Диета №1а, 1б, 1. Исключить соленое, острое, жареное, частое дробное питание малыми порциями | Для улучшения состояния |
| 5. Провести беседу с родственниками по обеспечению рационального питания пациента | Для эффективного лечения |
| 6.Выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с диагнозом «рак желудка» 4 стадии. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.
Объективно: состояние тяжелое, температура 37,9° C, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшной стенки.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Продемонстрируйте технологию ПМУ – постановка газоотводной трубки.
- Продемонстрируйте технологию «Определение роста взрослого человека».
- Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, чистым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, иметь жизненные ценности, работать.
Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, чувство страха смерти, опасение за будущее близких.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента
Приоритетная: сильные боли в эпигастральной области.
- Цели: краткосрочные и долгосрочные – уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.
| План | Мотивация |
| 1.Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие | Для создания психологического комфорта |
| 2.Следить за соблюдением постельного режима | Для создания физического покоя |
| 3.Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разнообразное, богатое белками и витаминами питание | Для повышения аппетита, улучшения пищеварения |
| 4.Организовать кормление пациента в постели | Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для подержания защитных сил организма |
| 5.Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье | Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений |
| 6.Обеспечить регулярное проветривание палаты и регулярную уборку | Для предотвращения возможных осложнений |
| 7. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи | Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 8.Выполнить назначения врача | Для эффективного лечения |
Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больным в течение 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: состояние удовлетворительное.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Объясните пациенту, как подготовиться к холецистографии.
- Продемонстрируйте технологию проведения очистительной клизмы на фантоме.
- Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Настоящие: боли в правом подреберье, горечь во рту, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: трансформация в калькулезный холецистит, перфорация желчного пузыря, эпиема желчного пузыря, гангрена желчного пузыря.
Приоритетна: боль в правом подреберье.
- Краткосрочная цель: пациентка отметит стихание болей к концу7 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациентка не предъявит жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. обеспечение лечебно-охранительного режима | Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания |
| 2. Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики данного заболевания | Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за свое будущее |
| 3. Обеспечение диеты №5а | Для улучшения состояния |
| 4.Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 5.Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд | Для предупреждения возникновения болевого синдрома |
| 6.Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
Пациента 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: обострение хронического пиелонефрита.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.
Объективно: температура 37,8° C. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин, напряжен, АД 150/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом.
- Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
- Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
- Объясните пациенту, как правильно собрать мочу по Нечипоренко.
- Продемонстрируйте технику придания положения Симса
- Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.
Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревогу о своем состоянии.
Потенциальные: ухудшение состояние пациента, связанные с развитием осложнений.
Приоритетная: частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).
- Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.
Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
источник
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. 1.Вы постовая медсестра. Пациент предъявляет жалобы на ощущения вздутия и тягостное распирание в животе
1.Вы постовая медсестра. Пациент предъявляет жалобы на ощущения вздутия и тягостное распирание в животе. Что с пациентом? Тактика медсестры.
2.Пациент предъявляет жалобы на вздутие живота. Введение газоотводной трубки из-за скопления в кишечнике плотных каловых масс затруднено. Как поступить?
3.В родильное отделение поступает женщина в родах. Что следует провести ей в приемном отделении кроме санитарной обработки?
4.У пожилой пациентки в течение недели нет стула. Каловые массы оказались настолько затвердевшими, что очистительная клизма оказалась неэффективной. Как провести очистку кишечника?
5.У пациента с инфарктом миокарда отсутствует стул в течение 48 часов. Что предпринять?
6.В неврологическом отделении находится пациент по поводу гипертонической болезни 2 стадии «Б», у которого имеет место задержка жидкости в организме (отеки). Пациент пожаловался на отсутствие стула. Какую клизму целесообразно поставить и почему?
7.Пациентке с язвенным колитом врач назначил ректальное введение облепихового масла. Как это осуществить?
8.Вас вызвали к пациенту, у которого несколько часов назад появились симптомы острого отравления. Ваша тактика.
9.У пациента Вашего отделения после употребления маринованных грибов через несколько часов появилась рвота, жидкий стул. В чем ошибка медсестры? Что необходимо предпринять?
10.Мужчина случайно выпил стакан спиртового раствора борной кислоты. Беспокоят боли в желудке, изжога, тошнота, слабость. Что необходимо провести?
11.Пациентке с химическим ожогом пищевода с целью питания назначено введение 15% раствора аминокислот. Каким образом это осуществить?
12.Пациенту врач назначил клизму с гипертоническим раствором натрия хлорида 10%. Что это за клизма? Каковы к ней показания? Как ее осуществить?
13.Больному поставлена масляная послабляющая клизма на ночь. Через некоторое время больной обратился к медсестре с просьбой дать снотворное средство, которое он получал накануне. Как поступить? Какие возможны ошибки? Сделайте анализ возможных этико-деонтологических нарушений.
14.Больному выполнена процедура гипертонической клизмы. Больной сразу же после процедуры посетил туалет, а затем пожаловался медсестре на отсутствие стула. Где допущена ошибка? Что необходимо объяснить больному? Сделайте анализ этико-деонтологических нарушений.
15.У больного после капельной клизмы появилась гиперемия вокруг заднепроходного отверстия, зуд. Что произошло? Ваши действия.
16.У больного после гидравлической очистительной клизмы произошел выход воды без каловых масс, хотя в ампуле прямой кишки присутствуют каловые массы. В чем причина? Что необходимо сделать? Сделайте анализ.
17.Во время проведения сифонной клизмы в воронке появилась примесь крови. Ваши дальнейшие действия. Сделайте анализ.
18.Больному сделана лекарственная микроклизма с отваром ромашки. У больного появились позывы на дефекацию. Как вы поступите? Сделайте анализ возможных этико-деонтологических нарушений.
19.У больной с колоностомой в окружности стомы появилась выраженная гиперемия с участками мацерации. Что произошло? Что необходимо предпринять? Сделайте анализ этико-деонтологических нарушений.
источник
Пациентка 70 лет находится в терапевтическом отделении. После приема жаропонижающих препаратов предъявляет жалобы на резкую слабость, ощущение холода.
Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, АД 80/ 40 мм.рт.ст., пульс – 98 ударов в минуту.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответов:
Субъективно: жалобы на резкую слабость, ощущение холода.
Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, АД 80/ 40 мм.рт.ст., пульс – 98 ударов в минуту.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
— кризис, связанный с резким снижением температуры тела
Приоритетные:
Потенциальные:
Приоритетная проблема – кризис
Краткосрочная цель: Стабилизировать состояние пациентки, в течение часа, с помощью назначений врача.
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. вызвать врача, 2. приготовить кордиамин 2 мл, кофеин 10%-20% -1,0-2,0 мезатон 1%-1,0,(з) 3. напоить больного сладким, горячим, крепко заваренным чаем, кофе, 4. согреть больного укрыть, грелки,(н) 5. контроль за общим состоянием, АД, ЧДД, пульсом, сознанием. (н) | 1. Мониторинг состояния. 2. Для стабилизации состояния, повышения АД 3. Для стабилизации состояния, повышения АД 4. Для улучшения кровообращения 5. Мониторинг состояния пациента. |
Оценка: Давление поднялось до нижних границ нормы (110/60 мм.рт.ст.), состояние стабилизировалось.
ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА.
Выполните простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: заполнение температурного листа. Дайте характеристику виду лихорадки по степени подъема и характеру колебаний. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА В ГАСТРОЭНЕТЕРОЛОГИИ
Пациентка 35 лет находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом хронический гастрит. Женщина пожаловалась медсестре на тошноту, спазмы в эпигастральной области, рвоту, которая появилась после приема продуктов, принесенных из дома.
Объективно: АД 130/90 мм.рт.ст., пульс – 86 ударов в минуту, температура тела – 36,8.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: жалобы на тошноту, спазмы в эпигастральной области, рвоту, которая появилась после приема продуктов, принесенных из дома.
Объективно: АД 130/90 мм.рт.ст., пульс – 86 ударов в минуту, температура тела – 36,8.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: — постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
— Тошнота, связанная с основным заболеванием;
— спазмы в эпигастральной области, связанные с заболеванием
— рвота, связанная с основным заболеванием
Приоритетные:
Рвота, связанная с основным заболеванием
Потенциальные:
Приоритетная проблема — Рвота, связанная с основным заболеванием
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при рвоте, в течение часа, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить пациента, голову повернуть на бок. (нез.) 3. Гигиена ротовой полости (незав.) 4. Выполнять назначения врача: адсорбенты, противорвотные препараты (зав.) 5. Поить пациента подкисленным питьем (зав.) 6. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Профилактика аспирации рвотными массами. 3. Облегчение состояния пациента 4. Облегчение состояния пациента 5. Улучшение эвакуации содержимого желудка за счет повышения кислотности 6. Мониторинг состояния пациента |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, рвота купировалась
Долгосрочная цель: Обучить пациентку контролю за пищевыми продуктами
1. Обучить соблюдению сроков годности (см. на этикетке продукта).
2. Обучить органолептическим свойствам свежих продуктов
3. Обучить температурному режиму холодильника и срокам хранения продуктов в холодильнике.
Оценка: пациент обучен контролю за пищевыми продуктами.
На третий день после операции пациент пожаловался на вздутие живота, которое появилось после приема кисломолочных продуктов.
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен беловато-серым налетом, живот умеренно вздут, определяется болезненность при пальпации.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: жалобы на вздутие живота
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен беловато-серым налетом, живот умеренно вздут, определяется болезненность при пальпации.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: — постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
Приоритетные:
Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
Потенциальные:
Приоритетная проблема — Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при метеоризме, в течение часа, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить пациента. (нез.) 3. По назначению врача: газоотводная трубка, очистительная клизма, активированный уголь – 1 гр на 1 кг массы тела. (зав.) 4.Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) | 1. Мониторинг состояния 2. Облегчение состояния 3. Облегчение состояния пациента 4Мониторинг состояния |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, жалоб на метеоризм нет
Долгосрочная цель: Обучить образу жизни для профилактики метеоризма
1. Консультация гастроэнтеролога
2. Бесшлаковая диета, исключающая продукты, вызывающие метеоризм
3. Прием препаратов, улучшающих состояние при метеоризме
Оценка: Пациент обучен образу жизни при метеоризме.
Пациент гастроэнтерологического отделения жалуется на ощущение тяжести в верхних отделах живота, отрыжку, частый стул. Со слов пострадавшего, съеденная 5 часов назад пища могла быть недоброкачественной.
источник