Вздутие живота при гиперстимуляции яичников

Гиперстимуляция яичников – это искусственно вызванное опасное состояние, сопровождающееся физическим и моральным дискомфортом женщины. Возникает, как правило, при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Патология имеет разные формы и может характеризоваться отличающимися по интенсивности признаками.

При гиперстимулированных яичниках опасно беременеть. Если зачатие все же наступило, то в течение всего гестационного срока сохраняется угроза для плода.

Синдром гиперстимуляции яичников является состоянием, при котором происходит многократное увеличение половых желез за счет роста нескольких фолликулов. В зависимости от тяжести патологии эти органы малого таза с 3-4 см увеличивается в несколько раз. Половые железы могут вырасти вплоть до 20 см.

Гиперстимулированные яичники появляются у женщин, использующих вспомогательные репродуктивные технологии. Запротоколированы также единичные случаи возникновения СГЯ в естественном цикле, без использования гормональных средств. Гиперстимуляция при ЭКО возникает наиболее часто, так как в протоколе обязательно используются препараты, стимулирующие рост фолликулов. Определить это состояние можно по характерной клинической картине:

асцит – скопление водной субстанции в полости брюшины (живот «опухает»);
боль в нижних отделах живота (выраженность признака зависит от тяжести патологии);
затруднение дыхания, возникающее из-за воздействия жидкости на диафрагму в плевральной области;
тошнота, сопровождающаяся рвотой, и диарея (появляется вследствие раздражения пищеварительного тракта);
анасарка – скопление жидкости в нижней части туловища, проявляющееся сильной отечностью рук, пальцев, ног и брюшины;
снижение показателей давления;
нарушение диуреза (выделяется меньше мочи).

После пункции гиперстимуляция может усугубиться, так как на месте бывших фолликулов образуется желтое тело. Подсадка оплодотворенных яйцеклеток в таких ситуациях не рекомендуется. Однако медицинская практика показывает, что на усмотрение врача и после оценки стадии патологического процесса в единичных случаях протокол завершается запланированной имплантацией.

При выраженной стадии гиперстимуляции прогноз обычно неблагоприятный, так как выработка ХГЧ усугубляет гиперстимуляцию яичников при ЭКО, и беременность осложняется.

К экстракорпоральному оплодотворению необходимо подходить с учетом индивидуальных особенностей женского организма, чтобы предупредить такое состояние, как гиперстимуляция.

Для некоторых женщин можно наперед предположить вероятность многократного увеличения половых желез. Склонны к патологии следующие группы пациенток:

светловолосые в возрасте до 35 лет;
с диагнозом поликистоз и частым образованием функциональных кист на яичниках;
при повышении количества секретируемого эстрадиола;
склонные к аллергическим реакциям;
с предварительным приемом агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов;
при поддержке второй фазы препаратами ХГЧ.

Синдром гиперстимуляции яичников можно предотвратить, если учесть факторы риска. Отталкиваясь от имеющейся информации о пациентке, врач подберет наилучшую дозу гормональных средств. Благодаря знаниям, квалификации и умению репродуктологов оценивать прогнозы, гиперстимуляция яичников при ЭКО возникает лишь в исключительных случаях. Обычно врачам удается избежать подобного осложнения.

Последствия гиперстимуляции яичников могут быть самыми разными. Многое зависит от стадии и формы патологического процесса, а также своевременности оказанной помощи. Главным и самым опасным осложнением увеличенных половых желез будет летальный исход. При активном поступлении жидкости возникает сердечная и почечная недостаточность, а также острая тромбоэмболия. Механизм развития патологии следующий:

под действием лекарственных средств активируется работа половых желез, в результате чего начинается массовый рост фолликулов;
плазма и белки проникают из кровеносных сосудов железы в полость брюшины;
кровь сильно сгущается, повышается риск образования тромбов;
по причине увеличения вязкости крови и снижения ее объема возникает острая недостаточность некоторых органов (в зоне риска сердце и почки).

После переноса эмбрионов (если манипуляцию посчитали допустимой и провели), симптомы гиперстимуляции могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. В этот период возникает серьезная угроза для плода. Вероятность выкидыша при СГЯ в разы выше, чем без него. Беременность и гиперстимуляция яичников вкупе могут серьезно осложнить состояние пациентки. В течение всего срока гестации сохраняется риск фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов, гормонального сбоя, нарушения кровообращения и гипоксии для ребенка. У малыша, рожденного после СГЯ, по статистике чаще возникают проблемы со здоровьем в первые дни жизни.

При беременности, после ЭКО и даже через несколько лет после родов на фоне СГЯ может возникнуть истощение яичников. Кульминацией этого осложнения становится ранний климакс.

Симптомы гиперстимуляции яичников имеют разную интенсивность, которая характеризует стадии увеличения половой железы: легкая, средняя, тяжелая. Также патология делится на две формы:

ранняя – признаки гиперстимуляции возникают сразу после созревания фолликула и проходят самостоятельно с началом нового менструального цикла (если случается беременность, то СГЯ требует обязательной терапии, так как рискует перейти в позднюю форму);
поздняя – симптомы появляются с 4-5 недели беременности и сохраняются в течение нескольких месяцев, протекает тяжело и требует обязательного лечения.

Степень выраженности симптомов дает врачу возможность понять, насколько серьезен патологический процесс и требует ли он вмешательства.

Ранний синдром гиперстимуляции возникает практически у всех женщин в протоколе ЭКО. При этом размер яичников увеличиваются в полтора-два раза. В яичниках на УЗИ визуализируются множественные фолликулы и кисты. Женщина чувствует незначительную тянущую боль, вздутие живота. Во время ультразвукового исследования может обнаруживаться малое скопление жидкости в брюшной полости. Это состояние можно считать нормой в протоколе ЭКО.

Гиперстимуляция яичников средней тяжести характеризуется болями в нижней части живота и незначительным увеличением его объема. Ультразвуковые данные показывают присутствие жидкости в брюшной полости, а половые железы увеличиваются до 12 см. Характерным отличием средней степени от легкой является включение в процесс пищеварительного тракта, что проявляется тошнотой, рвотой и поносом.

Для характеристики тяжелой формы СГЯ можно отметить основные симптомы: значительное увеличение живота за счет скопления жидкости, боль и дискомфорт, отечность нижних конечностей. Также присутствуют нарушения в работе сердца, из-за чего возникает тахикардия, одышка. Женщина вынуждена придерживаться постельного режима. Облегчение дыхания наступает при принятии полу сидячей позы с возвышением торса.

Диагностические мероприятия показывают, что яичники увеличены в объеме до 25 см., в крови увеличено количество лейкоцитов, плотность крови и мочи повышена. Уменьшается общее количество выделяемой мочи. Дополнительно может повышаться температура тела.

Самой тяжелой степенью СГЯ является критическая. Общий объем выделяемой мочи снижается до 1 литра. Пульс частый, дыхание затруднено. АД снижено. Живот сильно опухает (там скапливается до 6 литров жидкости). Присутствуют симптомы тромбозов и тромбоэмболии. Это состояние требует неотложного врачебного вмешательства.

При легкой стадии гиперстимулированных яичников осуществляется амбулаторное лечение, не предусматривающее использования лекарственных средств. Пациентке рекомендуется постельный режим и психоэмоциональный покой. Диета при гиперстимуляции яичников – белковая. Необходимо ограничить потребление соли, отрубей и полностью исключить алкоголь. Пить следует по потребности, преимущественно минеральную воду.

В случае развития среднетяжелого состояния терапия проводится в стационаре в связи с вероятностью быстрого прогрессирования патологии. Оценивать самочувствие пациентки позволяет непрерывный мониторинг: показатели водно-электролитного баланса, гематокрит, функциональность жизненно-важных органов. Необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала, специализирующегося на подобных патологиях.

Лечение гиперстимуляции яичников предполагает использование медикаментов, направленных на восполнение объема циркулирующей крови. Они помогают наладить почечную фильтрацию и понизить густоту крови. Физиологические растворы вводятся внутривенно или капельно.
Важным аспектом в терапии СГЯ является профилактика тромбоза. С этой целью вводятся препараты Фраксипарин или Дальтепарин.
При необходимости пациентке поставляются противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие лекарства. По возможности принимаются перорально Парацетамол, Ортофен, Нурофен. В экстренных случаях анальгетики вводятся внутримышечно.
Антибактериальная терапия назначается в отдельных случаях с целью предотвращения инфицирования органов брюшной полости и малого таза. Отдается предпочтение препаратам широкого спектра действия.

Если синдром гиперстимуляции яичников развивается на фоне беременности, то будущей маме обязательно назначается поддерживающая гормональная терапия средствами на основе прогестерона. Также рекомендуется прием спазмолитиков, седативных средств, витаминных комплексов. На весь период лечения следует исключить половые контакты.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников начинается еще до момента назначения стимулирующих лекарственных средств. На сегодняшний день нет специализированного единого способа предупреждения патологии. Важно на всех этапах планирования оценивать вероятность ранних или поздних рисков и просчитывать перспективы наперед. Предотвратить СГЯ можно следующими методами:

использовать гонадотропные гормональные средства в минимальной эффективной для процедуры дозировке;
отказаться от введения хорионического гонадотропина в овуляторной дозе или полностью его исключить;
осуществлять прием агонистов дофаминовых рецепторов второго типа со дня использования медикамента, запускающего процесс овуляции;
сократить время стимуляции;
осуществить аспирации всех доступных фолликулов;
использовать препараты прогестерона для поддержания второй фазы вместо средств на основе хорионического гонадотропина.

Избежать синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО удается в большей части протоколов. СГЯ, скорее, становится исключением, чем правилом в методе вспомогательных репродуктивных технологий.

Важно, чтобы врач знал все особенности организма пациентки. Если женщине уже проводили стимуляцию или были проблемы с функционированием репродуктивной системы, например, СПКЯ – обо всех нюансах следует рассказать врачу. Во время приема гормонов необходимо внимательно следить за своим самочувствием, а при появлении необычных признаков сообщать своему репродуктологу.

источник

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)- это одно из тяжелых осложнений, возникающее при чрезмерном ответе яичников при проведении стимуляции суперовуляции гонадотропинами (редко кломифенцитратом). Это осложнение может развиться у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия (в программе ЭКО и при контролируемой индукция овуляции).

В каких случаях стоит заподозрить СГЯ?

Симптомы СГЯ начинаются в течение 3-10 дней после ведения овуляторной дозы хорионического гонадотропина ( чХГ) на этапе завершения стимуляции суперовуляции.

Симптомы легкой гиперстимуляции:

Вздутие живота*или увеличение окружности талии
Дискомфорт, тяжесть, легкая болезненность внизу живота

Симптомы умеренной гиперстимуляции:

Вздутие живота
Дискомфорт, тяжесть, умеренная болезненность внизу живота
Тошнота и/или рвота
Диарея

*Вздутие живота после стимуляции яичников без других симптомов встречается довольно часто, поэтому наличие только одного этого симптома не может свидетельствовать о наличии гиперстимуляции.

Симптомы тяжелой гиперстимуляции:

Головокружение
Сильная боль в животе
Постоянная тошнота, рвота
Быстрое увеличение массы тела (15-20 кг за 5-10 дней)
Снижение частоты мочеиспускания и количества выделяемой мочи (олигурия)
Затруднение дыхания, за счет давления яичников и жидкости в брюшной полости на диафрагму
Боль в ногах

В каком случае необходимо обратиться к врачу?

При возникновении у вас указанных симптомов необходимо незамедлительно сообщить своему лечащему врачу.

Причина развития данного осложнения на сегодняшний день не известна. Введение овуляторной дозы чХГ может служить «пусковым механизмом» развития СГЯ. Яичниковые сосуды в ряде случаев реагируют аномально на введение чХГ, в результате чего повышается порозность сосудистой стенки и начинается выделение жидкости в свободное пространство. Жидкость может накапливаться в брюшной полости, плевральной полости ( сдавливать легкие) и в области перикарда ( сдавливать сердце) . В случае наступления беременности в цикле лечения, Ваше состояние может ухудшиться, так как хорионический гонадотропин вырабатывается самостоятельно плодным яйцом..

Предрасположенность на генетическом уровне
Синдром поликистозных яичников
Возраст до 30 лет
Низкая масса тела
Предыдущие эпизоды СГЯ

В настоящее время тяжелая форма синдрома гиперстимуляции яичников развивается редко. Наиболее грозные осложнения:

Накопление большого количества жидкости в брюшной полости, иногда в грудной клетке
Образование тромбов в крупных сосудах, обычно в ногах
очечная недостаточность
Перекрут яичников
Разрыв кисты яичника
Нарушение дыхания
Прерывание беременности

Если у вас развился СГЯ легкой формы, то вы можете вести обычный образ жизни, но обязательно сообщить об этом своему врачу и согласовать с ним все действия.

Можно применять спазмолитические средства, для снятия дискомфорта в области живота
Исключить половые контакты, это может привести к разрыву кист в яичниках.
Избегайте высокой физической активности
Взвешивайтесь и измеряйте окружность талии каждый день, сообщите врачу, если возникнут значительные отклонения от вашего нормального веса.
Пейте много жидкости
Обратитесь к врачу, если чувствуете ухудшение состояния.

В ряде случаев возможно амбулаторное наблюдение под контролем лечащего врача.

При ухудшении состояния необходима госпитализация в стационар. Показания к госпитализации и тактику лечения определяет только лечащий врач.

Не применяйте никакие лекарственные препараты без назначения врача.

Отделения репродукции Центра имеет уникальный опыт ведения более 1000 женщин с тяжелым течением СГЯ. Специалистами отделения разработаны клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике развития СГЯ.

источник

При ЭКО яичники стимулируют гормональными препаратами для увеличения количества вырабатываемых ооцитов. Искусственная стимуляция суперовуляции особенно полезна при дисфункции яичников, когда женским организмом естественным путем яйцеклетки не вырабатывает. Процедура стимуляции может сопровождаться неприятными физическими ощущениями. В 5% случаев происходит очень неприятное осложнение – гиперстимуляция яичников.

УЗИ снимок увеличенных яичников из-за стимуляции суперовуляции при ЭКО.

Синдром гиперстимуляции яичиков (СГЯ) – одно из самых неприятных и распространенных последствий стимуляции овуляции при планировании ЭКО. Об особенностях, признаках и последствиях такого явления необходимо знать всем женщинам. Особенно это касается тех женщин, которые рассчитывают на ЭКО или уже имеют неудачный опыт искусственного оплодотворения, но не отказываются от повторных протоколов.

Гиперстимуляция – патологическое состояние женской репродуктивной системы, при котором увеличиваются половые железы в результате значительного роста нескольких фолликулов.

При развитии такой патологии, в зависимости от тяжести ее протекания, эти органы могут увеличиться в несколько раз. В медицине известны даже случаи, когда фолликулы достигали размеров в 20 см (при норме в 3 см).

Синдром гиперстимуляции возникает у женщин, принимающих стимулирующие гормональные препараты (гонадотропины). Также известны единичные случаи, когда гиперстимулированные яичники наблюдаются в естественном цикле. Чаще такая патология развивается в длинном протоколе ЭКО. В этом случае без гормональной терапии просто не обойтись.

В этом видео врач гинеколог-репродуктолог подробно рассказывает о синдроме гиперстимуляции яичников:

Распознать патологию можно по характерной симптоматике. Гиперстимулированные яичники дают о себе знать следующими симптомами и неприятными проявлениями:

«надутый» живот – является последствием развития асцита, для которого характерно скопление жидкости в полости брюшины;
боли внизу живота;
затрудненность дыхания – возникает на фоне давления жидкости на диафрагму;
тошнота и рвота, иногда даже диарея;
скопление жидкости в нижней части туловища;
сильная отечность конечностей, а также области брюшины;
снижение артериального давления;
выделение недостаточного количества мочи.

Гипурстимуляция яичников может быть двух видов:

ранняя – возникает после стимуляции яичников в результате применения препаратов на основе ХГЧ;
поздняя – патология развивается на 9 день после прикрепления эмбриона на фоне роста ХГЧ и плаценты.

В зависимости от тяжести течения патологии существует такая классификация степеней гиперстимуляции:

Легкая. Женщину беспокоят умеренные боли в животе, чувство его «вздутия» и тяжести. Яичники в размерах достигают 8 см.
Средняя. Боль средней интенсивности, возникает тошнота или рвота, на УЗИ обнаруживается скопление жидкости в брюшине, яичники увеличиваются до 12 см.
Тяжелая. Сильное увеличение живота в результате развития асцита, задержка мочеиспускания, яичники более 12 см. По статистике такая степень СГЯ развивается в 0,3-8% случаев.
Критическая. Очень опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. Артериальное давление очень низкое. Частый пульс, дышать становится очень трудно. Мочи выделяется очень мало, до 1 литра.

Вот так происходит увеличение яичников при стимуляции в протоколе ЭКО. Справа показана гиперовуляция яичника. Посередине норма. Слева яичник до начала стимуляции гормональными препаратами.

Состояние женщины, после пункции яичников и их гиперстимуляции, может значительно ухудшиться. На месте бывших фолликулов нередко специалисты замечают образование желтого тела, тогда подсадка плодного яйца в полость матки не рекомендуется. Однако, как показывается медицинская практика, в отдельных случаях на усмотрение врача протокол заканчивается удачной имплантацией и родами.

При ярко выраженной стадии гиперстимуляции беременность осложняется выработкой повышенного уровня ХГЧ. Именно этот гормон является пусковым механизмом в развитии гиперстимулированных яичников, без него эта патология не возникает. Учитывая такие серьезные осложнения при подготовке к ЭКО, важно вести наблюдения за ростом фолликулов, их количеством и правильно подбирать триггер овуляции – гормональный препарат для роста фолликулов. Медикаменты, которые назначаются перед пункцией яичников, необходимы для созревания яйцеклеток, в их составе содержится хорионический гонадотропин.

Во время СГЯ беременеть очень опасно! Если оплодотворение все же произошло, весь период вынашивания плода сохраняется угроза выкидыша. Необходим строгий контроль со стороны врача.

Гиперстимуляция развивается, как ответная реакция на введение в женский организм триггера овуляции (гормональных препаратов). Иногда СГЯ возникает после пункции фолликулов. Это опасное явление, которое в большинстве случаев требует внесения коррективы в схему протокола экстракорпорального оплодотворения.

При гиперстимуляции после пункции специалисты рекомендуют отложить переноса эмбриона и заморозить оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы), чтобы провести оплодотворение в естественном цикле или в криопротоколе. Это максимально правильное решение, так как женщина легче перенесет произошедшую гиперстимуляцию и ее организм сможет нормально восстановиться до подсадки эмбриона.

Синдром гиперстимуляции яичников после пункции характеризуется такими симптомами:

боль внизу живота;
повышение температуры тела до 38 градусов;
отечность тела, в том числе и развитие асцита – скопления жидкости в полости брюшины;
затрудненное мочеиспускание и уменьшение количества выделяемой мочи;
тошнота, рвота, диарея.

СГЯ может развиться уже после пункции фолликулов. В этом случае подсадку эмбриона лучше перенести.

Возникший синдром гиперстимуляции яичников во время ЭКО не проходит бесследно для женщины. Последствия, к сожалению, остаются. К числу последствий отрицательной реакции женского организма на активную работу репродуктивной системы чаще наблюдаются такие неблагоприятные изменения:

Асцит. Этим термином в медицине называется скопление жидкости в плевральных полостях брюшины. Осложнение проявляется увеличением размера живота, одышкой, ощущением тяжести. Максимальное количество жидкости, скапливающейся в организме в результате развития асцита, может достигать 25 литров.
Перекрут яичников. На фоне гиперстимулированных яичников может происходить их полный или частичный перекрут. Такое последствие наблюдается редко, но обязательно требует хирургического вмешательства.
Разрыв кисты яичника (апоплексия). При таком патологическом состоянии происходит кровоизлияние в ткани гиперстимулированного яичника с последующим нарушением его целостности, разрушением капсулы кисты и выходом ее содержимого в брюшную полость.
Фолликулярные кисты. Представляют собой доброкачественные образования, возникающие в результате нарушения овуляционных процессов в женском организме. Размеры фолликулярной кисты обычно не превышают 10 см. Как правило, при развитии фолликулярной кисты, женщину не беспокоят никакие симптомы. О развитии этой неприятной патологии она, зачастую, узнает на осмотре у гинеколога или во время УЗИ. Если киста не превышает 5-6 см, ее лечение не требуется, она рассасывается самостоятельно во время следующей менструации. В случаях, когда новообразование продолжает увеличиваться, достигает размера свыше 6 см, назначается медикаментозная гормональная терапия. А иногда не обойтись и без хирургического вмешательства.
Почечная недостаточность. При гиперстимуляции яичников происходят нарушения в функционировании мочевыделительной системы. Наблюдается снижение диуреза – уменьшение количества выделяемой мочи, боли в области поясничного отдела спины, общая слабость организма, тошнота, рвота, головокружения.
Печеночная недостаточность. Патология выявляется в результате проведения биохимического исследования крови. На поздних стадиях развития нарушения в работе печени могут наблюдаться такие симптомы, как желтуха, лихорадка, резкое похудение, апатия, нарушение речи, тремор рук.

Полностью избежать риска развития гиперстимуляции яичников при искусственном оплодотворении удается крайне редко, это практически невозможно. Вероятность развития СГЯ сугубо индивидуальна. Учитывая возможные последствия стимуляции, врачи всегда пытаются создать условия для своих пациенток, при которых риск развития синдрома гиперстимуляции будет снижен.

Полностью гарантировать отсутствие СГЯ при ЭКО никто не сможет. Это один из основных минусов экстракорпорального оплодотворения, о котором нужно знать всем будущим мамам обратившихся в клинику ВРТ.

В центрах репродуктологии, прежде чем приступить к протоколу, проводятся следующие профилактические мероприятия, направленные на снижение вероятности возникновения СГЯ:

контроль гормонального фона;
проведение УЗИ и фолликулометрии при стимуляции суперовуляции;
введение минимально низких доз стимулирующих препаратов;
применение препаратов, не содержащих ХГЧ;
отсроченное введение триггера овуляции;
отмена переноса эмбриона «до лучших времен».

Согласно медицинской практике, не все женщины одинаково подвержены развитию патологии при ЭКО. В зону риска развития гиперстимулированных яичников находятся:

Молодые пациентки возрастом до 35 лет.
Пациентки с низкой массой тела (меньше 47 кг).
Будущие мамы с ранее выявленным синдромом поликистозных яичников.
Женщины с отягощенным аллергическим анамнезом.

Диагноз гиперстимуляция яичников ставится на основании показателей артериального давления, измерения суточного диуреза, объемов окружности живота. В обязательном порядке проводится лабораторное исследование – общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмма. На этапе диагностики патологии также проводится УЗИ малого таза, брюшины и плевральных полостей.

Специфического лечения гиперстимуляции яичников не существует. Терапия направлена на устранение отклонений в работе внутренних органов. Например, при СГЯ во время беременности лечение основано на приеме поддерживающих гормональных препаратов.

Продолжается лечение до тех пор, пока клинические показания не придут в норму и не исчезнут все симптомы.

Если диагностирована легкая степень гиперстимулированных яичников, лечение обычно проходит амбулаторно (пациент находится дома и посещает врача в назначенное время для контроля процесса лечения). При такой стадии заболевания необходим строгий постельный режим и полный покой. Важно исключить возникновение стрессовых ситуаций. Помимо этого следует соблюдать белковую диету. Потребление соли при такой диете сводится к минимуму. Алкоголь и курение под полным запретом на протяжении всего периода восстановления.

Лечение в этом случае возможно исключительно в стационаре. Дело в том, что вероятность развития осложнений, при гиперстимуляции яичников, крайне высока. Поэтому и требуется постоянное наблюдение за больным. Врачи должны отслеживать водно-электролитный баланс пациентки. Очень важно следить за показателями анализов крови и работой внутренних органов.

Какое лечение обычно назначается при СГЯ:

При синдроме гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени обязательно использование медикаментов. Действие лекарств должно быть направленно на нормализацию количества циркулирующей крови. Препараты должны восстановить почечную фильтрацию. Также необходимо привести густоту крови больной в норму. Для этих целей пациентке ставятся физиологические растворы капельно либо внутривенно.
Если существует опасность усиления воспалительного процесса, назначаются противовоспалительные препараты. Часто лечение СГЯ дополняется жаропонижающими и обезболивающими препаратами. Это могут быть таблетки Ортофена, Нурофена или Парацетомола. Если таблетки не помогают, вводить препараты могут внутримышечно.
Особенное внимание, при лечении гиперстимуляции яичников, отводится профилактическим действиям против тромбозов. Для этого пациентке назначаются Дальтепарин или Фраксипарин.
Для предотвращения заражения органов малого таза и брюшной полости проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.
Если пациентка беременна, в обязательном порядке будет назначена соответствующая гормональная поддержка прогестероном. Помимо гормональной терапии назначаются спазмолитики, комплексы витаминов и седативные средства. Половые контакты на все время лечения СГЯ под полным запретом.

Задавайте вопросы в комментариях, делитесь опытом. Наши специалисты постараются ответить на все вопросы. Делитесь статьей в социальных сетях с друзьями, возможно, им будет полезно об этом узнать. Не забудьте поставить оценку звездами. Спасибо за посещение. Пусть этот неприятный синдром обойдет вас стороной.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперергический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

[1], [2], [3]

Частота синдрома гиперстимуляции яичников варьирует от 0,5 до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развитием тромбоэмболических осложнений или ОРДС. Ожидаемая летальность — 1 на 450-500 тыс женщин. Тяжёлые формы синдрома, требующие госпитализации в отделение реанимации, встречают в 0,2-10%. По данным Российского национального регистра методов вспомогательных репродуктивных технологий, частота СГЯ тяжелой степени в 2004 г составила 5,6%.

[4], [5], [6], [7]

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников:

возраст менее 35 лет,
астеническое телосложение,
наличие поликистозных или мультифолликулярных яичников,
созревание более десяти фолликулов в протоколе стимуляции овуляции,
использование препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и высоких доз гонадотропинов,
наступление беременности,
поддержка лютеиновой фазы препаратами ХГ,
аллергические заболевания.

[8], [9], [10], [11]

Синдром гиперстимуляции яичников возникает на фоне аномально высокой концентрации половых гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма, в первую очередь на яичники, и характеризует увеличение размеров яичников, иногда до 20-25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы. Пусковой фактор развития синдрома — введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина. В основе развития синдрома лежит феномен «повышения сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в третье пространство, интерстиций и ее депонированию с развитием гиповолемии, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, повышением активности печёночных ферментов, формированием асцита, гидроторакса, гидроперикарда с явлениями гиповолемического шока или без них. Однако «фактор X», приводящий к транссудации жидкости, остается неизвестным. В тяжелых случаях возникают анасарка, ОПН, тромбоэмболические осложнения, ОРДС.

В настоящее время синдром гиперстимуляции яичников рассматривают с позиций ССВР, на фоне которой возникает массивное повреждение эндотелия У пациенток с СГЯ в перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), факторов некроза опухоли (ФНО-а, ФНО-(3), усиливающие синтез простагландинов яичниками, неоваскуляризацию яичника и сосудистую проницаемость. Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Величина лейкоцитоза коррелирует с выраженностью ССВР. Органно-системные повреждения при СГЯ схожи с повреждениями, возникающими при сепсисе. Роль микробного фактора при СГЯ и его вклад в развитие ССВР в настоящее время обсуждают. Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт, могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе.

Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений, обусловливающих клиническую картину. Начало развития синдрома может быть постепенным с нарастанием симптоматики и внезапным (острым), при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспределение жидкости в организме с накоплением в серозных полостях. При манифестации синдрома возникают жалобы на слабость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, одышку в покое и при физической нагрузке, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, сухость во рту, тошноту, рвоту, диарею, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации, редкое мочеиспускание, повышение температуры тела, отек наружных половых органов и нижних конечностей.

У пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников возможно развитие дыхательной недостаточности в результате ограничения подвижности легких в связи с асцитом, увеличением яичников или наличием выпота в плевральных полостях. Течение СГЯ тяжелой степени в стадии манифестации могут осложнить острый гидроторакс, ОРДС, ТЭЛА, ОЛ, ателектазы, а также внутриальвеолярное кровотечение. Выпот в плевральной полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжелой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. При СГЯ описаны смещение и компрессия органов средостения в результате массивного правостороннего плеврального выпота с развитием шока, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи с ОЛ, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол.

Гемодинамические нарушения. При СГЯ средней и тяжёлой степени возникают артериальная гипотензия, тахикардия.

Асцит. Живот вздут, зачастую напряжён, болезненный во всех отделах, но чаще в гипогастрии в проекции яичников.

Нарушения функции почек и печени. Наблюдают задержку мочеиспускания, олигурию, анурию, гепатомегалию.

Течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома сопровождается лихорадкой. У 20% женщин лихорадка возникает на фоне инфекции мочевыводящих путей, у 3,8% — в связи с пневмонией, у 3,3% — инфекцией верхних дыхательных путей. Тромбофлебит из-за установки внутривенного катетера вызывает лихорадку у 2%, воспаление подкожно-жировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки при лапароцентезе — у 1% пациенток. Инфекция операционной раны возникает у 1%, а постинъекционные абсцессы (внутримышечное введение прогестерона) у 0,5%. Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжелом течении СГЯ.

На фоне развития синдрома возникает обострение латентно текущих хронических соматических заболеваний.

Единой классификации синдрома гиперстимуляции яичников нет. На основании клинико-лабораторных симптомов выделяют четыре степени тяжести синдрома:

СГЯ лёгкой степени. Абдоминальный дискомфорт, яичники до 8 см в диаметре с кистами или без них, лабораторные показатели в норме СГЯ легкой степени называют «контролируемой гиперстимуляцией яичников», так как это состояние наблюдают абсолютно во всех циклах стимуляции суперовуляции и в настоящее время не расценивают как патологический синдром, требующий лечения.
СГЯ средней степени. Умеренная боль во всех отделах живота, тошнота, рвота, диарея, яичники 8-12 см в диаметре с кистами, ультразвуковые и/или клинические признаки асцита, гематокрит не превышает 45%, лейкоцитоз — 10-16х10 9 /л, гиперкоагуляция (D-димер — более 0,5 мкг/мл, концентрация фибриногена — более 400 мг/дл, АЧТВ, МНО — в пределах нормы).
СГЯ тяжёлой степени. Гематокрит более 45%, лейкоцитоз — 17-24х10 9 /л, гиперкоагуляция (D-димер более 5 мкг/мл, фибриноген более 600 мг/дл), яичники более 12 см в диаметре с кистами, все клинико-лабораторные признаки СГЯ средней степени и напряжённый асцит, гидроторакс, дисфункция печени, олигурия [диурез менее 0,5 мл/(кг ч)].
СГЯ критической степени. Гематокрит более 55%, лейкоцитоз более 25х109/л, напряжённый асцит, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, анасарка, увеличение размеров яичников до 20-25 см, олигурия или анурия, ОПН, тромбоэмболические осложнения, ОРДС.

Также синдром гиперстимуляции яичников подразделяют на ранний и поздний.

Если СГЯ возникает в лютеиновую фазу и имплантации не происходит, то синдром внезапно и спонтанно исчезает с наступлением менструации, редко достигая тяжёлой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдают ухудшение состояния пациентки в течение первых 12 нед беременности. Поздний СГЯ вызван значительным подъёмом ХГ в плазме крови и обычно связан с имплантацией и ранним сроком беременности.

[12], [13], [14]

Осложнения синдрома гиперстимуляции яичников может протекать с развитием тромбоэмболических осложнений. Причина возникновения тромбоза при СГЯ остается неизвестной, однако основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям половых гормонов, провоспалительных цитокинов, гемоконцентрации и снижению ОЦП. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свертывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений в связи с СГЯ. Продемонстрировано, что у 84% пациенток с тромбоэмболическими осложнениями, возникшими после проведения индукции овуляции и в программах вспомогательных репродуктивных технологий, их развитие происходило на фоне беременности В 75% случаев отмечали тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхних конечносей, шеи и головы (60%). У ряда больных был диагностирован спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже отмечали образование тромбов в бедренных, подколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. В литературе представлено наблюдение развития при СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей зрения. Частота развития эмболии легочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4 и 8% соответственно.

Тяжелому течению синдрома гиперстимуляции яичников могут сопутствовать осложнения, требующие хирургического вмешательства, — разрыв кисты яичника и внутрибрюшное кровотечение, перекрут придатков матки, внематочная беременность.

[15], [16], [17], [18]

Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливают на основании данных анамнеза, комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, выявляющего увеличение яичников с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле методы вспомогательных репродуктивных технологий или контролируемую индукцию овуляции для достижения беременности.

[19], [20], [21], [22]

Гематокрит более 40%, концентрация гемоглобина более 140 г/л, лейкоцитоз до 50х10 9 /л без сдвига влево, тромбоцитоз до 500-600х10 6 /л. Гемоконцентрация (гематокрит более 55%) свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни.

[23], [24], [25], [26]

Нарушение электролитного баланса, включая гиперкалиемию (более 5,3 ммоль/л) и гипонатриемию (более 135 ммоль/л), приводящую к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия (общий белок более 66 г/л), гипоальбуминемия (альбумин менее 35 г/л), высокий уровень С-реактивного белка, повышение уровня печеночных трансаминаз до 800 ЕД/л, в ряде случаев повышение ГГТ или щелочной фосфатазы, у части больных — увеличение концентрации креатинина более 80 мкмоль/л и мочевины более 8,3 ммоль/л.

[27], [28], [29], [30], [31]

Повышение уровня фибриногена более 400 мг/дл, фактора фон Виллебранда более 140%, снижение концентрации антитромбина III менее 80%, D-димера более 0,5 мкг/мл. Нормальные показатели АЧТВ, ПТИ, МНО.

[32], [33]

Снижение концентрации в плазме крови IgG и IgA Анализ мочи общий. Протеинурия.

Высокое содержание белка (более 42 г/л) и альбумина (более 23 г/л), низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка до 135 мг/л (в норме 0-8,2 мг/л), глобулиновой фракции белков.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Концентрация СА-125, отражающего массивную пролиферацию ткани яичника, достигает максимальных значений (до 5125 ЕД/мл) ко 2-й неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены. Повышенный уровень онкомаркера сохраняется до 15-23 нед после появления признаков синдрома гиперстимуляции яичников, несмотря на проводимое лечение.

Прокальцитонин в сыворотке крови определяют у 50% больных в диапазоне значений 0,5-2,0 нг/мл, что расценивают как системную воспалительную реакцию умеренной степени.

При исследовании мочи, отделяемого из влагалища, цервикального канала выделяют нетипичные возбудители Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli в количестве более 10 000 КОЕ/мл.

Увеличение яичников от 6 до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, наличие свободной жидкости в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная или многоплодная беременность.

Наличие в брюшной полости свободной жидкости в количестве от 1 до 5-6 л. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия Эхо-признаки дискинезии желчных путей. При исследовании почек чашечно-лоханочный комплекс не изменен.

Наличие свободной жидкости ЭхоКГ. На фоне гемодинамических нарушений снижение ФВ, уменьшение конечного диастолического объема, снижение венозного возврата, в некоторых случаях — наличие свободной жидкости в перикардиальной полости.

Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии, диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера. Рентгенография органов грудной клетки. Проводят при подозрении на ОРДС и тромбоэмболию. Характерная рентгенологическая находка при ОРДС — появление картины «матового стекла» и диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными воздушными бронхами, те развитие обширного поражения паренхимы лёгких. При ТЭЛА на рентгенограмме обнаруживают высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическую треугольную тень воспаления.

[42], [43], [44], [45]

Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем обязателен осмотр терапевта. При подозрении на тромботические осложнения — консультация сосудистого хирурга. При наличии выраженного гидроторакса — консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.

Отсутствие четкой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжёлые формы синдрома гиперстимуляции яичников. В настоящее время специфическая терапия синдрома гиперстимуляции яичников отсутствует, поэтому лечебные мероприятия в отношении этих больных сводят к патогенетической терапии до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10-20 дней при наступлении беременности. Большинство пациенток, госпитализируемых в отделения реанимации, уже поступают с диагнозом СГЯ после амбулаторного лечения, заключающегося в ежедневной оценке веса и диуреза, ограничения избыточной физической активности и половой жизни, обильного питья с добавлением растворов, богатых электролитами, периодическом исследовании крови. Обсуждение стратегии лечения данного контингента больных подразумевает проведение комплексного симптоматического лечения, направленного на профилактику развития ПОН посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, ОРДС и тромбоэмболических осложнений.

Первый этап в определении тактики ведения пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников — оценка гемодинамики и дыхательной функции, также необходимо проведение полного физикального исследования с тщательным изучением состояния конечностей, области головы и шеи для исключения тромбоза глубоких вен и установки периферического венозного катетера или катетеризации центральной вены, при этом наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Для оценки диуреза необходима катетеризация мочевого пузыря. Ежедневно необходимо исследовать показатели клинического анализа крови, электролиты плазмы крови, белок, активность ферментов печени, уровень креатинина, мочевины, показатели коагулограммы УЗИ брюшной полости проводят для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита.

[46], [47], [48]

Медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики и мобилизации жидкости, содержащейся в брюшной полости путем создания отрицательного баланса натрия и воды. Первостепенная задача — возмещение объема циркулирующей жидкости для снижения гемоконцентрации и поддержания достаточной почечной фильтрации. Для инфузионной терапии синдрома гиперстимуляции яичников применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

Выбор раствора кристаллоидов определяет электролитный дисбаланс. При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объем этих растворов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2-3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет накопление жидкости в серозных полостях, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки.

Препарат выбора для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема у пациенток с СГЯ — гидроксиэтилкрахмал 130/0 42 суточный объем — 25-30 мл/кг. Также можно использовать в базисной терапии СГЯ гидроксиэтилкрахмал 200/0 5 объемом 20 мл/(кгхсут). Однако он способен к накоплению в организме и при длительном применении может вызвать дисфункцию печени и повысить уровень печеночных трансаминаз иногда до 800 ЕД/л. У данного контингента больных нецелесообразно применять гидроксиэтилкрахмал 450/0 7 в связи с высоким риском аллергических реакций, негативным влиянием на функцию почек, печени, ухудшением параметров гемокоагуляции (удлинением времени свертывания крови, риском развития геморрагических осложнений). Показания к использованию растворов декстранов ограничены высокой частотой аллергических реакций, отрицательным влиянием на систему гемостаза, выбросом фактора фон Виллебранда, индукцией провоспалительного каскада, отсутствием влияния на реологические свойства крови в используемых дозах. Инфузия декстранов в условиях повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так называемого декстранового синдрома, сопровождаемого ОЛ, нарушением функции печени, почек, развитием коагулопатии. Растворы желатина также не предназначены для инфузионной терапии при СГЯ.

При гипопротеинемии менее 25 г/л используют 20% раствор альбумина суточный объём — 3 мл/кг. Рекомендуют применять только 20% раствор альбумина, так как онкотическое давление 20% раствора составляет около 100 мм рт ст, а онкотическое давление 5% раствора составляет около 20 мм. рт. ст. В условиях высокой проницаемости эндотелия сосудов инфузия 5% раствора альбумина в отличие от 20% раствора приводит к более интенсивному обмену с внесосудистым пулом и резкому повышению онкотического давления в интерстиции, что ведёт к увеличению интерстициальной гипергидратации легких.

Диуретики оправданы при олигурии, периферических отеках, достижении значений гематокрита 36-38%. Преждевременное или чрезмерное назначение диуретиков может спровоцировать усугубление гиповолемии и гемоконцентрации, повышая риск тромботических осложнений. Применяют преимущественно фуросемид — 20-40 мг однократно внутримышечно или внутривенно медленно в течение 1-2 мин.

После введения начальной дозы кристаллоидных и коллоидных растворов объем дальнейшей инфузионной терапии определяют, учитывая следующие показатели диурез — менее 1 мл/(кгхч), гематокрит менее — 40%, среднее АД — более 70 мм ртст, величина ЦВД — 8-10 мм. вод. ст. При достижении указанных параметров инфузионную терапию прекращают. Общий суточный объем инфузионных растворов целесообразно вводить дробно в течение суток. При несоблюдении этих подходов происходит развитие гемодилюции, провоцирующей быстрое накопление жидкости в серозных полостях и ухудшение состояния пациентки. Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном продлении инфузионной терапии при нормализации гемодинамических показателей и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния.

Основа профилактики тромботических осложнений при синдроме гиперстимуляции яичников — устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Для этого применяют НМГ:

надропарин кальция (суточная доза — 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно),
далтепарин натрия (100-150 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно),
эноксапарин натрия (1 млДкгхсут) 1-2 раза подкожно).

Лабораторный контроль — определение анти-Ха активности плазмы через 3 ч после введения НМГ, что позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг проводят по определению концентрации D-димера в плазме количественным методом. Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, и в ряде случаев она может превышать 30 дней.

Принимая во внимание положительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов в профилактике вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождаемых потерей белка, можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ. Однако для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций доказательной медицины необходимо проведение исследований В настоящее время показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии — риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смену подобранного эмпирически препарата производят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенностей антибиотикорезистентности в данном ОРИТ.

Проводят per os всем пациенткам с СГЯ тяжелой и критической степени Необходимо следовать рекомендациям:

энергетическая ценность 25-35 ккал/(кгхсут),
глюкоза — менее 6 г/(кгхсут),
липиды — 0,5-1 г/(кгхсут),
белки — 1,2-2 г/(кгхсут),
стандартный суточный набор микроэлементов и витаминов.

Показания для проведения лапароцентеза у женщин с синдромом гиперстимуляции яичников:

прогрессирующий напряженный асцит,
олигурия менее 0,5 млДкгхмин),
повышение концентрации креатинина более 80 мкмоль/л или снижение его клиренса,
гемоконцентрация со значением гематокрита более 40%, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Для лапароцентеза может быть выбран трансабдоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем применение ультразвукового контроля крайне важно. Длительное дренирование брюшной полости (трансабдоминальный лапароцентез) от 14 до 30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером cystoFix® имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюшной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжелой степени может составлять от 30 до 90 л.

У больных с гидротораксом на фоне синдрома гиперстимуляции яичников оправдана выжидательная тактика. При формировании гидроторакса пункция плевральной полости проводится только в случае выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Критерии начала респираторной поддержки при синдроме гиперстимуляции яичников тяжелой и критической степени:

отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания,
снижение респираторного индекса менее 200 мм рт ст,
жизнеопасные нарушения сердечного ритма,
стойкая тахикардия более 120,
выраженная гипотензия,
тахипноэ более 40,
вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

При развитии ОРДС и переводе на ИВЛ используют:

малые дыхательные объёмы (6 мл/кг),
инспираторное давление 10 см вод ст),
применяют маневр рекрутирования альвеол.

Хирургические лечение при синдроме гиперстимуляции яичников оправдано лишь при наличии острой патологии перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. При перекруте яичника наиболее эффективно лапароскопическое раскручивание яичника. Типичная ошибка в стратегии лечения больных с неосложненным СГЯ заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30-50% яичниковой ткани либо двусторонней овариоэктомии.

[49], [50], [51]

источник

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами стимуляции овуляции или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм — 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и овуляция, как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий — это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как разрыв яичниковых кист с внутрибрюшным кровотечением, трубная беременность, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

Ранний.
Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

p, blockquote 27,1,0,0,0 —>

Возраст женщины меньше 36 лет.
Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
Наличие синдрома поликистозных яичников.
Высокое содержание в крови общего эстрадиола — более 4 000 пг/мл.
Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов — Меногона, Хумегона и др.
Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

возрасте женщины менее 36 лет;
избыточной массе тела;
слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

Легкая.
Средняя.
Тяжелая.
Критическая.

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников — это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств — тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное — сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см — до 25 см. При эхокардиографии — сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях — анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования — снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х10 9 /л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки — одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови — показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х10 9 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды — для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников — это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты — для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

p, blockquote 52,0,0,0,0 —>

уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
проведении аспирации доступных фолликулов;
применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.

p, blockquote 53,0,0,0,0 —> p, blockquote 54,0,0,0,1 —>

источник