Физиотерапия для лечения трофических язв

Для местной терапии нами использован препарат «Фламена D», разработанный научной компанией «Фламена», которое представляет собой нанокомплекс в виде липосом из фосфолипидов животного происхождения с включением в них антиоксиданта природного происхождения – дигидрокверцетина и аминокислоты глицин.

Ингредиенты нанокомплекса имеют исключительно природное происхождение и не содержат искусственно синтезированных продуктов.

I группу составили 30 больных, получавших лечение с применением аппарата «Биоквант». В данном исследовании использовался режим «Лечение»: расстояние от облучателя до обрабатываемой поверхности 10 см, время экспозиции 20 сек, что соответствует субэритемной дозе (0.5 биодозы). Курс облучений составил 5-7 сеансов.

30 пациентам II группы проводили ультразвуковую озонированную кавитацию (УЗОК) трофических язв аппаратом «Sonoca-180» с применением озонированного физиологического раствора (ОФР). Частота обработки 1 раз в 2 дня, всего 5-7 процедур.

В III группу вошли 26 больных, получавших локальное воздействие НИЛИ. Использовали импульсный режим излучения частотой 80 Гц (средняя импульсная мощность 15 Вт) для инфракрасного излучения и 13 мВт для непрерывного красного излучения. Продолжительность процедур составляла от 3 до 15 мин, курс лечения включал 10 процедур.

После каждой физиопроцедуры всем больным, участвующим в исследовании, накладывали повязку с раневым покрытием «Фламена», поверх которого для атравматичности использовали коллагеновую губку «Метуракол». Фиксацию осуществляли марлевым бинтом. На участки воспаления и дерматита вокруг язвы также наносили гель «Фламена». Перевязки выполняли ежедневно или через день, в зависимости от степени экссудации. Специальную антибактериальную терапию ран не проводили.

При обследовании больных нами учитывались:

• жалобы и анамнез заболевания,
• локальный статус (наличие отека, размеры язвенных дефектов, характер экссудата, наличие воспалительных и трофических изменений вокруг язвы),
• а также данные инструментальных и лабораторных исследований

· УЗДАС сосудов нижних конечностей,
· лазерная допплеровская флоуметрия,
· транскутанная оксиметрия,
· бактериологическое исследование экссудата,
· цито-гистологическое исследование язвенной поверхности,
· динамика функционального состояния микроциркуляторного русла и насыщения кислорода в области язвенного дефекта.

источник

Выбор того или иного метода зависит от поставленной задачи на данном этапе реабилитации и стадии раневого процесса. В стадии некроза, когда основная цель лечебных мероприятий сводится к борьбе с инфекцией и освобождению раны от некротических масс, наибольшее значение имеют электрическое поле УВЧ, УФО, ультразвук, электрофорез ферментов (лидаза, трипсин, ронидаза, лекозим, лекопаин, папаин), электрофорез антибиотиков и противомикробных препаратов, выбранных в соответствии с результатами исследования микробной флоры язвы.

Рис. 3. Светолечение (УФО)

В отношении последнего метода следует отметить, что он незаслуженно забыт в практике лечения раневых инфекций у больных с травматической болезнью спинного мозга. Между тем наш опыт применения электрофореза антибиотиков на область трофических язв свидетельствует о преимуществе такого способа введения антибактериальных средств перед другими, кроме этого в настоящее время появились удобные асептические нетканевые материлы типа активтекс и колетекс, из которых пролонгирование можно обеспечить выход противомикробных средств как во время процедуры, так и до 24-48 часов при оставлении салфетки на 1-2 суток.

Под действием физиотерапевтических средств происходит расширение капилляров, усиливается местный обмен, повышается фагоцитарная активность элементов соединительной ткани, ускоряется резорбция токсических продуктов обмена и удаление их из тканей, активизируются регенеративные и репаратив-ные процессы, возможно создание лекарственного депо и поддержание высоких концентраций лекарств в определенном регионе.

Электрическое поле УВЧ вызывает глубокую гиперемию, повышает активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитоз. Воздействуют на кожу вокруг пролежня в дозе 15-20 Вт по 10 мин ежедневно в течение 5-10 дней.

УФО (интегрального или длинноволнового спектра) назначают непосредственно на раневую поверхность и на кожу вокруг пролежня. Используют преимущественно УФО длинноволнового спектра, так как оно имеет наибольшую биологическую направленность. Лечение начинают с трех биодоз, прибавляяежедневно по полбиодозы. На курс 8—12 процедур при наличии некротических тканей.

При вялых грануляциях, мокнущей поверхности, наоборот, используют длительное УФ-облучение интегральным спектром в субэритемных дозах (0,5—1 биодоза без увеличения) курсом до 20—30 процедур.

Переменные звуковые волны имеют различную степень акустического распространения в живой и некротизированной ткани, что способствует быстрому отторжению участков некроза в язве. Колебания звукового давления производят микромассаж тканей, при этом изменяются условия крово- и лимфообращения, что делает ткань эластичнее. Раздражая мезенхиму, УЗ способствует грануляции и эпителизации раны.

Для озвучивания применимы аппараты УТП-1, УТС-1 с частотой 830—900 кГц. Интенсивность озвучивания устанавливается в пределах 1,5 Вт/см 2 . При больших рубцовых изменениях, келоидах интенсивность увеличивают до 2 Вт/см 2 . Если язва расположена на участках, покрытых молодым эпидермисом, интенсивность снижают до 0,8-1 Вт/см 2 . Продолжительность озвучивания составляет в среднем 1,5-2 мин. Длительность обработки от процедуры к процедуре постепенно увеличивают. На курс 6-10 процедур. При большом диаметре язвы число процедур можно увеличить.

Зазор между раневой поверхностью и торцом волновода устанавливают в пределах 1 — 1,5 мм. Особенно тщательно следует обрабатывать «карман» и затечники. При этом можно использовать растворы антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, перекись водорода и др.), антибиотиков. Растворы подают в рану путем постоянного орошения через систему для переливаний. Можно применять и подводное озвучивание. Параметры используют те же, но поверхность головки аппарата отводят на расстояние 1,5—2 см от поверхности язвы. Этот способ эффективнее контактного. Для озвучивания применяют УЗ в постоянном режиме работы, что более эффективно.

При обширных гнойно-воспалительных процессах хороший результат дает метод флюктуоризации — использование низкочастотных шумовых токов (переменный ток звуковой частоты), состоящих из непериодических синусоидальных колебаний частотой от 20 Гц до 20 кГц, которые хаотично комбинируются. Флюктуирующие токи генерируются аппаратами АСБ-2. Процедуры проводят по продольной методике при средней дозе (не более 2 мА/см2). Длительность флюктуоризации 10—15 мин. На курс 7—12 процедур. Первые 2—3 процедуры проводят ежедневно, последующие — через день.

Экссудацию уменьшает франклинизация [1] — метод местных эффлювий при расположении пластинчатого электрода над областью раны, франклин-элек-трода на расстоянии 5-7 см над раной. Напряжение поля 10-20 кВ. Продолжительность процедуры до 15 мин. Курс 10-12 процедур. На этой стадии возможно проводить электрофорез антибиотиков в рану, о чем уже говорилось.

При вялых грануляциях неплохой результат достигается от применения электрофореза калия йодида. Целесообразно в этихслучаях использовать биофизические свойства э. п. УВЧ (расширение сосудов, ускорение тока крови, сдвиг реакции в тканях в кислую сторону, усиление тканевого дыхания, ускорение обменных и ферментных процессов и т. п.). Процедуры назначают в атермической или слаботепловой дозе мощностью до 30 Вт, так как дальнейшее увеличение мощности и выраженный тепловой компонент способствуют резкому замедлению грануляционного процесса и могут применяться только при наличии гноетечения для поддержания дренирующих функций мягких тканей поперечно, по 10 мин ежедневно.

В стадии эпителизации для ускорения роста грануляций можно использовать УФО по полбиодозы, увеличивая через день такую дозу вдвое. Применима и направленная аэротерапия. Местная аэроионизация отрицательными ионами проводится аппаратом Равича с расстояния 10-15 см по 15-20 мин.

К сожалению, в последнее время почти не применяется способ воздействия на пролежень струей теплого воздуха (феном), издавна хорошо зарекомендовавший себя. Воздействие направленной струей воздуха усиливает кровообращение кожи (Г.В. Карепов, 1991) [21].

Хороший эффект оказывает использование пульсации волн холода и тепла. Для лечения трофических язв может быть применена аэротерапевтическая установка АТУ, продемонстрировавшая высокую результативность при лечении термических ожогов.

В стадии регенерации могут применяться электрофорез биостимуляторов, цинк-электрофорез (0,1-0,25% раствор цинка сульфата). Активный электрод помещают непосредственно на язву, индифферентный — поперечно, сила тока в зависимости от размера язвы из расчета 0,05 мА на 1 см 2 по 15—20 мин, ежедневно, на курс 7—10 процедур.

Мы широко используем местную дарсонвализацию через стерильную марлевую салфетку как на язву, так и вокруг нее по 5-10 мин в течение 10-12 дней.

Франклинизацию в этой стадии проводят по следующей методике: пролежень обильно смачивают раствором аскорбиновой кислоты, на расстоянии 5 см над ним устанавливают франклин-электрод с напряжением 30—40 кВ, время процедуры 20 мин. Может быть использован синусоидальный ток надтональной частоты (22 кГц), генерируемый аппаратом «Ультратон». Процедура проводится с помощью стеклянных газоразрядных электродов. В результате воздействия высокочастотным током улучшаются крово- и лимфообращение, трофика тканей, усиливаются обменные процессы, снижается повышенная проницаемость сосудов, уменьшается отек и инфильтрация. Электрическое поле УВЧ в этой стадии назначают в атермической дозировке.

Эффективным методом лечения трофических расстройств у больных с повреждением спинного мозга может быть использование лазера — источника монохромного когерентного и дивергентного света (рис. 4).

Рис. 4. Лазеротерапия

В стадии эритемы мы предлагаем облучение НИЛ И по методике «лазерный Душ». Для проведения процедуры используется аппарат «ЛАЗ-Эксперт», производство Physiomed (Германия) с лазерной насадкой, снабженной 14 лазерными диодами. Область воздействия — зона эритемы, с захватом здоровых тканей. Параметры облучения: доза НИЛИ — 0,5 Дж/см2 мультичастота, время воздейст-виядо 12, №10—16, ежедневно.

Перспективным и доступным направлением является применение лазерной матрицы с суммарной выходной мощностью не более 10 мВт при облучении трофических язв. Также эффективно назначение лазерофореза, при котором предварительно наносятся препараты, обладающие регенераторной активностью (солкосерил, актовегин, алоэ, аекол, облепиховое масло и др), а потом эта область облучается низкоинтенсивным лазером в стандартных терапевтических дозировках.

При язвах, нагноившихся кистах, бурситах, абсцессах и т. п. целесообразно применение универсальной лазерная хирургической установки на углекислом газе мощностью 25 Вт «Скальпель-1», разработанной под руководством Б.Н. Малышева на основе оптического квантового генератора ЛГ-22 (Б.Н. Малышев и соавт., 1989) [33]. Режущий и коагулирующий эффект реализуется уже при мощности лазера 15 Вт, оптимальные же условия для рассечения ткани — в пределах 20—25 Вт. Зона коагуляционного некроза вблизи линии рассечения составляет 0,05—0,1 мм. При помощи лазерного луча, используя феномен фотогидравлической препаровки, можно производить отслойку струпов и некротических участков в строго заданном слое, что в условиях нарушенной, трофики весьма важно.

Применение лазера позволяет значительно увеличить и приживаемость трансплантатов (особенно сниженной у больных с травмами спинного мозга) при закрытии язвы пересаженной тканью и улучшить косметические результаты.

К достоинству лазеротерапии следует отнести также быстроту заживления годами существующих язв. Энергия света при проникновении в ткани преобразуется в тепловые волны. J.A. Kleinkort и R.A. Foley (1984) выделяют три стадии воздействия таких волн на ткань: локальное увеличение температуры, обратимую дегидратацию, коагуляцию белка (термолизис). В процессе развития этих стадий изменяется активность ферментов, повышается фагоцитоз, увеличивается синтез коллагена, что обеспечивает усиление процессов грануляции и пролиферации в ране [81].

При длительно незаживающих ранах может быть применено облучение монохроматическим красным светом по М.Г. Воробьёву (1982, 1992). Поверхность язвы обрабатывают по полям лучом длиной волны 632,8 нм, в непрерывном режиме, мощностью 10—15 мВт/см 2 . Каждое поле облучают 5—10 мин. Количество полей облучения зависит от площади раневой поверхности. Суммарное время не должно превышать 30 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс до 20 процедур. В последнее время опробован метод сочетанного воздействия — лазерно-магнитное облучение [10, 11].

В лечении трофических язв рационально использование гипербарической оксигенации (ГБО). I.M. Eltorai и соавт. (1986) сообщают о высокой эффективности ГБО при остеомиелите у больных с травмой спинного мозга: из 44 человек, леченных этим методом, 32 выздоровели, наблюдение за ними в течение девяти лет не выявило обострений ни в одном случае [78].

При распространенных трофических нарушениях назначают гелиотерапию. Дозировка с 5 до 20—40 кал/см, №15—20, ежедневно. Также эффективны локальные морские или хлоридно-натриевые ванны с дозировкой 40 мг/л. Температура воды — 36—37°С, продолжительность — 10—15 мин, курс 8—10, ежедневно или через день.

При лимфостазах, так называемых «твердых отеках», хорошие результаты дают ультрафонфорез йода (из раствора Люголя), ФИБС, стекловидного тела, алоэ, электрофорез аммония хлорида, коллализина, стекловидного тела, алоэ, препаратов грязи (вводимых с катода), флюктуоризация в больших дозировках, электростатический массаж.

[1] Франклинизация — электризация при помощи статического электричества. (По имени американского физика Франклина).[Прим. www.reabilitaciya.org]

Герасименко М.Ю., Черепахина Н.Л., Волченкова О.В. Физиотерапевтическое лечение в системе реабилитационных мероприятий больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. — М., 2010. С. 596.-601.

источник

Появление трофических язв сопровождается рядом неприятных побочных эффектов, с которыми помогает справиться физиотерапия, в том числе, и при лечении трофической язвы в домашних условиях.

Физиотерапевтическое лечение важный компонент комплексной терапии, позволяющий ускорить быстроту заживления варикозной язвы в 2-3 раза.

Так как следствием развития трофических язв на нижних конечностях является появление застойных явлений (отеков нижних конечностей), присоединение воспалительных изменений, выраженный болевой синдром, механизм действия физиотерапевтических процедур направлен на:

• Улучшение кровообращения в мелких сосудах ткани;
• Борьбу с пастозностью нижних конечностей;
• Предотвращение лимфостаза (нарушения оттока лимфы);
• Стимуляция ранозаживляющих процессов кожи;
• Купирование болевого синдрома.

Для терапии трофических язв на стадии нагноения тканей успешно применяют УЗИ терапию, электрофорез, УВЧ, пневмокомпрессию и прочие методы.

Эффективность местной физиотерапии обуславливается тем, что действие лекарственного вещества происходит непосредственно в месте поражения.

Для правильного назначения антибактериального препарата рекомендовано сделать бактериологический анализ на микробного возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Физиотерапию применяют для рубцевания язвы, как в стационарных, так и домашних условиях.

Хороший заживляющий эффект отмечен после применения физиотерапевтических манипуляций, которые способствуют улучшению микроциркуляции крови в пораженной конечности и уменьшает проявление воспаления в тканях.

Применяют следующие физиотерапевтические процедуры:

• Электрофорез с антибактериальными средствами.
• Местную дарсонвализацию.
• Аэроионотерапию.
• УФО.
• Ультратонотерапию.
• Альванизацию.
• Облучение инфракрасными лучами.
• Терапию лазерными лучами.
• Магнитотерапию.
• Массаж и другие процедуры.

Не следует накладывать на пораженное место повязки, так как воздушные ванны способствуют скорейшему заживлению варикозной язвы. Для того чтобы лечить трофическую язву дома, можно приобрести приборы для домашней физиотерапии.

Аппарат для светолечения « Вирэо » изобретен израильским ученым и нашел применение для терапии хронических ран и различных повреждений кожного покрова, в том числе и варикозной язвы на нижней конечности.

Из-за небольших размеров и удобства применения походит для проведения домашней физиотерапии. Принцип действия аппарата «Vireo» основан на воздействии на кожные покровы лучей света на регулярной основе.

Прибор фототерапии Vireo для заживления трофических язв.

При этом, прибор имеет различные спектры света: красный, желтый, оранжевый, голубой, синий, фиолетовый и белый.

Световой поток, излучаемый аппаратом «Вирэо» помогает более активному гранулированию краев язвы, что позволяет сократить реабилитационный период.

В процессе лечения аппаратом отмечается уменьшение болевого синдрома за счет выработки организмом собственных антиоксидантов.

Прибор может работать по 3 основным программам:

1. Воздействие синим светом.
2. Воздействие белым светом.
3. Одновременное воздействие.

Аппарат «Вирэо» — хороший помощник для пациентов, страдающих от трофических варикозных язвенных дефектов, пролежней, псориаза, хронических ран.

Орион
Для профилактики варикозного расширения вен и коррекции изменений на начальной стадии варикозной болезни применяют лазерный аппарат для лечения «Орион». При таком состоянии необходимо бережное отношение к коже, даже самой маленькой травмы хватает, чтобы начала развиваться трофическая варикозная язва.

Аппарат «ОРИОН» разработан специально для лечения в домашних условиях.

Лазерный свет прибора «Орион» способствует уменьшению отеков, восстановлению кожного покрова. При терапии физиоприбором уменьшаются судороги. Для лечения язвенного дефекта аппаратом «Орион» противопоказаний нет .

Стиотрон
Еще один аппарат для физиотерапии трофической язвы при варикозе дома Стиотрон. Прибор разработан в России, его называют «домашним доктором», так как он положительно влияет на работу всех органов и систем.

В основе работы «Стиотрона» лежит закон резонансного взаимодействия цветов и их совпадение с частотными параметрами человеческих органов.

Дюна-Т
Применяется в комплексной терапии варикозной язвы. В основе действия прибора лежит принцип комплексного действия светодиодов на кожные покровы лечебным красным светом и невидимыми для восприятия человеческим зрением ИК-лучами.

В результате лечения аппаратом пораженные ткани начинают восстанавливаться, улучшается микроциркуляция, трофика и происходит полное очищение кожи.

РЭДАН
Прибор был создан специально для пациентов, страдающих трофическими язвами и тромбофлебитом нижних конечностей. РЭДАН прошел клинические испытания в госпитале им. Бурденко. Всего после 10-12 сеансов отмечалась эпителизация язвенного дефекта и улучшение работы клапанного аппарата венозных сосудов нижних конечностей.

Побочных эффектов при проведении терапии трофических язв не отмечалось. Помимо положительного влияния на кровообращение сосудов нижних конечностей, отмечено понижение уровня холестерина и нормализация артериального давления.

Физиотерапия на аппарате РЭДАН не противоречит основному медикаментозному лечению и усиливает его действие.

ДЭНС-терапия
В основе лечения лежи принцип электронейростимуляции на биологические зоны с помощью специального импульса. ДЭНС-терапия стимулирует естественные защитные силы организма и позволяет достичь стабилизации в лечении трофической язвы в домашних условиях.

Пневмокомпрессия
Рассказывая вам об аппаратах для выполнения физиопроцедур против трофической язвы дома, хотелось особо отметить разработку российских ученых, создавших приспособление для пневматического массажа в виде компрессионного чулка.

Устройство напоминает по своей форме чулок со специальными шнурками, для создания разной компрессии (давления) на различных участках конечности, что позволяет улучшить венозное кровообращение. Саму трофическую язву исключают из зоны воздействия.

Методика подтверждена клиническими испытаниями.

С помощью компрессионного чулка варикозная язва на ноге может эпителизироваться без применения оперативного лечения и медикаментозной терапии.

Конечно, если язвенный дефект слишком большой, и у пациента имеется «букет» тяжелых сопутствующих заболеваний, от госпитализации в стационар для обследования и выбора тактики лечения отказываться неразумно.

Но в ряде случаев, аппараты для домашней физиотерапии вполне можно использовать после обязательной консультации с врачом.

Аппараты для домашнего лечения трофической язвы можно заказать по интернету на специализированных сайтах, это позволяет сберечь финансовые средства, так как при такой покупке не оплачиваются расходы на аренду магазина и зарплату продавцов.

источник

Язвы на ногах — результат острого или хронического нарушения кровообращения на местном уровне. Встречается подобный процесс при сахарном диабете, варикозном расширении вен и тромбофлебите (реже имеют место иные патологии, вроде гипертонии), заболеваниях сосудов иного типа. Независимо от причин, симптоматическая терапия всегда идентична. Различно только этиотропное лечение, направленное на устранение первопричины состояния. Суть проблемы заключается в образовании глубокой раны на отдельных участках.

Язва на ноге представляет собой с одной стороны участок некроза, постоянного воспаления, с другой — входные ворота инфекции. Возможно развитие флегмоны и даже септического процесса при ослабленном иммунитете. Потому перед врачами стоят следующие задачи в борьбе с язвами ног и сопутствующими заболеваниями:

• Очищение раневой поверхности от омертвевших тканей. Предотвращает инфицирование, септические процессы.
• Антибактериальное воздействие на язву для предотвращения инфицирования раны.
• Нормализация питания на местном уровне. Путем стабилизации реологических свойств крови, устранения нарушений текучести, стимуляции венозного оттока на отдельных участках.
• Антисептическая обработка тканей для устранения септической угрозы.
• Снятие воспаления пораженного участка.
• Ускорение регенерации и эпителизации трофической язвы.

Для решения вопросов лечения трофических и других язв на ногах применяются методы консервативного и хирургического плана.

Проводится оперативными методами. Способ хирургического воздействия на болезнь зависит от этиологии процесса. В общем случае происходит иссечение тканей по всей глубине с удалением патологического содержимого, экссудата. Основные методики терапии заболевания:

• Чрезкожное удаление фистул при гипертонической язве на ногах. Сравнительно молодой способ борьбы с дефектами дермального слоя.
• Кататеризация патологических образований. В процессе язвы дренируются, устраняется экссудат.
• Вакуумное лечение с параллельным иссечением. Как эта, так и предыдущая методики подходят для устранения только малых гнойных язв с относительно неглубоким проникновением в кожные слои.
• Кюретаж. Собственно классическое иссечение пораженных тканей с их последующим удалением.
• «Виртуальная ампутация» Удаление некоторых костных структур для уменьшения нагрузки на поврежденную язвой ногу. Для лечения применяется редко, ввиду высокой травматичности и перспектив инвалидизации.
• Трансплантация кожи на пораженные участки. Показана при значительных объемах поражения, когда классические методы хирургического вмешательства не имеют эффекта.

Методики лечения язв, трофического и иного типов, редко используются изолированно. Куда чаще в комплексе (кюретаж + вакуумное откачивание гнойного экссудата и другие сочетания).

Показано хирургическое лечение болезни на поздних стадиях патологического процесса, когда медикаменты в полной мере не справляются. При своевременном обращении к дерматологу или флебологу, когда язва только-только созревает можно справиться с заболеванием консервативным путем.

Показано при вскрытии раневой поверхности язвы. Используется в качестве вспомогательной методики, направленной на предотвращение инфицирования трофической, варикозной, иной раны до и после операции. Назначаются препараты максимально широкого спектра действия:

• Гентамицин.
• Пенициллины (Ампиокс, Пенициллин).
• Тетрациклины (торговое наименование идентично).
• Фторхинолоны (комбинированное средство Офлокаин).

В форме мазей. Пероральный прием показан при подозрениях на генерализованный воспалительно-инфекционные процесс. Конкретные наименования подбираются лечащим специалистом, исходя из тяжести поражения и степени вовлеченности гиподермы (подкожно-жировой клетчатки). Прием внутрь строго ограничен, без консультации флеболога или хирурга запрещен. В качестве самостоятельной меры лечения язвы смысла не имеет.

Оптимизация кровотока происходит путем применение венотоников (флеботоников) и антиагрегантных средств, улучающих текучесть крови и предотвращающих образование тромбов.

Ускоряют кровоток за счет стимуляции сокращения мышцы сосудов, клапанов вен. Наименования:

• Детралекс (таблетки).
• Венарус (таблетки).
• Троксерутин. (таблетки).
• Троксевазин (мазь).
• Флебодиа 600 (таблетки).

Оптимальное сочетание для устранения язвы трофической, варикозной или другой — Троксерутин + Троксевазин. Либо Троксевазин + любой другой названный препарат. По фармакологическим характеристикам они практически идентичны. Вопрос в цене. Троксерутин дешевле аналогов, Детралекс дороже. Есть смысл испытывать разные сочетания, под контролем врача-флеболога или хирурга. Имеет место индивидуальная чувствительность к активным компонентам (к одним больше, к другим меньше).

Важно сочетать местное воздействие (использование мази) с генерализованным (пероральный прием препаратов).

Нормализуют текучесть крови, предотвращают развитие тромбоза и, как следствие, гангрены нижних конечностей в результате течения язвы (осложнение наблюдается в 5-7% запущенных случаев). Примерные наименования:

• Реполиглюкин. Препарат для внутривенных вливаний.
• Стабизол.
• Пентоксифиллин.
• Возможно применение классического Аспирина в адекватных дозировках. Однако лекарство при длительном приеме провоцирует ломкость сосудов и кровотечения.

Введение возможно в амбулаторных и стационарных условиях. В последнем случае проще контролировать отклик язвы на проводимое лечение.

Проводится при открытии трофической, варикозной язвы для предотвращения инфицирования и как первичная мера перед оперативным вмешательством (также после него до полной эпителизации раны). Показаны следующие препараты:

• Хлоргексидин.
• Мирамистин.
• Раствор перманганата калия (марганцовка в слабой концентрации во избежание сухости язвы, ожогов и усугубления состояния).
• Фурацилин.

По краям язва обрабатывается раствором бриллиантовой зелени или йодом.

По окончании первичных мероприятий накладывается мазь:

Проводится нестероидными противовоспалительными средствами:

• Кетопрофен.
• Кеторолак.
• Найз.
• Ибупрофен (Нурофен и собственно Ибупрофен).
• Диклофенак.
• Нимесулид и Нимесил.

Только в форме таблеток. Мази противопоказаны, на что указывают и сами производители.

Также воспалительный процесс снимается с помощью антигистаминных препаратов. Они снижают чувствительность рецепторов к специфическим веществам-медиаторам, купируя в том числе зуд, жжение и дискомфорт. Подойдет средства первого поколения (Пипольфен, Тавегил, Супрастин), также третьей генерации (Цетрин и его аналоги).

Назначается после этиотропного лечения варикозной язвы. При болезни показано использование мазей:

Наносятся на поражены участок.

Препараты нормализуют трофику тканей, приближают эпителизацию тканей, частично снимают симптомы заболевания.

Используется в качестве вспомогательной меры лечения варикозной и иной язвы. Предотвращает рецидивы болезни, ускоряет заживление пораженных участков. Методы:

• Помещение в барокамеру. Помогает бороться с атеросклеротическими язвами.
• Воздействие соединениями кислорода, в том числе озоном. Нормализует питание тканей в области трофической язвы, облегчает симптомы.
• Ультразвуковая терапия.
• Ультрафиолетовое воздействие.
• Магнитотерапия.
• Лазерное лечение.

Часто назначается комплекс процедур. На ранних этапах терапии, когда язва не зарубцевалась ультразвук, барокамера, лазерное лечение. На поздних — магнитотерапия, озоновое воздействие.

Повязки и специализированное белье носятся на протяжении 8-24 часов. Улучшается кровоток в нижних конечностях, активизируется работа лимфадренажной системы. Помогает как на ранних, так и на поздних этапах течения трофической, варикозной язвы, иных ее типов.

Используются комплексные рецепты для воздействия на все аспекты болезни. Классические методы фитотерапии нарушения:

• Настойка конского каштана (100 граммов измельченных плодов на 300 мл водки) + отвар чистотела (200 граммов цветков и листьев на 500 мл воды). Проводится местная обработка. Сначала чистотелом, затем накладывается компресс с настойкой конского каштана.
• Картофельный сок +настойка прополиса (10 граммов пчелиного продукта на 100 мл водки).
• Сок свеклы + водка (или медицинский спирт).

При трофических, варикозных, атеросклеротических язвах противопоказаны:

• Длительные водные процедуры, особенно с воздействием высоких температур.
• Употребление алкогольных напитков. Приводит к патологическому сужению вен и артерий.
• Курение. Усугубляет стеноз сосудов, может привести к тромбообразованию и гангрене.
• Посещать бани, сауны.
• Носить тесную одежду, обувь, прилегающую к язве и не дающую проветриваться коже.

Также не допускается самолечение болезни.

Язва — последствие нарушения местного кровотока в результате трофических изменений, варикозного процесса, атеросклероза и иных патологий на фоне гематологических, эндокринных заболеваний. Лечение систематическое, комплексное, с применением всех доступных методов. Подбирается флебологом или сосудистым хирургом.

источник

Лечение трофических язв в Королеве

Прием ведет Багаури Нугзар Маркозович (хирург, флеболог, ангиолог, кандидат медицинских наук со стажем работы более 35 лет)

Записаться на консультацию к хирургу вы можете по телефону сверху или оставив заявку на сайте.

Посмотрите несколько примеров результатов лечения трофических язв под руководством доктора Багаури Н.М. по этим ссылкам:

Трофические язвы представляют собой нарушение целостности кожных покровов по причине нарушения
их кровоснабжения или иннервации,характеризуются длительным периодом заживления.

По этиологии трофические язвы подразделяются на язвы,появившиеся в результате нарушения кровообращения в конечности,появившиеся в результате нарушения иннервации,смешанные,и язвы появившиеся по другим причинам(например при склеродермии и др.).
Наиболее многочисленная группа язв-первая,которая в свою очередь подразделяется на язвы в результате нарушения венозного оттока и язвы при ишемии конечности. Иннервационные язвы встречаются реже,но они наиболее сложные в лечении.Остановимся на первой группе трофических язв.

Так называемые венозные язвы образуются в результате венозного застоя в конечности.Причиной этому обычно бывают заболевания вен,такие,как Варикозная болезнь,Хронические и острые тромбофлебиты,Хроническая венозная недостаточность,Посттромбофлебитический синдром и др.Как известно,венозная система конечностей состоит из вен поверхностных и глубоких,которые соединяются между собой «перемычками»,так называемыми коммуникантными венами,по которым кровь из поверхностных вен перемещается в глубокие.При недостаточности клапанов в этих венах происходит обратный ток крови,в венах повышается давление,появляется отек конечности,венозный застой,в результате чего затрудняется отток венозной крови,а значит питание тканей конечности и их распад.

Профилактика образования венозных язв состоит прежде всего в адекватной компрессии конечности(ношение эластичных бинтов,компрессионного трикотажа),приеме венотоников,а также средств разжижающих кровь.Только после устранения причин образования любого вида язв можно приступать к лечению непосредственно самой язвы.

Трофические язвы при артериальной недостаточности образуются вследствие недостаточного притока крови в конечность.
Подобная ситуация возникает при таких заболеваниях,как Облитерирующий атеросклероз и эндартериит,Тромбоз артерий конечности,Сахарный диабет и синдром Диабетической стопы и др.Образующиеся при этих заболеваниях преграды в русле артерий в виде атеросклеротических бляшек,тромбов,аутоиммунного воспаления внутренней оболочки артерий,перекрывают ток крови и образуется ишемия,то есть отсутствие питания тканей,что и приводит к образованию язв а в дальнейшем и гангрены конечностей.В настоящее время довольно успешно проводится реваскуляризация методами эндоваскулярной хирургии,а также новыми видами реконструктивных операций.При успешных операциях восстанавливается кровообращение и язвы довольно быстро заживают.Мерами профилактики при подобных заболеваниях являются поддержание уровня сахара в крови,недопустимость травматизации и переохлаждения конечностей,коррекция стоп при наличии их деформации,проведение курсов консервативной терапии (внутривенных капельных вливаний,физиотерапии) 1-2 раза в год.

Для обоих видов описанных выше язв существует так называемая «типичная локализация»: венозные язвы чаще всего располагаются в средней и нижней трети голени,в местах расположения коммуникантных вен,а ишемические язвы в области стоп-на пальцах,пятке,тыле стопы.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Сокращения CEAP Акроним, обозначающий международную классификацию ХВН (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophisiology – клиническая картина, этиология, анатомия, патофизиология)

CEAP Акроним, обозначающий международную классификацию ХВН (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophisiology – клиническая картина, этиология, анатомия, патофизиология)
ICAM – 1 Intercellular Cell Adhesion Molecule-1 – молекула межклеточной адгезии-1
MMP-1 Matrix Metalloproteinase-1 – матричная металлопротеиназа 1
NERDS Nonhealing wound, Exudative wound, Red and bleeding wound, Debris, Smell or odor – незаживающая рана, экссудация, гиперемия и кровотечение, детрит, запах
SEPS Subfascial Endoscopic Perforator Surgery – субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен
STONEEES Size is bigger, Temperature Increased, Os (probes to or exposed bone), New areas of breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell – увеличение размера, гипертермия, обнаженная кость, появление новых ран, эритема/отек, экссудация, запах
TGF-β1 Transforming Growth Factor Beta 1 – трансформирующий фактор роста β1
TIME Акроним по первым буквам английских названий принципов: T (tissue) – удаление нежизнеспособных тканей; I (infection) – подавление инфекции; M (moisture) – контроль уровня влажности; E (edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации
TIMP-1 Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-1 – тканевый ингибитор металлопротеиназ 1
БПВ Большая подкожная вена
ЛФК Лечебная физкультура
ПТФБ Посттромбофлебитическая болезнь
РЧО Радиочастотная облитерация
УЗ- Приставка, используемая для обозначения действий, совмещенных с ультразвуковым исследованием
УЗАС Ультразвуковое ангиосканирование
ХВН Хроническая венозная недостаточность
ЭВЛК Эндовенозная лазерная коагуляция
Введение
Наиболее часто причиной развития трофических язв становится венозная патология. Распространенность венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1–3%, при этом средний возраст пациента – около 65 лет [1]. Согласно монографии В.С. Савельева, 59% всех трофических язв обусловлены заболеваниями вен [2]. По другим данным этот показатель больше и составляет около 70% [3].
Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6–15% [4]. Трофические язвы вызывают снижение качества жизни пациентов и являются причиной длительной потери трудоспособности и инвалидности. Ввиду выраженного стресса, потери трудоспособности, а также наличия зловонного отделяемого и загрязнения одежды страдает не только пациент, но и члены его семьи [5–7].
В основе развития венозных трофических язв в абсолютном большинстве случаев лежат 2 нозологические формы – варикозная болезнь и ПТФБ. Существенно реже встречаются венозные ангиодисплазии, слабость мышечно-венозной помпы на фоне деформирующего артроза суставов нижних конечностей (анкилоз голеностопного сустава) и др.
При варикозной болезни у пациентов определяются структурные изменения в стенке вены: увеличение количества коллагена и уменьшение числа гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. Эти врожденные изменения предшествуют появлению рефлюкса. Клапанная недостаточность развивается вторично в результате дилатации вены с ослабленной стенкой, что увеличивает клапанное кольцо, створки клапана перестают смыкаться.
ПТФБ – заболевание, развивающееся у пациента с органическим поражением глубоких вен на фоне ранее перенесенного тромбоза глубоких вен. Обтурация глубоких вен тромботическими массами со временем приводит к недостаточности клапанов перфорантных и поверхностных вен и, как следствие, к грубой перестройке венозного оттока из конечности.
Современный подход к патофизиологии развития ХВН выглядит следующим образом: в подавляющем числе случаев развивается обструкция венозного русла или клапанная недостаточность, что ведет к относительной венозной гипертензии. Далее происходит экстравазация макромолекул (фибриноген и α2-макроглобулин) и эритроцитов в дерму. Указанные молекулы являются хемоаттрактантами. Осуществляется повышенная экспрессия ICAM-1 (фактор межклеточной адгезии 1) эндотелиальными клетками. Происходит диапедез лимфоцитов и макрофагов, развивается хроническое воспаление. Далее происходит образование белково-лейкоцитарной манжеты вокруг капилляров и посткапиллярных венул, возникают отложения коллагена. У пациентов С4–С6 CEAP отмечается высокая концентрация TGF-β1 в тканях. Накопление TGF-β1 и α2-макроглобулина в интерстиции приводит к развитию фиброза. Этот процесс опосредован индуцированием TIMP-1 и подавлением MMP-1. Именно металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы ответственны за отложения в матриксе. На фоне указанных изменений микроциркуляции и мягких тканей даже минимальная травма приводит к развитию трофических язв.
Диагностика основывается на данных опроса, физикального обследования и УЗАС.
УЗАС вен нижних конечностей является «золотым стандартом» диагностики при венозных трофических язвах. Это исследование дает исчерпывающую информацию о состоянии поверхностных, глубоких и перфорантных вен, а также их клапанном аппарате. На основании результатов данного исследования можно не только поставить точный диагноз, но и определиться с необходимостью оперативного лечения, его объемом, выполнить картирование несостоятельных перфорантных вен, регулярно неинвазивно осуществлять динамический контроль.
Учитывая высокую информативность этого диагностического метода, вариабельность анатомии поверхностных вен, оператор-зависимость, необходимость предоперационного картирования, а также нередкую необходимость выполнения УЗ-ассистированных оперативных вмешательств, предпочтительно, чтобы каждый ангиохирург владел этим методом.
Первый вопрос, который возникает после постановки диагноза: необходимость и возможность оперативного вмешательства. Мы считаем, что при выявлении клапанной недостаточности оперативное вмешательство необходимо. Без хирургического лечения, т.е. нормализации венозного оттока из конечности, все остальные усилия зачастую являются тщетными.
При достаточном опыте хирурга и точном УЗ-картировании минимальный хирургический объем – устранение патологического рефлюкса под местной анестезией – выполним у любого больного. Этой цели, как правило, можно достигнуть, выполнив кроссэктомию и надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен из мини-доступов.
Некоторые авторы отмечают, что при хирургическом лечении время заживления язвы не изменяется, но значимо уменьшается риск рецидива [8]. Однако при последующих исследованиях эффективность хирургического лечения в заживлении трофического дефекта доказана [9].
Кроме того, достигнуть цели можно при помощи SEPS и физических методов облитерации вен (РЧО, ЭВЛК и т.д.). Эти методы менее распространены, поскольку появились не так давно, требуют дополнительных оборудования и навыков врача. При выполнении SEPS независимо от ее дополнения аблацией БПВ вероятность заживления трофического дефекта составляет 88%, а риск рецидива достигает 13% [10]. Мы считаем метод облитерации сегмента поверхностной вены, в который дренируется несостоятельный перфорант, крайне перспективным.
К другим, не менее важным, пунктам лечения относятся компрессионная терапия, фармакотерапия, физические методы лечения и местное лечение, изменение образа жизни.
Компрессионная терапия – это обязательное условие успешного лечения у всех пациентов [11], независимо от географии проживания, выраженности экссудации, возраста больного и других часто приводимых причин для отказа от ношения трикотажа. Можно использовать как эластические бинты, так и компрессионный трикотаж (предпочтительнее). Важно выделить время и объяснить каждому пациенту, почему он должен носить трикотаж; этот факт увеличивает приверженность к лечению.
Разработаны специальные наборы для больных с трофическими язвами. Они представляют собой набор из 3 гольф: 2 нижних (лайнеры), которые соприкасаются с раневым покрытием и могут меняться при загрязнении, и 1 наружный, который легко надевается поверх первого и снимается на ночь. Суммарно 2 гольфа оказывают давление около 30–40 мм рт. ст., что соответствует 3 классу компрессии. Некоторые производители включают в состав ткани нити серебра, что обеспечивает антибактериальный эффект.
Фармакотерапия
Целями фармакотерапии ХВН являются:
1. Купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений.
2. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация.
3. Повышение качества жизни пациента.
Список препаратов для лечения ХВН обширен и включает препараты следующих фармакологических групп:
– венотоники;
– антиагреганты;
– антикоагулянты;
– корректоры тканевого метаболизма;
– препараты системной энзимотерапии;
– реологические препараты;
– противовоспалительные средства;
– препараты для местного лечения.
Единственным препаратом, влияющим на все патофизиологические звенья ХВН, который доказал свою эффективность, является диосмин. Его доказанные эффекты:
• подавляет воспалительные процессы в венах;
• предотвращает повреждение венозной стенки;
• повышает тонус венозных сосудов;
• снимает тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги;
• препятствует развитию трофических язв;
• улучшает лимфоотток.
В исследовании S.P. Coleridge и соавт. при использовании диосмина полное заживление язвы было достигнуто у 61,3% пациентов в сравнении с 47,7% пациентов в группе плацебо, а время до полного заживления составило 16 и 21 нед. соответственно [12].
Пациенту с венозными трофическими язвами предпочтительно назначать комплексную терапию, включающую диосмин, ацетилсалициловую кислоту и метаболические препараты. Из последней группы мы отдаем предпочтение актовегину.
Физические методы лечения
К физическим методам лечения можно отнести ЛФК, аппаратную пневмокомпрессию, миостимуляцию.
ЛФК при ХВН включает комплекс лечебно-профилактических упражнений, направленный на разгрузку конечности, уменьшение отека, тренировку мышц, участвующих в венозном оттоке из конечности. Большинство упражнений предусмотрено для икроножных мышц, ответственных за отток из конечности. Эти упражнения подразумевают сгибание и разгибание стопы в различных положениях – стоя, сидя и лежа.
Аппаратная пневмокомпрессия имеет синонимы «интермиттирующая пневмокомпрессия», «лимфодренаж», «пневмомассаж». Процедура удобна, хорошо переносится пациентами, быстро приносит клиническое облегчение. Если ранее для этой процедуры необходимо было посещать дневной стационар, то сегодня портативные аппараты можно приобрести и использовать дома без ограничений. Курс составляет 10–15 процедур по 30–60 мин. Применение при трофических язвах ограничено и возможно лишь при малых неэкссудирующих язвах. Аппаратная пневмокомпрессия может использоваться как альтернатива у лиц, неспособных надевать компрессионный трикотаж либо отказывающихся от него [13].
Миостимуляция – другое достижение в лечении ХВН. Как известно, для того, чтобы венозный отток осуществлялся, необходима работа мышечно-венозной помпы голени. Портативный миостимулятор для икроножных мышц позволяет дополнительно тренировать икроножные мышцы у пациентов, что нормализует венозный отток, уменьшает отеки. Кроме того, зачастую трофические язвы развиваются у пожилых людей, ослабленных и малоподвижных пациентов, на фоне сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Эти пациенты не могут выполнять рекомендации по двигательному режиму, в полной мере заниматься ЛФК. У таких пациентов возможность пользования портативным миостимулятором стала достижением. В исследовании P.E. Houghton использование миостимуляции продемонстрировало уменьшение площади раневой поверхности в 2 р. в течение 4 нед. [14].
Местное лечение
Подход к местному лечению не является строго определенным правилом, а скорее эволюционирующей концепцией и постоянно претерпевает изменения с накоплением опыта и появлением новых раневых покрытий. Однако, по нашему убеждению, в местном лечении венозных трофических язв должен соблюдаться ряд принципов: перевязки должны выполняться врачом-специалистом на регулярной основе с использованием современных перевязочных средств и учетом фазы раневого процесса.
Мы используем в своей работе принцип TIME, предложенный International Wound Bed Preparation Advisory Board [15]. Такая схема предоставляет каждому доктору универсальный «каркас лечения». В зависимости от индивидуальных особенностей раны усилия преимущественно направляются на то или иное звено.
К числу основных современных раневых покрытий относятся:
• атравматические повязки;
• сорбенты;
• альгинаты;
• повязки с серебром;
• гидроколлоиды;
• коллагеновые раневые покрытия;
• повязки на основе активированного угля;
• покрытия с факторами роста;
• окклюзионные повязки.
При венозных трофических язвах в фазу воспаления мы используем сорбенты с антибактериальным компонентом, повязки на основе активированного угля и повязки с серебром.
Надо отметить, что ввиду роста числа случаев контаминации ран антибиотикорезистентной флорой и риска грибкового заражения, при отсутствии явных признаков наличия инфекции в ране не рекомендуется использование антибактериальных препаратов [16]. Для определения наличия инфекции в ране в зарубежной литературе широко применяются мнемонические правила NERDS (Non healing wound, Exudative wound, Redandbleeding wound, Debris, Smellorodor) и STONEEES (Size is bigger, Temperature Increased, Os (probestoor exposed bone), New area sof breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell).
В фазу регенерации предпочтительно использование сорбентов, атравматических и гидрогелевых повязок. При «чистых» ранах возможно применение коллагеновых и окклюзионных повязок.
При начавшейся эпителизации предпочтительно использование атравматических и окклюзионных повязок, коллагеновых покрытий, повязок с факторами роста.
Коллагеновые покрытия редко используются в России. Однако использование различных форм коллагеновых покрытий – мембран, порошка, геля, жгутиков – в фазу регенерации и эпителизации представляется перспективным [17].
Использование современных раневых покрытий, соответствующих фазе раневого процесса, может значительно облегчить процесс перевязки, сделать его быстрее, безболезненнее, увеличить интервалы между перевязками. Что касается сроков заживления трофического дефекта, то несколько рандомизированных исследований показали, что выбор того или иного перевязочного средства не влияет на скорость заживления раны [18, 19]. Поэтому выбор раневого покрытия следует осуществлять, руководствуясь опытом и предпочтениями врача, основанными на доказательных данных эффективности и безопасности средства, преференциями пациента, итоговой стоимостью лечения и возможностями клиники.
Одним из современных направлений в лечении ран является использование медицинского средства на основе отрицательно заряженных инертных полистирольных микросфер (Полихил), которые не разрушаются под воздействием биологических компонентов и разрешены для медицинского применения. Исследования, проведенные in vitro и in vivo, продемонстрировали многокомпонентный механизм действия: увеличение скорости пролиферации клеток, усиление клеточной миграции, активация мембранных ферментных протеолитических комплексов [20]. Кроме того, показано, что микросферы Полихила усиливают секрецию факторов роста (в частности ФР-β1) [21].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [L. Cogan, N. Rosenberg и соавт.] Полихил продемонстрировал статистически значимое ускорение образования грануляций и эпителизации при хронических ранах. Исследование проведено в 5 медицинских центрах Израиля с 2008 по 2010 г., в него включено 58 амбулаторных пациентов с рефрактерными к лечению ранами, незаживающими в течение 4 нед., а также с ранами с обнаженными костью, сухожилиями и связками. Доминировали 2 этиологических фактора – ХВН и травма. Полихил наносился на рану 2 р./сут. Первичная конечная точка (покрытие светло-красной грануляционной тканью 75% раневой поверхности через 4 нед. лечения) достигнута у 47 и 15% пациентов в группах Полихила и контрольной соответственно (p=0,01). Всего доля пациентов с грануляционной тканью, занимающей 75% раневой поверхности и более, через 4 нед. терапии составила 65% в группе Полихила и 19% – в контрольной (р=0,0009). Площадь раневой поверхности уменьшилась на 39 и 14,9% в группах Полихила и контрольной соответственно (p=0,02) [22].
В отдельных публикациях, основанных на собственном опыте, также отмечена эффективность Полихила. Govrin обобщил опыт использования Полихила на 54 хронических ранах; средство наносилось на рану 1 р./сут. Грануляции, покрывающие 75% площади раны, достигнуты у 65% больных в течение 4,5 нед. [23].
В России на сегодняшний день имеется мало публикаций, посвященных этому средству. В нашем отделе в настоящее время проводится собственное исследование по изучению механизма действия, безопасности и эффективности применения Полихила при венозных трофических язвах, а также возможности его использования для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике.
При отсутствии эффекта от лечения и для исключения малигнизации язвы следует рассмотреть возможность применения активных методов лечения, к которым можно отнести кожную пластику, вакуум-ассистированные повязки, раневое покрытие на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы, использование метода ультразвуковой кавитации, NO-терапию.
Кожная пластика давно показала свою эффективность, известны проблемы, связанные с кожной пластикой [17]. Улучшить результаты приживления кожного трансплантата можно, используя вакуум-ассистированные повязки: удаление мелких гематом и лучшее прилегание трансплантата к раневой поверхности значительно улучшают приживляемость.
Вакуум-ассистированные повязки позволяют значительно ускорить очищение раны, стимулируют грануляционную ткань, сокращают сроки заживления раны. В исследовании J.D.D. Vuerstaek время заживления составило 29 и 45 дней в группах с вакуум-ассистированными повязками и без них (p=0,0001), а время от хирургической обработки до кожной пластики – 7 и 17 дней соответственно [24].
Раневое покрытие на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы является безопасным, перспективным и малозатратным методом лечения трофических язв. При этом в качестве сырья используется аутоплазма пациента; после центрифугирования из нее забирается порция, богатая тромбоцитами; она активируется и подвергается экспозиции в термостате. Через некоторое время хирург получает безопасное раневое покрытие из аутоплазмы пациента, богатой факторами роста.
Обработка ран с использованием метода ультразвуковой кавитации в водной среде в большинстве случаев позволяет за 1–2 перевязки полностью очистить рану от нежизнеспособных тканей, фибрина, подавить инфекционный процесс (рис. 1).
NO-терапия подразумевает обработку раневой поверхности экзогенным NO, генерируемым плазмохимическим способом из атмосферного воздуха. При этом NO нормализует микроциркуляцию, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [25].
Изменение образа жизни является важным компонентом лечения, представляет собой личный вклад пациента в достижение конечного результата и включает в себя:
• ограничение статических физических нагрузок (длительное нахождение в положении стоя или сидя без передвижения, подъем тяжестей и т.д.);
• исключение прогревающих процедур (в т.ч. физиопроцедуры, компрессы);
• возвышенное положение ног во время отдыха (небольшой валик под ноги);
• ношение обуви на небольшом физиологическом каблуке;
• коррекция избыточного веса (если он есть);
• пешие прогулки.
Обсуждение
Большинство населения считает варикозную болезнь косметической проблемой. Это не так. Со временем ХВН, сопровождающая варикозную болезнь, «дает свои плоды». Тромбофлебит, экзема, кровотечение, пигментация кожи, трофические язвы – это неполный список осложнений варикозной болезни.
Пациенту, у которого развивается трофическая язва, как правило, не раз предлагали оперативное лечение, от которого он отказывался. Поэтому пациенты с трофическими язвами имеют дело с последствиями некритичного отношения к своему заболеванию.
Трофические язвы сильно меняют жизнь человека, это всегда трагедия. Необходимость ежедневных перевязок, зловонный запах, загрязненная одежда, увеличивающиеся траты на перевязочные средства, изменившийся уклад жизни, депрессия от ощущения безнадежности, нежелающие заниматься этой проблемой врачи – все это загоняет человека в тупик, пациент остается со своей проблемой один на один. К сожалению, не только пациенты, но и не все врачи знают, что делать с трофической язвой. Зачастую язвы остаются с пациентом на всю жизнь.
Сегодня трофические язвы часто и пациентами, и врачами воcпринимаются как естественное течение заболевания, некий закономерный итог. В таком случае лечение часто сводится к констатации факта наличия язвы, наложению повязки с антибактериальной мазью и озвучиванию нескольких рекомендаций. Такой подход недопустим и наносит вред пациенту.
В амбулаторной практике можно столкнуться с ситуацией: пациенту точно поставлен диагноз, выполнена перевязка, но из-за низкой комплаентности он обращается со следующим визитом только через 2–3 нед. В таком случае можно не только не получить положительных сдвигов в лечении, но и увидеть ухудшение в виде инфицирования и увеличения площади раны.
Учитывая тот факт, что лечение трофических язв является очень сложным, кропотливым и трудоемким, очень важно оценить комплаентность пациента и провести его обучение. На это обращает внимание также международное соглашение по лечению ран [26]. Если подобрать перевязочные средства с учетом приверженности пациента к лечению, объяснить пациенту особенности заболевания, необходимость перевязок, особенности его текущего состояния, то это может значительно улучшить результат.
Вышеуказанное международное соглашение обращает внимание практических врачей на то, что подбор перевязочных средств должен осуществляться с учетом не только состояния раны, но и индивидуальных особенностей пациента, того, кто будет выполнять перевязки, а также клинических условий.
Нельзя недооценивать значение динамического наблюдения. В амбулаторной практике доктор не может помнить состояние трофической язвы у каждого больного из-за большого количества пациентов. Кроме того, насыщенный прием и обилие бумажной работы диктуют необходимость кратко описывать местный статус. Для адекватного контроля лечения состояние раны должно быть четко зафиксировано в первый прием; если это возможно, то язву следует сфотографировать. В таком случае в последующие визиты можно легко оценить динамику. Для трофических ран адекватной скоростью заживления можно считать сокращение площади раны на 30–50% после 4 нед. лечения [27]. На рисунке 2 отражена динамика заживления трофической язвы, наблюдаемая на фоне лечения в течение 2 мес.
Следует отметить, что лечение трофических язв – это всегда командная работа. Помимо сосудистого хирурга в лечении могут участвовать терапевт, эндокринолог, кардиолог, ортопед, дерматолог, медсестра и др. От слаженной работы коллектива во многом зависит результат лечения.

Выводы
1. Лечение трофических язв по-прежнему остается актуальной медицинской и социальной проблемой.
2. Диагностика должна обязательно включать УЗАС.
3. У пациентов с выявленным патологическим венозным рефлюксом должен ставиться вопрос о его хирургическом устранении.
4. Пациент должен быть проинструктирован об изменении образа жизни.
5. Лечение пациентов с трофическими язвами в обязательном порядке должно включать компрессионную терапию и препараты диосмина.
6. Рекомендованная схема местного лечения – TIME (tissue, infection, moisture, edge).
7. Выбор раневого покрытия следует осуществлять, руководствуясь опытом и предпочтениями врача на основе доказательных данных, преференциями пациента, итоговой стоимостью лечения и возможностями клиники.
8. Для ускорения заживления трофического дефекта возможно использование ЛФК, аппаратной пневмокомпрессии, миостимуляции, кожной пластики, вакуум-ассистированных повязок, раневых покрытий на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы, метода ультразвуковой кавитации, NO-терапии.

источник