Стенокардия – это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характерным признаком которой являются приступы боли за грудиной, возникающие в результате ишемии (недостаточного кровоснабжения) сердечной мышцы после воздействия на нее провоцирующих факторов – физической нагрузки, повышения артериального давления и других. Существует несколько форм этого заболевания, но в нашей статье речь пойдет лишь об одной из них – стабильной стенокардии. Рассмотрим же, что это за патология, почему она возникает, как проявляется, каковы принципы диагностики и лечения ее (в последнем вопросе обсудим и варианты физиотерапевтического лечения, применяемые при этом заболевании).
Стенокардия, возникшая впервые в жизни у конкретного больного, в течение 1-го месяца с момента появления болей так и называется – впервые возникшая стенокардия. Если сам больной отмечает, что боли за грудиной беспокоят его уже 2, 3 или более месяцев, и боли при этом однотипны – одинаковой силы, продолжительности – стенокардию называют стабильной. Если же боли за грудиной внезапно изменяют свой характер – становятся более выраженными или возникают при меньшей нагрузке, нежели раньше, такую стенокардию определяют как прогрессирующую – это очень опасное состояние, которое может привести к угрожающей жизни патологии под названием инфаркт миокарда.
Как было сказано выше, наиболее характерным для стенокардии симптомом является боль, локализованная за грудиной. Она возникает как бы внутри грудной клетки, часто за верхней частью грудины, и распространяется во все стороны. Многие пациенты отмечают появление болей слева от грудины, в области левого плеча, под левой лопаткой и даже в верхней части живота – эпигастрии. Как правило, боль иррадиирует – в ту же левую лопатку, левую руку, левую половину шеи и лица, в нижнюю челюсть и зубы. Площадь иррадиации напрямую зависит от степени тяжести приступа – чем он сильней, тем обширнее область болей.
По выраженности боль в большинстве случаев интенсивная, сопровождается страхом смерти, но при атипичном течении стенокардии эти характеристики не определяются.
Что касается характера боли, то как правило, она жгучая, пекущая, давящая или сжимающая. Нередко больной характеризует дискомфорт в груди как сдавливание, стеснение, тяжесть, и, описывая свои ощущения, кладет на область болей ладонь, сжатую в кулак.
Приступ стенокардической боли не является продолжительным – он длится от 1 до 15 минут, прекращается через 1-3 минуты после устранения провоцирующего фактора. Если на высоте приступа больной принимает таблетку нитроглицерина, он протекает легче, и боли уходят быстрее. Если приступ ангинозных болей длится более 15 минут, стенокардию следует расценивать как прогрессирующую – требующую неотложной помощи врача, при отсутствии которой заболевание может трансформироваться в инфаркт миокарда.
В отдельных случаях стенокардия протекает атипично: некоторые больные предъявляют жалобы лишь на умеренные боли в месте иррадиации, допустим, в зубах, шее или кисти левой руки; другие – на изжогу при ходьбе, онемение 4-го и 5-го пальцев левой кисти, слабость в левой руке или возникающие при нагрузке приступы одышки. Беда подобных ситуаций в том, что обычно пациенты расценивают такое состояние как не связанное со стенокардией и к врачу не обращаются, в результате чего диагноз устанавливается не вовремя и пациенты не получают необходимое им лечение.
Как было сказано в определении и, наверное, понятно из названия, стабильная стенокардия проявляется вследствие недостаточного кровоснабжения (то есть ишемии) в том или ином участке миокарда (сердечной мышцы). Возникает ишемия в случае наличия в сосудах атеросклеротических бляшек после воздействия на организм человека провоцирующих факторов. Таковыми являются:
- физическая нагрузка (это наиболее распространенный фактор, вызывающий приступ загрудинных болей при стенокардии; вид нагрузки не имеет значения – это может быть и поднятие тяжести, и ходьба по лестнице, и работа на производстве);
- психоэмоциональные стрессы, причем связанные не только с отрицательными эмоциями, но и с положительными;
- половой акт;
- пребывание на холоде;
- обильный прием пищи;
- дефекация, особенно при склонности к запорам;
- курение;
- обострение сопутствующей патологии – болезней желудочно-кишечного тракта, диафрагмальной грыжи и других.
Главным облегчающим фактором является прекращение воздействия на организм стрессового фактора: если причиной приступа стала физическая нагрузка, боль пройдет после отдыха; если стресс – после того, как человек успокоится; если холод – когда больной перейдет в теплое место. Поможет устранить приступ классический препарат, всегда применяемый при стенокардии – нитроглицерин. После сублингвального его приема, то есть тогда, когда больной рассосет таблетку под языком, приступ купируется через 1-2 минуты. Кроме того, боли уходят быстрее, когда пациент находится в вертикальном положении, то есть стоит или сидит, но не лежит.
Существует классификация, в основе которой лежит устойчивость или толерантность больного к физической нагрузке. Она важна потому, что в зависимости от функционального класса стенокардии врач определяет тактику лечения.
- ФК 1. Боли за грудиной возникают только после интенсивной физической нагрузки, а при повседневной физической активности больной чувствует себя удовлетворительно.
- ФК 2. Физическая активность больного умеренно ограничена. Ангинозный приступ возникает при средних физических нагрузках, таких как подъем в гору, быстрая ходьба, а также после застолья, стресса или на холоде. Боль появляется при подъеме обычным шагом более чем на 1 лестничный пролет либо ходьбе на расстояние более 200-400 м.
- ФК 3. Физическая активность больного существенно ограничена. Боль за грудиной возникает при подъеме обычным шагом на 1 пролет или при ходьбе на 100-200 м.
- ФК 4. Болевые приступы возникают при любой физической активности и даже в покое.
Доскональное обследование больного чрезвычайно важно для определения прогноза заболевания и выбора адекватной тактики лечения.
Безусловно, врач заподозрит стенокардию уже на этапе сбора жалоб больного и анамнеза его жизни и заболевания, после чего ему будут назначены и дополнительные методы исследования:
- электрокардиография (ЭКГ);
- ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия или ВЭГ и проба на тредмиле);
- суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру;
- эхокардиография (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ;
- фармакологические пробы с аденозином, дипиридамолом, добутамином;
- коронарография (так называемый золотой стандарт диагностики ИБС);
- радионуклидные методы (как правило, с использованием радиоактивного изотопа таллия-201);
- компьютерная томография.
- Предупреждение развития инфаркта миокарда и последующей смерти больного.
- Устранение симптомов заболевания, ухудшающих качество жизни больного.
Лечение должно быть комплексным и проводиться по следующим направлениям:
- изменение образа жизни (устранение факторов риска стенокардии);
- медикаментозное лечение;
- физиотерапия;
- хирургическое лечение.
Рассмотрим каждое из направлений подробнее.
Перед тем, как начать медикаментозное лечение (а без него, увы, не обойтись), больному следует изменить образ жизни таким образом, чтобы устранить воздействие на свой организм факторов, которые вызывают или потенциально могут спровоцировать развитие приступа стенокардии:
- избегать интенсивных физических нагрузок (но выполнять дозированные нагрузки, рекомендованные врачом согласно ФК стенокардии конкретного больного);
- не нервничать ни по какому поводу;
- полностью бросить курить;
- в случае избыточной массы тела – снизить ее;
- соблюдать диету.
Рацион питания больного стенокардией должен включать в себя минимум соли и быть подобран таким образом, чтобы скорректировать липидный состав крови пациента.
С этой целью рекомендуется снизить потребление им жира до 20-30% всей энергетической ценности суточного рациона, причем насыщенных жиров не должно потребляться более 8-10%.
Из рациона следует исключить:
- жирное мясо и сало;
- копченые продукты;
- колбасные изделия;
- субпродукты;
- сливочное масло;
- соления;
- сладости;
- белый хлеб и сдобу;
- бананы;
- газированные напитки.
Следует сделать акцент в питании на таких продуктах:
- нежирное мясо (крольчатина, говядина, телятина, курятина, индюшатина);
- нежирная рыба;
- овощи и фрукты;
- растительные масла;
- морская капуста;
- орехи;
- ржаной хлеб;
- цельнозерновые злаки.
Разрешены такие способы приготовления, как варка, запекание, тушение и готовка на пару. Копчение, соление, жарка, готовка на углях очень не желательны.
При стабильной стенокардии больному могут быть назначены лекарственные препараты следующих групп:
- нитраты короткого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат под язык) – для купирования болевых приступов;
- ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил, Аспирин-кардио и другие) – для предупреждения тромбообразования;
- статины (аторвастатин, симвастатин, розувастатин) – как средство, снижающее уровень холестерина в крови;
- фибраты (фенофибрат и другие) – если в липидограмме определяется высокий уровень триглицеридов при низком уровне липопротеидов высокой плотности, а также при сочетании стенокардии с сахарным диабетом или метаболическим синдромом;
- бета-блокаторы (бисопролол, небиволол, бетаксалол и другие) – снижают потребность сердечной мышцы в кислороде;
- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или иАПФ (лизиноприл, периндоприл, трандолаприл и прочие) – достоверно снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у лиц, больных стенокардией;
- антагонисты кальция (верапамил, амлодипин) – при непереносимости или недостаточной эффективности бета-блокаторов;
- омега-3-ПНЖК – ускоряют выведение жиров, улучшают реологические свойства крови, оказывают антиаритмогенное действие и снижают риск внезапной сердечной смерти у больных ИБС;
- метаболические препараты (триметазидин (Предуктал), мельдоний (Милдронат) и прочие) – улучшают обмен веществ в сердечной мышце;
- препараты, снижающие уровень сахара крови (при сопутствующем сахарном диабете);
- препараты, снижающие артериальное давление (при сопутствующей гипертонической болезни).
При неэффективности медикаментозной терапии, а также при обширном атеросклеротическом процессе проводится хирургическая операция – аортокоронарное шунтирование. Суть ее заключается в наложении анастомозов между участком венечной артерии ниже места ее сужения и аортой. Как правило, накладывают 3-4 шунта.
Также используют другой хирургический метод – чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА). Суть ее лежит в расширении суженных участков венечной артерии специальным катетером в виде баллона и введении в эти участки специальных стентов, не позволяющих артерии вновь сужаться.
При стабильной стенокардии ФК 1 и 2 больным показаны многие методы физиолечения включая санаторно-курортное. Целями терапии физическими факторами при данной патологии являются повышение адаптивных свойств организма, улучшение микроциркуляции в сердечной мышце, профилактика прогрессирования атеросклеротического процесса.
Санаторное лечение имеет огромное значение. Оно может включать в себя бальнеотерапию, терренкур, «сухие» радоновые и углекислые ванны и многие другие методы, которые, конечно же, применяются в комплексе с соблюдением диетических рекомендаций и приемом назначенных врачом медикаментов.
При стенокардии ФК 3 и 4 существенно ограничивают физиопроцедуры, используя лишь ванны на конечности и иногда общие «сухие» радоновые и углекислые ванны.
Итак, при стабильной стенокардии больному могут быть назначены следующие методы физиолечения:
- электросон (положительный электрод располагают в области лба или на глазных яблоках, отрицательный – в заушной области, на сосцевидных отростках; первые процедуры проводят в течение 20 минут, постепенно увеличивают их продолжительность, доводя на последних сеансах до 40 минут; курс включает в себя 10-12 процедур);
- транскраниальная электростимуляция (может быть проведена с использованием аппаратов «Лэнар», «Амплипульс 5», «Медаптон»; процедура длится 20 минут, курс состоит из 10-12 воздействий);
- низкочастотная магнитотерапия (применяют аппарат «Полюс-1», прямоугольные индукторы которого размещают по бокам от позвоночника в грудном его отделе; воздействуют на протяжении 20 минут, сеансы проводят ежедневно в течение 10 дней);
- лазеротерапия гелий-неоновая низкоинтенсивная (воздействие осуществляют в области проекции верхушки сердца, на спине между лопаток слева от позвоночника, в области средней части левой боковой поверхности шеи, по внутренней поверхности левого плеча; на каждую зону воздействуют по 1-3 минуты ежедневно; курс включает в себя 12 процедур);
- лазеротерапия инфракрасная (воздействие осуществляют на область средней части левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, во втором межреберье по обеим сторонам от грудины, в области верхушки сердца, между лопаток слева от позвоночника на уровне III-VII грудных позвонков; сеанс продолжается около 10-12 минут, проводится ежедневно, курс включает в себя 10-12 воздействий);
- дарсонвализация зон, описанных в пункте о гелий-неоновой лазеротерапии (воздействуют безыскровым методом по 8-10 минут ежедневно курсом, состоящим из 10-12 сеансов);
- электрофорез папаверина или но-шпы (препаратом смачивают прокладку и располагают ее в области между лопаток, соединяют электрод с анодом; 2 других электрода устанавливают на область голеней сзади и соединяют их с катодом; процедура длится 15-20 минут каждый день, курс состоит из 10 воздействий);
- электрофорез гепарина или эуфиллина (с анода вводят эуфиллин в область между лопаток, с катода – гепарин в область поясницы; длительность воздействия от 15 до 20 минут; частота проведения – 1 раз в день; курс состоит из 10 сеансов; назначают эту процедуру пожилым пациентам с патологией свертывающей системы крови);
- камерные углекислые ванны (содержание углекислого газа в воде – 1 г/л, температура воды в ванне – 36 °С; воздействуют на конечности в течение 12-15 минут ежедневно; курс состоит из 10 процедур);
- камерные радоновые ванны (концентрация радона в воде составляет от 20 до 40 нКи/л, температура воды – 37 °С; воздействуют на конечности по 15 минут каждый день или через день; курс включает в себя 10 процедур).
В завершении статьи повторим, что стабильная стенокардия – это серьезная патология, которую важно выявить на ранних стадиях и адекватно лечить. Терапия должна проводиться комплексно, и одним из компонентов этого комплекса является физиотерапия. Физические методы лечения способствуют улучшению приспособительных свойств организма, улучшают ток крови в миокарде и снижают риск прогрессирования атеросклероза и развития инфаркта миокарда.
Передача «Школа здоровья», тема выпуска «Стенокардия»:
Наро-Фоминский телеканал, программа «Азбука здоровья», тема выпуска «Стенокардия напряжения»:
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ишемическая болезнь сердца — это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его фактического поступления с коронарным кровотоком. Основной клинический симптом ИБС — стенокардия, которая характеризуется приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами.
В зависимости от формы ИБС на госпитальном этапе по срокам начала проведения и по соответствующей последовательности и комбинации методы физиотерапии данного заболевания подразделяют на четыре группы.
- I группа — методы (факторы), действующие на высшие и вегетативные центры нервной системы и на периферические симпатические ганглии и рецепторы: электросон, лекарственный электрофорез, гальванизация и магнитотерапия (воздействие ПеМП).
- II группа — методы (факторы) непосредственного воздействия на область сердца: ДМВ-терапия и лазерная (магнитолазерная) терапия.
- III группа — методы (факторы), оказывающие действие на системную и регионарную гемодинамику. Основной метод — ДМВ-терапия.
- IV группа — методы, оказывающие нормализующее влияние на обменные процессы в организме больного ИБС и другие факторы риска. При этом ведущую роль отводят бальнеотерапии.
При стабильном течении ИБС в амбулаторно-поликлинических и домашних условиях, а также на рабочем месте пациента рекомендуется проведение реабилитационных и противорецидивных курсов физиотерапии. Наиболее эффективны и малозатратны по времени методы лазерной (магнитолазерной) терапии и информационно-волнового воздействия.
При лазерной (магнитолазерной) терапии предпочтительнее использование инфракрасных излучателей (длина волны 0,8 — 0,9 мкм). Методика контактная, стабильная. Облучают открытые участки кожных покровов.
Поля воздействия излучателем при площади облучаемой поверхности около 1 см:
- I — середина левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
- II — второе межреберье справа от грудины;
- III — второе межреберье слева от грудины;
- IV — четвертое межреберье по левой срединно-ключичной линии (область абсолютной перкуторной тупости сердца);
- V — X — по три поля паравертебрально слева и справа на уровне CIII — ThV.
Комбинация полей воздействия: без нарушений сердечного ритма — II — IV поля; при наличии нарушений сердечного ритма — I — IV поля; при сопутствующем остеохондрозе позвоночника с корешковым синдромом и гипертензии — II — X поля.
ППМ 1 — 10 мВт/см2. Индукция магнитной насадки 20 — 40 мТл. Оптимальными является частота модуляции излучения: II — IV поля — 1 Гц при тахикардии и нормосистолии, 2 Гц — при брадикардии; поле — 10 Гц; V — X поля — 80 Гц. Эффективно также воздействие и в непрерывном режиме излучения. Время воздействия на поле — 30 — 60 с, на II — X поля — по 2 мин. На курс 10 ежедневных процедур 1 раз в день в утренние часы.
Поля воздействия матричным излучателем: — четвертое межреберье по левой срединно-ключичной линии (область абсолютной перкуторной тупости сердца); II — межлопаточная область позвоночника на уровне СII, — ThV).
Частота модуляции излучения: поле — Гц при тахикардии и нормосистолии, 2 Гц — при брадикардии; II поле — 80 Гц. Время воздействия на поле 2 мин, на II поле 4 мин, на курс лечения 10 ежедневных процедур 1 раз в день в утренние часы.
Рекомендуется повторение курса лазерного (магнитолазерного) воздействия в целях реабилитации и профилактики рецидивов ИБС каждые 3 мес (4 раза в год).
Альтернативой лазерной терапии является информационно-волновое воздействие при помощи аппарата «Азор-ИК». Излучатель устанавливается на обнаженный участок тела, методика контактная, стабильная. Поля воздействия: — прекардиальная область (область абсолютной перкуторной тупости сердца) на передней поверхности грудной клетки; II — III — область надплечий справа и слева (при наличии сопутствующей гипертензии); IV — середина межлопаточной области (при наличии остеохондроза грудного отдела позвоночника). Частота модуляции излучения на прекардиальную область при тахикардии и нормосистолии 2 Гц, при брадикардии 5 Гц; на область надплечий 10 Гц, на межлопаточную область 80 Гц. Время воздействия на одно поле 10 мин, на курс лечения 10 процедур ежедневно 1 раз в день в утренние часы.
Как и при лазерной (магнитолазерной) терапии, больным ИБС рекомендуется повторение аналогичного курса информационно-волнового воздействия каждые 3 мес (4 раза в год).
При необходимости психологической реабилитации больных ИБС рекомендуется проведение воздействия при помощи аппарата «Азор-ИК» на проекцию лобных долей головного мозга контактно, стабильно, 2 раза в день (утром и вечером). Частота модуляции ЭМИ в утренние часы после пробуждения 21 Гц и перед ночным сном — 2 Гц. Время воздействия на 1 поле 20 мин, на курс 10 — 15 процедур ежедневно. Повторение подобного курса не ранее чем через 1 мес.
Возможно последовательное проведение процедур в один день при ишемической болезни сердца в амбулаторно-поликлинических и домашних условиях:
- лазерная (магнитолазерная) терапия + психологическая реабилитация при помощи аппарата «Азор-ИК»;
- информационно-волновое воздействие при помощи аппарата «Азор-ИК» + психологическая реабилитация при помощи аппарата «Азор-ИК».
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
источник
Заболевания сердечно-сосудистой системы находятся на первом месте среди всех причин смертности населения. Кроме того, они являются причиной инвалидизации и в значительной мере снижают качество жизни. Поэтому постоянно идет поиск методик, позволяющих помочь пациентам и снизить риск развития осложнений. Физиотерапия при сердечно сосудистых заболеваниях применяется для того, чтобы замедлить прогрессирование кардиосклероза, улучшить регуляцию сосудистого тонуса и коронарное кровообращение.
Также ведется активный поиск лекарственных препаратов, которые позволили бы замедлить или обернуть вспять данные процессы. Разрабатываются методы хирургического лечения острой коронарной патологии и сердечной недостаточности, которая является одним из наиболее частых осложнений сердечной ишемии. На сегодняшний день острые состояния, например, инфаркт − это показание к экстренному инвазивному лечению.
Ишемической болезнью сердца (ИБС) называют патологическое состояние, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения миокарда. В результате этого клетки сердца страдают от гипоксии и получают мало питательных веществ. Также в них накапливаются токсические метаболиты и продукты обмена. В итоге это приводит к тому, что они гибнут и замещаются соединительной тканью.
Основной причиной недостаточного кровоснабжения миокарда является коронарный атеросклероз.
Эта патология является следствием нарушения обмена липидов. «Вредные» липопротеины из крови проникают в сосудистую интиму, где формируют липидные пятна, тем самым провоцируя миграцию в эти участки лейкоцитов и развитие местной воспалительной реакции. В результате происходит формирование атеросклеротической бляшки, перекрывающей просвет сосуда.
Установлено, что кардиологический риск и вероятность появления атеросклероза повышают нижеперечисленные факторы:
- Артериальная гипертензия.
- Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе.
- Ожирение или метаболический синдром.
- Чрезмерное употребление с пищей жиров животного происхождения.
- Наличие вредных привычек, например, курение, злоупотребление спиртными напитками.
- Низкая двигательная активность, сидячий образ жизни.
- Большое количество стрессовых факторов, нервное перенапряжение, нарушения сна.
Причем вероятность болезней сердечно-сосудистой системы (ссс) увеличивается в зависимости от того, как много факторов действует на организм одновременно. Кроме непосредственно лечения, большое внимание уделяется профилактике этих болезней и популяризации здорового образа жизни, ведь бороться с хроническими болезнями достаточно сложно.
Также около бляшек могут формироваться тромбы, которые затем отрываются и, двигаясь вместе с током крови, полностью закупоривают мелкие сосуды, приводя к острому нарушению кровотока и выраженной ишемии сердца. Часть миокарда гибнет, развивается инфаркт. Кроме атеросклероза, причинами данного состояния может стать первичный тромбоз или выраженный спазм венечных артерий.
Чаще всего ишемическая болезнь сердца протекает в виде стенокардии. В зависимости от частоты возникновения симптомов и факторов, которые провоцируют приступы, она может быть стабильная или прогрессирующая. Пациенты при этом жалуются на неприятные ощущения за грудиной или в области проекции сердца на грудную стенку. Симптомы проявляются в виде давящей, сжимающей боли, чувства жжения, сильного давления.
Возможна иррадиация в руку, область пищевода и лопатки. Чаще всего триггерным фактором возникновения данных симптомов является физическая активность или эмоциональное перенапряжение. Иногда у пациентов могут превалировать явления сердечной недостаточности, приводящие к появлению одышки, резкой слабости и усталости при выполнении физических нагрузок, а в тяжелых случаях – даже в состоянии покоя, что сильно ограничивает их домашнюю активность.
Таким людям показано лечение в амбулаторных условиях, постоянный прием поддерживающей лекарственной терапии, требуются регулярные визиты к врачу. Время от времени рекомендуют стационарное лечение, во время которого могут использоваться физиопроцедуры. Режим дня у таких людей, как правило, полупостельный.
В случае инфаркта миокарда пациент нуждается в срочной госпитализации, по возможности выполняется стентирование. Основная задача врачей на данном этапе – сохранить жизнеспособный миокард. Первые несколько суток больные должны находиться на строгом постельном режиме. После этого начинается постепенная реабилитация. Физиотерапия после инфаркта миокарда может быть назначена только лечащим врачом и физиотерапевтом.
Физиотерапевтическая наука занимается изучением воздействия разнообразных физических факторов на организм человека, с последующим их применением для излечения болезней. Для этого применяются разнообразные термальные, воздушные и солнечные ванны, минералотерапия, электрический ток, магнитные и ультразвуковые волны. При этом электрофорез и фонофорез являются комбинированными, так как позволяют улучшить действие лекарственных веществ с помощью физиотерапевтических методик.
Физиотерапия в кардиологии применяется для воздействия на вегетативную нервную систему, ЦНС и нейрогормональную регуляцию сосудистого тонуса.
Для этого используется большинство доступных методик. Однако нужно понимать, что применять их можно не всегда. Например, стенокардия 3-4 функционального класса является противопоказанием к назначению большинства видов физиолечения. Также многие процедуры запрещены пациентам с нарушением сердечного ритма и проводимости.
Хорошую эффективность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет электросон – во время этой процедуры на лоб и затылок накладываются разнозаряженные электроды. Длительность первых процедур составляет 20 минут, постепенно их увеличивают до 40 минут, выполняется 10-12 процедур. Альтернативой может служить метод транскраниальной электростимуляции. Эти методы помогают расслабить пациентов, снизить уровень активности симпатической нервной системы, и, как следствие, нормализовать давление, уменьшить потребность миокарда в кислороде.
Подобный эффект оказывает и терапия с использованием разнообразных ванн. Их плюсом является то, что они могут применяться даже у пациентов со стенокардией высокого функционального класса. Обычно в курс входит прием 3-5 ванн длительностью от 5 до 20 минут в течение двух-трех недель.
Магнитотерапия при инфаркте миокарда выполняется с использованием низкочастотных магнитных полей. Это позволяет улучшить микроциркуляцию и расслабить спазмированные сосуды. Вместе с антикоагулянтной и антиагрегантной терапией они улучшают реологические свойства крови и снижают риск повторных тромбозов. Подобный эффект оказывает также СВЧ-лечение. Сегодня часто применяют лазерные методики воздействия на организм, которые тоже улучшают тонус сосудистых стенок и ток крови. Лазерное излучение усиливает антиоксидантную защиту организма, замедляя тем самым прогрессирование атеросклероза.
Следует помнить, что физиотерапия при инфаркте миокарда должна проводиться с осторожностью. Нужно учитывать состояние пациента и не назначать процедуры без рекомендации лечащего врача.
Современная кардиология сталкивается с большим количеством пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца или перенесших инфаркт миокарда. Поэтому много внимания уделяется вопросам реабилитации и поддерживающего лечения таких людей. Для этого используются различные методы: постоянная медикаментозная терапия, физиотерапия при ИБС. Благодаря им врачам удается добиться нормализации многих показателей работы сердечно-сосудистой системы, замедлить прогрессирование ИБС и снизить риск тяжелых осложнений.
Необходимо понимать, что стенокардия – это хроническое заболевание, а значит, оно не может быть излечено полностью. Однако, при правильном подходе и тщательном выполнении врачебных рекомендаций, пациент может обезопасить себя от опасных последствий и в значительной мере улучшить качество жизни.
источник
Лечебное воздействие преформированными физическими факторами при ИБС может осуществляться как непосредственно на область сердца, так и опосредованно. Известно, что нервная система при различных клинических вариантах ИБС не только играет роль пускового механизма, но и вовлекается в патологический процесс вторично, так как ангинозные боли могут влиять на психическую сферу пациента и приводить к развитию патологических кортико-висцеральных и висцерокортикальных связей. Применение лечебных средств, влияющих на центральные отделы нервной системы, способствует частичному или полному устранению вазомоторных и трофических нарушений в сердце. В связи с этим заслуживают внимания физические методы лечения, оказывающие влияние на состояние центральной нервной системы и нейрогуморальных систем регуляции коронарного кровообращения (25).
Одним из таких методов является электросон. Формирующиеся в области основания черепа токи угнетают импульсную активность адренергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, ядер заднего и переднего отделов гипоталамуса. Активируются серотонинергические нейроны в ядрах шва. Уменьшаются восходящие активирующие влияния ретикулярной формации на кору с усилением тормозных процессов, чему способствует увеличение серотонина в подкорковых структурах и активация выработки эндорфинов. В результате снижается тонус симпатической нервной системы и вегетативная реактивность сердечно-сосудистой системы и уменьшается вазоспастическая ишемия коронарных сосудов. Уменьшение процессов возбуждения в ЦНС за счет седативного и транквилизирующего действия импульсных токов также способствует восстановлению функций надсегментарных отделов вегетативной нервной системы и снижению активности ее симпатических влияний (29). Клинический эффект электросна у больных стенокардией II и III ФК проявляется в седативном, антиангинальном и гипотензивном действии, увеличении порога нагрузок, вызывающих стенокардию, прекращении синусовой тахикардии и экстрасистолии (отдельных редких и средней частоты). Уже после 6-8 процедур у 76% больных отмечается улучшение ночного сна, уменьшение раздражительности, кардиалгии, урежение приступов стенокардии. К концу курса лечения отмечено также повышение умственной работоспособности и активного внимания. С помощью электросонотерапии возможно через центры вегетативной регуляции оказывать влияние на нарушенные обменные процессы в организме. В частности, наблюдалось снижение уровня гликемии и холестерина крови, а также активности контринсулярных гормонов (25).
Наиболее эффективная методика применения электросна для больных ИБС: импульсы тока прямоугольной формы длительностью 0,2-0,5 мс, частотой 5-20 Гц, продолжительность сеанса 30-40 мин, ежедневно; курс 12-16 процедур. Лечение электросном имеет преимущество у больных I и II ФК с выраженным невротическим синдромом, гиперсимпатикотонией, синусовой тахикардией, а также у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Применение электросна не показано при стенокардии покоя, недостаточности кровообращения II и III стадий. Оно не может быть применено при заболеваниях кожи и слизистых оболочек век, при отслойке сетчатки, тяжелой глаукоме и катаракте.
Аналогичные эффекты при ИБС можно получить, применяя метод транскраниальной электростимуляции (транскраниальной анальгезии). Прямоугольный импульсный ток, проходя через основание черепа и ядра шва, приводит к стимуляции образования эндогенных опиоидов (эндорфинов и энкефалинов), снижению активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, повышению чувствительности адренорецепторов в гипоталамо-гипофизарной зоне к норадреналину и как следствие — понижению центральной симпатической активности. Импульсные токи воздействуют на лимбико-ретикулярный комплекс, координирующий вегетативную иннервацию сердечной деятельности, уменьшая нейрогенные влияния на коронарные сосуды. Воздействие на ядра блуждающего нерва также усиливает тормозные влияния на сердце и потенцирует расширение коронарных сосудов. Используют импульсы тока прямоугольной формы длительностью 2-4 мс частотой 60-80 или 150-600 Гц, длительность ежедневный сеансов 20-30 мин, курс 10-15 процедур.
Положительное влияние на коронарный кровоток, опосредованное воздействием на вегетативную регуляцию, можно получить, используя диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Воздействие при этом осуществляется на синокаротидные зоны двухполупериодным непрерывным (ДН) диадинамическим током продолжительностью 2-3 мин с каждой стороны, или синусоидальными модулированными токами (СМТ) по 3-4 мин. В последнем случае параметры работы аппарата «Амплипульс» следующие: I род работы, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 25-50 %, режим переменный. Курс 5-7 процедур. У пациентов, склонных к гипотонии, предложено дополнительно одностороннее воздействие на паравертебральные зоны CIV-TII. При диадинамотерапии используют двухполупериодные непрерывные токи (ДН) по 1-2 мин и токи, модулированные коротким периодом (КП), по 2 мин, со сменой полярности. При амплипульстерапии терапии используется III и IV род работы, по 3-5 мин, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, режим переменный. Курс лечения 8-10 ежедневных процедур (29). К физическим методам непосредственного воздействия на центральную нервную систему и гипоталамо-гипофизарную область при ИБС относится метод трансцеребрального воздействияэлектрического поля УВЧ. С помощью данного метода достигается урежение приступов стенокардии, уменьшение головных болей, улучшение сна, снижение артериальной гипертонии, повышение физической работоспособности, уменьшение или прекращение экстрасистолии, пароксизмов фибрилляции предсердий. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается снижением уровня холестерина, триглицеридов, агрегационной способности тромбоцитов, что позволяет использовать электрическое поле УВЧ по трансцеребральной методике для лечения больных стенокардией и воздействия на факторы риска прогрессирования ИБС. Воздействуют электрическим полем с частотой 27,12 МГц и низкой мощностью в 15-20 Вт. Используют конденсаторные пластины диаметром 12 см, которые располагают битемпорально с воздушным зазором 2,5 см. Процедуры применяют ежедневно, продолжительностью 5-8 мин, на курс 5-9 процедур. Курсы по 25-30 процедур, предлагавшиеся первоначально авторами методики, в настоящее время не используют.
Влияние гальванического тока способствует уравновешиванию процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе. При прохождении гальванического тока непосредственно через головной мозг, анодом возникает гиперполяризация нейролеммы нейронов головного мозга, при этом снижается возбудимость корковых и стволовых структур, в том числе и сосудодвигательного центра. В результате активации ядер блуждающего нерва происходит реципрокное уменьшение симпатических влияний на миокард и коронарный кровоток. Кроме того, вазодилататорное действие постоянного тока уменьшает ишемию головного мозга, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями (29).
Применение гальванического тока при стенокардии возможно по нескольким методикам: 1) методики «общего» воздействия, например, с расположением электродов в верхнегрудном отделе позвоночника (ThI-ThV) и на голенях (по Вермелю); 2) для воздействия на коронарный кровоток через сегментарный аппарат симпатической нервной системы используют постоянный ток на область шейных симпатических узлов или воротниковую зону (по Щербаку); 3) транскардиальные методики — с расположением электродов в области сердца и левой подлопаточной области, либо в области сердца и левого плеча. 4) транскраниальные методики. Применяют глазнично-затылочную (по Бургиньону), лобно-затылочную, лобно-ретромастоидальную и битемпоральную методики. Все приведенные методики оказывают благоприятное действие на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, мозговую гемодинамику, не вызывая при этом перестройки центральной гемодинамики и поэтому не увеличивая нагрузку на сердце. Гальванический ток целесообразно применять больным стенокардией напряжения I и II ФК, преимущественно при сопутствующем атеросклерозе сосудов головного мозга, вертеброгенной кардиалгии, в пожилом возрасте.
Ранее, в 1970-80-е годы при стенокардии широко применялся лекарственный электрофорез с такими препаратами как новокаин, эуфиллин, ганглерон, гепарин, витамин Е, обзидан. Однако последующие работы продемонстрировали невысокую эффективность лекарственного электрофореза в сравнении с использованием «чистой» гальванизации (25). Тем не менее, рядом ведущих физиотерапевтов различные методики лекарственного электрофореза по-прежнему включаются в рекомендации по лечению ИБС (29).
Так, в качестве вегетокорригирующих методов предлагается электрофорез сосудорасширяющих (1-2% раствор новокаина), ганглиоблокирующих (2% раствор гексония, 1% раствор бензогексония, 1% раствор пентамина) средств, 1% раствор лидокаина, (0,1-0,5 % раствор обзидана). Авторы используют воротниковую и глазнично-затылочную методики. Амплитуду тока регулируют по ощущениям, воздействуют 15-20 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.
В качестве кардиотонических процедур описан электрофорез растворов витаминов Е и С, при этом витамин Е вводят транскардиально, по методикам сегментарного действия — 5-10 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур, а витамин С — интраназально, по 10-15 мин, при силе тока 0,3-3 мА.
С целью оказания гипокоагуляционного эффекта предлагается лекарственный электрофорез гепарина (5000-10000 ЕД), 5-10 % раствора ацетилсалициловой кислоты, 5% раствора теоникола, 1%раствора никотиновой кислоты, фибринолизин (20000 ЕД). Указанные препараты вводят транскардиально или по методике Вермеля, по 15-20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.
Для коррекции метаболических процессов используется электрофорез 2-5% раствора калия хлорида, 2% раствора магния сульфата, 1% раствора метионина, 1% раствора панангина, 2% раствора витамина B1, 2% раствора витамина В6, 100-200 мкг витамина B12 Электрофорез витаминов проводят по интраназальной методике, при силе тока 0,3-3,0 мА, по 10 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур. Остальные препараты назначаются при стенокардии напряжения I-II ФК транскардиально и сегментарно; сеансы по 10-15 мин. ежедневно, курс 10-15 процедур.
Достаточно отчетливый клинический эффект в лечении стенокардии оказывает магнитотерапия. При этом используется две методики воздействия переменным магнитным полем (ПеМП): на область сердца и на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев. Обеспечивая клинический эффект, эти методики имеют свои особенности. При воздействии через нервные образования сегментарной зоны наблюдается в основном экономизация потребления кислорода миокардом. При воздействии на область сердца более выражены прирост резервных возможностей сердца (мощности пороговой нагрузки), увеличение аэробной мощности миокарда (прирост «двойного произведения» — ДП); при сохранении механизма экономизации (снижение ДП на стандартной нагрузке). Сочетание этих механизмов компенсации взаимосвязано с благоприятной динамикой показателей системы гемостаза, в частности, со снижением агрегационной способности тромбоцитов. Показано повышение антиангинального эффекта с увеличением индуктивности ПеМП.
При лечении стенокардии напряжения I-II ФК применяется переменное магнитное поле, (например, от аппарата «Полюс») в непрерывном режиме; воздействуют на область грудного отдела позвоночника на уровне CV-TIV при индуктивности магнитного поля 35 мТ. При лечении стенокардии напряжения III ФК ПеМП воздействуют на область сердца при индуктивности магнитного поля 35 мТ. Продолжительность процедур – 10-15 мин. На курс — 14 процедур ежедневно. Применение ПеМП по сегментарной методике также оказывается более эффективно при сочетании ИБС с артериальной гипертензией. Малоэффективно применение ПеМП у больных IV ФК с частой стенокардией покоя, сочетающейся с ХСН IIА стадии и стабильной артериальной гипертонией, прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма (25).
Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона также является достаточно эффективным и хорошо изученным методом лечения ИБС. В процессе ДМВ-терапии отмечено снижение симпатических влияний и усиление тонуса парасимпатической нервной системы, вазодилатирующее и дезагрегирующее действие, изменения системной и регионарной (мозговой) гемодинамики.
Разработаны две основные методики ДМВ-терапии. Первая методика заключается в воздействии на нервный аппарат (вегетативные ганглии шейно-грудного отдела на уровне CIV-ThV) сегментарной зоны, функционально и анатомически связанный с сердцем. Вторая методика заключается в воздействии ДМВ на область проекции сердца так, чтобы энергия дециметровых волн проникала к миокарду. Для лечения может быть использован, например, отечественный аппарат ДМВ-терапии «Волна-2». У больных III и IV ФК более эффективным действием на стенокардию и резервы сердечно-сосудистой системы обладает ДМВ мощностью 20 Вт, по сравнению с 40 Вт; при ФК II предпочтение следует отдать мощности 40 Вт.
Длительность процедур 10-12 мин, ежедневно, 12-16 процедур на курс лечения.
Первая методика рекомендуется больным стабильной стенокардией I и II ФК, в том числе при сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий, церебральным атеросклерозом с астеноневротическим синдромом, гиперхолестеринемией. Редкие экстрасистолы, стенокардия III ФК без стенокардии покоя, сердечной недостаточности выше I стадии и нарушений сердечного ритма не являются противопоказанием к проведению ДМВ-терапии по этой методике. Вторая методика показана больным стабильной стенокардией напряжения ФК II-IV (25).
Одним из наиболее интересных современных методов физиотерапии при ИБС является низкоинтенсивная лазерная терапия (ЛТ). Впервые об успешном применении низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных стенокардией напряжения было опубликовано Н.Н. Шастиным и соавт. в 1979 году (31). Методика заключалась в облучении прекордиальных рефлексогенных зон (область грудины, верхушки сердца, воротниковая зона, межлопаточная область и др.) расфокусированным лучом гелий-неонового лазера с экспозицией 30 секунд на зону. Примерно в тот же период (конец 70х – начало 80х гг.) появился другой метод лазерного воздействия, разработанный в экспериментальной модели инфаркта миокарда на собаках (15). Острый инфаркт миокарда вызывался высокой перевязкой передней межжелудочковой артерии, что приводило в контрольной серии опытов к летальному исходу в 90-98% случаев. Предварительное воздействие светом гелий-неонового лазера на кровь (внутрисердечно, внутриартериально, внутривенно) предупреждало развитие выраженных гемодинамических нарушений и кардиогенного шока и предотвращала смерть животных в 54,6-93,4% (!) случаев в зависимости от способа облучения. У облученных животных с развившейся фибрилляцией желудочков отмечалось продление периода клинической смерти. В результате длительных экспериментальных исследований для клинического применения, как технически наиболее приемлемый, был предложен метод внутривенного облучения крови с помощью введенного в периферическую вену больного тонкого моноволоконного световода (15). Выйдя из эксперимента в клинику, метод внутривенного облучения крови (ВЛОК) весьма успешно был применен для лечения не только стабильной стенокардии, но и нестабильных ее форм и острого инфаркта миокарда (ИМ).
В последующем были предприняты усилия упростить технически сложную и инвазивную процедуру внутривенной ЛТ. Это привело к созданию неинвазивной модификации лазерного облучения крови, когда источник лазерного излучения располагался накожно над сосудом. Такой способ облучения также доказал свою клиническую эффективность как для красного (29), так и для ближнего инфракрасного диапазонов (2). В настоящее время все описанные методики воздействия лазерным излучением при ИБС сохранили свое значение в терапевтической практике, и чаще всего используется комбинированная лазерная терапия с сочетанием нескольких способов доставки излучения (1).
Эффективность лазеротерапии при ишемической болезни сердца, по оценкам разных авторов, составляет 66,6-90% в зависимости от метода воздействия и клинического варианта ИБС (9, 31). По нашим оценкам, положительный клинический эффект внутривенной ЛТ наблюдался в группе больных с ИМ в 66,7%, с нестабильной стенокардией – в 72,7%, со стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК – 87%. При этом в группе «плацебо», где больным стенокардией имитировалось внутривенное лазерное облучение крови, «эффективность» составила лишь 11,1%. К завершению курса ЛТ происходило достоверное снижение среднего количества приступов стенокардии в сутки, сокращение средней продолжительности болевого приступа, что сопровождалось существенным снижением среднесуточного потребления нитроглицерина, и, сокращением времени наступления эффекта от нитратов (Рис. 1). В группе «плацебо» достоверной динамики по всем перечисленным параметрам не происходило; по клиническим наблюдениям можно сказать, что имевший место плацебо-эффект чаще всего ограничивался 1-2 первыми сеансами и редко сохранялся до конца курса «лазеролечения» (12, 20, 21).
Показано, что ЛТ при ИБС способна потенцировать действие пролонгированных нитратов. Кроме того, наблюдавшийся эффект «привыкания» с ослаблением действия изосорбида динитрата на 20-21 сут. приема удавалось устранить, назначая в этот период курс ЛТ (24).
При проведении внутривенной лазерной терапии в группе больных с положительным клиническим эффектом у подавляющего большинства пациентов (92,7%) признаки эффективности лазеролечения наступали после третьего сеанса, однако в отдельных случаях наблюдается отсроченное наступление эффекта ЛТ, вплоть до одного месяца после завершения курса ЛТ. (2, 19, 20).
| |
|