Физиотерапия при раке кишечника

Среди них ведущую роль сегодня иіраст фотодинамическая терапия (ФДТ). Ее эффективность при некоторых видах опухолей (рак кожи, языка, рак легкого, пищевода, мочевого пузыря и др.) настолько велика, что ФДТ называют технологией XXI века в онкологии. Метод основан на избирательном поглощении лазерного излучения опухолевыми клетками, которые фотосенсибилизированы предварительно введенным порфири- новым красителем. При последующем лазерном облучении в опухолевых клетках продуцируются токсические метаболиты кислорода (ЬЬО, НО’, 0₂ ), вызывающие деструкцию и гибель опухолевых клеток вследствие геморрагического некроза.

Используют монохроматическое излучение оптического диапазона (>-0,630-0,732 мкм). Легальная доза квантов, вызывающая гибель опухо­левых клепок, составляет К) 10 квантов и может быть достигнута при мощности излучения в импульсе 1-5 Вт. Частота следования импульсов составляет 10-50 импс’ 1 , продолжительность процедуры — 30 мин, курс — 10 процедур.

Другим эффективным онкодеструктивным методом является высоко­интенсивная лазеротерапия — лечебное применение лазерного излучения высокой интенсивности (более 0,5 Вт/см“) среднего инфракрасного диа­пазона, генерируемого в непрерывном или импульсном режимах.

Такое инфракрасное излучение избирательно поглощается молекула­ми воды и приводит к удалению облученных поверхностно расположенных новообразований. В пограничных областях происходит гибель микроорганизмов, обезвоживание и уплотнение коагулированных тканей и уменьшение сосудистой проницаемости. Незначительные реак­ции микроциркуляции обуславливают отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, быстрое развитие пролиферативных процессов и созрева­ние соединительной ткани (противовоспалительный эффект). После абляции (удаления) в области опухоли формируется гладкий послеопера­ционный рубец. Для лазеротерапии используют оптическое излучение инфракрасного диапазона с длиной волны А.=0,8-1,2мкм, импульсный ре­жим, частота 15 имп.с’ 1 , методика стабильная. Продолжительность процедуры определяется индивидуально.

Высокоинтенсивная дещтетроволновая терапия. Наибольшее пре­имуществ гипертермии появляется при ее использовании в качестве адъюванта лучевой терапии. Применение СВЧ-гипертермии в сочетании с циклофосфаном тормозит рост опухоли в четыре раза больше, чем при применении только циклофосфана. Используют электромагнитные волны дециметрового диапазона (460 МГц), мощностью излучения до 60 Вт, в течение 10 мин, ежедневно, курс лечения-10 процедур.

Высокоинтенсивная ультразвуковая терапия и улыпрафонофорез. Действие ультразвука высокой интенсивности и цитостатиков на подкожно расположенные опухоли вызывает их разрушение. Используют улыразвук интенсивностью до 2 Вт.см‘% так как воздействие большей мощности ведет к расплавлению контактной среды, содержащей атибласгические вещества. При многократном фонофорезе происходит торможение роста некоторых поверхностно расположенньгх новообразований.

Наряду с перечисленными методами, имеются сведения об эффек­тивном использовании у онкологических больных при наличии метастазов или при развитии крупной злокачественной опухоли общей гипертермии организма с повышением температуры тела больного до 42- 43°С. Процедура осуществляется под наркозом с обязательным охлажде­нием головы.

Среди цитолитических методов имеются доказательные исследова­ния эффективности внутриорганного электрофореза цитостатиков (внутриорганная электрохимиотерапия). Проводится сочетанное воздей­ствие на организм постоянного электрического тока и перорально принимаемых цитостагических препаратов (метатрексат, винбластин, доксорубицин, митомицин С, этоглюцид, эпирубицин и др). Вводимые цитостатики тормозят дифференцировку опухолевых клеток и вызывают их лизис. Сочетанное воздействие электрического тока и цитостатиков тормозят развитие опухоли.

В экспериментах под влиянием постоянного тока отмечена задержка роста некоторых перевиваемых опухолей и отсутствие случаев метастазиро- вания. Процедуры проводят после предварительного перорального приема циттостатиков по продольной или поперечной методикам (в зависимости от расположения опухоли). Используют постоянный ток плотностью до 0,1 мАсм’ 2 , в течение 20-30 мин, ежедневно, курс-12-14 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия. Воздействие на опухоли магнит­ными полями частотой 50 Гц, величиной магнитной индукции 60—200 мТл, которые повышают чувствительность тканей опухолей к лучевой терапии и медикаментам. Продолжительность процедуры 20-30 мин,

ежедневно, курс- 12-14 процедур.

Лекарственный электрофорез шшуносупрессантов. Вводимые в ткани с помощью электрического тока иммуиосупрессаиты вызывают блокаду интерлейкиновых рецепторов .шмфоцитов, подавляют актив­ность Т-хелперов и способность нейтрофилов перемещаться к выявленным чужеродным веществам аллергенам, разрушают комплексы иммуноглобулинов вызывающие повреждение тканей. Используют 5 мл 2-5% раствора делагила, 2 мл 5% взвеси кризанола и 1 ампулу (30 мг) преднизолона. Сила тока достигает 10 мА, продолжительность ежедневно выполняемых процедур-до 15 минут, курс лечения — 10 процедур.

Аэрокриотерат1я. После процедуры у больных происходит стойкое торможение иммунного ответа. У лиц с иммунными дефектами замедля­ется дифференцировка Т-лимфоцитов и разрушаются иммуноглобулины биМ, снижается скорость реакции торможения лейкоцитов и увеличи­вается скорость их миграции. Метод повышает эффективность химиотерапии и снижает ее побочное действие на организм. При гипото­нии гаю больного охлаждают до температуры 5-10 °С, а

электромагнитное излучение используют для подъема температуры в опухоли до 37 °С. После окончания процедуры применяют противоопу­холевые препараты, которые нормальными охлажденными клетками поглощаются в незначительном количесгве, а нагретыми опухолевыми клетками при повышенном обмене веществ — в больших количествах.

Лазерное облучение крови (ЛОК). Применяют в послеоперационном периоде, через 6-9 мсс. при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков метастазирования опухоли. Воздействие на плазмолемму фор­менных элементов крови лазерным излучением приводит к изменению их поверхностного заряда, диэлектрической проницаемости, вязкости, подвижности макромолскулярных комплексов. Избирательное поглоще­ние энергии активирует системы мембранной организации биомолекул и иммуногенез кожи. Поток монохроматического излучения вызывает из­бирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация), активацию иммуногенеза и разнообразных процессов метаболизма. Это приводит к активации ферментных систем эритроцитов и увеличению кислоро/шой ёмкости крови.

По данным В.С.Улащика внтуривенное лазерное облучение крови в эксперименте вызывало значимое уменьшение как общего числа метаста­зов (в 5,6 раза), так и среднего их количества (в 4,6 раза). Указанные показатели, особенно индекс торможения метастазирования, сопостави­мы с данными, которые получены с классическими препаратами лечения опухолей.

Клинические наблюдения, выполненные у больных раком тела матки, показали, что его включение в комплексную терапию вдвое снизило число послеоперационных осложнений и лучевых реакций, втрое — вероятность метастазирования, и повысило общую и безрецидивную выживаемость больных при 5-летнем сроке наблюдения.

К лазерному излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембраны системы, активация которых сти­мулирует дифференцировку и функциональную активность облучённых форменных элементов крови.

Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности кожи в проекции кубитальной вены, подключичной и сонной артерий. Дозиро­вание излучения осуществляют по длине волны и выходной мощности излучения. Используют оптическое излучение красного (X — 0,632 мкм) и инфракрасного (X = 0,8-1,2 мкм ) диапазонов, генерируемые в непре­рывном или импульсном (10-5000 Гц )режимах; выходная мощность излучения — до 60 мВт, интенсивность -до 0,2 Вт/см\ Продолжительность процедур — ОТ 2 до10 МИН, ежедневно ИЛИ через день, курс — 10-15 проце­дур-

источник

Сегодня рак прямой и ободочной кишки все чаще объединяют понятием колоректальный рак, поскольку эти состояния имеют в своей природе много общего. Заболеваемость колоректальным раком достаточно высока, например, в странах Запада карциномы ободочной и прямой кишки ежегодно занимают второе место по заболеваемости после рака легкого. Наиболее часто колоректальный рак диагностируется в возрасте 60-75 лет, при этом карцинома ободочной кишки чаще отмечается у женщин, а прямой — у мужчин. По мнению некоторых исследователей, до 70% рака кишечника составляют карциномы сигмовидной и прямой кишок, и до 95% из них — это аденокарциномы, растущие из железистого эпителия.

Обычно колоректальная карцинома является следствием злокачественного перерождения полипов кишечника и, особенно, зубчатых аденом. До 20% рака кишечника развивается на фоне наследственной патологии. К предрасполагающим факторам традиционно относят хронический язвенный колит и гранулематозный колит, при этом, чем дольше длятся эти заболевания, тем выше риск развития рака.

Повышает вероятность формирования колоректального рака недостаточное употребление в пищу растительных волокон, переизбыток животных белков и жиров. Канцерогены поступают в организм в составе пищевых продуктов или образуются в результате взаимодействия с пищей разнообразных бактерий. Точные механизмы формирования канцерогенов достоверно неизвестны.

Колоректальные карциномы растут медленно, поэтому до достижения опухолью значительных размеров и появления клинических симптомов проходит немало времени. Сами симптомы довольно разнообразны и во многом зависят от локализации новообразования и степени его инвазивности.

Если рак растет в правых отделах толстого кишечника, который имеет тонкую стенку и большой диаметр просвета, то он редко вызывает картину кишечной непроходимости. Часто отмечается скрытая кровопотеря, манифестирующая повышенной утомляемостью и слабостью. Зачастую опухоли совсем не беспокоят пациента, пока не достигнут огромных размеров.

Просвет левых отделов толстого кишечника несколько меньше, а каловые массы плотнее. С учетом того, что карцинома здесь в большинстве случаев охватывает всю окружность кишки, это приводит к появлению симптомов частичной или полной кишечной непроходимости. Нередко первыми жалобами пациента выступают коликообразные боли в животе, чередование поносов и запоров, в каловых массах может наблюдаться примесь крови. Прободение стенки кишечника с попаданием его содержимого в брюшную полость сопровождается картиной ограниченного или разлитого перитонита.

При развитии карциномы в прямой кишке ее первым проявлением обычно служит выделение крови из заднего прохода при дефекации. Больного могут беспокоить также ложные болезненные позывы очистить кишечник, чувство неполного его опорожнения, боли в прямой кишке. Нередко колоректальный рак вообще не сопровождается сколь-либо выраженными локальными симптомами и дает знать о себе уже признаками метастатической болезни: увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, асцитом.

От стадии опухоли во многом зависит общий прогноз. Так, например, если карцинома ограничивается пределами слизистой оболочки, то 10-летняя выживаемость составляет до 90%, а при наличии отдаленных метастазов — менее 20%. Стадирование осуществляется согласно международной системе ТNM (Т — опухоль, N- вовлечение регионарных лимфоузлов, М — отдаленные метастазы).

Т1 — новообразование в пределах подслизистого слоя стенки кишечника;

Т2 — новообразование в пределах мышечного слоя, без прорастания стенки.

Т3 – новообразование распространяется через все слои стенки без вовлечения соседних органов.

Т4а – вовлечение висцеральной брюшины.

T4b — вовлечение других органов и структур.

N1 — метастазы в 1-3 регионарных лимфоузла;

N2b — 7 и более лимфоузлов.

M1а — отдаленные метастазы в одном органе

M1b — отдаленные метастазы в разных органах.

Стадирование рака прямой кишки проводится по аналогичной схеме.

Для постановки диагноза применяется целый ряд диагностических процедур: эндоскопических, радиологических, лабораторных, гистопатологических и других.

Эндоскопическое исследование — наиболее информативная процедура, в ходе которой в толстый кишечник пациента через задний проход вводится тонкая трубка с видеокамерой. В результате врач может глазом увидеть состояние слизистой оболочки. Кроме того, в эндоскоп можно поместить различные инструменты, с помощью которых можно, например, взять биопсийный материал или прижечь кровоточащий участок. В зависимости от осматриваемой области применяют разные инструменты: колоноскоп, сигмоидоскоп, ректоскоп, однако, если в ходе ректоскопии обнаруживают опухоль, то пациенту в любом случае показана колоноскопия — изучение слизистой всех отделов толстого кишечника.

Если по каким-либо причинам возникают сложности с проведением колоноскопии, на помощь может прийти КТ-сканирование брюшной полости с созданием компьютерной трехмерной модели кишечника. Эту процедуру, которая дает исчерпывающую информацию о локализации опухоли, называют также виртуальной колоноскопией.

Для обнаружения метастаз применяются и другие радиологические методы исследования, в том числе МРТ, компьютерная томография с контрастированием, обзорная рентгенография грудной клетки и другое.

Помимо общеклинических анализов, важную роль играет определение маркеров опухолевого процесса, что помогает поставить диагноз на ранних стадиях, а также отследить динамику состояния после лечения. Единственным сколь-либо информативным маркером рака кишечника сегодня остается канцероэмбриональный антиген (СЕА), который вырабатывается клетками опухоли. При этом важно помнить, что не при всех видах колоректального рака вырабатывается СЕА, и кроме того зарегистрировать это вещество можно и при раке другой локализации, а также при незлокачественнных заболеваниях.

Материал, полученный при биопсии или удалении полипа, направляется на гистопатологическое исследование, в ходе которого специалист изучает ткани под микроскопом и делает заключение об их характере. Исследование подтверждает или исключает диагноз колоректального рака, а также позволяет определить стадию заболевания, что имеет важнейшее значения при выборе метода лечения.

Объем лечебных мероприятий зависит от стадии новообразования и его характеристик. Все они имеют свои достоинства и недостатки, поэтому врач в каждом случае индивидуально учитывает все риски, связанные с лечением и прогнозом опухоли.

Главная задача хирургического вмешательства — удалить первичное новообразование, или, реже, крупные метастазы. Операция может быть проведена в разных объемах — от иссечения новообразования в пределах внутреннего слоя стенки кишечника и полипэктомии до сегментарной резекции кишечника. Хирургический доступ также может быть достаточно разным:

• лапаротомия — традиционная операция с разрезом брюшной стенки;
• лапароскопия, когда вмешательство проводится через небольшие проколы на животе;
• эндоскопия, при которой инструмент вводится через естественные отверстия, например, в ходе колоноскопии или ректороманоскопии.

Чем меньше стадия опухоли, тем выше вероятность того, что операция будет в меньшей мере инвазивной.

Химиотерапия заключается в употреблении препаратов, способных убить или повредить клетки новообразования. К сожалению, эти лекарства не обладают избирательным действием и наносят повреждение здоровым клеткам, поэтому химиотерапия не используется как основной метод лечения колоректального рака, а только в качестве паллиативной процедуры или в сочетании с лучевой терапией или хирургической операцией. Препараты для химиотерапии применяются внутрь или внутривенно, как отдельно (монотерапия), так и в составе комбинаций.

Таргетная терапия — принципиально новое направление фармакотерапии, которое подразумевает применение лекарств, на молекулярном уровне блокирующих различные звенья канцерогенеза. Примером такого препарата может служить цетуксимаб, который блокирует EGFR — рецептор эпидермального фактора роста. EGFR располагается на поверхности клеток и помогает им расти. Клетки колоректального рака содержат большое количество EGFR, поэтому цетуксимаб мешает росту клеток новообразования и вызывает их гибель.

Методы радиотерапии позволяют убить клетки новообразования с помощью ионизирующего излучения и используются как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией или хирургическим вмешательством. Нередко при планировании оперативного лечения проводится неоадъювантная терапия — за 6-8 недель до операции пациент получает курс химиолучевой терапии, которая позволяет уменьшить размеры опухоли и сделать ее более операбельной.

Адъювантная, то есть послеоперационная, лучевая или химиолучевая терапия, при колоректальном раке также весьма востребована для отдельных категорий пациентов, имеющих высокий риск рецидива или не получавших неоадъювантного лечения.

Альтернативой дистанционной лучевой терапии может выступать брахитерапия — метод контактного радиологического лечения, при котором источник ионизирующего излучения доставляется непосредственно в пораженный орган, что уменьшает негативное влияние радиации на организм.

Традиционное дистанционное облучение опухоли не может являться радикальным методом лечения рака, поскольку мы не в состоянии подать необходимой для полного ее уничтожения дозы радиации без повреждения здоровых тканей организма. В этих условиях перед врачом всегда возникает сложная задача подобрать ту дозу облучения, что окажет максимально эффективное воздействие на новообразование с минимальным риском лучевых осложнений. Внедрение современных методов радиологического лечения становится переломным моментом в применении лучевой терапии. Уникальная система TomoTherapy HD, которая применяется в нашей клинике, совмещает в себе сразу две инновационные технологии:

1. IMRT — лучевая терапия с модуляцией интенсивности, позволяющая распределить облучение в строгом соответствии с формой опухоли, благодаря чему удается избежать повреждения здоровых тканей.
2. IGRT — технология, обеспечивающая точность позиционирования больного с получением трехмерной визуализации новообразования перед каждым сеансом облучения.

Результатом такого подхода становится возможность подать более высокую дозу радиации непосредственно в опухоль, минуя здоровые ткани, что позволяет, в некоторых случаях, сократить сроки лечения и добиться результатов, сходными с оперативными.

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

источник

В настоящее время наблюдается рост числа больных злокачественными новообразованиями толстой кишки.

Прогноз при колоректальном раке относительно благоприятен, поэтому по распространенности в мире он занимает второе место (после рака молочной железы).

Очевидно, что увеличивающееся число радикально излеченных контингентов больных раком толстой кишки существенно повышает значимость для них проблемы реабилитации.

Основным способом радикального лечения рака толстой кишки являются различные способы хирургического удаления опухоли вместе с зонами ее регионарного метастазирования.

Вместе с тем такие операции ведут к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, что отрицательно сказывается на трудоспособности больных в последующем. В этом плане наиболее проблемными являются операции по поводу рака прямой кишки, особенно экстирпация с удалением сфинктерного аппарата, что предполагает для больного наличие постоянной колостомы.

Одним из наиболее рациональных путей медицинской реабилитации больных раком прямой кишки, является расширение показаний к выполнению сберегательных операций, сохраняющих естественный пассаж кишечного содержимого, что стало возможным с внедрением в практику современных сшивающих аппаратов.

Устранение или уменьшение калечащих последствий удаления прямой кишки позволяет значительно снизить процент инвалидности. В случаях, если единственным способом лечения является экстирпации прямой кишки, большое значение в реабилитации имеет создание благоприятных условий для заживления промежностной раны, которые могут обеспечиваться применением первичного глухого шва с вакуум-дренированием.

Эта методика с успехом используется при отсутствии обильного кровотечения из стенок таза и повреждения стенки кишки при ее мобилизации. Закрытое ведение раны промежности (первичный шов) позволяет значительно уменьшить сроки послеоперационного лечения и возвращения к труду (в среднем на 6 мес).

Большое место в реабилитации занимают методы колопластики после обструктивных резекций, при которых участок кишки, пораженный опухолью, резецируют в пределах здоровых тканей, дистальный конец кишки зашивают наглухо, а проксимальный выводят в виде стомы.

Наиболее эффективным методом реабилитации больных с концевой или петлевой кишечной стомой после радикального лечения осложненных форм колоректального рака является выполнение реконструктивно-восстановитепьных операций, направленных на ликвидацию стомы и восстановление естественного пассажа по толстой кишке.

Оптимальным интервалом для реконструктивных вмешательств после обструктивных резекций по поводу рака является срок в 6-10 мес. За это время достаточно стойко восстанавливаются силы больного, спайки прошли стадию воспаления и гиперваскуляризации и становятся менее плотными. Кроме того, в эти сроки могут быть обнаружены и удалены ранние рецидивы или проявиться отдаленные метастазы, что даст основание для отказа в восстановительной операции.

Расширение показаний к колопластике после операции Гартмана (даже при короткой культе прямой кишки) стало возможным при использовании современных циркулярных скобочных степлеров. Больные, подвергшиеся колопластике, весьма благоприятны в отношении психологической и социально-трудовой реабилитации.

Пациенты, перенесшие радикальные операции по поводу рака прямой и ободочной кишок, должны длительное время находиться под наблюдением врача. Их диспансерное наблюдение предполагает целью исключить возврат болезни и выявить кишечные нарушения.

Если диагностика рецидива и метастазов не представляет существенных технических затруднений, то для оценки функциональной активности ободочной кишки необходимы колоноскопия и ирригоскопия. Однако рентгеноскопия кишечника через колостому затруднена в связи с обратным вытеканием бариевой взвеси, а колоноскопия — воздуха. Для выполнения этих исследований созданы специальные приспособления (обтураторы кишечника).

Основной причиной возникновения стриктур анастомоза, при отсутствии данных за рецидив, являются воспалительные процессы в зоне соустья. Применение сшивающих аппаратов заметно снизило частоту таких осложнений. При обследовании больных с подозрением на стриктуру соустья необходима дифференциальная диагностика между рубцовым сужением и рецидивом.

В случае развития рубцового сужения анастомоза между отделами ободочной кишки лечение, как правило, заключается в выполнении реконструктивных операций, направленных на восстановление нормального пассажа пищи.

При развитии рубцовых стриктур колоректального анастомоза предпочтительнее консервативные лечебные мероприятия. Когда стриктура располагается от ануса дальше, чем ее можно достать пальцем, но не выше уровня тазовой брюшины, чаще всего прибегают к насильственному растяжению зоны сужения.

Для этого применяют баллонную пневмодилатацию зондами типа Меппера-Эббота или катетером Фоплея, специальный эластический буж, эпектрохирургическую реканализация просвета кишки через колоноскоп, степлерную трансанапьную резекцию стриктуры с неоанастомозом.

Ежедневное на протяжении 4-5 нед и последующее в течение месяца поддерживающее (2-3 раза в неделю) бужирование достаточно надежно расширяет место сужения. Расширение сужения кишки вблизи от ануса не требует специальных приспособлений. Бужирование осуществляется пальцем.

Когда удается достаточно расширить просвет кишки, следует обучить этой процедуре самого больного. В дальнейшем пациент может проводить ее и в домашних условиях. Необходимо отметить, что успех бужирования целиком зависит от терпения и настойчивости пациента.

Бужирование дополняют мероприятиями, направленными на облегчение опорожнения кишечника и профилактику инфицирования микротрещин стриктуры (диета, мягкие слабительные, промывание кишечника антисептиками и т.д.).

Важно подчеркнуть, что начинающееся сужение колоректального анастомоза необходимо купировать немедленно во избежание развития грубого рубцового процесса, за которым следует частичная или полная кишечная непроходимость. Раннее назначение процедур (сразу же по выявлению стриктуры), продолжительный курс (2-3 мес) и систематичность сеансов бужирования являются достаточно надежными условиями предотвращения развития кишечной непроходимости.

Нарушения функции кишечника проявляются хроническим запором; диареей, которая в тяжелых случаях приводит к нарушению водно-электролитного баланса, снижению массы тела; болезненной перистальтикой: многомоментным актом дефекации.

Эти изменения обусловлены нарушением моторной функции толстой кишки, изменениями ее микрофлоры, отсутствием резервуарной функции (при низведении кишки). Лечение состоит в нормализации стула путем адекватной диеты (см. ниже), медикаментозной терапии колита и дисбактериоза кишечника.

При воспалении в толстой кишке, явлениях анастомозита целесообразны очистительная и после стула — высокая лечебная клизма (р-р новокаина и антисептика — по 100 мл) ежедневно в течение 5-7 дней.

Недостаточность сфинктеров прямой кишки часто развивается после брюшноанальной резекции с низведением сигмовидной кишки, несколько реже — после внутрибрюшной резекции прямой кишки. Обычно в большинстве случаев функция замыкательного аппарата полностью восстанавливается через 6-12 мес на фоне проводимых курсов лекарственного и физиотерапевтического (электростимупяции мышц промежности и сфинктеров прямой кишки) лечения.

В целом, трудовой прогноз у больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции, сравнительно благоприятный. К активной трудовой деятельности возвращаются более 80% пациентов.

Известно, что до 50% больных раком прямой и сигмовидной кишок в течение всей оставшейся жизни имеют колостому. Именно эти пациенты представляют наиболее трудную группу для восстановительного лечения.

Страх непроизвольного отхождения кала и газов делает их замкнутыми в общении, отрывает от привычной трудовой деятельности, вызывает выраженные психогенные реакции и является наиболее частой (более 50%) причиной отказа от операции в связи с негативным отношением к наложению колостомы.

Инвалидизация этих больных определяется и анатомо-функциональными нарушениями, и различными проявлениями психогенной депрессии. Круг доступных профессий для больных с колостомой значительно ограничен, особенно для лиц, занятых физическим трудом. Поэтому вопросы рационального трудоустройства, профессионального переобучения и правильного определения степени утраты трудоспособности для таких больных социально значимы.

Психологические, функциональные и социальные поспедствия этих операций столь тягостны и многочисленны, что для борьбы с ними требуются комплексные мероприятия.

Так, значительная психологическая травма, наносимая сознанием опасной болезни, калечащей операцией, возможным наложением кишечной стомы и сложностью управления дефекацией, предполагает участие психотерапевта уже на этапе предоперационной подготовки.

Различные осложнения со стороны стомы требуют постоянного наблюдения хирурга. Важным является участие в реабилитации терапевта, задача которого состоит в лечении сопутствующих заболеваний. В настоящее время большинство проблем у таких больных решаются сотрудниками кабинета стомийной помощи.

Наиболее важным условием для возвращения радикально излеченных стомированных больных к труду являются восстановление ритмичного опорожнения кишечника, предупреждение осложнений со стороны кишечной стомы и максимальная адаптация пациентов к ней.

Наблюдения за больными с кишечной стомой показывают, что в большинстве случаев они не имеют ни практических навыков по уходу за стомой, ни четкого представления о методах регуляции кишечной перистальтики, ни знаний о правилах пользования стомийным оснащением (калоприемником).

Поскольку вопросы трудоустройства больных с кишечной стомой во многом определяются характером опорожнения кишечника, необходимо в первую очередь обучить их методам комплексной регуляции кишечной перистальтики и восстановления ритмичной дефекации.

При колостоме нормальной считается опорожняемость кишечника в виде 2-кратного ритмичного стула длительностью до 30 мин или 1-кратного длительностью до 60 мин. В зависимости от кратности, длительности, ритмичности опорожнения, степени оформленности каловых масс, выделяют различные степени нарушения опорожняемости кишки.

При легкой степени стул в основном ритмичный (1 раз длительностью до 180 мин; 2 раза — длительностью по 90 мин или 3 — по 60 мин), может бьпь 2-3-дневный запор, поддающийся диетическому и медикаментозному регулированию. Такие пациенты хорошо приспосабливаются к обстановке вне стационара, многие могут выполнять свою прежнюю работу. Им можно даже рекомендовать отказ от калоприемника и использование ватно-марлевой повязки или обтуратора для колостомы.

При средней степени расстройств опорожнения кишки — стул 4-6 раз, аритмичный по 60 мин или непрерывный оформленный стул небольшими порциями, что заставляет больных затрачивать длительное время на туалет колостомы в условиях специального помещения и требуется оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях. В большинстве случаев пациенты не могут продолжать прежнюю трудовую деятельность.

При тяжелой степени нарушения опорожняемости — стул аритмичный неустойчивый или непрерывный жидкий, могут быть длительные запоры, не поддающиеся диетической и медикаментозной коррекции.

Будучи в постоянном напряжении от нерегулярной, неконтролируемой дефекации, больные оказываются в самоизоляции от профессиональной и социальной среды. Таким пациентам требуется оказание специализированной помощи по обучению методам комплексной регуляции моторики кишечника.

При проведении мероприятий по выработке ритмичного стула следует исходить из основного положения: не прибегать к сложным методам, не испытав эффективность простых. Наиболее распространенными способами восстановления нормальной моторики кишечника являются соблюдение режима питания, подбор диеты, медикаментозные воздействия на перистальтику, ирригация кишечника и физиотерапевтические методы.

Строгое соблюдение режима питания является первоосновой успеха. Поскольку принятая пища является генератором сложного рефлекторного процесса, стимулирующего перистальтику кишечника, больным с колостомой противопоказана дробно-порционная диета.

Рекомендуется 3-кратный прием пищи через постоянные интервалы времени. Часы, отведенные для еды, должны соблюдаться неукоснительно. При этом 90% объема употребляемой пищи должны приходиться на завтрак и обед. Перераспределение объема дневного рациона позволяет во многих случаях добиться дефекации в определенное время.

Можно утверждать, что специальной диеты для пациента с колостомой не существует, поскольку качественный состав пищи редко отражается на моторной деятельности кишечника. Поэтому идеальным является возвращение больных после операции к привычному рациону питания.

Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу. Объем потребления жидкости — не менее 1,5 л в день. Больным не противопоказаны острые приправы (перец, горчица, хрен и др.). Пациент должен знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту его стула.

Повседневно наблюдая за характером испражнений, больной может самостоятельно подобрать те продукты, которые хорошо воздействуют на моторику кишечника, а неблагоприятно влияющие — исключить из рациона.

В то же время пациенты должны знать, каким образом те или иные продукты влияют на опорожнение кишечника:

1. Продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: сахаристые вещества (сахар, мед, фрукты); богатые поваренной солью (соленья, маринады, копчености); острая пища; богатые растительной клетчаткой (черный хлеб, некоторые сырые овощи и фрукты, свекла, капуста, бобовые, жиры, в т.ч. растительное масло); шпинат; молоко, свежий кефир, соки, холодные блюда и напитки, мороженое, пиво. Ускоряют опорожнение кишечника волнение, торопливая еда и подъем тяжестей.

2. Продукты, задерживающие опорожнение кишечника, включают в себя вяжущие и легкоусваиваемые блюда, в том числе белые сухари, злаки, творог, слизистые супы, кукуруза, протертые каши, изюм, черника, сухофрукты, рис, теплые протертые супы, кисели, крепкий чай, кофе, натуральное красное вино (некрепленое), плоды черемухи, настой шиповника. К запорам также ведет малоподвижный образ жизни, ограниченное количество жидкости (менее1,5 л в день), а также некоторые лекарственные средства (болеутоляющие, антидепрессанты и др.)

3. Продукты, не влияющие на опорожнение кишечника: паровое мясо, рыба, яйца, фрукты и овощи без кожуры и косточек, пшеничный хлеб.

Очевидно, что отсутствие запирательного аппарата в стоме не позволяет удерживать в кишечнике газы. Однако выделение газов можно попытаться регулировать. Их обилие и отхождение наблюдается при колитах и гипоацидных гастритах еще до наложения колостомы.

В таких случаях проводится лечение указанных заболеваний Избыточное газообразование наблюдается также при употреблении молока (особенно кипяченого), картофеля, капусты, огурцов, редиса, пука, пива, гороха, фасоли, орехов и других продуктов.

Уменьшение или исключение из рациона этих продуктов, употребление активированного угля и других энтеросорбентов, ферментных препаратов поджелудочной железы, пеногасителя, эспумизана, смекты значительно уменьшает количество газов в кишечнике.

Некоторые продукты придают фекалиям чрезмерно неприятный, гнилостный запах. Это — сыр, яйца, рыба, фасоль, лук (разный), чеснок, капуста (любая), газированные напитки, а также некоторые витамины и лекарственные средства.

Уменьшают неприятный запах фекалий клюквенный морс, брусничный сок (после еды днем), йогурт, кефир (утром). При появлении неприятного запаха, сопровождающего выделение газов, рекомендуется использовать поглощающие запах прокладки.

В калоприемник можно добавлять специальный порошок, нейтрализующий запах, таблетки с активированным углем или аспирин. С целью уменьшения запаха фекальных масс внутрь применяют также викаир и викалин.

Правильное питание при наличии стомы, хотя и не до конца решает все возникающие проблемы, тем не менее, является необходимым условием для ведения полноценной жизни. В случае недостаточной эффективности диетотерапии назначают медикаментозное лечение в зависимости от моторики кишечника. Из многообразного арсенала медикаментов больные не должны принимать лекарства с ярко выраженным эффектом.

Так, при наличии запоров, плохого отхождения кала через суженную стому целесообразно применение мягких слабительных средств (ревень, кофеол, бисакодил, кора крушины, форлакс, сенада), тогда как употребление сернокислой магнезии, касторового масла вызывает длительное истечение из стомы жидких каловых масс.

Показаны чередование слабительных с диетой, содержащей много растительной клетчатки, кисломолочные продукты, растительное масло, физические упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, очистительные клизмы.

При диарее, чаще всего обусловленной сопутствующим колитом, назначают кишечные антисептики (нифуроксазид, депендал-м, интетрикс), препараты, уменьшающие моторику (лоперамид, имодиум, энтеробене, реасек), нормализаторы микробиоценоза кишечника (бифидумбактерин, ленекс, энтерол), адсорбенты, обволакивающие и протекторы слизистой (атгапульгит, реабан, смекта, неоинтестопан), обязательно в сочетании с соответствующей диетой. Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам (виноград, абрикосы, груши, сливы).

Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, йогурт), соки из черной смородины, брусники, черноплодной рябины, черники, черемухи, настой шиповника, чай, кофе и пища с богатым содержанием крахмала (бананы, рис).

При выраженных нарушениях опорожнения кишечника помимо перечиспенных способов восстановления дефекации, применяется промывание через колостому. При систематическом отмывании фекалий улучшается перистальтика дистального отдела ободочной кишки, уменьшаются воспалительные изменения стомального сегмента, вырабатывается рефлекс на ритмичное опорожнение кишки в определенное время суток.

Ирригацию выполняют у пациентов с левосторонними колостомами. Для введения жидкости в колостому предложены специальные ирригаторы с эластичным наконечником в виде конуса. Простейшей и доступной для больного системой в домашних условиях является обычная резиновая груша емкостью 300-400 мл с наконечником из желудочного зонда длиной 10-15 см.

Кончик зонда смазывают вазелином и без приложения усилий вводят глубоко в стому. В качестве промывной жидкости используются слабые растворы питьевой соды, антисептиков, перманганата калия, теплый раствор растительного масла и т.п.

Систематическое длительное применение ирригации в комплексе с другими способами воздействия на перистальтику способствует формированию 1-2-кратного стула. Кроме того, промыв кишечник в утренние часы, больной может быть вполне спокоен, что ни отхождения ступа, ни шумного газоотделения из стомы в течение ближайших 12 ч у него не наступит.

У больных с энтеростомой способность к накоплению и регулярному выделению содержимого утрачивается полностью, также полностью выключаются функции толстой кишки. Тонкая кишка лишь частично способна компенсировать возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины.

Поэтому больным с энтеростомой в течение дня следует отдельно, помимо твердой пищи, употреблять не менее 1,5-2 л жидкости и 6-9 г соли. Таким пациентам в течение 4-6 недель после операции необходимо также избегать продуктов, богатых клетчаткой и дающих в кале много неперевариваемых частиц (кожура и семечки помидоров, яблок, а также кукуруза, орехи, огурцы или мякоть цитрусовых, так как они вызывают спазмы кишечника, приводящие к болям в животе.

В последующем богатые клетчаткой продукты могут, при переносимости, добавляться в небольших количествах, в противном случае их нужно исключить из рациона. Обычно к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может восстановить прежние режим и характер питания.

Что касается режима питания, то пищу лучше принимать регулярно, четыре раза в день в одни и те же часы, небольшими порциями. Голодание или ограничение количества принимаемой пищи ведут к чрезмерному образованию газов и поносу Ужинать лучше рано и принимать пищу в небольшом количестве, что приводит к уменьшению количества выделений через стому в ночное время.

Спокойный и ненапряженный образ жизни с длительным пребыванием на свежем воздухе и умеренными физическими нагрузками также способствует удовлетворительной функции тонкой кишки. Для выбора правильного режима питания пациенту с энтеростомой нужно вести дневник, где он записывает употребляемые продукты, их количество и время приема, а также время опорожнения кишечника, консистенцию выделений, запах и количество отхождений газов (по субъективным ощущениям) через стому.

Следует обязательно отмечать появление болей и количество мочи. Ведение подобного дневника в течение первых 4-6 недель после операции позволит пациенту точно установить, какие продукты и в каком количестве для него более приемлемы.

При выработке пищевого рациона пациентам с энтеростомой нужно учитывать влияние продуктов на скорость перистальтики и газообразование (см. выше). Ниже приводится список продуктов питания, разработанный в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ, который может служить ориентиром при подборе диеты.

1) напитки: чай, чай с травами, отвар из плодов шиповника, какао, кофе, минеральная вода без газа, фруктовые соки (после еды), пиво, сухое вино;
2) хлебные изделия: пшеничный хлеб белый или серый вчерашней выпечки, сдобные булки и печенья, белые сухарики;

3) закуски: сыр неострый, нежирная сельдь, икра, паштет из мяса домашнего приготовления;
4) жиры: масло сливочное, растительное;

5) яйца и блюда из них: яйцо всмятку, вкрутую (не более одного в день), омлет, яйца в составе других блюд;
6) молоко и молочные изделия: молоко в натуральном виде строго индивидуально, поскольку может вызывать метеоризм и понос, для профилактики дисбактериоза кишечника рекомендуется по утрам пить кефир, подходят творог и плавленые сыры;

7) супы: на некрепком мясном, курином или рыбном бульонах с разными крупами, вермишелью, слизистые отвары; овощные, протертые супы;
8) мясные и рыбные блюда: изделия из нежирной говядины, нежирной птицы и рыбы (при поджаривании не обваливают в сухарях, чтобы не образовалась грубая корочка);

9) крупяные и макаронные изделия: каши, пудинги, котлеты из круп без грубой корочки, макароны отварные, вермишель, из круп предпочтительны рис и манка;
10) овощи и зелень: пюре пудинги, котлеты из различных овощей, запеченные без корочки, капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные; мелко порезанную, раннюю, сырую зелень (укроп, петрушка) можно добавлять к различным блюдам;

11) фрукты и ягоды: пюре, кисели, желе, муссы из различных фруктов и ягод сухих и свежих;
12) сладкие блюда: сахар, конфеты, варенье и бисквиты в ограниченном количестве;
13) соусы и пряности: в небольшом количестве мясные и рыбные соусы, томатный соус, майонез, лавровый лист, репчатый лук в умеренном количестве.

Не рекомендуются: изделия из сдобного и теплого теста, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, копчения, маринады, мясные, рыбные и другие консервы и концентраты, колбасы, холодные напитки, мороженое, овощи и фрукты в натуральном виде, жареные яйца (яичница), острые сыры, животные жиры, алкогольные напитки, горчица, уксус, шафран.

Профилактика осложнений со стороны постоянной кишечной стомы является важным звеном в реабилитации стомированных больных. Имеются различные классификации осложнений энтеро- и колостом, учитывающие их этиологию, время развития, выраженность проявлений и т.д.

С точки зрения профилактики удобно разделение осложнений на ранние (инфекционные и циркупяторные) и поздние, к которым относят параколостомические грыжи, выпадение престомального сегмента ободочной кишки (эвагинация), рубцовый стеноз и западение стомы и др.

Самым эффективным способом предупреждения осложнений и успешной последующей реабилитации является строгое соблюдение правил формирования кишечной стомы.

Создаваемое в брюшной стенке тканевое кольцо должно располагаться в оптимальном для ношения калоприемника месте; прочно удерживать терминальный отдел выводимой кишки; не вызывать чрезмерного ее сдавления (циркуляторные расстройства приводят к некрозу стенки, развитию гнойного процесса в окружающих тканях и формированию стриктуры); престомальный участок кишки должен быть фиксирован швами к передней брюшной стенке.

В наибольшей степени этим требованиям соответствуют хоботковые концевые энтеро- и колостомы (типа Брука), выведенные на уровне наружного края прямой мышцы живота и наиболее удобные при использовании современного стомийного оснащения.

Для профилактики инфекционных осложнений необходимо в послеоперационном периоде обеспечить тщательный уход за стомой. Повязка должна быть мягкой, пропитанной жировой мазью во избежание присыхания к кишечному эпителию и наложенным швам, не давить на нежную слизистую оболочку кишки.

Бережное отношение к колостоме уменьшает вероятность развития нагноения окружающих тканей, что предотвращает возникновение параколостомической грыжи. При развитии параколостомической грыжи, эвагинации стомы, рубцовой стриктуры, свищей брюшной стенки выполняют реконструктивно-пластические операции.

При наличии ритмичного, порционного, одноразового отхождения оформленного кала пациенты часто используют только марлевую повязку, укрепляемую на стоме с помощью эластичного пояса. Однако малейшие отклонения от привычного ритма испражнений побуждают больных к ношению калосборных устройств.

Реальное улучшение социального статуса стомированных больных стало возможным после создания фирмой «Конватек» клеящегося к коже пластыря «Стомагесив», не раздражающего здоровую кожу, купирующего проявления перистомального дерматита и удерживающегося на коже вокруг стомы не менее 6 дней.

На базе пластыря был создан двухкомпонентный калоприемник «Комбигесив», состоящий из клеящейся к коже эластичной пластины и крепящегося к ней фланцевым соединением съемного сборного мешочка. Позднее была предложена клеящая паста, увеличивающая сроки фиксации пластины к коже.

В настоящее время двухкомпонентное стомийное оснащение производят многие фирмы. В среднем месячная норма составляет 5 пластин и 15 сборных пакетов для колостомированных больных и 6 пластин и 10 пакетов — для энтеростомированных. У нас в стране обеспечение стомийным оснащением осуществляется за счет госбюджета

Задачей сотрудников стомийного кабинета является обучение пациентов приемам практического использования стомийного оснащения (фиксации пластины к коже, замене сборного мешочка), методам предупреждения мацерации кожи и правилам гигиенического ухода за стомой.

Пациенты с колостомой часто избегают купания из-за боязни попадания воды в стому. Им следует объяснить, что ни гигиенический душ. ни ванна, ни купание в естественных водоемах никакого вреда колостоме не принесут. Эффективным средством борьбы с неприятным запахом является систематическое многократное обмывание кожи вокруг стомы растворами мыла, шампуней, антисептиков и т.п.

Пациенту нужно сформировать убежденность, что жизнь со стомой — это не болезнь. Но оперированный человек в первый год после операции должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. И это не только проблема ухода за стомой, но и психологическая адаптация.

В большинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни и приступают к работе, которую выполняли до операции. Однако заниматься работой, связанной с тяжелыми физическими нагрузками, им не рекомендуется.

Для лучевых повреждений кишечника характерен дискомфорт в виде упорных запоров или частого жидкого стула с тенезмами и различной интенсивности болями в животе. При эрозивных и язвенных поражениях могут быть периодические или постоянные геморрагии, приводящие к развитию вторичной анемии.

При отсутствии лечения прогрессирование патологических лучевых изменений в стенке кишечника приводит к образованию ректовезикальных или ректовагинальных свищей, а также к рубцеванию поврежденного сегмента кишки, вплоть до его стеноза.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

источник