Физиотерапия при туберкулезе это

Клиническими проявлениями туберкулеза легких являются интоксикация, образование полости со скоплением жидкости. Патология несет угрозу для здоровья и жизни не только пострадавшего, но и его близкого окружения.

Физиотерапия при туберкулезе легких назначается в составе комплексного лечения в периоды ремиссии. Главными условиями ее применения являются отсутствие лихорадки, кровохарканья. Показания к физиопроцедурам – это очаговые изменения, рубцевание легочной ткани.

Выбор способа лечения различных форм туберкулеза зависит от стадии и тяжести течения заболевания. При массивном выделении бактерий и выраженной интоксикации показано использование плазмафереза. Если количество экссудата ограничено, применяют УВЧ, магнито-, КВЧ-терапию.

В случае положительной динамики на фоне основного лечения рекомендованы сеансы индуктотермии, ДМВ- или КВЧ-терапии. Под воздействием этих факторов происходит дальнейшее рассасывание участков фиброза, уменьшаются инфильтративные очаги. Через 3 месяца от начала лечения назначают ультразвук, фонофорез, повторные курсы индуктотермии и ДМВ-терапии. Это позволяет приостановить фиброз ткани, повышает скорость закрытия полостей распада.

Основными задачами противотуберкулезного физиолечения являются:

гибель бактерий;
санация бронхов и облегчение выведения секрета;
приостановление воспалительного процесса (УВЧ-терапия, магнитотерапия);
насыщение организма кислородом;
предотвращение фиброза тканей (электрофорез с лекарственными препаратами, ультрафонофорез);
поддержание функций нервной системы (аэротерапия и талассотерапия).

Физические методы лечения обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, анальгезирующим, гипотензивным, бронхолитическим, иммунокорригирующим действием. Под их воздействием повышается неспецифический иммунитет, улучшается морфология крови, питание тканей. В составе комплексного лечения их применение способствует сокращению пребывания больного в стационарных условиях.

Противопоказания к лечению физиотерапевтическими методами:

заболевания кожи;
раны и травмы кожных покровов;
другие тяжелые патологии;
бактериальные инфекции;
системные заболевания крови;
гипертоническая болезнь 3 стадии;
тиреотоксикоз 2-3 стадии;
беременность.

Терапия не проводится в случае прогрессирования туберкулеза, при кровохарканьи и кровотечении. Также следует учитывать, что на любой из видов физиометодик у пациента может возникнуть непереносимость. Поэтому на первом сеансе врач использует минимальные дозировки и мощность.

В зависимости от используемого медикаментозного препарата электрофорез оказывает десенсибилизирующий эффект, способствует облегчению выведения мокроты, уменьшает кашлевой рефлекс. К бактерицидным физиотерапевтическим методам, используемым во фтизиатрии, относится электрофорез с антибиотиками (стрептомицин, рифампицин), антикоагулянтами, гормональными препаратами.

Для санации применяются изотонический раствор натрия хлорида, натрия гидрокарбонат, глицерол, минеральные воды, калия йодид, амброксол, ацетилцистеин. По способу их введения различают следующие варианты:

внутривенное (капельное и одномоментное) введение;
катетеризация легочной артерии;
эндотрахеальное введение;
ингаляция;
внутримышечная (подкожная) инъекция;
пероральный прием.

Длительность сеанса электрофореза зависит от скорости достижения максимальной концентрации лекарственного средства в крови. Во время внутрилёгочного электрофореза температура тела нормализуется, исчезает слабость и потливость, улучшается картина крови через 3-4 недели. В среднем, необходимо пройти 30-40 сеансов.

Внутритканевый электрофорез позволяет вводить многокомпонентные лекарственные растворы. Они поступают в организм в полном заготовленном объеме, а при обычном электрофорезе их количество не превышает 10%.

Индуктотермия усиливает движение лимфы и крови в тканях, повышает проницаемость стенок, улучшает питание тканей. Это обеспечивает рассасывание инфильтрата и снижает воспаление. Под влиянием электромагнитного поля стимулируется фагоцитоз, снижается тонус гладкомышечных волокон, улучшается дренаж и вентиляция бронхов. На фоне улучшения легочного кровотока антибактериальные препараты лучше проникают в патологические очаги. На полный курс требуется пройти 20 процедур.

При заболеваниях сердца больной может почувствовать боль за грудиной из-за изменения просвета сосудов.

При появлении побочных эффектов физиотерапевт уменьшает мощность, увеличивает интервал между процедурами или подбирает другой вид лечения.

Возможность воздействия на затрудненные участки обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект. Результатом этого физического фактора является купирование бронхоспазма, повышение жизненной емкости легких.

Ультравысокочастотная терапия способствует равномерному и глубокому распределению в тканях электромагнитного излучения. При совместном использовании с химиотерапией процесс заживления ускоряется. Побочные явления регистрируются редко и проявляются небольшим головокружением или слабостью.

Под воздействием переменного и постоянного магнитного поля быстрее рассасываются отеки, легче проникают лекарственные препараты через ткани. Метод усиливает эффект от лекарственного фонофореза. Стимулирование регенеративных процессов косвенно повышает иммунитет больного. После однократного проведения сеанса лечебное действие сохраняется на 1-6 суток.

Магнитное поле оказывает успокаивающее, гипотензивное, противовоспалительное, анальгезирующее действие. На длительность терапии влияет тяжесть течения туберкулеза. К побочным эффектам относят чувство слабости, головокружение, колебания артериального давления, сжимающую боль в груди, повышенную потливость, зуд кожи.

В процессе фототерапии нужно тщательно наблюдать за самочувствием больного и динамикой протекания заболевания. К данному методу обращаются при туберкулезе легких в фазе рассасывания. Противопоказаниями (помимо общих для всех физиопроцедур) являются прогрессирующая стадия болезни и туберкулез других органов.

После первого сеанса у пациента отмечается уменьшение проявлений клинических симптомов, улучшается качество жизни, нормализуется артериальное давление, повышается гемоглобин.

Под воздействием лазера ткани потребляют большее количество кислорода, что уменьшает воспалительный процесс. Происходит изменение морфологического состава крови. Одновременное влияние на эндокринные железы приводит к биоэнергетическому действию данного фактора. В случае передозировки могут образовываться точечные кровоизлияния из-за нарушений свертываемости крови.

Туберкулез легких часто сопровождается нарушением функции эндокринной системы у больных. Лазерная терапия восстанавливает реактивность щитовидной железы.

Результатом терапии становится повышение проницаемости сосудов, стимулирование внутритканевых процессов. Терапевтическим эффектом обладают небольшие дозировки. Под влиянием ультразвука снижается выраженность болевых ощущений, купируется спазм бронхов, ускоряется кровообращение органа. Кроме того, повышается сопротивляемость организма инфекциям.

Вибрационный массаж воздействует не только на мышцы легочного аппарата, но и оказывает положительное влияние на вегетативную нервную систему. После 2-3 процедур выделение мокроты улучшается, изменяется ее реология. Общий эффект от вибрационного воздействия является противовоспалительным и десенсибилизирующим.

Выбор способа туберкулезного лечения осуществляет врач, под воздействием любого из них отмечается заметное клиническое улучшение течения туберкулеза легких. Физиотерапия также может использоваться при первичной и вторичной форме патологии у ребенка. Ее методы ускоряют исчезновение интоксикации и способствуют рассасыванию очагов.

источник

Туберкулез – это хроническое воспалительное заболевание, причиной которого являются микроорганизмы – микобактерии. Ранее считалось, что этой болезнью страдают так называемые асоциальные люди – те, которые не следят за личной гигиеной, живут в антисанитарных условиях, несбалансированно питаются. Сейчас доказано, что, к сожалению, социальный статус на риск развития туберкулеза не влияет, а играют роль нарушения функций местного и общего иммунитета.

Согласно данным Всемирной Организации Здоровья, инфицировано микобактериями более 30 % населения Земли, причем ежегодно до 9 млн человек заболевают, а 2-3 млн больных погибают от осложнений туберкулеза.

О том, почему и как развивается данная патология, о клинических формах, симптомах, принципах диагностики и лечения ее, в котором немаловажную роль играет терапия физическими факторами, вы узнаете из нашей статьи.

В зависимости от периода возникновения туберкулез разделяют на:

первичный (развивается при первом контакте организма с микобактериями);
вторичный (человек заболевает через какое-то время после инфицирования в результате повторного попадания бактерии в организм или активизации форм, находящихся в нем в «спящем» состоянии).

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют:

туберкулез легких (подавляющее число случаев заболевания);
туберкулез кости;
туберкулез кишечника;
туберкулез почек;
туберкулезный менингит и другие формы заболевания.

Туберкулез легких в зависимости от особенностей течения болезни включает в себя следующие формы:

первичный туберкулезный комплекс (образуется при первичном инфицировании организма микобактериями; представляет собой небольшого размера очаг воспаления ткани легкого в сочетании с воспалением легочных лимфатических узлов и сосудов);
туберкулез внутригрудных лимфоузлов (вторая из первичных форм заболевания; поражает лимфоузлы грудной полости);
туберкулома (очаг воспаления, окруженный оболочкой – капсулой; в центре его происходит процесс распада ткани легкого, а за пределами капсулы ткани здоровы или же имеет место зона слабого воспаления);
очаговый туберкулез (на рентгенограмме обнаруживаются очаги округлой формы, локализованные в пределах одной части легкого);
диссеминированный туберкулез (протекает с образованием большого количества очагов воспаления различных размеров и формы, локализованных в нескольких долях легких);
инфильтративный туберкулез (вокруг старых очагов формируются участки воспаления ткани легких, быстро увеличивающиеся в размерах; часто протекает с кровохарканьем (пациенты обнаруживают примесь крови в отделяемой мокроте));
кавернозный туберкулез (в легком обнаруживается каверна – полость, которая отграничена от расположенных рядом тканей стенкой);
фиброзно-кавернозный туберкулез (вокруг каверны с плотной стенкой разрастается соединительная ткань, замещая собой ткань легких);
цирротический туберкулез (исход других форм заболевания; характеризуется интенсивным процессом фиброзирования легочной ткани – она плотная, не выполняет главную свою функцию – газообмена; активность воспалительного процесса по сравнению с формами-предшественниками значительно снижена).

В зависимости от того, выделяет больной микобактерии в окружающую среду или нет, различают открытую и закрытую формы болезни.

Туберкулез – заболевание инфекционной природы, возбудителем которого являются микобактерии. Их существует много видов, но для человека опасны лишь два – Mycobacterium tuberculosis (человеческий) и Mycobacterium bovis (это бычий вид микроорганизма, поражающий, как правило, лиц, проживающих в деревне или употребляющих в пищу мясо и другие продукты животного происхождения, инфицированные им).

Микроб попадает в организм человека воздушно-капельным путем от лица, болеющего туберкулезом, во время его кашля. Реже возможны пищевой, контактный и трансплацентарный (от матери к плоду) пути передачи.

Первое «знакомство» организма с микобактерией называют инфицированием, определить которое можно путем проведения пробы Манту (ее размер увеличится на 6 мм и более по сравнению с прошлогодним). Большинство людей на нашей планете являются инфицированными, но не страдают туберкулезом. Это означает, что инфекция все-таки находится в организме в малом количестве, но иммунитет успешно подавляет ее активность.

Организм человека с нормально функционирующей иммунной системой, вакцинированного против туберкулеза, адекватно отреагирует на проникшие в него микобактерии рядом процессов, и инфекция будет инактивирована. Если же он (организм) ослаблен какими-либо острыми или хроническими заболеваниями, он не может справиться с туберкулезными бактериями, они размножаются и вызывают болезнь.

Попадая в организм, инфекция в первую очередь направляется в лимфатические узлы, из которых с током лимфы разносится по организму, оседая в наиболее хорошо снабжаемых кровью органах (в большинстве случаев это легкие, реже – почки, кости, маточные трубы, глаза). Здесь бактерии встречаются с клетками иммунной системы, при нормальной работе которых процесс будет остановлен (часть ослабленных микобактерий останется в организме в латентном (неактивном) состоянии), а при нарушенной их функции разовьется воспалительный процесс и появится симптоматика туберкулеза.

Инкубационный период болезни длительный – составляет от 21 дня до 3 месяцев, а иногда и до нескольких лет.

Симптоматика туберкулеза неспецифична. Зачастую он вообще протекает без каких-либо симптомов, а диагностируют его во время обследования по поводу какой-либо иной патологии или же при проведении ежегодной флюорографии легких (это скрининговый метод диагностики туберкулеза).

Как правило, на первый план при этой патологии выходят симптомы общей интоксикации организма:

общая слабость, вялость, раздражительность;
головные боли и головокружение;
плохое настроение;
расстройства сна;
потливость, особенно в ночное время;
отсутствие аппетита;
необъяснимое похудение;
повышение температуры тела до субфебрильных значений (37-37.5 °С).

Если больной обратится к врачу по поводу этих или же каких-то других жалоб, во время объективного обследования специалист обнаружит увеличение периферических лимфатических узлов.

По мере прогрессирования болезни к вышеописанным жалобам больного присоединяются жалобы на кашель (сухой или с мокротой), повышение температуры до 38 °С и выше, боли в области грудной клетки, одышку при физической нагрузке, а на запущенной стадии и в покое, при наличии в мокроте прожилок крови – кровохарканье.

Разные формы туберкулеза легких имеют свои особенности клинического течения. Очаговый туберкулез как ранняя, малая форма заболевания часто протекает малосимптомно и диагностируется случайно, а диссеминированный, напротив, обычно сопровождается сильным кашлем, одышкой и выраженными симптомами интоксикации, поскольку патологический процесс охватывает немалую часть легких.

Бактерии при туберкулезе легких могут распространяться на расположенные в непосредственной близости с ними органы (например, в плевру или перикард) или же с током крови попасть в органы, расположенные удаленно, и инициировать воспалительный процесс в них.

На основании жалоб больного, данных истории заболевания и жизни врач заподозрит какую-либо из группы хронических болезней легких, в том числе задумается и о туберкулезе. Затем он оценит объективный статус пациента – осмотрит его, проведет пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание), аускультацию (выслушивание) легких. Вероятно, обнаружит при этом какие-либо признаки туберкулеза (увеличенные лимфатические узлы, бледность больного, хрипы в легких и другие).

Чтобы удостовериться в правильности своих предположений и уточнить диагноз, специалист назначит больному пройти лабораторное и инструментальное обследование, в котором наиболее важны такие методы:

общий анализ крови (будут определяться неспецифические признаки воспалительного процесса – лейкоцитоз, повышенная СОЭ);
общий анализ мочи (для обнаружения туберкулезного процесса в почках);
троекратный анализ мокроты на содержание в ней микобактерий туберкулеза (может быть осуществлен в том случае, если у больного продуктивный кашель, поскольку важно сдать на исследование именно мокроту, отделяемое бронхов, а не слюну из полости рта);
флюорография (скрининговый метод исследования);
рентгенография органов грудной клетки (при туберкулезе врач-рентгенолог увидит на рентгенограмме затемнения, характерные именно для этого заболевания);
проба Манту, или туберкулиновая проба (введение антигенов микобактерий под кожу пациента с последующим контролем реакции на это его организма; при туберкулезе проба будет резко положительная (врач обнаружит папулу красного цвета и больших размеров);
бронхоскопия (эндоскопический метод, позволяющий путем использования специальной гибкой трубки с камерой и оптической системой на конце осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри, а также провести другие необходимые диагностические и даже лечебные манипуляции; в частности, врач берет смывы со слизистой бронхов для последующего исследования их);
биопсия (при проведении бронхоскопии врач также может взять на исследование кусочек пораженной ткани, который называется биоптатом);
плевральная пункция (если диагностирован плеврит);
ПЦР (метод, позволяющий обнаружить антигены микобактерии туберкулеза в крови пациента);
компьютерная или магнитно-резонансная томография (в сложных диагностических ситуациях);
консультации смежных специалистов (при подозрении на туберкулезный процесс других внутренних органов);
методы исследования, позволяющие диагностировать туберкулез внелегочной локализации.

Если у больного подтвержден диагноз «туберкулез», не важно, какая форма – очаговый, диссеминированный или прочие, лечение должно быть начато незамедлительно. В большинстве случаев, особенно при тяжелых формах заболевания, когда больной является бактериовыделителем или же у врача есть подозрение, что он может быть недобросовестным в плане приема препаратов, лечение проводят в условиях фтизиатрического (туберкулезного) стационара. Однако легкие формы туберкулеза у ответственных больных нередко лечат амбулаторно.

Лечение при этой патологии длительное – в течение года или даже нескольких лет.

В далеко зашедшей стадии патологического процесса, когда поражена или разрушена бактериями большая часть легких, больному назначают постельный режим. В остальных случаях ему, напротив, полезна физическая активность и прогулки на свежем воздухе.

Главный метод лечения – антибиотикотерапия. Применяют одновременно три, четыре или даже пять антибактериальных препаратов (согласно соответствующим схемам – трех-, четырех- и пятикомпонентной) – это обеспечивает наиболее сильное воздействие на инфекционный агент и предупреждает возникновение устойчивости его к лекарственным препаратам.

Для облегчения отхождения мокроты больному могут быть назначены муколитические (разжижающие мокроту) и отхаркивающие средства, а также препараты, улучшающие функции иммунной системы и повышающие устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям.

Поскольку прием большого количества сильнодействующих препаратов ни для кого не проходит бесследно, больным периодически назначают курс препаратов, поддерживающих печень, а также другие, в зависимости от возникших у конкретного пациента побочных эффектов.

Больной с открытой формой туберкулеза должен быть изолирован от здоровых людей, особенно от детей, беременных женщин и стариков (именно эти категории населения наиболее подвержены риску заболеть). Если ему необходимо пройти по улице, нельзя отхаркивать мокроту на землю, а следует собирать ее в специальную емкость.

Больной должен получать высококалорийную, насыщенную витаминами и микроэлементами пищу (стол № 11 по Певзнеру).

Если консервативное лечение не дает результата или же в легких больного имеются каверны или другие деструктивные образования, единственно эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство в объеме удаления патологического образования или же целой доли легкого, а в тяжелых случаях и всего легкого полностью.

Методики физиолечения широко применяются у лиц, страдающих туберкулезом. Они ускоряют гибель микобактерий, помогают вывести из бронхиального дерева микроорганизмы, продукты их обмена и скопившуюся мокроту, устраняют явления воспаления, расширяют бронхи, устраняя обструкцию, предотвращают процессы фиброзирования ткани легкого, способствуют увеличению подвижности грудной клетки.

С целью губительного воздействия на микобактерии применяют лекарственный электрофорез противотуберкулезных препаратов (показаны разные варианты воздействия – через кожу, внутривенный, внутрилегочной и прочие) и туберкулина. Медикаменты, поступающие в легкие таким способом, накапливаются локально в пораженных тканях, создавая в них высокие концентрации. Это обусловливает более сильное воздействие на микроорганизмы с одной стороны. С другой же – предотвращает или облегчает побочные эффекты препаратов, которые часто развиваются при системном их введении.

После электрофореза или даже во время него может быть проведена гальванизация грудной клетки с теми же препаратами, а также с гепарином, преднизолоном, средствами, снижающими чувствительность организма к аллергенам или же бронхолитиками.

Для того чтобы сделать более жидкой мокроту, тем самым облегчив ее выведение, больному назначают ингаляции муколитиков (амброксола, ацетилцистеина и других) с применением ультразвукового или компрессорного небулайзера. Проводят по одной-две ингаляции в сутки в течение 8-12 дней.

С противовоспалительной целью используют:

высокочастотную магнитотерапию (способствует улучшению крово- и лимфотока в пораженных областях легких, усиливает дренажную их функцию, стимулирует процессы восстановления поврежденных тканей; воздействуют по 15-20 минут через день, курс лечения – 20 сеансов);
УВЧ-терапию низкоинтенсивную (при прогрессирующем туберкулезе не назначается; воздействуют в течение 10-15 минут курсом в 10-12 сеансов, проводимых каждый день или через день);
СВЧ-терапию (способствует уменьшению размеров очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани, отторжению некротических масс (по сути – отмерших клеток легкого) от стенки каверны, восстановлению дренажной функции бронхов; продолжительность процедуры составляет 10-15 минут, частота проведения – один раз в два дня, на курс лечения – 15-20 воздействий);
ингаляции туберкулостатических препаратов (например, тубазида; метод ускоряет закрытие полостей распада, предотвращает процессы склерозирования ткани легкого; продолжительность сеанса – 10 минут, проводят их ежедневно курсом в 20-30 воздействий).

Расширить спазмированные и закупоренные мокротой бронхи помогут:

ингаляции бета₂-агонистов или холинолитиков (используют компрессорный ингалятор; процедуры проводят ежедневно курсом в 10 воздействий);
оксигенотерапия (вдыхание газовых смесей с повышенным содержанием кислорода и гелия в конечном итоге приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов; больной дышит такой смесью через специальную маску в течение получаса, затем снимает ее и 3—5 минут дышит атмосферным воздухом; циклы повторяют 2-4 раза, курс лечения – 8-10 сеансов).

Чтобы предотвратить процессы фиброзирования, применяют:

электрофорез ферментов (растворы лидазы, химотрипсина и другие; воздействуют на область поражения в течение 15-20 минут; повторяют сеансы каждый день курсом до 10 воздействий);
ультрафонофорез гидрокортизона, индометацина и других средств.

Чтобы улучшить психоэмоциональное состояние больного, ему назначают продолжительную аэротерапию и талассотерапию.

Противопоказано проводить физиолечение в остром периоде туберкулезного процесса, при прогрессирующих формах заболевания, легочном кровотечении, повышенной температуре тела, истощении больного, а также в случае имеющихся общих противопоказаний к лечению физическими факторами.

После купирования острого воспалительного процесса в легочной ткани больному туберкулезом может быть рекомендовано лечение в условиях специализированных местных санаториев и климатических курортов. Одним из важнейших лечебных факторов в санатории, помимо аэро- и талассотерапии, является кумыс – кисломолочный напиток из молока лошади. В нем содержится целый ряд питательных веществ, активизирующих процессы обмена веществ в истощенном болезнью организме. Доказано, что после курса кумысолечения масса тела большинства больных возрастает на 2-7 кг.

Больные могут быть направлены на курорты Южного берега Крыма, на Черноморское побережье Кавказа, в Сортавала, Боровое, Акапулько, Олентуй и так далее.

Санаторное лечение должно быть длительным – от двух до четырех месяцев и проводиться ежегодно хотя бы в течение первых двух-трех лет после болезни или оперативного вмешательства на легких.

Противопоказаниями к лечению в санатории являются:

туберкулез в острой стадии;
прогрессирующая форма заболевания;
наличие полостей распада в легких;
острый выпотной плеврит;
кровохарканье;
внелегочные формы туберкулеза (требуют лечения в специализированных медицинских учреждениях).

При своевременном выявлении и проведении адекватного лечения этого заболевания прогноз благоприятный – очаги туберкулеза заживают, функции легочной ткани восстанавливаются, больной выздоравливает. На месте очагов могут остаться рубцы или инкапсулированные дремлющие микобактерии, которые проснутся при ослаблении защитных сил организма, и возникнет рецидив.

Если туберкулез не лечить, рано или поздно, в зависимости от особенностей течения и состояния организма больного, он приведет к летальному исходу.

Хуже прогноз у лиц с иммунодефицитами – страдающих ВИЧ и СПИДом, сахарным диабетом, проходящих лечение препаратами, угнетающими иммунитет.

Профилактические мероприятия, снижающие риск заболеть туберкулезом, следующие:

вакцинация (формируется специфический противотуберкулезный иммунитет);
химиопрофилактика (при первичном заражении микобактериями или после контакта с больным туберкулезом, особенно открытой его формой).

Туберкулез легких — очаговый, диссеминированный или любая другая его форма — это грозное заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к гибели больного. На ранних стадиях протекает без ярко выраженной симптоматики и диагностируется случайно – при проведении профилактической флюорографии или во время обследования по поводу иного заболевания. Лечение должно быть начато сразу же после постановки диагноза, оно длительное и сложное, однако существенно повышает шансы больного на выздоровление. Компонентом комплексного лечения туберкулеза является физиотерапия, а также санаторно-курортное лечение.

Передача «Позвоните доктору», выпуск на тему «Туберкулез легких: симптомы у взрослых, лечение»:

Здоровьесберегающий канал, практикующий врач Масленникова А. В. рассказывает о видах туберкулеза на рентгенограмме:

Обучающий фильм «Туберкулез: вопросы и ответы»:

источник

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ
В ОРЛОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ПРОТИВОТУБЕКРКУЛЁЗНОМ
ДИСПАНСЕРЕ.

В УСЛОВИЯХ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ПОДГОТОВИЛ ВРАЧ ФИЗИОТЕРАПЕВТ ВТОРОЙ КАТЕГОРИИ
ОТДЕЛЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОРЛОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОГО ДИСПАНСЕРА
КАЗАКОВ Ю. В.
2002 г.

В России, когда в различных противотуберкулёзных учреждениях лечение химиопрепаратами стали проводить краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинского персонала, то появилась возможность не только разделять потоки больных на бациллярных и не бациллярных с отдельным выделением потока больных с устойчивыми формами туберкулёза, у которых бациллы Коха чувствительны только к препаратам, недавно разработанным, но и возникли организационные решения, когда можно контролировать приём лекарств пациентами не только по чувствительности к химиопрепарату, но и по времени его получения в течение дня, эффективность же принимаемых пациентами препаратов, решили повысить, используя физиотерапевтические методы.

В данной работе показаны практические наработки, основываясь на теоретических данных и практических рекомендациях ведущих физиотерапевтических кафедр и институтов страны, сделаны попытки наиболее рационального использования организационных моделей КХНН с целью достижения максимально высокого результата излечения больных туберкулёзом, учитывая те реалии, в которых находится Россия, и представлены материалы, что и как делается в Орловском противотуберкулёзном диспансере физиотерапевтической службой в целях повысить эффективность от применяемых химиопрепаратов.

Лекарственный электрофорез – метод, сочетающий воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарств.
В отделении инструментальной диагностики и лечения ОПТД проводятся следующие виды лекарственного электрофореза:

Классический – когда лекарство наносится на прокладку

Внутритканевой – когда лекарство тем или иным способом вводят в кровь.

Внутриорганный – когда лекарство перед электрофорезом вводится в поражённый орган, например путем ингаляции бронхо-лёгочной системы, в этом случае лекарственное вещество циркулирует в крови бронхо-лёгочной системы более 2х часов.
Электродренинг – когда лекарство наносится на кожу или слизистую поверхность.

Существует много методик введения при каждом виде,
Дозируется каждая методика по интенсивности тока, по площади воздействия в зависимости от возраста, веса больного, от количества и концентрации вводимого вещества, по длительности процедуры, по кратности повторения процедуры в день, через день, раз в неделю, длительности курса воздействия, всё это должно определятся врачом физиотерапевтом.

В условиях ОПТД, при длительных курсах оптимальным вариантом является длительность лекарственного электрофореза 20 минут, сила тока определялась по ощущениям больного, площадь прокладок не превышала 300 кв. см.

Медсестра, проводящая процедуры лекарственного электрофореза должна точно выдерживать все параметры воздействия, назначенные физиотерапевтов в специальной карточке-направлении (учётная форма 44) и делать там отметки о выполнении процедуры и замеченных изменениях пациента во время проведения процедуры, и в отдалённый период.

Электрофорез в кабинете электроультразвуколечения проводиться следующими медикаментами,(по желанию пациента, он может на собственные средства приобрести иные лекарства для электрофореза, который будет проведён бесплатно.)
ВВОДИТЬСЯ ВЫПИСЫВАЕТСЯ НАНОСИТСЯ
Анальгин 50% амп 2,0 10 — 1 амп.
Дибазол амп 1,0 по необходимости
Димедрол 1% амп. 1,0 по необходимости + 1 амп.
Изониазид 10% амп. 5,0 по необходимости
Калия иодид 5% флакон 400,0 1 — 2 мл.
Кальция хлорид 5% флакон 400,0 1 — 2 мл.
Кислота аскорбиновая 2% флакон 400,0 1 — 2 мл.
Лидаза порошок во флаконе 64 УЕ по необходимости в 2 мл
буферного раствора.
Натрия бромид 2% флакон 400,0 1 + 2 мл.
Натрия тиосульфат 10% амп. 10,0 10
Никотиновая кислота
Новокаин 2% +,- 2 мл
.Прозерин 0,05% амп. 1,0 10 — 1,0мл.. Сульфат магния 25% амп. 10,0 10 + 2 мл.
Эуфиллин 2,4% амп. 10,0 10 +,- 2 мл.

Ультразвук это высокочастотная микровибрация, в результате которой повышается проницаемость тканей для проникновения в зону воздействия лекарств..
Дозируется ультразвуковое воздействие по интенсивности,
по режиму генерации,
по длительности воздействия,
по кратности воздействия и длительности курса и частоте их повторения,
кроме того, воздействие проводят по полям, площадь каждого из них не должна превышать 150 кв. см.

Количество полей не должно превышать 8. Продолжительность воздействия на одно поле 2 – 3 минуты, вся процедура не должна превышать 15 минут, все эти вопросы решаются только врачом физиотерапевтом и записываются в карточке-направлении. Медсестра должна точно их выполнять и следить за переносимостью процедуры.

Средой между поверхностью тела больного и ультразвуковым излучателем может быть дегазированная вода или мазь, если мазь содержит лекарственное вещество, то эта процедура уже называется фонофорез. Какая именно среда, какой концентрации мазь, этот вопрос также решается врачом физиотерапевтом.

Если клинически или рентгенологически у больного определялся массивный спаечный или фиброзный процесс, то проводилось следующее воздействие, обычно назначаемое лечащим врачом: внутримышечно вводилась лидаза, обычно через день, курс составлял 10-15 процедур, а через 10 – 15 минут после иньеккции на место проекции патологического процесса проводилась ультразвуковое воздействие по той схеме, которая была необходима для быстрейшей ликвидации патологических остаточных явлений, этот вопрос о методике ультразвукового воздействия и иных параметров решался врачом физиотерапевтов, в зависимости от локализации процесса и выраженности его клинических проявлений.

При хорошей переносимости пациент может получать 3-4 разные процедуры, одна за другой не назначаются только взаимоисключаемые процедуры.

Электрофорез и ультразвук можно проводить сразу друг за другом, практически без интервала по времени, эти процедуры усиливают воздействие друг друга и эффективность лекарств, которые пациент получает.

ВНУТРИТКАНЕВОЙ И ВНУТРИОРГАННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
В СОЧЕТАНИИ С ВОЗДЕЙСТВИИ УЛЬТРАЗВУКОМ
— это способ введения лекарственного вещества, находящегося в крови (после укола или после ингаляции на пораженную туберкулёзом ткань) с помощью постоянного электрического тока. Каждое лекарство имеет определённый электрический заряд, и поэтому электрическое поле между прокладками, как насос, насасывает лекарство в нужное место, где оно более эффективно лечит больное место, так как там его концентрация выше. Число процедур варьировало от 30 до70 (обычно 30, а после двух-трёх недельного перерыва повторный курс по 20 – 30 процедур, по пять раз в неделю, методика была поперечная, сила тока по ощущениям по 20 минут последовательно проводилось.
Приём таблеток после завтрака в 9,00 и потом в течении часа в зависимости от типа бактериовыделения (первый поток — это те кто не выделяет бактерии туберкулёза, второй поток – это больные с сомнительным выделением, и в последнюю очередь больные с бактериовыделением. В таком же порядке больные ли на физиопроцедуры.Причём больные с сомнительным бактериовыделением и бактериовыделители приходили на процедуры в специальных респираторах. Время приёма химиопрепаратов отмечалась на картах ф. 44.
Время проведения электрофореза после приёма химиопрепаратов в таблетках считалось оптимальным через 1,5 часа, когда возникает пик их концентрации в крови.

Так как после проведения ультразвуковых ингаляций с тубазидом, в среднем по 8 минут, максимум конценнтрации возникал в кровеносных сосудах бронхолёгочной системы сразу, то проведение электрофореза непосредственно после ультразвуковой ингаляции, который в этом случае можно назвать внутриорганным и считать проведение этой процедуры за 2 единицы, и после этого сразу же проводить ультразвук на грудную клетку при воздействии на три или четыре зоны паравертебрально с поражённоё и здоровой стороны, при локализации процесса в верхней доле сверху на надплечье и спереди с захватом области большой грудной мышцы, (считать это можно последовательным проведением 3(4) процедур и (учитывать как 2 умноженное на число зон воздействия единицы согласно приказа 1440 МЗ СССР от 21. 12. 1984 года) в месте этого его воздействия облегчается проникновение лекарств, находящихся в крови в зоны, обрабатываемые ультразвуком. В случае последовательного одновременного проведения процедур получения лекарств, ингаляция и внутриорганного электрофореза и получения ультразвука на грудную клетку, длительность курса процедур ультразвука достаточно проводить в начале этой комбинации процедур 20.

И перед завершением 20 процедур. Так как такие процедуры, как ультразвук обладают последействием и ещё в течение некоторого времени через несколько дней после их проведения, эффект от их воздействия сохраняется и ткани считаются такими же легко проницаемыми для лекарств, то есть эффект от ежедневного проведения ультразвука или с месячным перерывом оставался одним и тем же.

Смысл проведения такого комплексного воздействия во время приёма химиотерапии заключается в том, что в поражённых тканях концентрация химиопрепаратов увеличивается и повышается их активность, что в свою очередь ведёт к уменьшению остаточных изменений в лёгких после завершения курса лечения туберкулёза: меньше спаек, меньше фиброза, более эффективное закрытие полостей распада, если они были, более комфортное состояние пациента во время получения химиотерапии.

ДМВ терапия (Волна 2) действует по типу маломощной СВЧ печи, в результате чего в легких усиливается кровоток, и через их сосуды проходит больше крови, следовательно, лекарств в легкие попадает больше, ДМВ проводилась обычно после завершения комплекса электрофорез + ингаляция + ультразвук тем больным, у которых в легких сохранялись еще достаточно значительные изменения, выявляемые рентгенологическим путём Процедуры проводились на 4 ступени мощности по 10 минут 10 – 15 процедур.

УВЧ терапия даёт примерно такой же эффект, но делать её лучше в начале курса лечения, так как при этом происходит уменьшение инфильтрации лёгочной ткани теми образованьями «наростами», где бациллы поселяются и живут, а если инфильтрация исчезнет после применения УВЧ, то лечить легкие станет значительно проще. Процедуры проводились на мощности 75 ватт по 10 минут 10,15 процедур по 5 раз в неделю.

Диадинамотерапия и диадинамофорез, а также их аналоги, амплипульстерапия и амплипульсфорез с более мягким и щадящим действием и эффектом проводятся для обезболивания при болях нервного происхождения. Кроме того, эти процедуры могут использоваться в качестве электростимуляции для восстановления двигательной и чувствительной их функции, кроме случаев полного перерождения нервных стволов.. Обычно эти процедуры назначались больным с алкогольной полинейропатией. Когда больной не мог сам ходить и находился всё время в кровати, то после проведения последовательности таких процедур на места как массаж, электрофорез с никотиновой кислотой по Вермелю и озокерит длительностью до месяца 3-6 больной начинал сам ходить и получать эти процедуры в физиокабинетах ещё в течение двух недель.

Дарсонвализация это лечение токами высокого напряжения и слабой силы тока, раньше их пытались применять для электростимуляции нервных стволов, теперь же дарсонвализацию очень широко используют в качестве весьма эффективно процедуры при начинающем выпадении волос и иных их заболеваниях.

В принципе, физиотерапия применяется при всех заболевания, чтобы выявить, нет ли противопоказаний, проще вызвать физиотерапевта на консультацию и на основании его записи в истории болезни назначать необходимую пациенту процедуру.

В практике лечения отделения внелёгочного туберкулёза за время моей работы накопился следующий опыт, которым хочется поделиться.

Лазеротерапия с красным спектром излучения

1.Успешно применяется при вторичном заживлении ран – кожа восстанавливается такой же, как была, келоидных рубцов не бывает, а при первичном заживлении остаётся едва-едва заметный рубчик, особенно если после формирования рубчика проводить фонофорез с контратубексом (мазью, а не гелем). В отделении выписывается только 1% гидрокортизоновая мазь и вазелин, все остальные мази обычно пациенты покупают сами.
2. Заживают упорно незаживающие свищи.
3.Эрозии и язвы затягиваются быстрее.

УВЧ – хорошо убирает синяки после в/в инъекций, постинфекционные инфильтраты, посттравматические инфильтраты.

Ультразвук хорош перед, и после мануальной терапии, то есть две процедуры в день, хороший эффект даёт ультразвук также через несколько минут после введения внутрь суставов лекарственных веществ.

ДДТ или амплипульсфорез эффективен при развитии невритов с туннельным синдромом после вмешательств в виде электростимуляции по продольной методике, что должна проводит медсестра, либо по точкам Эрба, что обычно делает сам физиотерапевт либо специально обученная медсестра.
Также эти процедуры целесообразно проводить перед массажем и сразу после него – две процедуры в день.

При поясничных остеохондрозах эффективность ДДТ и Амплипульс терапии повышается, если их проводить одновременно с процедурой ДМВ (Волна 2) в положении вынужденного лордоза – под живот надо положить либо валик, либо подушечку.

При болевых синдромах ДДТ и Апмплипульс лучше проводить через 10 минут после инъекций по типу внутритканевого ДДТ или СМТ (Амплипульс) фореза

При длительно незаживающих пролежнях после УФО накладывать повязку, пропитанную маслом, обработанную в течение часа УФО интегрального спектра, слой масла при этом должен быть не более 2х сантиметров.

При недержании и мочи электрофорез или стимуляцию ДДТ или Амплипульс проводить лучше после введении прозерина внутрь мочевого пузыря.

Дарсонвализация при невритах рук и ног и повреждениях позвоночника
малоэффективна – лучше делать продольную электростимуляцию. Если эффекта нет надо вызвать специалиста, (в Орле пока такого нет), у которого есть аппаратура для классической и расширенной электродиагностики, если он установит полное перерождение нерва, то все процедуры бесполезны. Если полного перерождения не установлено, то надо проводить электростимуляцию по различным методикам до достижения максимального эффекта.

Озокерит можно назначать, даже если рана ещё до конца не зарубцевалась при заживлении вторичным натяжением, когда края не смыкаются не более 2,5 мм – заживление резко ускоряется.

Ультразвук аппаратом УЗТ 3.01 Г или УЗТ 3.01.О У них глубина проникновения ультразвуковых колебаний не превышает 2 см и его можно назначать при туберкулёзных кератитах глаз и других туберкулёзных поражениях глаз после того как убедишься, что нет признаков отслойки сетчатки, обычно это делается при УЗИ исследованиях специальным датчиком, Длительность процедуры лучше не более двух минут, мощность озвучивания не более 0,02 вт/см, длительность курса не более 10 дней, при необходимости курс можно повторить через 1-1,5 месяца. Сразу после процедуры отмечается мутность зрения, которая длиться около 2 часов, зато на 5 или 6 процедуре больной говорит, что он лучше стал видеть, по доступной мне литературе, такого великолепного эффекта, не наблюдается ни при каком другом способе лечения этих заболеваний. Процедуры надо проводить при сомкнутых веках, 0,1% гидрокортизоновую мазь наносить прямо на веко, при воздействии на один глаз взор другого должен быть зафиксированным на другом предмете, таким образом, чтоб зрачок озвучиваемого глаза находился в центре глазного яблока для достижения максимального распределения плотности ультразвукового воздействия на больной глаз в нужном месте.

Данные цикла по совершенствованию «Актуальные вопросы физиотерапии» Курского государственного медицинского института факультета последипломного образования для врачей физиотерапевтов:

КВЧ терапия – лечения электромагнитными колебаниями крайне высокой частоты, при которых длина волны электромагнитных колебаний не превышает 7 –8 мм. Глубина проникновения в ткань организма соответственно длине волны, так, как правило, при дальнейшем распространении она быстро затухает и не оказывает никакого влияния на организм и окружающую среду. Поэтому кабинеты с размещённой там КВЧ аппаратурой не требуют дополнительного экранирования и могут располагаться в любом удобном месте лечебно-профилактического учреждения.
Механизм лечебного влияния волн КВЧ терапии ещё не до конца изучен, разработка эффективности применения КВЧ терапии при различных заболеваниях является приоритетом Института Физики Высоких Технологий. Но так как клинические испытания доказали несомненную эффективность от применения этого физического фактора, то МЗ СССР было дано разрешение к применения КВЧ терапии в широкую медицинскую практику, тем более, что негативных побочных эффектов при клинических испытаниях не было выявлено.
С успехом КВЧ терапия применяется при язвенной болезни и гастроэнтеритах различной этиологии – курс лечения 5-10 процедур, область воздействия – эпигастральная область, длительность процедур 10 – 15 минут.
Успешным оказывается лечение длительно не проходящих болей при лечении опорно-двигательного аппарата, место воздействия место выхода корешков и место локализации болевых ощущений, количество воздействий за одну процедуру не более 4, общая длительность процедуры не должна превышать 40 минут, курс лечения 10-15 ежедневных процедур.
Есть данные об эффективности КВЧ терапии при лечении больных туберкулёзом, у которых сильно ослаблены защитные силы организма. Воздействие проводится на область грудины по 45 минут, курсом 10-15 ежедневных процедур. Считается, что при этом происходит информационное воздействие на лимфоциты хелперы, которые впоследствии изменяют иммунный статус больного.
Некоторые авторы приводят данные об успешном излечении с помощью КВЧ терапии ночного энуреза у детей, но пока эти данные не подтверждены серьёзными исследовании в этой области.

источник

Течение воспалительного процесса при туберкулезе морфологически характеризуется склонностью к развитию склеротических и фибропластических изменений в тканях. При туберкулезе легких это приводит к пневмосклерозу, при поражении мочевой системы — к стенозу мочеточника, рубцовым изменениям стенки мочевого пузыря, при туберкулезе органов брюшной полости (в том числе и гениталий) — к спаечным изменениям, плоскостным сращениям между петлями кишечника, гениталиями, мочевым пузырем и брюшиной. Все это обусловливает стойкие нарушения функции органов, вовлеченных в спаечный процесс, и может приводить к спаечной болезни. Кроме того, при туберкулезе маточных труб склеротические изменения приводят к облитерации их просвета, а при туберкулезе матки — к деформации и облитерации ее полости.

За последние годы увеличилось число гинекологических больных, у которых ликвидированы активные проявления туберкулеза в половых органах в результате современной антибактериальной терапии. Однако спаечные изменения, явившиеся следствием туберкулеза, вызывают тяжелый болевой синдром, делают женщину инвалидом. Для предупреждения образования и уменьшения уже имеющихся спаек применяют биостимуляторы: лидазу, ФИБС, алоэ. Однако этих назначений обычно недостаточно, так как при туберкулезе спайки отличаются большой плотностью и трудно поддаются рассасывающей терапии.

Долгое время оставался открытым вопрос о возможности применения физических методов лечения при туберкулезе гениталий. В 60-х годах в литературе стали появляться исследования, указывающие на целесообразность использования электрофореза с цинком при туберкулезе женских половых органов на фоне антибактериальной терапии (Р. И. Малыхина и др., 1964; И. Н. Закиев, 1968). Основная цель данного лечения заключалась в десенсибилизирующем, противовоспалительном и рассасывающем воздействии на очаги специфического поражения. И. Н. Закиев (1968), кроме того, предложил использовать кумыс. Как известно, кумыс является тонизирующим, богатым витаминами средством и обладает также антибактериальными свойствами. У больных, страдающих гинекологическими заболеваниями, его с успехом применяли в санатории «Шафраново» для спринцеваний.

В терапии неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов с преобладанием рубцово-спаечных изменений широкое распространение получил ультразвук.

Из многообразных свойств ультразвука особый интерес представляет его способность улучшать сосудистую и тканевую проницаемость, менять функциональное состояние соединительной ткани, действовать на обменно-трофические процессы. Фонофорез гидрокортизона усиливает указанные свойства вызывая терапевтический эффект при спаечно-воспалительных заболеваниях (О. Г. Бусаров, 1963; С. П. Гатев, Г. П. Пантев, 1970; А. П. Сперанский и др., 1970; К. И. Орлова и др., 1972). Н. М. Суворова (1968) большое значение в механизме действия ультразвука придает рефлекторным реакциям, бактерицидному, анальгезирующему и фибролитическому влиянию этого воздействия на ткани. И. Г. Клеменкова и соавторы (1970) успешно использовали ультразвук у больных туберкулезом гениталий в активной фазе процесса на фоне антибактериальной терапии.

В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза у больных туберкулезом женских половых органов в активной фазе процесса на фоне антибактериальной терапии применяют фонофорез гидрокортизона (Е. Н. Колачевская, Т. И. Еремичева, 1972). Основным показанием к данному виду лечения служат спаечные изменения в малом тазе, обусловливающие болевой синдром.

Более щадяще, чем фонофорез гидрокортизона, действуют синусоидально модулированные токи (аппарат «Амплипульс-3»), В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза с 1972 г. в тех случаях, когда имелась опасность обострения воспалительного процесса от применения фонофореза, вначале использовали «Амплипульс-3» в качестве подготовки к воздействию более активного фактора (фонофореза гидрокортизона). Синусоидально модулированные токи не дают побочных явлений. С помощью их можно избирательно воздействовать на глубоко расположенные участки тканей. Они представляют собой переменный так частотой колебаний 5000 Гц с модуляцией низкой частоты (от 10 до 150 Гц). Лечебный эффект этих токов заключается в обезболивающем, противовоспалительном, рассасывающем действии, кроме того, они стимулируют и усиливают обменные процессы в тканях (Б. Г. Ясногородский, 1969).

Грязелечение издавна используют при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии. Важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний принадлежит сенсибилизации организма продуктами измененного обмена в очагах воспаления, возникающими в ответ на введение фармакологических препаратов. Грязелечение оказывает десенсибилизирующее действие (В. Г. Дик, 1958). По данным Н. С. Бакшеева (1967), лечение грязями приводит к усилению лимфо- и кровообращения в малом тазе, повышению фагоцитарной функции лейкоцитов и усилению окислительно-восстановительных процессов в очаге воспаления.

До недавнего времени туберкулез женских половых органов считали прямым противопоказанием к направлению больных на грязевые курорты. У гинекологов было единое мнение, что грязи вызывают обострение специфического воспаления. Однако уже в конце 60-х годов в литературе стали появлятся сообщения о том, что данному контингенту больных можно проводить грязелечение.

Л. Д. Ткаченко и В. Н. Компанией (1972) успешно проводили гипотермическое грязелечение у 100 женщин, больных туберкулезом гениталий на фоне антибактериальной терапии. Полученные данные авторы сравнили с результатами в контрольной группе больных, не подвергавшихся грязелечению. Выраженный эффект получен у 86%, в контрольной группе — у 52% больных.

Неспецифическую терапию, направленную на предупреждение или уменьшение образования спаек на месте туберкулезных очагов, мы провели 96 женщинам: у 31 был использован фонофорез гидрокортизона, у 29 — амплипульс с последующим фонофорезом (у 11 из них грязелечением), у 10 — только грязелечение. Таким образом, у 70 женщин применялись физические методы лечения. У 21 из них перед указанными процедурами был проведен курс инъекций лидазы в комбинации с ронидазой в свечах по 0,2 г через день или ежедневно. Только инъекции лидазы назначили 26 женщинам.

Из 96 больных 64 относились к рассмотренной нами ранее группе больных с активным процессом в половых органах, которым антибактериальная терапия проводилась методом одноразового энтерального и капельного внутривенного введения препаратов, 20 — к группе больных, которым была произведена операция на внутренних половых органах, и 12 больных взяты впервые с длительным (4—8 лет) хроническим вялотекущим процессом в придатках в фазе рубцевания, который обусловливал существование стойкого болевого синдрома. Представляло интерес выяснить, какое влияние физиопроцедуры и грязи могут оказать на воспалительные процессы столь большой давности.

Следует отметить, что антибактериальные препараты на фоне физиотерапии назначались всем 96 больным. В дальнейшем мы сравнили полученные результаты в зависимости от вида патогенетического лечения.

Из 31 больной, у которых в качестве рассасывающей терапии был применен только фонофорез гидрокортизона, у 24 туберкулезный процесс был впервые выявленным активным и у 7 в стадии затихания. При гинекологическом осмотре у всех больных определялись значительные спаечные изменения в малом тазе.

Для фонофореза гидрокортизона использовался отечественный аппарат УТП-1 (режим непрерывный, лабильная методика), применялись небольшие, постепенно возрастающие интенсивности от 0,2 до 0,6 Вт/см2. Время воздействия колебалось от 2 до 5 мин на поле. Курс лечения состоял из 12—15 процедур. Контактной средой вместо обычного вазелинового масла служила 5% гидрокортизоновая мазь. У 6 больных воздействие проводили с двух полей (область над пупартовой связкой справа и слева). У 25 больных, кроме этих областей, озвучивались паравертебральные области на уровне по-яснично-крестцового отдела позвоночника. Девять женщин прошли повторный курс лечения с интервалом в 4 мес.

Больные удовлетворительно переносили процедуры, но у 14 женщин отмечались общие и местные реакции (общая реакция выражалась в головокружении, поташнивании, в появлении болей внизу живота и поясничной области, кровянистых выделений из половых путей в межменструальном периоде). На подобные реакции при лечении ультразвуком больных, страдающих гинекологическими заболеваниями, указывали Ф. Д. Анискова (1967), Н. М. Суворова (1970) и др.

Жалобы общего характера и усиление болей внизу живота были отмечены чаще у больных, принимавших процедуры амбулаторно.

Считаем необходимым подчеркнуть, что данная физиопроцедура является достаточно активной, поэтому назначать ее можно лишь при хроническом течении заболевания, после достаточно полноценной антибактериальной терапии сроком не менее 2 мес. Она противопоказана больным, у которых воспалительный процесс имеет склонность к частым обострениям, а также больным, у которых при диагностическом выскабливании матки установлен диагноз полипоза эндометрия или туберкулез сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, при которых указанная процедура противопоказана (например, миома матки).

Прежде чем говорить о результатах лечения, следует отметить, что во всех случаях, когда, кроме специфического, применяли и неспецифическое лечение, проводилась комплексная терапия: у одних — антибактериальная в сочетании с физиолечением, у других вместе с биостимуляторами, у третьих — с бальнеотерапией. Неспецифическая же терапия явилась хорошим фоном для основного лечения — антибактериального — и дополняла последнее.

Терапевтический эффект получен у 24 из 31 больной, которым наряду со специфическим лечением назначали фонофорез гидрокортизона. У 5 больных с выраженными спаечными изменениями в половых органах и давностью воспалительного процесса 8—12 лет улучшения не отмечено. Ухудшение на фоне данной процедуры наблюдалось у женщин, больных туберкулезом половых органов в активной фазе после операции, которым фонофорез гидрокортизона был начат в 1-й месяц после хирургического вмешательства в комплексе с антибактериальной терапией.

У 29 больных со свежевыявленным активным туберкулезом гениталий через месяц от начала лечения были применены синусоидально-модулированные токи (аппарат «Амплипульс-3»), затем фонофорез гидрокортизона.

Данная процедура применялась перед фонофорезом для подготовки к воздействию более сильным фактором (фонофорез гидрокортизона). Методика заключалась в следующем. Электроды размером 100 см2 располагали в месте проекции придатков матки на передней брюшной стенке. Частота модуляций 90 Гц, глубина 30%. Виды модуляций: посылка с немодулированным током и перемежающаяся частота. Время воздействия — по 5 мин каждым видом. Сила тока от 15 до 30 мА. Курс рассчитан на 15 процедур, проводимых ежедневно. Побочных явлений не наблюдалось.

Всего на бальнеологические курорты направлена 21 из 70 больных: 11 — с активным туберкулезом (после ам-плипульса и последующего фонофореза гидрокортизона), 6 — через 3—6 мес после операции (основной очаг туберкулеза удален), 4 — с туберкулезом в стадии затихания, выраженными спайками.

Применялись грязевые трусы (температура 28—32°, 15 мин) одновременно с влагалищными грязевыми тампонами (температура 36—38°, 20 мин). Процедуры назначали через день, иногда с промежутками в 2 дня (В. Н. Компанией, 1971). Обострения процесса на фоне грязелечения не наблюдалось.

Наилучший терапевтический эффект отмечен у 11 больных активным туберкулезом гениталий и давностью заболевания до 2 лет, которым в начале лечения проводили инъекции биостимуляторов. Через 1—2 мес лечения к основному курсу терапии присоединяли амплипульс, затем фонофорез гидрокортизона и, наконец, грязи. Излечение туберкулеза сопровождалось образованием минимальных спаечных изменений в малом тазе. У 2 больных восстановилась проходимость маточных труб, что выявлено при гистеросальпингографии. Хорошие результаты получены также у 18 больных, которым применяли сначала амплипульс, а потом фонофорез гидрокортизона или грязелечение (10 женщин). Среди этих 10 больных у 7 наблюдался активный туберкулезный процесс в половых органах давностью (с момента выявления) 2—4 года. У 3 женщин в стадии затихания со значительными спайками. У всех 10 больных в начале грязелечения отмечено улучшение течения болезни, которое выражалось в уменьшении и даже полном исчезновении болей внизу живота и пояснице, а также в нормализации нарушенного менструального цикла. Однако у б больных улучшение после грязелечения носило временный характер: через несколько месяцев вновь появились боли, требующие симптоматического лечения.

На основании анализа результатов неспецифической терапии у больных генитальным туберкулезом мы пришли к заключению, что инъекции лидазы в комбинации с приемом в свечах ронидазы, физиотерапевтические процедуры с помощью аппарата «Амплипульс-3», фонофорез гидрокортизона и, наконец, грязелечение следует присоединять к основной терапии последовательно с целью избежать обострения. В начале курса антибактериальной терапии мы рекомендуем применять биостимуляторы, затем более активную процедуру — воздействие синусоидально модулированных токов. При достаточной эффективности метода и отсутствии обострения воспалительного процесса следует переходить к наиболее сильному воздействию — фонофорезу гидрокортизона.

Основанием для такой методики лечения служило наблюдение за больными, которым проводились только инъекции лидазы или только фонофорез гидрокортизона. У больных первой группы мы не получили желаемого терапевтического эффекта. У женщин второй группы иногда наблюдались местные реакции со стороны очага поражения. Отсюда мы сделали вывод, что фонофорез гидрокортизона, являясь наиболее активной процедурой, должен применяться только после предварительного воздействия более слабых рассасывающих видов лечения при наличии предшествующей активной антибактериальной терапии. Это положение относится только к активной стадии заболевания. При посттуберкулезных изменениях в половых органах можно проводить физиотерапию без специальной подготовки. Биостимуляторы целесообразно применять (при отсутствии побочных реакций) на протяжении всего курса активной терапии с промежутками между курсами 2—3 мес. Если сравнить результаты терапии у больных, которым применяли различные виды рассасывающего лечения (96), с контрольной группой женщин (86), которым патогенетическая терапия не проводилась, то у последних исход туберкулезного процесса сопровождался более выраженными фибропластическими изменениями в половых органах.

В результате физиопроцедур и грязелечения удалось добиться удовлетворительного терапевтического эффекта даже у больных со старыми рубцово-спаечными изменениями в малом тазе. Однако результаты лечения у этих больных нередко были нестойкими. Данный контингент заслуживает особого внимания, так как составляет большинство лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных диспансерах. Туберкулез излечен, но женщина не чувствует себя здоровой ввиду наличия спаечных изменений в малом тазе. Причина возникновения их заключается в поздней диагностике заболевания, излишнем увлечении стрептомицином. В таких случаях показаны широкое применение физических методов лечения, симптоматическая терапия с целью рассасывания спаек, ликвидации болевого синдрома, улучшения общего состояния.

В заключение кратко суммируем виды специфической и патогенетической терапии при каждой клинической форме полового туберкулеза с учетом характера течения и фазы процесса.

Туберкулез придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями. При остром и подостром течении в фазе инфильтрации показано введение не менее трех препаратов, в том числе и стрептомицина. Лечение до ликвидации острых явлений и перифокаль-ного воспаления в очаге специфического поражения должно проводиться в условиях стационара, после чего больных переводят в санаторий. Сроки пребывания в санатории определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Введение антибиотиков широкого спектра действия на первом этапе лечения необходимо, так как острое и подострое течение заболевания чаще всего свидетельствует о присоединении смешанной инфекции. Лучше пользоваться на первом этапе лечения методикой капельных внутривенных вливаний (количество капельниц, необходимых для стабилизации процесса, в среднем составляет 60—70). Затем переходят к ежедневному одноразовому пероральному приему препаратов. Туберкулез придатков матки в фазе инфильтрации быстро подвергается обратному развитию, и обычно сроки непрерывной антибактериальной терапии не превышают года (VA группа учета), после чего больных переводят на прерывистый метод лечения (прием препаратов пер-орально через день), который также продолжают около года (VБ группа учета).

После ликвидации острых и подострых явлений и инфильтрации в очагах воспаления антибактериальную терапию сочетают с инъекциями лидазы, всего 20—30 инъекций. Затем назначают синусоидально модулированные токи (аппарат «Амплипульс-3»), всего 12 процедур по одной в день. При хорошей переносимости и отсутствии обострения процесса через 10—15 дней (после окончания последней процедуры) переходят к фонофорезу гидрокортизона. После затихания процесса больных можно направлять на грязевые курорты. Противопоказания к проведению указанных выше видов неспецифического рассасывающего лечения идентичны таковым в клинике общей гинекологии.

При хроническом течении со склонностью к рубцеванию, но с сохранением признаков активности (VA группа учета) также желательно вначале провести лечение методом внутривенного капельного введения препаратов, всего на курс около 60 капельниц (без стрептомицина), затем можно переходить на ежедневный одноразовый пероральный прием препаратов сроком до года. После затихания процесса специфическую терапию заканчивают с помощью прерывистого перорального приема в течение года (VБ группа учета).

Рассасывающие виды лечения можно применять с момента начала активной антибактериальной терапии и подключать их к основному курсу последовательно (лидаза, амплипульс, фонофорез гидрокортизона, грязи).

Туберкулез придатков матки с выраженными анатомо-функциональными изменениями требует более длительного антибактериального лечения по сравнению с предыдущей формой болезни. В фазе инфильтрации применяют не менее трех препаратов, в том числе и стрептомицин На первом этапе препараты вводят внутривенно капельно (всего 100—120 капельниц), а затем переходят на однократный пероральный прием их. Общие сроки непрерывной антибактериальной терапии при этой форме туберкулеза придатков матки (VA группа учета) составляют 172—2 года (кроме тех форм, которые требуют оперативного лечения). После затихания специфического воспаления переходят на прерывистый пероральный прием препаратов в течение 1—2 лет (VB группа учета). Биостимуляторы, физиопроцедуры и бальнеотерапию применяют по показаниям так же последовательно на протяжении всего периода активной терапии.

В тех случаях, когда отсутствует положительная динамика в течение процесса, несмотря на проводимую в течение первого года активную антибактериальную терапию ставят вопрос об операции (показания к операции изложены ранее).

Клиническая форма с наличием казеом в придатках матки требует оперативного лечения. Предоперационную подготовку желательно провести в стационаре методом внутривенного капельного введения препаратов (50—60 вливаний) или препараты вводят однократно, перорально в течение 2—4 мес, после чего оперируют. До операции рассасывающие виды лечения, указанные выше, не применяют.

Терапия туберкулеза матки проводится по тем же принципам, что и туберкулеза придатков. Вначале применяют внутривенное капельное введение препаратов (всего 60—80 капельниц). При отсутствии условий для проведения внутривенной терапии препараты вводят однократно перорально в течение не менее 3—5 мес. После курса внутривенной или пероральной терапии целесообразно повторить диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Обычно после указанного курса лечения наступает излечение туберкулеза эндометрия.

Излечение туберкулезных язв шейки матки, вульвы и влагалища наступает после 1—2 мес лечения при помощи обычного внутривенного или перорального приема туберкулостатических препаратов. Стрептомицином в дозе 1 г обкалывают язвы через день. Если после 2—3 мес активной терапии продолжает оставаться небольшая язва, то следует прибегнуть к повторной биопсии, результаты которой чаще всего указывают уже на наличие неспецифической эрозии. В таких случаях производят диа-термокоагуляцию эрозии.

Подводя итог всему сказанному по вопросам терапии туберкулеза женских половых органов, надо в первую очередь обратить внимание на необходимость комплексного использования как антибактериального, так и неспецифического лечения, а в некоторых случаях — оперативного. Однако основной следует считать антибактериальную терапию.

источник