Стентирования коронарных артерий физиотерапия

Коронарное стентирование – операция на сердце, которая проводится при тяжелых формах ишемической болезни и атеросклероза коронарных артерий. При ней в просвет сосуда устанавливается каркас, расширяющий его просвет. Разрешена ли во время реабилитации после этого хирургического вмешательства магнитотерапия в домашних условиях или в стационаре?

Для начала стоит обратить внимание на то, в каких случаях запрещена магнитотерапия: противопоказания к ее проведению включают в себя наличие металлических имплантов и кардиостимуляторов, в которых также неизменно есть металлические детали. Вне зависимости от того, какой аппарат магнитотерапии применяется для проведения процедур – высокотехнологичная система Магнитотурботрон или карманное устройство, такое как Алмаг или АМТ, магнитотерапия в данном случае строго противопоказана.

При коронарном стентировании, однако, внутри кровеносного сосуда размещается не металлический каркас, а конструкция из плотных полимерных волокон, поэтому после данной операции больным разрешена магнитотерапия. Можно делать процедуры уже спустя несколько дней после операции: это улучшит кровообращение и питание тканей. Кроме этого, после магнитотерапии повышается текучесть крови – а это значит, что риск образования тромбов, которые угрожают больным на фоне любых перенесенных хирургических вмешательств, значительно снижается.

Для предупреждения тромбоза применяется не только домашняя магнитотерапия или процедуры в условиях стационара. После коронарного стентирования также назначаются средства-антикоагулянты, такие, как Варфарин, но по соотношению безопасности и эффективности их превосходит магнитотерапия. Отзывы о процедуре говорят, что осложнения после курса процедур дают о себе знать гораздо реже, чем при медикаментозной терапии. Во-первых, в отличие от антикоагулянтов, оказывает более мягкое действие магнитотерапия – лечение не вызывает проблем, связанных с разжижением крови. Во-вторых, у нее значительно меньше противопоказаний: Гепарин, Варфарин и их аналоги запрещены значительно большему количеству больных, чем магнитотерапия. Показания к процедуре, напротив, куда более многочисленны, она оказывает значительное общеукрепляющее воздействие, способствует быстрой регенерации и не позволяет развиваться застойным явлениям.

Преимущества, которыми обладает магнитотерапия, делают ее неплохой альтернативой антикоагулянтам в тех случаях, когда нет высокого риска тромбоза и отсутствуют прямые противопоказания, при которых невозможна магнитотерапия (инструкция к любому устройству перечисляют их наряду с показаниями). Необязательно проходить процедуры при помощи стационарных устройств – аппарат магнитотерапии купить можно и для самостоятельного использования. В большинстве случаев этот вариант будет дешевле, чем стационарная магнитотерапия: купить устройство можно по цене 2500-5000 рублей, тогда как стоимость полного курса лечения может обойтись значительно дороже. Если проводится при помощи многофункционального устройства магнитотерапия – цена курса процедур может составлять пятизначную сумму.

Почувствовать, помогает ли магнитотерапия, обычно можно уже после первых нескольких процедур. Но даже в тех случаях, когда не дает ощутимого эффекта магнитотерапия, применение аппарата не навредит, чего нельзя сказать о большинстве сильнодействующих медикаментозных препаратов. Поэтому использование данной физиотерапевтической методики после коронарного стентирования разрешено большинству перенесших операцию пациентов.

источник

Магнитное поле является одним из немногих физиотерапевтических методов лечения, которые безопасно и эффективно могут быть применимы при недугах сердца (ишемической болезни и инфаркте миокарда).

Между выпиской из больницы и выходом на работу (или, как крайний случай, при выходе на инвалидность) у человека, перенесшего инфаркт, проводится 2-й этап реабилитации, когда применение магнитотерапии наиболее уместно. Магнитное поле в этих случаях улучшает микроциркуляцию крови, снижает тоническое напряжение периферических вен и артерий, общее периферическое сосудистое сопротивление, свертываемость крови, ослабляет влияние симпатической нервной системы, обезболивает и мягко понижает артериальное давление, обладает успокаивающим действием. В результате этого снижается нагрузка на сердце, уменьшается потребность в кислороде сердечной мышцы.

Причем, в отличие от многих физиотерапевтических факторов магнитное поле не влияет значительно на центральную гемодинамику (не увеличивает сердечный выброс). Это позволяет лечиться им даже больным с выраженной степенью коронарной недостаточности (стенокардия вплоть до III функционального класса), отягченной аритмией (экстрасистолической и мерцательной), гипертонией I-II стадий и остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом.

Применять лечение можно с 15–20 дня после инфаркта миокарда, т.е. тогда, когда подобных больных выписывают из стационара, а ходить в поликлинику им еще не очень желательно. Здесь могут быть два варианта воздействия аппаратом «Алмаг-02»:

1) основным излучателем – на область 4-го шейного – 5-грудного позвонков;

2) дополнительным излучателем – на область сердца (в этом случае воздействию магнитного поля подвергаются обменные процессы и микроциркуляция в сердечной мышце).

Процедуры надо делать дома спустя час после еды. Курс лечения – 14–16 процедур. Установлено, что при первом варианте воздействия сердце начинает функционировать более экономично, а при втором к этому присоединяется еще уменьшение тромбообразования.

Указанная методика применения магнитного поля используется и при стенокардии.

Сегодня больным с ишемической болезнью сердца все чаще проводят кардиохирургические операции: стентирование и аортокоронарное шунтирование. После них магнитотерапия тоже занимает достойное место в лечении (восстановлении) пациентов. Она улучшает сократительные возможности сердечной мышцы и делает работу сердца более экономичной при выполнении невысоких физических нагрузок, поскольку после этих операций сократительная способность сердца падает, вследствие чего отмечается нагрузочная тахикардия (учащенное сердцебиение).

Процедуры дополнительно восстанавливают нормальную свертываемость крови и препятствуют образованию тромбов. Даже на фоне приема противотромботических лекарственных препаратов («Аспирин», «Тромбо АСС», «Кардиомагнил», «Варфарин») магнитное поле проявляет свое мягкое действие в плане уменьшения риска образования тромбов. Именно из-за его щадящего действия, не вызывающего резких сдвигов в деятельности сердечнососудистой системы и свертывания крови, его целесообразно использовать в наиболее ранние послеоперационные сроки.

Особенно оно необходимо тем людям, которым противопоказан прием лекарств, уменьшающих свертывание крови (например, «Аспирин» и «Тромбо АСС» противопоказаны при язве желудка и неспецифическом язвенном колите, а «Варфарин» – при слишком низком показателе свертывания крови).

Если в силу тяжести состояния больного ему еще рано проводить лечебную физкультуру и другие виды физиотерапии, то магнитное воздействие здесь будет вполне уместным и эффективным. Оно способствует профилактике послеоперационных осложнений: травматических плевритов, пневмонии, невралгии и обострений остеохондроза.

Магнитотерапия превосходит действия компрессионного трикотажа и пневмокомпрессии при варикозной болезни сосудов, является единственным эффективным методом физиотерапии для ее лечения (применяется основной излучатель прибора «Алмаг-02»). Его дополнительные излучатели при этом эффективно воздействуют на трофические язвы. Причем, наличие домашнего «Алмага-02» позволяет делать физиотерапию столько, сколько нужно, без пропуска процедур в выходные дни.

При сосудистом поражении нижних конечностей облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом магнитотерапия – тоже единственный эффективный и переносимый метод физиотерапии, поскольку таким пациентам категорически запрещены все тепловые, холодовые и другие методы лечения, способные привести к быстрому развитию гангрены. Магнитное поле не обладает тепловым эффектом, но улучшает кровоток, снижает всегда повышенную у этих больных свертываемость крови, обезболивает и снимает мышечные спазмы. Его применение в таких случаях – проявление здравого смысла и ответственного отношения к серьезной болезни.

источник

Применение методов аппаратной физиотерапии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения направлено в основном на нормализацию центральных механизмов регуляции кровообращения с сопутствующим повышением потребления миокардом кислорода, сократительной способности миокарда и толерантности к физическим нагрузкам, а также на снижение общего периферического сопротивления сосудов и нормализацию вегетативных реакций.

Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов лечения (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).

Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I и II функционального класса физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, повышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методикам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарственный электрофорез.

У этой категории больных КВЧ-терапию добавляют к комплексу физиотерапевтических методик.

Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воздействия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область грудины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод располагают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно; на курс 10-20 процедур.

При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у больных гипертонической болезнью.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.

При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При Бемер-тepaпии назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсивность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гипертонической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса назначают физиотерапию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучшения реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения степени органических адаптационных механизмов.

Применяют один из методов нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия), магнитотерапию, электрофорез в-адреноблокаторов и метаболических препаратов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).

Для уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления и усиления пропульсивной способности миокарда применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практически все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II стадии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ультрафонофорез апрессина.

При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или поясничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также, по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ишемии, уменьшает частоту нарушения ритма сердца.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), физические факторы начинают более широко применяться во второй фазе реабилитации — в раннем послебольничном восстановительном периоде (фаза реконвалесценции — 3-6 до 8-16 нед). Основной задачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокардиальных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних осложнений ИМ, хронической сердечной недостаточности, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.

Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:

— электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока — 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего, гемодинамического (близкого к эффектам в-адреноблокаторов, но без активации блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхообструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении обмена липидов и катехоламинов.

Вегетативная коррекция под влиянием электросна в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом периоде реабилитации;

— центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электросна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;

— лекарственный электрофорез проводится с использованием различных методик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно используют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин; на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирующие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обменные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин, натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.).

Иногда одновременно с разных полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера введения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.

— низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне СV-TIV вторая — на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Для достижения хорошего вегетативно-корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.

— лазерная терапия для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением (0,89 мкм).

Облучение осуществляется импульсным низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц (без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 — второе межреберье у места прикрепления ребра к грудине, точка 2 — четвертое межреберье по среднеключичной линии, точка 3 — шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжительности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Для реабилитации больных ИБС после хирургической коррекции (аортокоронарного шунтирования, симпатотония и др.) можно применять методы аппаратной физиотерапии уже через 8-10 дней после операции.

Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:

1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняющегося у части больных;
2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством;
3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,
4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда.

Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.

Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения гиперреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизацией тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненности, а индифферентный катод — у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для профилактики развития сердечной недостаточности.

Параметры СМТ: режим выпрямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с анода.

Преимуществом этого метода является возможность получить в-адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного отрицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики при исходно сниженных показателях сердечного выброса.

Эту методику предпочтительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неосложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).

Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния на вегетативную нервнуб систему для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологических нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляризации миокарда) реабилитации.

Этот метод аппаратной терапии применяют по паравертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТII. Два прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одежду) в соответствующей зоне, направление силовых линий — вертикальное разнонаправленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Низкочастотную магнитотерапию можно назначать больным, которым другие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных. Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий магнитного поля (крайне редко).

Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления регенерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических подходов.

Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупреждения развития хондрита и перихондрита.

Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная температура, улучшается крово- и лимфообращение.

Все это благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучшение микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного метода.

Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин; контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-20 процедур — по индивидуальным показаниям.

При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) возможно использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови или БЛОК по стандартной методике. Применяют также озонотерапию.

Выполняют внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Количество случаев развития сердечно-сосудистых заболеваний растет с каждым годом, а вместе с ним корректируется и статистика летальных исходов, связанных с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и прочими патологиями сердца. Все-таки речь идет об органе, обеспечивающем кровоснабжение всего человеческого организма, и сбои в его работе обязательно сказываются на состоянии других органов и систем. Но бывает так, что от недостатка питательных веществ страдает и само сердце. И причиной этому может стать сужение сосудов, питающих орган. Эффективных методов восстановить кровоснабжение сердца, улучшив проходимость пораженного сосуда, не так уж и много, и одним из них является коронарное стентирование.

Сердце не зря сравнивают с насосом, ведь благодаря ему кровь получает возможность двигаться по сосудам. Ритмичные сокращения сердечной мышцы обеспечивают движение физиологической жидкости, которая содержит в себе необходимые для питания и дыхания органов вещества и кислород, а далее уже все зависит от состояния сосудов.

Кровеносные сосуды – это полые органы, ограниченные прочной и эластичной стенкой. В норме внутри артерий, вен и мелких капилляров ничего не должно мешать крови двигаться с задаваемой сердцем скоростью. А вот сужение просвета сосудов, образование на их стенках тромбов и холестериновых бляшек является препятствием для движения физиологической жидкости.

Такие препятствия тормозят ток крови, а от этого страдают органы, за кровоснабжение которых отвечал стенозированный сосуд, ведь они теперь не получают достаточного количества питательных веществ и кислорода, необходимого для нормальной жизнедеятельности.

Сравнивая сердце человека с насосом можно понять, что для осуществления своей важной функции этому органу также нужна энергия. А ее сердцу дает кровь, обеспечивая питание и дыхание миокарда. Кровь к сердцу в свою очередь подает сеть коронарных артерий, любые изменения в состоянии которых, включая стеноз сосудов, негативно сказываются на кровоснабжении и работоспособности сердца, провоцируя ишемию миокарда, сердечную недостаточность, инфаркт.

Какие же причины могут вызывать сужение просвета коронарных артерий? Наиболее распространенной причиной подобного состояния врачи считают атеросклероз сосудов, т.е. образование на внутреннем слое их стенок холестериновых отложений, которые постепенно увеличиваются, оставляя все меньше свободного места для крови.

Другими распространенными причинами считаются закупорка коронарных артерий тромбами (тромбоз) или спазм сосудов сердца вследствие заболеваний ЖКТ, инфекционно-аллергических патологий, ревматоидных и сифилитических поражений.

Факторами риска подобных проблем считаются гиподинамия (малоподвижный образ жизни), лишний вес (ожирение), вредные привычки (например, курение), возраст старше 50 лет, частые стрессы, прием отдельных лекарственных препаратов, наследственная предрасположенность и национальные особенности.

Появление очагов патологического сужения сосудов, в лечении которого и практикуется коронарное стентирование, могут вызывать некоторые заболевания, помимо вышеописанных. К ним относят болезни обмена веществ, эндокринные заболевания, болезни крови и сосудов (например, васкулит), интоксикации организма, артериальная гипертензия, анемия, врожденные пороки развития сердца и сосудов (например, медленно прогрессирующий порок сердца с преобладанием стеноза).

Поскольку наше сердце делится на две части, к желудочкам которых подведены кровеносные сосуды, врачи различают стеноз ствола левой и правой коронарной артерии. В первом случае под удар попадают практически все орган человека, ведь левый сердечный желудочек обеспечивает кровью большой круг кровообращения. Самой распространенной причиной стеноза левой артерии сердца считается атеросклероз, при котором происходит постепенное уменьшение просвета сосуда.

Если речь идет о том, что полость артерии занимает менее 30 % от первоначального просвета, говорят о критическом стенозе, который чреват остановкой сердца или развитием инфаркта миокарда.

При стенозе правой сердечной артерии страдает в первую очередь сам орган, поскольку нарушается кровоснабжение синусового узла, что приводит к сбоям ритма сердца.

В некоторых случаях врачи диагностируют одновременно сужение правой и левой коронарной артерии (так называемый тандемный стеноз). Если при одностороннем стенозе срабатывал компенсаторный механизм и основную часть работы на себя брал неповрежденный желудочек, то при тандемном сужении такое невозможно. Спасти человеку жизнь в этом случае поможет лишь хирургическое лечение, более щадящим вариантом которого считается стентирование.

Концепция лечения сужений сосудов путем расширения стенозированных участкой артерий при помощи специального каркаса была предложена более полвека назад американским радиологом Чарльзом Доттером, но первая удачная операция была проведена лишь спустя год после его смерти. Но доказательная база эффективности стентирования была получена лишь спустя 7 лет после первого опыта. Теперь этот метод помогает спасти жизнь многим пациентам, не прибегая к травматичной полостной операции.

Обычно при заболеваниях сердца пациенты приходят к врачу с жалобами на боли за грудиной. Если этот симптом усиливается при физических нагрузках, специалист может заподозрить сужение коронарных артерий, в результате чего нарушается кровоснабжение сердца. При этом, чем меньше просвет сосуда, тем чаще человек будет испытывать дискомфорт в грудной клетке и тем более выраженными будут болевые ощущения.

Самое неприятное, что появление первых признаков стеноза не является свидетельством начала болезни, которая долгое время могла протекать скрыто. Дискомфорт при физических нагрузках возникает, когда просвет сосуда становится значительно меньше нормы и миокард начинает испытывать кислородное голодание в тот момент, когда от него требуется активная работа.

Симптомами, на которые также стоит обратить внимание являются одышка и приступы стенокардии (симптомокомплекс, включающий в себя: учащенное сердцебиение, боль в груди, гипергидроз, тошнота, ощущение недостатка кислорода, головокружение). Все перечисленные признаки могут указывать на стеноз коронарных сосудов

Нужно сказать, что данная патология вне зависимости от вызывающих ее причин имеет не очень хороший прогноз. Если речь идет об атеросклерозе коронарных сосудов, то консервативное лечение статинами, корректирующими уровень холестерина в крови, и препаратами, снижающими потребность миокарда в кислороде, назначается лишь на начальных стадиях заболевания, когда человек фактически ни на что не жалуется. При появлении симптомов стеноза традиционое лечение может не давать результатов, и тогда врачи прибегают к оперативному вмешательству.

Сильное сужение сосудов вызывает появление приступов стенокардии, и чем больше сосудов поражено, тем явнее проявляется болезнь. Приступы стенокардии обычно удается купировать лекарственными препаратами, но если улучшение не наступает, значит, нет иного выхода, как прибегнуть к коронарному шунтированию или менее травматичному стентированию.

Коронарное шунтирование – это создание обходного пути для тока крови, если кровеносный сосуд сужается настолько, что уже не может покрывать потребности миокарда. Для проведения такой операции требуется вскрытие грудины и все манипуляции проводятся на открытом сердце, что считается очень опасным.

В то же время, если более безопасная малоинвазивная операция, называемая стентированием, для которой не требуется больших разрезов и длительного восстановительного периода. Неудивительно, что к последней врачи прибегают в последнее время намного чаще.

При этом стентирование может с успехом проводиться как при одиночном стенозе, так и при сужении нескольких артерий.

При сужении сосудов более, чем на 70%, или полном перекрытии кровотока (окклюзии) велик риск развития острого инфаркта миокарда. Если симптомы указывают на предынфарктное состояние, а обследование пациента говорит об острой гипоксии тканей, связанной с нарушением кровотока в коронарных сосудах, врач может направить пациента на операцию по восстановлению проходимости артерий, одной из которых и является артериальное стентирование.

Операция коронарного стентирования также может быть проведена во время лечения инфаркта или в постинфарктном периоде, когда человеку оказана неотложная помощь, и деятельность сердца восстановлена, т.е. состояние пациента можно назвать стабильным.

Стентирование после инфаркта назначают в первые часы после приступа (максимум 6 часов), иначе особой пользы такая операция не принесет. Лучше всего, если от появления первых симптомов инфаркта до начала оперативного вмешательства пройдет не более 2 часов. Такое лечение помогает предупредить сам приступ и уменьшить область ишемического некроза тканей миокарда, что даст возможность скорейшего восстановления и снизит риск рецидивов болезни.

Восстановление проходимости сосудов в течение 2-6 часов после инфаркта будет всего лишь профилактикой повторного приступа. Но это также немаловажно, ведь каждый последующий приступ протекает тяжелее и в любой момент может поставить точку на жизни пациента. К тому же, аортокоронарное стентирование помогает восстановить нормальное дыхание и питание сердечной мышцы, что дает ей силы быстрее восстановиться после повреждения, ведь нормальное кровоснабжение тканей ускоряет их регенерацию.

Операция стентирования сосудов при атеросклерозе может выполняться как в качестве профилактики сердечной недостаточности и ишемии миокарда, так и в лечебных целях. Так при хронических формах ИБС, когда сосуды наполовину перекрыты холестериновыми отложениями, стентирование может помочь сохранить здоровые ткани сердца и продлить жизнь пациента.

Коронарное стентирование назначается и в случае часто повторяющихся приступов стенокардии при малейших физических нагрузках, что говорить о нарушении проходимости коронарных сосудов. Но нужно понимать, что тяжелые случаи ишемической болезни сердца (нестабильная или декомпенсированная стенокардия напряжения) таким путем излечить нельзя. Операция лишь облегчает состояние пациента и улучшает прогноз болезни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Любая операция, даже самая малотравматичная, считается серьезным вмешательством в работу организма, а что уж говорить про операции на сердце, которые считаются потенциально опасными для жизни человека. Понятно, что у кардиохирурга должны быть веские основания для проведения подобных манипуляций. Одного желания пациента недостаточно.

Вначале больного должен осмотреть врач-кардиолог. После физикального осмотра, изучения анамнеза и жалоб пациента, аускультации (выслушивания) средца, измерения ЧСС и артериального давления при подозрении на стеноз коронарных артерий врач может назначить следующие исследования:

общий и биохимический анализ крови,
ЭКГ и ЭхоКГ– исследование активности сердца путем регистрации проходящих через него электрических импульсов (в покое и с нагрузкой),
рентгенография или УЗИ грудной клетки, которые позволяют зафиксировать расположение сердца и сосудов, их размеры и изменения формы,

Но наиболее информативным в этом случае является исследование, названное коронарографией (коронарная ангиография), подразумевающая исследование просвета сосудов, питающих миокард сердца, с определением степени тяжести ишемической болезни сердца. Именно это диагностическое исследование позволяет оценить целесообразность проведения операции на сердце и выбрать соответствующую методику, а также определиться с участками, на которых будут устанавливаться стенты.

Если состояние пациента позволяет врач назначает плановую операцию и рассказывает, как к ней правильно подготовиться. Подготовка к операции подразумевает:

Отказ от приема некоторых лекарственных препаратов:
- нестероидные противовоспалительные средства и антикоагулянты (варфарин и др.), влияющие на свертываемость крови, нежелательно принимать в течение недели до операции (или хотя бы пару дней),
- за пару дней до операции нужно будет отказаться от приема сахароснижающих лекарств или изменить время их приема (эти вопросы нужно обсудить с эндокринологом),
- при ишемии сердца и сердечной недостаточности пациенты должны регулярно принимать препараты на основе аспирина, менять режим их приема не нужно. Мало того, за 3 дня до операции пациенту может быть назначен прием антитромботических средств (например, клопидогреля). Реже его вводят в высоких дозах непосредственно в предоперационной, что чревато проблемами со стороны желудка.
С вечера накануне операции употреблять пищу не запрещено, но это должен быть легкий ужин. После 12 часов ночи требуется полный отказ от приема пищи и жидкости. Операция проводится на пустой желудок.
Перед процедурой коронарного стентирования желательно принять душ с использование антибактериальных средств и сбрить растительность в области паха (обычно стент вводится на участке бедренной артерии в районе таза, ведь доступ через паховую область считается более надежным и безопасным, чем прокол крупной артерии на руке).

В тяжелых случаях при развитии острой коронарной недостаточности и инфаркте миокарда, когда нет времени на полноценное обследование и подготовку к операции, у пациента просто берут необходимые анализы и приступают к срочной операции, во время которой кардиохирург и принимает решение о стентировании или шунтировании сосудов.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Важнейшим диагностическим методом, позволяющим не просто выявить факт стеноза, но также определить точные размеры и расположение пораженного участка, является коронография. Это вариант рентгеновского исследования сосудов при помощи контраста, позволяющего визуализировать любые изменения в строении артерий сердца. Снимки делают с разных ракурсов и архивируют на экране компьютера, чтобы врачу было легче сориентироваться во время проведения операции, ведь человеческий глаз не способен видеть то, что происходит внутри организма.

Коронарное стентирование, в отличие от шунтирования, проводится без крупных разрезов тканей организма и подразумевает чрезкожное введение тонкой трубки, по которой и подаются к месту операции все необходимые инструменты (как при эндоскопии). Получается, что кардиохирург работает вслепую и не может видеть результат своей работы. Именно поэтому подобные операции проводятся под контролем рентгенографии или УЗИ.

В идеале при потоковых операциях диагностическое исследование должно проводиться накануне процедуры, но в тяжелых случаях, требующих неотложной помощи коронография и коронарное стентирование могут осуществляться одновременно. Таким образом, врачам не приходится тратить драгоценное время на диагностику и в то же время они получают возможность активно отслеживать ход операции.

Суть операции коронарного стентирования заключается в том, чтобы расширить стенозированный сосуд при помощи специального гибкого металлического каркаса, напоминающего сетку. Стент вводится в сложенном виде, но на месте сужения артерии расширяется и далее остается в расправленным внутри сосуда, препятствуя дальнейшему сужению просвета.

Для введения стента требуется сделать прокол в крупной артерии, проходящей в области паха или руки. Обезболивание осуществляется посредством местной анестезии, но могут также дополнительно вводиться седативные (все же пациент остается в сознании и может видеть манипуляции хирурга, поэтому такая подготовка не помещает) и обезболивающие средства. Сначала место прокола обрабатывают антисептиком, затем вводят анестетик. Обычно используют новокаин или лидокаин.

Во время операции проводится постоянный мониторинг работы сердца посредством ЭКГ, для чего на верхние и нижние конечности больного устанавливают электроды.

Чаще всего прокол делают в бедренной артерии, что более удобно и позволяет избежать различных осложнений. В месте прокола в артерию вводят пластиковую трубку, называемую интродьюсером, которая будет своеобразным туннелем для подачи инструментов к месту поражения сосуда. Внутрь интродьюсера вставляют еще одну гибкую трубку (катетер), которую продвигают к месту стеноза, и уже по этой трубке подается сложенный стент.

При проведении одновременно коронографии и стентирования до подачи стента в катетер вводят препараты йода, которые используются в качестве контраста, улавливаемого рентгеновскими лучами. Информация выводится на монитор компьютера. Это позволяет контролировать расположение катетера и подвести его точно к месту стеноза сосуда.

После того, как катетер будет установлен, в него вводят стент. Внутрь стента предварительно помещают сдутый специальный баллон, применяемый для проведения ангиопластики. Еще до начала разработок в области стентирования расширение стенозированных сосудов проводили посредством баллонной ангиопластики, когда спущенный баллон вводился в сосуд, а затем путем его раздувания восстанавливали проходимость артерии. Правда, подобная операция оказывалась эффективной обычно в течение полугода, после чего диагностировали рестеноз, т.е. повторное сужение просвета сосуда.

Коронарная ангиопластика со стентированием позволяет снизить риск подобного осложнения, ведь необходимые в этом случае повторные операции человек может и не пережить. Спущенный баллон помещают внутрь стента. Продвинув его на место сужения сосуда баллон раздувают, соответственно расправляется и стент, который после удаления баллона и трубок остается внутри артерии, не позволяя ей сужаться.

Во время процедуры пациент может общаться с врачом, выполнять его указания и сообщать о неприятных ощущениях. Обычно дискомфорт в груди появляется во время приближения к стенозированному участку, что является вариантом нормы. Когда баллон начинают раздувать и стент вдавливается в стенки сосуда, пациент может испытывать боль, связанную с нарушением кровотока (тот же приступ стенокардии). Немного уменьшить неприятные ощущения можно задержав дыхание, о чем может попросить и врач.

В настоящее время врачи с успехом проводят стентирование левой и правой коронарной артерии, а также лечение тандемов и множественных стенозов. При этом эффективность подобных операций намного выше, чем у баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. Меньше всего осложнений возникает при использовании стентов с лекарственным покрытием.

источник

Из этой статьи вы узнаете: что такое стентирование коронарных артерий, при каких заболеваниях оно проводится. Виды стентов, подготовка к стентированию и его выполнению. Послеоперационный период.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Стентирование артерий – это процедура по имплантации стентов в их просвет с целью восстановления кровотока по суженным или перекрытым сосудам.

Коронарный стент – это медицинское устройство, строением напоминающее полую трубку небольшого диаметра, стенки которой состоят из металлической или пластиковой сетки. Стент заводится в артерию в сложенном состоянии, под контролем рентгена размещается в месте сужения сосуда. Затем врачи раздувают его с помощью баллона. Стент, расправляясь под давлением, расширяет пораженный сосуд и восстанавливает кровоток по нему.

Процесс установки стента в коронарную артерию. Нажмите на фото для увеличения

Стентирование венечных (другое название – коронарных) артерий проводится достаточно часто, его применяют для лечения ишемической болезни сердца, вызванной сужением просвета сосудов атеросклеротической бляшкой. Эта процедура – вместе с коронарографией и ангиопластикой – входит в состав чрескожных коронарных вмешательств.

Проводят стентирование сосудов сердца кардиохирурги или интервенционные кардиологи.

Стентирование артерий проводят для расширения их просвета, который может быть блокирован или сужен атеросклеротическими бляшками. Эти бляшки состоят из жиров и холестерина, накапливающихся внутри сосудистой стенки.

Сужение артерии из-за атеросклеротической бляшки

Стентирование может использоваться для лечения:

Блокады коронарной артерии во время или после инфаркта миокарда.
Блокады или сужения одной или нескольких коронарных артерий, которые могут привести к нарушению функционирования сердца (сердечной недостаточности).
Сужения сосудов сердца, которое может ограничить кровоток и вызвать тяжелую стенокардию (боль в грудной клетке), не устраняющуюся применением лекарственных средств.

Следует учитывать, что стентирование у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения) не может улучшить их прогноз, хотя способно облегчить клиническую картину и увеличить качество жизни. Некоторым пациентам больше подходит не стентирование, а шунтирование коронарных артерий – операция на открытом сердце, при которой кардиохирурги создают обходной путь, позволяющий кровотоку миновать место сужения сосудов.

Для стентирования, проводящегося с целью лечения инфаркта миокарда, абсолютных противопоказаний нет.

В плановых ситуациях врачи должны взвесить все плюсы и минусы стентирования по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией или шунтированием. Многочисленные сопутствующие заболевания могут повысить риск осложнений, из-за чего этим пациентам в большей степени подходит медикаментозная терапия.

Так как для предотвращения тромбоза после стентирования решающее значение имеет прием антитромбоцитарных препаратов, при принятии решения о проведении стентирования врачи должны также учитывать ответы на следующие вопросы:

Есть ли вероятность, что в скором будущем пациенту будет необходимо хирургическое вмешательство? Нужно учитывать, что при приеме антитромбоцитарных препаратов увеличивается риск кровотечений, а при их отмене – опасность тромбоза стента.
Сможет ли пациент соблюдать рекомендации по антитромбоцитарной терапии (и есть ли у него достаточно денег для этого).
Существуют ли противопоказания к приему антитромбоцитарных препаратов?

Первое стентирование сосудов сердца было проведено в 1986 году во Франции. С того времени было создано много различных стентов, которые разделяют на следующие типы:

Стенты из оголенного металла (BMS – Bare-Metal Stents) – это изделия первого поколения, при использовании которых наблюдался достаточно высокий риск повторного сужения сосудов. Примерно четверть коронарных артерий, в которые они были установлены, в течение 6 месяцев закрывались снова.
Стенты с лекарственным покрытием (DES – Drug Eluting Stent) – покрыты лекарственным средством, которое постепенно высвобождается в просвет сосуда, помогая предотвратить рост соединительной ткани в стенках артерии. Это помогает сосуду оставаться гладким и открытым, обеспечивая хороший кровоток и уменьшая риск его повторного сужения. Однако при использовании DES увеличивается вероятность тромбоза стента, поэтому больным необходимо особенно тщательно соблюдать рекомендации врача по антитромбоцитарной терапии.
Биоинженерные стенты (Bio-engineered Stent) – покрыты антителами, которые притягивают к себе эндотелиальные клетки, выделяющиеся костным мозгом. Эти клетки помогают ускорить образование здорового эндотелия внутри стента, что уменьшает риск раннего и позднего тромбоза.
Биодеградируемые стенты (BVS – Bio-Vascular Scaffold) – состоят из растворяющегося в организме каркаса с покрытием, которое высвобождает лекарственное средство, помогающее предотвратить рост соединительной ткани в стенках артерии.
Стенты с двойным покрытием (DTS – Dual Therapy Stent) – последнее поколение стентов, объединяющее преимущества DES и биоинженерных изделий. DTS имеют покрытие как внутри, так и снаружи, благодаря чему они уменьшают вероятность образования тромбов и развития воспаления, а также помогают процессу заживления артерии. Поверхность стента, контактирующая с сосудистой стенкой, содержит препарат, который помогает устранить ее воспаление и отек. Сторона, обернутая к кровотоку, покрыта антителами, способствующими естественному заживлению артерии.

Стенты различных форм

При проведении планового стентирования коронарных артерий нужно обсудить со своим врачом рекомендации по предоперационной подготовке. Обычно они включают следующие советы:

Если вы принимаете любые кроворазжижающие препараты (варфарин, ксарелто или другие антикоагулянты), то вам, возможно, понадобится прекратить их прием за 2–3 дня до стентирования (чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение из места сосудистого доступа).
Если вы принимаете инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты для лечения сахарного диабета, вам может понадобиться изменить время их приема. Прием некоторых из них придется отменить за 48 часов до операции. Эти вопросы следует обсудить с врачом.
Вас могут попросить ничего не есть и не пить за 8 часов до стентирования.
Вас могут попросить побрить пах с двух сторон.

Пациенту обычно проводят электрокардиографию, эхокардиографию и лабораторное обследование. Для того чтобы узнать, в какое место необходимо установить стент, проводится коронарография – визуализация коронарных артерий с помощью введения контраста с последующим рентгенологическим исследованием. Коронарография может выполняться как непосредственно перед стентированием, так и за некоторое время до его проведения.

Коронарография. Нажмите на фото для увеличения

Стентирование проводится в операционной, оборудованной ангиографом – рентгеновской установкой, позволяющей врачу получать изображение артерий в режиме реального времени. Пациент во время стентирования лежит на спине на специальном столе, к его грудной клетке и конечностям присоединяют электроды, позволяющие наблюдать за электрокардиограммой. Для постоянного и надежного венозного доступа проводят катетеризацию вены на предплечье.

Во время выполнения процедуры пациент обычно находится в сознании. Достаточно часто ему внутривенно вводят седативные препараты, которые делают его сонливым и спокойным, но все же сохраняют способность к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Процесс стентирования

Коронарное стентирование проводят через бедренную или лучевую артерию, которые, соответственно, проходят в паху или на предплечье.

Последовательность действий врачей по установке стентов:

Место сосудистого доступа обрабатывают раствором антисептика и накрывают стерильным бельем. Затем проводят местную анестезию, позволяющую практически безболезненно пунктировать бедренную или лучевую артерию иглой.
Через иглу в просвет сосуда вводят тонкий проводник, подобный металлической проволоке. Затем иглу извлекают, после чего по проводнику в артерию заводят интродьюсер – специальный короткий катетер большого диаметра, через который будут вводиться все остальные инструменты.
После удаления проводника через интродьюсер врач заводит длинный и тонкий катетер со стентом в сложенном состоянии на конце. Он медленно продвигает катетер по направлению к сердцу. После попадания катетера в устье коронарной артерии врач вводит контрастное вещество и делает рентгеноскопию, чтобы точно увидеть место, куда нужно установить стент.
Стент медленно продвигается по артерии до нужного места. После подтверждения правильного расположения стента врач раздувает его с помощью баллона, прижимая атеросклеротическую бляшку к стенкам сосуда.
Иногда пациенту необходимо стентирование нескольких мест сужения в одной или больше артериях. В таких случаях в их просвет заводится новый стент, и вся процедура повторяется.
После завершения операции катетер и интродьюсер удаляют из сосуда, после чего врач сильно прижимает это место на 10–15 минут, а затем накладывает давящую повязку. Существуют специальные устройства, которые могут «заклеить» отверстие в бедренной артерии, в таких случаях давление не требуется. Также доступны специальные манжеты, которые при раздувании сжимают пунктированную лучевую артерию.

В послеоперационном периоде пациента переводят в палату, где медицинский персонал осуществляет наблюдение за его состоянием, измеряя артериальное давление и частоту сердечных сокращений, контролируя мочеиспускание.

Если стентирование проводилось через бедренную артерию, пациенту после вмешательства нужно лежать на спине, не сгибая соответствующую ногу, в течение примерно 6 часов. Точное время необходимого соблюдения горизонтального положения в каждом конкретном случае указывает врач. Сократить длительность лежачего положения можно с помощью применения специальных устройств, «заклеивающих» пункционное отверстие в артерии. В таких случаях пребывать в горизонтальном состоянии приходится около 2 часов.

Если стентирование выполнялось через лучевую артерию, пациент сразу же после процедуры может сидеть в кровати. Ходить ему разрешают через несколько часов.

Так как контраст, вводимый во время операции для визуализации коронарных артерий, выводится из организма через почки, сразу же после возвращения в палату пациенту рекомендуют пить достаточно большое количество воды, что стимулирует мочеиспускание.

Обычно больного после планового стентирования из больницы выписывают на следующий день, дав подробные рекомендации по восстановлению в домашних условиях, дальнейшей медикаментозной терапии и изменению образ жизни.

Осложнения, которые могут возникнуть во время или после стентирования коронарных артерий:

Кровотечение или кровоизлияние в месте введения интродьюсера – развиваются у 5% пациентов.
Повреждение артерии, в которую вводился интродьюсера, – наблюдается у менее 1% пациентов.
Аллергические реакции на контраст, вводимый во время процедуры, – развиваются у менее 1% пациентов.
Повреждение артерии в сердце – развивается реже, чем в 1 случае на 350 процедур.
Сильное кровотечение – возникает у менее 1% пациентов.
Инфаркт миокарда, инсульт или остановка сердца – эти тяжелые осложнения развиваются реже чем у 1% пациентов.

Инфаркт миокарда

В течение нескольких дней после стентирования у пациента может наблюдаться дискомфорт в грудной клетке и боль в области сосудистого доступа. Если нужно, для обезболивания можно принять парацетамол.

В течение недели после процедуры нельзя поднимать тяжести, управлять автомобилем и заниматься спортом.

В течение 1–2 недель нельзя принимать ванну, посещать сауну, баню или бассейн. Мыться можно в душе, начиная со следующего дня после стентирования.

Если стентирование проводилось в плановых условиях, на работу можно вернуться через неделю.

Стент – это инородное тело внутри организма. Хотя эти устройства специально делаются из максимально биосовместимых материалов, их свойства не полностью совпадают с естественными тканями сосудов. Поэтому в сосудистой стенке вокруг стента повышается риск развития воспалительного процесса, а на внутренней его поверхности, контактирующей с кровью, увеличивается опасность тромбообразования. Эти процессы могут привести к повторному перекрытию простентированной артерии и развитию инфаркта миокарда.

Процесс образования тромба. Нажмите на фото для увеличения

Чтобы уменьшить вероятность таких осложнений, кроме применения стентов новых поколений, врачи назначают двойную антитромбоцитарную терапию, состоящую из аспирина в небольшой дозе и одного из следующих препаратов:

Длительность такой терапии зависит от вида стента и может составлять до 1 года. По истечению этого времени пациент продолжает принимать лишь один антитромбоцитарный препарат – обычно это аспирин.

Кроме антитромбоцитарной терапии врачи также часто назначают препараты для лечения атеросклероза, ишемической болезни сердца или артериальной гипертензии, так как стентирование чаще всего проводится у пациентов, имеющих эти заболевания.

Чтобы избежать повторного развития проблем в будущем, пациентам после стентирования настоятельно рекомендуется изменить свой образ жизни в лучшую сторону:

Если у вас есть избыточный вес, попытайтесь нормализовать его.
Если вы курите – бросьте.
Употребляйте здоровую пищу с невысоким содержанием жиров и соли.
Поддерживайте регулярную физическую активность.
Уменьшите стресс.

Прогноз при стентировании коронарных артерий зависит от заболевания, для лечения которого оно применяется, от состояния сократительной функции сердца и других факторов. Считается, что проведение стентирования при инфаркте миокарда позволяет снизить смертность от этой опасной болезни почти вдвое, по сравнению с только консервативной терапией.

Однако в плановых ситуациях эффективность стентирования подвергается сомнениям. Дело в том, что научные исследования продемонстрировали отсутствие влияния планового стентирования на продолжительность жизни у таких пациентов, по сравнению с проведением оптимальной консервативной терапии. Однако стентирование может улучшить их качество жизни и облегчить симптомы.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

К оронарное стентирование является одним из важных достижений в интервенционной кардиологии последних десятилетий. Сама концепция установки в просвете стенозированных при атеросклерозе артерий некоего подобия каркаса была предложена Charles Dotter около 40 лет назад. Однако первая имплантация коронарного стента была выполнена лишь в 1986 году Puel et al. и затем Sigward et al., которые установили самораскрывающиеся стенты при чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике (ЧТКА). В последующие годы началась своеобразная «стентомания» – лавинообразное увеличение частоты использования коронарных стентов, что отражает как увеличение количества рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущество коронарного стентирования перед обычной ЧТКА, так и хорошими результатами, которые клиницисты наблюдали при их использовании. В настоящее время в США и Европе от 50% до 80% процедур ЧТКА включают использование хотя бы одного стента.

Принцип устройства и причина появления стентов

Стент представляет собой конструкцию в виде каркаса, как правило, изготовленную из металла, которую устанавливают в просвет коронарной артерии при коронарной ангиопластике. Эта конструкция удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозированной при атеросклерозе артерии (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема постановки стента

Рис. 2. Стент в расправленном состоянии в коронарной артерии

В настоящее время существует около 400 различных моделей стентов, и количество их постоянно увеличивается. Устройства различаются по сплаву, из которого они изготовлены, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в коронарные сосуды; стенты бывают самораскрывающиеся, раскрываемые баллоном и т.д. Чем же не устраивает клиницистов обычная ЧТКА и почему появились стенты? Дело в том, что основным недостатком обычной ЧТКА является рестенозирование, которое определяется, как уменьшение просвета коронарной артерии более 50% в месте бывшего проведения ЧТКА или как более 50% потери от того увеличения диаметра артерии, которое было достигнуто при проведении ЧТКА. До «стентовой эры» частота рестенозирования была достаточно велика – от 30% до 50%, а пик рестенозирования приходился на первые 3–6 месяцев после процедуры. Теоретические предпосылки к внедрению стентов заключались в механизме рестенозирования. Оказалось, что основным механизмом, ответственным за сужение просвета коронарной артерии после ЧТКА, является так называемое «отрицательное ремоделирование» (спадение стенки – recoil), которое, по сути, представляет собой обратное спадение расширенной при ангиопластике коронарной артерии. Именно на этот механизм рестенозирования теоретически должны были воздействовать стенты, препятствуя этому спадению.

Результаты планового стентирования

Первыми исследованиями, показавшими эффективность применения стентов, были опубликованные в 1993 году исследования Тhe Stent Restenosis Study (STRESS) и Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial (BENESTENT). В исследование BENESTENT было включено 516 пациентов с впервые выявленным стенозом в довольно крупных коронарных артериях диаметром более трех миллиметров, которые были рандомизированы в две группы: обычной ЧТКА (n=257) и ЧТКА с установкой стента (n=259). Через 3 года частота ангиографически выявляемого рестеноза в группе обычной ЧТКА составила 32%, а в группе стентирования – 22%. Снижение частоты рестенозирования составило 31% (р

По данным исследования STRESS (n=407), в группе стентирования (n=205) частота рестенозирования также была меньше, чем в группе обычной ЧТКА (n=202) – 31,6% против 42,1% (р Экстренное стентирование

Еще одним важным показанием для стентирования является лечение острой или угрожающей окклюзии после ЧТКА. Пациенты, у которых развивается острая окклюзия, имеют намного более высокую смертность и частоту осложнений, включая смерть (4%), ОИМ (20%) или необходимость в экстренной АКШ (7%). Основной причиной развития этого осложнения является диссекция интимы, поэтому казалась весьма разумной идея использования стентов для фиксации отслоившейся внутренней оболочки сосуда. В исследовании TASC II (The Trial of Angioplasty and Stents in Canada) 43 пациента с острой окклюзией коронарной артерии во время ЧТКА были рандомизированы в две группы: получавших стентирование и группу, где в качестве вмешательства для устранения отслойки интимы применялось длительное раздувание баллона. В группе стентирования клинический успех был достигнут в 90% случаев (против 42% в группе длительной ЧТКА). Успех был настолько очевиден, что последующие планировавшиеся исследования по сравнению эффективности этих двух методик не состоялись по причине невозможности набрать пациентов в группу сравнения.

Использование стентов при сложных видах стенозов

Эффективность применения стентов была изучена при поражении венозных шунтов после АКШ и хронических тотальных коронарных окклюзиях. Хотя сама процедура обычной ЧТКА в случае стенозов венозных шунтов является успешной в довольно большом количестве случаев (около 88%), проблема рестенозов в этих сосудах стоит весьма остро. Особенно часты рестенозы при остиальных поражениях (58%) и поражениях, локализующихся в теле шунта (52%). В исследовании SAVED (The Saphenous Vein Graft De Novo) 220 пациентов с de novo стенозами венозных шунтов были рандомизированы в группу стентирования и в группу обычной ЧТКА. В группе стентирования первичный успех процедуры был достоверно выше (92% против 69%; р

В отличие от манипуляций на венозных шунтах, ЧТКА при хронических тотальных коронарных окклюзиях характеризуется низким процентом первичного успеха процедуры (47–69%). Кроме того, после вмешательства часто возникает рестеноз (45–55%), заканчивающийся в 19% случаев тотальной окклюзией. После того как в нескольких пилотных исследованиях было показано положительное влияние стентирования при данном типе поражения, было проведено исследование SIССО (Тhе Gruppo Italiano Perlo Studio Sullo Stent Nelle Occlusioni Coronariche), в котором 119 пациентов после успешной ЧТКА были рандомизированны в группу стентирования или наблюдения. Ангиографически выявляемый рестеноз и необходимость в повторной реваскуляризации были ниже в группе стентирования (соответственно 32% против 68%; р=0,001 и 22% против 45%; р=0,038). Таким образом, хроническая тотальная коронарная окклюзия стала еще одним показанием к проведению стентирования.

Стентирование при остром инфаркте миокарда

Хотя в некоторых исследованиях было показано преимущество ЧТКА перед тромболитической терапией при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в плане снижения частоты повторного инфаркта миокарда, инсультов, смертности, а также отмечается более высокий процент восстановления кровотока в инфаркт–связанной артерии, все же частота рестенозов остается высокой (37–49%), довольно высок и процент возобновления ишемии миокарда и реинфаркта (10–15%) еще в период пребывания в стационаре (табл. 1).

В исследовании РАМI (Тhe Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) 900 пациентов с ОИМ были рандомизированы в группу стентирования или в группу обычной ЧТКА. Через 6 месяцев в группе стентирования у меньшего числа пациентов была стенокардия (11,3 против 16,9%; р Показания к стентированию

Исходя из результатов вышеперечисленных исследований, можно выделить категории пациентов, которым показано коронарное стентирование (табл. 2).

Что касается других групп больных, в частности, с поражением коронарных артерий диаметром менее 3–х миллиметров, то пока данные противоречивы, также неясна роль стентирования при диффузном поражении и при поражении в области бифуркации. Хотя, как уже говорилось, в настоящее время стентирование выполняется в 50–80% случаев ЧТКА, только небольшое число этих пациентов (20%) соответствует критериям, которые использовались при наборе пациентов в вышеперечисленные рандомизированные исследования. В результате подобной клинической практики, выходящей за пределы установленных показаний к использованию стентов, выявились группы больных, где стентирование связано с более высоким риском рестеноза. Главные из них – это поражение небольших сосудов (меньше 2,75 мм) и диффузный характер поражения (протяженность более 25 мм). Снижается ли частота рестенозов в этих группах больных при использовании стентирования по сравнению с обычной ЧТКА, покажут будущие исследования.

Антитромботическая терапия при стентировании

Когда только появились стенты, их использование ограничивалось высокой частотой подострого тромбоза (3,5–8,6%), несмотря на использование агрессивной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой, дипиридамолом, в/в введением гепарина с последующим применением непрямого антикоагулянта варфарина. Это осложнение появлялось от 2 до 14 дней после стентирования и почти всегда заканчивалось неблагоприятными клиническими последствиями (ОИМ, смерть). С другой стороны, с высокой частотой встречались кровотечения, что было следствием этой сверхагрессивной терапии. В связи с этим был сделан вывод о недостаточной эффективности такой антитромботической терапии. Одновременно с помощью метода внутрикоронарного ультразвукового исследования было показано, что недораскрытие стента играет гораздо большую роль в развитии подострого тромбоза, чем недостаточный антикоагуляционный режим. Так, при использовании баллонов высокого давления, где вероятность недораскрытия баллона минимальна, у группы из 2630 пациентов, которые не получали антикоагулянтную терапию, только у 33 пациентов (1,3%) наблюдался подострый тромбоз. Далее было показано, что в развитии подострого тромбоза более важную роль играет активация тромбоцитов. В исследовании STARS (The Stent Anti–thrombotic Regime Study) 1652 пациента с низким риском развития подострого тромбоза были рандомизированы в 3 группы: одна получала только ацетилсалициловую кислоту, вторая – ацетилсалициловую кислоту + тиклопидин, третья – ацетилсалициловую кислоту + варфарин. Через 30 дней суммарная конечная точка, включавшая смерть, ОИМ с зубцами Q, подострый тромбоз и необходимость в срочном АКШ в группе ацетилсалициловой кислоты составила 3,6%, в группе – ацетилсалициловая кислота + варфарин 2,4%, а в группе ацетилсалициловая кислота + тиклопидин – 0,6%, причем все случаи в последней группе произошли в первые 3 дня. Эти данные подтвердили результаты более раннего исследования ISAR с 517 пациентами, имевшими высокий риск развития подострого тромбоза, где после стентирования частота ранних (30–дневных) осложнений в группе, получавшей терапию ацетилсалициловой кислотой + тиклопидин по сравнению с группой, получавшей ацетилсалициловую кислоту + в/в гепарин + варфарин была ниже на 75%. В этих исследованиях тиклопидин применялся в дозе 500 мг в день процедуры. В связи с риском осложнений рекомендуется продолжать лечение тиклопидином в течение 1–2 месяцев после процедуры. Другой тиенопиридиновый ингибитор АДФ–пути агрегации тромбоцитов – клопидогрель также исследовался у больных при стентировании. В исследовании CLASSICS была показана одинаковая эффективность клопидогреля по сравнению с тиклопидином, однако у пациентов, получавших клопидогрель, реже наблюдались побочные эффекты. Таким образом, основываясь на данных исследования CLASSICS и ряда других исследований, можно сделать вывод о том, что клопидогрель может добавляться к ацетилсалициловой кислоте вместо тиклопидина при одинаковой с ним эффективности и лучшей переносимости. Современные представления о роли гепарина и блокаторов IIб/IIIa рецепторов тромбоцитов при стентировании будут обсуждаться в другой статье.

Еще одной проблемой, возникающей при стентировании, является рестенозирование. Хотя стенты сами были созданы для борьбы с этим осложнением и действительно, как было сказано выше, снижают его частоту в среднем на 30% по сравнению с обычной ЧТКА, их уровень остается еще высоким. Так, возврат клинических симптомов (что указывает на рестенозирование) через 12 месяцев после имплантации стентов выявляется более чем у 20% пациентов. Хотя большинство этих рестенозов эффективно лечится с помощью повторной ЧТКА, в настоящее время проводится огромное количество исследований, направленных на поиск эффективных методов их предупреждения.

Механизм развития внутристентовых рестенозов связан не с отрицательным ремоделированием при обычной ЧТКА, а в основном с пролиферацией гладкомыщечных клеток и образованием неоинтимы, поэтому основные усилия направлены на использование средств, подавляющих эти процессы. Главный упор был сделан на создании стентов с различным покрытием.

Большие надежды в настоящее время возлагаются на стенты, покрытые антибиотиками, поскольку результаты пилотных исследований оказались весьма многообещающими. Так, в исследовании RAVEL (Randomized Study with The Sirolimus – Eluting Velocity Balloon Expandable Stent), которое проходило в 19 центрах Европы и Латинской Америки, 238 пациентов с одиночным de novo стенозом коронарной артерии 18 мм в длину и 2,5–3,5 мм в диаметре были рандомизированны либо в группу стентирования стентом CYPHER (n=120), покрытым цитостатическим антибиотиком Rapamune, либо в группу стентирования обычным стентом. Предварительные данные (1 год) оказались сенсационными. В группе, где использовались стенты с антибиотиком, было 0% рестенозов. В этой же группе 94% пациентов через год не имели серьезных кардиальных событий по сравнению с 71% (p

источник