Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам при пневмонии

«Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам»

Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам позволит точно определить возбудителя болезни и подобрать эффективное лечение. Во время микроскопического исследования специалист определяет ДНК микроорганизмов в отделяемом, а также их концентрацию. Тест также включает проверку реакции бактерий на лекарственные препараты. По результатам анализа пациент получит рекомендации по лечению.

Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам требует специальной подготовки. Отделяемое сдают утром, натощак, методом отхаркивания. Перед этим необходимо тщательно почистить зубы и прополоскать рот. Для лучшего отделения слизи за день до теста рекомендуют пить больше жидкости. Исследование не проводят на фоне приема антибиотиков или противовоспалительных средств.

При сухом кашле для забора мокроты используют катетер или проводят биопсию. Манипуляции не входят в стоимость анализов на чувствительность к антибиотикам, оплачиваются отдельно.

Анализ мокроты на посев с определением чувствительности к антибиотикам

Анализ мокроты является одним из ключевых методов дифференциальной диагностики всевозможных бронхолегочных патологий: пневмоний, абсцесса, бронхоэктатической болезни и др. При этом такой метод лабораторного исследования, как посев мокроты, позволяет точноопределить качественный состав исследуемого биоматериала, выявить в нем патогенные микроорганизмы (или условно-патогенные микроорганизмы в высоком титре) и определить их чувствительность к конкретным группам антибиотиков и бактериофагов. Благодаря этому, данный анализ позволяет подобрать эффективное лечение даже в ситуации, когда наблюдается устойчивость патогенных микроорганизмов к многим антибактериальным препаратам.

Когда назначается анализ мокроты на посев с определением чувствительности к антибиотикам?

Проведение микробиологического исследования мокроты путем бактериологического посева с последующим определением чувствительности к антибиотикам выполняется:

• при затяжных и тяжело протекающих заболеваниях дыхательных путей,
• с целью установления возбудителя инфекционного заболевания,
• для подбора рациональной антибактериальной терапии,
• в случае неэффективности принимаемых антибиотиков.

Мокрота на посев собирается утром до первого приема пищи в специальный стерильный контейнер с плотно закрывающейся крышкой. Для того, чтобы в биоматериал не попали примеси слюны и слизи, перед сбором образца для исследования проводится тщательное очищение ротовой полости и носоглотки.

Анализу подлежит только свежая мокрота, выделенная в результате продолжительного откашливания.

Сбор мокроты на посев с определением чувствительности к антибиотикам проводят до начала лечения антибактериальными препаратами. В противном случае полученный результат может быть ложноотрицательным.

Исследование мокроты больного с целью определения антибактериальной чувствительности включает в себя:

• микроскопию мазка мокроты и предварительную идентификацию типа возбудителя;
• посев материала на питательную среду;
• культивацию микрооганизмов в индивидуально подобранных условиях;
• повторную микроскопию с подробной идентификацией выращенных колоний и определением основных свойств микроорганизмов;
• определение чувствительности к антибиотикам.

С помощью различных методов определения чувствительности возможно не только выделение спектра антибактериальных препаратов, обладающих губительным воздействием на выявленные микроорганизмы, но и установление минимально приемлемой для положительного терапевтического эффекта концентрации веществ.

Это исследование показано при всех заболеваниях средних и нижних дыхательных путей инфекционного происхождения : острые и хронические бронхиты, плевриты, пневмонии . Обязательно проводится при осложнениях этих патологий, например, при абсцессе легкого.

Неоднократно анализ должен осуществляться при малейшем подозрении на туберкулез или проводиться как контрольное исследование при его терапии. В ряде случаев посев мокроты назначается при онкологических заболеваниях легких, для уточнения диагноза при возможных их сочетаниях с инфекционной патологией.

Необходимо учитывать, что дыхательные пути содержат нормальную микрофлору, некоторые виды которой при ослабленном иммунитете могут стать патогенными. Наиболее частыми возбудителями воспалительных заболеваний дыхательных путей являются золотистый стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, стрептококк, энтеробактерии, а также микроскопические грибки. При туберкулезе выявляется палочка Коха.

Забор мокроты должен быть произведен до начала приема антибиотиков и осуществляется 3 способами: путем отхаркивания, аспирацией или с помощью бронхоскопии. Перед этим пациент должен почистить зубы и прополоскать рот. Полученный образец герметично упаковывают и отправляют в лабораторию, где в течение 2 часов он должен быть посеян в чашки Петри на питательную среду. Этот метод называют бактериологическим. При образовании колоний микроорганизмов производится их идентификация. Обнаружение поселений, созданных патогенными бактериями, является важным диагностическим критерием.
Следующий этап исследования-это определение чувствительности микробов к антибиотикам. Для этого чаще используется метод дисков: небольшие диски, пропитанные растворами различных антибактериальных препаратов, помещаются в колонии бактерий. Далее отслеживается скорость гибели колонии вокруг них. Чем быстрее это происходит, тем эффективнее антибиотик.

Бактериологический способ дает возможность не только определить тип возбудителя и его реакцию на антибиотики, но и подсчитать его количественно. Содержание 10/5 и более патогенных микроорганизмов на 1 мл мокроты считается этиологически значимым признаком.
Результат посева дает важнейшую информацию о причине заболевания, его тяжести и помогает выбрать правильный путь лечения.

Автор: Уразбахова Анар Жаксылыковна

источник

Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам является микробиологическим исследованием отделяемого из бронхов, которое выполняется для определения находящихся там микроорганизмов и выбора препаратов для этиотропной терапии. Это исследование обычно назначается пациентам с заболеваниями бронхов и легких. Чаще мокрота получается путем отхаркивания или при помощи аспирации. В некоторых случаях забор материала для анализа выполняется во время проведения бронхоскопии.

Какие микроорганизмы могут находиться в мокроте? Кому назначается этот анализ и как он проводится? Что может повлиять на его результаты? Ответы на эти вопросы можно получить, прочитав эту статью.

Основными показаниями для назначения анализа мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам являются следующие случаи:

При отсутствии заболеваний в мокроте могут выявляться следующие симбиотические микроорганизмы (нормальная микрофлора):

• Streptococcus viridans group.;
• Staphylococcus spp.;
• Bacteroides spp.;
• Corynebacterium spp. (кроме Corynebacterium diphtheria);
• Veillonella spp.;
• Neisseria spp. (кроме Neisseria meningitidis);
• Candida spр.;
• Lactobacillus spp.;
• Fusobacterium spp.;
• дифтероиды.

При оценке результатов анализов пациентов со сниженным иммунитетом следует учитывать, что при повышении показателей количества представителей нормальной микрофлоры могут развиваться заболевания (т. е. они становятся их возбудителями). Клинически значимыми в таких случаях являются следующие показатели:

• 10 6 – 10 7 КОЕ/мл в мокроте;
• 10 4 – 10 5 КОЕ/мл в бронхиальных смывах после бронхиального лаважа.

Наиболее часто встречающимися в мокроте патогенными микроорганизмами являются:

• высокопатогенные: Haemophilus influensae, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Кlebsiella pneumonia;
• среднепатогенные: энтеробактерии, Moraxella (Branhamella) cataralis, Cand >

При назначении этого анализа врач обязательно объясняет больному, для чего он необходим и как выполняется. Этот метод диагностики должен проводиться до назначения антибиотиков или спустя некоторое время после завершения их приема. Однако в некоторых случаях допускаются исключения. При туберкулезе мокрота сдается 3 дня подряд в утренние часы.

Если анализ проводится путем отхаркивания, то за день перед его сдачей больному (при отсутствии противопоказаний) следует пить много жидкости. Пациент должен понимать, что в контейнер для сбора материала должна собираться не слюна, а именно мокрота. Для получения продуктивного кашля его обучают следующей процедуре: после проглатывания слюны и трех глубоких вдохов выполняется энергичное покашливание. Утром в день исследования пациент должен почистить зубы и хорошо прополоскать ротовую полость для уменьшения ее обсемененности другими микроорганизмами.

При сборе мокроты методом аспирации врач обязательно предупреждает больного о том, что при введении катетера он может чувствовать незначительный дискомфорт. Если материал будет собираться во время бронхоскопии, то пациент не должен принимать пищу за 6 часов до процедуры. Кроме этого, врач уточняет у больного информацию о возможном присутствии аллергии на местные анестетики.

При заборе мокроты путем откашливания медицинская сестра надевает перчатки и просит больного проглотить слюну, выполнить 3 глубоких вдоха и энергично покашлять. При отсутствии мокроты проводят вдыхание теплого аэрозоля, облегчающего выведении отделяемого. Полученную мокроту пациент сплевывает в стерильный контейнер, который герметично закрывается, маркируется и помещается в дополнительный пластиковый пакет.

Если забор мокроты для анализа проводится путем аспирации, то при необходимости до и после процедуры выполняется ингаляция кислорода. Далее специалист надевает на руки перчатки, присоединяет ловушку для сбора мокроты к катетеру и погружает его в физиологический раствор. После этого катетер медленно вводят через ноздрю в трахею, и при его прохождении через гортань у больного возникает кашель. В этот момент при помощи шприца выполняется аспирация отделяемого, которая должна длиться не более 15 секунд. После этого катетер вынимается из дыхательных путей и выбрасывается. Отсоединенную от шприца ловушку герметично упаковывают, маркируют и отправляют в лабораторию.

Перед бронхоскопией глотку больного орошают и прополаскивают раствором местного анестетика. После начала действия препарата бронхоскоп вводят в просвет бронха и при помощи специальной щеточки собирают необходимый для анализа материал. Мокрота может получаться путем ее аспирации через внутренний канал прибора (иногда перед этим стенка бронха орошается физиологическим раствором). После завершения процедуры бронхоскоп извлекают из дыхательных путей. Полученный образец упаковывают в стерильный контейнер, маркируют и отправляют на исследование.

Материал для анализа должен отправляться в лабораторию сразу же после забора. В некоторых случаях разрешается хранение образцов мокроты на протяжении 2-3 часов в холодильнике при 4 °С.

Иногда допускается сдача мокроты на анализ уже после начала приема антибактериальных средств. При таких обстоятельствах на бланке направления обязательно должны указываться принимаемые больным препараты.

Исказить результаты анализа мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам могут следующие факторы:

• неправильная техника сбора мокроты;
• отсутствие указаний на бланке о проводимой антибактериальной терапии;
• задержка при отправке образцов в лабораторию.

Посев мокроты выполняют в чашках Петри на питательные среды (агар, мясопептонный бульон, желатин), к которым иногда добавляют сыворотку, кровь или углеводы. Далее образцы инкубируют в благоприятных для роста микроорганизмов условиях при температуре 36-37 °С на протяжении 18-24 часов. Выделенную из колоний чистую культуру идентифицируют.

После получения колоний возбудителя заболевания приступают к анализу, определяющему его чувствительность к антибактериальным препаратам. Для этого обычно применяется методика дисков, которые смачиваются растворами разных антибиотиков и помещаются в колонию выделенных микроорганизмов. После этого выполняется изучение скорости гибели возбудителя заболевания под воздействием того или иного препарата. Результаты позволяют выбирать наиболее эффективный антибиотик для лечения заболевания.

Расшифровка результатов проводится лечащим врачом.

Анализ мокроты на микрофлору показан при длительном кашле. Поэтому его обычно назначает пульмонолог. Если диагноз еще не установлен, следует обратиться к терапевту для предварительного обследования. Также анализы мокроты используют в практической работе фтизиатры при подозрении на открытые формы туберкулеза.

источник

При проблемах респираторного тракта – особенно бронхов и легких, подозрении на бронхиты и пневмонии, а также более тяжелые и хронические поражения респираторного тракта, в рамках обследования назначают посевы мокроты на флору, чтобы определить возбудителя и затем подобрать препараты, которыми быстро и эффективно можно лечить пациента, подавляя развитие инфекции.

Мокроту для исследования собирают или после откашливания, либо за счет аспирации из дыхательных путей во время процедуры бронхоскопии.

Подобный анализ могут применять как у взрослых, так и у детей при подозрении на пневмонии, особенно атипичные и резистентные к терапии, а также при бронхитах, имеющих рецидивирующее или хроническое течение.

Проведение посева мокроты на флору будет показано для того, чтобы выявить и точно идентифицировать возбудителя, а также определить его чувствительность к определенным группам антибиотиков.

Также посевы могут проводиться для того, чтобы проконтролировать эффективность от проводимого лечения. Могут быть назначены посевы при подозрении на опасные болезни легких (туберкулез, пневмокониоз и другие).

Посевы являются одним из пунктов в плане обследований при наличии бронхоэктазов, а также на фоне имеющейся ХОБЛ. Посев мокроты с выявлением патогенной флоры, показан при:

• Различных формах бронхитов, подозрениях на плеврит или пневмонию
• На фоне абсцесса легкого, наличия бронхоэктатической болезни
• При муковисцидозе или бронхомаляции
• Для исключения туберкулеза
• При аномалиях развития легких и бронхов.

В норме респираторный тракт активно контактирует с внешней средой, поэтому он не стерилен. В респираторном тракте, где образуется мокрота, обитает множество микробов, которые могут находиться в составе мокроты и в норме, но есть и те возбудители, которые недопустимы у здоровых людей.

Важно знать, что есть полезные микробы, условно-патогенная группа и откровенно патогенные бактерии. Последние две группы важно обнаруживать в посевах мокроты, чтобы ставить диагноз.

Если с патогенными микробами все понятно – их наличие – признак патологии, то для условно-патогенных бактерий важно их количество и сочетание между собой, а также состояние иммунитета и возраст пациента.

В посевах мокроты допустимы определенные микробы разных групп:

Эпидермальные стафилококки и сапрофитные

Бактероиды

Коринобактерии (кроме дифтерийных)

Велионеллы и Нессерии (кроме Neisseria meningitides)

Лактобациллы

Фузобактерии

Дифтероиды.

Если это человек с нормальным иммунитетом, они не вредят и не проявляют патогенной активности, при наличии сниженного иммунитета или у детей раннего возраста при оценке результатов необходимо смотреть на количество колоний, чтобы они не превышали определенных нормативных значений.

Опасным будет превышение показателей для мокроты, собранной обычным методом – более 10 6 – 10 7 КОЕ/мл. Если мокрота собрана при бронхоскопии или это смывы с бронхов – нормы 10 4 – 10 5 КОЕ/мл или ниже.

Определенно патогенными будут такие возбудители, выявленные в мокроте, как:

• Очень патогенные – гемофильная палочка (особенно типа В), стрептококки, золотистый стафилококк, а также клебсиелла пневмониа.
• Реже встречаются такие возбудители как Моракселла и кандида, а также хламидии или микоплазмы пневмония, легионелла или псевдомонала.

При посевах выявленных возбудителей с чувствительностью на антибиотики определяют те препараты, которые максимально полно подавляют рост патогенных бактерий, полностью прекращая их рост на питательной среде.

При назначении анализа мокроты необходимо подробно и доступно разъяснить пациенту, как правильно подготовиться и собрать необходимый материал. Мокроту собирают до начала терапии антибиотиками и затем, через некоторое время после окончании курса. Иногда могут проводиться промежуточные исследования в ходе терапии.

Мокрота может быть собрана за счет естественного откашливания (отхаркивания) или при проведении определенных медицинских процедур (бронхиальный лаваж или бронхоскопия).

Если это сбор при откашливании, для стимуляции продукции мокроты за сутки до анализа нужно пить много жидкости, и собирать нужно не слюну, которая копится во рту, а именно мокроту, слизь, откашливаемую из бронхов. Чтобы стимулировать продуктивный кашель, пациента учат делать следующее – проглотить слюну и сделать три глубоких вдоха, затем энергично покашлять.

Утром в день сдачи анализа необходима чистка зубов и тщательное полоскание ротовой полости, чтобы снизить обсемененность микроорганизмами.

Если мокрота собирается за счет отсасывания ее из респираторного тракта, необходимо предупредить пациента о дискомфортных ощущениях. При показаниях к бронхоскопии необходимо голодание в течение 6 часов, а также исключение аллергии на местную анестезию.

Подготовив контейнер, важно сделать три глубоких вдоха и затем покашлять, если мокрота не отходит, стоит подышать теплым аэрозолем, который постепенно стимулирует отвод мокроты. Откашливаемая мокрота сплевывается в стерильный контейнер, который немедленно закрывается и доставляется в лабораторию.

При аспирации мокроты из бронхиального дерева необходимо дыхание кислородом до процедуры и после нее. Используется катетер с емкостью для сбора мокроты, который погружен в физраствор. Катетер вводится медленно через нос в глотку и затем трахею, при достижении гортани он провоцирует кашель. В момент кашля шприцом проводят аспирацию мокроты, длящуюся до 15 секунд. После этого катетер удаляется, а полученный материал отправляется в лабораторию.

Если материал собирают при бронхоскопии, глотка больного орошается и полощется местными анестетиками, после начала действия которых бронхоскоп вводится в просвет бронхов, при помощи специальных приборов собирая мокроту с поверхности слизистых. Иногда могут подавать физраствор, чтобы разжижать мокроту и увеличить объем содержимого, тогда содержимое аспирируют через бронхоскоп.

Чтобы исключить погрешности и ошибки важно сразу же после забора посеять мокроту, допустимо ее хранение до 2 часов при низких температурах, не более 4°С.

Иногда мокроту сеют после начала приема антибиотиков, но важно тогда обязательно указать препараты, которые принимает пациент.

Искажают результаты дефекты забора мокроты, длительное ожидание их исследования или прием антибиотиков до получения образца.

Мокроту сеют на специальные среды и ждут роста колоний микробов, определяя конкретного возбудителя. После того, как определен опасный микроб, проводят исследование его чувствительности к антибиотикам за счет нанесения дисков, пропитанных препаратами. Если около них колонии активно гибнут – антибиотики эффективны. Именно их рекомендуют в лечении патологии, при которой назначен анализ.

Парецкая Алена, врач, медицинский обозреватель

3,777 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник

Пневмония – это достаточно опасное в прогностическом плане заболевание дыхательной системы, которое проявляется воспалением нижних отделов респираторного тракта и паренхимы легких. Его диагностика базируется на оценке жалоб и объективного статуса больного, физикальных данных. Из дополнительных (инструментальных и лабораторных) методов обследования золотым стандартом диагностики является проведения обзорной рентгенограммы, которая в большинстве случаев подтверждает либо же опровергает предварительный диагноз, а помимо этого, показывает локализацию воспалительного процесса. Все остальные анализы (общий анализ крови, мочи, посев мокроты), по своей сути, имеют ретроспективное значение, хотя некоторые необходимы для проведения дифференциальной диагностики, а также исключения фоновых (сопутствующих) заболеваний. Теперь касательно анализа мокроты. Мокрота – это патологический секрет, который выделяется (отходит) в результате воспалительного процесса в респираторном тракте, который затрагивает слизистую оболочку дыхательных путей. Кроме того, нарушается функционирование клеток реснитчатого эпителия, которые ответственны за выведение этого секрета, что, в свою очередь, вызывает кашлевой рефлекс, сопровождающийся выделением мокроты. При пневмонии исследование мокроты надо проводить обязательно, несмотря на то, что это исследование не является золотым стандартом диагностики. Мокроты отходит меньше, чем при бронхоэктатической болезни, но собрать ее не проблема.

В результате микроскопического исследования определяется (в самую первую очередь) характер окраски (цвет) клеточной стенки микроорганизмов по Грамму – уточняется их принадлежность к грамположительным или же к грамотрицательным микроорганизмам.

Это обследование занимает не более нескольких часов и помогает в значительной степени определиться с эмпирической антибиотикотерапией (то есть, лечением антибиотиками широкого спектра действия). Следует учесть, что даже среди антибактериальных препаратов есть те, которые рекомендованы в большей мере против грамположительных микроорганизмов (бета-лактамы – защищенные пенициллины, такие как амоксициллин, а также цефалоспорины первых двух поколений – цефазолин и зинацеф), а есть такие, которые будут в большей степени эффективны при патологии, вызванной грамотрицательной флорой – (цефтриаксон, цефоперазон, цефепим). Точное определение вида возбудителя и его чувствительности к определенным антибиотикам – занятие достаточно продолжительное, а потому его результаты будут актуальны только лишь в том случае, если назначенная в первый день заболевания антибактериальная терапия окажется неэффективной. Эта методика реализуется в крупных стационарах, где есть круглосуточная лаборатория.

Важным моментом в исследовании мокроты при пневмонии является, в большей мере, определение сопутствующих заболеваний. Главным образом – это присутствие микобактерии туберкулеза (палочки Коха) или же бронхиальной астмы (при этом заболевании также есть патогномоничные признаки в анализе мокроты). Обязательно оценивается цвет мокроты.

1. Забор мокроты в обязательном порядке должен проводиться еще до начала антибактериальной терапии, так как, в противном случае, велика вероятность ложноотрицательного результата.
2. Сдавать мокроту надо только утром, до приема пищи. Обязательно надо почистить зубы, для того, чтобы бактерии, входящие в состав зубного налета не попали в анализ.
3. На ночь больному принять муколитик (одну таблетку амброксола или лазолвана) и большое количество жидкости, для того, чтобы облегчить отхождение патологического секрета. Отходит мокрота лучше после приема щелочной минеральной воды.
4. Непосредственно сбор мокроты должен проводиться только после откашливания, следующего сразу же за максимально глубоким вдохом – только таким образом можно будет получить патологический секрет из максимально удаленных отделов респираторного тракта. Собирать мокроту необходимо только лишь в специальные пластиковые стерильные контейнеры (они продаются в аптеке, их цвет – белый или прозрачный). Собирать анализ от каждого больного необходимо в две емкости.
5. В максимально короткие сроки доставить материал в лабораторию. Если за время транспортировки изменился цвет мокроты – собранный материал подлежит утилизации

Чаша Петри для исследования биоматериала.

Следует отметить, что даже при том условии, что мокрота будет собрана идеально правильно, велика вероятность ложноположительных или же ложноотрицательных результатов. Для повышения достоверности этого метода диагностики анализ берется в две емкости, однако, и это далеко не всегда гарантирует успех. Большое значение в проведении этого анализа имеет человеческий фактор. Кроме того, если материал в самые короткие сроки не был доставлен в лабораторию, вероятность получения достоверных результатов близка к нулю. Атипичные возбудители вообще невозможно высеять на питательную среду. Однако, вместе с тем, этот метод диагностики в разы дешевле, чем проведение полимеразной цепной реакции, так что не теряет своей актуальности и по сегодняшний день, несмотря на интенсивное развитие передовых технологий в лабораторной диагностике.

На данный момент общепринятым стандартом является исследование мокроты, предполагающее четыре этапа:

1. Визуальная оценка образца. Определяется цвет мокроты, мутность, консистенция, запах.
2. После этого проводится микроскопический анализ. На этом этапе определяется наличие микроорганизмов в анализе как таковых, кроме того – поддается ли их клеточная стенка окраске по Грамму (необходимо оценить цвет клеточной стенки высеянных бактерий).
3. После этого проводится микробиологический анализ – непосредственно высев патогенного микроорганизма на питательные среды с определением в дальнейшем чувствительности к антибиотикам.
4. И только после этих всех этапов, разрешается биохимический анализ. Проводится с целью определения наличия крови (сгустков, которые невозможно визуализировать), выявления уровня определенных биологически активных веществ, ферментов, белков и так далее.

На рисунке: цифрой 1 и 2 обозначаются элементы, характерные для эозинофильных изменений в анализе мокроты. Пневмонию не исключает, но больше характерно для бронхиальной астмы.

Если у человека имеет место воспаление легких, то в анализе мокроты, скорее всего, будут отмечаться следующие изменения:

1. Количество отделяемой мокроты не превышает сто мл за день; в том же случае, если наблюдается увеличение количества отделяемого секрета, это будет свидетельствовать о наличии отрицательной динамики течения воспалительного процесса.
2. Возможно будет изменение цвета мокроты – желтый цвет укажет на эозинофильный характер воспалительного процесса, бурый цвет – на то, что имеет место крупозная пневмония или же на то, что воспаление легких вызвано вирусом гриппа. Изменение цвета – неблагоприятный прогностический признак.
3. Значение рН выше или же равняется семи (то есть щелочная или нейтральная реакция).
4. При микроскопическом исследовании, как правило, будут обнаружены наиболее распространенные возбудители воспаления легких – стафилококки, стрептококки, пневмококки, намного реже – гемофильная палочка и прочие микроорганизмы. Атипичную флору (хламидии, микоплазмы, легионеллы) высеять невозможно по определению, так как эти микроорганизмы проявляют себя исключительно в клетках организма-хозяина (то есть, они являются облигатными внутриклеточными паразитами). В том случае, если пневмония вызвана вирусами, установить это при посеве мокроты также не получится. Посев на определение вирусов – это очень сложный и дорогостоящий анализ, требующий использования оборудования и реактивов лаборантом только с очень высокой квалификацией, прошедшего курс специальной подготовки.
5. Очень важно определить в мокроте наличие или же отсутствие микобактерии туберкулеза и гемосидерина (продукта распада гемоглобина). Эти показатели в значительной мере изменят тактику ведения пациента. Обнаружение палочки Коха укажет на открытую форму туберкулеза у больного и укажет на необходимость его госпитализации в противотуберкулезный диспансер, наличие гемосидерина будет свидетельствовать о наличии крови в мокроте, что также является крайне неблагоприятным в прогностическом плане признаком. После определения любого из этих показателей тактика ведения больного должна быть пересмотрена в обязательном порядке.

Анализ мокроты при пневмонии не может на сто процентов подтвердить диагноз или опровергнуть его, однако, благодаря этому исследованию можно провести дифференциальную диагностику или же внести корректировки в схемы лечения, тактику ведения больного. После получения его результатов в большинстве случаев никаких корректив в лист назначения не вносится, однако все-таки перестраховаться надо обязательно. Лучше убедиться в отсутствии сопутствующих заболеваний, чем после совершенной ошибки в диагностическом алгоритме лечить осложнения болезни.

источник

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1998 ПРОФЕССОР В.Е. НОНИКОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ ПУЛЬМОНОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УД ПРЕЗИДЕНТА РФ

Триумфальный успех применения пенициллина в значительной степени был обусловлен впечатляющим снижением летальности при пневмониях. В современной медицине используется широкий арсенал антибактериальных средств, что теоретически обеспечивает подавление любых микроорганизмов. Тем не менее клиническая практика свидетельствует, что назначение антибиотиков не является абсолютной гарантией успешного лечения. Безуспешность антибактериальной терапии может объясняться как объективными, так и субъективными причинами. Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии со своеобразным спектром чувствительности к антибиотикам. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности иммуноскомпрометированных лиц. Это люди пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными хроническими заболеваниями; больные новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, алкоголики и наркоманы; лица, получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты. К субъективным причинам можно отнести ошибки в диагностике пневмоний и в тактике антибактериальной терапии.

При установлении диагноза пневмонии практическому врачу необходимо сразу же определить программу антибактериальной терапии, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточную дозу, способ применения и кратность введения препарата. В последующие дни решаются вопросы о целесообразности коррекции антибактериальной терапии и об оптимальных сроках ее применения. Для успешного выбора антибиотика первого ряда принципиальное значение имеет ориентация врача в эпидемиологической ситуации региона, включая сведения о наиболее частых возбудителях пневмоний и их антибиотикорезистентности. Существенна правильная оценка фоновой патологии, характера предшествующей терапии, особенностей аллергологического анамнеза и обстоятельств развития пневмонии. Крайне важны твердые знания спектра действия антибиотиков и особенностей их применения. Всеми отечественными исследователями ранее игнорировались фармакоэкономические вопросы, однако изменившиеся социально-экономические условия требуют и учета стоимости предполагаемого лечения.

В настоящее время пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. Для практических целей такое деление достаточно логично, потому что этиологические агенты этих пневмоний обычно различаются и, соответственно, требуют различных подходов к лечению.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетаниями грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди.

Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое и более суток после поступления пациента в стационар. Подобные пневмонии, в отличие от внебольничных, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и стафилококками, нередко резистентными к антибиотикам.

Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма служит хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если сроки от отделения мокроты до ее посева на среду не превышают двух часов и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике, и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность во времени — результаты бактериологического исследования известны не ранее чем на 3-4-й день, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Выделение гемокультуры является наиболее доказательным, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно по времени, заключительные результаты выдаются на 10-й день. Частота получения гемокультуры при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляется во время озноба и посевы проводятся повторно. Естественно, что при заборах крови на фоне антибактериальной терапии вероятность выделения гемокультуры снижается. Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов, под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоп-лазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов постановки этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, то есть увеличение титров антител в четыре раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, так как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.

К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте или мазке со слизистых с использованием прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом — микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно, и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда. Показательно, что даже при использовании всех куль-туральных и некультуральных методов установить этиологию пневмонии удается лишь у половины больных, причем нередко это происходит ретроспективно, а не на ранних стадиях болезни. При установлении диагноза пневмонии следующим логичным шагом является назначение антибактериальных средств. Как правило, в это время достоверных данных об этиологических агентах нет, и практически всегда врач выбирает антибиотик первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.

Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной. Заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой пневмонии выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений. Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на предшествующие признаки респираторной вирусной инфекции. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного «ржавого» или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. Диффузный цианоз и сосудистая недостаточность нередко развиваются у больных тяжелой ишемической болезнью сердца или лиц, злоупотребляющих алкоголем. Типичные для пневмонии клинические находки — укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии. Чаще всего выявляются ослабленное дыхание и локальные влажные мелкопузырчатые хрипы. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры. Частые в прошлом осложнения: эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит — стали чрезвычайно редкими. У трети больных наблюдаются экссудативные плевриты. Рентгенологически выявляется долевая или многодолевая инфильтрация легочной паренхимы. При исследовании периферической крови характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, чья резистентность нарушена тяжелым заболеванием, операцией, кортикостероидной или цитостатической терапией. Длительное пребывание в больнице или доме престарелых увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной очаговой пневмонии с образованием перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. Физикальные данные включают признаки консолидации легочной ткани, бронхиальное или ослабленное дыхание, участки влажных и сухих хрипов и обычно признаки плеврального выпота. Над крупными абсцессами выслушивается амфорическое дыхание. Пневмонии часто осложняются плевритом. Экссудат может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.

Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и благоприятно, но, тем не менее, с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных. Рентгенологически определяются многоочаговые инфильтративные изменения, округлые тени или полости абсцессов. При исследовании периферической крови чаще всего выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто — у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничные пневмонии. Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием крупного абсцесса легкого. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи. Наиболее часты локальные влажные хрипы. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов. При рентгенологическом исследовании выявляется долевая или очаговая инфильтрация легочной паренхимы и обычно полости крупных абсцессов. Картина лейкоцитарной формулы типична для бактериальных пневмоний: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.

У лиц пожилого возраста часты пневмонии, вызванные гемофилмой палочкой. Они нередко развиваются на фоне хронического бронхита у лиц, переносящих инсульты или длительно обездвиженных. Подобные пневмонии иногда развиваются постепенно и протекают малосимптомно. Течение болезни обычно характерное для бактериальных пневмоний и может осложняться абсцедированием. Рентгенологически определяемая инфильтрация ограничена сегментами, реже долей (долями). Полости абсцессов обнаруживаются не часто. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Микоплозменные пневмонии чаше развиваются у молодых лиц. Их частота может значительно варьировать в зависимости от эпидемиологической ситуации. Нередки семейные очаги. Микоплазменную инфекцию могут переносить домашние животные. Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), как правило, отсутствуют. Кашель обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Абсцедирования не бывает. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. Отмечается небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула, как правило, не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты — неинформативны. При рентгенологическом исследовании инфильтративные изменения редки, чаще выявляется усиление легочного рисунка.

Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре тела.

Частота хломидийных пневмоний увеличилась на протяжении последних двух лет. Чаще им подвержены люди молодого и среднего возраста. Заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты, а иногда мокрота не отделяется весь период болезни. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры, а при наличии выпота — клинико-рентгенологическими признаками гидроторакса. У части больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. Рентгенологически отмечаются инфильтративные изменения объемом от сегмента до доли. Случаев абсцедирования пока не описано. Нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер. При исследовании периферической крови нередко отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез, иногда лейкоцитарная формула не изменена.

Легионеллезные пневмонии отмечаются во всех возрастных группах и развиваются как в рамках эпидемических вспышек, так и в виде спорадических случаев. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внебольничные эпидемические вспышки легионеллезов обычны осенью, а внутрибольничные чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Эпидемиологически часть легионеллезных пневмоний связана с кондиционерами. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. В начале болезни у большинства больных кашель сухой, у трети из них отмечаются плевральные боли. В последующие дни отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте — укорочение перкуторного звука. Часто отмечается относительная брадикардия, иногда артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Крайне редки перикардит и эндокардит. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети пациентов рентгенологически выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого, среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия.

Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, обусловленных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезных предшествующих заболеваний.

Таким образом, клиническая диагностика пневмоний основываться на: остром начале болезни, повышении температуры тела, ознобе, кашле, отделении мокроты, плевральной боли, одышке, интоксикаций, спутанности сознания и выявлении при осмотре локальных влажных и/или сухих хрипов, укорочении перкуторного звука. Наличие крепитации, бронхиального дыхания и рентгенологически выявляемой инфильтрации являются наиболее надежными доказательствами диагноза пневмонии.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят (8) следующие клинические ситуации:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более) за 48 часов наблюдения;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения вазопрессоров на протяжении более 4 часов;
• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл;
• олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Принципиально важно, что пневмония — это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента, но не решает проблем устранения воспаления как такового, не способствует улучшению иммунного ответа. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом этапов естественного течения заболевания. В острой стадии пневмонии, которая характеризуется максимальной агрессией инфекции, наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция гемореологических нарушений и вентиляционных расстройств, если они имеются. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций.

При лечении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать нередко наблюдающееся снижение функции почек, что может изменять фармакокинетику препаратов. У лиц пожилого возраста чаще отмечают осложнения лекарственной терапии, которые включают не только аллергические и токсические эффекты, но и суперинфекцию, нарушение клеточного иммунитета.

Первым шагом в лечении пневмонии всегда является решение о начале антибактериальной терапии. Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии (6) пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 1).

Таблица 1. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии

Примечания: АМП/СБ — ампициллин/сульбактам, АМО/КК — амоксициллин/клавулановая кислота

Приведенные сведения отличаются от рекомендаций зарубежных авторов (7-8) тем, что в таблицу не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России. К препаратам 2-го ряда отнесены также антибиотики, обладающие опасными побочными эффектами (левомицетин), или средства, отличающиеся высокой стоимостью (карбапенемы, цефалоспорины III-IV генерации). Однако в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Если при этом исследовании выявляются грамположи-тельные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк и препаратами 1-го ряда могут быть пенициллины или макролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции, и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует выбора других препаратов — пенициллинов, устойчивых к воздействию бета-лактамаз (оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), макролидов или фторхинолонов. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, и поэтому должны использоваться ампициллин и амоксициллин с ингибиторами бета-лактамаз. Хорошие результаты могут быть получены при назначении фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.

Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины III-IV генерации и аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов могут применяться макролиды, в то время как грамотрицательная флора будет хорошо подавляться аминогликозидами и фторхинолонами. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики, и результат будет заведомо искажен.

Поэтому, принимая решение о необходимости антибактериальной терапии, врач крайне редко располагает достоверными данными о возбудителе пневмонии и обычно ориентируется на спектр действия имеющихся антибиотиков, региональные особенности приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам, свой опыт, клинические особенности течения болезни.

Почти всегда выбор антибиотика первого ряда является эмпирическим. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в Москве, показал (1-4) высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и бисептолу. Можно полагать, что это обусловлено многолетней практикой применения этих антибактериальных средств в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхо-легочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильных палочек, резистентных к ампициллину. Выбирая антибактериальный препарат, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции, и поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. Следует помнить, что при аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных, и определенный риск несет использование цефалоспоринов и карбапенемов. При аллергии к сульфаниламидам исключается применение бисептола. При сенсибилизации к одному антибиотику какой-либо группы не следует назначать ни один препарат из соответствующей группы. Уточнение аллергологического анамнеза является лучшей профилактикой возможного побочного действия.

В большинстве случаев антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от степени которой редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная терапия возможна, только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и в тканях, или когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются.

Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний 7-10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (этот антибиотик не назначается, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяются 10-14 суток, а при легионеллезных инфекциях не менее 14 дней (21 день — если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита). Оценка эффективности проводимой терапии проводится через 48-72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не улучшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток. Аускультативные феномены в легких сохраняются более недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация — от 2 до 4 недель от начала болезни.

Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации (1, 2, 7, 8), потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл. 2.

Таблица 2. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Примечания: * — лечение начинается с парентерального применения антибиотиков
АМП/СБ — ампициллин/сульбактам, АМО/КК — амоксициллин/клавулановая кислота

Пневмонии чаще вызываются пневмококками и гемофильными палочками или их ассоциациями, соответственно на эти возбудители и должна быть сориентирована терапия. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями других грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но применяться они должны парентерально. Аспирационные пневмонии обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами, что определяет необходимость назначения фторхинолонов или аминогликозидов, возможно, в сочетании с метронидазолом. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, чаще всего отмечаются полимикробные возбудители, что оправдывает использование антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III генерации с макролидами.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний (7) также выделяются клинические ситуации (Табл. 3). Пневмонии, развившиеся после торако-абдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами II-III-IV генераций или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков — цефалоспорина II-III поколения с аминогликозидами. Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. Нередко комбинируются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры — тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки — цефгазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. В этих же ситуациях показано внутривенное использование карбапенемов (тиенам, меронем). Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.

Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Примечания: * — лечение проводится внутривенно

Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмонии тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии. Целесообразны сочетания пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются (7, 8) сочетания цефалоспоринов с макролидами и аминогликозидов с ципрофлоксацином.

После того как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамика клинических и рентгенологических проявлений. Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких-либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.

Если через 48 часов (реже 72) делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не установлен. Если возбудитель установлен и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение — назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз.

Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса антибактериальных средств (табл. 4). В определенной степени выбор следующего препарата облегчается тем, что известен неэффективный препарат и спектр его действия. Поэтому врач-клиницист должен хорошо знать терапевтический диапазон антибактериальных средств, тенденции приобретенной резистентности в регионе, особенно перекрестной резистентности некоторых микроорганизмов. Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена также септическим течением пневмонии и развитием таких осложнений, как абсцедирование или эмпиема плевры.

Таблица 4. Клинические ситуации и коррекция антибактериальной терапии

Иногда коррекция антибактериальной терапии необходима не из-за неэффективности препарата, а в связи с развитием побочных эффектов. Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6-7-й день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета-лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, которым не свойственны отмеченные нежелательные явления. Наиболее часто при антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Если проводимая терапия пневмонии эффективна, и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.

Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие — постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме, и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3-4 дня доказан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот антибиотик для пяти- и даже трехдневных курсов терапии.

Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта через 2-3 дня от начала терапии инъекционное применение препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. При высокой эффективности подобной методики (4) она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, эритромицин, левомицетин, некоторые цефалоспорины.

Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекционного агента. Поэтому в программе лечения должны также использоваться противовоспалительные средства, отхаркивающие и бронхолитики, препараты других групп. Оптимальное антибактериальное лечение подразумевает правильный выбор антибиотика, его дозировок и продолжительности лечения. Излишне интенсивная и продолжительная терапия нежелательна, потому что она почти всегда создает риск суперинфекции и ведет к сенсибилизации больных.

источник