Осложнения при местном и общем обезболивании в хирургической стоматологии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением со стороны мягких тканей. Их условно делят на:
1) ранние, выявляющиеся сразу же после проведения обезболивания или операции;
2) поздние (развивающиеся через сутки и позже после обезболивания).
К общим осложнениям при проведении местного обезболивания относятся:
Обморок – кратковременная потеря сознания, вызванная острым рефлекторным спазмом сосудов головного мозга и развивающейся гипоксией, могут развиться и глубокие гемодинамические и циркуляторные расстройства, обусловленные падением тонуса сосудодвигательных центров. Предрасполагающими факторами служат: предшествовавшие переутомление, недосыпание, истощение, перенапряжение нервной системы, голод, интоксикация, инфекционные заболевания и т.д.
Клиника: у больного появляется общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание. Дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артериальное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (конвульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30-40 сек, а судорожный – от 30 сек до нескольких минут.
Судорожный обморок следует отличать от эпилептического припадка, который также может возникнуть при проведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шумное дыхание.
Лечение: необходимо прекратить вмешательство, больному придать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос пары нашатырного спирта. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек, показано введение в вену 1 мл 10% р-ра кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), 1 мл 10% р-ра коразола, так как подкожное введение быстрого эффекта не дает. Вводятся дыхательные аналептики, возбуждающие дыхательный центр – 1 мл 1% р-ра лобелина или цититона.
Аллергические реакции – реакции, возникающие в результате повышенной чувствительности организма к медикаментам, в том числе к анестетикам (например, новокаину). Они чаще всего бывают у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возникшую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином. Аллергические реакции проявляются крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.
Крапивница: характеризуется резким зудом кожи всего тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри разной величины, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сливаясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.
Отек Квинке: возникает внезапно и длится от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесследно. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани. При первых же симптомах отека Квинке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина и внутривенно 2 мл 2% р-ра супрастина или 1% р-ра димедрола, или 2,5 р-ра пипольфена и срочно санитарным транспортом направить его в ЛОР-клинику. Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др.
Анафилактический шок – наиболее опасная и тяжелая аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место заняли медикаментозные средства: пенициллин, новокаин и др. Обычно первые симптомы появляются через 15-30 минут после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрываются холодным потом, появляются боли в животе, может возникнуть тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние больного быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.
Лечение: больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% р-ра адреналина, а в вену – р-р кофеина или кордиамина (2–3 мл). При отсутствии эффекта в/в вводят 1 мл 0,1% р-ра адреналина с 20 мл 40% р-ра глюкозы, в/м 2-3 мл 2,5% р-ра пипольфена или 1% р-ра димедрола, или 2% р-ра супрастина. При явлениях бронхоспазма показано в/в вливание 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в 10 мл 40% р-ра глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, необходимо повторить в/в введение 1 мл 0,1% р-ра адреналина с 20 мл 40% р-ра глюкозы и наладить постоянное капельное в/в вливание смеси (250-300 мл 5% р-ра глюкозы, 2 мл 0,1% р-ра адреналина или 5 мл 0,2% р-ра норадреналина, или 1-2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30-60 мг преднизолона или 100-200 мг гидрокортизона. В настоящее время предпочитают пользоваться чаще норадреналином, мезатоном, которые в отличие от адреналина избирательно действуют только на а-адренорецепторы. Адреналин оказывает выраженный кардиостимулирующий эффект и эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, однако его применение для этой цели ограничено из-за способности вызывать экстрасистолию. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапевтическое или аллергологическое отделение.
Интоксикация новокаином возникает в результате передозировки – введения больших количеств концентрированного раствора новокаина или несвежих ампульных растворов (срок хранения более 1-го года), так как при этом токсичность новокаина увеличивается в 1,5-2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуждение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление снижается достаточно. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возникает отек легких. Артериальное давление продолжает падать и может наступить летальный исход.
Неотложные лечебные мероприятия: применяются по тому же плану, который изложен выше. При нарушении дыхания необходима искусственная вентиляция легких, которую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жидкость. Для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80-100 мг фуросемида. Госпитализируется больной в реанимационное отделение.
Интоксикация адреналином: появление одышки, ощущение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря сознания.
Лечение: принятие сосудорасширяющих средств – нитроглицерина, валидола. Вдыхание кислорода, приток свежего воздуха.
Интоксикация анестетиками: развивается при их передозировке.
Клиника: бледность кожи лица и слизистой оболочки губ, потливость, тошнота, судорожные движения конечностей и всего туловища, бредовое состояние, тахикардия, учащенное дыхание. В тяжелых случаях наблюдается падение сердечной деятельности вплоть до полной остановки сердца и смерти больного. Лечение: при легком отравлении – горизонтальное положение больного, обеспечение притока свежего воздуха, аммиак. Вдыхать кислород, лицо оросить холодной водой, п/кожно ввести кофеин. При тяжелом отравлении, сопровождающемся судорогами и возбуждением, дают вдыхать эфир, хлороформ, барбитал-натрий. При симптомах коллапса стимулируют деятельность сердца: в/венно 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина или 2-5 капель настойки строфантина в 1 мл дистиллированной воды, 1 мл 10% р-ра коразола. В случае западения языка и угрозы асфиксии – роторасширителем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.
Местные осложнения
Диплопия – возникает при инфраорбитальной анестезии, при попадании анестетика в орбиту, в результате чего возникает парез глазодвигательных мышц. Диплопия лечения не требует и через несколько часов самостоятельно исчезает.
Функциональный паралич, или парез мимических мышцможет развиться при туберальной анестезии, когда происходит пропитывание анестезирующим раствором скулолицевой ветви лицевого нерва, а также носо-небного узла, анастомозирующего с лицевым первом. В итоге наблюдается парез мышц лба, носа и угла рта. Такая клиническая картина наблюдается при инфраорбиталыной анестезии в силу воздействия анестетика на скуловые и щечные ветви лицевого нерва. Все эти явления исчезают с окончанием действия анестетика.
Ранение сосудов инъекционной иглой происходит в том случае, когда игла продвигается не за током жидкости. Ранение сосудов может быть при проведении туберальной, инфраорбитальной и палатинальной анестезии. Результатом ранения сосудов является гематома. Гематома может сдавливать или перемещать соседние ткани: мягкое небо, нервные стволы, может нагнаиваться. Возникновение флегмоны в области бугра верхней челюсти и распространение в крылонебную ямку опасно в силу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.
Лечение:должно начинаться еще в период появления гематомы и быстрого ее нарастания, необходимо придавить место вкола большим пальцем для прекращения дальнейшего кровоизлияния в ткани на 10-15 минут, холод. Назначить противовоспалительное лечение для предупреждения нагнаивания гематомы. Если нарастающая гематома угрожает сдавлением, например, глазного яблока, необходимо сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления.
Ранение нервов:возникает по той же причине, что и ранение сосудов. Ранение нерва может произойти и в момент обратного движения (извлечения иглы), если конец иглы крючкообразно изогнут. В результате ранений нервов могут развиваться невралгии, невриты, парестезии и параличи.
Невралгии, невриты: при ранении иглой чувствительного нерва появляется острая стреляющая пульсирующая боль, иррадиирующая в соответствующую часть лица или затылок. В последующем возникает картина неврита или невралгии.
При ранении двигательного нерва (чаще всего лицевого) развивается парез соответствующей мускулатуры. Иногда повреждение чувствительных веток сопровождается и двигательными расстройствами. Это происходит за счет анастомозов между тройничным и лицевым нервами. Невралгическая боль возникает после анестезии в форме тупой или острой боли.
Лечениеневралгий и невритов сводится к применению средств и методов, устраняющих резкие боли, парестезии и способствующих восстановлению функции чувствительного нерва. При незначительных болях анальгезирующие и седативные средства: анальгин, аспирин, и др. Если боль резкая и упорная, применяют комплекс препаратов: амидопирин – 0,25; анальгин – 0,25 внутрь 1-2 раза в день, фенацетин – 0,1; фенобарбитал – 0,1.
Витамины группы В, улучшающие трофику нервной ткани: В1 – 1,0 в/м № 10 через день; В2 – 1,0 в/м № 10 через день; В12 – 400 № 15 ежедневно.
Препараты антихолинэстеразного действия, прозерин, галантамин и др. Проводится физиотерапевтическое лечение – ионофорез с 2-4% р-ром новокаина, гальванизация, маска Бергонье, дарсонвализация, кварцевое облучение, блокады и т. п.
Поломка инъекционной иглы – если отломок иглы стерильный, он инкапсулируется фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит больного. Если же вносится инфекция, то возникает воспаление.
Показания к удалению иглы:
1. Наличие упорных болевых ощущений (невралгических симптомов).
2. Перемещение отломков иглы.
3. Требование больного удалить отломок иглы.
Перед удалением проводят тщательное рентгенографическое обследование больного. Операцию проводят только в условиях стационара под защитой антибиотиков.
Контрактура челюстей возникает при повреждении медиальной крыловидной мышцы и других мышц. Может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят через мышцу. При этом часто возникают разрывы волокон, происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется болезненным сведением челюстей.
Лечение:консервативное – физиотерапевтические процедуры (ультразвук, УВЧ), спустя 4-5 дней – механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СВЧ.
В том случае, если контрактура вызвана образованием абсцесса, то показано хирургическое лечение – вскрытие гнойника.
источник
Осложнения при местной анестезии
Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).
К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Врачам-стоматологам именно по этому поводу приходится наиболее часто оказывать больным неотложную помощь.
Вторую группу составляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.
Осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма
Обморок. Во время инъекции раствора анестетика или после нее может возникнуть обморок. Он проявляется кратковременной потерей сознания, обусловленной острой рефлекторной недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Чаще развивается постепенно: у больного появляются общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание, дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артериальное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (конвульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30—40 с, а судорожный от 30 с до нескольких минут. Судорожный обморок следует отличать от эпилептического припадка, который также может возникнуть при проведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шумное дыхание.
При наступлении обморочного состояния больному необходимо придать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос пары нашатырного спирта (смочить им ватный шарик и поднести его к носу на расстоянии 5—7 см). Если обморочное состояние продолжается более 60 с, показано введение в вену 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), так как подкожное введение быстрого эффекта не дает.
Аллергические реакции. Реакции, возникающие в результате повышения чувствительности организма к медикаментам, в том числе к новокаину, обусловливаются так называемой аллергической предрасположенностью. Они чаще проявляются у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возникшую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином.
Аллергические реакции, вызванные новокаином, могут проявляться крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.
Крапивница характеризуется резким зудом кожи всего тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри величиной с чечевицу, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сливаясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.
Отек Квинке возникает внезапно и длится от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесследно. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани.
При первых же симптомах отека Квинке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и внутривенно 2 мл 2% раствора супрастина или 1% раствора димедрола, или 2,5% раствора пипольфена и срочно санитарным транспортом направить его в ЛОР-клинику.
Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антипистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др. Лечение обычно проводится в аллерго-логических кабинетах и отделениях или терапевтом.
Анафилактический шок — наиболее тяжелая и опасная аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место как причина его возникновения занял пенициллин. Иногда анафилактический шок вызывает и новокаин. Обычно первые симптомы появляются через 15—30 мин после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрываются холодным потом, появляются боли в животе, возникают тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.
Лечение должно быть начато незамедлительно. Больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% раствора адреналина, а в вену раствор кофеина или кордиамина (2—3 мл). При отсутствии эффекта внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2— 3 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола, или 2% раствора супрастина. При явлениях бронхоспазма показано внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, необходимо повторить внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы и наладить постоянное капельное внутривенное вливание смеси (250—300 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 0,2% раствора норадреналина, или 1—2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30—60 мг преднизолона или 100—200 мг гидрокортизона. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапевтическое или аллергологическое отделение.
Интоксикация в результате передозировки возникает при введении больших количеств концентрированного раствора новокаина или несвежих ампульных растворов (срок хранения более 1 года), так как при этом токсичность новокаина увеличивается в 1,5—2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуждение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, некоторое снижение артериального давления.
В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление значительно снижается. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возникает отек легких. Артериальное давление продолжает падать, и может наступить летальный исход.
Неотложные лечебные мероприятия применяются по тому же плану, который изложен выше. При нарушении дыхания необходима искусственная вентиляция легких, которую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жидкость. Наряду с этим для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80—110 мг фуросемида. После выведения из тяжелого состояния больной подлежит госпитализации в реанимационное отделение.
Местные осложнения
Повреждение кровеносных сосудов при инъекции чаще наблюдается во время анестезии в области бугра верхней челюсти. Здесь повреждаются сосуды венозного крыловидного сплетения. Образующиеся вследствие этого гематомы легко инфицируются и нагнаиваются. Возникновение флегмон в области бугра и распространение их в крылонебную ямку представляют значительную опасность в силу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.
На втором месте по частоте повреждения сосудов стоит анестезия у нижнечелюстного отверстия. При неосторожном продвижении иглы могут повреждаться нижнеячеистые артерия и вена. В результате возникает гематома, которая может нагноиться и привести к гнойному воспалению клетчатки крыловидно-нижнечелюстного пространства. Не исключается возможность повреждения и нижнелуночкового нерва, что определяется возникновением стреляющей боли по ходу этого нерва с последующим стойким нарушением чувствительности инервируемой зоны.
Повреждение кровеносных сосудов и нервов в большинстве случаев обусловливается несоблюдением правил проведения анестезии. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда иглу в глубь тканей проводят без соприкосновения с костью и не предпосылают ее продвижению струю новокаина.
Если во время инъекции раствора анестетика возникла гематома, следует оттянуть иглу назад и ввести остаток анестетика в ткани. Это в какой-то мере ограничивает дальнейшее нарастание гематомы. После выведения иглы на область гематомы следует наложить марлевый шарик и придавить его к кости. Затем, если наступила анестезия, а гематома не увеличивается, нужно закончить стоматологическое вмешательство. Если анестезия не наступила, ее следует провести повторно, лучше другим доступом, и осуществить вмешательство. Больной после этого должен находиться под наблюдением. Рекомендуются вначале гипотермия, а затем тепловые процедуры. При возникновении признаков нагноения необходимо произвести разрезы в соответствующих местах.
Повреждение медиальной крыловидной мышц ы может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят не под краем мышцы, а через нее. При этом часто происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется ее контрактурой. Лечение консервативное. Показаны физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрическое поле УВЧ), спустя 4—5 дней — механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СБУ.
Резкая ишемия обезболиваемых тканей чаще наблюдается на твердом небе при введении анестетика под большим давлением. В месте введения раствора отмечается резкое побеление тканей, которое затем исчезает, но появляется выраженная болезненность. В дальнейшем может наступить омертвение тканей.
Рекомендуются анальгетики (анальгин, амидопирин), горячие полоскания, наблюдение.
Введение вместо раствора новокаина «агрессивных» жидкостей является не осложнением, а грубой ошибкой, за которую врач может нести судебную ответственность, так как она обусловлена отсутствием элементарного порядка при хранении анестезирующих веществ.
Известны случаи ошибочного введения вместо новокаина таких веществ, как этиловый спирт, эфир, нашатырный спирт, перекись водорода, бензин, нитрат серебра и др., в результате чего у больных возникал различной величины и глубины некроз тканей, а впоследствии — рубцовые контрактуры. Описаны и смертельные исходы в результате отравления. Основной причиной ошибочного введения «агрессивных» растворов, как показывают данные литературы, в большинстве случаев являлось хранение их вместе с анестетиками и даже в одинаковой посуде.
Растворы анестетика должны храниться отдельно от других растворов на специальной полке или столике в посуде, отлича-
ющейся по форме от той, в которой находятся другие растворы. На посуде должны быть четко написаны название раствора и его концентрация. Растворы анестетика в ампулах также необходимо хранить отдельно от других ампульных растворов, в фабричной упаковке с этикеткой, на которой указаны название раствора, его концентрация, серия и срок годности. Из упаковки их следует вынимать незадолго до применения, обязательно сверив этикетку и надпись на ампуле. В случае сомнения перед применением раствора новокаина следует произвести проверку общеизвестными методами (по цвету, запаху и вкусу) и индикаторной пробой по Лукомскому: в две пробирки с 2 мл раствора перманганата калия 1 : 1000 добавить в одну испытуемую жидкость (новокаин?), в другую — изотонический раствор хлорида натрия (контроль) в равных количествах и сравнить их окраску. Изменение окраски или обесцвечивание испытуемой жидкости по сравнению с контрольной говорит о наличии в пробирке не новокаина, а другой жидкости.
Если в начале введения раствора в ткани возникла резкая болезненность, следует прекратить инъекцию и проверить раствор указанным выше методом. При установлении ошибки необходимо ввести в место инъекции 0,25% раствор новокаина в количестве, в 5—6 раз превышающим количество ранее введенного «агрессивного» раствора (в зависимости от его агрессивности), рассечь мягкие ткани и срочно госпитализировать больного.
Перелом инъекционной иглы наблюдается редко и происходит главным образом при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия. Причиной может служить резкое перемещение шприца из одного положения в другое (с уровня моляров противоположной стороны на уровень резцов) или внезапное движение головы больного в момент введения иглы в ткани. Перелом иглы происходит в месте соединения ее с канюлей. При анестезии нужно пользоваться иглой не короче 6 см, при введении в ткани не менять резко ее направление и не погружать ее до канюли. Тогда в случае перелома иглу можно будет легко извлечь, захватив пинцетом выступающий конец. Если же обломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извлечения, больного необходимо госпитализировать.
источник
При выполнении местного обезболивания могут возникнуть различные осложнения, которые делят на две группы: местные и общие.
Местные осложнения развиваются в зоне введения анестезирующего раствора и бывают связаны, главным образом, с техническими моментами метода. К ним относятся: 1) повреждения стенки сосудов с последующим развитием гематом; образование участков некроза тканей из-за чрезмерного инфильтрирования их раствором анестетика; 2) развитие парезов и параличей в результате сдавления нерва анестезирующим раствором или повреждением его иглой особенно при выполнении стволовой проводниковой анестезии; 3) повреждение мягких тканей жгутом при выполнении внутривенной или внутрикостной методики местного обезболивания.
Тщательное выполнение технических приемов при проведении местной анестезии является надежной профилактикой развития указанных выше осложнений. Особенно следует помнить о таком техническом приеме, как предпосылка раствора анестетика «идущей» вслед за ним игле. Это надежно предотвращает повреждение сосудов и нервов.
Общие осложнения обычно обусловлены влиянием анестезирующего раствора на организм больного. Главная причина развития этих осложнений прямо связана с передозировкой лекарственного препарата (введение больших количеств раствора анестетика), реже причиной их является непереносимость больным анестезирующего препарата. Нередко общие осложнения возникают при нарушении техники выполнения местной анестезии с использованием сдавливающих жгутов (внутривенная и внутрикостная методика), когда производится быстрое снятие жгута с конечности после окончания хирургического вмешательства (находящееся в сосудистом русле анестезирующее вещество сразу быстро поступает в общий ток крови и вызывает реакцию на него организма больного).
Общие осложнения могут проявляться как в легкой форме, так в средней и тяжелой форме.
При осложнениях легкой степени отмечаются в основном вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расширение зрачков, иногда нарушение дыхания,
Осложнения средней степени сопровождаются двигательным возбуждением больного, появлением галлюцинаций, рвоты, судорог, снижением АД, выраженным нарушением дыхания.
При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое снижение АД, появляется аритмия, урежается пульс, отмечается потеря сознания, резко нарушается дыхание, вплоть до его остановки.
Предупреждение развития этих осложнений заключается в выполнении аллергических проб на анестезирущий раствор (или изучение аллергологического анамнеза), четкой дозировке применяемого анестезирующего раствора и в соблюдении технических приемов при выполнении анестезии (не допускать одномоментного введения больших доз анестезирующего раствора в общий кровоток).
Лечение развившейся реакции на введенный в организм анестезирующий препарат заключается в следующем:
1) при возбуждении ЦНС — внутривенное введение барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия), седуксена;
2) при снижении АД внутривенно вводится хлорид кальция, мезатон, эфедрин, производится внутривенное вливание полиглюкина, 40% раствора глюкозы;
3/) при угнетении дыхания — проводится ИВЛ с оксигенотерапией;
4) при остановке сердца — массаж сердца с комплексом реанимационных мероприятий.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8368 — 
| 7998 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Возможные осложнения местной анестезии разделяются на три основные группы:
1) связанные с теми или иными нарушениями методики;
2) развивающиеся из-за несоблюдения режима асептики;
3) возникающие вследствие токсических эффектов применяемых препаратов.
«Классическим» примером осложнений первой группы служит прямое попадание раствора анестетика в просвет сосуда. Этого осложнения можно избежать, скрупулезно пользуясь приемом предварительной аспирации в двух плоскостях. Попадание раствора местных анестетиков в плевральную полость в ходе межреберной блокады и пункций в надключичной области проявляется пароксизмами кашля.
В таких случаях иглу быстро подтягивают или полностью удаляют. Случайное попадание раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство ведет к наиболее драматическим последствиям (остановка кровообращения, дыхания). Тяжелые последствия вызывает прямая травма мозгового вещества, спинальных нервов. Обломившаяся игла, отрыв катетера также доставляют много хлопот.
Инфекционные осложнения можно исключить, если педантично соблюдать правила асептики: подготовка и обкладывание поля стерильным бельем, работа в стерильных перчатках, применение инструментария одноразового использования.
За устанавливаемым катетером для продленной проводниковой анестезии необходим тщательный уход и строго ограниченный срок пребывания самого катетера (в одном положении — не более 3 сут). При несоблюдении сформулированных условий возможно развитие инфекционных осложнений. Абсолютно недопустимы любые виды анестезии в зоне инфицированной кожи.
Аллергические реакции на местные анестетики встречаются редко. Токсические реакции проявляются главным образом в сфере двух систем — ЦНС и кровообращения. На первой стадии интоксикация, вызываемая местными анестетиками, проявляется в форме беспокойства, делириозного состояния, гиперемии кожных покровов, тахикардии, гипертензии, судорог.
На второй (депрессивной) стадии появляется бледность кожных покровов, развивается кома, брадикардия, вслед за которой возможно прекращение сердечных сокращений и дыхательных движений. Токсический эффект в виде нарушений сердечного ритма чаще всего бывает следствием внутрисосудистого попадания анестетика или быстрого всасывания добавляемого к нему адреналина.
Такие признаки, как тремор рук, холодная кожа, тахикардия, гипертензия, обычно связаны с реакцией организма на адреналин. Чрезмерный подъем артериального давления объясняется прямым попаданием адреналина в кровоток либо его быстрым всасыванием из области с богатым кровоснабжением тканей. Однако значительная гипертензия может быть следствием и высокой концентрации применяемого раствора анестетика.
В обязанности анестезиолога входит постоянная готовность к немедленному распознаванию возникающих аллергических, токсических реакций, иных осложнений, чтобы без промедления приступить к оказанию неотложной помощи: ингаляции кислорода, интубация, ИВЛ, введение барбитуратов и миорелаксантов (судороги), инфузия плазмозаменителей, медикаментозная терапия, а при остановке сердечно-легочной деятельности — «классическое» реанимационное пособие.
Седуксен, барбитураты для борьбы с судорогами вводят фракционно; миорелаксанты применяют внутривенно перед интубацией, ИВЛ. Поэтому местная анестезия с самого начала ее проведения предполагает установку системы для внутривенных капельных переливаний.
При возникновении шоковой реакции как опасного осложнения местной анестезии необходимо поднять ноги больного, опустить головной конец, наладить активную инфузию плазмозамещающих растворов, вводить вазопрессоры и кардиотонические препараты, кортикостероиды. Гипотензия, как правило, связана с блокадой пре- и постганглионарных волокон симпатической нервной системой, приводящей к расширению периферического сосудистого ложа.
Побочные эффекты местноанестезирующих средств при эпидуральном введении развиваются медленнее, чем при субарахноидальном попадании.
При недостаточной эффективности усилить местную анестезию можно, идя по нескольким линиям. Во-первых, повторить ее с более тщательным соблюдением всех методических условий. Во-вторых, потенцировать местноанестезирующий эффект с помощью одновременного введения анальгетиков системного действия, препаратов НЛА.
Если эти два варианта не приносят успеха, остается третий путь — переход на общую анестезию, что всегда является нежелательным из-за риска присущих для нее осложнений, повышенного у неподготовленных и возбужденных больных.
источник
В стоматологической практике при выполнении анестезии возникают местные и общие осложнения. Они могут быть обусловлены ЛП и повышенной чувствительностью к нему, видом обезболивания, травматическим повреждением, сопутствующими заболеваниями, др. Особенно тяжелые нарушения проявляются расстройствами дыхания, ритма сердца, кровообращения, судорогами, идиосинкразией. Наблюдаются также гематомы, послеинъекционных боль, неврит, миозит, др. При развитии определенных осложнений врач должен иметь навыки оказания неотложной помощи.
Осложнения местной анестезии, во-первых, могут иметь общий характер — это обморок, коллапс (описаны в соответствующих подразделениях), идиосинкразия на введение анестетика.
Первым видом общей реакции является идиосинкразия, обусловленная повышенной чувствительностью к фармакологического средства. Характеризуется появлением общих проявлений интоксикации (бледность кожи лица, ощущение жара, красные пятна на коже туловища, ослабление пульса, тахикардия, др.). Может развиться коллапс. Чаще идиосинкразия встречается у детей, женщин и лиц старческого возраста.
Оказание неотложной помощи состоит из следующих мероприятий:
v прекращения введения анестетика;
v предоставление больному горизонтального положения;
v введение 1-2 мл 1% раствора димедрола в / в;
v введение 30-60 мг преднизолона в / в.
При резком падении AT — лечение как при коллапсе.
Во-вторых, осложнения местной анестезии (травма глазного яблока, отламывания иглы шприца, др.) Могут возникать во время проведения анестезии вследствие некоторых технических погрешностей. Эти проявления редкие, если врач-стоматолог правильно выполняет методику анестезии. К тому же,
в связи с использованием карпульных анестетиков, редко встречается отламывания иглы.
Другая группа осложнений возникает после проведения анестезии и наблюдается чаще предыдущей (гематомы, послеинъекционных боль, невриты, миозиты, др.). При повышенной чувствительности к анестетика или передозировке могут также наблюдаться проявления побочного действия препаратов (беспокойство, тремор, хинидиноподибна действие на сердце, судороги, др.).
Гематома возникает вследствие истечение крови из пораженного сосуда и утечки ней тканей, чаще происходит при проведении туберальной анестезии. Кровоточивость может быть также результатом коагулопатии или гемофилии. Визуально врач отмечает деформацию тканей, увеличивается.
Оказание неотложной помощи:
1) прижима мягких тканей до кости в течение 3-5 мин .;
2) при кровоточивости из сосуда — прижима места инъекции тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода;
3) при необходимости — введение коагулянтов (100 мл 5% р-р е-аминокапроновой кислоты в / в капельно, др.);
4) применение при необходимости противосудорожных, успокаивающих средств (диазепам, тиопентал натрия) и антиаллергические средств (димедрол, супрастин, др.) В / м или внутрь.
Если в дальнейшем происходит нагноение гематомы, необходимо провести ее вскрытие и дренирование.
Послеинъекционных боль может наблюдаться при быстром введении анестетика и свидетельствовать о отслаивание надкостницы. При необходимости следует назначить ННА внутрь.
При возникновении такого осложнения, как неврит, связанный с травмой нервного ствола, больной жалуется на снижение чувствительности тканей. Чаще это состояние наблюдается при проведении мандибулярной и инфраорбитальной анестезии. Оказывают помощь по назначению анальгетиков в / м или внутрь. В дальнейшем проводят лечение по известным принципам (см. Раздел «Фармакотерапия боли в нейростоматологии»).
Миозит может быть следствием повреждения мышц при проведении мандибулярной анестезии. Помощь включает использование ННА и антигистаминных средств в / м или внутрь.
При использовании местных анестетиков, содержащих адреналин или норадреналин, вследствие их резорбции может возникнуть сердцебиение, а в более редких случаях — аритмии и фибрилляция желудочков. Целесообразно применение седативных средств и корвалола (30-70 кр.). При отсутствии эффекта необходимо вызвать специалиста.
Осложнения, возникающие при проведении общей анестезии, могут быть обусловлены видом обезболивания, самым ЛП, основным и сопутствующим заболеванием, др. Достаточно часто они могут развиться со стороны: ССС — нарушение ритма сердца, гипер- или гипотензия, дыхательной системы — гипоксия, гиперкапния, бронхоспазм, нервной системы — гипоксия мозга, психические расстройства, судороги и т.д.; нарушения терморегуляции.
Врачу-анестезиологу для предупреждения возможных осложнений следует придерживаться основных правил проведения общей анестезии:
1) тщательный выбор анестезирующего средства;
2) осуществление наркоза натощак;
3) у детей перед наркозом — применение оксигенации, др.
Хирург стоматологической клиники должен обладать общеизвестными приемами оказания неотложной помощи, при необходимости осуществить искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, провести трахеотомию, др. Врачебная помощь базируется на использовании симптоматических средств: антиаритмических, гипотензивных, противосудорожных, обезболивающих и тому подобное.
источник
При введении раствора анестетика не должно возникать чувство жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый спирт и др.). Если это произошло, то ткани, в которые введено одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их. Это уменьшает концентрацию ошибочно введенного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса в тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты и анальгетики. Осложнения местного характера, возможные при инфильтрационной или проводниковой анестезии, приведены при описании отдельных методик их выполнения. Далее приводим осложнения общего характера, которые могут возникнуть во время или после обезболивания. Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна, однако при заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в квадрате. При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Возможна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания.
С появлением первых признаков передозировки препарата необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени отравления больного следует перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл). При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % раствора тиопентал-натрия (при показаниях — больше), проводят искусственную вентиляцию легких портативным респиратором. Показано также введение дыхательных аналептиков, сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора хлорида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей (реополиглкжина 500—1000 мл). Кроме того, следует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно).
При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, нарушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до судорог, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная слепота. В месте введения анестетика могут появиться покраснение, зуд, некроз ткани. Очень редко развиваются ангионевротический отек, анафилактический шок. При передозировке препарата возникает головокружение, двигательное возбуждение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия. При появлении первых признаков осложнения необходимо прекратить введение анестетика, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по показаниям проводят интубацию трахеи. Центральные аналептики противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты короткого действия, проводят инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора норадреналина, при выраженной тахикардии и тахиаритмии — β-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят периферические вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.
Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого. Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия. Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси-геиотерапии. При значительном повышении артериального давления внутривенно вводят 6—8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата магния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающееся общее осложнение местной анестезии, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). Коллапс проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора .хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода. Анафилактический шок. Это грозное общее осложнение местной анестезии чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат, у больных, ближайшие родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы. При типичной форме через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастралыюй области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появляются одышка различной степени — от затрудненного дыхания до асфиксии. При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов. Тяжелая и молниеносная формы анафилактического шока могут быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные признаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект даст введение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные инъекции малоэффективны. При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта. Профилактика общих осложнений местной анестезии заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.
источник
Общие осложнения во время проведения анестезии
Среди этой категории осложнений наиболее частыми являются обморок, интоксикация, коллапс, анафилактический шок.
Обморок – это кратковременная потеря сознания в результатет анемии головного мозга и начинается со следующих предвестников: побледнение кожи лица, холодный пот, тошнота и рвота, пульс слабый, частый, падение артериального давления, потеря сознания. Причиной его чаще всего бывают вазомоторные расстройства кровоснабжения головного мозга, связанные с чувством страха у больного перед операцией. Однако обморок может быть и результатом попадания адреналина в кровеносное русло, что влечет резкий спазм сосудов. Обморок возникает в том случае, когда во время инъекции больной голоден, истощен, ослаблен имеющимся заболеванием. Обморочное состояние может перейти в коллапс, или шок.
Лечение– немедленно придать больному горизонтальное положение, расстегнуть одежду, обеспечить свободный приток свежего воздуха, дать вдыхать нашатырного спирта, иногда возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
Интоксикация.Как известно, из всех местноанестезирующих веществ наименьшей токсичностью обладают новокаин и тримекаин. При гепатите, циррозе печени токсичность анестетиков возрастает, особенно при попадании в кровяное русло.
Больные при интоксикации жалуются на наличие головных болей, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, чувство страха. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, судорожные движения конечностей и всего тела, бредовое состояние, тахикардия, однако может быть и брадикардия, учащенное дыхание, падение артериального давления. В тяжелых случаях развиваются признаки коллапса до полной остановки сердца и дыхания, приводящие к летальному исходу.
Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).
при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);
избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;
избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;
пользоваться свежими растворами;
не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;
вводить анестетик медленно.
Интоксикация адреналином – возникает у больных при добавлении его к анестезиологическому раствору с целью усиления и продления анестезии. Особенно опасными являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток крови (в крови токсичность адреналина увеличивается в 40 раз). Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообращения, атеросклерозом и гипертонической болезнью, представляет большую угрозу для их жизни.
У больных с отравлением адреналином появляется одышка, ощущение стеснения и боли в груди, в области сердца, беспокойство, страх, тремор, похолодание и побледнение кожных покровов, головная боль, сердцебиение, повышение артериального давления. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Лечение:первая помощь состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола, дать притоку свежего воздуха, обеспечить ингаляцию кислорода. Внутривенно вводят 0,6-1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % р-ра строфантина на физиологическом растворе. Необходимо вдыхание амилнитрита, при значительном повышении артериального давления в/в вводят 6-8 мл 0,5 % р-ра дибазола, 5-10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, 5-10 мл 25 % р-ра сульфата магния.
Профилактика– не вводить одноразово р-р адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли при мелких амбулаторных операциях, а лучше, как мы уже раньше отмечали, не применять адреналин при проведении местного обезболивания.
Коллапс– резкое угнетение сердечно-сосудистой системы. У больных появляется апатия, вялость, головокружение. Кожные покровы холодные, бледные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный слабого наполнения. Артериальное давление резко падает, дыхание поверхностное. Сознание сохранено.
Лечение– больному придают горизонтальное положение. Внутривенно вводят 20-60 мл 40 % р-ра глюкозы с 2-5 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10 % р-ра кофеина. В/м медленно вводят 1 мл 0,1 % стрихнина, показано введение хлорида кальция. При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0,3-0,5 мл эфедрина, мезатона, в 20 % р-ре глюкозы. По показаниям может быть введен норадреналин в 400 мл полиглюкина, 30-60 мл преднизолона.
Анафилактический шок– одно из тяжелых проявлений аллергии по отношению к вводимому анестезирующему веществу. Обычно он развивается у людей, имеющих в анамнезе какие-либо аллергические реакции. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов, вызывающих анафилактический шок.
Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.
При типичной форме у больных после введения анестетика появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, головная боль, шум в ушах, повышенная потливость. Отмечаются судороги. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Отмечается чувство тяжести, боли за грудиной. Резкое падение артериального давления, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, одышка, затрудненное дыхание и наступает асфиксия.
При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная формы могут быстро закончиться летальным исходом. При средней тяжести и легкой формах удается выявить указанные выше признаки.
Лечение – в место инъекции срочно ввести 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина и такую же дозу подкожно, в тяжелых случаях вводят в/в 0,5 мл 40 % р-ра глюкозы. Если это не помогает, то через 15 мин необходимо повторить инъекцию 0,5 мл 0,1 % адреналина п/к или в/м. Если не удалось поднять артеральное давление , следует вводить капельно в/в норадреналин – 5 мл. Разводят в 500 мл глюкозы кордиамин, кофеин, камфору, при бронхоспазме в/в – эуфиллин 10 мл с 10-20 мл 40 % р-ра глюкозы. Одновременно вводят антигистаминные препараты. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
Профилактика заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.
Общие осложнения, выявляющиеся через некоторое время
после проведения анестезии
Во время проведения проводниковой анестезии происходит повреждение тройничного нерва, невралгические боли и парестезии не только в области лица и головы, но в других областях: рук, ног. Появляется головная боль, повышается температура тела. Возникновение различного рода общих отдаленных расстройств объясняется тем, что тройничный нерв изобилует центральными связями со многими черепными нервами (блуждающий нерв, языкоглоточный, глазодвигательный), регулирующими важные функции организма.
Лечение проводится со смежными специалистами (невропатологами, психоневрологами, физиотерапевтами, окулистами).
Профилактика состоит в предупреждении травматических повреждений нервов.
Местные осложнения, возникающие во время или непосредственно после проведения инъекции
осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов;
осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.
К числу первых относятся – ишемия соответствующей зоны лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц. Ко второй группе – ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.
Ишемия – встречается в области кожных покровов и наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает из-за местного спазмирующего действия анестетико-адреналинового раствора на сосуды, отмечается ишемия также в области слизистой оболочки на твердом небе, приводящая иногда к некрозу слизистой оболочки. Лечения не требуется, так как ишемия постепенно проходит по мере рассасывания анестетика.
Диплопия – наступает при инфраорбитальной анестезии и связана с попаданием анестетика в канал и выключает глазодвигательный нерв, через некоторое время диплопия исчезает самостоятельно, лечения не требуется.
Функциональный паралич или парез мимических мышц иногда наступает при проведении торусальной или мандибулярной анестезий, а также инфильтрационной анестезии в позадичелюстной области в результате сдавления лицевого нерва. В случае попадания раствора на щечные ветви лицевого нерва будет иметь место парез или паралич мышц щеки и угла рта, половины нижней губы. При туберальной анестезии может наступать парез мышц лба, глаз, носа и у угла рта, а также при крылонебной, инфраорбительной и стволовой анестезий IIIветви тройничного нерва, что может повлечь за собой парез всей мимической мускулатуры на соответствующей половине лица.
Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания
Эти осложнения можно разделить на две группы:
возникающие при любом виде анестезии;
наблюдающиеся лишь при определенных способах анестезии.
К первой группе относятся: ранение сосудов, нервов, поломка иглы.
Ранения кровеносного сосудаведет к образованию гематом, необходимо наложить давящую повязку, холод. Гематома может нагнаиваться, тогда необходимо ее вскрытие.
Ранение нервов– в результате повреждения нервов могут развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, парестезии, парезы и параличи.Лечение: назначают аналгетики, физиотерапия.
При разрыве, проколе нервадеформированным концом иглы возникает травматический функциональный парез или паралич мимических мышц.
Лечение– назначают медикаментозные средства, повышающие проводимость нервного вещества (дибазол, галантамин, глутаминовая кислота), электростимуляцию, массаж, дарсонвализацию.
Поломка инъекционной иглы– при поломке иглы в области канюли, ее можно достать, при поломке в области половины, то удаление иглы представляет большие трудности.
Показания к удалению отломка иглы:
наличие упорных болевых ощущений и объективных признаков воспаления, неврологических симптомов (невралгия, паралич и др.).
перемещение отломка иглы, устанавливаемое повторными рентгенограммами.
настойчивые требования больных произвести удаление оставшегося инородного тела.
Для точного установления локализации иглы большое значение имеет тщательное рентгенографическое, рентгено-томографическое обследование больного.
Повреждение нижней губы и угла рта наступает от ранения их крючком Фарабефа, скальпелем, фрезой при мандибулярной анестезии, когда у больного оказываются нечувствительными указанные отделы лица.
Лечение. При ссадинах смазывают 1 % р-ром бриллиантового зеленого. При разрезах накладывают швы.
Местные осложнения, возникающие через некоторое время после проведения анестезии
невралгии, невриты, парезы и параличи;
развитие гнойно-воспалительного процесса в области бывшей инъекции (инфильтрат, абсцесс, флегмона);
некроз «обезболенных» тканей;
возникновение послеинъекционных пульпитов и периодонтитов;
дерматит в области лица и шеи.
Гнойное воспаление на месте инъекции анестезирующего раствора
Возникает на месте бывшей инъекции, всегда связано с занесением инфекции с обезболивающим раствором или на игле. У больных развиваются абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств в полости рта при проведении внутриротовых проводниковых анестезий, проводимых без тщательной обработки слизистой оболочки полости, а также инъекционного участка с помощью антисептических растворов.
Лечение- вскрытие флегмон, противовоспалительная терапия.
Послеинъекционная боль– возникает на месте инъекции в виде отека, инфильтрации, болей в результате механического повреждения их тупой или крючкообразно изогнутой иглой.
Лечение– назначают аналгетики, физиотерапечтиское лечение, противовоспалительная терапия.
Некроз обезболиваемых тканей– возникает обычно в результате введения вместо арестезирующего вещества других веществ (этиловый спирт, ляпис, перекись водорода, раствор формалина, соляная кислота). На участке введения вещества возникает значительный отек, а потом некроз, а если присоединяется вторичная инфекция, что усиливает тяжесть заболевания, приобретающего гнилостно-некротический процесс. В области твердого неба некроз может возникнуть при введении анестетика в большом количестве, а также анестетика совместно с адреналином.
Лечение — при введении других веществ необходимо устранить острую боль путем обкалывания пораженной зоны раствором анестетика. При появлении признаков обморока – соответствующая терапия, описанная выше. Местно — производят разрез.
Послеинъекционные пульпиты и периодонтитыпри введении разложившегося анестетика и при добавлении большого количества адреналина к анестетику.
Дерматит в области лица– возникает у больных, страдающих идиосинкразией к анестетику.
Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови.
После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений.
К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация.
Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий.
Обморок — это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:
предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);
нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;
Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание.
Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин — 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение.
Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.
У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адинамичность.
Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.).
Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке.
Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.
В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы.
Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов.
Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока.
Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.
Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое снижение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани); 3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).
В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
немедленно прекратить вмешательство местного характера;
уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;
ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;
одновременно вызвать бригаду скорой помощи;
до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием;
если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:
преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1—2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).
Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией.
Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания. При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местноанестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл).
Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.
Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.
Токсический шок — это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС.
Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.
Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска.
Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).
при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);
избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;
избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;
пользоваться свежими растворами;
не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;
вводить анестетик медленно.
Местные осложнения после операции удаления зуба.
Луночковые кровотеченияразличают первичные и вторичные, ранние и поздние.
К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.
К местным причинамотносятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.
Лечение– при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.
При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.
При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.
Больным с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты.
Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.
Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.
Местные осложнения, возникающие во время или после проведения инъекции
К ним относятся: 1. осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов;
осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.
Ишемия – встречается в области кожных покровов и наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает из-за местного спазмирующего действия анестетико-адреналинового раствора на сосуды, отмечается ишемия также в области слизистой оболочки на твердом небе, приводящая иногда к некрозу слизистой оболочки. Лечения не требуется, так как ишемия постепенно проходит по мере рассасывания анестетика.
Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания
Ранения кровеносного сосудаведет к образованию гематом, необходимо наложить давящую повязку, холод. Гематома может нагнаиваться, тогда необходимо ее вскрытие.
Этиологическим фактором большинства местных осложнений является либо травма, связанная с продвижением иглы сквозь мягкие ткани в месте инъекции, либо вводимый в данную область раствор.
Большинство локальных осложнений, связанных с применением местных анестетиков, кратковременны, хотя доставляют неудобства и беспокоят пациента. Некоторые длятся всего несколько секунд (боль и жжение при инъекции), другие — часы или даже дни (тризм, гематома, инфекция, отек, парез лицевого нерва), тогда как парестезия, обычно проходящая в течение нескольких дней, в редких случаях может быть перманентной.
При использовании современных одноразовых стоматологических игл из нержавеющей стали крайне редко можно столкнуться со случаем поломки иглы во время внутриротовой инъекции. Наиболее частой причиной этого является неожиданное движение пациента во время проникновения иглы в мышцу или при соприкосновении с надкостницей. Иглы меньшего размера такие, как 25 или 27, ломаются чаще, чем иглы большего размера, (например, 30). Ранее изогнутые иглы ломаются чаще. Клинически нерационально изгибать иглы, за исключением, возможно, внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии. Сломанные иглы, легко извлекаемые обратно, не представляют никакой опасности. Только иглы, которые были введены в ткани на полную длину, в случае поломки могут оказаться неизвлекаемыми. Одним из основных правил при проведении инъекции является следующее: не вводить иглу на всю длину, за исключением случаев, при которых это абсолютно необходимо для успешного проведения данной методики.
Боль или жжение при инъекции
Эти проблемы практически всегда кратковременны и обычно могут быть предотвращены. Медленное введение местного анестетика повышает как безопасность, так и комфортность инъекции. Введение содержимого полной карпулы (1,8 или 2,2 мл) должно осуществляться в течение примерно одной минуты. Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстриктор (например, адреналин), имеют более кислую рН (примерно 3,5) по сравнению с «чистыми» препаратами (рН около 6). Введение нескольких капель «чистого раствора» перед препаратом с добавлением вазоконстриктора обеспечивает большую комфортность для пациента.
Парестезия (остаточная анестезия)
Большинство отмеченных случаев парестезии после оказания стоматологической помощи связано с самим вмешательством. Повреждение нижнего альвеолярного и язычного нервов происходит в результате хирургических манипуляций. При определенных обстоятельствах частота данного осложнения может составлять 22% случаев. Большинство повреждений нервов, вызываемых иглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев и почти никогда не сопровождается поражением нерва на всем его протяжении. Хотя местные анестетики крайне редко являются причиной парестезии, было показано, что чаще это наблюдается при использовании 4% растворов анестетиков (таких, как прилокаин и артикаин), чем при применении других менее концентрированных анестетиков.
Тризм — это продолжительный спазм жевательной мускулатуры.
Тризм приводит к невозможности открывания пациентом рта более чем на несколько миллиметров. Несмотря на наличие множества причин, наиболее частой из них, связанной с применением местного анестетика, является травма кровеносных сосудов или мышцы в подвисочной ямке. Другими возможными причинами являются загрязнение (например, спиртом) раствора местного анестетика, кровотечение и инфицирование. Также следует добавить, что все растворы местных анестетиков обладают небольшим миотоксическим действием, в то время как некоторое повреждение тканей происходит при любом введении иглы. Тризм обычно развивается легкой степени тяжести и проходит в большинстве случаев в течение 2-3 дней.
Это выход крови во внесосудистые пространства, развивающийся в случае, когда острый объект (такой как игла) повреждает, кровеносный сосуд. Наиболее вероятно возникновение гематом в богато васкуляризированных областях. Чаще гематомы развиваются при выполнении проводниковой анестезии на нижней челюсти, однако наиболее эстетически заметная гематома, захватывающая боковую часть лица от височно-нижнечелюстного сустава до нижнего края подбородка, возникает после проведения туберальной анестезии. Не всегда возможно предотвратить появление гематомы, однако риск ее развития можно свести до минимума путем соблюдения следующих рекомендаций:
o никогда не используйте иглу в качестве зонда;
o снижайте до минимума количество проникновений иглы в ткани;
o изменяйте любую методику проведения анестезии в соответствии с особенностями анатомии пациента;
o овладейте знанием нормальной анатомии места предполагаемой инъекции.
С введением в стоматологическую практику одноразовых игл и карпулированных препаратов инфицирование в процессе проведения местной анестезии стало крайне редким явлением. Основной причиной постинъекционного инфицирования является загрязнение иглы до введения местного анестетика. Иглы до использования уже стерильны и не нуждаются в «протирании» и других манипуляциях подобного плана перед введением в ткани. Другой возможной причиной постинъекционной инфекции является введение раствора местного анестетика в ранее инфицированные области. При введении под давлением, например при интралигаментарной анестезии, сила, с которой вводится анестетик, может проталкивать зapаженный материал в прилежащие здоровые ткани, вызывая бактериемию.
Отек, некроз тканей и повреждение мягких тканей
Отек, развивающийся после хирургических вмешательств, редко связан с применением местных анестетиков. Ангионевротический отек, вызываемый местными анестетиками группы эфиров (такими, как бензокаин) у аллергиков может влиять на проходимость дыхательных путей, если в процесс вовлекается язык глотка или гортань.
Некроз мягких тканей, также являющийся достаточно редким, наиболее вероятно отмечается после введения растворов местных анестетиков, содержащих норадреналин, в ткани неба. Норадреналин вызывает сильную и длительную ишемию, что способствует развитию стерильных абсцессов на небе.
Повреждение мягких тканей, обычно при прикусывании пациентом губы или языка, наиболее часто связано с применением длительно действующих анестетиков. Самоповреждение мягких тканей наиболее часто отмечается у детей или психически и физически неполноценных взрослых и детей. Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении родителей или сопровождающих лиц о возможности развития такого повреждения и необходимости избегать приема пищи, употребления горячих жидкостей и прикусывания губ и языка до тех пор, пока не пройдет онемение; а также в выборе местного анестетика с продолжительностью действия, соответственной планируемому вмешательству.
Временный парез лицевого нерва
VII пара черепномозговых нервов, лицевой нерв, является двигательным нервом для мимической мускулатуры лица. Парез этого нерва приводит к клиническим признакам мышечной слабости переднего отдела лица, включая невозможность закрыть глаз (паралич круговой мышцы глаза) и отвисание верхней губы (паралич мышцы, поднимающей верхнюю губу). При введении раствора местного анестетика под капсулу околоушной железы (расположенной позади ветви нижней челюсти) может наблюдаться блокада лицевого нерва. Это произойдет только в том случае, если во время проведения блокады нижнечелюстного нерва кончик иглы не касается кости. Развившийся в результате парез продолжается в течение длительности действия введенного анестетика на мягкие ткани (например, пять часов для лидокаина с адреналином). В течение этого периода времени защитный рефлекс века отсутствует (моргание и прищуривание глаза становится невозможным) и пациент не может закрыть глаз. Контактные линзы должны быть удалены. До прекращения пареза должна быть наложена повязка на глаз.
Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применение местных анестетиков не связаны с действием данных препаратов, а обусловлены самим фактом введения местных анестетиков:
Также могут возникать две действительно связанные с применением препарата системные реакции — это аллергия и передозировка лекарственного средства (токсическая реакция).
Наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологии, является потеря сознания (обморок, вазодепрессорный обморок, вазовагальный обморок). В исследовании данных 4309 стоматологов в Северной Америке, 53,9% из более 30 000 сообщений о неотложных состояниях составляли случаи потери сознания. Следует добавить, что гипервентиляция (4,3%) и «реакция на адреналин» (3%) также по происхождению являются психогенными. Анализ времени возникновения неотложных состояний показал, что 54,9% этих реакций возникает либо во время, либо в течение 5 минут после введения местного анестетика. Фактически все психогенные реакции на местные анестетики могут быть предотвращены следующим образом:
— помещение всех пациентов, получающих местную анестезию, в положении лежа со слегка приподнятыми ступнями (предотвращая таким образом «падение в обморок»);
— выявление страха пациента перед стоматологическими вмешательствами и контроль за ним (такой, как применение успокаивающих средств). Врачебные действия при потере сознания включают в себя правильное размещение пациента и контроль за состоянием дыхательных путей.
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЮБЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Без сознания — лежа со слегка приподнятыми ступнями
В сознании — положение, удобное для пациента
В — Верхние дыхательные пути
Без сознания — контроль и поддержание проходимости
В сознании — контроль проходимости
Без сознания — контроль и при необходимости искусственная вентиляция
В сознании — контроль за дыханием
Без сознания — контроль и проведение при необходимости непрямого массажа сердца
В сознании — контроль за кровообращением
О — Определенные манипуляции
Препараты неотложной помощи и/или вызов службы неотложной помощи.
Реальные, задокументированные и повторяющиеся аллергические реакции на местные анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточно частое явление, тогда как аллергия на амидные местные анестетики (табл. 1) встречается настолько редко, что может считаться практически несущественной.
Очень часто пациент сам сообщает об аллергии,(например:»Доктор, у меня аллергия на новокаин»). Подозревая аллергию на местные анестетики, врач должен:
— всегда верить пациенту и не назначать никаких местных анестетиков, включая аппликационные;
— выяснить, что же в действительности произошло во время «аллергической реакции».
Сбор анамнеза должен включать в себя следующие вопросы:
1. Опишите Вашу реакцию: зуд, крапивница, появление сыпи, потеря или нарушение сознания, головокружение, испарина.
2. Какое было проведено лечение? Адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, кислород, нашатырный спирт, или лечения не потребовалось.
3. В каком положении Вы находились во время реакции? Лежа, сидя или полулежа.
Знание признаков и симптомов аллергии поможет врачу-стоматологу быстро отличить истинную аллергическую реакцию от более часто встречающейся психогенной. При наличии любых сомнений у пациента или врача не назначайте местные анестетики. Для определения истинной природы реакции могут потребоваться аллергологические пробы, проводимые анестезиологом или аллергологом.
Несмотря на то, что аллергия на амидные анестетики встречается редко, у значительного количества людей выявляется аллергия на антиоксидант, натрия (мета) бисульфит, присутствующий в каждой карпуле местноанестезирующего раствора с содержанием вазоконстриктора (таких, как адреналин, норадреналин, фелипрессин). Значительное количество больных аллергической формой бронхиальной астмы имеют аллергию на бисульфит. Сульфиты также содержатся в сушеных фруктах и винах. При наличии документированной аллергии на сульфиты может быть использован любой «чистый» раствор местного анестетика (например, 3% мепивакаин).
Передозировка (токсическая реакция)
Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровень местного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающее действие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах-«мишенях» не упадет ниже токсического. Существует несколько причин, в результате которых достигается этот слишком высокий уровень:
— быстрое внутрисосудистое введение;
— применение слишком высоких доз;
— быстрое всасывание с места введения;
— неспособность к нормальной биотрансформации препарата;
— неспособность к нормальной экскреции препарата.
Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые три причины возникновения передозировки.
Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может быть предотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во время каждого проведения местной анестезии. Важным моментом является также скорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введения лекарств — 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендована скорость, не превышающая одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) в минуту.
Применение слишком большого количества местного анестетика стало наиболее частой причиной серьезной передозировки местноанестезирующих препаратов в стоматологии. Хотя большинство проблем связано с детской практикой (при лечении не в детском, а во взрослом стоматологическом отделении), у взрослых пациентов также отмечается значительная заболеваемость и смертность от высоких доз местных анестетиков. Передозировки местного анестетика вследствие превышения его дозы можно избежать путем выполнения нескольких простых правил:
— использовать только тот объем препарата, который требуется для данной методики анестезии (табл.2);
— всегда добавлять вазоконстриктор (например, адреналин) в раствор местного анестетика, за исключением случаев, когда существуют серьезные причины для его исключения;
— при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) не превышать рекомендуемой дозы местных анестетиков, основанной на расчете в соответствии с массой тела пациента (табл. 3).
Практически все реакции передозировки, обусловленные местными анестетиками, предотвратимы, если стоматолог следует простым рекомендациям, изложенным выше. В тех редких ситуациях, когда реакция передозировки все-таки развилась, следование основным правилам оказания неотложной помощи приводит к успешному выведению пациента из этого состояния практически во всех случаях.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3.
Дата добавления: 2018-11-11 ; просмотров: 729 | Нарушение авторских прав
источник